Меланома 3 стадии: Лечение и диагностика меланомы в Москве – симптомы, фото, стоимость

классификация, стадии, симптомы и факторы риска, диагностика и методы лечения меланомы кожи, прогноз

Содержание статьи:

Меланома кожи – злокачественное образование, развивающееся из меланоцитов – клеток, находящихся в верхнем слое эпидермиса и вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за защиту кожи от ультрафиолетового излучения и определяют ее цвет.

Статистика заболеваемости

Частота выявления

Меланома встречается достаточно редко – от 3% до 6% от общего числа злокачественных опухолей. Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Из всех смертей по причине злокачественных новообразований кожи на нее приходится 80%. Среднегодовой прирост частоты заболевания в России составляет 3,9%.

Возраст и пол больных

Опухоль в основном обнаруживается в возрасте от 30 до 60 лет, встречается и у более пожилых людей. В последнее время заболевание «помолодело» и все чаще диагностируется у пациентов от 24 до 40 лет. Средний возраст больных – 52 года, более четверти случаев выявляются у людей в возрасте до 45 лет.

В возрасте до 40 лет новообразование чаще встречается у женщин. После 40 лет заболеваемость выше у мужчин и, по мере увеличения возраста, эта тенденция становится более выраженной – в возрасте 65 лет мужчины заболевают в два, а в 80 лет – в три раза чаще, чем женщины.

Зависимость от расы и цвета кожи

Риск появления меланомы наиболее высок у людей европеоидного типа со светлой кожей. Менее подвержены заболеванию испанцы, азиаты и афроамериканцы. При этом у заболевших афроамериканцев самая низкая выживаемость.

Выживаемость

Средний показатель смертности от меланомы в России составляет 2,13-2,52 на 100 тыс. населения. Среднегодовой прирост показателя смертности – около 1,5%. Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет достичь почти 100% выживаемости в течение 5-10 лет.

Причины и факторы риска

Меланома развивается из-за малигнизации (злокачественного перерождения) меланоцитов. Достоверных причин перерождения клеток не выявлено, риску заболевания подвержен каждый человек. Факторы, повышающие риск возникновения опухоли:

• наследственная предрасположенность;
• I и II фототип – светлая кожа, волосы и глаза, розовые веснушки;
• множественные родинки, пигментные пятна;
• чрезмерное ультрафиолетовое облучение – как естественное, так и в солярии;
• возраст более 50 лет;
• эндокринные заболевания;
• ранее перенесенная меланома.

Сочетание любых трех из этих факторов – повод для регулярных профилактических посещений дерматолога.

Симптоматика

В большинстве случаев меланома развивается из родинки (невуса). К ранним признакам опухоли относятся:

• горизонтальное увеличение родинок в размере – рост в ширину по поверхности кожи;
• изменение границ невуса – они становятся неровными, размытыми, асимметричными;
• изменение цвета родинки, появление неоднородности (черные, коричневые и другие участки на одном невусе), светлых пятен внутри и вокруг нее.

Не всегда эти признаки свидетельствуют о развитии меланомы кожи. С другой стороны, на очень ранней стадии симптомы заболевания легко не заметить невооруженным глазом. Поэтому важно при появлении первых признаков или даже подозрений обратиться к врачу. Своевременно начатое лечение может спасти жизнь пациента.

Поздние симптомы:

• вертикальный рост – образование возвышается над поверхностью кожи;
• шелушение, зуд, болезненность, кровоточивость поверхности невуса;
• увеличение регионарных и отдаленных лимфоузлов.

Иногда люди, особенно те, кому свойственна повышенная тревожность, начинают подозревать у себя меланому, принимая за нее обычные родинки. Существует и другая крайность – пациенты игнорируют начальные признаки меланомы, считая их вновь появившимся или травмированным невусом, возрастной пигментацией. Важно отличать родинку от злокачественного образования.

Родинки обычно имеют гладкую поверхность, ровные симметричные края. Их цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого, он однородный, без светлых или темных вкраплений. Нормальным размером родинки считается диаметр до 6 мм (в качестве ориентира можно использовать ластик на карандаше). Родинки крайне редко изменяют свой размер, им не свойственны неприятные или болезненные ощущения.

Виды меланомы кожи

Поверхностно-распространяющаяся

Наиболее часто встречающийся вид – около 70% от всех случаев меланом. Обычно возникает на фоне пигментного невуса. Чаще диагностируется в молодом и среднем возрасте (от 30 до 50 лет), в 98% случаев поражает людей европеоидной расы. У женщин поверхностно-распространяющаяся меланома обнаруживается чаще, чем у мужчин, в основном располагается на ногах. У мужчин чаще поражается кожа спины.

На ранних стадиях поверхностно-распространяющаяся меланома выглядит как коричневатое пятно неправильной формы с четкими ровными краями, незначительно возвышающееся над уровнем кожи. Окраска пятна неравномерная, с черными и розовато-серыми вкраплениями, по краю – красноватый ободок. Фаза горизонтального роста продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем новообразование становится более плотным и выпуклым, его поверхность чернеет (возможна депигментация центра) и приобретает глянцевый блеск. На поверхности пятна возникают очаги некроза, кровоточивости. При распространении процесса вокруг пятна появляются мелкие сопутствующие пятна (сателлиты), в процесс вовлекаются лимфатические узлы, возникают метастазы.

При раннем выявлении прогноз относительно благоприятный.

Нодулярная (узловая)

Занимает второе место по распространенности – от 14-15% до 30% от всех случаев меланом. Чаще возникает на неизмененной коже, без наличия родинок. Поражает кожу головы, шеи и туловища. Диагноз нодулярной меланомы кожи чаще устанавливается в возрасте от 40 до 60 лет, среди больных преобладают мужчины.

Основное отличие узловой меланомы от других видов – отсутствие горизонтального роста. Она растет сразу вглубь, вертикально, глубоко проникая в подлежащие ткани. Новообразование представляет собой куполообразный экзофитный узел темно-коричневого, темно-синего, черного или сероватого цвета с участками изъязвлений или некроза. Может выглядеть как кровоточащий полип на ножке. Нодулярная меланома быстро прорастает в нижние слои кожи, рано метастазирует в лимфоузлы и органы, имеет менее благоприятный, чем при других видах, прогноз.

Акрально-лентигинозная (подногтевая)

Третий по распространенности тип меланомы. Единственная из разновидностей этой опухоли, которая чаще поражает людей негроидной и монголоидной расы, располагаясь на непигментированных поверхностях: ногтевом ложе, ладонях и подошвах.
У европейцев акрально-лентигинозная меланома развивается из сложных невусов. Среди них чаще заболевают люди I и II фототипов – светлая кожа, светлые или рыжие волосы, веснушки. У азиатов и африканцев опухоль локализуется под ногтями в 50% всех случаев рака кожи, у европейцев – в 2%.

Акрально-лентигинозная меланома диагностируется в среднем в 63-64 года у мужчин, в 67-68 лет – у женщин.

Характерное отличие этого типа опухоли от других в том, что провоцирующим фактором для нее является не ультрафиолетовое излучение, а другие причины: механическое (травмы), физическое (обморожения, ожоги) или химическое (кислоты, щелочи, другие агрессивные вещества) воздействие, а также наследственная предрасположенность.

Подногтевая меланома имеет вид полосы неоднородного темно-коричневого или черного цвета, занимающей более трети ногтевой пластины. Пигментация может распространяться на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Развивается дистрофия ногтя, он деформируется, становится тонким, тусклым и хрупким. Постепенно ноготь растрескивается, обнажается бугристая кровоточащая поверхность бурого или черного цвета. Опухоль может прорастать в мягкие ткани кистей, стоп, кости, вызывая сильные боли.

Образование может быть беспигментным, это затрудняет раннюю диагностику. Прогноз выживаемости снижается почти в два раза при обращении на второй стадии развития новообразования.

Лентигинозная (лентиго-меланома)

Составляет от 5% до 10% от общего количества выявляемых меланом. Чаще диагностируется у женщин, однако у них опухоль развивается в более позднем возрасте и протекает менее злокачественно. У женщин лентиго-меланома в среднем выявляется в 60-70 лет, у мужчин – в 50-60 лет.

В большинстве случаев поражает открытые участки тела: лицо, уши, шею, волосистую часть головы, тыльную сторону кистей рук. Около 15% приходятся на другие локализации, в основном спину и нижние конечности.

На ранних стадиях лентигинозная меланома выглядит как пигментное пятно или веснушка, не выделяясь на коже. Ее цвет может быть разным: от белого, розового, желтоватого до коричневого, чаще он неоднородный. Интенсивность окраски увеличивается по мере роста опухоли. Края пятна неровные, четкие, поверхность гладкая, не возвышается над кожей.

При переходе в вертикальную фазу роста границы образования размываются, цвет меняется вплоть до черного. Опухоль возвышается над кожей, ее поверхность начинает шелушиться, трескаться, кровоточить, появляется зуд.

Лентигинозная меланома отличается длительным течением – до фазы вертикального роста может пройти от 2 до 20 лет, она реже других дает метастазы.

Беспигментная (ахроматическая)

Развивается достаточно редко, в 1-2% случаев. Характеризуется отсутствием пигмента, но может быть светло-розового, красновато-синюшного, синюшно-розового цвета. Отсутствие пигментации затрудняет диагностику. Опухоль выглядит как небольшой шероховатый узелок на коже, чаще располагается на пальцах, подошве и пятке. Быстро прорастает в подлежащие ткани, при распаде образует язву с твердыми приподнятыми краями и папилломатозным дном.

Веретеноклеточная

Редкая форма меланомы, чаще развивается у детей и подростков. Происходит из веретеновидных клеток. Представляет собой безболезненный гладкий или шершавый выпуклый бугорок, небольшого размера на ранней стадии, телесного или розового цвета. Отсутствие других признаков злокачественного новообразования, кроме роста, затрудняет диагностику этого типа опухоли.

Стадии меланомы кожи

Выделяют четыре стадии развития меланомы – 0, I, II, III, IV, из них I, II и III имеют подстадии A, B, C. Также используются обозначения T – распространенность первичной опухоли, N – отсутствие, наличие и распространенность метастазов в регионарных лимфоузлах, M – отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы.

Стадирование основывается на размере опухоли, ее толщине, скорости деления клеток, частоте и интенсивности изъязвлений, отсутствии или наличии метастазов в лимфатические узлы и органы.

Стадия	Характеристика
0	Меланома только на поверхности кожи (in situ). Не распространяется в подлежащие ткани. Не затронуты лимфоузлы, нет отдаленных метастазов.
I (A, B)	На ранней стадии толщина опухоли до 1 мм. Нет кровоточивости, язв и шелушений. Низкая скорость клеточного деления. Нет метастазирования в лимфоузлы и органы.
II (A, B, C)	Меланома прорастает вглубь, ее толщина – до 2-4 мм. Поверхность опухоли гипертрофирована, шелушится, изъязвлена, может кровоточить. Метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах нет.
III (A, B, C)	Меланома любой толщины с прорастанием вглубь тканей, с изъязвлениями или без. Поражаются регионарные лимфоузлы, которые могут быть увеличены. Метастазов в органах нет.
IV	Опухоль поражает органы (мозг, легкие, печень), отдаленные участки кожи и лимфоузлы.

