Заболевание пеллагра: Пеллагра диагностируется по характерному внешнему виду больного, клиническому симптомокомплексу

Кисти рук больного пеллагрой: эритема кожи тыльной поверхности кистей и пальцев.

Опасный авитаминоз. Пеллагра — ЗдоровьеИнфо

Эта болезнь является следствием радикальной нехватки одного из витаминов.

Пеллагра развивается из-за нехватки витамина B3 или никотиновой кислоты. Это заболевание характерно для тех регионов, жителям которых не хватает фруктов и овощей, мяса и молока. Во время Второй мировой войны эта болезнь часто встречалась среди военнопленных, содержащихся в лагерях.

Причины

• недостаток витамина В3
• нехватка аминокислоты триптофана, из которой в организме вырабатывается никотиновая кислота
• переизбыток аминокислоты лейцина

Симптомы

1. Дерматит

У взрослых

На раннем этапе болезнь проявляется в виде покраснений на лице, кистях рук, предплечьях и внутренней поверхности бедер. По мере того как заболевание прогрессирует, эритема начинает напитываться влагой и в результате отслаивается поверхностный слой эпидермиса.

У детей

Особенно важно обращать внимание на язык. У детей при пеллагре язык становится ярко-красного оттенка.

2. Диарея

При пеллагре возникает изменение слизистых оболочек. Выделение большого количества жидкости из-за воспаления в кишечнике приводит к жидкому стулу или диарее.

3. Деменция

В случае дефицита витамина B3 развивается слабоумие.

Витамин B3 или никотиновая кислота принимает самое прямое участие в формировании оболочек нейронов головного мозга. Без него не могут образоваться миелиновые оболочки, которые направляют электрический импульс, идущий по нервным клеткам, в строго определенное место головного мозга.

Если не восполнить дефицит витамина В3, через 5-8 лет наступает смерть.

История

Долгое время считалось, что пеллагра – инфекционное заболевание. Желая изучить его, американский врач М. Гольденберг вместе с коллегами решил заразить себя этим опасным заболеванием. Но когда после долгих попыток вызвать у себя эту болезнь не удалось, Гольденберг пришел к выводу, что в развитии заболевания играет роль отсутствие в пище определенного элемента, получившего название «фактор предотвращающий развитие пелагры» (Pellagra Preventing, PP).

Как защититься

1. Употреблять белковые продукты (печень, почки, нежирное мясо, рыбу, яйца, молочные продукты) в сочетании с зеленью. Аминокислота триптофан, которую мы получаем из белковых соединений, является предшественником витамина B3.

2. Можно принимать B3 или никотиновую кислоту в виде таблеток.

3. Потреблять продукты, богатые витаминами группы В (В3, В1, В2, В6), а также витамины А и С.

4. Тем, кто любит сладости и алкоголь, витамина В3 требуется в 2-3 раза больше нормы.

Сюжеты по теме:
Нескрываемое раздражение. Пеллагра – острая нехватка витаминов

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой один из вариантов авитаминоза, который возникает при недостатке в организме витаминов группы В либо незаменимой аминокислоты – триптофана, что вызывает поражение пищеварительного тракта, нервной системы и кожных покровов.

Развивается при недостаточном поступлении в организм витамина В3, В1, В2 и В6 и триптофана. Развитию пеллагры способствуют:

хронические стрессы;

заболевания пищеварительной системы, диагностированные в раннем возрасте;

новообразования, отличающиеся прогрессирующим течением;

несбалансированное питание;

период беременности и грудного вскармливания;

хроническое физическое переутомление;

хронический алкоголизм;

систематическое воздействие на кожу ультрафиолетового излучения;

длительно текущие тяжелые инфекционные заболевания.

При данном заболевании наблюдается развитие дерматитов, деменции и диареи.

По мере прогрессирования пеллагры у пациента может выявляться нарушение работы сердечнососудистой, эндокринной и скелетно-мышечной систем.

Чаще всего, манифестация заболевания происходит в жаркое время года: под воздействием ультрафиолетового излучения у пациента наблюдается развитие дерматита. Но уже в конце зимы после первых симптомов недуга у него начинают развиваться нарушения в работе пищеварительной системы, такие как диарея, слабость, ухудшение аппетита, повышенная сонливость и хроническая усталость. Иногда развитие этих симптомов происходит достаточно медленно в связи с чем, дефицит витамина В3 в организме принимается даже квалифицированными специалистами за нервные или психические нарушения.

Пеллагра может протекать в острой либо хронической форме. В первом случае симптомы начинаются внезапно и всегда с большой интенсивностью, в то время когда хроническое течение болезни характеризуется постепенным нарастанием симптоматики.

Диагностирование заболевание возможно только в том случае, если у пациента имеется описанная триада симптомов: диарея, дерматит и дименция. Рассматриваемое заболевание обязательно нужно дифференцировать от порфирии, рожи, солнечного дерматита и болезни Хартнапа. Пациент должен пройти полный комплекс обследования. В моче такого пациента будет выявлено активное выделение никотиновой кислоты и витаминов группы В. При эндоскопическом исследовании органов пищеварения у таких больных выявляется атрофия слизистой желудка и кишечника, а в некоторых случаях отмечается наличие кровоточащих язв на слизистых этих отделов.

Лечение данного заболевания проводится только в стационарных условиях и основано на обеспечении больному абсолютного покоя, назначении местного лечения дерматитов, посредством использования мазей и кремов с кортикостероидами, а также назначении больному высоких доз препаратов никотиновой кислоты. Помимо этого, таким пациентам назначают витамин В12, рибофлавин, тиамин и пиридоксин. При диарее назначают курс антибактериальных препаратов.

Профилактика данного заболевания основана на употреблении сбалансированного питания, периодическом приеме поливитаминных препаратов в осенне-весенний период.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Пеллагра – это авитаминоз, обусловленный недостаточностью витамина PP и аминокислоты триптофана. Основные симптомы – покраснение, шелушение кожи на лице и шее, выпадение волос, изъязвления на языке, диарея, чувство онемения и покалывания в конечностях, паралич, бессонница, слабость, рассеянность, снижение интеллектуальных функций (деменция). Диагноз устанавливается на базе данных анамнеза, клинической картины, биохимического исследования крови и мочи. Лечение основано на заместительной терапии никотиновой кислотой, полноценном питании с высоким содержанием продуктов, богатых витаминами группы B.

Общие сведения

Слово «пеллагра» происходит из итальянского языка и переводится как «шершавая кожа». Впервые болезнь была описана в 1735 году в Испании. В 1771 году итальянский врач Фраполли более детально изучил ее клинические проявления и ввел в научную литературу термин «пеллагра» – название, популярное среди простого населения и отражающее основной внешний симптом болезни – дерматит. В XIX веке пеллагра была широко распространена в южных странах Европы и на юге США – в регионах, с однообразным рационом и преобладанием крахмалистых овощей. В настоящее время эпидемиологические показатели наиболее высоки в плохо развитых африканских и южноамериканских странах. По всему миру заболевание чаще диагностируется у больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

Пеллагра

Причины пеллагры

В основе патологии лежит недостаточность витамина PP. Его синонимичные названия – витамин B3, никотиновая кислота, ниацин. Он поступает в организм вместе с пищей, может быть синтезирован из триптофана – незаменимой аминокислоты. В развитии болезни играет роль дефицит витаминов B1, B2 и B6. Многими исследователями и врачами пеллагра рассматривается как результат поливитаминной недостаточности. Ее причинами могут стать:

• Скудное несбалансированное питание. Авитаминоз развивается при голодании, соблюдении строгих диет, однообразном рационе, в котором отсутствуют источники триптофана и никотиновой кислоты. Их большое количество содержится в грибах, орехах, птице, мясе, рыбе и яйцах.
• Болезни органов пищеварения. В пищеварительном тракте происходит абсорбция витаминов в кровь, а их транспорт и метаболизм обеспечиваются ферментами и белками, производимыми печенью. Нарушение этих процессов происходит при гастрите, гепатите, язвенном колите и болезни Крона.
• Алкоголизм. Алкоголь инактивирует витамины в желудке и кишечнике, препятствует их всасыванию, разрушает клетки печени, которые вырабатывают белки, необходимые для усвоения витаминов. Кроме этого, больные алкоголизмом зачастую неполноценно питаются, голодают, что увеличивает риск авитаминоза.
• Увеличение потребности в витаминах. Расход витаминов организмом увеличивается при беременности, лактации и острых инфекционных заболеваниях. Также вероятность пеллагры повышается при хроническом переутомлении и переживании стресса, особенно на фоне недостаточного питания.
• Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли производят избыток серотонина, используя для этого триптофан. До 70% данной аминокислоты потребляется опухолью и метастазами. Возникает дефицит триптофана, и, как следствие, недостаток витамина PP.

