Сколько живут с меланомой без лечения: Прогноз при меланоме на 1, 2, 3, 4 стадиях

печень, легкие, головной мозг, кости, лимфоузлы.

Симптомы меланомы с метастазами

Проявления меланомы характерны: на коже появляется «родинка», которая имеет неправильную асимметричную форму, «изъеденные» края, неравномерную окраску, на ней может быть изъязвление.

При меланоме с метастазами появляются дополнительные признаки:

• Если опухоль прорастает в ткани, расположенные под кожей, в этом месте возникает уплотнение.
• При метастазах меланомы в печень развивается желтуха, беспокоят боли и чувство дискомфорта под правым ребром, тошнота, рвота, ухудшается аппетит, больной теряет вес. Моча становится темной, стул – светлым, обесцвеченным. В брюшной полости может скапливаться жидкость – такое состояние называется асцитом.
• Метастазы меланомы в костях проявляются в виде болей. Опухоль ослабляет костную ткань, из-за этого возникают патологические переломы от небольших нагрузок. Нередко метастазы при меланоме обнаруживаются в позвоночнике, при этом беспокоят упорные сильные боли в спине.
• Если вторичные очаги находятся в легких, больной жалуется на упорный хронический кашель, боли в грудной клетке, одышку. В мокроте может присутствовать примесь крови.
• Поражение головного мозга при метастазах меланомы в голове проявляется в виде головных болей, обмороков, судорог, нарушений движений в руках и ногах, других неврологических симптомов.
• При метастазах меланомы в поджелудочной железе беспокоят боли в животе и спине. Снижается аппетит и вес. Опухоль может блокировать желчные протоки, из-за этого стул становится светлым, моча – темной.

«Метастаз меланомы в рубец» – этим словосочетанием пациенты обычно называют состояние, при котором опухоль рецидивирует в области послеоперационного рубца.

Как установить правильный диагноз?

В поиске вторичных очагов помогают такие методы диагностики, как компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки, МРТ, ПЭТ-сканирование. Если обнаружен узел, и есть подозрение, что это метастаз, можно провести его биопсию.

Лечение метастазов меланомы в Москве

На 4 стадии меланому лечить очень сложно. Как правило, речь идет не о том, чтобы полностью вылечить пациента, а о том, чтобы максимально замедлить прогрессирование опухоли, продлить жизнь.

Хирургическое лечение

Иногда первичную опухоль и пораженные узлы можно удалить хирургически – полностью или частично. Иногда удается удалить и единичные метастазы. В большинстве же случаев это невозможно. Метастазы, которые не могут быть удалены хирургически, но вызывают симптомы, лечат с помощью химиопрепаратов, лучевой, таргетной терапии и иммунотерапии.

Химиотерапия и другие методы лечения меланомы с метастазами

В последние годы в лечении меланомы на поздних стадиях произошел существенный прорыв. Появились новые препараты, которые помогают затормозить прогрессирование опухоли в некурабельных случаях, существенно продлевать жизнь больных.

Лечение при меланоме с метастазами в легкие, головной мозг и другие органы проводят следующими препаратами:

• Ингибиторы контрольных точек — это современная группа иммунопрепаратов, они представляют собой моноклональные антитела, которые блокируют молекулы (контрольные точки), мешающие иммунным клеткам распознавать и атаковать опухолевую ткань. Препараты из этой группы: пембролизумаб (Китруда), ниволумаб (Опдиво), ипилимумаб (Ервой).
• Ингибиторы BRAF и MEK – таргетные препараты, которые помогают продлить жизнь пациента, если опухолевые клетки имеют мутацию в гене BRAF. Такая ситуация встречается примерно в половине случаев.
• Иматиниб и нилотиниб – таргетные препараты, которые эффективны при мутации в гене C-KIT.
• Иммунотерапия интерлейкином-2 и интерфероном – веществами, которые усиливают иммунный ответ против опухолевых клеток – также помогают увеличить продолжительность жизни. Известно, что они наиболее эффективны в высоких дозах, но при этом возрастает и риск побочных эффектов.
• Химиотерапия обычно не применяется в качестве терапии первой линии. Химиопрепараты действуют лишь в течение нескольких месяцев, после этого опухоль приобретает резистентность (устойчивость) и начинает расти снова. Врач может назначить темозоломид и дакарбазин – самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, например, с иммунопрепаратами.

Сколько живут при меланоме с метастазами в легких и других органах?

Прогноз пятилетней выживаемости при меланоме с метастазами в легкие, отдаленные лимфоузлы и другие органы – 15–20%. Это означает, что в течение пяти лет с момента установления диагноза в живых остаются 15–20 пациентов из ста. В настоящее время проходят новые клинические испытания, ученые ищут новые препараты и подходы для лечения меланомы. Возможно, в будущем показатели выживаемости удастся улучшить.

Где в Москве можно получить наиболее эффективное лечение при меланоме с метастазами?

В России есть клиники, в который применяют все типы препаратов, перечисленные в этой статье. Для российских пациентов доступны современные химиопрепараты, иммунопрепараты, таргетные препараты последних поколений. В Москве есть доктора, которые работают по европейским, американским, израильским протоколам. Мы сотрудничаем с лучшими онкоцентрами страны и знаем, куда обратиться за помощью:

Через сколько лет меланома превращается в меланому с тяжелой стадией?

Меланома неоднородное заболевание. Есть поверхностная меланома в виде плоского пятна. Она может формироваться от 5 до 8 лет, а у пожилых и до 10 лет. И даже через 5-7 лет, когда пациент приходит и отмечает, что пятно у него долго менялось, и сейчас произошли значительные изменения, у таких пациентов мы можем получить первую или начальную вторую стадию, и после хирургического удаления могут быть хорошие параметры выздоровления. Например, 70-90 % людей полностью выздоравливает. А если пациент поздно обратился… Иногда и врачи не могут оценить, они могут игнорировать эти вещи. В нашем учреждении мы ежемесячно проводим курс повышения квалификации для районных терапевтов Москвы, мы рассказываем про 5 основных злокачественных опухолей, занимающих первые места по заболеваемости в мире и в Российской Федерации. Мы напоминаем о них, рассказываем, как распознать, что сделать, куда направить. Мы повышаем онкологическую настороженность нашим терапевтам, ведь всё начинается с терапевта. Терапевт уже направляет к более узким специалистам. Хотелось, чтобы пациенты с меланомой быстрее преодолевали эти барьеры и попадали к нужному специалисту, не проходили долгие обследования.

Если у человека уже тяжелая стадия меланомы, поражены другие органы, есть шансы на излечение. 10-15 лет назад шансов на излечение у больных четвертой стадией меланомы не было. Они жили 6-8 месяцев. Сейчас с развитием молекулярной биологии и иммунологии, мы знаем больше о меланоме, и к этой опухоли мы относимся очень персонализировано, индивидуально. Сейчас меланома – не единое однородное заболевание, это гетерогенная группа, где есть, как минимум, 5 болезней с различными вариантами развития. Мы смотрим, где меланома располагалась, изучаем её молекулярно-генетический портрет, её мутации. Практически на каждую мутацию есть новые препараты, которые могут её заблокировать. Терапия называется таргетной или молекулонацеленной, мишень-терапией. Существует понимание, как функционирует иммунная система при злокачественных опухолях. Мы знаем, что её сдерживает или подавляет, появились препараты, уже зарегистрированные в Российской Федерации, которые могут снимать тормозы с иммунной системы, заставляют её быть более активной, направлять её к опухоли. И пациенты, которые получают современное лечение, могут жить годами. Барьер в 8 месяцев сейчас преодолевается для многих пациентов. Меланому на 4-й стадии мы можем превращать в длительную хроническую многолетнюю болезнь, можем сделать так, что метастазы могут законсервироваться, стабилизироваться и годами не расти. Такой пациент регулярно приходит к онкологу, наблюдается, сдает анализы и проходит обследования. Но мы можем эту метастатическую меланому превратить в хроническую форму болезни, у нас много хронических заболеваний: ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет. Они тоже фатальные и приводят к смерти населения, но с развитием науки мы можем на них действовать, пациент может жить десятки лет. Так же и с меланомой, в определенных ситуациях мы можем вызывать значительное торможение.

Главное, чтобы пациент пришел к онкологу за помощью, а не к знахарю, целителю, травнику. Это полное шарлатанство, аферизм, это определенный бизнес, нечистый на руку. Эти методики не работают, они позволяют сбить пациента с толку, а он теряет драгоценное время.

Фибросаркома – виды, симптомы, диагностика, лечение

Фибросаркома – это вид опухоли, имеющей злокачественное течение. Поражает соединительные ткани, имеет круглую форму, образование с бугорками на поверхности. На первых стадиях развития заболевание себя не проявляет, кожа, где сосредоточена фибросаркома, сохраняет нормальный вид, цвет. При наступлении низкодифференцированной стадии образовываются метастазы, которые по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяют раковые клетки по организму.

Классификация фибросаркомы

Выделяют две формы фибросаркомы мягких тканей – низкодифференцированную и высокодифференцированную. Внешне у этих видов клетки похожи на веретено, место локализации – между волокон коллагена. Первый тип поражает внутренние органы, к примеру, легкие, печень, в кости могут развиваться гематогенные метастазы. Второй тип поражает кожный покров. Фибросаркома мягких тканей рассматривается как злокачественная опухоль. В зоне риска женщины, заболевание поражает кожу, страдают дистальные области нижних конечностей, сухожилья, мышцы. При получении травмы, некачественном лечении, при частичном удалении раковых клеток болезнь начинает прогрессировать и развиваться с большей силой. Известны случаи поражения головы, плеч, туловища.

Основные характерные симптомы

Симптомы фибросаркомы зависят от разных факторов: места расположения, наличия метастазов, размеров, распространенности, наличие анамнеза. Фибросаркома может развиваться как внутри организма, так и поверхностно. При втором варианте распознать заболевание легко уже на первых стадиях развития, пациенту подбирается курс лечения или хирургическое вмешательство. В первом случае опухоль может себя вообще никак не проявлять, симптоматика появиться на поздних стадиях. Лечение фибросаркомы в этом случае будет носить тяжелый характер. Пациента могут беспокоить другие заболевания, а в результате обследования будет установлена фибросаркома. Часто больные обращаются к доктору только в том случае, когда опухоль создает дискомфорт, а значит, она достигает уже значительных размеров. В результате увеличения опухоли в размере происходит сдавливание нервных волокон – это вызывает болевые ощущения. На первых стадиях кожный покров сохраняет естественный оттенок, если истощается подкожно-жировая клетчатка, кожный покров приобретает синюшный оттенок, из-под истощенной ткани будет хорошо видно сосуды.

К основным характерным симптомам фибросаркомы относят:

• на первых стадиях заболевание не проявляется и никак не беспокоит;
• из мягких тканей начинает развиваться очаг заболевания;
• одиночная опухоль часто проходит без метастазов, развивается медленно;
• пациента в области очага опухоли беспокоит болевой синдром.

Для определения фибросаркомы врачи назначают ряд анализов, исследований. Если при проведении гистологического исследования обнаружена бело-серая ткань, это признак развития фибросаркомы. Если болезнь достигла поздних этапов развития в легких и лимфатических узлах появляются метастазы.

Проявления болезни

Выделяют общеклиническое проявление опухоли, сопровождаемое такой симптоматикой:

• постепенная потеря массы тела;
• слабость, жизненный тонус понижается;
• пациенту сложно выполнять обыденные ежедневные задачи/работу, которые он до этого выполнял без затруднений;
• тошнота, рвота.

У пациента ухудшается аппетит, вырабатывается отвращение к пище, повышается температура тела, развивается хронический интоксикационный и анемический синдром.

Диагностика фибросаркомы

Лечение фибросаркомы должно проходить под контролем специалиста. Доктор ознакомится с симптоматикой, проведет диагностику. Задача онколога во время беседы с пациентом определить, проявлялась ли подобная симптоматика у родственников. Первый этап осмотра – пальпация, после диагностика переходит на применение инструментов, оборудования, проведение лабораторных анализов.

Среди основных методов диагностики выделяют:

• МРТ. Проводится для определения размеров опухоли, формы, наличия метастазов;
• компьютерная томография, благодаря которой удается определить наличие опухоли в костной ткани;
• биопсия. Взятие ткани для проведения исследования, позволяющего понять строение фибросаркомы;
• иммунотерапия. Проводится для определения наличия антител, из опухоли делается срез.

Пациенту назначается обследование всех органов, для этого используется ультразвуковое исследование. Это дает возможность понять, насколько распространились метастазы.

Когда следует обратиться к врачу

При проявлении первых симптомов нужно обратиться к врачу. Если сохраняется субфебрильная температура, ухудшился аппетит, появилась слабость, а после и болевые ощущения, запишитесь на прием к врачу-онкологу. В онкологическом центре «София» работают квалифицированные доктора, используются новые методики, современное оборудование. Онкоцентр находится в центре Москвы, недалеко от станций метро Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Лечение

Лечение фибромы зависит от ряда факторов, к примеру, формы опухоли, ее размера, места нахождения, стадии развития. Исследовав общую картину, доктора онкоцентра «София» подбирают оптимальный метод лечения:

• лучевая терапия. Проводится независимо от стадии развития опухоли, позволяет уменьшить очаг в размерах (после проводится операция), помогает уменьшить болевые ощущения, убивает атипичные клетки;
• химиотерапия. Комплексное лечение метастаз фибросаркомы, применяется вместе с другими методиками. Задача химиотерапии – убить раковые клетки, остановить распространение метастазов;
• хирургическое вмешательство. При удалении опухоли доктора удаляют и несколько сантиметров здоровой ткани вокруг очага, что помогает предотвратить повторной вспышки. Задача хирурга – избавить больного от раковых клеток при удалении части кости пациенту устанавливается протез.

Для лечения фибросаркомы мягких тканей используется специальный препарат, который препятствует делению атипичных клеток.

Профилактика

Регулярный осмотр у доктора, прохождение плановых медицинских осмотров, сдача анализов, своевременное реагирование на любые изменения в здоровье – это основные профилактические действия.

Сложно сказать, сколько живут люди при фибросаркоме, все зависит от стадии развития опухоли. Если почувствовали ухудшение здоровья, стали терять вес, ухудшился аппетит, повысилась температура тела, не ждите, пока начнет развиваться болевой синдром, запишитесь на прием к специалисту.

Как записаться к врачу-онкологу

Записаться к врачу-онкологу онкоцентра «София» можно по телефону 8(495)775-73-60. Также вы можете воспользоваться формой обратной связи, отправив запрос с помощью сайта, или заказав звонок. Онкоцентр располагается в центре столицы, рядом находятся станции метро Белорусская, Маяковская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Метастазы в легких : лечение, симптомы, паллиативная помощь

Что такое метастазы в легких? 

Это — очаговые образования в легких, возникшие при миграции опухолевых клеток из другого органа в легкие.  Причиной частого возникновения метастазов в легких при опухолях различной локализации является хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов в ткани легкого. Клетки первичной опухоли мигрируют по лимфатической или кровеносной системе, оседают в легочной ткани или под плеврой и дают начало метастазам. 
Возможен лимфогенный, гематогенный или имплантационный путь миграции клеток из новообразования, расположенного в другом органе. Метастазы в легких чаще диагностируются при первичном раке молочной железы, раке желудка, опухоли пищевода, раке мочевого пузыря, раке кишечника, раке предстательной железы, раке печени, меланоме и опухолях почек, но могут выявляться и при других онкологических заболеваниях.

Обычно метастазы в легких представляют собой узлы диаметром от нескольких миллиметров до 5 и более сантиметров, и чаще всего они бывают множественными. 

Симптомы метастазов в легких

На начальной стадии метастазы в легких проявляются симптомами общей интоксикации и повторяющимися признаками простудного заболевания. Серьезных и ярко выраженных признаков метастазов в легких, которые могут насторожить больного, практически нет.
 
Только при обширном метастатическом поражении легких появляются такие симптомы как: 

• Одышка, 
• Боли в области грудной клетки, 
• Кашель с примесью крови, 
• Повышение температуры тела, 
• Хрипы при дыхании. 

При поражении значительной части легкого либо сдавлении бронха развивается одышка. Кашель, как симптом метастазов в легких, вначале сухой, чаще возникает по ночам. В последующем появляется слизисто-гнойная мокрота без запаха, нередко – с примесью крови. 

Метастазы в легких, распространяющиеся на плевру, ребра и позвоночник, провоцируют развитие болевого синдрома у онкологических пациентов. При метастазах в лимфоузлах левой части средостения может наблюдаться осиплость голоса и афония, при поражении лимфоузлов правой части средостения – отек верхней половины тела, обусловленный сдавлением верхней полой вены.

Лечение метастазов в легких

Тактика лечения метастазов в легкие определяется видом первичной опухоли, ее реакцией на терапию, количеством и диаметром метастазов в легких, наличием или отсутствием метастатического поражения других органов (например, вторичных очагов в печени или костных метастазов), общим состоянием пациента и множеством других факторов. 

Основной лечебной тактикой при наличии метастазов в легкие является химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия. При метастазах в легких, возникших при диссеминации гормонозависимых опухолей, назначают гормональную терапию. 

Например, при гормоночувствительном раке груди с метастазами в легких будет назначена либо гормонотерапия в самостоятельном режиме, либо химиотерапия, а затем химиотерапия, в зависимости от типа опухоли.
В настоящее время распространено лечение метастазов в легких с помощью лучевой терапии, а именно методами гамма-нож или кибер-нож. 

Показания к хирургическому лечению при метастазах в легких сильно ограничены. Оперативное вмешательство целесообразно при крупных одиночных метастазах, изолированном поражении периферической части легкого, контролируемом первичном новообразовании и отсутствии метастазов в другие органы. 

Таким образом, сегодня в клинической онкологии существует много возможностей для успешного лечения метастазов в легких.

что сделано и что предстоит сделать uMEDp

Последние десять лет лечения метастатической меланомы кожи ознаменовались появлением препаратов двух направлений. Речь идет о таргетной терапии ингибиторами BRAF и МЕК и иммуноонкологической терапии анти-PD-1- и анти-CTLA4-ингибиторами. Данные препараты продемонстрировали эффективность у пациентов с метастатической меланомой кожи, благодаря чему химиорезистентная опухоль перешла в разряд чувствительной к лекарственной терапии. Как следствие, значительно улучшилась общая выживаемость пациентов. Еще совсем недавно медиана общей выживаемости составляла 6–9 месяцев, 12-месячный рубеж преодолевали немногие. В настоящее время более 50% пациентов имеют шанс преодолеть пятилетний рубеж. В статье представлены обновленные данные эффективности таргетных и иммуноонкологических препаратов при метастатической меланоме. Рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся длительности терапии при достижении ответа, оптимальной последовательности и выбора терапии первой линии у пациентов с мутацией в гене BRAF, возможности вернуться к той терапии, которая была эффективна ранее. Эти вопросы возникают по мере накопления опыта использования современных препаратов в рутинной клинической практике.

Рис. 1. Митоген-активирующий протеинкиназный путь с мишенями для таргетных препаратов

Рис. 2. Мишени для ингибиторов контрольных точек иммунного ответа

Таблица 1. Препараты для лечения метастатической меланомы, зарегистрированные в Российской Федерации в 2013–2020 гг.