Диагностика меланомы кожи

Первый этап диагностики – осмотр врача, дерматолога или онколога. Доктор проводит дерматоскопию – осмотр родинок и других образований с помощью лупы или специального прибора с многократным увеличением для определения изменений в невусах на ранних этапах.

При сохраняющемся подозрении на злокачественное образование пациенту назначают биопсию и гистологическое исследование образца тканей опухоли. Частичная биопсия практически не используется, во избежание распространения раковых клеток. Гистология проводится после полной резекции опухоли.

Для выявления пораженных лимфоузлов применяются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, УЗИ. Распространенность опухолевого процесса выясняют путем биопсии сторожевого лимфоузла – расположенного рядом с местом поражения.

Методы лечения

В основе лечения и первичной меланомы, и ее рецидивов, лежит полное хирургическое удаление с захватом участка неизмененной кожи. В зависимости от стадии удаляется участок здоровой ткани размером от 1 до 2-3 см, подкожная клетчатка, лимфоузлы при наличии в них метастазов. В последующем при необходимости удаленная часть восстанавливается пластикой.

При метастазирующих меланомах в дополнение к хирургическому лечению и при неоперабельной опухоли используют:

• полихимиотерапию;
• лучевую терапию;
• иммунотерапию.

Относительно новый метод лечения метастазирующей меланомы кожи – таргетная терапия. Рекомендована тем пациентам, у которых в опухоли обнаруживается мутация в гене BRAF. Выделяют два вида таргетной терапии: для больных с поражением регионарных лимфоузлов и для больных с неоперабельным процессом и отдаленными метастазами.

Первой группе пациентов таргетную терапию назначают с профилактической целью. Терапия длится курсом в 1 год, проводится таблетированной формой лекарств, сочетается с основным лечением.

Для второй группы применяется комбинированная таргетная терапия, действующая непосредственно на клетки опухоли. Лечение позволяет контролировать процесс у 90% пациентов из тех, у кого пятилетняя выживаемость составляет 34%. У остальных развивается резистентность и возникает необходимость иммунотерапии.

Прогноз заболевания

Раннее выявление меланомы увеличивает вероятность успешного лечения и стойкой ремиссии у более чем 90% больных. При своевременной диагностике и малой толщине первичного очага полное излечение вероятно в 90-95% случаев. Рецидив при толщине опухоли до 1 мм и при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах возникает примерно в 8% случаев.

Общая выживаемость пациентов при меланоме кожи в период до 5 лет возросла благодаря ранней диагностике и новым методам лечения. Данные по пятилетней выживаемости (при выявлении в соответствующей стадии): I – до 92%, II – 53-81%, III – 40-78%, IV – не более 20%.

Профилактика меланомы

Основной способ профилактики меланомы – защита кожи от УФ-излучения. Солнечные ожоги, даже однократные и полученные много лет назад, повышают риск развития опухоли. Солнечные ванны нужно принимать в утренние или послеобеденные часы, при этом всегда пользоваться солнцезащитным кремом, надевать головной убор и темные очки. Косметические средства с SPF в весенне-летний период обязательны даже для жителей регионов с невысокой солнечной активностью. Светлая кожа, волосы и глаза, большое количество родинок на теле – повод совсем отказаться от загара.

Солярий – это всегда вред для кожи. Если нет возможности исключить его посещение, обязательно использование солнцезащитного крема.

Периодически необходимо осматривать кожные покровы, в том числе и скрытые под волосами, на предмет появления новых родинок, изменения имеющихся. При травмировании и долгом заживлении родинки, подозрении на нехарактерный рост, других изменениях нужно обратиться к врачу.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также

День Меланомы | Краевой кожно-венерологический диспансер г. Хабаровска

    Меланома

Меланома это очень агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.

Эпидемиология меланомы кожи

Из всех опухолей кожи на долю меланомы приходится лишь 10%. За последние десятилетия отмечается непрерывный рост заболеваемости этой патологией. Так в России число впервые установленных диагнозов меланома кожи увеличилось в 2.3 раза по сравнению с 1982 годом.

Уровень заболеваемости зависит от цвета кожи и географического региона. Так, например, в США представители европейской расы заболевают в 7 – 10 раз чаще, по сравнению с афроамериканцами. Самый высокий уровень заболеваемости в мире отмечен в Австралии. При этом наибольший риск имеют женщины с белой кожей и рыжими волосами.

В возрасте старше 60 лет мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 – 50 лет. У лиц, имеющих меланому, риск возникновения новой составляет 12%. Заболевание обладает крайне неблагоприятным прогнозом, что подтверждается тем, что в структуре смертности меланома кожи стоит на 9 месте (1% больных злокачественными опухолями умирает от меланомы).

Причины развития меланомы

Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах.

Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

Много научных изысканий посвящено изучению наследственности в этиологии данной опухоли. Установлено, что в семьях, где имеется диспластическийневус синдром, имеется высокий риск заболеть меланомой кожи. У людей, имеющих этот синдром, в течение жизни развивается большое количество диспластическихневусов (более 50), риск перерождения которых в меланому очень высок. Тип наследования этого синдрома – аутосомно-доминантный. Поэтому при установке диагноза, необходимо направить на осмотр к онкологу всех близких родственников. Такие пациенты должны обращаться к онкологу для контрольного осмотра каждые полгода.

В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.

Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка  может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.

Классификация и стадии меланомы

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

·         1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

·         2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

·         3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.

·         4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

1.      Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующихневусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.

2.      Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.

3.      Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.

 

Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко. 

Диагностика меланомы кожи

Несмотря на то, что меланома доступна для осмотра, иногда возникают трудности в правильной постановке диагноза. Иногда клинически практически невозможно отличить меланому от пигментногоневуса, поэтому большое значение имеет тщательная беседа с пациентом.

При наличии подозрения на меланому кожи необходимо морфологическое исследование – именно оно позволяет установить окончательный диагноз. Цитологическое исследование выполняется при наличии изъязвления путем выполнения мазков с поверхности опухоли.

Основным методом в случае, если диагноз вызывает сомнение, является эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с отступлением от краев опухоли 2 – 5 мм с последующим срочным гистологическим заключением). При подтверждении диагноза меланомы сразу выполняется широкое иссечение. Биопсия должна выполняться под общей анестезией, так как при прокалывании зоны меланомы иглой возможно распространение клеток опухоли в окружающие ткани.

С целью оценки распространенности опухолевого процесса при установленном диагнозе меланомы кожи обязательным является выполнение УЗИ регионарных лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгена органов грудной клетки.

Симптомы меланомы кожи

К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:

1.      Изменение размеров опухоли – медленный рост.

2.      Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.

3.      Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.

4.      Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.

5.      Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.

6.      Появление корок, кровоточивость.

7.      Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.

Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.

К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.

Лечение меланомы

В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.

Профилактика развития меланомы

К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:

·         Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.

·         Не допускать солнечных ожогов у детей.

·         Не допускать травматизации пигментных невусов.

·         Удалять невусы, подверженные травматизации.

·         Наблюдение за невусами.

·         Использование солнцезащитных кремов.

·         Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

 

Меланома кожи: стадирование, диагностика и лечение | Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, РАМН

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, РАМН

Современные эпидемиологические исследования четко установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи (МК) в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт, как общую тенденцию в мире [8]. Одним из основных пусковых механизмов, лежащих в основе этого явления, считается произошедшее за последнее время по различным причинам увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра естественного солнечного света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератино– и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток–киллеров, что сопровождается повышенным риском развития неходжкинских лимфом и опухолей кожи, включая меланому [4]. Среди других факторов риска меланомы в настоящее время выделяют: фототип кожи I–II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже индивидуума, присутствие лентиго и веснушек, наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов, три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни, а также семейное накопление случаев меланомы у близких родственников [20].

В России, по данным Е.М. Аксель с соавторами, в 1999 году в структуре онкозаболеваемости доля МК у мужчин составила 1%, у женщин – 1,6%. По сравнению с 1990 годом эти цифры возросли на 12–16%. Темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости МК в России с 1992 по 1999 гг. оказался равным 30%, уступая лишь раку щитовидной и предстательной желез [2]. Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10% от всех форм рака кожи, она ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома в значительно большей степени представляет собой модель злокачественной опухоли, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени развитие отдаленных метастазов в различных тканях и внутренних органах.

Традиционно меланома кожи считается злокачественной опухолью с вариабельным и зачастую непредсказуемым клиническим течением. В то же время локальная МК не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Стойкое излечение после хирургического иссечения первичного очага опухоли на ранних стадиях развития может быть достигнуто у 80–90% больных. С другой стороны, стандартная операция по удалению локальной инвазивной меланомы кожи далеко не всегда гарантирует больному возможность длительного безрецидивного выживания, под которым понимается не только отсутствие местного рецидива, но также и отдаленных метастазов. Такое различие в клиническом течении локальной меланомы кожи объясняется рядом свойств этой опухоли, установленных впервые более 30 лет назад.

Научный прогресс в понимании биологических свойств МК человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы [11]. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо коррелировала с возможным прогнозом болезни и основывалась на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной меланомы кожи выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была по сути обречена на неудачу, так как, во–первых, для меланомы кожи нехарактерны большие линейные размеры по максимальному диаметру, превышающие 2 см. Во–вторых, горизонтальное макроскопическое распространение опухоли в незначительной степени коррелирует с микроскопическим нарастанием инвазии.

Автором метода было предложено выделять 5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме (рис. 1). I уровень – клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ; II уровень – опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы; III уровень – клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой; IV уровень – инвазия ретикулярного слоя дермы; V уровень – инвазия подлежащей жировой клетчатки (рис. 1).

 

Рис. 1. Уровни инвазии по методике W.H. Clark

В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи [9]. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера служит гранулярный слой эпидермиса, а нижней – наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожно–жировой клетчатки.

Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза меланомы кожи позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причем именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе.

Выживаемость больных после удаления первичной меланомы кожи и/или метастазов в регионарные лимфоузлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфоузлов является ключевым в распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительного профилактического лечения. Именно поэтому современное стадирование меланомы кожи по системе TNM не осуществляется дооперационно, а выполняется после ее удаления и последующего гистологического исследования.

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико–гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли (табл. 1). Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома; 2) узловая меланома; 3) меланома типа злокачественного лентиго; 4) акрально–лентигинозная меланома.

 

МК поверхностно распространяющегося типа характеризуется относительно благоприятным прогнозом, что связано с присутствием двух фаз в ее развитии. Фаза радиального роста обладает низким потенциалом метастазирования (II уровень инвазии по Кларку) и может продолжаться в течение нескольких лет (до 10). Фаза радиального роста, тем не менее, облигатно переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно–жировой слои и высоким потенциалом метастазирования.

Узловая меланома в своем развитии проходит только фазу вертикального роста, обычно характеризуется инвазией опухолевых клеток в глубокие слои дермы (III, IV и V уровни инвазии) и обладает значительно худшим прогнозом.