Патогенез

Ниацин выступает участником реакций метаболизма белков, синтеза ДНК, РНК, холестерина и жирных кислот. Он является коферментом НАД-зависимых дегидрогеназ и НАДФ-зависимых ферментов, обеспечивая процессы тканевого дыхания, углеводного и аминокислотного обмена, синтеза липидов. При авитаминозе снижается скорость окислительно-восстановительных реакций и нарушается процесс формирования молекул АТФ – основных источников энергии в клетках. В результате замедляется процесс обновления тканей, что в первую очередь проявляется поражением кожных покровов и слизистых оболочек, снижением количества эритроцитов.

Энергетический дефицит сильнее всего сказывается на работе нервной системы: развиваются полиневриты, снижаются когнитивные функции вплоть до деменции. Повышается уровень сахара и холестерина (ЛПНП) в кровотоке, снижается производство половых гормонов, тироксина, кортизола, инсулина. Эти изменения провоцируют заболевания пищеварительного тракта, анемию, гормональный дисбаланс, гипергликемию и атеросклероз сосудов.

Симптомы пеллагры

Три классических проявления патологии – дерматит, расстройство пищеварения и нарушения нервно-мышечных функций. Заболевание обычно имеет хроническую форму, развивается в течение нескольких месяцев. Оно дебютирует упорной диареей и неспецифическими симптомами, такими как усталость, слабость, сонливость. Спустя 2-3 месяца возникают локальные поражения слизистых и кожи. Появляются отечные покраснения яркого бордового цвета, волдыри с мутноватым содержимым, которое постепенно становится красно-коричневым. После вскрытия пузыря образуется язва или эрозия. Высыпания часто располагаются на ногах, руках, шее и лице, усиливаются под воздействием солнечных лучей. После них сохраняются участки гиперпигментации, начинается шелушение и ороговение верхних слоев.

Слизистые оболочки носовых ходов, ротовой полости, глаз и половых органов воспаляются, отекают. На поверхности век формируются эритемы в форме полумесяцев. Шелушение часто наблюдается вокруг глаз, на спинке носа. Характерно проявление «воротника Касаля» – участка эритем в виде полоски, обрамляющей шею и спускающейся по центру грудной клетки. Поражения кожи локализуются на запястьях, тыльной стороне ладоней, фалангах. Голеностопные суставы бывают «опоясаны» полосой эритемы, на бедрах и голенях высыпают папулы, окруженные участками кровоизлияний.

Кроме диареи диспепсические нарушения при пеллагре представлены жжением и соленым привкусом во рту, отечностью губ и языка, трещинами в уголках рта. Язык становится ярко-красным, блестящим, с изъязвлениями, следами от зубов. В полости рта обнаруживаются признаки стоматита: мелкие кровоточащие язвочки, белые пятна на слизистой, отечность и покраснения. Пациенты страдают от вздутия живота, поносов, сменяющихся запорами, изжоги, тошноты, рвоты. Неврологические и психоневрологические расстройства включают полиневриты, локальную утрату чувствительности, парестезии, быструю утомляемость и истощаемость, апатию, раздражительность, бессонницу и депрессию. Нарушение мыслительных функций постепенно нарастает от легкой забывчивости и рассеянности до грубого снижения памяти и интеллекта (деменции).

В редких случаях пеллагра протекает остро. При таком варианте классические кожные симптомы отсутствуют, болезнь начинается с приступа, схожего с инсультом. Резко появляется рвота и диарея, при прикосновениях развиваются судороги. Возникает мышечный гипертонус: «каменная» скованность жевательного аппарата, ригидность рук и ног. Повышается температура тела, нарастают отеки, накапливается жидкость в брюшной полости, помрачается сознание, больные галлюцинируют. Часто приступ завершается летальным исходом.

Осложнения

Без адекватного лечения пеллагра имеет волнообразный характер течения с периодическим ухудшением состояния больного. Обостряясь в теплое время года, за 5-6 лет она приводит к тяжелому слабоумию с утратой речи, простых двигательных и бытовых навыков. Пациенты находятся в состоянии психоза, в котором преобладает психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации. Развивается энцефалопатия, гипертонус мышц, возобновляются сосательный и хватательный рефлексы (регресс развития). Повышается риск инсульта, инфаркта миокарда, цинги. При отсутствии лечения пеллагра завершается смертью через 5-8 лет после дебюта симптомов.

Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на пеллагру поводит врач-дерматолог, реже гастроэнтеролог, невролог, психиатр. Дифференциальная диагностика предполагает исключение таких заболеваний как рожистое воспаление, солнечный дерматит и синдром Хартнупа. Высокоспецифические методы исследования не разработаны, поэтому диагноз подтверждается после положительной реакции на заместительную терапию препаратами никотиновой кислоты. В стандартный комплекс диагностических процедур входят:

• Клинико-анамнестический опрос. В ходе опроса часто выясняется, что больной неполноценно питается, целенаправленно или вынужденно голодает, страдает от хронического алкоголизма или заболеваний пищеварительных органов. Характерны жалобы на кожные высыпания, боли, зуд и жжение в ступнях и кистях, диарею. Снижение познавательных функций обычно не замечается больными, но проявляется в беседе.
• Осмотр. Характерный признак – дерматит на груди, шее, лице, руках и ногах. Возможно наличие специфических признаков болезни: эритем-полумесяцев на веках, «воротника» на шее, шелушений на носу и возле глаз. У многих больных обнаруживаются пузыри на открытых участках кожи, папулы на голенях, покраснения на лучезапястных и голеностопных суставах.
• Биохимический анализ. Исследуется кровь и моча. Для пеллагры характерно снижение уровня триптофана в крови, уменьшение концентрации НАДФ и НАД в эритроцитах. В моче определяется низкое содержание метаболитов никотиновой кислоты и триптофана.

Лечение пеллагры

Медицинская помощь оказывается больным в условиях стационара. На время лечения обеспечивается полный физический и психический покой. Основные цели терапии – восполнение дефицита витаминов и устранение симптомов болезни. В зависимости от тяжести состояния пациента лечебные мероприятия продолжаются от 1 до 6 месяцев, включают в себя:

• Витаминную терапию. Используются препараты никотиновой кислоты или никотинамида. В начале курса витамин вводится внутримышечно или внутривенно, к концу курса – перорально. Доза определяется тяжестью заболевания, всегда постепенно снижается. Дополнительно назначается прием витаминов B2, B1, B6 и B12
• Диетотерапию. Для всех больных составляется диета высокой калорийности с включением продуктов, имеющих высокое содержание витамина PP, C, триптофана и белков. В меню присутствует мясо, молочные продукты, яйца, грибы, фрукты, овощи, орехи и цельные злаки.
• Симптоматическое лечение. Для устранения дерматита применяют кортикостероидные мази и кремы, при нарушениях пищеварения, ахлоргидрии – соляную кислоту, панкреатические ферменты. Лечение диареи проводится антибиотиками, сульфаниламидами. Пациентам с депрессией, тревожностью показаны антидепрессанты и транквилизаторы.