Рис. 3. Выживаемость без прогрессирования (А) и общая выживаемость (В) пациентов с метастатической меланомой по результатам отдельных исследований (первая линия терапии)

Таблица 2. Терапия метастатической меланомы: обновленные данные эффективности (по результатам рандомизированных исследований III фазы)

Таблица 3. Эффективность комбинации ниволумаба и ипилимумаба и монорежимов двух препаратов в исследовании CheckMate 067

Таблица 4. Пятилетняя ВБП и ОВ у пациентов, достигших ОО на фоне таргетной и иммуноонкологической терапии (по данным исследований COMBI-v, COMBI-d, CheckMate 067)

Введение

Новая страница в терапии метастатической меланомы (ММ) была открыта в 2011 г., когда в США были зарегистрированы два первых препарата ипилимумаб и вемурафениб, представляющих два новых направления в терапии ММ. Такими направлениями стали блокирование митоген-активированного протеинкиназного сигнального пути в клетках меланомы, имеющих мутацию в гене BRAF (ингибиторы BRAF и МЕК), и блокирование контрольных точек иммунного ответа на этапе активации наивных Т-лимфоцитов в лимфоузле и в эффекторной фазе взаимодействия активированных лимфоцитов с опухолью и ее микроокружением (ингибиторы рецепторов CTLA4 и PD-1) (рис. 1 и 2). В течение последующих четырех лет в клиническую практику были внедрены еще пять представителей этих направлений, а также три вида комбинированной терапии. Все эти препараты зарегистрированы в Российской Федерации и широко используются в реальной практике (табл. 1). Важным событием стала регистрация в нашей стране в апреле 2020 г. первого отечественного иммуноонкологического препарата (ИОП) пролголимаба – оригинального ингибитора PD-1 [1].

Результаты клинических исследований новых видов лечения сегодня подтверждены опытом их использования в программах широкого доступа и общей практике. Следует отметить, что новые препараты не только продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению с химиотерапией, но и привели к существенному увеличению популяции долго живущих пациентов с диссеминированной меланомой кожи (МК). Согласно графикам выживаемости, представленным в работе S. Ugurel и соавт., более трех лет от момента начала системного лечения переживают 30–50% больных, получающих таргетные и иммуноонкологические препараты, и не более 15–20% пациентов, получавших химиотерапию (рис. 3) [2]. Несмотря на такое существенное повышение эффективности, лечение пациентов с ММ остается трудной задачей.

По мере накопления опыта использования новых препаратов становится очевидным, что ряд практических вопросов пока не имеет окончательного решения. Речь, в частности, идет об оптимальной последовательности назначения таргетных и иммуноонкологических препаратов пациентам с BRAF-позитивной меланомой, длительности терапии при достижении объективного ответа (ОО), повторном назначении препаратов, резистентность к которым возникла после первоначального ответа.

В статье представлены обновленные данные эффективности ингибиторов BRAF/MEK и CTLA4/PD-1 в основных регистрационных исследованиях этих препаратов при ММ с медианой наблюдения 3–5 лет, а также освещены практические вопросы, связанные с использованием новых лекарственных направлений (табл. 2).

Обновленные результаты регистрационных исследований первой линии терапии ММ

Комбинация дабрафениба и траметиниба

В 2019 г. были представлены данные пятилетнего наблюдения за пациентами с метастатической МК BRAF V600+, которые получали комбинированную таргетную терапию (ТТ) дабрафенибом и траметинибом в рамках двух клинических исследований III фазы – COMBI-v и COMBI-d. В анализ было включено 563 пациента (COMBI-d – 211 больных, COMBI-v – 352 пациента) [3].

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 21% (95% доверительный интервал (ДИ) 17–24) через четыре года и 19% (95% ДИ 15–22) через пять лет. Принимая во внимание данные цифры и кривую выживаемости, можно говорить о некотором плато ВБП спустя четыре и пять лет.

Объединенный анализ данных демонстрирует зависимость наилучшего ответа на терапию и показателей выживаемости (ВБП и общей выживаемости (ОВ)). Так, чем лучше ответ на терапию, тем лучше ВБП. Для пациентов с полным ответом (ПО) пятилетняя ВБП достигла 49%, продемонстрировав то же плато на четвертом (51%) и пятом году (49%). При этом медиана продолжительности ответа составила 36,7 месяца (95% ДИ 24,1 месяца – НД). Среди пациентов с частичным ответом (ЧО) пятилетняя ВБП составила 16%, также продемонстрировав плато на четвертом (17%) и пятом году (16%).

ОВ среди всех пациентов, вошедших в объединенный анализ, составила 37% (95% ДИ 33–42) через четыре года и 34% (95% ДИ 30–38) через пять лет. При этом у пациентов, которые достигли ПО, пятилетняя ОВ составила 71%.

Кто же эти пациенты, достигшие ПО (n = 109)? Чтобы понять различия между подгруппами пациентов, которые достигли ПО на терапию и которые не достигли его, был проведен дополнительный анализ [4]. Большинство пациентов с ПО – пациенты с ECOG 0, нормальным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) исходно, метастатическим поражением менее трех органов. Терапия дабрафенибом и/или траметинибом была прекращена у 46 (42%) пациентов из 109 с продолжающимся ПО. Самая частая причина прекращения терапии была связана с развитием побочных эффектов (35% – для дабрафениба, 39% – для траметиниба). Прогрессирование заболевания выявлено у 50% пациентов с ПО. Наиболее частыми локализациями метастазов стали центральная нервная система (54%), легкие (17%), лимфоузлы (17%), кожа/подкожная клетчатка (13%). При сравнении подгрупп пациентов, у которых выявлено прогрессирование заболевания после ПО, и тех, у кого прогрессирование не зафиксировано, существенных отличий не установлено. Таким образом, нельзя сделать однозначный вывод, у каких пациентов при достижении ПО впоследствии будет наблюдаться прогрессирование заболевания.

Как показал объединенный анализ, пациенты, получающие комбинированную ТТ дабрафенибом и траметинибом и достигшие ПО, имеют улучшение выживаемости по сравнению с общей популяцией пациентов с медианой продолжительности ответа 36,7 месяца и 50% (n = 55) пациентов, у которых ПО сохраняется при проведении последней оценки. У большинства пациентов с ПО отмечались «благоприятные» характеристики: ECOG 0, нормальный уровень ЛДГ, менее трех органов с метастазами. Выбор исходных факторов имеет значение при назначении терапии пациентам с МК BRAF V600 +, которые получат наибольшую пользу от комбинированной ТТ. Но для истинного подтверждения пользы необходимы дополнительные исследования.

Комбинация вемурафениба и кобиметиниба

Длительное наблюдение за пациентами в исследовании Ib фазы BRIM7 показало, что у BRAF-положительных пациентов с ММ, ранее не получавших монотерапию BRAF-ингибиторами, при старте терапии с комбинации «вемурафениб + кобиметиниб» показатель ОВ стабилизировался на уровне 39,2% на четвертом и пятом году наблюдения [5]

В регистрационном исследовании III фазы coBRIM медиана ОВ в группе комбинированной терапии составила 22,5 месяца (20,3–28,8) и пятилетняя ОВ – 30,8% среди всех пациентов (n = 247), включенных в исследование [6]. Показатели ОВ были выше в подгруппе с нормальным уровнем ЛДГ (n = 131): медиана ОВ составила 38,5 месяца по сравнению с 14,8 месяца в подгруппе с повышенным уровнем ЛДГ (n = 112). Пятилетняя ОВ составила 43 vs 16% соответственно. Важно, что 46% пациентов, включенных в исследование coBRIM, имели исходно повышение уровня ЛДГ. При этом показатель пятилетней ВБП составил 14% у всех пациентов, включенных в исследование. Показатели ВБП были выше в подгруппе пациентов с нормальным уровнем ЛДГ (n = 131): медиана ВБП составила 15,0 месяца по сравнению с 8,6 месяца в подгруппе с повышенным уровнем ЛДГ (n = 112). Пятилетняя ВБП составила 18 vs 7% соответственно. Частота ОО (ЧОО) у всех участников исследования достигла 70%, включая 21% ПО. Контроль болезни отмечался в 88% случаев.

Пембролизумаб

В 2019 г. были опубликованы обновленные результаты исследования KEYNOTE-006, в котором сравнивали эффективность двух режимов пембролизумаба (10 мг/кг каждые две или три недели) с эффективностью ипилимумаба у 834 пациентов, ранее получивших не более одной линии терапии [7]. В этом исследовании в группы пембролизумаба и ипилимумаба было включено 556 и 278 больных соответственно. При медиане наблюдения 57,7 месяца медиана ОВ в объединенной группе пембролизумаба составила 32,7 месяца, в два раза превысив этот показатель в группе ипилимумаба (15,9 месяца). Пять лет пережили в группе пембролизумаба и ипилимумаба 38,7 и 31% больных соответственно. Медиана ВБП в группе пембролизумаба и ипилимумаба оказалась равной 8,4 и 3,4 месяца соответственно. На фоне терапии пембролизумабом 42% пациентов достигли ОО, включая 17% ПО, медиана длительности ответа у них превысила 50 месяцев (53,5 месяца). В группе ипилимумаба ЧОО составила 14%, в том числе 3% ПО, а медиана длительности ответа не была достигнута.

Обратите внимание, что в данном исследовании допускалось проведение не более одной линии предшествующей лекарственной терапии по поводу ММ. Пембролизумаб и ипилимумаб в первой линии получили 368 (66%) и 181 (65%) пациент соответственно. В подгрупповом анализе показано, что и пембролизумаб, и ипилимумаб имели более высокие показатели эффективности в первой линии лечения. Так, в группе больных, получавших пембролизумаб в первой линии, ЧОО достигла 46%, медиана ОВ и медиана ВБП – 38,7 и 11,6 месяца соответственно. Пять лет пережили 43,2% пациентов.

Ниволумаб в монорежиме и комбинации с ипилимумабом

Эффективность первой линии ниволумаба в монорежиме изучали в двух крупных рандомизированных исследованиях. В исследовании CheckMate 066 участвовали пациенты без BRAF-мутации. Ниволумаб получили 210 больных ММ. В качестве препарата сравнения для этой популяции больных был выбран дакарбазин (n = 208). Обновленные результаты были опубликованы в 2019 г., когда стали доступны показатели трехлетней выживаемости [8]. Ниволумаб продемонстрировал убедительное преимущество перед дакарбазином по основным критериям эффективности. Так, в группе пациентов, получавших ниволумаб, ЧОО, медианы ВБП и ОВ составили 42,9%, 5,1 и 37,5 месяца. Аналогичные показатели в группе дакарбазина оказались значительно ниже: 14,4%, 2,2 и 11,2 месяца соответственно. Трехлетние показатели ОВ у пациентов, получавших ниволумаб и дакарбазин, достигли 51,2 и 21,6% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе ниволумаба почти у половины ответивших на лечение был зарегистрирован ПО. Его частота составила 19%. Частичный ответ (ЧО) наблюдался у 23,8% пациентов. Медиана длительности ОО в группе ниволумаба не была достигнута, поскольку у 66,7% больных он сохранялся при медиане наблюдения более трех лет (38,4 месяца). При использовании дакарбазина ОО зафиксирован у 14,4% пациентов с медианой длительности шесть месяцев, причем только 1,4% пациентов достигли ПО.

В 2019 г. были также представлены обновленные результаты исследования CheckMate 067, основная цель которого состояла в сравнении эффективности комбинации ниволумаба и ипилимумаба и монорежима ниволумаба с ипилимумабом у пациентов с ММ, ранее не получавших лечения [9]. В исследование было включено 1296 пациентов, из них рандомизированы в лечебные группы в соотношении 1:1:1 945 больных. Медиана наблюдения за пациентами составила пять лет. Показатели эффективности трех лечебных режимов представлены в табл. 3. Как и ранее опубликованные данные, обновленные результаты подтвердили преимущество ниволумаб-содержащих режимов перед монотерапией ипилимумабом [10]. Впервые показано, что в группе комбинированной иммунотерапии более половины пациентов с ММ (52%) пережили пятилетний рубеж. Такого высокого показателя ОВ не удавалось добиться ни в одном другом исследовании. Медиана ОВ в этой группе превысила 60 месяцев и не была достигнута. В группе ниволумаба пятилетняя ОВ составила 44%, а медиана ОВ – 36,9 месяца. В группе комбинированной иммунотерапии ОО зарегистрирован у 58% пациентов, тогда как в группе ниволумаба и ипилимумаба у 45 и 19% пациентов соответственно. Ниволумаб-содержащие режимы позволили каждому пятому больному достичь ПО. В то же время в группе ипилимумаба ПО был зарегистрирован только у 6% пациентов. Медиана длительности ПО не достигнута ни в одной из лечебных групп. Следует отметить, что у пациентов, получавших ниволумаб как в комбинации, так и в монорежиме, на длительность ПО не влияли факторы прогноза, такие как подстадия М, уровень экспрессии PD-L1 и уровень ЛДГ.

Преимущество комбинированного режима подтверждает то обстоятельство, что через пять лет от момента начала лечения 82% пациентов так и не начали вторую линию терапии, поскольку 8% пациентов продолжали получать ниволумаб в монорежиме, а 74% пациентов после завершения лечения в рамках протокола не нуждались в продолжении терапии. Медиана времени без лечения в этой группе была самой длительной – 18,1 месяца. Таким образом, несмотря на то что исследование не обладало достаточной мощностью для сравнения комбинированного режима иммунотерапии и монорежима ниволумаба, комбинация ипилимумаба и ниволумаба продемонстрировала преимущество в отношении всех показателей эффективности, а также во всех прогностических подгруппах.

Пролголимаб

Пролголимаб (ингибитор PD-1) – первое оригинальное отечественное моноклональное антитело изотипа IgG1 с модифицированным Fc-фрагментом. От других препаратов этого класса пролголимаб отличают наличие в Fc-фрагменте мутации LALA, которая минимизирует эффекторные свойства антитела и предохраняет PD-1-экспрессирующие лимфоциты от разрушения другими иммунокомпетентными клетками, а также полная блокада эпитопа связывания рецептора PD-1 с лигандом PD-L1 [11].

В исследовании II фазы MIRACULUM приняли участие 126 пациентов с ММ, получившие не более одной линии терапии [12]. Основной задачей исследования была оценка ЧОО по критериям irRECIST, дополнительно изучались ВБП, ОВ, частота контроля над заболеванием и другие показатели. Терапия пролголимабом проводилась в двух дозовых режимах: 1 мг/кг внутривенно каждые две недели и 3 мг/кг внутривенно каждые три недели. Во всей популяции ЧОО и контроля над заболеванием достигли 33 и 55% пациентов соответственно, медианы ВБП и ОВ составили 4,07 и 16,8 месяца. Один год без прогрессирования заболевания пережили 35,3% больных, одногодичная ОВ достигла 62%. Значительно более высокие результаты препарат продемонстрировал у пациентов, ранее не получавших лечения, при режиме дозирования 1 мг/кг один раз в две недели. В этой группе ЧОО достигла 48%, в том числе 11% ПО, а контроль над заболеванием зарегистрирован у 65% больных. Медиана ВБП составила 8,6 месяца, а медиана ОВ не была достигнута. Одногодичные показатели ВБП и ОВ были значительно выше, чем в общей популяции, – 44,6 и 71,8% соответственно. Обращает на себя внимание благоприятный профиль нежелательных реакций (НР) пролголимаба: частота НР 3–4-й степени составила 7,9%. Только 3,2% больных прекратили лечение из-за НР. В целом препарат продемонстрировал эффективность, сопоставимую с таковой других анти-PD-1-моноклональных антител. Исследования с его участием активно продолжаются как при меланоме, так и при других злокачественных опухолях.

Оптимальная последовательность назначения таргетных и иммуноонкологических препаратов у пациентов с BRAF-позитивной меланомой

Как следует из представленных выше обновленных результатов исследований, ТТ и ИОП являются эффективными лекарственными опциями для пациентов с ММ. С какой из них целесообразно начинать лечение при впервые выявленных отдаленных метастазах меланомы, BRAF-мутации в опухоли? Какая последовательность (ТТ – прогрессирование – ИОП или ИОП – прогрессирование – ТТ) дает больший прирост ОВ? Эти вопросы не утрачивают актуальности и сегодня, хотя активно обсуждаются на протяжении последних нескольких лет – с тех пор, как препараты вошли в практику лечения пациентов с ММ.

С позиций доказательной медицины ответы на эти вопросы должны дать проспективные рандомизированные исследования. В настоящее время проводится несколько исследований, в которых сравнивается эффективность двух противоположных подходов. Однако результаты пока не опубликованы.

Ретроспективные исследования, посвященные данной теме, демонстрируют противоречивые результаты. Так, при анализе исходов лечения 440 пациентов с ММ, проведенном J.J. Luke и соавт., показано, что назначение в первой линии ТТ сопровождается более высокими результатами, чем назначение ИОП [13]. У 283 больных, получавших ТТ, ЧОО и продолжительность лечения достигли 60,1% и 11,4 месяца, в то время как у 157 пациентов, получивших в первой линии комбинированную анти-PD-1/CTLA4-иммунотерапию или ингибиторы PD-1 в монорежиме, эти показатели составили 45,9% и 7,2 месяца соответственно. Авторы отметили, что преимущество ТТ достигнуто несмотря на то, что в этой группе было больше больных с факторами неблагоприятного прогноза (повышенным уровнем ЛДГ и метастатическим поражением печени). Существенной разницы в показателях ОВ не зарегистрировано.

В другом ретроспективном исследовании J.C. Moser и соавт. сделали противоположный вывод [14]. Они провели сравнительный анализ эффективности комбинированной ТТ (n = 297), ингибиторов PD-1 в монорежиме (n = 162) и комбинированной иммунотерапии (n = 108) в первой линии лечения. При медиане наблюдения 22,4 месяца медиана ОВ в группе комбинированной иммунотерапии не достигнута, в группе ингибиторов PD-1 она составила 39,5 месяца, а в группе ТТ не превысила 13,2 месяца. Авторы пришли к заключению, что назначение в первой линии лечения ИОП в монорежиме или комбинации сопровождается более длительной ОВ по сравнению с ТТ. Возможно, в этом анализе сыграл роль тот факт, что в рутинной клинической практике обычно предпочтение отдается ТТ при наличии неблагоприятных факторов. В то же время иммунотерапию (особенно монотерапию анти-PD-1) назначают пациентам с «более благоприятными факторами». Однако недостаток данных о факторах прогноза у пациентов, включенных в анализ, не позволяет сделать однозначный вывод.