Меланома типа злокачественного лентиго, также как и поверхностно–распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше – 10, 20 и более лет. При этом она имеет свои отличия от таковой при поверхностно распространяющемся типе меланомы. Условно можно выделить две стадии в фазе радиального роста при меланоме кожи типа злокачественного лентиго. Первая стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго – облигатному предраку. Вторая стадия этого процесса знаменует собой начало инвазивного роста и переход злокачественного лентиго в меланому типа злокачественного лентиго. Степень инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно распространяющегося типа. Тот же самый феномен развития – местный рост в глубину дермы и подкожно–жирового слоя характерен и для меланомы типа злокачественного лентиго в фазе вертикального роста. Однако эта фаза здесь может развиваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно распространяющегося типа, что объясняет отсутствие резких скачков в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно распространяющемся типе.

Акрально–лентигинозная меланома чаще всего локализуется на коже ладоней и подошв, в области ногтевого ложа. По своим морфологическим особенностям она в значительной степени схожа с поверхностно распространяющейся МК и также имеет двухфазность развития: фазу горизонтального и вертикального роста. В то же время отмечено, что этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует. В определенной степени этот факт объясняется тем, что специфическая локализация затрудняет естественную визуализацию опухоли и акрально–лентигинозная меланома кожи в большинстве случаев диагностируется уже на стадии инвазивного роста.

В целом клинико–гистологическая классификация меланомы кожи по четырем основным типам является достаточно информативной при определении предварительного прогноза. Вместе с тем, как указывалось выше, точный прогноз заболевания возможен только после проведения гистологического исследования пораженного материала. Во всем мире для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по ТNM классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983–1988 гг. Пройдя несколько переизданий без существенных изменений, до недавнего времени эта классификация выглядела следующим образом (табл. 2). Однако полученные за последние два десятилетия результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6–е издание TNM классификации 2002 года [24]. Учитывая, что эта редакция не получила пока широкого распространения в России, мы посчитали целесообразным привести ее в сокращенном виде (табл. 3). Принципиальными изменениями, включенными в новую редакцию, можно назвать следующие: при гистологическом исследовании первичной опухоли акцент делается на толщину опухоли по Бреслоу и ее изъязвление; при определении характера поражения лимфатических узлов в качестве основных факторов прогноза рассматривается количество пораженных узлов, способ выявления (клинически или при гистологическом исследовании), а также присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли; при характеристике отдаленных метастазов учитывается их локализация и уровень ЛДГ; присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли ухудшает прогноз заболевания на I, II и III стадиях; случаи транзиторных метастазов и сателлитных поражений в зоне первичной опухоли выделены в отдельную IIIC стадию.

 

Таким образом, основываясь на клинико–патологических данных, в настоящее время выделяют следующие прогностические группы больных МК:

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия).

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия).

2. Больные, имеющие высокий риск (50–80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции, – при наличии метастазов МК в регионарные лимфоузлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли, превышающей 4 мм (IIb–IIc стадии).

3. Больные, имеющие промежуточный риск (15–50%) развития рецидивов заболевания, – при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (IIa–IIb стадии).

4. Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), – при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (I–IIa стадии).

Несмотря на широкую рекламную кампанию в целом ряде стран мира, проводимую онкологами и врачами общей практики в средствах массовой информации и направленную на популяризацию знаний о факторах риска развития МК, ранних признаках злокачественного перерождения и возможности их выявления при самообследовании кожи, продолжает оставаться значительным число больных с наружной локализацией опухоли, которые обращаются за помощью на стадиях, когда болезнь приобретает системный характер.

Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев. Настораживающими в этом смысле следует считать также зуд в области образования, изъязвление его поверхности, появление кровоточивости. При наличии выраженной клинической картины и соответствующего анамнеза диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности. Существуют, тем не менее, ситуации, когда оправдана тактика динамического наблюдения или диагностического удаления. Дифференциальный диагноз меланомы проводится с доброкачественными пигментными образованиями, раком кожи, воспалительными или инфекционными процессами, другими заболеваниями. Из инструментальных методов исследования следует отметить эпилюминисцентную микроскопию – неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа, а также метод компьютерной диагностики, когда зафиксированное с помощью цифровой видеокамеры изображение особым способом сохраняется в памяти компьютера и по определенным признакам сравнивается с имеющейся базой данных.

Говоря о новых диагностических подходах, следует отметить метод биопсии «сторожевого» или «часового» лимфоузла, который уже получил широкое распространение в мире, как стандартный метод диагностики микрометастатического поражения регионарных лимфоузлов [21]. В России эта методика только еще начинает использоваться при меланоме кожи. Метод основан на предположении, согласно которому метастазы в регионарных л/у возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфоузлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками. Метод позволяет выявлять микрометастазы МК в клинически неизмененных регионарных л/у и, таким образом, является мощным прогностическим фактором. Он также позволяет отказаться от выполнения профилактических лимфодиссекций – травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы и увеличивающих риск локальной диссеминации.

Современные подходы к лечению МК различаются в зависимости от стадии заболевания и могут быть представлены следующим образом (табл. 4).

 

Хирургический метод лечения остается ведущим для больных МК с первичной опухолью и/или регионарными метастазами. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. В настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4–5 см от краев опухоли) не улучшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Общепринято, что для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см, при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм – 2 см. И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см.

Долгое время оставался нерешенным вопрос о целесообразности выполнения профилактических лимфодиссекций у больных МК без клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какого–либо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, в связи с чем рутинное выполнение таких операций не рекомендуется [6].

Из представленных выше данных, касающихся прогноза заболевания, становится ясно, что основными категориями больных, которым показано дополнительное профилактическое (адъювантное) лечение, являются больные, имеющие промежуточный и высокий риск последующего возникновения рецидивов и метастазов заболевания, после иссечения у них инвазивной меланомы кожи и/или метастазов в периферические лимфоузлы. По данным статистики, больные с толщиной первичной опухоли, превышающей 4 мм, а также в случае развития метастазов МК в регионарные лимфоузлы имеют высокий риск прогрессирования заболевания, и 50–80% таких больных погибают в течение двух лет с момента установления диагноза [7].

Очевидно, что больные с поверхностными формами опухоли (при толщине первичной опухоли до 2 мм) не нуждаются в такого вида терапии, поскольку могут быть излечены хирургическим методом, а также еще и потому, что на сегодняшний день эти виды терапии еще недостаточно совершенны. При своевременном выявлении опухоли на ранних, начальных этапах развития хирургическое лечение может рассматриваться, как адекватный метод, приводящий к тому, что 80–90% больных переживают 10–летний рубеж без проявлений болезни. В то же время у больных с отдаленными метастазами шанс на использование профилактического лечения уже упущен – они нуждаются в интенсивной полихимиотерапии, эффективность которой, к сожалению, остается неудовлетворительной.

Проблема лекарственной профилактики метастазов меланомы кожи после хирургического лечения у больных с неблагоприятным прогнозом заболевания продолжает оставаться важной и актуальной, поскольку, как и 15–20 лет назад, несмотря на огромное количество проведенных исследований, сегодня в мире не существует общепринятой тактики лечения этой категории больных.

С профилактической целью при МК использовались как биологически активные вещества, обладающие иммуногенными свойствами (Corynebacterium parvum, вакцина БЦЖ, интерфероны), так и химиотерапевтические препараты (в основном производные имидазол–карбоксамида и нитрозомочевины). Если говорить о профилактической химиотерапии и в первую очередь об использовании дакарбазина, как препарата, наиболее широко применяемого в лечении МК, следует отметить, что этот вид адъювантного лечения получил активное распространение в России, причем не только у больных, перенесших лимфаденэктомию по поводу метастазов МК в регионарные лимфоузлы, но и после хирургического иссечения первичной опухоли, как наиболее доступный. Между тем многочисленные зарубежные и наши собственные данные свидетельствуют об отсутствии достоверного эффекта такого лечения на общую или безрецидивную выживаемость больных [1,15]. Аналогичные результаты получены и для других химиопрепаратов, обладающих, кроме того, более выраженной токсичностью. В то же время нами был отмечен определенный профилактический потенциал аранозы, нового отечественного нитрозопроизводного, разработанного в РОНЦ РАМН [1]. В ходе исследования установлено, что араноза обладает сдерживающей активностью в отношении роста скрытых микрометастазов МК у больных с высоким риском прогрессирования. Вместе с тем необходимы крупномасштабные рандомизированные исследования, направленные на накопление опыта профилактического использования препарата. В связи с вышеизложенным, считаем необоснованным рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным МК II–III ст.

Другим направлением в современной системе профилактического лечения больных МК с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ-a), который благодаря своим уникальным биологическим свойствам в течение длительного времени находится в центре внимания исследователей. Говоря о меланоме кожи, следует отметить, что основанием для изучения возможностей профилактического лечения послужили данные о том, что применение рИФ-a является эффективным у 10–15% больных с метастатической МК, вызывая в одной трети случаев стойкие длительные ремиссии. К настоящему времени проведено большое количество проспективных кооперированных исследований, выполненных ведущими исследовательскими группами США и Европы, с целью изучить эффективность различных дозовых режимов двух основных препаратов рИФ – a-2a и a-2b у больных МК II и III стадий. Как и в случае с профилактической химиотерапией, полученные результаты достаточно противоречивы и не позволяют окончательно оценить роль и место адъювантной иммунотерапии рИФ-a в общей системе профилактического лечения больных МК с неблагоприятным прогнозом заболевания. Тем не менее, проводя анализ представленных данных, можно получить представление о существующих на сегодняшний день в мире подходах к профилактическому применению рИФ и сделать определенные выводы. Так, в ходе ряда исследований было показано, что длительное использование малых доз интерферона (3–5 млн. МЕ), обладающих иммуномодулирующим потенциалом, дает определенный эффект на ранней, локальной стадии заболевания (IIa и IIb), что выражается в снижении риска метастазирования и улучшении показателей безрецидивной выживаемости [13,23]. Такое лечение хорошо переносится больными и должно продолжаться не менее 12–18 мес. По результатам этих исследований Европейским медицинским агенством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ a-2a в качестве профилактического лечения больных МК II стадии.

У больных МК с хирургически излеченными регионарными метастазами (III стадия) сдерживающий потенциал низких доз рИФ оказался явно недостаточным, поэтому акцент в международных кооперированных исследованиях делался на схемы, включающие высокие дозы рИФ (10–20 млн. МЕ/м²), которые, по мнению ряда авторов, обладают выраженным антипролиферативным эффектом [17,18]. Основополагающими в этом смысле явились результаты протоколов ECOG 1684, 1690, 1694, проведенных J. Kirkwood. Впервые было показано, что использование высоких доз рИФ в адъювантном режиме позволяет добиться увеличения не только безрецидивной, но и общей выживаемости. Эти результаты послужили основанием для того, чтобы в 1995 году в США высокодозная иммунотерапия рИФ-a-2b была официально разрешена Федеральной комиссией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами в качестве стандартного вида лечения больных МК, имеющих высокий риск метастазирования. Вместе с тем нельзя не отметить выраженную токсичность такого лечения. Так, около 75% больных, получавших высокие дозы рИФ, имели побочные эффекты 3–4 степени выраженности, что потребовало снижения дозы препаратов или остановки лечения. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата.