Прогноз и профилактика

Исход пеллагры во многом определяется своевременностью лечения. При данном заболевании быстро развиваются необратимые осложнения, поэтому чем раньше восполнен витаминный дефицит, тем благоприятнее прогноз. Основная профилактическая мера – разнообразный и полноценный рацион. Организм ежедневно должен получать достаточное количество белков и витаминов. Беременным, женщинам в период лактации, людям, испытывающим физические или умственные нагрузки, необходим дополнительный прием поливитаминных комплексов. Больным с патологиями системы пищеварения требуется периодический контроль уровня витаминов и аминокислот в организме с целью раннего выявления гиповитаминозов.

Американский остеопатический колледж дерматологии (AOCD)

Пеллагра — системное заболевание, которое возникает в результате тяжелой недостаточности витамина B3 (ниацина). Легкий дефицит может остаться незамеченным, но диета с хроническим низким содержанием ниацина или без него может привести к 4 D: диарее, дерматиту, слабоумию и, возможно, даже смерти. Обычно диарея возникает раньше других D. Воспаление слизистой оболочки может возникать по всей желудочно-кишечной системе (ЖКТ), вызывая болезненный язык, язвы во рту, тошноту, рвоту и диарею.Дерматит обычно начинается с сыпи с четко очерченными границами, которая напоминает солнечный ожог на участках кожи, подверженных воздействию солнечного света. Сыпь может стать серьезной с появлением более темной пигментации, волдырей и шелушения кожи на лице, шее, руках и ногах. Неврологические признаки, такие как бессонница, депрессия, галлюцинации и потеря памяти (деменция), могут проявиться позже в процессе болезни. Наконец, если пеллагру не лечить, смерть может наступить в течение нескольких лет.

Для правильной работы многих ферментов в организме необходим ниацин.Ниацин содержится во многих различных продуктах питания, включая животные белки (курица, говядина, рыба, печень), фрукты (авокадо, финики, маракуйя) и овощи (грибы, брокколи, спаржа). Он также может вырабатываться в организме из триптофана, незаменимой аминокислоты. Незаменимые аминокислоты не могут вырабатываться в нашем организме и поэтому должны потребляться с пищей. Триптофан содержится в большинстве белков животного и растительного происхождения, таких как курица, индейка, яйца, семена подсолнечника или тыквы, арахис и соевые бобы. Пеллагра распространена в бедных частях мира, таких как Африка и Индия, где кукуруза (или кукуруза) является основным продуктом питания.Это потому, что кукуруза — плохой источник триптофана и ниацина. В Соединенных Штатах пеллагра была распространена в начале 1900-х годов на юге, где кукуруза играла большую роль в рационе питания. Однако к 1950-м годам многие продукты, такие как хлеб и крупы, обогащались ниацином, и смертность от пеллагры в США была практически исключена.

Пеллагра может также возникнуть в результате существующих заболеваний, которые приводят к дефициту аминокислот или ниацина. Некоторыми примерами могут быть нервная анорексия, хроническое злоупотребление алкоголем, болезнь Крона, карциноидный синдром, дефицит других витаминов группы B и лекарства, такие как изониазид (используемый для лечения туберкулеза).Пеллагра также может возникать у пациентов с болезнью Хартнупа, генетическим заболеванием, при котором нейтральные аминокислоты, такие как триптофан, не могут абсорбироваться из желудочно-кишечного тракта.

Обычно пеллагра проявляется у взрослых в возрасте 20-50 лет. Этого можно избежать, потребляя рекомендованную суточную дозу (RDA) ниацина для взрослых в размере 14-16 мг / день. Во время беременности или кормления грудью РСН увеличивается примерно до 18 мг / день. Для лиц младше 18 лет рекомендуемая суточная норма составляет 6-16 мг / день. Пациентам с симптоматической пеллагрой следует принимать 50–100 мг ниацина или ниацинамида (другая форма ниацина, которая, как считается, имеет меньше побочных эффектов) три раза в день в течение пяти дней.Большие дозы ниацина могут вызвать покраснение и тошноту с рвотой, но улучшение состояния кожи и неврологических состояний обычно наблюдается в течение двух дней. Также неплохо подумать о ежедневном приеме поливитаминов и соблюдении диеты с высоким содержанием белка для более полного восстановления самочувствия.

Вернуться к списку

Медицинская информация, представленная на этом сайте, предназначена только для образовательных целей и является собственностью Американского остеопатического колледжа дерматологии.Он не предназначен и не подразумевает замену профессиональной медицинской консультации и не должен создавать отношения между врачом и пациентом. Если у вас есть конкретный вопрос или беспокойство по поводу поражения или заболевания кожи, обратитесь к дерматологу. Любое использование, воссоздание, распространение, пересылка или копирование этой информации строго запрещено, если только письменное разрешение не дано Американским остеопатическим колледжем дерматологии.

Пеллагра | DermNet NZ

Авторы: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г .; Обновлено: Кейси П. Шуков, студент-медик, Колледж остеопатической медицины Мичиганского государственного университета, Детройт, штат Мичиган, Соединенные Штаты Америки; Д-р Мартин Киф, дерматолог, Крайстчерч, Новая Зеландия.Копия отредактирована Гасом Митчеллом. Июнь 2021

Что такое пеллагра?

Пеллагра — системное заболевание, вызванное дефицитом витамина B3 (ниацина). Он характеризуется четырьмя D — дерматитом, диареей, слабоумием и, если его не лечить, смертью. Название «пеллагра» происходит от итальянского «pelle agra», что означает кислая или грубая кожа.

Пеллагра светочувствительный дерматит

Кто болеет пеллагрой?

Первичная пеллагра из-за недостаточного питания является обычным явлением, особенно в развивающихся странах, где кукуруза (кукуруза) является основным источником пищи, или после продолжительных бедствий, включая голод или войну.Хотя кукуруза богата ниацином, она находится в связанной форме, недоступной без обработки щелочными растворами, а в белках кукурузы мало триптофана. Пеллагра остается эндемическим заболеванием в Индии, Китае и некоторых африканских странах.

В развитых странах многие продукты, такие как хлеб и крупы, обогащены ниацином, что делает пеллагру редкостью. Однако строгое ограничение в питании все же может привести к пеллагре и другим признакам недоедания, которые могут возникнуть при хроническом злоупотреблении алкоголем, нервной анорексии или добровольной диете.Алкоголизм — самая частая причина пеллагры в развитых странах.

Вторичная пеллагра развивается, несмотря на адекватную диету из-за:

Форма пеллагры наблюдается при болезни Хартнупа (MIM 234500), аутосомно-рецессивном наследуемом заболевании гена SLC6A19 , приводящем к нарушению всасывания триптофана из кишечника и избыточному выведение почками.

Что вызывает пеллагру?

Пеллагра — результат дефицита ниацина. Половина потребности организма в ниацине приходится на его потребление с пищей.Другая половина синтезируется в организме из аминокислоты триптофана. Ниацин содержится во многих продуктах животного происхождения (как никотинамид) и растениях (как никотиновая кислота). Разнообразная диета, включающая молоко, яйца, красное мясо, птицу, рыбу, арахис, бобовые и семена, обеспечивает достаточное количество ниацина и триптофана.

Ниацин необходим для поддержания функции клеток. Он является компонентом никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), необходимого более чем 100 ферментам, участвующим в метаболизме углеводов, жиров, белков и алкоголя, а также в репарации ДНК и передаче клеточных сигналов.Следовательно, ткани с высоким потреблением энергии или скоростью обновления клеток, такие как кожа, кишечник и мозг, поражены пеллагрой.