В ретроспективном исследовании D.B. Jonson и соавт. не только оценили ОВ 114 больных с ММ, получивших ТТ и ИОП в обратной последовательности, но и сравнили их эффективность в первой и второй линиях [15]. Среди 58 пациентов, которые начали лечение с ТТ, 47% получали монотерапию, 53% – комбинированную ТТ. Среди 56 больных, которым в первой линии назначали ИОП, только 18% получили комбинацию ИОП, остальные 82% – монотерапию PD-1/PD-L1-ингибиторами. Статистически значимых различий ни в ОВ, ни в ВБП в двух группах не зафиксировано, однако показано, что эффективность как ТТ, так и ИОП в первой линии выше, чем в последующих. Пациенты, получавшие ТТ после прогрессирования заболевания на терапии ИОП, имели более низкие показатели эффективности, чем те, кто получал ТТ в первой линии (медиана ВБП 5,0 vs 7,4 месяца, медиана ОВ 10,6 vs 40,3 месяца). Аналогично терапия ИОП у пациентов с прогрессированием на ТТ была менее эффективна, чем в первой линии (ЧОО 25 vs 41%, медиана ВБП 2,8 vs 10,6 месяца, медиана ОВ 27,6 vs 8,2 месяца). Полученные данные опровергают сделанный ранее вывод, что предшествующая терапия ИОП существенно не влияет на эффективность ТТ [16, 17]. Тем не менее негативное влияние терапии BRAF-ингибиторами на эффективность ингибитора PD-1 пембролизумаба подтверждено результатами исследования KEYNOTE-006. Так, пембролизумаб в первой линии у пациентов с BRAF-мутацией обеспечивает медиану ВБП 7,0 месяца и ЧОО у 40,7% больных. При использовании препарата во второй линии после прогрессирования на BRAF-ингибиторах эти показатели составляют 2,8 месяца и 21,8% соответственно [18]. Медиана ОВ у пациентов с BRAF-мутацией, получавших пембролизумаб в первой линии терапии, не была достигнута при пятилетнем сроке наблюдения, а пять лет пережили 50,8% больных. У пациентов, ранее получавших BRAF-ингибиторы, медиана ОВ составила 20,4 месяца, пять лет от момента начала лечения пережили только 30,5% пациентов [7].

В 2017 г. были опубликованы результаты метаанализа 16 исследований, включавших 6489 пациентов с ММ, с использованием Байесовской модели случайных эффектов [19]. В ходе анализа проведено сравнение эффективности различных схем лекарственного лечения, включая химиотерапию, монорежимы BRAF-ингибиторов, комбинированную ТТ, монорежимы ИОП и комбинированную терапию ниволумабом и ипилимумабом. Показано, что комбинация BRAF- и MEK-ингибиторов обеспечивает наиболее высокие ЧОО и ВБП по сравнению с другими видами терапии. Однако при анализе показателей ОВ оказалось, что максимальным преимуществом характеризуется комбинированная ТТ и монотерапия ингибиторами PD-1. Влияние комбинированной иммунотерапии на ОВ в этом исследовании не оценивали, поскольку результаты влияния комбинации ипилимумаба и ниволумаба на ОВ на момент анализа данных не были опубликованы.

Таким образом, доступные на сегодняшний день данные исследований показывают, что эффективность ТТ и ИОП снижается при использовании во второй и последующих линиях лечения. Скорее всего это связано с общими механизмами резистентности. В то же время результаты эффективности ТТ и ИОП противоречивы и не позволяют определить оптимальную последовательность лечения у BRAF-положительных пациентов. Это можно объяснить ретроспективным характером исследований, который не позволяет сформировать прогностически равноценные выборки пациентов для сравнения разных последовательностей лечения.

Попытка исправить ситуацию и сравнить эффективность комбинаций таргетных и иммуноонкологических препаратов в первой линии в идентичных группах была предпринята M.B. Atkins и соавт. Они провели скорректированное непрямое сравнение выживаемости и ЧОО между группами комбинации ипилимумаба и ниволумаба (исследования CheckMate 067/69) и комбинации двух пар BRAF/MEK-ингибиторов – дабрафениб/траметиниб (исследования COMBI-d, COMBI-v) и вемурафениб/кобиметиниб (исследование coBRIM) [20]. Использованный авторами метод моментов логистической регрессии позволил сформировать группы пациентов, максимально сбалансированные по основным характеристикам (полу, возрасту, этническому происхождению, территории проживания) и факторам прогноза (подстадии М, уровню ЛДГ, статусу по ECOG, метастазам в головном мозге и др.). Результаты исследования подтвердили преимущество комбинированной иммунотерапии в первой линии у BRAF-позитивных пациентов в отношении влияния на ОВ. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее отчетливо кривые ОВ начинают расходиться через 12 месяцев от момента начала лечения, что подтверждает долгосрочный противоопухолевый эффект иммунотерапии. Показатели ВБП и ЧОО существенно не отличались, частота НР 3–4-й степени составила 54% в группе комбинированной иммунотерапии, 31,6% – в группе комбинации «дабрафениб + траметиниб» и 59,5% – в группе комбинации «вемурафениб + кобиметиниб».

Вывод, что современные ИОП приводят к более длительному контролю над заболеванием по сравнению с таргетными препаратами, подтверждают показатели пятилетней ОВ, полученные в регистрационных исследованиях (табл. 2). Использование ингибиторов PD-1 в монорежиме или комбинации с ингибитором CTLA4 в первой линии терапии у пациентов с BRAF-мутацией позволяет пережить пять лет 50–60% пациентов. Этот показатель для пациентов, начинающих лечение с комбинированной ТТ, составляет 30–34%. Основной причиной таких различий является длительность ответа на ТТ и терапию ИОП. Как уже отмечалось, по данным исследований COMBI-v и COMBI-d, медиана длительности ПО, который на фоне комбинированной ТТ наблюдается у каждого пятого больного, составляет 36 месяцев, пять лет без прогрессирования заболевания переживают 49% пациентов c ПО, а пятилетняя ОВ в этой группе достигает 71% [4]. Аналогичные показатели были существенно ниже в группе пациентов с ЧО на ТТ: медиана длительности ответа – 14 месяцев, пятилетняя ВБП и ОВ – 16 и 32% соответственно.

Для ОО, достигнутых на ИОП, характерна значительно бóльшая длительность. По данным исследования CheckMate 067, через пять лет с момента начала лечения медиана длительности ПО не была достигнута ни в группе комбинированной иммунотерапии, ни в группах ниволумаба и ипилимумаба в монорежиме, так как более чем у 80% пациентов ответ сохранялся [9]. Медиана длительности ЧО в комбинированной группе и группе ниволумаба составила 20 и 25 месяцев соответственно, ответ сохранялся почти у половины больных. Такие результаты были достигнуты несмотря на то, что к моменту последнего анализа продолжали лечение в рамках протокола только 8% пациентов в комбинированной группе и 18% – в группе ниволумаба.

Согласно данным подгруппового анализа выживаемости, в исследовании CheckMate 067 пациенты, достигшие ОО, имели значительно более высокие показатели ВБП и ОВ без существенных различий между группой комбинированной иммунотерапии и группой ниволумаба, чем общая популяция (табл. 4) [21]. Как видно из представленных данных, 80% пациентов с ПО и 40–45% пациентов с ЧО сохраняли его через пять лет от момента начала терапии, пятилетняя ОВ достигла рекордных 90% в группе с ПО и 63–65% в группе с ЧО.

Таким образом, очевидно, что в целом у 30–60% пациентов с BRAF-мутацией как ингибиторы BRAF/MEK, так и ингибиторы PD-1 в монорежиме или комбинации с ингибитором CTLA4 способны обеспечить долгосрочную выживаемость. Тем не менее доступные на сегодняшний день биомаркеры не позволяют проводить индивидуальное прогнозирование эффективности разных видов терапии и длительности ответа на нее в каждом конкретном случае. Известные маркеры неблагоприятного прогноза для ММ (повышенный уровень ЛДГ, низкий статус ECOG, метастазы отдельных локализаций, вовлечение трех и более органов и др.) в равной мере негативно влияют на эффективность как ТТ, так и ИОП.

Чем же руководствоваться практическому онкологу при выборе первой линии терапии для конкретного пациента с BRAF-позитивной ММ? Надо учитывать несколько важных моментов.

Прежде всего следует принимать во внимание особенности реализации противоопухолевого эффекта, характерные для ТТ и ИОП. Как известно, BRAF/МЕК-ингибиторы отличаются быстрым наступлением ответа и высокой частотой достижения объективных эффектов. Однако существует проблема рефрактерности, которая развивается  в среднем через 12–14 месяцев у большинства больных. При использовании ингибиторов PD-1/CTLA4 ответ на лечение формируется постепенно. Это связано с отсутствием у препаратов прямого противоопухолевого действия. Не случайно первое контрольное обследование пациентам обычно проводят на 10–12-й неделе. ОО, полученные при использовании ИОП, как правило, значительно более длительные, но 40–50% больных ММ не отвечают на это лечение и у части пациентов прогрессирование развивается после первоначального ответа.

Необходимо также определить первичную цель лечения. Понятно, что основная задача лечения пациента с онкологическим заболеванием состоит в увеличении общей продолжительности жизни. Однако в ряде случаев нужно в первую очередь добиться быстрого уменьшения симптомов заболевания, вызванных метастатическим поражением. В такой ситуации целесообразно назначение в первой линии комбинированной ТТ. При небольшой опухолевой массе и отсутствии симптомов следует подумать о назначении ИОП, учитывая, что этот вид лечения потенциально характеризуется наибольшим влиянием на ОВ.

У каждого больного следует исключить наличие противопоказаний, характерных для таргетной и иммуноонкологической терапии. По мере накопления опыта использования этих видов лечения перечень таких противопоказаний сужается. Вместе с тем при тяжелых аутоиммунных заболеваниях ИОП не рекомендуются, поскольку дальнейшая активация иммунной системы может создать потенциальную угрозу жизни больного. При назначении ТТ необходимо уточнить, не страдает ли пациент заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции левого желудочка, окклюзией вен сетчатки и др.

При выборе первой линии терапии важно оценить возможность организации динамического наблюдения за пациентом, что особенно актуально для проведения терапии ИОП.

Наконец, следует ориентироваться на национальные и международные рекомендации [22–24], согласно которым решение о выборе препаратов для первой линии терапии пациенту с BRAF-мутацией должно приниматься индивидуально с учетом целей лечения и его предполагаемой переносимости. Во всех рекомендациях комбинированная ТТ рассматривается в качестве приоритетного лечения для пациентов с большим объемом поражения, наличием симптомных метастазов и необходимостью быстрого ответа. В рекомендациях Европейского общества медицинских онкологов (ESMO) также указано, что иммунотерапию в первой линии целесообразно назначать пациентам с «медленным» типом прогрессирования и локализацией метастазов, не создающей непосредственной угрозы жизни.

Оптимальная длительность лечения

Появление в последние годы арсенала высокоэффективных таргетных и иммунологических препаратов для системной терапии ММ вызывает у клиницистов закономерный вопрос: как долго продолжать лечение при отсутствии прогрессирования или полном ответе?

Оптимальная продолжительность иммунотерапии ингибиторами PD-1

Благодаря накопленному опыту использования ингибиторов контрольных точек при метастатической МК стало понятно, что применение препаратов этих групп до прогрессирования заболевания невозможно и неосуществимо. Это связано с тем, что наблюдающиеся ответы на фоне иммунотерапии, если они происходят, как правило, носят стойкий и длительный характер. Причин, по которым терапия ингибиторами контрольных точек должна быть прекращена, несколько. Во-первых, бесконечное лечение наносит значительный экономический урон системе здравоохранения, существенно увеличивает трудозатраты, а в случае самостоятельной закупки ложится тяжелым экономическим бременем на семью пациента. Во-вторых, визиты в клинику каждые две – четыре недели на протяжении долгих лет становятся социальным, психологическим и экономическим бременем как для пациента и его близких, так и для всей системы здравоохранения, независимо от форм собственности. В-третьих, длительное проведение иммунотерапии ингибиторами контрольных точек повышает риск отсроченной токсичности.

Чтобы ответить на вопрос, как долго продолжать иммунотерапию в отсутствие прогрессирования заболевания или в случае непереносимой токсичности, можно обратиться к результатам нескольких клинических исследований и попытаться соотнести эти данные с реальной клинической практикой.

Наиболее убедительные данные можно получить, опираясь на результаты исследования KEYNOTE-006, в котором пациенты были разделены на три группы [7]. В исследовании сравнивали два режима дозирования пембролизумаба против ипилимумаба у пациентов, не получавших ранее иммунотерапию.

Продолжительность терапии составила два года. 103 (19%) пациента из двух групп, получавших пембролизумаб, полностью завершили двухлетний период лечения. У 21 (20%) больного зафиксирован ПО на лечение, у 69 (67%) – ЧО на лечение, у 13 (13%) – стабилизация заболевания. После завершения лечения ответ сохранялся у 16 (76%) больных из 21 пациента с ПО, у 53 (77%) из 69 пациентов с ЧО и у семи (54%) из 13 пациентов со стабилизацией заболевания. Интересно, что у восьми (8%) пациентов, у которых на фоне терапии пембролизумабом был достигнут ЧО, после отмены пембролизумаба в период наблюдения в дальнейшем был достигнут ПО. Медиана наблюдения за пациентами после прекращения двухлетней терапии пембролизумабом составила 34,2 месяца. Двухгодичная ВБП у всех 103 пациентов, завершивших двухлетнюю терапию пембролизумабом, составила 78,4% (95% ДИ 68,3–85, 6). Двухгодичная ОВ составила 95,9% (89,4–98,4), трехлетняя – 93,8% (86,7–97,2). Двухгодичная ВБП у пациентов с ПО составила 85,4% (95% ДИ 61,3–95,1), у пациентов с ЧО – 82,3% (70,3–89,8), у пациентов со стабилизацией заболевания – 39,9% (8,1–71,4).

В исследовании KEYNOTE-006 23 пациента с ПО терапию пембролизумабом завершили ранее двух лет. Согласно условию протокола, пациенты с ПО должны были получать терапию пембролизумабом не менее шести месяцев. При этом после первого контрольного обследования, зафиксировавшего ПО, пациентам дополнительно проводили два курса терапии пембролизумабом. У 23 пациентов двухгодичная ВБП составила 86,4% (95% ДИ 63,4–95,4), что было сопоставимо с двухгодичной ВБП у пациентов, завершивших двухлетнюю терапию пембролизумабом, – 85,4% (95% ДИ 61,3–95,1). Среди 103 пациентов, полностью завершивших двухлетнюю терапию пембролизумабом, к моменту анализа данных 76 (74%) пациентов не имели признаков прогрессирования заболевания, 27 (26%) имели, причем медиана времени до прогрессирования после прекращения терапии пембролизумабом составила 33,3 месяца.

Таким образом, исследование KEYNOTE-006 может служить косвенным доказательством, что даже пациентов со стабилизацией заболевания не следует лечить бесконечно долго, двух лет может быть вполне достаточно, не говоря уже о пациентах с полным или частичным ответом.

Похожие результаты получены и в исследовании KEYNOTE-001. Его дизайн предусматривал длительную терапию пембролизумабом – до прогрессирования или непереносимой токсичности. То есть лимит в два года отсутствовал. ПО зарегистрирован у 105 (17%) пациентов из 655 включенных в исследование. Из 105 пациентов с ПО 67 больных досрочно прекратили терапию пембролизумабом после достижения ПО, главным образом по собственному желанию. При анализе данных у этих 67 пациентов двухгодичная ВБП от момента прекращения терапии пембролизумабом составила 89,9%. При этом не было разницы в двухгодичной безрецидивной выживаемости у пациентов с ПО от момента прекращения терапии пембролизумабом между группой из этих 67 пациентов, досрочно прекративших терапию пембролизумабом, и пациентов, длительно получавших терапию пембролизумабом после достижения ПО. Двухгодичная безрецидивная выживаемость с момента достижения ПО составила 90% для всех, независимо от того, прекратили они лечение или нет. Это свидетельствует о стойком и длительном полном противоопухолевом ответе [25].

В другом исследовании CheckMate 067 сравнивали комбинацию «ипилимумаб + ниволумаб» и отдельно ниволумаб или ипилимумаб в первой линии терапии ММ. У 90% пациентов, достигших ПО в течение двух лет лечения, сохранялась ремиссия заболевания. При этом среди пациентов, ответивших на лечение, но досрочно прекративших терапию из-за токсичности, ответ на лечение сохранялся у 69% пациентов из комбинированной когорты, у 70% пациентов из когорты ниволумаба и у 71% пациентов из когорты ипиплимумаба [26]. Среднее время, в течение которого больные получали комбинированную терапию по схеме «ипилимумаб + ниволумаб», составило всего 2,5 месяца, но даже среди этих пациентов две трети из тех, кто ответил на терапию, оставались в ремиссии.

Интересные данные опубликованы Y.J.L. Jansen и соавт. [27]. Это ретроспективное исследование показало, что продолжительность терапии ингибиторами контрольных точек в реальной практике короче, чем в клинических испытаниях. 185 пациентов с ММ получали иммунотерапию анти-PD-1-моноклональными антителами (МАТ) пембролизумабом (n = 167) или ниволумабом (n = 18) в условиях реальной клинической практики. Все пациенты по согласованию с лечащим врачом прекратили лечение по причинам, не связанным с прогрессированием заболевания или побочными эффектами терапии. Основной причиной прекращения терапии было достижение ПО. Медиана продолжительности лечения анти-PD-1-МАТ составила всего 12 месяцев (диапазон – 0,7–43). Наилучший ОО на терапию к моменту прекращения лечения был ПО у 117 (63%) пациентов, ЧО у 44 (24%) пациентов и стабилизация заболевания у 16 (9%) пациентов. Восемь (4%) пациентов имели неизмеряемую опухоль. Медиана наблюдения за пациентами после прекращения лечения составила 18 месяцев (диапазон – 0,7–48,0), в течение которых 78% пациентов оставались без признаков прогрессирования заболевания. Прогрессирование заболевания отмечалось только у 40 (22%) больных. При этом среднее время до прогрессирования составило 12 месяцев (диапазон – 2–23). Прогрессирование заболевания у пациентов с ПО наблюдалось реже, чем у пациентов с ЧО и стабилизацией заболевания (14, 32 и 50% соответственно). Интересно, что у шести из 19 (32%) пациентов, которым была повторно назначена терапия анти-PD-1 после прогрессирования заболевания, получили новый противоопухолевый ответ.

Данная работа интересна прежде всего тем, что продолжительность терапии анти-PD-1-МАТ до остановки лечения, не связанной с побочными эффектами или прогрессированием, была значительно короче, чем в описанных ранее клинических исследованиях. У пациентов с зафиксированным ПО, получавших терапию свыше шести месяцев, риск рецидива после ее отмены был существенно ниже. При этом среди пациентов с ПО риск прогрессирования был значительно выше у тех, кто иммунотерапию получал менее шести месяцев, по сравнению с пациентами, находившимися на лечении свыше шести месяцев. Исходя из этих данных, можно с осторожностью предположить, что минимальный срок иммунотерапии ингибиторами контрольных точек до достижения ПО должен составлять не менее шести месяцев при условии, что такое лечение безопасно для пациента. У пациентов с ЧО и стабилизацией заболевания риск прогрессирования после прекращения терапии был выше. Оптимальная продолжительность лечения у таких пациентов требует дальнейшего изучения. Повторное лечение анти-PD-1 после ранее выявленного прогрессирования может привести к возобновлению противоопухолевого ответа у ряда пациентов.