В 2000 году был закончен набор больных в одно из наиболее крупных проспективных рандомизированных исследований, проводимых Меланомной группой EORTC, в ходе которого изучалась эффективность и переносимость схем адъювантного лечения с использованием средних (10 млн. МЕ 3 раза в неделю) и средне–малых (5 млн. МЕ 3 раза в неделю) доз рИФ a-2b. За 3 года в протокол было включено 1418 больных МК IIb и III стадий. Промежуточный анализ данных показал достоверное улучшение показателей безрецидивной выживаемости при длительном использовании средне–малых доз рИФ у больных МК неблагоприятного прогноза, однако небольшой срок наблюдения за больными (средняя прослеженность составила 1,6 года) не позволяет делать окончательные выводы.

Исследования в этой области продолжаются, и рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90–х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ-a-2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG–модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их анти– и иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу. Уже первые предварительные клинические испытания показали хорошую переносимость и безопасность этих форм даже при использовании высоких доз. Важными особенностями фармакокинетики нового препарата являются его высокая биодоступность, длительное поддержание оптимальной терапевтической концентрации, отсроченная элиминация. Эти характеристики наряду с общими для интерферонов свойствами и низкая токсичность делают PEG–модификацию перспективным кандидатом для долгосрочного применения с целью профилактики метастазов МК. Такое исследование уже начато Меланомной группой EORTC в 2000 году, его основной задачей является оценка эффективности длительного профилактического лечения PEG–модификацией интерферона больных МК III стадии с хирургически излеченными метастазами в регионарные лимфоузлы (EORTC 18991). Предполагается, что новые данные позволят более объективно оценить возможности, которые дает профилактическая иммунотерапия рИФ-a больным МК с неблагоприятным прогнозом, и помогут в разработке стандартных методов адъювантного лечения этой категории больных.

Говоря о лечении метастатической МК, следует признать, что возможности лекарственной терапии очень ограничены и не могут удовлетворять клиницистов [22]. Несмотря на появление новых противоопухолевых препаратов и их многочисленных комбинаций, в том числе с различными биологически активными веществами, за последние 30 лет так и не было достигнуто значительного улучшения выживаемости больных на этапе реализации отдаленных метастазов. Медиана выживаемости больных с IV стадией заболевания составляет около 6–8 месяцев, а 5–летняя выживаемость не превышает 5%. Основную причину неудач исследователи видят в высокой устойчивости опухоли к основным группам химиотерапевтических препаратов, применяемых в онкологии. В результате только производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на рост метастазов в 10–20% случаев, продолжают оставаться препаратами выбора при лечении диссеминированных форм заболевания.

Дакарбазин, диметил–триазено–имидазол карбоксамид (DTIC), продолжает оставаться единственным официально зарегистрированным в США средством для лечения диссеминированной меланомы кожи, а его эффективность уже в течение 30 лет считается «эталонной» [14]. Частота объективных ответов, регистрируемых при использовании монотерапии DTIC, составляет 15–20%, а полные регрессии наблюдаются у 5% больных с диссеминированной формой заболевания. Наиболее чувствительными к препарату оказались метастазы МК в мягкие ткани, кожу, подкожно–жировую клетчатку, лимфоузлы, легкие. Средняя продолжительность ремиссий не превышает 3–6 месяцев. В целом терапия DTIC хорошо переносится больными, а его основные побочные эффекты ограничены тошнотой/рвотой и умеренной миелосупрессией. Наиболее часто используются следующие режимы монотерапии DTIC: 1) внутривенное (в/в) введение препарата в дозе 200–250 мг/м²/день – 5 дней каждые 3–4 недели и 2) однократная 1–часовая в/в инфузия в дозе 850–1000 мг/м² с интервалом 3–4 недели.

Темозоламид – новый алкилирующий препарат второго поколения, производное имидазотетразинов. В отличие от DTIC препарат не требует активации в печени и при физиологической рН спонтанно превращается в свой активный метаболит. Его преимуществом является 100%–ная биодоступность при пероральном приеме и хорошая проникающая способность в ткани, включая пенетрацию через гематоэнцефалический барьер. Результаты Европейского многоцентрового исследования по сравнению клинической эффективности темозоламида (200 мг/м² – 5 дней) и DTIC (250 мг/м² – 5 дней) у нелеченных больных метастатической меланомой оказались практически одинаковыми. В настоящее время активно изучается активность препарата при метастазах МК в головной мозг.

Производные нитрозометилмочевины также широко используются в лечении диссеминированной МК, давая объективный ответ в 13–18% случаях. Их применение сопровождается длительной кумулятивной миелосупрессией с максимальной выраженностью на 4–5 неделе после завершения курса. Особый интерес представляют два новых перспективных отечественных противоопухолевых препарата из группы производных нитрозомочевины – араноза и нитруллин. Их эффективность в режиме монотерапии при диссеминированной меланоме кожи составляет 20% для аранозы и 18% для нитруллина, что не уступает эффективности стандартной х/т дакарбазином [3]. Оба препарата характеризуются умеренной токсичностью, связанной с миелосупрессией. Их эффективность повышается при использовании в сочетании с цисплатином, винкристином, дактиномицином.

Фотемустин является наиболее активным производным нитрозомочевины при метастатической меланоме кожи, обладая значительной проникающей способностью через гематоэнцефалический барьер. Эффективность монотерапии фотемустином изучена в нескольких исследованиях, по результатам которых частота объективных ответов составила 20–25%, в том числе 5–8% полных эффектов [5]. Отличительной особенностью препарата является его значительная активность при метастазах МК в головной мозг – 21% объективных ответов. Медиана длительности ответа составляла от 18 до 26 недель. У пациентов с первым рецидивом заболевания фотемустин давал эффект в 30,7% случаев. Стандартная схема лечения включает в/в 60–минутные инфузии препарата в дозе 100 мг/м² в 1, 8 и 15 дни, далее следует 4–5 недель перерыва, затем введения проводятся каждые 3 недели в той же дозе. Следует отметить, что гематологическая токсичность 3–4 степени, включающая тромбоцитопению у 35% больных и нейтропению у 45% больных, является основным дозозависимым и дозолимитирующим осложнением. Однако она предсказуема, отсрочена, обратима и менее выражена при использовании препарата в качестве 1 линии химиотерапии.

Особый интерес представляют недавно опубликованные результаты кооперированного рандомизированного исследования по сравнительному изучению эффективности монотерапии DTIC и фотемустином, используемых в качестве 1 линии у больных с церебральными и нецеребральными метастазами МК в головной мозг [16]. Частота объективных ответов при использовании фотемустина оказалась в 2 раза выше, чем в группе DTIC – 15,5 и 7,2%% соответственно. Медиана выживаемости в первом случае составила 7,4 мес., во втором – 5,8 мес. Среди пациентов, не имевших до начала лечения метастатического поражения головного мозга, время до появления таких метастазов оказалось равным 22,7 мес. в группе больных, получавших фотемустин, и 7,2 мес. – в группе больных, получавших DTIC. Таким образом, подтвержден адъювантный эффект фотемустина в отношении развития метастазов МК в головной мозг.

Для достижения лучших результатов лечения были проведены попытки комбинации фотемустина с другими используемыми при МК препаратами. В исследованиях, где фотемустин комбинировался с дакарбазином, виндезином, тамоксифеном и цисплатином, ни в одном случае не было получено преимуществ ни по частоте объективных ответов, ни по времени до прогрессирования. Таким образом, в настоящее время признано целесообразным проводить монохимиотерапию фотемустином. В то же время его комбинация с лучевой терапией при одинаковой частоте объективных ответов дает увеличение длительности ответа и времени до последующего прогрессирования.

Цисплатин и винкаалкалоиды в режиме монотерапии обладают умеренной эффективностью, не превышающей 14%, и используются преимущественно в комбинированных химио– и биохимиотерапевтических режимах. Известными токсическими эффектами цисплатина являются нефро–, нейро–, ототоксичность, рвота и миелосупрессия. К побочным эффектам винкаалкалоидов относят периферическую нейропатию и миелосупрессию.

В последнее время при метастатической МК широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотерапии дают 16–17% объективного эффекта и используются в качестве 2–3 линии химиотерапии.

Роль полихимиотерапии в лечении диссеминированной МК остается неясной. На сегодняшний день предпочтение отдается нескольким х/т режимам (табл. 5), которые в исследованиях II фазы показали наиболее высокую эффективность – до 30–50% [19]. Следует подчеркнуть, что большинство клинических ответов, достигнутых с помощью комбинированных режимов, были кратковременными и не отличались от эффектов, наблюдаемых при использовании монорежимов. Вопрос о роли тамоксифена, как препарата, потенцирующего действие цитотоксических агентов, также пока не решен окончательно [12]. Таким образом, как показывает накопленный международный опыт рандомизированных исследований, применение полихимиотерапии может приводить к более выраженному по сравнению с монохимиотерапией сдерживающему эффекту на рост метастазов, однако при этом достоверно не влияет на увеличение продолжительности жизни больных.

 

Остается еще не до конца изученным вопрос комбинирования полихимиотерапии с биопрепаратами, в первую очередь, такими как рекомбинантный интерферон-a и интерлейкин–2. Эффективность обоих препаратов в режиме монотерапии составляет 5–20% при средней продолжительности ответа 4–8 месяцев. В основе идеи комбинации химио– и иммунотерапии (био/иммунохимиотерапии) лежит концепция о возможном синергизме действия цитотоксических и биологически активных агентов [10]. Несмотря на то, что первые данные по биохимиотерапии появились в 1991 году, рандомизированных исследований было проведено сравнительно немного, причем полученные результаты довольно противоречивы. Для подтверждения превосходства биохимиотерапии над химиотерапией необходимы дальнейшие хорошо спланированные и качественно проводимые крупные рандомизированные исследования. Даже с учетом отдельных оптимистичных данных, свидетельствующих о более высокой эффективности комбинированных режимов, в настоящее время преждевременно рассматривать биохимиотерапию в качестве стандартного лечения больных диссеминированной МК.

В заключение следует отметить, что новые познания в биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможностей генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др., однако пока получены лишь предварительные результаты.

 

Литература:

1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Халястов И.Н. и др. Эффективность профилактической химиотерапии у больных меланомой кожи с хирургически излеченными метастазами в регионарные л

.

Меланома | Симптомы, лечение | Клиника НАКФФ в Москве

Меланома – злокачественная опухоль из пигментных клеток. Чаще всего появляется на коже, реже – на сетчатке глаза, иногда – на слизистых оболочках (во влагалище или прямой кишке). Заболевание хорошо поддается лечению на ранней стадии. Но если вовремя не начать лечение, патология быстро прогрессирует, дает метастазы и приводит к смерти пациента.

Операция

Несмотря на то, что меланома – опухоль высокой степени злокачественности, в последние годы люди от неё умирают всё реже. Новообразование обычно своевременно выявляется и удаляется. Общая пятилетняя выживаемость пациентов при этом заболевании превышает 90%.

Основные хирургические методы лечения:

Широкое иссечение. Меланома кожи на ранней стадии излечивается хирургическим методом в 99% случаев. Врач удаляет образование и сшивает кожу. Если образуется обширный дефект кожи, применяется пластика перемещенными или свободными лоскутами. Чем крупнее опухоль, тем больше здоровой кожи врач должен захватить, чтобы избежать рецидива заболевания.