Каковы клинические признаки пеллагры?

Пеллагра запоминается как 4 D — дерматит, диарея, слабоумие и, в конечном итоге, смерть. Однако не все симптомы развиваются у каждого пациента. Изменения кожи часто являются первым признаком, появляющимся весной и летом.

Кожно-слизистые признаки пеллагры

• Фоточувствительность
  • Открытые участки кожи — тыльная сторона кистей, предплечья, лицо и V шеи, голени и ступни
  • Двусторонние, симметричные, с четко обозначенной острой кромкой
  • Изначально напоминает солнечный ожог — острое начало, красный, опухший, болезненное жжение
  • Иногда везикулы и / или буллы
  • Стойкое покраснение, шелушение, пигментация
  • Становится гиперпигментированным, утолщенным, сухим и шершавым
  • Ожерелье Casal’s — гиперпигментированная повязка или воротник на шее
  • Перчатка и сапог Pellagrous — гиперпигментированные бляшки и трещины на кистях и стопах

Кожные признаки пеллагры

• Аногенитальные поражения и поражения слизистых оболочек
  • Глоссит — язык сухой, красный, опухший; появляются борозды, эрозии, язвы; позже язык становится атрофичным и гладким
  • Стоматит — болезненные, красные, хрупкие десны и слизистая оболочка полости рта
  • Хейлит и угловой хейлит
  • Кожа половых органов — покраснение, эрозии, мацерация
  • Влагалище — воспаление слизистой оболочки
  • Не сообщалось о лекарственной пеллагре или болезни Хартнупа
• Утолщение кожи и пигментация
  • Медленное начало гиперкератоза и гиперпигментации
  • Костные выступы, такие как лодыжки, колени, локти
  • Не сообщалось о лекарственной пеллагре или болезни Хартнупа
• Изменения сальных желез

Желудочно-кишечные симптомы

• Ранние симптомы — потеря аппетита, рвота, боли в животе
• Диарея — развивается в 50% случаев, водянистая, слизистая или кровянистая, сохраняется более 4 недель

Психоневрологические особенности

• Позднее проявление
• Первоначальная апатия и слабость
• Переходит в головную боль, спутанность сознания, раздражительность, беспокойство, тремор, депрессию
• Деменция и энцефалопатия

Как клинические признаки различаются для разных типов кожи?

Эритема пеллагры может быть менее заметной по цвету кожи.

Каковы осложнения пеллагры?

• Недоедание и кахексия (истощение организма)
• Вторичное инфицирование кожных высыпаний
• Развитие психоневрологических симптомов может привести к бреду, галлюцинациям, психозу и, в конечном итоге, к коме и смерти

Как диагностируется пеллагра?

Диагноз пеллагры следует рассматривать на основании клинических особенностей в соответствующих условиях. Такие исследования, как анализы крови и биопсия кожи, не являются диагностическими, но могут использоваться для исключения других диагнозов.

Быстрая реакция на добавку ниацина обычно подтверждает диагноз.

Болезнь Хартнупа диагностируется при обнаружении нейтральных аминокислот в моче.

Что такое дифференциальный диагноз пеллагры?

Дифференциальная диагностика кожно-слизистых клинических проявлений пеллагры может включать:

Как лечится пеллагра?

Общие и профилактические меры

• Ежедневный пероральный прием 15-20 мг ниацина предотвращает пеллагру во всех возрастных группах.
• Добавки ниацина рекомендуются пациентам, длительно принимающим лекарства, вызывающие пеллагру, такие как изониазид и этионамид.
• Смягчающие средства для местного применения могут помочь облегчить кожные симптомы.
• Лечение причинных факторов.

Особые меры

ВОЗ рекомендует не менее 300 мг никотинамида в пероральной разделенной суточной дозе в течение 3–4 недель для лечения пеллагры. Никотинамид рекомендуется из-за гиперемии, вызванной ниацином. Дополнительные пищевые добавки могут потребоваться при общем недоедании и кахексии.Могут потребоваться постоянные добавки ниацина.

Болезнь Хартнупа требует приема добавок ниацина и высокобелковой диеты, а также пожизненной защиты от солнца.

Каковы исходы пеллагры?

Симптомы и признаки пеллагры значительно улучшаются в течение одной недели после начала приема добавок ниацина. Диарея и изменения слизистой оболочки улучшаются в первую очередь в течение нескольких дней. Кожные изменения обычно проходят в течение двух недель. Полное выздоровление в хронических случаях может занять больше времени.

Болезнь Хартнупа имеет хороший прогноз при лечении, и симптомы, как правило, улучшаются с возрастом.

Неожиданный случай пеллагры

История болезни

Тревожная 50-летняя женщина обратилась с жалобой на рецидив болезненной, четко обозначенной фиолетовой сыпи с эритематозными краями и большими волдырями на лодыжках и тыльной стороне стопы (вставка 1, A). У нее была эритематозная шелушащаяся сыпь на руках, предплечьях и коже периорбитальной области с окружающей гиперпигментацией (вставка 1, B).Признаков хронического заболевания печени, артериальной недостаточности или сенсорной недостаточности не было. Пероральные антибиотики и высокие дозы преднизолона оказались неэффективными. У нее не было травм или предыдущих кожных заболеваний. Воздействие солнца было отягчающим фактором. Недавно она начала принимать травяные мочегонные таблетки и иногда использовала ибупрофен и парацетамол от головных болей. У ее сестры было недифференцированное заболевание соединительной ткани и положительный уровень антинуклеарных антител. Пациент был курильщиком и сообщил, что выпивал полбутылки джина, что составляет не менее 10 стандартных алкогольных напитков в день.

Рассматриваемые нами дифференциальные диагнозы включали инфекцию, псевдопорфирию, фототоксическую реакцию, вызванную травяным диуретиком или ибупрофеном, буллезную волчанку и позднюю кожную порфирию. Направленные исследования (вставка 2) не позволили поставить диагноз. Небольшое повышение уровня некоторых порфиринов в моче и фекалиях скорее соответствовало дисфункции печени, чем подтверждало порфирию. Гистопатологическое исследование показало малоклеточный дерматит на границе раздела с субэпидермальными волдырями и бледностью эпидермиса.Прямая иммунофлуоресценция на иммуноглобулин и белки комплемента была отрицательной. Все параметры, которые выходили за рамки референсных интервалов, за исключением среднего объема клеток и уровня γ-глутамилтрансферазы, вернулись к норме в течение 2 недель после первоначального лечения.

Первоначальная поддерживающая терапия, пероральный прием цефалексина 500 мг четыре раза в день и постепенное снижение дозы преднизолона были неэффективными. Дальнейший сбор анамнеза выявил плохое питание, очистку с помощью таблеток докузата натрия для слабительного эффекта и периодическую диарею.Пациентка сообщила об ограничении диеты для контроля веса. У нее был недостаточный вес, индекс массы тела 17 кг / м2. Чешуйчатый гиперпигментированный воротничок на ее верхней части груди (вставка 1, C) напоминал ожерелье Casal, что указывает на клинический диагноз дефицита витамина B3.

Введение никотинамида перорально в дозе 50 мг два раза в день привело к значительному уменьшению болезненности, дискомфорта от жжения и эритемы в течение 2 дней и шелушению в течение 1 недели. После 3 месяцев приема добавок осталась только легкая поствоспалительная гиперпигментация, вернулись субъективные кожные ощущения, улучшилось настроение и уменьшилась диарея.Пациент отказался от дальнейших исследований, включая колоноскопию, для выявления других потенциальных причин мальабсорбции. Окончательное исчезновение ее желудочно-кишечных симптомов предполагало, что они были вызваны болезненным процессом, а не вторичной причиной, такой как колит. Она также отказалась от обращения к психологу, психиатру или к консультациям по наркотикам и алкоголю, но приняла совет диетолога.