Медиана наблюдения за пациентами после прекращения иммунотерапии составила 18 месяцев. За это время у 40 (22%) пациентов выявлено прогрессирование заболевания. Полученные результаты сопоставимы с данными исследования KEYNOTE-006 (у 18% больных зафиксировано прогрессирование заболевания при медиане наблюдения 20 месяцев) [28]. Если продолжать сравнивать данные с результатами KEYNOTE-006, то в работе Y.J.L. Jansen и соавт. было больше пациентов (185 против 103), при этом количество пациентов с ПО также было выше (63 vs 27%). Вместе с тем количество пациентов, получавших анти-PD-1 в качестве первой линии терапии, было меньше (43 vs 66%). Примечательно, что 50% ранее принимали ипилимумаб, а 15% – ТТ, однако это не влияло на риск прогрессирования заболевания.

В ретроспективном исследовании Y.J.L. Jansen и соавт. пациенты с ЧО, которые прекратили терапию анти-PD-1 в отсутствие побочных эффектов, обусловленных терапией или прогрессированием заболевания, имели более высокий риск развития последующего прогрессирования по сравнению с пациентами – участниками проспективного исследования KEYNOTE-006 (32 vs 14%).

Чтобы оценить оптимальную продолжительность терапии ингибиторами контрольных точек, в настоящее время начато три клинических исследования: STOP-GAP (NCT02821013), SAFE-STOP (NTR7502) и DANTE (EDURACT2017-002435-42).

В канадском исследовании STOP-GAP (NCT02821013) оценивают эффективность прерывистого (интермиттирующего) и непрерывного режимов терапии. Основная цель исследования – оценка ОВ [29]. В исследовании принимают участие 614 пациентов, которые после 16 недель терапии анти-PD-1-МАТ будут рандомизированы на две группы. Пациенты первой группы будут получать терапию в течение стандартных двух лет, пациенты второй – до достижения максимального противоопухолевого ответа. После достижения максимального противоопухолевого ответа терапия во второй группе будет приостановлена. Терапия анти-PD-1-МАТ возобновится только в случае прогрессирования заболевания. Максимальный противоопухолевый ответ определяется по результатам по крайней мере двух инструментальных обследований с использованием методов лучевой диагностики, выполненных с трехмесячным интервалом. Помимо оценки оптимальной продолжительности терапии в исследовании STOP-GAP в большей степени будет оценена роль возобновления терапии.

В исследовании DANTE (ISRCTN15837212), инициированном Национальным институтом медицинских исследований Великобритании (NIHR), пациенты, получающие анти-PD-1-МАТ и не имеющие признаков прогрессирования заболевания, спустя 12 месяцев терапии будут рандомизированы на две группы. В первой группе терапия анти-PD-1-МАТ будет остановлена (возобновление возможно только в случае прогрессирования), во второй группе продолжена по стандартной схеме [29]. Основной целью данного исследования станет оценка ВБП. Запланирована рандомизация 1208 пациентов пoсле 12-месячной терапии. В данной работе дополнительно изучат биомаркеры – предикторы ответа на терапию и предикторы токсичности терапии, среди которых генетические сигнатуры, циркулирующая опухолевая ДНК, микробиота кишечника и результаты 18F-FDG ПЭТ-КТ.

Одним из методов инструментальной диагностики, позволяющих принять решение о прекращении иммунотерапии ингибиторами контрольных точек у пациентов, достигших максимальной пользы от этого лечения, может быть ПЭТ-КТ. Подтверждение тому – результаты опубликованных исследований.

Так, исследователи из Института меланомы в Австралии оценили, могут ли результаты ПЭТ с [18F] 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозой предоставить более точную прогностическую информацию по сравнению со стандартными критериями ответа по КТ [30]. Авторы провели ретроспективный анализ пациентов с метастатической меланомой, получавших иммунотерапию анти-PD-1-МАТ с исходной и годичной оценкой противоопухолевого ответа по результатам FDG-ПЭТ и обычной КТ. Одногодичный ответ был определен с использованием RECIST-критериев для КТ и EORTC-критериев для ПЭТ. У пациентов оценивали частоту ПО, ЧО, стабилизаций и прогрессирования заболевания по результатам КТ. Кроме того, исследователи оценивали частоту полных метаболических ответов (ПМО), частичных метаболических ответов (ЧМО), метаболических стабилизаций заболевания (МСЗ) или метаболического прогрессирования заболевания (МПЗ) по результатам ПЭТ. В исследовании приняли участие 104 пациента. Медиана наблюдения составила 30,1 месяца. 98% пациентов к моменту анализа данных были живы. Большинство больных (67%) получали иммунотерапию анти-PD-1-МАТ в монорежиме, часть пациентов (31%) – комбинацию ниволумаба и ипилимумаба. Спустя год терапии по результатам КТ у 28% пациентов зафиксирован ПО, у 66% – ЧО, у 6% – стабилизация заболевания. При этом по результатам ПЭТ уже 75% имели ПМО, 16% – ЧМО и 9% – МСЗ/МПЗ. ПМО по результатам ПЭТ зафиксирован у 68% пациентов с ЧО по результатам КТ. ВБП у пациентов с ПО, ЧО и стабилизацией заболевания была одинаковой. При этом у пациентов с ПМО ВБП была достоверно выше (медиана не достигнута), чем у пациентов, не достигнувших ПМО (медиана ВБП 12,8 месяца), отношение рисков (ОР) 0,06 (95% ДИ 0,02–0,23) (p

Данная работа еще раз доказывает, что, хотя ПО по КТ на иммунотерапии фиксируют лишь у небольшой части пациентов, у большинства пациентов с ЧО по КТ при ПЭТ выявляют длительные полные метаболические ответы, которые сохраняются и после прекращения иммунотерапии.

Руководствуясь данным наблюдением, ряд авторов рекомендуют продолжать лечение до достижения ПО и прекращать терапию после второго подтверждающего ПО инструментального исследования [31]. Подобный подход нашел отражение и в российских клинических рекомендациях по меланоме кожи и слизистых оболочек [22].

Если на фоне терапии достигнут ЧО и впоследствии заболевание  стабилизируется, результаты ПЭТ-КТ могут быть использованы для принятия решения о прекращении лечения менее чем через два года терапии.

Помимо результатов ПЭТ, которые можно рассматривать как предикторы ПО и прекращения иммунотерапии, исследователи активно обсуждают и другие факторы. К ним можно отнести динамику изменения опухолевого ответа с помощью измерения циркулирующей опухолевой ДНК, а также исходные и молекулярно-генетические характеристики опухоли (например, сигнатуры экспрессии генов или мутационная нагрузка) [32, 33]. Эти показатели считаются достойными кандидатами в предикторы определения оптимизированных индивидуальных графиков лечения у пациентов, получающих терапию анти-PD-1, особенно у пациентов без ПО.

Оптимальная продолжительность терапии BRAF/MEK-ингибиторами

Итак, при системной иммунотерапии оптимальная продолжительность лечения не превышает двух лет, поскольку вызываемый этими препаратами противоопухолевый ответ, как правило, носит стойкий характер. Что касается таргетной терапии, до сих пор неизвестно, безопасно ли прекращение лечения после достижения ПО, ведь эффект может в значительной степени зависеть от постоянного ингибирования киназы. В большинстве клинических исследований ингибиторов BRAF ± MEK терапию продолжают без остановки (или до прогрессирования либо непереносимой токсичности). На текущий момент немногочисленные публикации с результатами прекращения системной таргетной терапии BRAF/MEK-ингибиторами метастатической МК после достижения ОО свидетельствуют скорее о негативных результатах подобного  подхода. Поэтому вопрос, продолжать ли таргетную терапию BRAF-ингибиторами до прогрессирования или она может быть остановлена в более ранний срок без потери клинической пользы, остается открытым. Вопрос о конечности ТТ имеет и большое клиническое значение, поскольку сопутствующая терапии токсичность даже невысокой степени способна существенно влиять на качество жизни пациента и потенциальный риск возникновения вторичных злокачественных опухолей вследствие парадоксальной активации пути MAP-киназы с ингибиторами BRAF. Кроме того, неопределенные сроки лечения имеют экономические последствия для системы здравоохранения в целом.

Всего в нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось о результатах лечения пациентов с ММ после запланированного прекращения ТТ.

По данным C. Desvignes и соавт., у всех 11 пациентов с ПО на фоне монотерапии BRAFi после ее отмены отмечалось прогрессирование заболевания [34]. В исследовании принимали участие 11 пациентов, у пяти из них на фоне монотерапии BRAFi зафиксирован ПО, у шести пациентов с ЧО на фоне BRAFi впоследствии было выполнено хирургическое удаление оставшейся опухоли (R0 резекция). Медиана времени до достижения наилучшего ответа (ПО или ЧО) на фоне BRAFi у всех 11 пациентов составила 105 (29–341) дней, медиана наблюдения за пациентами от начала терапии BRAFi – 769 (435–1765) дней. Медиана времени до прогрессирования после отмены BRAFi у всех 11 пациентов составила 82 (27–322) дня. Интересно, что медиана времени до прогрессирования у пяти больных с ПО, достигнутом только на фоне терапии BRAFi, достигла 136,5 (34–322) дня. У шести пациентов с ЧО и последующим радикальным хирургическим удалением метастазов медиана времени до прогрессирования составила всего 82 (27–144) дня.

M.S. Carlino и соавт. описали 12 пациентов, у которых монотерапия BRAFi (n = 5) или комбинацией BRAFi/MEKi дабрафениба и траметиниба (n = 7) была прекращена после достижения ПО, у шести пациентов после отмены ТТ наблюдалось прогрессирование заболевания [35]. У всех пациентов после достижения ПО таргетная терапия была прекращена по причинам, не связанным с прогрессированием болезни. Основной причиной прекращения ТТ стала токсичность лечения, в одном случае – RAS-ассоциированный рак поджелудочной железы, возможно вызванный индуцированной ингибитором BRAF парадоксальной активацией MAPK-пути. В исследовании оценивали ВБП, характер прогрессирования и ответ на последующую терапию. Среднее время от начала лечения до ПО составило 6,5 месяца (диапазон – 1,6–18,6). Средняя продолжительность лечения при ПО достигла восьми месяцев. Медиана наблюдения после прекращения лечения составила 16 месяцев (диапазон – 2,9–59,5). С момента начала лечения медиана ВБП составляла 49,2 месяца, а 24-месячная ВБП – 64,8%. Медиана времени до прогрессирования после отмены терапии исчислялась 6,6 месяца. У всех пациентов с рецидивом заболевания после отмены ТТ рецидив возник в органе, где уже имелись метастазы. Помимо этого у трех пациентов появились метастазы в новых органах. Авторы не смогли выявить прогностические факторы рецидива заболевания, поскольку клинические характеристики пациентов с рецидивом после отмены ТТ были такими же, как у пациентов без рецидива. Все больные с рецидивом имели нормальный уровень ЛДГ в начале исследования. Кроме того, не установлено никакой разницы во времени до достижения ПО, продолжительности лечения или связанных с лечением токсических эффектах, которые привели к прекращению ТТ. Среднее время от прекращения лечения до рецидива заболевания составило 6,6 месяца (от 1,6 до 21 месяца). Из шести пациентов с рецидивом заболевания после отмены ТТ трое впоследствии получили повторную терапию комбинацией дабрафениба и траметиниба, у двух из них на фоне возобновления ТТ был достигнут ЧО.

Авторы публикации указывают на отсутствие корреляции между продолжительностью ТТ и временем сохранения ответа после того, как лечение прекращено. Например, один пациент, который прекратил лечение через пять месяцев, не имел признаков прогрессирования 59 месяцев. У другого пациента, получавшего монотерапию дабрафенибом в течение 60 месяцев, напротив, рецидив случился через 9,7 месяца после прекращения лечения. В статье описан клинический случай еще одного пациента, получавшего монотерапию вемурафенибом в течение 5,7 месяца. ЧО у него был зафиксирован через 2,6 месяца после отмены таргетной химиотерапии, ПО сохраняется свыше 44 месяцев.

В другой работе C. Vanhaecke и соавт. представили результаты ретроспективного двухцентрового исследования, в котором у 16 пациентов с метастатической МК и ПО на лечение была прекращена таргетная химиотерапия BRAF-ингибиторами [36]. У двух пациентов имела место IIIC стадия, у 14 пациентов – IV стадия (у десяти – M1a, у двух – M1b, у двух – M1c, без метастазирования в мозг). У всех пациентов уровень ЛДГ не превышал верхней границы нормы. У 11 из 16 пациентов (69%) терапия BRAFi проводилась в первой линии. 14 (87%) пациентов получали вемурафениб, один пациент – дабрафениб и один – энкорафениб. Средняя продолжительность лечения BRAFi составила 21 месяц (в среднем 19, диапазон – 2–36). 12 (75%) пациентам на фоне терапии потребовалось снижение дозы из-за побочных эффектов. Среднее время между началом терапии BRAFi и ПО составило шесть месяцев (в среднем 7,9, диапазон – 2–23). У десяти пациентов терапия BRAFi была прекращена из-за НР. У шести пациентов терапию прервали по желанию самого пациента. Среднее время между подтверждением ПО и прекращением лечения составило шесть месяцев (в среднем 7,8, диапазон – 0–32). Медиана наблюдения после прекращения терапии BRAFi составила 12 месяцев (в среднем 13,6, диапазон – 3–28). Во время наблюдения один пациент выбыл из исследования, данные по нему недоступны.

У восьми (53%) пациентов после отмены терапии BARFi произошел рецидив, у трех из которых (37%) были выявлены метастазы в головном мозге. Только у одного (13%) больного метастазирование произошло в новый орган, у остальных рецидив опухоли отмечался в ранее пораженных органах. В группе пациентов с рецидивом опухоли среднее время между ПО и прекращением лечения составило 3,5 месяца (в среднем 4,6, диапазон – 0–14). Среднее время между прекращением лечения и рецидивом составило 2,5 месяца (в среднем 3,75, диапазон – 1–9). Шести пациентам после рецидива впоследствии была назначена комбинированная терапия BRAF + MEK-ингибиторами дабрафенибом и траметинибом, а один пациент повторно получил монотерапию вемурафенибом. Еще один пациент сначала получал пембролизумаб в течение года, а затем комбинацию «дабрафениб + траметиниб». Повторное назначение BRAF/MEK-ингибиторов привело к двум ПО, трем ЧО и одной стабилизации заболевания. У двух пациентов ответ не был оценен к моменту анализа данных.

У семи (47%) пациентов без рецидива заболевания после отмены BRAFi медиана наблюдения составила 12 месяцев (в среднем 13,7, диапазон – 6–25). Один пациент умер от старости (смерть, не связанная с меланомой).

Между пациентами с рецидивом и без рецидива заболевания после отмены BRAFi не было различий по возрасту постановки диагноза меланомы, временем между диагностикой первичной опухоли и метастазами, количеству линий терапии, предшествовавшей назначению BRAFi, или продолжительности терапии BRAFi как до достижения ПО, так и после него.

Авторы отмечают, что средняя продолжительность терапии BRAFi до достижения ПО, как правило, была больше у пациентов с рецидивом болезни, – 8 vs 2,5 месяца у пациентов без рецидива. При этом средняя продолжительность лечения после достижения ПО до отмены BRAFi была короче у пациентов с рецидивом – 3,5 против 13 месяцев у пациентов без рецидива.

Одна из гипотез причин рецидива заболевания после достижения ПО и прекращения ТТ состоит в том, что остающиеся под цитостатическим контролем микрометастазы после прекращения терапии начинают вновь расти. Это может быть обусловлено, например, отсутствием в опухоли пептида PTEN. В этом случае BRAF-ингибиторы не способны индуцировать апоптоз, но оказывают цитостатическое действие на опухоль [37]. Не исключено, что именно гетерогенность опухоли по пептиду PTEN объясняет, почему рецидив меланомы после отмены ТТ возникает не у всех пациентов.

Прекращение терапии BRAFi/MEKi после достижения полного или частичного ответа на лечение и тем более стабилизации не может быть рекомендовано рутинно всем пациентам, получающим эту терапию, поскольку клиническое течение меланомы в такой ситуации непредсказуемо. Однако у части пациентов  НР, возникающие в результате лечения BRAFi/MEKi, могут привести к прекращению терапии. Решение о прекращении терапии BRAFi/MEKi должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

С учетом вышеизложенного прекращение таргетной терапии BRAFi/MEKi после достижения полного ответа при условии, что пациент хорошо переносит это лечение, не может быть рекомендовано. Однако, отменяя терапию BRAFi/MEKi на фоне достижения объективного ответа, следует помнить о высокой вероятности повторного ответа на терапию в случае ее возобновления.

Заключение

Внедрение в рутинную практику ингибиторов блокаторов иммунного ответа и ингибиторов BRAF/MEK кардинальным образом изменило алгоритмы лечения метастатической меланомы. Иммунотерапия и таргетная терапия стали новым стандартом лечения, что привело к значительному увеличению общей продолжительности жизни пациентов и преодолению в 30–60% случаев пятилетнего рубежа после развития метастатической формы заболевания. Важным событием стала регистрация в апреле 2020 г. первого отечественного ингибитора PD-1 пролголимаба. Между тем ответов на ряд важных с практической точки зрения вопросов пока нет. Возможно, результаты продолжающихся в настоящее время исследований уже в ближайшем будущем позволят индивидуализировать программу лечения для каждого пациента с метастатической меланомой с целью достижения его максимальной эффективности.

Метастазы в головной мозг — Заболевания

Современные технологии лечения продлевают жизнь онкологическим больным. Это приводит к тому, что пациенты “доживают” до метастазирования в те органы и системы, которые не вполне типичны для данной патологии.

Особенность поражения ЦНС – крайне неблагоприятный прогноз, который вынуждает клиницистов проводить из-за этого ургентные лечебные мероприятия даже при наличии диссеминации процесса и множественном поражении других органов и тканей. Однако своевременное и многокомпонентное лечение с учетом индивидуальных показаний позволяет продлить жизнь больных на многие месяцы и даже годы. При этом особое значение имеют быстрое установление диагноза и выбор тактики воздействия — лучевой и химиотерапии, таргетных средств и ингибиторов ангиогенеза, а также проведение в случае необходимости хирургического вмешательства.

В настоящее время не разработаны стандарты оказания помощи данной категории пациентов, и лечение проводят эмпирически в зависимости от подготовки и индивидуальных особенностей врача.

Для состояния данной категории пациентов характерны нестабильность, высокий риск развития отека головного мозга, особенно в связи с началом лучевой терапии. Это требует превентивного назначения глюкокортикоидов, обычно дексаметазона в дозе 8-36 мг/сут.

При выраженных симптомах назначение по 20 мг и более с последующим снижением до 4 мг 2 раза в сутки сопровождается регрессом неврологической патологии и боли. Однако, несмотря на позитивное влияние в плане купирования неврологических симптомов, выживаемость пациентов и частота ответов на проводимую противоопухолевую терапию не изменяются.

При одной только стероидной терапии продолжительность жизни не превышает 2 мес, лучевая терапия увеличивает ее до 5, а комбинация лучевой и химиотерапии позволяет добиться средней выживаемости порядка 6-9 мес. Средняя продолжительность жизни пациентов с высоким индексом Карновского, отсутствием менингеального и экстракраниального распространения, а также с ограниченным, поддающимся противоопухолевой терапии экстрацеребральным процессом может достигать года и более. Показанием к хирургическому вмешательству служат инфратенториальное поражение с признаками атаксии и солитарные метастазы большого объема (особенно кистозного строения), расположенные в гемисфере. При комбинации лучевой терапии с иссечением метастазов улучшаются показатели длительной выживаемости пациентов, что также наблюдают и в случае использования высокодозного прецизионного облучения (гамма- и кибер-нож). При множественных поражениях и необходимости облучения всего объема головного мозга режимы фракционирования не играют существенной роли.