Операция Моса. Выполняется при крупных опухолях, локализованных на функционально или эстетически значимых участках кожи. То есть, в ситуациях, когда нужно максимально уменьшить объем удаления здоровых тканей. Удаление меланомы проводится в несколько этапов. После каждого этапа ткани исследуются на наличие злокачественных клеток. В тех краях резекции, где признаков рака больше нет, дальнейшее иссечение тканей не проводят. В участках кожи с положительными краями резекции выполняется расширение и углубление раны. Операция продолжается до тех пор, пока все удаленные образцы будут «чистыми» – без раковых клеток. Так как пораженная опухолью кожа удаляется тонкими слоями, и в ходе лечения проводится многократное исследование образцов, операция Моса занимает несколько часов.

Диссекция лимфоузлов. Выполняется при наличии в них метастазов. Операция обычно не излечивает болезнь, но продлевает жизнь пациента и уменьшает симптомы меланомы.

Отправьте документы на почту [email protected]. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, к.м.н

Лучевая терапия

При меланоме лучевая терапия используется нечасто. Обычно операции достаточно для излечения пациента. Облучение требуется в таких случаях:

• если операция противопоказана пациенту – иногда радиотерапия может полностью вылечить меланому ранней стадии, но вероятность успеха меньше, чем после хирургического удаления;
• после операции по удалению редкого вида меланомы – десмопластической меланомы;
• после удаления крупной опухоли врачи проводят облучение лимфоузлов;
• лечение рецидива меланомы;
• облучение отдаленных метастатических очагов – для увеличения продолжительности жизни и облегчения симптомов.

Химиотерапия

Так как определить меланому в большинстве случаев удается на ранней стадии, потребность в химиотерапии возникает нечасто. Обычно пациент замечает, что у него быстро растет, меняет цвет или форму родинка – меланома диагностируется, а затем удаляется хирургическим методом. Если же болезнь переходит в позднюю стадию, приходится использовать химиопрепараты, которые вводятся внутривенно или принимаются пациентом в форме таблеток.

Иногда врачи используют локальную, а не системную химиотерапию при меланоме. При локализации опухоли в конечности применяется изолированная регионарная перфузия – она увеличивает дозу лекарств для опухоли в среднем в 20 раз, без системных побочных эффектов. Суть лечения сводится к тому, что кровоток пораженной конечности отделяется от остального организма, и в нём некоторое время циркулирует высокая концентрация химиопрепаратов.

Но в действительности даже на поздней стадии меланомы химиотерапию используют редко. При этой опухоли она не слишком эффективна. Из системных методов лечения меланомы врачи отдают предпочтение таргетной и иммунной терапии. Только если они не приносят результата, используется химиотерапия.

как не заболеть? как вылечиться?

Меланома – злокачественное  новообразование кожи. Она встречается не так часто, как другие виды опухолей кожи, но считается наиболее опасной, так как может поразить не только кожу, но и распространиться на другие органы. К счастью, меланому можно вылечить, если она вовремя выявлена и лечение начато на ранней стадии.

Меланома – одна из наиболее агрессивно протекающих злокачественных опухолей кожи и на сегодняшний день представляет собой чрезвычайно актуальную проблему во всём мире.  Среди пациентов в возрасте 20-25 лет это заболевание является 4-м  по распространенности среди других онкологических заболеваний.  Однако, данные специалистов, занимающихся изучением пациентов с данной патологией в мире, выявляют, что лечение меланомы на самых ранних стадиях, когда толщина опухоли составляет менее 1 мм, выживаемость больных спустя 20 лет после удаления опухоли составляет более 95%. К сожалению, меланома кожи чаще диагностируется на тех стадиях заболевания, когда одного лишь хирургического лечения недостаточно для выздоровления. Опухоль длительное время не проявляется никакими субъективными ощущениями (зуд, болезненность и др.), но это не означает её «бездействие».  Своевременный осмотр врача может спасти Вам жизнь!

Раннее выявление меланомы и достижение высоких показателей выживаемости возможно  при выполнении двух условий. Первое: осмотр специалиста, который может заподозрить  заболевание на ранних стадиях при обычном осмотре кожных покровов. И второе: это информированность населения о ранних признаках злокачественных опухолей кожи и доступность медицинской помощи для обеспечения своевременного обращения пациентов.

В России за год выявляют более 10 000 больных меланомой кожи. В Ульяновской области в 2017 году было выявлено 94 пациента с данной патологией. Заболеваемость меланомой в нашем регионе составляет 7,5 (на 100 тысяч населения), что несколько выше, чем в РФ (7,1) и в ПФО (6,9). При этом из года в год увеличивается количество пациентов, выявляемым в ранней начальной стадии заболевания, в 2017 г. в Ульяновской области таких пациентов было выявлено 79,8% (в 2013 г. таких больных было лишь 66%). Отрадно, что вырос процент выявляемости меланомы при профосмотрах, так в 2017 г. было выявлено 44% пациентов (в 2013 г. лишь 19,4%). И, хотя уменьшается процент выявленных пациентов в поздней стадии в регионе (в 2017 г. таких пациентов было 20%, а в 2013 г. 33,8%), количество случаев «запущенности» болезни сохраняется высоким.

Факторы риска меланомы определяются региональными климатическими особенностями, высокой инсоляцией, демографической ситуацией (увеличение контингентов лиц старшего и преклонного возраста). Возраст является одним  из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболевания.

Группы риска по меланоме:

• Лица, которые по роду своей профессиональной деятельности большую часть времени находятся под воздействием ультрафиолетового излучения, а также регулярно проводящие отпуск в низких географических широтах.
• Лица, которые по роду своей профессиональной деятельности постоянно имеют контакт с различными химическими канцерогенами, ионизирующей радиацией и электромагнитным излучением.
• Лица с нарушением пигментации организма (так называемый светлый фенотип).
• Лица с генетически детерминированным или приобретенным иммунодефицитом. Родственники больных меланомой кожи.
• Лица, длительное время принимающие гормональные препараты.
• Лица, пигментные невусы которых постоянно подвергаются механической травматизации.
• Лица с династическим невусным синдромом.
• Лица, имеющие пигментные невусы кожи размером 1,5см и более визуально черной или темно-коричневой окраски.
• Лица, имеющие на коже более 50 пигментных невусов любого размера.- Женщины в период беременности и лактации.

Необходимо сразу показаться врачу при следующих признаках:

• Быстрый рост невуса, ранее неизменного или медленно увеличивающегося.
• Появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса.
• Появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение, напряжение).
• Любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение).
• Появление венчика гиперемии вокруг невуса.
• Выпадение волос с поверхности невуса, появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса.

Как же уберечь себя от меланомы?

Соблюдайте правила пребывания на солнце и регулярно осматривайте свою кожу.

Около 90% случаев развития ракового поражения кожных покровов связаны с воздействием ультрафиолетового излучения. Поэтому каждый человек должен знать об элементарных правилах поведения на солнце:

• Избегать солнечных ожогов. Не рекомендуется в первый же день отпуска загорать, надевать слишком открытую одежду. Лучше несколько дней стараться находиться в тени, а потом уже выходить на солнце подольше.
• Оберегать кожу от воздействия прямых солнечных лучей с 11 часов дня до 15.
• Регулярно использовать солнцезащитный крем
• Пользоваться головным убором и солнцезащитными очками.
• Находясь на открытом солнце, необходимо употреблять большое количество воды.
• В случае наличия большого количества родинок загар противопоказан.

Меланома становится курабельной » Медвестник

Меланома – курабельная болезнь! Есть эффективная терапия, позволяющая спасти минимум 30-35% пациентов с метастатической меланомой. Об этом сказал руководитель химиотерапевтического отделения московской Городской онкологической больницы № 62 Даниил Строяковский 25 января на конференции RUSSCO «Меланома».

По его словам, в РФ заболеваемость меланомой среди белого населения в 5,9 раза ниже, чем в США, но она растет – за 10 лет на 25%. Ученые объясняют это возросшим туристическим потоком и привычкой россиян загорать. Учитывая, что в стране среди заболевших существенна доля молодых, очень высока доля BRAF мутированной меланомы, которую характеризует агрессивное течение и более продвинутые стадии.

После десятилетий стагнации последние 8 лет изучение меланомы переживает бурное развитие, все лучшее понимание биологии болезни приводит к развитию практики. Так, в 2018 г. достигнуты огромные успехи в таргетной терапии BRAF-mut пациентов и в иммунотерапии. На сегодня есть эффективная адъювантная терапия III стадии заболевания, необходимы исследования при II B и С стадиях. «Таргетная терапия меланомы увеличила общую выживаемость пациентов на 10%. Даже годичный курс такой терапии, если не излечивает болезнь, то откладывает ее прогрессирование. При продолжении комбинированного лечения теоретически можно спасти 70% заболевших», – отметил Даниил Строяковский.

По его прогнозам, в 2019 г. внимание исследователей меланомы будет сосредоточено на оценке отдаленных результатов лечения, поиске прогностических биомаркеров. Понимание биологии опухоли, новая классификация болезни, новый подход к индивидуализации терапии – на этих направлениях сосредоточат усилия специалисты. 

Программа конференции оказалась как никогда насыщенной и информативной. Всеобщий интерес, в частности, вызвала лекция члена экспертной группы по разработке клинических рекомендаций RUSSCO, заведующего отделением биотерапии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Льва Демидова «Меланома и беременность. Особенности клинического течения и тактики ведения», в рамках которой спикер однозначно заявил, что нет прямого влияния беременности на течение данной болезни. В качестве практической рекомендации прозвучало следующее: если женщина решится рожать после излечения меланомы ранних стадий, то делать это лучше спустя 2-3 года, после излечения меланомы 4-й стадии – спустя 5 лет.

Также живой интерес вызвали сессия: «Вопросы ранней диагностики и хирургического лечения меланомы кожи. Неужели появился свет в конце тоннеля?» и дискуссия экспертов: «Дерматолог и онколог. Вопросы преемственности».

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЕ КОЖИ | Ершов

1. Melanoma and Other Skin Cancers, 2015. URL: http://www.cancernetwork.com/cancer-management/melanoma-and-other-skin-cancers (дата обращения 10.01.2018).

2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2017. – 250 с.

3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: практ. реком. RUSSCO #3s2. Т. 7. – 2017. – С. 190–202. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2017-7-3s2-190-202.

4. NCCN Clinical Practise Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Melanoma Version I. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma.pdf (дата обращения 14.01.2017).

5. Brierley J. D., Gospodarowicz M. K., Wittekind C., eds. TNM Classification of Malignant Tumours. – 8 ed. – Wiley-Blackwell, 2017. – 272 p.

6. Balch C.M., Gershenwald J.E., Soong S. et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J. Clin. Oncol. – 2009. – Vol. 27, № 26. – Р. 6199–6206. https://doi.org/10.1200/JCO.2009.23.4799.

7. Полуэктова Ю. В., Харатишвили Т. К., Вишневская Я. В. Биопсия сторожевого лимфатического узла при первичной меланоме кожи // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2011. – Т. 22, № 3. – С. 4–10.

8. Кудрявцев Д. В., Кудрявцева Г. Т., Мардынский Ю. С. Исследование сторожевых лимфатических узлов у больных с ранее оперированной клинически локализованной меланомой кожи // Cаркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. – 2014. – № 2. – С. 29–33.

9. Ulmer A., Dietz K., Hodak I. et al. Quantitative Measurement of Melanoma Spread in Sentinel Lymph Nodes and Survival // PLoS. Med. – 2014. – Т. 11, № 2. – С. 17. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001604.