Пеллагра вызывается клеточной недостаточностью ниацина или его аминокислоты-предшественника, триптофана. Ниацин, также известный как никотиновая кислота или витамин B3, необходим для метаболизма углеводов, жиров, белков и алкоголя, детоксикации лекарств и активных форм кислорода, передачи сигналов в клетках и восстановления ДНК.1,2

Ранние желудочно-кишечные и неврологические симптомы обычно незаметны и неспецифичны, но при отсутствии лечения могут прогрессировать до смерти из-за полиорганной недостаточности. Следовательно, кожно-слизистые признаки являются важными диагностическими ключами. Острая, симметричная, хорошо обозначенная болезненная эритематозная сыпь возникает в местах воздействия солнца, тепла, трения и давления. Обострения, затрагивающие лицо, шею, грудную клетку и тыльную часть конечностей, возникают весной и летом.1-3 Высыпания могут имитировать солнечный ожог с пузырьками и пузырями, называемыми влажной пеллагрой.4 Как и у этого пациента, при повторном солнечном облучении может возникнуть пемфигус пеллагроза с экссудативными буллами, зудом и жжением. 2 В хронических случаях кожа гиперпигментирована и имеет коричнево-коричневый цвет. Гиперкератоз и шелушение вызывают появление сухих, грубых, чешуйчатых или потрескавшихся участков.

Первичная пеллагра возникает при диетическом дефиците триптофана или ниацина. Вторичная пеллагра вызывается состояниями, характеризующимися нарушением всасывания или метаболизма триптофана и ниацина, включая нервную анорексию, хронический алкоголизм, длительную диарею, илеит, колит, цирроз печени, карциноидный синдром, болезнь Хартнупа и ВИЧ.Лекарства, включая азатиоприн, 5-флуроурацил, 6-меркаптопурин и фенобарбитон, ингибируют превращение триптофана в ниацин. Изониазид является аналогом ниацина и подавляет эндогенное образование.1,2

Клинический диагноз подтверждается быстрой реакцией на пероральный никотинамид при введении до 500 мг в день в разделенных дозах. Никотинамид является предпочтительной добавкой, поскольку ниацин вызывает покраснение и головные боли2,3,5

Отдельные случаи пеллагры все еще встречаются в развитых странах, несмотря на обогащение рациона и доступность продуктов, богатых ниацином.Нет никаких известных опубликованных отчетов из Австралии. Ретроспективное исследование населения больниц в Испании показало, что ежегодная заболеваемость составляла 0,5 случая на 100 000 населения3, а наиболее распространенными факторами риска пеллагры были алкоголизм и неправильное питание. Как и у нашего пациента, диагноз часто откладывают, возможно, из-за редкости пеллагры. 3,6

Факторы, способствующие алкогольной пеллагре, включают плохое питание, истощение ниацина из-за метаболизма алкоголя, мальабсорбцию из-за токсического действия алкоголя на кишечник и цирроз печени.5 Следует отметить, что пациенты с тяжелыми психическими и неврологическими формами заболевания, такими как пеллагрическая энцефалопатия и пеллагра, могут не иметь кожных признаков. Заболеваемость, указанная в испанском исследовании, могла недооценивать истинную заболеваемость, поскольку их диагностические критерии включали дерматологические проявления.3 Одно исследование из 20 случаев показало, что отсутствие поражения кожи у хронических алкоголиков с психоневрологическими симптомами может быть связано с незначительным воздействием солнца, как в социальная жизнь и в условиях интенсивной терапии.6 Тяжелые неврологические симптомы могут прогрессировать так быстро, что кожные признаки не успевают проявиться.5 Важный урок из этих отчетов заключается в том, что дефицит ниацина часто встречается при хроническом алкоголизме, и пеллагру следует рассматривать как дифференциальный диагноз белой горячки и психоза, особенно психоза. при наличии признаков нарушения походки, ригидности конечностей и гиперрефлексии 5-8

Связь с нервной анорексией и лекарственными взаимодействиями также важна. У пациентов с нервной анорексией признаки пеллагры могут быть нетипичными и перекрываться с другими недостатками питательных веществ.9 Эти признаки могут быть зловещим признаком, о чем свидетельствует недавний летальный исход.10 Кроме того, недавно были замешаны изониазид, азатиоприн и противоэпилептические препараты.3,11,12 Наш поиск литературы не выявил сообщений о пеллагре, вызванной чрезмерным использованием докузата. натрия, но это могло способствовать развитию болезни у нашего пациента из-за мальабсорбции.

Цель этого обзора — привлечь внимание к дефициту питательных веществ, например пеллагре, в развитых странах.Первоначально у нашего пациента не было явных признаков плохого самопомощи, алкоголизма, нервной анорексии или проблем с изображением тела. Диагноз был поставлен только после того, как клинические подозрения привели к тщательному сбору и обследованию социального и диетического анамнеза. Таким образом, осведомленность о состоянии и группах высокого риска может предотвратить отсроченную диагностику и лечение, а также связанные с этим заболеваемость и смертность.

Уроки из практики

• Пеллагра, или дефицит ниацина (витамина B3), является потенциально смертельным заболеванием, которое сейчас редко встречается в развитых странах.
• Диагностика часто откладывается из-за неспецифических симптомов и низкой клинической подозрительности. Классическая триада дерматита, диареи и деменции присутствует не всегда.
• Группы высокого риска включают лиц с хронической алкогольной зависимостью, нервной анорексией и лиц, принимающих такие лекарства, как противоэпилептические средства, азатиоприн и изониазид. Лечение включает добавление никотинамида, а также устранение этих вторичных причин и сопутствующего дефицита питания.
• Осведомленность о пеллагре как о заболевании в развитых странах и клинические подозрения, основанные на знаниях о группах риска, являются ключом к ранней диагностике и профилактике заболеваемости и смертности.

1 Поражения кожи пациента

2 Результаты первичных лабораторных исследований

121 Ед / л

Поверхностный антиген гепатита В

Пеллагра — симптомы, причины, лечение

Пеллагра — это заболевание, поражающее пищеварительную систему, кожу и нервы, приводящее к дерматиту, диарее и психическим расстройствам. Самая частая причина пеллагры — недостаток ниацина (первичная пеллагра). Другие причины пеллагры связаны с расстройствами пищеварения, которые снижают абсорбцию ниацина в организме.

Ниацин также известен как никотиновая кислота или витамин B3.В Соединенных Штатах люди, наиболее подверженные риску развития пеллагры, являются алкоголиками в результате недоедания.

Как алкоголизм, так и недостаточное потребление зеленых овощей, морепродуктов, мяса и яиц обычно вызывают первичную пеллагру. Вторичная пеллагра возникает, когда ниацин потребляется, но не усваивается и не используется организмом. Вторичная пеллагра часто вызывается желудочно-кишечными заболеваниями, препятствующими всасыванию ниацина. Поскольку триптофан необходим для производства ниацина, низкий уровень триптофана также может привести к пеллагре.

Признаки и симптомы пеллагры могут быть постоянными или возникать периодически. Пеллагра варьируется от человека к человеку. У некоторых людей с пеллагрой наблюдаются легкие симптомы, например усталость, у других может развиться тяжелая депрессия и беспокойство. К счастью, пеллагру можно лечить с помощью пищевых добавок, чтобы устранить дефицит ниацина. Изменения в образе жизни могут снизить риск пеллагры и включать ограничение потребления алкоголя, сбалансированное питание, отказ от курения и постоянный прием всех лекарств и добавок в соответствии с предписаниями.