Основной подход при проведении конвенциональной лучевой терапии по поводу метастазов в головном мозге – облучение всего его объема, обычно в ускоренном режиме, хотя рандомизированные исследования в этом направлении продолжаются. До введения этой высокоэффективной методики лучевой терапии в повседневную клиническую практику на рубеже 50-х годов ХХ в. медиана выживаемости данного контингента пациентов не превышала 1-2 мес. В большинстве ситуаций для профилактики отека в течение первых нескольких суток облучения необходимо назначение дексаметазона по 12-30 мг с последующим резким снижением дозы вдвое.

Используют два боковых противолежащих поля. Особое внимание обращают на адекватность включения в объем воздействия основания черепа и задней черепной ямки. При этом либо экранируют глаза, либо разворачивают поля в соответствии с проекцией основания черепа таким образом, чтобы нижние границы располагались на уровне II шейного позвонка Разовая очаговая доза может составлять от 2,5 до 4-5 Гр, суммарная – 20-35 Гр. Расчет проводят на срединную плоскость. Как правило, наблюдают выраженный регресс метастазов и купирование неврологической симптоматики. При этом в соответствии с рекомендациями МАГАТЭ практикуют увеличение РОД до 4 Гр с точки зрения экономической целесообразности, поскольку режимы фракционирования существенно не влияют на отдаленный прогноз. Следует учитывать, что существенно ускоренное фракционирование, в отличие от традиционного подведения дозы 30 Гр за 10 сеансов, может сопровождаться повышенным риском возникновения новых внутримозговых метастазов ввиду меньшей суммарной физической поглощенной дозы. Однако стандартным подходом в большинстве клиник остается ежедневное облучение всего объема головного мозга в дозе от 3 до 30-33 Гр. Боязнь отдаленных осложнений данного вида лечения часто оказывается гипертрофированной с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациентов. Нарушение когнитивных функций у больных при тотальном облучении головного мозга отмечают сразу же после начала лучевой терапии. Это сохраняется после окончания лечения, однако оно ограничено лишь вербальной памятью и не должно служить поводом для отказа от лечения.

Наличие единичных метастазов подразумевает локальную добавку непосредственно на очаги до доз, эквивалентных 50-60 Гр, как правило, в ускоренном режиме фракционирования. При небольшом количестве метастазов (1-3) допустимо локальное конформное гипофракционное облучение (РОД 5-6 Гр, СОД 18-30 Гр). Особое внимание следует уделить одновременной или синхронной химиолучевой терапии. Нарушение проницаемости гематологического барьера ввиду опухолевого роста и/или хирургического вмешательства приводит к быстрому регрессу метастазов при назначении цитостатиков на фоне лучевого лечения. При этом неплохих результатов достигают при использовании препаратов, традиционно применяемых при данных нозологических формах, несмотря на якобы плохое их проникновение через ГЭБ. Активно испытывают в рамках синхронной химиолучевой терапии препараты нитрозомочевины – ломустин, кармустин, фотемустин (мюстофоран). В последние годы обнадеживающие результаты получены при использовании темозоломида (темодала), который изначально предназначался для лечения злокачественных глиом.

В случае стереотаксического лучевого воздействия проводят однократное облучение метастазов в дозе 20-30 Гр. Показания к этому методу – ограниченное количество депозитов (не более 5-10), максимальный их размер не более 3-4 см, отсутствие выраженного масс-эффекта и окклюзионной гидроцефалии. В определенном смысле стереотаксическое облучение конкурирует с оперативным вмешательством при комбинации этих методик с тотальным облучением головного мозга. Наилучших результатов при стереотаксической радиохирургии добиваются в случае небольших очагов, чей диаметр не превышает 1,5-2 см. При этом увеличение отступов от края опухоли свыше 1 мм не ведет к повышению эффективности облучения. Подобную тактику можно использовать даже при увеличении числа метастазов и их локализации в жизненно важных зонах – стволе головного мозга и кавернозном синусе. Медиана выживаемости при облучении на гамма-ноже варьирует от 5-6 мес при метастазах меланомы до года и более в случае почечно-клеточного рака. Очаговое поражение головного мозга без первично выявленной опухоли сопровождается наихудшими результатами лечения, выживаемость не превышает 3 мес. Однако при отсутствии экстракраниальных метастазов и проведении системной химиотерапии иногда добиваются приемлемых показателей. В некоторых центрах хирургическое удаление метастазов сопровождается установкой в послеоперационную полость системы с радиоактивным йодом-125 (GliaSite) или губки с химиопрепаратами (нитрозомочевиной, антрациклинами). При этом весьма перспективной представляют комбинацию данных методик с тотальным облучением головного мозга. Дополнение облучения всего объема головного мозга стереотаксической радиохирургией и/или операцией позволяет увеличить медиану выживаемости в 1,5-2 раза. Однако исследователи не прекращают споры о целесообразности комбинации послеоперационного стереотаксического облучения с тотальным воздействием на головной мозг. Комбинация стереотаксического и тотального облучения головного мозга не очень влияет на выживаемость пациентов по сравнению с одним лишь локальным воздействием, однако частота обнаружения новых очагов снижается примерно в 1,5 раза. Тотальное облучение головного мозга – адекватный метод как самостоятельного лечения метастатического поражения ЦНС, так и в комбинации со стереотаксическим облучением. Оно в первую очередь показано при множественных очагах поражения и неудовлетворительном общем состоянии больного. В случае резекции одиночных метастазов или радиохирургического вмешательства тотальное краниальное облучение служит разумным дополнением в большинстве клинических ситуаций.

При прогрессировании процесса и появлении новых метастазов в головном мозге возможно его повторное тотальное облучение. Показаниями служат хорошая эффективность и переносимость первого курса, срок не менее 6 месяцев после предыдущего лучевого воздействия и удовлетворительное общее состояние больного. При повторном облучении частота полных и частичных ответов может достигать 70%. Некоторые авторы призывают к более широкому применению в этих случаях стереотаксической радиохирургии.

Облучение пациентов с метастатическим поражением спинного мозга и/или позвоночника с переходом на нервные структуры осуществляют по тем же принципам. Обычно применяют заднее прямое вертебральное поле или два паравертебральных под углами с захватом поперечных отростков позвонков и отступами от границ поражения в краниокаудальном направлении порядка 2 см. Лучевую терапию проводят в ускоренном режиме – 3 Гр×10 раз, 4-5 Гр×4-5 раз ежедневно или (в амбулаторном режиме) 2-3 сеанса в 1 неделю. Так как разработаны экономически оправданные режимы фракционирования при метастазах в кости, отчетливо прослеживают тенденцию к однократному облучению спинного мозга в разовой поглощенной дозе 8 Гр. При этом его эффективность по критерию купирования и предупреждения болевого и неврологических (компрессия спинного мозга) синдромов не отличается от фракционированного. В случае необходимости возможно повторное воздействие. Изменение тактики лечения данного неблагоприятного контингента пациентов с использованием комбинации методов привело к увеличению средней продолжительности жизни до 1,5-2 лет и более при относительно торпидном течении основного заболевания. В настоящее время врачи общей лечебной практики должны рассматривать больных с метастатическим поражением головного мозга как подлежащих активному лечению, а не только симптоматической медикаментозной лучевой терапии.

Сколько живут с раком легких?

Онкологические заболевания дыхательного аппарата — это наиболее распространенная раковая патология в мире. А конкретно аденокарцинома легкого занимает самый большой сегмент в онкологии по всему земному шару. Именно поэтому вопрос, сколько живут с раком легких, столь актуален и волнует большое количество онкологических больных.

Сразу стоит акцентировать внимание на том факте, что очень точную статистику и конкретные цифры получить представляется затруднительным. Дело в том, что отличаются не только опухоли по виду, но и даже каждый конкретный вид рака у разных людей протекает по-разному, соответственно, прогнозы могут отличаться. И тем не менее, приблизительные цифры по выживаемости есть.

Причины, факторы риска

Рак легких является одной из самых агрессивных форм онкологии, рано метастазирует и никак себя не проявляет на ранних стадиях, сложно поддается терапии. Однако, заболевание имеет высоко верифицированные факторы риска, поэтому в некоторой степени поддается профилактике.

В частности, исследованиями доказано, что в 90% случаев аденокарциномы легкого больные были заядлыми курильщиками табака. Это основная причина, которая повышает риск заболеть в несколько раз. Сотни канцерогенов, содержащихся в табачном дыме, повреждают до 70% всех генов из генома человека и, что важно, только через 5 лет они в большинстве восстанавливаются.

При чем исследованиями доказано, что повреждение ДНК идет уже в первые минуты после вдыхания табачного дыма.

Кроме этого, повышают вероятность заболеть плохая экология, загрязненный воздух, гиподинамия и низкий уровень медицинского обслуживания в стране. Комплекс факторов может привести к тому, что диагностируется рак легких 4 степени. Сколько живут такие пациенты? Рассмотрим детальнее.

Продолжительность жизни при раке легких

В связи с тем, что заболевание протекает очень агрессивно и не имеет специфических начальных признаков, прогноз в основном неблагоприятный. Однако, это в значительной степени коррелирует, в зависимости от индивидуального случая.

Ключевой фактор, от которого зависит выживаемость пациента с раком легких, является стадия, на которой выявлено заболевание и качество оказанного лечения. Так, пятилетняя выживаемость всех видов онкологии на 1й стадии на 80% выше, чем у пациентов с 3 или 4 стадией. Эти же цифры в 2, а иногда и в 3 раза отличаются, если сравнивать лечение рака в странах СНГ и на западе — Европа, Израиль, США.

Не стоит недооценивать инновационные и экспериментальные методы диагностики и лечения. Благодаря многим таким методикам пациенты живут с 4 стадией рака легких, более того, получая симптоматическое лечение, не страдает и качество жизни.

Выживаемость с первой стадией рака легкого

Если заболевание было выявлено на начальной стадии (что бывает достаточно редко), 5-летняя выживаемость пациентов составляет около 60% в странах СНГ и более 85% в Израиле. Как видно, применяются современные методики лечение рака легких в Израиле, в том числе, генная терапия, применение моноклональных антител и молекулярная терапия, могут помочь сохранить пациенту жизнь.

Рак 2 стадии: сколько можно прожить?

На второй стадии аденокарцинома легких выявляется уже намного чаще. Здесь уже присутствуют определенные симптомы и закономерности, проявляются рентгенологические критерии и изменения в анализе крови. Сколько живут при раке легких 2 стадии? Прогноз 5-летней выживаемости в среднем составляет 30-40% в странах бывшего СССР и от 70% в Израиле и США. Цифры, опять же, довольно сильно колеблются.

Очень многое зависит от выбранной тактики лечения, агрессивности конкретной опухоли, наличия метастазов в сторожевых лимфоузлах, которые определяются при диагностике. Стоит отметить, что в Израиле используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ), которая позволяет выявить конгломераты в лимфоузлах микро размеров, недоступные другим диагностическим методам.

Продолжительность жизни при раке легких 3 стадии

Третья стадия заболевания уже является довольно запущенной, однако, в отличие от стран СНГ, в Израиле

для онкологов нет нереализуемых задач, и от больных никто не отказывается. Сколько живут при раке легких 3 стадии? В среднем пятилетняя выживаемость в странах третьего мира составляет около 15%, в развитых странах — около 40%.

Выживаемость в течение 1 года — в странах СНГ до 30%, в Израиле, Европе и США — около 55%.

Если лечиться в хорошей клинике, используя современные мировые протоколы, высокотехнологичное оборудование, очевидно, что несколько лет можно прожить даже на 3 стадии рака легкого. Кроме этого, качество жизни в случае правильного лечения, будет гораздо выше.

Рак 4 стадии: сколько живут?

В случае обнаружения рака легких на последней, запущенной стадии, прогноз неутешительный. В большинстве ситуаций все, что остается врачу — симптоматическое лечение, облегчение страданий пациента. Сколько живут с раком легких 4 стадии? Здесь статистика разнообразна. В странах СНГ, такие пациенты не доживают до 1 года почти во всех случаях. Это связано с тем, что уже есть метастическое поражение множества ближайших и отдаленных органов, полиорганная недостаточность и системные нарушения.

В странах с развитой медициной, паллиативное лечение и экспериментальная терапия может позволить прожить больным больше года. Продолжительность жизни при раке легких 4 стадии более года — это считается уже огромным достижением врачей и силой воли самого пациента.

Не смотря на пессимистические сценарии, терять надежду на излечение все же не стоит. В Израиле и других развитых странах постоянно идут новые исследования и клинические испытания новых препаратов. Это и таргетные иммунопрепараты и генная модификация клеток и использование моноклональных антител. Бывают ситуации, когда считавшиеся безнадежными больные попадают под программу таких исследований и могут участвовать в такой терапии.

Так, в 2014 году в США было полностью излечено несколько пациентов с 4й стадией рака и массовыми метастазами с помощью экспериментальной методики инъекции модифицированных Т-киллеров (иммунных клеток), которые запрограммировали на борьбу с раковыми клетками.

Основные причины смерти при раке легких

Как умирают при раке легкого? Основные причины три:

• метастазирование опухоли в жизненно важные органы;
• острая дыхательная недостаточность;
• массированное кровотечение из сосудов легких.

Так как аденокарцинома легких метастазирует в плевру, средостение и окружающие ткани — у заболевания может быть масса осложнений, которые также могут повлечь за собой летальных исход, если не будет оказана своевременная помощь.

Сколько осталось жить при метастазах в легкие? Если речь идет не о первичной опухоли в легких, а об метастазах из другого начального очага — здесь прогноз также неутешительный. Независимо от того, где находится первичная опухоль, 1-летняя выживаемость при удаленных метастазах колеблется в районе 30-40%.

Таким образом, выживаемость и прогноз при раке легкого в целом неблагоприятный, однако в значительной степени отличается, в зависимости от ряда факторов. Сколько можно прожить и главное, как, зависит от стадии болезни и от врачей, к которым попал пациент. Поэтому, доверить самое ценное для человека, жизнь, можно лишь грамотным специалистам и клинике с именем.

Выживаемость, изображения и лечение

Меланома — это рак клеток кожи. На стадии 4 меланомы рак прогрессирует и распространился из места своего возникновения на другие части тела, такие как легкие, мозг или печень.

По мере распространения меланома 4 стадии может быть трудно поддающейся лечению. Продвинутые формы меланомы являются третьей по значимости причиной распространения рака на мозг после рака легких и груди.

Меланома возникает, когда производящие пигмент клетки, называемые меланоцитами, мутируют и становятся злокачественными.Он может развиваться на любой части тела, но чаще поражает грудь, шею, спину и лицо. Меланома также часто встречается на ногах у женщин.

Поделиться на Pinterest Реакция человека на лечение повлияет на его шансы на выживание.

По данным Американского онкологического общества, 5-летняя выживаемость при меланоме 4 стадии составляет 15–20 процентов. Это означает, что примерно 15–20 процентов людей с меланомой 4 стадии будут живы через 5 лет после постановки диагноза.

На шансы человека на выживание влияет множество различных факторов.Показатели выживаемости — это оценки, в которых используются данные исследований в больших группах и не учитываются индивидуальные обстоятельства.

Возраст людей и их реакция на лечение могут влиять на выживаемость, а также на доступность новых вариантов лечения.

Раньше врачи считали запущенную меланому неизлечимой, но сегодня прогноз значительно улучшился.

Самым заметным признаком меланомы является появление новой родинки или изменение существующей родинки или родинки.Люди должны знать о любых пигментированных участках кожи, которые выглядят ненормальными по цвету, форме, размеру или текстуре.

Люди с меланомой 4 стадии также могут иметь изъязвленную кожу, то есть кожу с крошечными разрывами на поверхности. Эти язвы могут кровоточить.

Еще один признак — опухшие или твердые лимфатические узлы, которые врач может подтвердить, проведя медицинский осмотр. Другие тесты включают анализы крови и сканирование изображений, чтобы подтвердить наличие рака и проверить, насколько он распространился.

Врачи могут использовать традиционные методы лечения меланомы 4 стадии. К ним относятся хирургия, лучевая терапия и химиотерапия.

Новые методы лечения меланомы 4 стадии включают иммунотерапию и таргетную терапию. Эти методы лечения специально нацелены на раковые клетки и уничтожают их, избегая повреждения окружающих здоровых клеток.

Примерно в половине всех случаев меланомы наблюдаются мутации или генетические изменения в гене, называемом геном BRAF.

Люди с меланомой, у которых есть этот мутировавший ген, могут использовать препараты таргетной терапии, называемые ингибиторами BRAF.Эти лекарства атакуют белок BRAF и уменьшают или замедляют рост раковых клеток.

Люди могут сделать несколько вещей, чтобы облегчить задачу диагностики меланомы 4 стадии, лечения и пост-лечения:

• Соблюдать все контрольные визиты : Очень важно обратиться к врачу часто, чтобы обсуждать побочные эффекты и проверять наличие новых признаков меланомы. Людям с меланомой на поздней стадии следует проходить медицинский осмотр каждые 3–6 месяцев в течение нескольких лет, даже после завершения лечения.
• Получите эмоциональную поддержку : Помимо физического бремени болезни, рак может вызывать стресс и эмоциональные страдания. Некоторые люди могут испытывать беспокойство, в то время как другие испытывают чувства отрицания, гнева и депрессии. Очень важно открыто говорить об этих чувствах и обращаться за помощью к близким, группам поддержки и терапевтам.
• Проконсультируйтесь со специалистом по питанию или консультантом по образу жизни. : Соблюдение здоровой диеты и повышение уровня физической активности могут облегчить выздоровление человека и улучшить его здоровье в долгосрочной перспективе.

Во многих случаях лечение может полностью вылечить меланому, особенно если она не распространилась широко. Однако меланома также может рецидивировать.

Вопросы о лечении, его побочных эффектах и ​​шансах рецидива рака — это естественно. Люди, у которых есть проблемы, должны обсудить их с врачом, который может дать совет, учитывающий их историю болезни и общее состояние здоровья.

Меланома 4 стадии сегодня поддается лечению гораздо лучше, чем несколько десятилетий назад.Наблюдение за родинками и изменениями кожи может помочь человеку выявить меланому на ранних стадиях и снизить риск ее распространения.

Люди, которые не реагируют на текущее лечение, также могут рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. В этих исследованиях продолжается поиск новых целевых лекарств и комбинаций методов лечения, которые могут улучшить противораковую помощь и качество жизни.

Каждому, кто имеет дело с диагнозом меланома 4 стадии, следует часто рассказывать врачу о своих симптомах и обращаться к близким и специалистам за эмоциональной поддержкой.

Класс иммунотерапевтических препаратов, меняющий правила игры, увеличивает выживаемость при меланоме

Лечение многих меланом сейчас начинается с ингибиторов иммунных контрольных точек, а не с серьезного хирургического вмешательства. Предоставлено: Энн Уэстон, Институт Фрэнсиса Крика

.