10. Sabel M. S., Kozminski D., Griffith K. et al. Sentinel Lymph Node Biopsy Use Among Melanoma Patients 75 Years of Age and Older // Ann. Surg. Oncol. – 2015. – Т. 22, № 7. – Р. 2112–2119. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4539-7.

11. Scolyer R. A., Ling-Xi L. Li, McCarthy S. W. et al. Micromorphometric Features of Positive Sentinel Lymph Nodes Predict Involvement of Nonsentinel Nodes in Patients With Melanoma // Am. J. Clin. Pathol. – 2004. – № 122. – Р. 532–539. https://doi.org/10.1309/TDWJTR15TDM1TG7Q.

12. van Lanschot C. G., Koljenović S., Grunhagen D. J. Pigmentation in the sentinel node correlates with increased sentinel node tumor burden in melanomapatients // Melanoma Res. – 2014. – Vol. 24, № 3. – Р. 261–216. URL: https://docplayer.net/48170785-Scientific-annual-report-2014.html (дата обращения 08.01.2018).

13. Morton D. L., Thompson J. F., Cochran A. J. et al. Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma // The New England J. of Medicine. – 2014. – Vol. 370, № 7. – Р. 599–609. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1310460.

14. Niziołek A., Murawa D. Diagnostic value of intraoperative histopathological examination of the sentinel nodes in breast cancer and skin melanoma – Preliminary results of single centre retrospective study // Reports of Practic. Oncol. and Radiother. – 2013. – Vol. 18, № 4. – Р. 245–249. https://doi.org/10.1016/j.rpor.2013.03.005.

15. Пак Д. Д., Лазутина Т. Н. Определение сторожевых лимфатических узлов при лечении больных меланомой кожи // Сибир. онколог. журн. – 2008. – Т. 1, № 25. – С. 23–28. URL: https://www.clinicaloncology.com.ua/wp/wpcontent/uploads/2011/12/76.pdfupload (дата обращения 28.04.2019).

16. Damude S., Hoekstra H. J., Bastiaannet E. et al. The predictive power of serum S-100B for non-sentinel node positivity in melanoma patients // Eur. J. Surg. Oncol. – 2016. – Vol. 42, № 4. – Р. 545–551. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2015.12.010.

17. Sabel M. S., Griffith K., Sondak V. K. et al. Predictors of nonsentinel lymph node positivity in patients with a positive sentinel node for melanoma // J. Am. Coll. Surg.– 2005. – Vol. 201, № 1. – Р. 37–47. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2005.03.029.

18. Wevers K. P., Murali R., Bastiaannet E. et al. Assessment of a new scoring system for predicting non-sentinel node positivity in sentinel node-positive melanoma patients // Eur. J. Surg. Oncol. – 2013. –Vol. 39, № 2. – Р.179–184. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2012.10.014.

Понимание стадий и степени меланомы

Хотя меланома является относительно редкой формой рака кожи, ожидается, что в 2021 году будет диагностировано около 106 110 новых случаев, по оценкам Американского онкологического общества. Около 1 процента случаев рака кожи составляют меланомы, большинство других — это базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи, но на меланомы приходится большая часть смертей от рака кожи.

Прежде чем рекомендовать лечение, врачам сначала нужно больше узнать о меланоме и о том, что происходит внутри кожи.

TNM постановка

Определение стадии меланомы может быть сложным. Этапы назначаются в зависимости от размера или толщины опухоли, распространилась ли она на лимфатические узлы или другие органы, а также некоторых других характеристик, таких как скорость роста.

Стадии варьируются от I до IV, более высокие числа указывают на более развитую меланому. За некоторыми номерами стадий следуют заглавные буквы от A до D для дальнейшего описания опухоли и ее потенциального распространения.

Американский объединенный комитет по раку разработал единую систему стадирования, которая позволяет врачам определять, насколько развита меланома, и делиться этой информацией друг с другом значимым образом.

Эта система определения стадии меланомы, известная как стадия TNM, измеряет три характеристики рака.

T (опухоль): Описывает толщину опухоли или то, насколько глубоко она вросла в кожу. Толщина меланомы, также известная как измерение Бреслоу, является важным фактором при прогнозировании распространения опухоли.Чем толще меланома, тем больше вероятность ее распространения. Скорость деления опухолевых клеток (также известная как скорость митоза) и наличие или отсутствие язвы (открытой кровоточащей язвы) также учитываются при определении категории T.

N (узел): Указывает, распространилась ли меланома на близлежащие лимфатические узлы или каналы, соединяющие лимфатические узлы.

M (метастаз): Относится к тому, распространилась ли меланома на отдаленные органы, а также к уровню лактатдегидрогеназы (ЛДГ), вещества в крови.Другими словами, если он дал метастазы.

У категорий TNM также есть подтипы.

Толщина опухоли (T)

• TX: невозможно измерить основную опухоль
• T0: Основная опухоль не обнаружена
• Tis: Меланома in situ (аномальные клетки, обнаруженные во внешнем слое кожи или эпидермисе)
• T1: ≤1,0 мм
• T2:> 1,0–2,0 мм
• T3:> 2,0-4,0 мм
• T4:> 4.0 мм

Поражение лимфатических узлов (N): Чем выше число после N, тем больше лимфатических узлов содержат рак.

• NX: рак в соседних лимфатических узлах невозможно измерить
• N0: В соседних лимфатических узлах нет рака
• N1-N3: Относится к количеству лимфатических узлов, содержащих рак.

Метастазы (M): Меланома может распространяться практически везде, но имеет тенденцию распространяться в легкие, печень, мозг, кости и кожу или лимфатические узлы в других частях тела.Буква M указывает на возможное распространение меланомы по всему телу.

• MX: распространение невозможно измерить
• M0: Рак не распространился на другие части тела
• M1: Рак распространился на другие части тела

Стадии меланомы

После того, как врачи соберут всю возможную информацию о раке, они назначат стадию. Этап дает врачу и пациенту общий язык, чтобы понять, насколько далеко рак, где он находится и какие варианты лечения доступны.

• Стадия 0: Это также называется меланомой in situ. Это означает, что есть клетки меланоцитов, которые могут стать злокачественными на вашей коже. Это самая ранняя стадия — здесь лучше всего ловить и лечить меланоциты, прежде чем они станут злокачественными.
• Стадия I (стадия 1): как правило, меланома стадии I глубже прорастает в кожу, но не распространяется на лимфатические узлы или другие части тела.
  • При стадии IA толщина рака не превышает 1 мм, с изъязвлением или без него.
  • При стадии IB толщина опухоли более 1 мм, но не более 2 мм, без изъязвлений.
• Стадия II (стадия 2): меланома стадии II глубже проникла в кожу и имеет более опасные черты, но еще не распространилась.
  • При стадии IIA опухоль либо более 1 мм, но не более 2 мм толщиной, с изъязвлением, либо более 2 мм, но не более 4 мм толщиной, без изъязвления.
  • На стадии IIB опухоль более 2 мм, но не более 4 мм толщиной, с изъязвлением, или более 4 мм толщиной без изъязвления.
  • На стадии IIC опухоль толщиной более 4 мм с изъязвлением. Меланома толщиной более 4 мм имеет высокий риск распространения.
• Стадия III (стадия 3): Диагноз меланомы стадии III означает, что раковые клетки распространились на близлежащие лимфатические узлы, но не на отдаленные органы или любую другую часть тела.
  • Этап III делится на IIIA, IIIB, IIIC и IIID. Эти буквы отражают степень и степень роста лимфатических узлов.
• Стадия IV (стадия 4): На стадии IV меланома распространилась на другие органы и / или отдаленные лимфатические узлы.
  • Хотя все это относится к стадии рака IV, M системы TNM может указывать, где рак распространился конкретно, например, на другие участки кожи (M1A), легкие (M1B), другие органы или области тело (M1C) или — в наиболее развитой форме — центральная нервная система (M1D).

Клиническая стадия и патологическая стадия

Чтобы усложнить определение стадии, рак также может иметь клиническую стадию и патологическую стадию.

Клиническая стадия проводится перед операцией на основе анализов крови, физического осмотра или визуализационных тестов, таких как рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

То, что врачи обнаруживают во время операции, может предоставить более подробную информацию о размере и распространении рака. Часто после операции будут исследованы некоторые ткани, оставшиеся после операции, чтобы получить больше подсказок. Этот процесс известен как патологическая стадия или хирургическая стадия.

Если операция невозможна, врачи будут использовать клиническую стадию при составлении плана лечения.

Рецидивирующий рак меланомы

Рецидив меланомы в пределах 2 см от исходного участка опухоли считается местным рецидивом. Рецидив лимфатических узлов и отдаленный рецидив — это термины, используемые для описания рака, который имеет те же характеристики ДНК, что и исходная опухоль, но развивается в другом месте тела, например, в лимфатических узлах.

Рецидив лимфатического узла развивается в лимфатическом узле (ах) в области, ближайшей к исходной опухоли меланомы. Считается отдаленным рецидивом, когда клетки меланомы попадают в кровоток и развиваются в опухоли в другом месте тела. Попадая в кровеносную систему, раковые клетки меланомы могут перемещаться в отдаленные места. Они могут развиваться в любой ткани, но обычно они растут в легких, печени или головном мозге. Метастазы также могут возникать в кости, сердце, поджелудочную железу, почки или щитовидную железу, а также в других местах.

Меланома 4 стадии: симптомы, диагностика и лечение

Меланома 4 стадии, также известная как метастатическая меланома, является наиболее распространенной формой меланомы, серьезной формой рака кожи, которая начинается в клетках, известных как меланоциты. На этом этапе рак распространился на другие части тела или отдаленные участки кожи. Хотя меланома является самым редким типом рака кожи, составляя лишь 1% всех случаев рака кожи, она является самым смертоносным и главным виновником большинства смертей от рака кожи.

По оценкам, меланома 4 стадии составляет 4% всех случаев меланомы. Относительная 5-летняя выживаемость снижается с 99% на стадиях 1 и 2 до 66,2% на стадии 3 и только 27,3% на стадии 4. Меланома 4 стадии очень трудно поддается лечению и имеет низкий показатель выживаемости, поскольку она метастазировала, но небольшая группа людей с этой стадией меланомы хорошо поддается лечению. Меланому часто можно обнаружить на ранней стадии, когда от нее, скорее всего, удастся вылечить. Таким образом, раннее выявление может значительно улучшить прогноз меланомы.

Случаи меланомы 4 стадии росли на 1,3% каждый год с 2008 по 2017 год, но уровень смертности снижался в среднем на 3,2% каждый год с 2009 по 2018 год.

Питер Дазли / Getty Images

Симптомы

Симптомы варьируются от человека к человеку, но наиболее частым признаком меланомы является новая или измененная родинка. Любой участок кожи, который выглядит не по цвету, форме, размеру или текстуре, также может указывать на меланому. Обычно правило ABCDE используется для выявления изменений симметрии, формы, цвета и размера поражения кожи.

Общие симптомы

Изменения кожи обычно возникают на всех стадиях меланомы, но на стадии 4 наиболее частым симптомом являются кровоточащие язвы на коже. Однако этот симптом может появиться не у всех с меланомой 4 стадии.