В некоторых случаях, если ее не лечить, пеллагра может привести к слабоумию, тревоге или депрессии, которые следует немедленно обследовать в условиях неотложной помощи. Немедленно обратиться за медицинской помощью (звоните 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть какие-либо из этих серьезных симптомов, включая изменение психического статуса, абстинентный синдром или тяжелую депрессию с суицидальными мыслями.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью. Если вы лечитесь от пеллагры, но легкие симптомы повторяются или сохраняются.

Пеллагра — обзор | Темы ScienceDirect

Введение

Пеллагра — это заболевание, связанное с питанием, вызванное дефицитом витамина ниацина и незаменимой аминокислоты триптофана. Клинические признаки пеллагры — дерматит, диарея и деменция; это широко известно как «болезнь четырех D», поскольку она также смертельна: четвертая «D» — это смерть.

В первой половине двадцатого века пеллагра была серьезной проблемой общественного здравоохранения на юге США, где с 1900 по 1950 год от этой болезни умерло около 87 000 человек.В период с 1950-х по 1980-е годы она продолжала оставаться проблемой на юге Африки и в некоторых частях Индии, но улучшение доступности продуктов питания и общего состояния питания привело к более или менее полному искоренению пеллагры как эндемического заболевания, связанного с недостаточностью питания.

Было несколько сообщений о вспышках пеллагры среди беженцев на юге Африки, когда рационы были недостаточными для удовлетворения спроса, и были зарегистрированы отдельные случаи среди алкоголиков и людей с болезнью Крона и другими желудочно-кишечными заболеваниями, которые ухудшают усвоение питательных веществ.

Пеллагра может также возникать в результате ряда (относительно редких) состояний, влияющих на метаболизм триптофана, и как побочный эффект ряда препаратов, подавляющих метаболизм триптофана. У алкоголиков не ясно, является ли пеллагра результатом нарушения метаболизма триптофана и ниацина, напрямую связанного с алкоголем, или же это отражает общее недоедание среди людей, которые получают значительную часть своих энергетических потребностей от алкоголя и, следовательно, имеют низкий прием пищи (богатой питательными веществами).

Первое полное описание пеллагры было дано Касалом в 1735 году, работая в Испании; он назвал это « mal de la rosa » — красная болезнь. Название пеллагра было придумано Фраполли в 1771 году от итальянского « pelle » для кожи и « agra » для грубого, описывая, таким образом, наиболее яркую черту болезни — шероховатость кожи, напоминающую сильный солнечный ожог у человека. участки, подверженные воздействию солнечного света. Казаль признал, что основной причиной пеллагры было питание, связанное с ограниченным рационом питания многих жителей центральной Испании в то время, хотя он не связывал это с недавним завозом кукурузы из Центральной Америки.

Распространение пеллагры в значительной степени последовало за введением кукурузы в качестве основного продукта питания, и к XIX веку это стало серьезной проблемой в Средиземноморье, на Балканах и на Украине, а также в южных штатах США и Южной Африке. . В Южной Африке пеллагра стала проблемой после вспышки чумы крупного рогатого скота в 1897 году, в результате которой погибло большинство крупного рогатого скота, что привело к заметному ухудшению рациона людей, ранее имевших достаточные запасы молока и мяса в дополнение к своей диете на основе кукурузы. .В США это были социальные и экономические потрясения гражданской войны, которые привели к тому, что большое количество натуральных фермеров стало жить на диете, в значительной степени основанной на кукурузе.

Другой регион, где пеллагра была серьезной проблемой, — это плато Декан в Индии, где основным продуктом питания является жовар (разновидность проса, Sorghum vulgare ), а не кукуруза.

Хотя Касал описал пеллагру как заболевание, связанное с питанием, в начале двадцатого века обычно считалось, что причиной этого является инфекционный агент.Пищевая основа болезни и взаимодействие между дефицитом ниацина и триптофана были установлены в основном Голдбергером и его коллегами в США между 1913 и 1948 годами. «Фактор предотвращения пеллагры», выделенный из безбелкового дрожжевого экстракта, был показан в исследовании. 1937 — никотиновая кислота, и было показано, что никотиновая кислота или ее амид, никотинамид, предотвращают или излечивают болезнь как у человека, так и у экспериментальных животных. Название ниацин было придумано, когда было решено обогатить продукты витамином, поскольку считалось, что никотиновая кислота неприемлема в качестве пищевой добавки из-за ее химической (но не метаболической) связи с никотином.В США термин «ниацин» обычно используется для обозначения никотиновой кислоты, а амид — ниацинамид; в другом месте «ниацин» используется в качестве общего описания никотиновой кислоты и / или никотинамида.

Другие ранние исследования показали, что употребление дополнительных белков, особенно незаменимой аминокислоты триптофана, также может предотвратить или вылечить пеллагру, предполагая, что это была болезнь дефицита белка, а не недостаток витамина. Проблема была решена только в 1947 году, когда было показано, что триптофан является метаболическим предшественником никотинамидной части коферментов никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ).Коферменты могут быть образованы в организме либо с использованием предварительно приготовленного диетического ниацина, либо путем синтеза de novo из триптофана.

Причина, по которой диета на основе кукурузы предрасполагает к пеллагре, заключается в том, что белки кукурузы особенно бедны триптофаном, поэтому диета, в которой мало других источников белка, обеспечивает недостаточное количество триптофана для синтеза никотинамида. Другие злаки, такие как пшеница, ячмень, рожь, рис и просо, содержат достаточно триптофана, чтобы удовлетворить потребность в синтезе ниацина.

Хотя белки кукурузы бедны триптофаном, другой злак, связанный с пеллагрой, jowar, обеспечивает минимально необходимое количество триптофана для удовлетворения потребностей. Однако белки jowar значительно богаче лейцином, чем большинство других белков, и диета, основанная в основном на jowar, обеспечивает значительный избыток лейцина. Существует множество доказательств того, что этот аминокислотный дисбаланс может быть фактором, провоцирующим развитие пеллагры, когда потребление преформированного ниацина с пищей чрезвычайно низкое, а потребление триптофана является минимальным.Лейцин подавляет кинурениназу и, следовательно, снижает скорость окислительного метаболизма триптофана, что приводит к снижению образования НАД. Кроме того, лейцин конкурирует с триптофаном за поглощение тканями и, таким образом, оказывает дополнительное ингибирующее действие на скорость окислительного метаболизма триптофана и синтез НАД.

Все злаки содержат предварительно приготовленный ниацин. Однако он в основном присутствует в виде разнообразных никотиноиловых эфиров, известных под общим названием ниацитин, которые не гидролизуются пищеварительными ферментами в какой-либо значительной степени, так что большая часть ниацина, присутствующего в злаках, недоступна для питания.Небольшая часть ниацина, присутствующего в виде ниацитина (примерно до 10%), может быть биологически доступной в результате неферментативного гидролиза желудочной кислотой.

Интересно, что пеллагра не была проблемой в Центральной Америке, на родине кукурузы. Это связано с традиционным способом его приготовления. Вместо того, чтобы размолоть зерно, его настаивают на ночь в известковой воде (раствор гидроксида кальция), а затем отжимают, чтобы сформировать тесто, из которого делают лепешки. Эта щелочная обработка приводит к гидролизу большей части сложных никотиноиловых эфиров с высвобождением свободной никотиновой кислоты, которая является доступной с пищей.Хотя после открытия кукуруза распространилась во многие страны, ее, как правило, перемалывали, как и другие зерна, а не обрабатывали традиционным мексиканским способом.

Пеллагра — обзор | Темы ScienceDirect

1.12.2 Предпосылки

Эпидемиология и ее рубрики вышли на поверхность в девятнадцатом веке, но наша область знаний имеет долгую историю в предварительной числовой форме. На протяжении тысячелетий врачи и торговцы писали о приходе и уходе человеческих болезней в зависимости от месяцев и времен года в соответствии с условиями на земле (например,g., болотистая или засушливая), а также между племенами или семьями людей. Самая известная из этих древних заметок по истории, медицинской географии и антропологии человеческих страданий — это сборник, собранный под именем одного человека: Воздух, вод и мест, приписываемых Гиппократу.