Когда 20 лет назад Джедд Волчок начал работать в области меланомы, средняя продолжительность жизни пациента с запущенным заболеванием составляла шесть или семь месяцев.

Сейчас его зал ожидания полон людей, которые возвращаются на третий или четвертый год наблюдения, делясь своими историями выживания с недавно диагностированным, давая надежду там, где всего десять лет назад их было мало.

«Это дает вам представление о человеческом воздействии этого», — говорит Волчок, медицинский онколог и директор Института иммунотерапии рака при Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна Кеттеринга в Нью-Йорке, занимающий пятое место в рейтинге Nature Index для рака результаты исследования.

Преобразующее лечение

За этим изменением выживаемости при меланоме стоит класс препаратов, называемых ингибиторами контрольных точек, первый из которых был одобрен девять лет назад.Ингибиторы контрольных точек — это форма иммунотерапии рака — лечения, которое стимулирует иммунный ответ на раковые клетки. Ингибиторы контрольных точек — не первая форма иммунотерапии рака, но пока что они являются одними из самых успешных, особенно при меланоме. Они также оказывают большое влияние на рак легких и мочевыводящих путей. «Меланома является наиболее чувствительным типом рака к ингибиторам контрольных точек», — говорит Джеймс Ларкин, онколог из Королевской больницы Марсдена в Лондоне. Но никто не знает почему.Некоторые пациенты хорошо реагируют на ингибиторы контрольных точек, но другие не реагируют вообще по причинам, которые также еще не поняты.

Ингибиторы контрольных точек работают, предотвращая захват опухолевых клеток и, следовательно, избегая клеточного иммунного ответа, который должен их устранить. Их открытие произошло в конце 1990-х годов, когда две группы исследователей из США и Японии обнаружили серию взаимодействий между рецепторами клеточной поверхности и белками, которые привели к гибели иммунных Т-клеток.

Т-клетки — это клетки, которые обычно борются с раком и другими угрозами. На их поверхности есть рецептор, называемый PD-1 (белок 1 запрограммированной гибели клеток). Когда этот рецептор задействован, он запускает разрыв Т-клетки — одну из многих контрольных точек, которые эволюционировали, чтобы помочь иммунной системе не реагировать чрезмерно.

Белком, который взаимодействует с этим рецептором, является PD-L1 (лиганд PD 1). Оказывается, многие раковые опухоли человека также производят PD-L1, фактор, который опухоли используют для захвата контрольной точки и задействования рецептора смерти Т-клеток, чтобы остановить реакцию против них.

Ученые показали, что подавление этой контрольной точки, захваченной опухолью, может вызвать иммунный ответ против опухоли.

Ощущение возможности

Первый препарат-ингибитор контрольной точки, ипилимумаб, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в марте 2011 года для лечения меланомы, которая распространилась или которую нельзя было лечить хирургическим путем. По сравнению с вакциной против меланомы, которая сама по себе является апробируемым новым терапевтическим подходом, это лекарство значительно улучшило выживаемость.По словам Ларкина, хотя это сработало только у одного из пяти пациентов, у этих пациентов эффект был огромным. «Тогда у нас действительно было представление о возможностях».

За ипилимумабом в сентябре 2014 г. последовал пембролизумаб, а всего три месяца спустя — ниволумаб. Все они, а также более новые ингибиторы контрольно-пропускных пунктов, сейчас широко используются, хотя они дороги для пациентов, особенно в странах, где отсутствуют системы государственного медицинского страхования. Курс внутривенной терапии ингибиторами контрольных точек может стоить 150 000–250 000 долларов США в год.

На сегодняшний день наиболее впечатляющие результаты терапии ингибиторами контрольных точек были получены в испытаниях, в которых использовались комбинации двух различных ингибиторов контрольных точек, таких как ипилимумаб и ниволумаб. Ларкин и Волчок участвовали в исследовании CheckMate 067, которое началось в июле 2013 года, и сравнивали только ипилимумаб с одним ниволумабом и с ипилимумабом плюс ниволумаб у 945 человек с запущенной нелеченой меланомой.

«Это было слепое испытание, поэтому вы не знали, какое лечение получали пациенты», — говорит Ларкин.«И было действительно поразительно, что некоторые пациенты, у которых были симптомы или были довольно больны, поправлялись действительно, очень быстро, чего мы никогда раньше не видели».

Комбинация оказалась настолько успешной, что в статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine в конце 2019 года, было показано, что 52% пациентов были живы через пять лет по сравнению с 44% пациентов, принимавших только ниволумаб, и 26% пациентов, принимавших только ниволумаб. только ипилимумаб (J. Larkin et ​​al. N. Engl. J. Med . 381 , 1535–1546; 2019).Как это часто бывает с клиническими испытаниями, ингибиторы контрольных точек сначала тестировались на наиболее сильно пораженных пациентах, у тех, у которых рак не поддавался хирургическому лечению или который распространился, несмотря на существующие методы лечения. Но с каждым новым испытанием, показывающим беспрецедентную выживаемость, возникали вопросы о том, следует ли использовать эти препараты на ранних этапах болезни, даже до того, как она распространилась.

Грант МакАртур, медицинский онколог и руководитель лаборатории молекулярной онкологии онкологического центра Питера МакКаллума в Мельбурне, Австралия, говорит, что ингибиторы контрольно-пропускных пунктов привели к изменению парадигмы в лечении меланомы.«Мы видим пациентов, у которых раньше были бы большие сложные хирургические процедуры, связанные со значительной заболеваемостью, которые теперь начинают с ингибиторов иммунных контрольных точек», — говорит он. «Идея о том, что иммунотерапия может заменить хирургию, обсуждается впервые».

Это еще не все хорошие новости. Ингибиторы контрольных точек обладают некоторыми потенциально серьезными побочными эффектами, многие из которых являются результатом чрезмерно активного иммунного ответа, который связан с воспалением в кишечнике, легких, сердце, коже и других органах.И около половины пациентов с запущенным заболеванием не реагируют на ингибиторы контрольных точек так же резко или вообще не реагируют.

Некоторые живут дольше, чем они могли бы прожить без лечения, или имеют более длительный период, пока их болезнь не прогрессирует. Однако исследование CheckMate 067 показало, что 48% пациентов умерли в течение пяти лет, несмотря на лечение комбинацией ингибиторов контрольных точек. Существует ощутимое разочарование по поводу того, почему никто не может этого объяснить. Это активная область исследований, и есть первые предположения о том, какие факторы могут быть решающими.Одна из подсказок заключается в том, что наибольшую пользу от ингибиторов контрольных точек, похоже, получают люди, чья иммунная система уже вступает в борьбу, когда они начинают лечение, — говорит Волчок.

«Лучшее доказательство этого — исследования патологии, которые показали, что опухоли, в которых уже есть Т-клетки, — это те, на которые вы видите ответ», — говорит он. «То, что делают ингибиторы контрольных точек в целом, позволяет ранее существовавшему иммунному ответу стать более эффективным».

Есть также свидетельства того, что пациенты с раком, вызванным определенным генетическим заболеванием, называемым дефицитом репарации несоответствия, на самом деле могут лучше реагировать на ингибиторы контрольных точек, независимо от их типа рака.

Источник: Глобоскан 2018 / ВОЗ

В неизвестность

Еще одна особенность, которая, кажется, связана с лучшими показателями ответа, — это так называемое бремя мутаций опухоли, количество генетических мутаций, присутствующих в геноме рака индивидуума. Подобно тому, как воздействие сигаретного дыма вызывает мутации, общие для рака легких, воздействие ультрафиолетового излучения вызывает ряд мутаций, которые являются общими признаками рака кожи. Но люди с раком кожи, который растет в частях тела, которые менее подвержены воздействию солнца, могут иметь меньшее бремя мутаций, и это, по-видимому, снижает вероятность их реакции на ингибиторы контрольных точек.

«Гипотеза состоит в том, что рак с большим количеством мутаций имеет много аномальных белков, что заставляет их отличаться от нормальных клеток, из которых они произошли», — говорит Волчок. «Это то, что иммунная система в состоянии определить на начальном этапе».

Учитывая выживаемость людей, которые действительно реагируют на ингибиторы контрольных точек, не пора ли начать говорить о лекарстве от меланомы? Онкологи настороженно относятся к этому слову, предпочитая говорить о долгосрочном выживании, что само по себе является новым понятием при меланоме.

«Если у вас больше нет болезни, выживаемость которой 20 лет назад составляла от шести до девяти месяцев, и оказывается, что вы выживаете долгое время, как это выглядит?» — спрашивает Ларкин. «Лечение метастатических солидных опухолей — это не то, с чем мы когда-либо сталкивались раньше».

Жена размышляет о шокирующем диагнозе мужа | Онкологический центр Андерсона

Моему мужу Стиву поставили диагноз меланома IV стадии в январе 2012 года в возрасте 34 лет.

У нас две дочери 2 и 10 лет.Он только что начал работать из дома, и наша жизнь, казалось, шла гладко.

У меня были незначительные проблемы со здоровьем, которые мешали мне работать, а новая работа Стива позволила мне оставаться дома и сосредоточиться на том, чтобы поправиться.

Однажды в декабре 2011 года Стив попросил меня почувствовать странную шишку на его шее. Она находилась прямо над его правой ключицей и распухла примерно до размера яйца.

Я немедленно начал рыскать по Интернету, пытаясь понять, что происходит.Через несколько минут я определил, что это надключичный лимфатический узел.

Все, что я читал о правом надключичном лимфатическом узле, указывало на рак или очень серьезную инфекцию.

Стив только что простудился, так что я надеялся, что это как-то связано с этим. Через несколько дней он не упал. В этот момент он тоже начал волноваться, поэтому мы решили пойти в скорую.

Они сделали анализ крови и рентген головы / шеи и сказали, что все в порядке. Они попросили нас вызвать нашего специалиста по уху, носу и горлу, если это не пройдет через неделю.

Через неделю лимфатический узел все еще опух. Мы записались на прием к нашему ЛОРу, который сразу направил нас к патологу на биопсию. Патолог выполнил тонкую пункционную аспирацию лимфатического узла, и мы ждали результатов около 10 дней.

Шокирующие результаты
Метастатическая меланома. Какой? Как у Стива может быть рак? Как ему от этого избавиться?

Мы пришли домой и начали читать о меланоме в Интернете. То, что мы прочитали, было шокирующим.Мы оба плакали.

Средняя продолжительность жизни пациента с меланомой IV стадии составляет 6–22 месяца. Как может внешне здоровый 34-летний мужчина внезапно умереть? Это просто не имело смысла.

Мы должны были собраться и приготовиться бороться с этим и победить это.

Наш ЛОР направил нас к онкологу общего профиля, доктору Эми Хассан, в Региональный онкологический центр доктора медицины Андерсона в районе залива. Нам пришлось ждать около пяти дней, чтобы попасть на эту встречу, но как только мы приехали, дела пошли быстро.

Доктор Хасан отправил Стива в кампус Техасского медицинского центра доктора медицины Андерсона для проведения МРТ, компьютерной томографии и ПЭТ. Мы получили результаты через несколько дней. В январе 2012 года нам поставили официальный диагноз: метастатическая меланома IV стадии.

МРТ было четким, меланома распространилась на лимфатический узел Стива, надпочечник и нижнюю левую долю его легкого.

Затем доктор Хассан направил нас к одному из специалистов по меланоме в главном кампусе доктора медицины Андерсона, доктору Кевину Киму.

После встречи с доктором.Ким, нам стало немного лучше.

Начало лечения
Он был очень открытым и честным в отношении того, что происходило, и не пытался приукрашивать ситуацию и заставлять нас думать, что все будет хорошо.

Он был очень информативен, объясняя варианты лечения Стива. Он сообщил нам, что собирается сделать все, что в его силах, чтобы сохранить ему жизнь, чтобы он мог видеть, как его дочери выпускаются и выходят замуж.

Доктор Ким хотел как можно скорее направить Стива на биохимиотерапию.На следующей неделе Стив был госпитализирован, чтобы начать свой первый курс лечения.

Так началось наше путешествие с MD Anderson. Следуйте за нами на martinfamilyjourney.blogspot.com.

Выживаемость при меланоме

| Моффит

Пациенты с меланомой часто спрашивают о выживаемости, когда обсуждают свой прогноз или варианты лечения со своими врачами. Однако важно понимать, что многие факторы играют роль в этих цифрах, и нет верного способа предсказать результат для одного человека.Показатели выживаемости обычно разбиваются по стадиям рака и отражают процент людей, которые выжили не менее пяти лет после их первоначального диагноза. Однако эти цифры не показывают того, что многие люди живут намного дольше и даже выздоравливают. Эти проценты не учитывают причину смерти, что означает, что люди, не дожившие по крайней мере пять лет, могли умереть из-за других заболеваний или естественных причин. Кроме того, поскольку данные о выживаемости собираются с пятилетними интервалами, а сегодняшние показатели основаны на методах лечения, которые сейчас могут быть устаревшими, они не точно отражают самые последние достижения в лечении меланомы.

Одним из наиболее важных факторов повышения выживаемости при меланоме является качественное лечение и уход. Вот почему так много пациентов с меланомой обращаются к специалистам онкологического центра Моффитта. Ниже приведены некоторые из причин, по которым наша программа кожной онкологии может похвастаться высокими показателями выживаемости, а также улучшением качества жизни ее пациентов:

• У нас есть доступ к самым последним, инновационным вариантам лечения, включая иммунотерапию и некоторые из самых многообещающих клинических испытаний в мире.
• Являясь признанным Национальным институтом рака Комплексным онкологическим центром, врачи и ученые Моффитта активно участвуют в новаторских исследованиях новых методов лечения.
• Наша многопрофильная команда специалистов по раку кожи предлагает всемирно известный опыт в области меланомы и других видов рака кожи.
• Члены нашей команды по лечению рака кожи по всем специальностям (радиология, хирургия, лучевая терапия, дерматология, патология и др.) Собираются на еженедельной доске по опухолям, где многие случаи совместно рассматриваются с целью разработки наиболее эффективного индивидуального плана лечения для каждой из них. пациент.

Если у вас есть вопросы о выживаемости при меланоме или вы хотите записаться на прием к нашим онкологам, специализирующимся на раке кожи, позвоните по телефону 1-888-663-3488 или заполните онлайн-форму регистрации нового пациента. Мы приветствуем пациентов с направлением или без него.

Полезные ссылки:

Выживаемость пациентов с метастатической злокачественной меланомой

J Med Life. 2014 октябрь-декабрь; 7 (4): 572–576.

A Sandru

^* Отделение хирургической онкологии, Медицинский и фармацевтический университет «Кэрол Давила»; Онкологический институт «Александру Трестиореану», Бухарест

S Voinea

^* Кафедра хирургической онкологии, Медицинский и фармацевтический университет «Кэрол Давила»; Онкологический институт «Александру Трестиореану», Бухарест

E Panaitescu

^** Кафедра медицинской информатики и биостатистики, Медицинский и фармацевтический университет «Кэрол Давила», Бухарест

A Blidaru

^* Кафедра хирургической онкологии Университет медицины и фармации «Кэрол Давила»; Онкологический институт «Александру Трестиореану», Бухарест

^* Кафедра хирургической онкологии, Медицинский и фармацевтический университет «Кэрол Давила»; Онкологический институт «Александру Трестиореану», Бухарест

^** Кафедра медицинской информатики и биостатистики, Медицинский и фармацевтический университет «Кэрол Давила», Бухарест

Для корреспонденции: Анжела Сандру, доктор медицинских наук Отделение хирургической онкологии Онкологического института им. Александра Трестиореану, 252 Fundeni Street, District 2, Бухарест, код 022338, Румыния Мобильный телефон: +40722683449, электронная почта: sandruangela @ gmail.ком

Поступило 28.06.2014 г .; Принято 15 октября 2014 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Лицензия Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Обоснование: Злокачественная меланома (ЗМ) — кожная неоплазия с самым высоким уровнем смертности и одно из злокачественных новообразований с самым высоким потенциалом распространения.Прогноз для пациентов с метастатическим ММ мрачный, с 5-летней выживаемостью от 5 до 19% и зависит от местоположения и количества метастазов.

Цель: Мы стремились оценить выживаемость пациентов с метастатическим ММ из нашего исследования и выяснить, влияет ли расположение метастаза на выживаемость.

Методы и результаты: В период с 2008 по 2013 год в нашей клинике было диагностировано 155 пациентов с кожным ММ. Все пациенты были распределены в соответствии с системой стадирования AJCC 2009 года.Средний период наблюдения составил 24 месяца. Выживаемость рассчитывалась с использованием метода Каплана-Мейера с уровнем достоверности 95%. У 40,5% пациентов развились метастазы в различных органах, особенно в головном мозге. 80,6% больных с метастазами умерли во время исследования. Средняя общая выживаемость, оцененная для всей группы пациентов, у которых развились метастазы, составила 5,3 месяца.

Обсуждение: Было изучено влияние распределения метастазов на общую выживаемость, и было замечено, что существуют статистически значимые различия между рисками смерти различных групп пациентов в зависимости от топографии метастазов.Таким образом, вероятность смерти пациента с метастазами в мозг вдвое выше, чем у пациента с метастазами в пищеварительный тракт, примерно в 7 раз выше, чем у пациента с метастазами в легкие (p = 0,0004), и в 12 раз выше, чем риск смерти пациента с экстрарегиональные лимфатические узлы или подкожные метастазы (p = 0,0000).

Ключевые слова: злокачественная меланома, распространение метастазов, выживаемость

Введение

Кожная злокачественная меланома (ММ) представляет собой проблему общественного здравоохранения во многих странах, поскольку ее заболеваемость неуклонно росла за последние 30 лет (Австралия, Новая Зеландия, Южная Африка и юг Соединенных Штатов имеют самые высокие показатели), и по статистическим оценкам заболеваемость удваивается каждые 10-20 лет [ 1 , 2 ].

Темпы роста заболеваемости различаются на разных континентах: среди населения Европы заболеваемость ММ увеличивается ежегодно на 3-5% [ 1 ], а среди населения США — на 5-7% [ 3 ].

Чтобы уловить масштабы этого роста, стоит упомянуть, что если в 1935 году вероятность развития ММ у человека европеоидной расы составляла 1: 1500, то в 2011 году эта вероятность выросла до 1 из 50 [ 3 ].

Однако серьезность проблемы заключается не только в вызывающем тревогу росте заболеваемости, но также в неожиданном развитии болезни и неэффективности текущих системных методов лечения.

ММ имеет большую склонность к диссеминации: после удаления первичной опухоли у около 30% пациентов развились метастазы в различные органы [ 4 ]. За исключением пациентов со стадией 0, у которых хирургическое вмешательство обеспечивало заживление и послеоперационное наблюдение, требовалось только поймать событие возникновения нового ММ (риск 3-5%), у всех других пациентов с инвазивным ММ могли развиться метастазы, чем больше процент, тем более продвинутая стадия диагностики. Однако беспокойство вызывает тот факт, что у 5-15% пациентов с тонкой ММ (толщина опухоли <1 мм) развиваются метастазы [ 5 , 6 ].