Человек с запущенной меланомой может также испытывать некоторые общие симптомы рака кожи, в том числе:

• Твердые или увеличенные лимфатические узлы
• Твердое уплотнение на коже
• Усталость
• Похудание
• Желтуха
• Накопление жидкости в брюшной полости
• Боль в животе

Метастатическая меланома чаще всего распространяется на лимфатические узлы, мозг, кости, печень или легкие, и дополнительные симптомы, возникающие на этой стадии, зависят от того, где распространилась меланома:

• Легкие: Постоянный кашель или одышка
• Мозг: Головные боли или припадки
• Лимфатические узлы: Увеличение лимфатических узлов
• Печень: Потеря аппетита или необъяснимая потеря веса
• Кость: Боль в костях или необычные переломы

Редкие симптомы

Хотя в большинстве случаев меланома не вызывает болезненных или зудящих опухолей, в некоторых случаях они могут появиться.Опухоль также может изъязвляться, что означает разрыв и кровотечение. Изъязвление может возникнуть уже на 1 стадии меланомы. Те, у кого меланома 4 стадии, могут иметь или не иметь язвы.

Диагностика

Как правило, врачам необходимо провести не только физический осмотр, чтобы определить, есть ли у кого-то меланома и насколько продвинута меланома 4 стадии. Иногда поздняя стадия меланомы диагностируется с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, которые могут определить распространение болезни еще до того, как человек поймет, что у него меланома.Поражения кожи редко исчезают сами по себе после того, как рак распространился на другие части тела или сама меланома может образоваться внутри органов.

Мутация гена BRAF и меланома

Примерно половина всех задокументированных случаев меланомы имеет мутации в гене BRAF. Клетки меланомы, которые имеют эти изменения, создают белок BRAF, который помогает им в их росте. Если у человека с мутацией гена BRAF есть меланома, знание о мутации очень полезно для лечения, потому что врачи могут использовать таргетную терапию, чтобы помешать мутации гена BRAF способствовать росту рака.

Если диагноз меланомы уже установлен, врач рассмотрит два фактора, чтобы определить, насколько продвинулась меланома 4 стадии: расположение удаленных опухолей и повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, которая является ответственным за нее ферментом. для превращения сахара в энергию. Чем выше уровень ЛДГ в жидкостях организма, тем больший ущерб нанес рак.

Биопсия

Когда меланома распространилась на другие органы, ее иногда можно спутать с раком, начинающимся в этом органе.На образцах биопсии могут быть проведены специальные лабораторные тесты, чтобы определить, является ли это меланомой или другим видом рака, в том числе:

• Биопсия кожи: При подозрении на меланому врач удалит пятно и отправит его в лабораторию для дальнейшего исследования. Как правило, это безболезненная процедура, позволяющая определить наличие рака и провести дальнейшее обследование.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA): Используется на близлежащих лимфатических узлах для обнаружения наличия клеток меланомы и определения степени распространения.
• Хирургическая биопсия лимфатического узла: Используется для удаления увеличенного лимфатического узла, что указывает на то, что на него распространилась меланома. Этот тип биопсии часто выполняется, если размер лимфатического узла предполагает, что меланома распространилась на него, но биопсия FNA этого узла не проводилась или не обнаружила никаких клеток меланомы.
• Биопсия сторожевого лимфатического узла: Он может определить, распространилась ли меланома на лимфатические узлы в тех случаях, когда меланома уже была диагностирована. Этот тест можно использовать для поиска лимфатических узлов, которые, скорее всего, станут первым местом, куда может попасть меланома, если она распространилась.Эти лимфатические узлы называются сторожевыми узлами.

Лабораторные тесты

Если врач не может точно сказать, присутствуют ли клетки меланомы в образце, просто взглянув на него, на этих клетках будут проведены специальные лабораторные тесты, чтобы попытаться подтвердить диагноз, в том числе:

• Иммуногистохимия: Этот процесс помогает идентифицировать антигены с помощью специфических антител. Наиболее распространенное применение иммуногистохимии — отличить меланому от других опухолей и подтвердить с помощью специфических маркеров меланоцитарное происхождение поражений.Его также можно использовать для обнаружения гена BRAF.
• Флуоресцентная гибридизация in situ: Этот метод выделения определенной последовательности ДНК в хромосоме может помочь исследователям разработать карту генетического материала в клетках человека. Он ищет аномалии в генах и хромосомах.
• Сравнительная геномная гибридизация: Используется для идентификации удаленных или дублированных сегментов ДНК. Это может помочь диагностировать меланому, определяя изменения копий ДНК в клетках меланомы.Обычно он используется в качестве дополнительного теста для подтверждения наличия меланомы.
• Профилирование экспрессии генов: Профилирование генов используется для измерения активности тысяч генов для получения полной картины клеточной функции. В случае меланомы это может помочь врачам выяснить, можно ли вылечить опухоль с помощью индивидуального и целевого плана лечения, основанного на генетической структуре человека.

Стадия

Диагностический процесс будет включать определение стадии меланомы.Система стадирования, используемая для классификации меланомы, — это система TNM, которая означает:

• T означает толщину опухоли, глубину роста опухоли и ее размер. Чем толще опухоль, тем больше вероятность ее распространения. Изъязвление также определяется с помощью измерения T.
• N определяет, распространилась ли меланома на лимфатические узлы.
• M относится к метастазам, независимо от того, распространилась ли меланома на удаленные лимфатические узлы или органы.

Если рак достиг стадии 4, он обычно представляет собой опухоль любой толщины, которая может быть изъязвлена ​​или не изъязвлена ​​(любой Т), с распространением или без распространения на близлежащие лимфатические узлы (любой N) и с определенным распространением на отдаленные лимфатические узлы. узлы или органы (M1).

Меланома может рецидивировать, потому что скрининговые тесты не могут выявить все раковые клетки в организме, а оставшиеся клетки могут перерасти в другую опухоль. Частота рецидивов меланомы составляет около 13,4% у людей, которые ранее перенесли это заболевание.Эта частота рецидивов составляет 70,2% в течение двух лет после первоначального диагноза для людей на стадиях с 1 по 3 и 29,8% для людей на стадии 4.

Лечение

Хотя лечение меланомы 4 стадии является более сложным, значительно улучшились варианты лечения для людей с этой стадией меланомы. Существует несколько различных вариантов лечения, некоторые из которых используются в сочетании с другими методами лечения для достижения наилучших результатов.

Хирургия

Операция по удалению опухолей, распространившихся по всему телу, используется для лечения меланомы 4 стадии, но в большинстве случаев она является частью общего плана лечения и сочетается как с иммунотерапией, так и с таргетной терапией.Там, где это возможно, будут обнаружены и удалены опухоли.

Радиация

Лучевая терапия используется для пациентов с меланомой на поздних стадиях, когда операция невозможна из-за высокого риска осложнений у пациента. Этот вид лечения использует энергетические лучи для уничтожения опухолей по всему телу или раковых клеток в лимфатических узлах.

Иммунотерапия

Иммунотерапия стимулирует иммунную систему человека к борьбе с раковыми клетками. Он бывает двух типов; системная и местная иммунотерапия.Системная иммунотерапия для запущенной меланомы вводит вещества, предназначенные для запуска иммунного ответа, в кровоток, в то время как местная иммунотерапия выполняется путем инъекции этих веществ непосредственно в очаги поражения. Эта форма иммунотерапии предназначена для нацеливания и уничтожения клеток меланомы в источнике.

Иммунотерапевтические препараты, называемые ингибиторами контрольных точек, помогают уменьшить опухоли. Иммунотерапия также может применяться у пациентов с опухолями, имеющими мутации BRAF. Эти типы лекарств также связаны с риском серьезных побочных эффектов, поэтому за теми, кто проходит лечение с использованием ингибиторов контрольных точек, необходимо внимательно следить во время лечения.

В случае, если ингибиторы контрольных точек не работают для кого-то с меланомой 4 стадии, иногда может использоваться другой тип иммунотерапевтического препарата, известный как интерлейкин-2, чтобы помочь людям с этим заболеванием жить дольше.

Таргетная терапия

При таргетной терапии используются лекарства, нацеленные на определенные молекулы в раковых клетках. Блокируя ненормальную функцию этих специфических молекул, эта форма терапии направлена ​​на замедление как распространения, так и роста меланомы.Лекарства, используемые при меланоме, — это ингибиторы BRAF и MEK.

В частности, у людей с мутацией гена BRAF и развитой меланомой используется форма терапии, сочетающая таргетную терапию с иммунотерапией, известная как триплетная терапия или триплетная таргетная терапия. Было показано, что это приводит к увеличению скорости ответа и выживаемости без прогрессирования заболевания.

В некоторых случаях прогрессирующей меланомы наблюдаются изменения в гене другого типа, известном как ген c-KIT.Таргетная терапия также используется, чтобы помочь людям с этим изменением гена, хотя лекарства часто теряют свою эффективность со временем.

Химиотерапия

В некоторых случаях химиотерапия может быть курсом лечения для пациентов с меланомой 4 стадии. Обычно это делается только после того, как попробовали другие формы лечения. Это связано с тем, что, хотя химиотерапия помогает уменьшить этот тип рака, в течение нескольких месяцев после лечения он часто повторяется.

Клинические испытания

Меланома 4 стадии часто трудно поддается лечению доступными в настоящее время методами.Некоторые люди с этим заболеванием могут захотеть изучить доступные клинические испытания, изучающие новые препараты таргетной терапии, иммунотерапию и химиотерапию. Некоторые клинические испытания могут также предложить комбинацию новых методов лечения, которые могут принести пользу некоторым людям с поздней стадией заболевания.

Одно из таких клинических испытаний посвящено изучению использования пептидной вакцины, которая может помочь в повышении общей выживаемости при меланоме 4 стадии. Испытания находятся на начальной стадии, но результаты пока кажутся многообещающими.Взаимодействие с другими людьми

Прогноз

При раннем обнаружении меланомы выживаемость высока, но при меланоме 4 стадии выживаемость значительно снижается. Важно помнить, что показатели выживаемости являются приблизительными. На ваш прогноз влияет ряд других факторов, в том числе ваш возраст и общее состояние здоровья. Относительная пятилетняя выживаемость не учитывает эти факторы.

Соблюдение плана лечения, разработанного вашими врачами, и сохранение здоровья обеспечат вам наилучшие шансы на выживание.Обязательно следите за назначенными встречами и сохраняйте позитивный настрой. Как правило, контрольные осмотры следует проводить каждые 3-6 месяцев.

Копинг

Меланома 4 стадии — сложный диагноз, с которым сложно справиться эмоционально и физически, но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы оставаться позитивным и справляться с проблемами, которые возникают во время вашего лечения.

Эмоциональная поддержка

Эмоциональная поддержка может иметь большое значение при диагностике рака.Присоединение к группе поддержки, такой как Группа поддержки пациентов с меланомой с онкологическим лечением или Группа поддержки умных пациентов с меланомой, может помочь вам справиться с проблемами и эмоциями, которые связаны с жизнью с запущенной меланомой. Группа поддержки рака также имеет онлайн-инструмент, который поможет вам найти конкретные группы в вашем районе для личной поддержки.

Вы также можете найти поддержку в других местах, например, через терапию. Если вы религиозны, общение с вашим религиозным сообществом также может быть отличным способом получить поддержку в преодолении поздней стадии меланомы.