Врач позднего Возрождения Джироламо Фракасторо пошел по этим стопам и заметил, что вариации в распространенности болезней могут быть вызваны невидимыми, но идентифицируемыми агентами в воздухе и воде.В конце семнадцатого века Рамаццини дифференцировал болезни и причины смерти, которые чаще встречались в одних профессиях, а в других — реже. Например, фраза «сумасшедший как шляпник» и «Безумный шляпник» Льюиса Кэрролла отражают оценку токсического действия ртути, используемой для изготовления войлока для шляп, включая интоксикацию, характеризующуюся выраженными нарушениями психической жизни и поведения. Как показывает эта связь между производством войлока и отравлением ртутью, общая нить, проходящая через эти ранние истоки эпидемиологии, была попыткой найти понятные закономерности возникновения болезней и смерти, выраженные в зависимости от условий времени, места и человека.

Современная эпоха эпидемиологии и ее более количественная ориентация возникли в результате достижений математики семнадцатого века, включая метод ранней «таблицы жизни», разработанный знаменитым кометным Эдвардом Галлеем, а также более фундаментальные основы вероятности и статистики. Пока Европа переживала эпоху Просвещения и промышленной революции, эти достижения были усовершенствованы и затем применены в работе по укреплению здоровья и благополучия населения. Частично эта работа была вдохновлена ​​социальной философией французского математика Кондорсе, основателя социальных наук в восемнадцатом веке.Импульс, перенесенный из математики и социальной философии в медицину, выражается в использовании численных методов французским врачом Пьером Шарлем Александром Луи и его учениками для улучшения ухода за пациентами и здоровья населения (Farr, 1885; AM Lilienfeld И Лилиенфельд, 1979). Одним из учеников Луи был Уильям Фарр из Лондона, который определил сферу «естественного движения населения» в течение долгой карьеры, изучая административную статистику Великобритании по рождению, смерти и болезням.

В начале девятнадцатого века в Великобритании волны азиатской холеры начали захлестывать Лондон и другие европейские сообщества, регулярно убивая тысячи людей. Реагируя на эпидемии холеры, Фарр использовал таблицу дожития Галлея и численные методы, которым научил Луи, для изучения закономерных последствий холеры в статистике смертности. Основываясь на этой работе, Фарр помог сформировать позицию большинства лондонского эпидемиологического общества: вдыхание миазматических паров нечистой воды или почвы вызывает холеру.Анестезиолог Джон Сноу думал иначе и решил работать вопреки общепринятому мнению. С помощью Фарра Сноу собрал имеющиеся данные о смертях от холеры, собрал свои собственные данные и использовал численные методы для сбора доказательств того, что холера возникла из-за употребления загрязненной воды. Тезис Сноу о холере как болезни, передающейся через воду, сначала был отвергнут его коллегами, включая Фарра. Тем не менее, со временем доказательства Сноу стали неоспоримыми; теория миазмов была опровергнута. Англия и другие промышленно развитые страны начали предотвращать эпидемии холеры, улучшая санитарию воды — за много лет до того, как бактериолог Роберт Кох, наконец, открыл механизм действия и особенности вибриона холеры, который мы теперь отслеживаем как конкретную причину болезни.Благодаря этой победе исследований холеры Джон Сноу теперь известен как отец эпидемиологии.

Численные методы Луи также пересекли Атлантику в Америку (Osler, 1897), где болезни девятнадцатого века, такие как желтая лихорадка и пеллагра, подорвали здоровье населения и побудили к серьезным исследованиям, как это сделал СПИД в наше время. История эпидемиологических исследований этих болезней преподает один из самых важных уроков, извлеченных Сноу в его работе по холере: эффективная профилактика не требует глубокого знания конкретных причин или причинных механизмов.Методы профилактики можно определить и внедрить задолго до того, как станут доступны окончательные этиологические доказательства. Более того, твердые данные об этиологии и причинно-следственном механизме не всегда приводят к эффективной профилактике.

В случае желтой лихорадки многие авторитеты XIX века полагали, что болезнь распространяется неодушевленными частицами («фомитами») в одежде, постельном белье и других вещах инфицированных людей. Во имя профилактики эти вещи на миллионы долларов были выброшены или сожжены, пока эпидемиологические и клинические эксперименты под руководством Комиссии Уолтера Рида по желтой лихорадке не дали убедительных доказательств того, что желтая лихорадка переносится комарами.Обладая этими знаниями, комиссия начала эффективную программу профилактики желтой лихорадки, осушая лужи и болота, устанавливая сетки и экраны и иным образом создавая эффективные барьеры между комарами и их человеческими хозяевами. Прошло много лет, прежде чем вирус желтой лихорадки был выявлен и была создана эффективная профилактическая иммунизация. Таким образом, эффективная профилактика желтой лихорадки началась задолго до того, как стало возможным проследить причинные механизмы и пути, по которым вирус передается от комаров к человеку.

Пеллагра известна как болезнь трех D: дерматит, диарея и деменция (например, см. Macleod, 1978). Хотя пеллагра не упоминалась древними, она привлекла внимание в девятнадцатом веке, особенно на юге Соединенных Штатов, в Латинской Америке и в других местах, где кукуруза стала основным продуктом зерновых культур и где другие питательные вещества были в дефиците. На заре двадцатого века связь с кукурузой была омрачена тем фактом, что многие из наблюдаемых закономерностей возникновения пеллагры напоминали характеры инфекционного заболевания в отношении таких вопросов, как сезонные колебания и кластеризация случаев внутри уязвимых подгрупп (например,г., бедняк). Основываясь на успехе в борьбе с холерой, бешенством и другими инфекционными заболеваниями, пеллагра вызвала бактериологический оптимизм с надеждой на скорейшее открытие ответственной бактерии. Тем не менее, с точки зрения Джозефа Голдбергера, американского отца эпидемиологии (Goldberger, 1964), существовал другой способ интерпретации данных. По мнению Гольдбергера, свидетельства пеллагры как инфекционного заболевания можно так же легко интерпретировать, как свидетельства в пользу дефицита питания — возможно, дефицита одного из «витаминов», названных Фондом Казимира, пионером в новой науке о питании.Голдбергер писал:

Ввиду большой неопределенности, которая существует в отношении истинной причины пеллагры, возможно, будет правильным предположить, что до окончательного решения этой проблемы может быть целесообразно попытаться предотвратить болезнь, улучшив ее состояние. диетическое питание тех, среди которых оно кажется наиболее распространенным. В этом направлении я бы призвал к сокращению зерновых, овощей и консервов, которые в столь значительной степени входят в рацион жителей Юга, и к увеличению компонентов свежих продуктов животного происхождения, таких как свежее мясо, яйца и т. Д. молоко (Голдбергер, 1914а).

Год спустя, демонстрируя, как первоначальные эпидемиологические данные о местонахождении наблюдаемых случаев могут привести к расследованиям по профилактике и причинам, Голдбергер объяснил свои рассуждения (Goldberger, Waring, & Willets, 1915):

В опубликованной статье [ в прошлом году] … было обращено внимание на некоторые эпидемиологические наблюдения, касающиеся пеллагры, которые казались необъяснимыми с точки зрения любой теории инфекционности. Эти наблюдения показали, что в некоторых учреждениях, в которых пеллагра была либо эпидемией, либо долгое время была эндемией среди заключенных, медсестры и обслуживающий персонал, взятые из класса, экономически и социально идентичного тому классу, который наиболее поражен среди населения в целом, по всей видимости, был одинаковым. иммунитет, хотя и живет в той же среде и в тех же условиях, что и заключенные.Ни «контакт», ни передача насекомыми не могли объяснить такое явление. Было высказано предположение, что объяснение должно быть найдено в различии, которое, как считалось, существовало, в питании двух групп жителей… Поэтому было высказано предположение, что было бы хорошо попытаться предотвратить болезнь, … обеспечив людей, страдающих пеллагрой, диетой, подобной той, которой пользуются состоятельные люди, которые как группа практически свободны от болезни. .