Последние данные подтверждают гипотезу о том, что ММ имеет одновременное лимфатическое и гематогенное распространение с возможностью метастазирования в любой орган, но в разном проценте. В различных статистических данных частота диагностики метастазов в определенных тканях варьируется в следующих диапазонах: кожа ~ 10-60%, легкое ~ 10-40%, внерегиональные лимфатические узлы ~ 5-35%, подкожная клетчатка ~ 5-35 %, ЦНС ~ 2-20%, печень ~ 14-20%, кость ~ 4-17%, надпочечники ~ 1-11%, желудочно-кишечный тракт ~ 1-8%, плевра ~ 5%, поджелудочная железа ~ 3%, сердце , почки, щитовидная железа, матка <1% [ 7 ].

Согласно системе стадирования TNM (опухоль, узел, метастаз) 2009 г., не все метастазы имеют одинаковый прогноз. Balch et al. считал, что выживаемость пациентов с IV стадией напрямую зависит от локализации распространения опухоли и концентрации ЛДГ в сыворотке, выделив три категории метастазов в соответствии с риском смерти [ 8 ]:

• Кожа, подкожная ткань и экстрарегиональная лимфа метастазы в узлы (M1a), которые были полностью резецированы хирургическим путем, обеспечили значительно более высокую ОВ, чем во всех других местах, примерно 23% пациентов были живы через 5 лет [ 9 ].

• Метастазы в легких (M1b) имели лучший прогноз, чем остальная часть висцеральной локализации с 5-летним OS 17% [ 9 ].

• Висцеральные метастазы (M1c), за исключением легких, особенно головного мозга и печени, в большинстве случаев развивались до exitus, с 5-летним OS менее 10% и средней выживаемостью (MS) менее 1 года, несмотря на то, что применялись современные методы лечения [ 10 ].

Мы попытались оценить факторы, влияющие на выживаемость пациентов с метастазами, пролеченных в нашей клинике, а также оценили риск смерти, медианное значение и общую выживаемость.

Материал и метод

155 пациентов с кожным ММ были обследованы в период с 2008 по 2013 год. Классификация пациентов на одной из пяти клинических стадий проводилась в соответствии с версией стадирования TNM 2009 года, разработанной AJCC (Американская объединенная комиссия по раку) и одобрен UICC (Международный союз борьбы с раком) [ 8 ].

Диагноз ММ был установлен с помощью эксцизионной биопсии первичной опухоли у 153 пациентов, паховой лимфаденэктомии у пациента с ахромной меланомой ногтевого ложа большого пальца стопы и эксцизионной биопсии подкожной опухоли (либо транзитный метастаз — стадия III болезнь, или подкожный метастаз — болезнь IV стадии) у пациента с ММ неизвестной первичной локализации.На момент постановки диагноза: у 2 пациентов были опухоли in situ, 31 был включен в стадию I, 72 — в стадию II, 47 — в стадию III и 3 — в стадию IV.

После соответствующего лечения в соответствии с каждой клинической стадией пациенты подвергались периодическому контролю каждые 6 месяцев, который включал полное физическое обследование, УЗИ брюшной полости и регионарного лимфатического бассейна и рентгенографию грудной клетки. Если эти стандартные тесты вызвали подозрение на метастаз, то исследования были дополнены компьютерной томографией и, в некоторых случаях, позитронно-эмиссионной томографией.

Выживаемость пациента была рассчитана с использованием метода Каплана-Мейера с доверительным интервалом (ДИ) 95%. В одномерном анализе использовали логранговый тест (Мантел-Кокса) и Вилкоксона. Прогностическое значение (p) каждой ковариантной переменной определяли с применением модели пропорциональных рисков Кокса (многомерная логистическая регрессия). Значения P <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Средний интервал наблюдения составил 24 месяца. За период мониторинга 14 местных и региональных рецидивов, 62 отдаленных рецидива, 58 летальных исходов от ММ (37.4%) и еще 2 смерти из-за терапевтических осложнений (массивная тромбоэмболия легочной артерии на следующий день после паховой лимфаденэктомии и острый инфаркт миокарда на фоне терапии высокими дозами интерферона). В конце исследования только половина наблюдаемых пациентов (50,9%) были живы без признаков заболевания, хотя две трети включенных пациентов находились на стадии I и II при первоначальном диагнозе и, следовательно, считались имеющими прогноз хороший.

Общая выживаемость для всей партии рассчитывалась с даты постановки диагноза ММ, то есть гистопатологического анализа образца опухоли, до конца исследования или даты регистрации смерти.Конечной точкой для безрецидивной выживаемости (DFS) было первое появление рецидива (местного, регионального или отдаленного). Пятилетняя ОС для всей группы составила 47%, а пятилетняя DFS — 34%. Среднее время выживания составляло 69,7 месяцев (95% ДИ = 6,7–56,6 месяца), а медиана общей выживаемости (MOS) составляла 53,4 месяца (95% ДИ = 34,4–72,3 месяца). Дистанционное прогрессирование заболевания отмечено в 40,5% случаев (62 пациента), и до конца периода наблюдения 80,6% этих пациентов скончались.

Для пациентов с IV стадией все показатели выживаемости рассчитывались с момента обнаружения метастазов до окончания исследования или смерти пациентов.Средняя общая выживаемость, оцененная для группы пациентов, у которых развились метастазы, составила всего 5,3 месяца (95% ДИ = 4,3–6,3 месяца), а средняя выживаемость составила 9,2 месяца (95% ДИ = 6,8–11,6 месяцев).

Как видно из , одногодичная выживаемость пациентов с IV стадией составила 28%, а двухлетняя выживаемость составила 10,7%.

Общая выживаемость по Каплану-Мейеру для всех пациентов с IV стадией: + пациенты, прошедшие цензуру

Исходное расположение метастазов у ​​наших пациентов было таким, как в головном мозге — 43.5% (27 пациентов), внерегиональные лимфатические узлы и подкожная клетчатка — 27,4% (17 пациентов), легкое — 14,5% [ 9 ], пищеварительный тракт — 12,9% [ 8 ], яичник — 1 пациент. У трети пациентов с IV стадией (33,9%) произошло одновременное поражение нескольких органов, некоторые из которых были довольно необычными: яичник, грудь, большой сальник. Это многократное распространение негативно повлияло на выживаемость.

Мы обнаружили, что пациенты с ММ с метастазами в центральную нервную систему (ЦНС), категория M1c, имели наименьшую медианную ОС, всего 2.5 месяцев (95% ДИ = 1,5 — 3,6 месяца). За ними внимательно наблюдали пациенты с метастазами в печени и пищеварительном тракте, также относящиеся к категории M1c, со средней выживаемостью 5,5 месяцев (95% ДИ = 3,3-7,6 месяцев) и пациенты с метастазами в легких (M1b) — 13 месяцев ( 95% ДИ = 0,0 — 28,9 месяца). Медиана ОВ пациентов с метастазами в подкожные и лимфатические узлы (M1a) была, как и во всех других исследованиях, наибольшей — 20,8 месяца (95% ДИ = 6,4–35,2 месяца).

Общая выживаемость по Каплану Мейеру для пациентов с ММ IV стадии в зависимости от первого места метастазирования Синяя линия — метастазы в мозг; красная линия — пищеварительные метастазы; фиолетовая линия — метастазы в легкие; зеленая линия — метастазы в подкожные и экстрарегиональные лимфатические узлы

Общая выживаемость пациентов со стадией IV зависела от локализации и количества метастазов.С помощью регрессии Кокса было проанализировано влияние распределения метастазов на общую выживаемость и выявлены статистически значимые различия между рисками смерти различных групп пациентов в зависимости от топографии метастазов. В качестве независимых переменных было выбрано развитие метастазов в головной мозг, легкие, экстрарегиональные лимфатические и пищеварительные (как печень, так и желудочно-кишечный тракт)).

Хотя вероятность смерти пациента с метастазами в мозг в исследовании была почти вдвое выше, чем у пациента с метастазами в пищеварительный тракт, отношение рисков (HR) было равно 1.98, разница не была статистически значимой (p = 0,1333). Однако для всех других принимаемых во внимание участков метастазирования риск смерти от метастазов в мозг был значительно выше (p <0,05).

Таким образом, у пациента с ММ с метастазами в головной мозг риск смерти от своего заболевания был примерно в 7 раз выше (HR = 6,8719), чем у пациента с узелками в легких (p = 0,0004), и в 12 раз больше (HR = 12), чем у пациента с лимфатическими или подкожными метастазами (p = 0,0000).

Таблица 1

Общая выживаемость пациентов со стадией IV в соответствии с первым местом метастазирования

25,7%

Время	BRA	DYG	PUL	LYM 9038	LYM + SC 5 903	3 месяца	40.7%	87,5%	77,8%	100%
6 месяцев	18,5%	35,0%	64,8%	80%
9 месяцев	9,9%		64,8%	73,3%
1 год	0%	0%	64,8%	66,0%
2 года	0%	0%	90 21,6%
BRA — метастазы в мозг; DYG — метастазы в печень и желудочно-кишечный тракт; PUL — метастаз в легкие; LYM + SC — экстрарегиональные лимфатические узлы и подкожные метастазы

Было обнаружено, что наличие метастазов в пищеварительный тракт, независимо от их сегментов (печень или желудочно-кишечный тракт), значительно снижает ОС .Их возникновение увеличивало риск смерти в 3 раза (HR = 3,458) по сравнению с метастазами в легкие (p = 0,0521) и в 6 раз (HR = 6,0419) по сравнению с метастазами в лимфатические сосуды (p = 0,0033).

Только пациенты с внерегиональными метастазами в лимфатические и легкие, участвовавшие в исследовании, были живы через 2 года после постановки диагноза метастазирования. Двухлетний ОВ составил 21,6% для пациентов с метастазами в легкие и 25,7% для пациентов с метастазами в коже, подкожной клетчатке и экстрарегиональных лимфатических узлах.

Следует также отметить, что относительно небольшое количество пациентов с определенным местоположением метастазов может повлиять на все статистические результаты.

Обсуждения

Из-за осведомленности общественности о риске трансформации злокачественного лентиго и доступа к скринингу, по оценкам, во всем мире доля пациентов, обратившихся к врачу на стадии IV, снизилась и достигла не более 8% [ 10 ]. Только у 3 пациентов в исследовании уже были метастазы на первой консультации. Хотя большинство пациентов с диагнозом ММ I-III стадии можно было вылечить только хирургическим вмешательством, почти у трети из них болезнь прогрессировала, и риск развития метастазов сохранялся на протяжении всей жизни [ 11 ].

Метастатическая ММ имела мрачный прогноз с высокой летальностью. 5-летняя общая выживаемость (ОС) колебалась в пределах 5-19% в зависимости от локализации и количества метастазов и связанных с ними системных изменений (выживаемость снижалась, если значения ЛДГ были повышены).

Как уже упоминалось ранее в исследовании, средняя общая выживаемость пациентов с метастазами составляла 5,3 месяца, что меньше, чем у больших групп пациентов, в среднем 7-8 месяцев [ 10 , 12 ] .Этот результат не был удивительным, учитывая, что примерно у половины наших пациентов (45,2%) также развились метастазы в головной мозг, что предвещало худший прогноз. Относительно высокий процент опухолей ЦНС, вероятно, был ответственен за тот факт, что расчетная 5-летняя выживаемость для пациентов с IV стадией в нашем исследовании составляла 0%, в то время как в других клинических испытаниях самые мрачные прогнозы оценивали 5-летнюю выживаемость около 5%. [ 12 ].

MM является третьей по значимости причиной метастазов в мозг после рака легких и груди.Из всех злокачественных новообразований взрослых ММ имеет самую высокую склонность к распространению в ЦНС. Информация, собранная из записей вскрытия, показала, что 75% пациентов, умерших от ММ, также имели метастазы в головной мозг [ 13 ].

Текущее лечение метастазов в мозг нигде в мире неудовлетворительно. Средняя выживаемость этих пациентов, наблюдаемая в когортах из сотен пациентов, обычно составляет менее 1 года с вероятностью смерти 95% в первые пять лет после постановки диагноза [ 13 ].В нашем исследовании 1-летняя выживаемость пациентов с диссеминацией головного мозга составила 0%, что ниже, чем у всех других метастатических участков.

На основании обзора тысяч файлов литературные данные утверждали, что почти всегда (86%) диссеминация первоначально происходит только в одном органе [ 10 ]. В 40% случаев первым поражается легкое [ 11 ].

Только 6,5% пациентов из нашей партии имели одиночные метастазы в легких. В других случаях узелки в легких были связаны с другими метастатическими участками, в основном с лимфатическими узлами и мозгом.Изучая когорту из 13 565 пациентов с ММ, Petersen et al. подсчитали, что риск развития метастазов в легких со временем увеличивался, составляя 13% через 5 лет, 17% через 10 лет и 23% через 20 лет после первоначального диагноза первичной опухоли [ 11 ]. Это неожиданный результат, учитывая тот факт, что согласно более ранним данным, максимальный риск местного и отдаленного рецидива был в первые 5 лет после постановки диагноза.

Хотя это может показаться парадоксальным, что к диссеминированному заболеванию с направленным лечением, направленным строго на орган, наилучшим результатом при лечении единичных метастазов было хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией [ 14 ].Единственными пациентами с метастазами в легких, которые остались живы в нашем исследовании, были двое, которым была выполнена атипичная резекция легкого.

Большинство данных показали 5-летнюю ОВ для пациентов с метастазами в легкие 29% в наиболее благоприятных случаях, когда операция была возможна [ 15 ]. 2-летняя выживаемость пациентов с метастазами в легких в исследовании составила 21,6%, а расчетная 5-летняя выживаемость составила 0%.

Кажется, что ММ имеет тенденцию, менее характерную для других злокачественных новообразований, метастазировать в пищеварительную систему и особенно в слизистую оболочку тонкой кишки без известного патогенного субстрата для этого поведения [ 16 ].Санки и др. заявили, что более 25% умерших пациентов с ММ показали метастазы по крайней мере в одном сегменте пищеварительного тракта при вскрытии [ 16 ].

В большинстве библиографических источников показатели выживаемости для пациентов с метастазами в области пищеварения были представлены отдельно для печени и желудочно-кишечного тракта, поскольку последний может потребовать экстренного вмешательства (при обструкции или кровотечении), и тогда строгий отбор пациентов не проводился. возможно дольше.

У восьми пациентов, участвовавших в исследовании, сначала развились пищеварительные метастазы: у 4 из них были только опухоли печени, у других 3 пациентов была тяжелая анемия, последовательно вызвавшая повторную мелену, а у еще одного — субокклюзионный синдром. Этим последним 4 пациентам была сделана операция. Во время диагностической операции были обнаружены множественные опухоли, распределенные как в тонкой, так и в толстой кишке, некоторые из них изъязвлены с активным источником кровотечения, другие — вегетативными, с почти полной закупоркой просвета.

Расположение и количество обнаруженных опухолей сделали невозможным радикальное вмешательство, и операции были ограничены удалением препятствия или источника кровотечения путем минимальной резекции кишечника. На исход этих пациентов не повлияло существенное влияние, потому что рецидивы были правилом, и все они умерли в течение нескольких месяцев.

Однако есть авторы, которые считают, что паллиативные резекции оправданы при острых или подострых синдромах, прежде всего потому, что они улучшают качество жизни, а в некоторых случаях могут продлить выживаемость [ 15 , 16 ].За 25 лет (1981-2005) в Сиднейском отделении меланомы было проведено 142 операции по поводу метастазов в пищеварительный тракт. Из них 53 были паллиативными резекциями пищеварительной системы, за которыми следовали 34% ОВ через 1 год и 19% через 2 года, в то время как РС длилась 7,7 месяцев [ 16 ].

У 4 пациентов в исследовании, у которых впервые развились метастазы в печень, были множественные опухоли, диссеминированные в обеих долях печени. Во всех случаях была выбрана полихимиотерапия.

Ни один из пациентов, участвовавших в исследовании, у которых первым местом метастазирования был желудочно-кишечный тракт, не был жив через год после постановки диагноза метастазирования.

Заключение

Хотя существует множество разногласий относительно всех аспектов ММ, есть утверждение, с которым почти все согласны: ММ является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований с непредсказуемым развитием, тревожной смертностью и лечением с сомнительными результатами на поздних стадиях. этапы.

В этом контексте мы считаем, что выживаемость этих пациентов может быть улучшена только совместными усилиями, включающими раннее выявление, полный процесс определения стадии, надлежащее лечение и тщательное наблюдение для выявления начала любых метастазов.Кроме того, на стадии IV агрессивное лечение, адресованное тщательно отобранным пациентам, может обеспечить повышение как качества жизни, так и времени выживания.