Изменения образа жизни

Во время лечения меланомы 4 стадии также важно оставаться максимально здоровым и в других отношениях. Соблюдение здоровой диеты, полной цельных продуктов, фруктов и овощей, может дать вашему организму питательные вещества, необходимые для поддержания его здоровья. Для многих прием пищи во время лечения может быть затруднен из-за побочных эффектов лекарств. Добавки могут быть необходимы, чтобы поддерживать организм в достаточном количестве питательных веществ и бороться с раком.

Легкие упражнения — это также хорошая привычка, которой следует придерживаться во время лечения, потому что они могут помочь в вашем выздоровлении. Упражнения повышают выносливость, укрепляют иммунную функцию и укрепляют тело. Ежедневные легкие движения не менее 30 минут могут улучшить ваше общее состояние здоровья. Вы всегда будете хотеть избавиться от любых нездоровых привычек, которые могут возникнуть у вас при лечении и преодолении меланомы 4 стадии, таких как курение или чрезмерное употребление алкоголя.

Лечение меланомы также может снизить способность организма бороться с дальнейшими инфекциями, что, в свою очередь, может затруднить выздоровление и лечение.Чтобы снизить риск заражения, вы должны соблюдать правила гигиены, такие как регулярное мытье рук, держать руки подальше от лица и глаз, по возможности избегать скопления людей и спрашивать о вакцинах от гриппа или пневмонии.

Вы также захотите ограничить воздействие ультрафиолетового света. Поскольку лечение может сделать кожу более чувствительной к солнечному свету, вам следует проводить меньше времени на солнце или прикрываться, когда вы выходите на улицу. Вы можете носить одежду, которая закрывает все открытые участки кожи, включая шляпу, и быть уверенным, что вы носите солнцезащитные очки, которые могут блокировать от 99% до 100% лучей UVA и UVB.Всегда пользуйтесь солнцезащитным кремом широкого спектра действия, если ваша кожа будет подвержена воздействию солнечных лучей, и полностью избегайте солярия.

Слово от Verywell

Получить расширенный диагноз рака всегда нелегко, но постарайтесь расслабиться и свести стресс к минимуму. Стресс может сказаться на вашем здоровье. Помните, что во многих случаях лечение меланомы очень эффективно излечивает болезнь. Регулярно говорите со своим врачом о вариантах лечения и спрашивайте о возможности участия в клинических испытаниях.Современные методы лечения постоянно развиваются, и вы можете хорошо подходить для нового лечения. Если вы будете следовать протоколам лечения, исчерпать все возможности, когда дело доходит до клинических испытаний, и заботиться о своем теле и уме во время лечения, перспективы выживания могут быть намного более позитивными.

Стадия меланомы помогает прогнозировать выживаемость

После того, как врач выявляет меланому, следующим важным шагом является ее стадирование — определение степени тяжести.

Врачи полагаются на самые разные методы и инструменты.Как правило, они включают биопсию (удаление образцов кожи, лимфатических узлов или других тканей и отправка их в лабораторию патологии для исследования под микроскопом) или, при более поздних стадиях рака, визуализационные тесты, такие как рентгеновские лучи или КТ, МРТ или ПЭТ-сканирование. (1)

Точное определение стадии жизненно важно для определения наилучшего курса лечения.

Например, для людей с метастатической меланомой в последние годы исследователи разработали прорывные лекарства, которые используют силу собственной иммунной системы организма для борьбы с болезнью.Врачам необходимо понять, насколько далеко зашел рак, чтобы определить лучших кандидатов для этих лекарств.

Стадия также полезна для рассмотрения показателей выживаемости — процента людей, которые живут хотя бы определенное время после постановки диагноза рака. В целом, чем раньше стадия, тем выше выживаемость.

Но важно помнить, что отдельные случаи значительно различаются и что способность каждого человека вылечиться от меланомы зависит от ряда переменных, включая возраст и общее состояние здоровья.(2)

По мере того, как специалисты по меланоме узнают больше о том, как болезнь развивается и распространяется, они пересматривают каждую стадию, чтобы соответствовать новым представлениям о том, насколько важными или несущественными могут быть определенные факторы.

Работая вместе с онкологическими центрами по всему миру, Американский объединенный комитет по раку (AJCC) обновил систему стадирования, которая действует с 2010 года. Новая система официально запущена 1 января 2018 года. (3)

Общие сведения о Основы

Стадия меланомы чрезвычайно сложна, с критериями, которые трудно понять любому, кто не прошел профессиональную подготовку в области онкологии.

На самом базовом уровне система использует набор категорий от стадии 0 (ноль) до стадии 4. Чем выше число, тем шире распространился рак.

В каждой категории врачи также используют буквы T, N и M, присваивая каждой цифре для описания степени тяжести:

• T — размер опухоли. В целом, чем толще опухоль, тем труднее вылечить рак. Изъязвление (разрушение кожи над опухолью, видимое под микроскопом во время биопсии, но не невооруженным глазом) также является опасным признаком.

• N — лимфатические узлы. Меланома, распространившаяся на близлежащие лимфатические узлы (скопления небольших бобовидных структур, содержащих лейкоциты), более развита.

• М — метастаз. Наиболее опасным является рак, распространившийся на отдаленные лимфатические узлы или такие органы, как легкие или мозг. (4)

Стадия 0

Опухоль стадии 0 находится in situ , , что означает, что она ограничена внешним слоем кожи, эпидермисом, и не распространилась на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия 1

Рак имеет толщину не более 2 миллиметров (мм) (это относится к тому, насколько глубоко он проникает в кожу), может быть изъязвлен или не изъязвлен и не распространился на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные участки .

Стадия 2

Рак имеет толщину более 1 мм и изъязвлен или более 2 мм толщиной с изъязвлением или без него, но нет свидетельств распространения на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия 3

Меланома 3 стадии распространилась за пределы первичного очага, иногда до лимфатических узлов, но не дальше.

Здесь есть несколько подэтапов, с двумя вариациями на стадии 3B и четырьмя вариациями на стадии 3C. Рак тем серьезнее, чем ниже он находится в списке.

Стадия 3A

• Опухоль имеет толщину не более 2 мм и может изъязвляться, а может и не быть. Он распространился на три лимфатических узла, но настолько мал, что его можно увидеть только под микроскопом.

Стадия 3B

• Нет признаков первичного рака, и либо меланома распространилась только на один лимфатический узел, либо распространилась на очень небольшие участки близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатические каналы кожи вокруг опухоли .

• Рак имеет толщину не более 4 мм и может изъязвляться, а может и не быть. Либо он распространился только на один лимфатический узел; к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли; или к двум или трем лимфатическим узлам.

Стадия 3C

• Нет признаков первичного рака. Либо он распространился на один или несколько лимфатических узлов; к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли; или к любым лимфатическим узлам, которые сгруппированы вместе.

• Рак имеет толщину не более 4 мм и может изъязвляться, а может и не быть. Либо он распространился на один или несколько лимфатических узлов; к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли; или к лимфатическим узлам, которые сгруппированы вместе.

• Рак имеет толщину от 2,1 до 4 мм; или толще 4 мм. Он может быть изъязвленным, а может и не быть. Либо он распространился на один или несколько лимфатических узлов; к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли; или лимфатические узлы, которые сгруппированы вместе.

• Рак имеет толщину более 4 мм и изъязвлен. Либо он распространился не более чем на три лимфатических узла; или к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли.

Stage3D

• Рак имеет толщину более 4 мм и изъязвлен. Либо он распространился на четыре или более лимфатических узла; или к очень маленьким участкам близлежащей кожи (сателлитные опухоли) или лимфатическим каналам кожи вокруг опухоли; или лимфатические узлы, которые сгруппированы вместе.

Стадия 4

Рак может быть любой толщины, с изъязвлением или без него. Это могло или не могло распространиться на лимфатические узлы. Он распространился на удаленные лимфатические узлы или органы, такие как легкие, печень или мозг. (4)

Как долго вы можете жить с меланомой?

Несмотря на то, что все больше людей осознают вредное воздействие солнца, заболеваемость раком кожи растет. Меланома — наименее распространенный, но часто более агрессивный тип рака кожи, ежегодно диагностируемый более чем у 100 000 американцев.Он может распространяться на печень, мозг, легкие или мягкие ткани по всему телу, поэтому правильное лечение заболевания имеет решающее значение. Независимо от того, насколько далеко может быть заболевание на момент постановки диагноза, каждый пациент задает один и тот же вопрос: «Как долго я могу жить с меланомой?»

«Навсегда», — говорит Игорь Пузанов, доктор медицинских наук, MSCI, FACP, начальник отдела меланомы в Розуэлл-парке. «Благодаря новым лекарствам и методам лечения показатели выживаемости пациентов с меланомой улучшаются — до 54% ​​через четыре года для пациентов со стадией 4, получавших комбинацию ипилимумаба и ниволумаба.«Нельзя сказать, что у кого-то с диагнозом меланома 3 или 4 стадии остается лишь надежда. «Мы улучшаем показатели выживаемости по всем направлениям. По мере того, как показатели выживаемости на стадии 4 улучшаются, так же как и на стадии 3 и так далее ».

Профилактика и раннее обнаружение имеют решающее значение

«Как и другие виды рака, меланому легче всего лечить, когда она обнаружена на самых ранних стадиях», — говорит Пузанов. Профилактика любой формы рака кожи — ваша лучшая линия защиты. «Использование солнцезащитного крема и отказ от искусственного загара — два больших шага.Я бы также посоветовал носить солнцезащитные очки, так как у вас может развиться глазная меланома [в глазу], а ее трудно обнаружить на ранней стадии.

«Очень важно знать свое тело. Если есть какие-либо изменения в размере, форме или цвете родинок или родинок, вам необходимо их проверить ». Доктор Пузанов также предлагает вам пройти обследование кожи. «У вас может быть меланома в течение долгого времени, прежде чем вы осознаете это, потому что некоторые типы не так очевидны. Некоторые агрессивные формы, такие как узелковая меланома, быстро растут, заметны и могут вызывать боль или кровотечение.”

В то время как определенные группы могут быть подвержены более высокому риску развития меланомы, любой может заразиться этим заболеванием. «Любые предупреждения, которые мы даем, относятся не только к людям со светлой кожей или лицам из группы высокого риска. Для человека, которому только что поставили диагноз из группы низкого риска, шансы ничего не значат «. Пузанов подчеркивает, что при выходе на солнце всем нужна защита.

Проведите самообследование кожи

Узнайте, как провести самостоятельный осмотр кожи, и проконсультируйтесь с врачом, если вы заметили что-нибудь необычное или необычное.

Учить больше

Обнадеживающее будущее для лечения меланомы

«Благодаря многопрофильной команде, такой как у нас в Розуэлл Парк, мы можем принимать более обоснованные решения в отношении вашего лечения. В нашу специальную команду входят хирурги, дерматологи и онкологи, которые обсуждают детали каждого случая ». Пузанов также отмечает, что команда, обладающая таким разнообразием навыков, может помочь пациентам справиться с любыми побочными эффектами их лечения. По его оценкам, почти 50% пациентов могут участвовать в новых клинических испытаниях, некоторые из которых предлагаются только в комплексных онкологических центрах, таких как Roswell Park.

«Мы начинаем лечить меланому, и это очень интересно», — радостно добавляет Пузанов.