Раскрытие информации: авторов заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Источники финансирования

Этот документ был софинансирован из Европейского социального фонда в рамках Отраслевой оперативной программы развития человеческих ресурсов на 2007-2013 годы, номер проекта POSDRU / 159 / 1.5 / S / 138907 «Превосходство в научных междисциплинарных исследованиях. докторская и постдокторантура в экономической, социальной и медицинской областях — EXCELIS », координатор Бухарестский университет экономических исследований

Список литературы

1.Lens MB, Dawes M. Глобальные перспективы современных эпидемиологических тенденций кожной злокачественной меланомы. Br J Dermatol. 2004 Февраль; 150 (2): 179–185. [PubMed] [Google Scholar] 4. Эсснер Р., Ли Дж. Х., Ванек Л. А., Итакура Х., Мортон Д. Л.. Современное хирургическое лечение запущенной меланомы. Arch Surg. 2004 сентябрь; 139 (9): 961–966. обсуждение 966-7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Раньери Дж. М., Вагнер Дж. Д., Венк С., Джонсон К. С., Коулман Дж. Дж. 3-е место. Прогностическое значение биопсии сторожевого лимфатического узла при тонкой меланоме.Энн Сург Онкол. 2006. 13 (7): 927–932. [PubMed] [Google Scholar] 6. Калади М.Ф., Уайт Р.Р., Джонсон Дж.Л., Тайлер Д.С., Зейглер Х.Ф. Тонкие меланомы. Прогнозирующие летальные характеристики на основе 30-летнего клинического опыта. Ann Surg. 2003. 238 (4): 528–537. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Belhocine TZ, Scott AM, Even-Sapir E, Urbain JL, Essner R. Роль ядерной медицины в лечении кожной злокачественной меланомы. J Nucl Med. 2006 июнь; 47 (6): 957–967. [PubMed] [Google Scholar] 8. Балч С.М., Гершенвальд Дж.Э., Сунг С.Дж., Томпсон Дж.Ф., Аткинс МБ, Берд Д.Р., Бузайд А.С., Кокран А.Дж., Coit DG, Динг С., Эггермонт А.М., Флаэрти К.Т., Гимотти П.А., Кирквуд Дж.М., Макмастерс К.М., Михм М.С. младший, Мортон Д.Л., Росс М.И., Собер А.Дж., Сондак В.К.Окончательная версия стадии и классификации меланомы AJCC 2009 г. J Clin Oncol. 2009. 27 (36): 6199–6206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Гайдос К., Маккартер, доктор медицины. Операция по удалению баллонов при запущенной меланоме. Эксперт Rev Anticancer Ther. 2011 ноя; 11 (11): 1703–1712. [PubMed] [Google Scholar] 10. Васиф Н., Багария С.П., Рэй П., Мортон Д.Л. Улучшает ли метастазэктомия выживаемость пациентов с меланомой IV стадии? Анализ результатов онкологического реестра. J Surg Oncol. 2011, 1 августа; 104 (2): 111–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11.Петерсен Р.П., Ханиш С.И., Хейни Дж.С., Миллер С.К. 3-й, Бурфейнд WR-младший, Тайлер Д.С., Зиглер Х.Ф., Вольф В., Д’Амико Т.А., Харпол Д.Х. младший. Повышение выживаемости после метастазэктомии в легкие: анализ 1720 пациентов с метастатической меланомой в легких. . J Thorac Cardiovasc Surg. 2007, январь; 133 (1): 104–110. [PubMed] [Google Scholar] 12. Палмер С. Р., Эриксон Л. А., Ичетовкин И., Кнауэр Д. Д., Маркович С. Н.. Циркулирующие серологические и молекулярные биомаркеры при злокачественной меланоме. Mayo Clin Proc. 2011; 86 (10): 981–990. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13.Слоан А.Е., Нок С.Дж., Эйнштейн Д.Б. Диагностика и лечение метастазов меланомы в мозг: обзор литературы. Борьба с раком. Июль 2009 г.; 16 (3): 248–255. [PubMed] [Google Scholar] 14. Sandru A, Bordea CI, Voinea SC, Gherghe M, Albert P, Condrea I., Blidaru A. Последние подходы в хирургическом лечении злокачественной кожной меланомы. Chirurgia. 2011 Май-июнь; 106 (3): 301–308. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чуа Т.К., Саксена А., Моррис Д.Л. Хирургическая метастазэктомия у пациентов с меланомой M1c стадии IV AJCC с метастазами в желудочно-кишечный тракт и печень.Ann Acad Med Singapore. 2010 август; 39 (8): 634–639. [PubMed] [Google Scholar] 16. Санки А., Сколайер Р.А., Томпсон Дж. Ф. Хирургия метастазов меланомы желудочно-кишечного тракта: показания и результаты. Eur J Surg Oncol. 2009 Март; 35 (3): 313–319. [PubMed] [Google Scholar]

рецидивов меланомы через 10 лет у более чем 6 процентов пациентов

Автор исследования из журнала Американского колледжа хирургов утверждает, что медицинское наблюдение пациентов после диагноза меланомы должно длиться всю жизнь

НОВОСТИ АМЕРИКАНСКОГО КОЛЛЕДЖА ХИРУРГОВ | ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОГО ВЫПУСКА

ЧИКАГО (27 июня 2013 г.): Рецидив рака кожи меланомы через 10 или более лет после первоначального лечения встречается чаще, чем считалось ранее, и встречается более чем у одного из 20 пациентов.Однако, согласно новому исследованию, эти пациенты, как правило, живут дольше после возвращения рака, чем пациенты, у которых меланома рецидивирует в течение первых трех лет. Результаты исследования опубликованы в июльском номере журнала Американского колледжа хирургов.

«Для пациентов с меланомой выживаемость более 10 лет без рецидива считается почти синонимом излечения», — сказал главный исследователь Марк Фарис, доктор медицины, FACS, профессор хирургии в Институте рака Джона Уэйна в Центре здоровья Сент-Джона. Санта-Моника, Калифорния.«Однако в большинстве исследований пациенты не наблюдаются дольше 10 лет. Наше исследование показало, что поздние рецидивы меланомы не редкость и чаще встречаются у определенных групп пациентов ».

Пациенты с более высокой вероятностью возникновения меланомы — самой смертоносной формы рака кожи, рецидивирующей более десяти лет спустя, по сравнению с ранним рецидивом меланомы в течение первых трех лет, обычно были в более молодом возрасте при первоначальном диагнозе и обычно демонстрировали менее серьезные характеристики исходная опухоль, Dr.Сообщили Фариес и его коллеги.

Доктор Фарис сказал, что это исследование представляет собой самую большую группу пациентов с меланомой с первым рецидивом, по крайней мере, десятилетием позже. Авторы сообщают, что из 4731 пациента, у которых в медицинском центре была диагностирована меланома кожи и которые находились под долгосрочным наблюдением, у 408 пациентов возник поздний рецидив меланомы после того, как они не болели в течение 10 или более лет.

Частота рецидивов с использованием актуарного анализа, как сообщается, составила 6,8 процента через 15 лет после первоначального лечения и 11 лет.3 процента в 25 лет.

Когда исследователи определили частоту рецидивов меланомы, включив только пациентов, прошедших начальное лечение в Институте рака Джона Уэйна, они обнаружили, что 327 (6,9 процента) из 4731 пациента показали поздний рецидив.

«Похоже, что риск рецидива меланомы никогда полностью не исчезнет», — сказал д-р Фарис. «Одно изменение, которое должно произойти в результате нашего исследования, заключается в том, что после диагноза меланомы люди должны находиться под наблюдением врача на всю жизнь.
По оценкам Американского онкологического общества, в этом году в США будет диагностировано около 76 700 новых случаев меланомы, по оценкам 2013 г., причем мужчин будет больше, чем женщин. *

Новые результаты исследования, однако, показали, что поздние рецидивы меланомы реже преобладали у мужчин, чем у пациентов, у которых рак рецидивировал в течение первых трех лет. Хотя 66 процентов из 3 127 пациентов с ранним рецидивом меланомы были мужчинами, только 57 процентов из 408 пациентов с поздним рецидивом были мужчинами, сообщили исследователи.Это различие может быть связано с тем, что изначально «меланома у мужчин ведет себя хуже, чем у женщин, хотя никто не знает почему», — сказал он.

Исследователи отмечают и другие различия между группами пациентов. А именно, пациенты, у которых меланома не вернулась, по крайней мере, через 10 лет, в среднем были моложе, чем пациенты с ранним рецидивом: 41 год против 51 года.

Кроме того, по сравнению с группой с ранним рецидивом, пациенты с поздним рецидивом имели тенденцию иметь исходную меланому с характеристиками, указывающими на более благоприятный исход заболевания.В частности, их первоначальная опухоль, скорее всего, была тонкой и без язв (это означало, что кожа над меланомой не была разрушена), не распространилась на лимфатические узлы и возникла не на голове и шее.

Хотя исследователи обнаружили, что поздние рецидивирующие меланомы с большей вероятностью развивались на участке тела, удаленном от исходного участка, у этой группы пациентов была более высокая выживаемость после рецидива. По сравнению с пациентами, у которых рак вернулся в течение трех лет, у пациентов с поздним рецидивом вероятность смерти от меланомы примерно на 40 процентов ниже, чем у пациентов с ранним рецидивом, доктор- сказал Фарис. По словам исследователей, общая выживаемость также была лучше в группе с поздним рецидивом.

«К счастью, у подавляющего большинства пациентов с меланомой, у которых болезнь не наблюдается более 10 лет, не будет рецидива», — сказал доктор Фарис. «Однако пациенты должны знать, что стойкие или необъяснимые симптомы в любом месте тела могут указывать на рецидив меланомы, и им следует вернуться к своему врачу, чтобы убедиться, что симптомы не связаны».

Даже при отсутствии симптомов Dr.Фарис рекомендовал пациентам проходить ежегодное клиническое обследование у своего лечащего врача или терапевта. Он также заказывает ежегодный рентген грудной клетки и лабораторные анализы для своих пациентов с меланомой.

Среди других авторов исследования, все из Института рака Джона Уэйна, были Шон Стин, доктор медицины; Xing Ye; Мён Сим, DrPH; и Дональд Л. Мортон, доктор медицины, FACS.

Исследователи получили частичную поддержку от Национального института рака, Альянса исследований меланомы, Dr.Фонд медицинских исследований Мириам и Шелдона Дж. Адельсонов, а также Алан и Бренда Борштейн.

Образец цитирования: Журнал Американского колледжа хирургов , июль 2013 г .: Том 217 (1): 27-34.

* Источник: Каковы основные статистические данные о раке кожи при меланоме? Американское онкологическое общество. Доступно по адресу: www.cancer.org/cancer/skincancer-melanoma/detailedguide/melanoma-skin-cancer-key-statistics, по состоянию на 20 июня 2013 г.

# #

Об Американском колледже хирургов
Американский колледж хирургов — это научная и образовательная организация хирургов, основанная в 1913 году с целью повышения стандартов хирургической практики и улучшения качества лечения всех хирургических пациентов.Колледж посвящен этичной и компетентной хирургической практике. Его достижения значительно повлияли на курс научной хирургии в Америке и сделали его важным защитником для всех хирургических пациентов. Колледж насчитывает более 79 000 членов и является крупнейшей организацией хирургов в мире. Для получения дополнительной информации посетите www.facs.org.

Контакты

Дэн Гамильтон
312-202-5328
или
Салли Гарнески
312-202-5409
пресс-запрос @ факс.org

Меланома — Better Health Channel

Меланома — самый опасный тип рака кожи. Это может появиться как новое пятно или как изменение существующей родинки или веснушки. Более 95 процентов случаев рака кожи можно успешно лечить, если они обнаруживаются на ранней стадии.

При отсутствии лечения меланома может распространиться на другие части тела и не поддается лечению. Самый большой фактор риска развития меланомы — это чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения солнца или искусственных источников, таких как солярии.

Три основных типа рака кожи:

• плоскоклеточный рак
• базальноклеточный рак
• меланома.

В Австралии один из самых высоких показателей рака кожи в мире. У двух из трех австралийцев будет диагностирован рак кожи к 70 годам.

За исключением немеланомных видов рака кожи, меланома является третьим по распространенности раком в Австралии. Чаще всего диагностируется у людей в возрасте 55 лет и старше. Однако могут пострадать молодые люди, подростки и даже дети.Фактически, у австралийских подростков самый высокий уровень заболеваемости злокачественной меланомой среди подростков в мире.

Причины меланомы

Меланома и другие виды рака кожи обычно возникают в результате чрезмерного воздействия УФ-излучения. Каждый раз, когда незащищенная кожа подвергается УФ-излучению от солнца или искусственных источников, таких как солярии, в структуре клеток происходят изменения.

Слишком сильное УФ-излучение приводит к необратимому повреждению кожи, которое будет ухудшаться с каждым воздействием.Рак кожи может расти, когда клетки, из которых состоит ваша кожа, повреждены, вызывая их аномальный рост.

Каждое последующее десятилетие чрезмерного воздействия ультрафиолета увеличивает риск рака кожи. Более частое использование средств защиты от солнца поможет предотвратить рак кожи и меланому в любом возрасте.

Под воздействием УФ-излучения могут быть повреждены все типы кожи. Люди с типами кожи, которые менее склонны к ожогам, по-прежнему подвержены риску развития рака кожи (хотя этот риск ниже, чем для людей с типами кожи, которые более склонны к ожогам).

Риск меланомы

Люди с одним или несколькими факторами риска подвержены повышенному риску меланомы. Факторами риска меланомы являются:

• бледная или светлая кожа или кожа, которая легко горит и не загорает
• много родинок на коже
• ряд крупных родинок неправильной формы и неравномерного цвета
• предыдущие меланомы
• a много солнечных ожогов в анамнезе (в результате чрезмерного воздействия ультрафиолета)
• другие люди в семье, у которых была меланома (семейный анамнез)
• , будучи старше (риск увеличивается с возрастом).

Меланин в очень темной коже от природы обеспечивает некоторую защиту от разрушительного воздействия УФ-излучения и снижает риск рака кожи. Однако, когда рак кожи обнаруживается у людей с очень темной кожей от природы, он часто обнаруживается на более поздней, более опасной стадии, когда риск смерти намного выше.

Симптомы меланомы

Первым признаком плоской меланомы обычно является новое пятно, родинка или веснушка, которые меняют внешний вид. Некоторые изменения могут включать:

• Пятно может увеличиваться.
• Края пятна могут выглядеть неровными, а не гладкими.
• Пятно может быть окрашено в различные цвета, например, коричневый, черный, синий, красный, белый или светло-серый.
• Пятно может чесаться или кровоточить.

Меланома может очень быстро расти. Он может стать опасным для жизни всего через шесть недель и, если его не лечить, может распространиться на другие части тела. Меланома может появиться на коже, обычно не подвергающейся воздействию солнца.

Узловая меланома — очень опасная форма меланомы, которая отличается от обычных меланом.Узловатые меланомы возвышаются и имеют равномерный цвет (часто красный или розовый, а некоторые коричневые или черные). Этот тип меланомы быстро растет и может быть опасным для жизни, если его не обнаружить и не удалить быстро. Немедленно обратитесь к врачу, если заметите какие-либо из этих изменений.

Проверка на меланому

Важно знать свою кожу и то, что для вас нормально, чтобы вы быстро заметили любые изменения.

Проверяйте всю свою кожу, а не только участки, подвергшиеся воздействию солнца. Если вы заметили что-то необычное, включая изменение формы, цвета или размера пятна, или появление нового пятна, немедленно обратитесь к врачу.

Хотя меланомы обычно возникают на участках тела, подвергшихся солнечному ожогу, иногда они могут возникать на участках кожи или других частях тела, которые никогда не подвергались воздействию солнца. Меланомы на руках и ногах обычно обнаруживаются раньше и имеют больше шансов на успешное лечение, чем меланомы на теле, шее или голове (которые обычно обнаруживаются на более поздней стадии).

После диагностики и лечения меланомы рекомендуется регулярно проверять кожу, поскольку существует повышенный риск дальнейшего развития меланом.

Меланомы не заразны. Вы не можете поймать их от кого-то другого.

Диагностика меланомы

Меланома диагностируется при:

• физическом осмотре — включая историю болезни
• иссеченная биопсия — под местной анестезией, подозрение на меланому и часть окружающей кожи удаляются. Образец будет исследован в лаборатории на наличие признаков рака.

Чтобы получить результаты теста, может потребоваться несколько дней. Очень естественно испытывать тревогу в ожидании результатов.Может быть полезно поговорить с близким другом или родственником о том, что вы чувствуете. Вы также можете позвонить в онкологический совет по телефону 13 11 20 и поговорить с медсестрой по лечению рака.

Дополнительные тесты на меланому

Если диагностирована меланома, могут потребоваться дополнительные тесты, если планируется операция или чтобы узнать, распространился ли рак на другие части тела. Эти тесты могут включать:

• анализы крови
• рентген грудной клетки
• ультразвуковое сканирование
• магнитно-резонансная томография (МРТ)
• компьютерная томография (КТ)
• сканирование костей
• биопсия лимфатических узлов.

Лечение меланомы

Большинству людей с меланомой требуется операция. В некоторых случаях меланомы можно лечить с помощью иммунотерапии и таргетной терапии, химиотерапии и (реже) лучевой терапии.

Ваш врач посоветует вам лучшее лечение вашего рака. Это будет зависеть от типа рака, который у вас есть, где он находится, насколько далеко он распространился, вашего общего состояния здоровья и ваших желаний.

Хирургия меланомы

Меланомы обычно удаляются хирургическим путем (кроме случаев, когда меланома слишком развита).Хирург также удаляет часть кожи вокруг меланомы, которая выглядит нормально. Это называется «запасом прочности», и этот запас варьируется от 5 мм до 2 см. Цель состоит в том, чтобы избавиться от любых раковых клеток в окружающей коже и предотвратить рост меланомы на том же месте.

Большинство людей смогут зашить кожу обычными швами. Если хирургу требуется дополнительная ткань, чтобы закрыть рану, может потребоваться кожный трансплантат или лоскут.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия — это лечение рака с помощью противораковых препаратов.Цель состоит в том, чтобы уничтожить раковые клетки, нанося при этом наименьший ущерб нормальным клеткам. Лекарство работает, останавливая рост и размножение раковых клеток, и обычно вводится путем инъекции лекарства в вену (внутривенное лечение).

Существуют и другие виды химиотерапии, в том числе таблетки, которые могут вам подойти. Ваш онколог (онколог) обсудит с вами эти варианты.

При меланомах химиотерапия используется в качестве паллиативного лечения, чтобы попытаться контролировать рост рака и облегчить симптомы.Химиотерапия обычно не лечит меланомы.

Биологическая терапия и меланома

Биологическая терапия — это лечение с использованием веществ, естественным образом вырабатываемых организмом. Некоторые из этих методов лечения называются иммунотерапией, потому что они помогают иммунной системе бороться с раком или возникают естественным образом как часть иммунной системы.

В настоящее время исследуются и апробируются многие биологические методы лечения, которые в будущем могут помочь в лечении людей с меланомой. Они включают моноклональные антитела и вакцинацию.

Лучевая терапия меланомы

Радиотерапия лечит меланому с помощью излучения для разрушения или повреждения раковых клеток. Радиация может быть нацелена на раковые участки вашего тела. Лечение тщательно спланировано, чтобы нанести как можно меньший вред здоровым тканям тела. Вы, вероятно, будете проходить лучевую терапию один раз в день с понедельника по пятницу в течение нескольких недель с перерывом на выходных.

Количество посещений, которые вам необходимо посетить, будет зависеть от размера и типа меланомы, а также от вашего общего состояния здоровья.Сама процедура занимает всего несколько минут и безболезненна.

Лучевая терапия при меланоме не делает вас радиоактивными, поэтому во время лечения вполне безопасно находиться рядом со своим партнером, детьми и другими людьми.

Дополнительное и альтернативное лечение

Люди, больные раком, часто ищут дополнительные или альтернативные методы лечения. При использовании вместе с обычным лечением рака некоторые из этих методов лечения могут улучшить ваше самочувствие и улучшить качество жизни.Другие могут быть не такими полезными, а в некоторых случаях могут быть вредными.

Важно сообщать всем медицинским работникам о любых дополнительных лекарствах, которые вы принимаете. Никогда не прекращайте принимать обычное лечение, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Все виды лечения могут иметь побочные эффекты. В наши дни доступны новые методы лечения, которые могут помочь уменьшить многие побочные эффекты, чем они были в прошлом.

Долгосрочные перспективы для людей с меланомой

Девяносто процентов викторианцев живы через пять лет после того, как им поставили диагноз «меланома».Этот показатель значительно улучшился с 85 процентов в 1985 году.

Прогноз для женщин лучше, чем для мужчин. Пятилетняя выживаемость при меланоме у женщин составляет 94 процента, а у мужчин — 89 процентов.

Ваша история болезни уникальна, поэтому вам нужно будет обсудить со своим врачом, чего вы можете ожидать, и варианты лечения, которые лучше всего подходят для вас.

Когда меланома не может быть вылечена

Если ваш рак распространился и вылечить его хирургическим путем невозможно, ваш врач может порекомендовать лечение.В этом случае лечение может помочь облегчить симптомы, улучшить ваше самочувствие и продлить жизнь.

Независимо от того, решите вы пройти курс лечения от рака или нет, симптомы все равно можно контролировать. Например, если у вас есть боль, для этого есть эффективные методы лечения.

Врачи общей практики, специалисты и бригады паллиативной помощи в больницах играют важную роль в оказании помощи больным раком.

Риск дальнейшего развития меланомы

Большинство людей, прошедших лечение от ранней меланомы, не имеют дальнейших проблем с этим заболеванием.Однако, если есть вероятность, что меланома распространилась на другие части вашего тела, вам потребуются регулярные осмотры.

Ваш врач решит, как часто вам будут нужны медицинские осмотры — все люди разные. Они станут менее частыми, если у вас больше не будет проблем.