После этого Голдбергер провел именно этот тип эксперимента, а также другие ключевые исследования.Поступая таким образом, он представил доказательства, необходимые для подтверждения того, что пеллагра и психозы пеллагры не являются инфекционными заболеваниями и их можно было предотвратить соответствующими изменениями в диете, такими, как он описал в 1914 году. Конечно, для многих доказательства его эксперимента с диетой были среди наиболее убедительных доказательств в пользу его диетической гипотезы. Впоследствии профилактика пеллагры стала темой общественной деятельности и государственной политики, задолго до 1926 года, когда профилактический фактор пеллагры был сужен до одного из витаминов группы B.Голдбергер умер в январе 1929 года. Прошло почти десять лет, прежде чем исследовательская группа из Университета Висконсина определила ниацин как специфический защитный фактор, связанный с этиологией пеллагры.

Тем временем пеллагра практически исчезла в США, Канаде, Западной Европе и других странах, где либо высокий уровень жизни, либо другие механизмы способствуют развитию диет, содержащих ниацин. В настоящее время психопатологам из США стало трудно наблюдать случаи пеллагрных психозов, за исключением тех случаев, когда клиническая картина вторична по отношению к хронической алкогольной зависимости.Чтобы увидеть первичный психоз, связанный с пеллагрой, психопатологам обычно приходится выезжать за границу в страны, где различные ограничения мешают полноценному питанию и где уровень жизни намного ниже, чем у них дома.

Еще один урок современной истории о нашей способности начинать эффективные профилактические кампании до получения полного знания о причинах или причинных механизмах — это недавняя эпидемия инфекций, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).Задолго до того, как ВИЧ был выделен как инфекционный агент, и до того, как можно было определить общие концепции или диагностические критерии СПИДа, эпидемиологи и клиницисты из Центров по контролю за заболеваниями смогли обнаружить неожиданное возникновение пневмонии Pneumocystis carinii . Они сузили его преобладающее местонахождение до молодых гомосексуалистов, некоторые из которых являются потребителями амилнитрита («попперс») и других лекарств, но также положительны в отношении воздействия цитомегаловируса (Центры по контролю за заболеваниями, 1981a, 1981b, 1981c; Goedert et al., 1982). По мере развития истории эпидемиологи собрали достаточно информации, чтобы переключиться с поиска мест (где наиболее вероятно обнаружение случаев?) К более целенаправленному поиску причин (почему одни затронуты, а другие нет?). В этом процессе они смогли идентифицировать употребление ингалянтов и других наркотиков как коррелированное поведение или кофактор, не имеющий особого причинно-следственного значения. Уточняя, что употребление наркотиков само по себе не было причиной ВИЧ-инфекции, эти исследования отметили статус высокого риска незащищенного рецептивного анального полового акта с несколькими половыми партнерами-мужчинами, часто в сочетании с употреблением попперс и других ингаляционных препаратов или с крэком. или другие психостимулирующие препараты.Кампании по профилактике, направленной на снижение риска СПИДа в гомосексуальном сообществе, проводились до того, как стала понятна конкретная вирусная этиология и до того, как был полностью оценен риск для гетеросексуалов. Поскольку профилактические кампании нацелены на проксимальные предшествующие этапы развития поведения, связанного с высоким риском ВИЧ, эти ранние кампании сохраняют полезность для профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа даже сегодня, спустя годы после выделения ВИЧ-инфекции в качестве необходимого причинного фактора СПИДа (Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний [NIAID], 1995).

Извлеченный из истории эпидемиологии (Wynder, 1994) урок о том, что эффективная профилактика может предшествовать твердому знанию причин, причинных механизмов и последовательностей развития, имеет особое значение в отношении нарушений психической жизни и поведения. За некоторыми исключениями маловероятно, что окончательные и исчерпывающие доказательства причинных или защитных механизмов и процессов развития этих нарушений будут доступны в ближайшем будущем. Но нет необходимости проводить исследования по предотвращению этих нарушений, чтобы ждать таких окончательных и исчерпывающих доказательств, хотя следует признать, что каждый важный шаг в понимании основных причинных механизмов и процессов развития обычно открывает новые цели для предотвращения и вмешательства.Ценность этих достижений с точки зрения общественного здравоохранения заключается в том, что каждый прогресс может привести к открытию более эффективных вмешательств с меньшим количеством нежелательных побочных эффектов и с меньшими затратами. Тем временем превентивные испытания могут продвигаться вперед и стать частью арсенала научных инструментов, используемых для обнаружения основных причинно-следственных и защитных механизмов (Mrazek & Haggerty, 1994).

Как оказалось, у нас до сих пор нет полностью окончательных и исчерпывающих данных о причинах и причинных механизмах каких-либо инфекционных заболеваний или болезней питания, упомянутых выше, хотя мы знаем, как их предотвратить, по крайней мере теоретически.То есть выявление конкретных этиологических агентов холеры, пеллагры и СПИДа не составило окончательных штрихов в общей картине этиологии заболевания. Во времена Фарра, например, уровень смертности от холеры среди обеспеченных людей был ниже, чем среди бедных жителей Лондона. По-видимому, отчасти это произошло потому, что богатство было защитным: оно совпало с доступом к чистой воде до того, как возникло полное понимание связи между санитарией воды и холерой. Связь с богатством также, по-видимому, присутствует в недавнем всплеске эпидемий холеры в конце двадцатого века.Тем не менее, было бы неосмотрительно откладывать наши усилия по предотвращению холеры до тех пор, пока мы не поймем все различные способы, которыми богатство может способствовать доступу к источникам чистой воды, или пока мы не поймем детерминанты распределения богатства в обществе, которые могут быть связаны со состоянием здоровья. . В работе общественного здравоохранения детали этих причинных механизмов имеют второстепенное значение, когда уже известны водоотведение, вакцины и другие эффективные профилактические меры.

Во времена Гольдбергера у обеспеченных людей пеллагра развивалась редко, как отмечалось в его статье 1915 года, цитируемой выше.Пытаясь разработать более полное представление об эпидемиологии пеллагры, Голдбергер использовал методы социальных наук, разработанные его соавтором (Эдгаром Сиденстрикером, экономистом). При этом его исследовательская группа смогла задокументировать социально-экономический субстрат, который был на один шаг назад от диетического дефицита в причинно-следственной цепочке, ведущей к пеллагре. В более поздние годы Сиденстрикер обратил свое внимание на планы медицинского страхования и другие средства общественного здравоохранения на уровне общества (Sydenstricker, 1964).Излишне говорить, что этот аспект причинной сети заболеваний, связанных с социально-экономическим статусом (СЭС), по-прежнему недостаточно изучен.

Если переключить внимание с более социологических аспектов причинных механизмов заболевания на фундаментальный биологический аспект, мы все еще далеки от окончательных данных о хромосомном расположении тех генов, которые ответственны за широко распространенную уязвимость нашего вида к Холерный вибрион, или к дефициту ниацина. Эти гены, комбинации генов и их генные продукты представляют собой еще одну неизученную часть причинных механизмов и процессов развития, ведущих к заболеваниям, для которых у нас теперь есть по крайней мере некоторые эффективные профилактические вмешательства.

Наконец, в наше время, за исключением немногих представителей научного мира, большинство ученых уверены, что основной причиной СПИДа является вирус, а не ингалянты, употребление алкоголя, кокаина или секс как таковые. Но распространение этого вируса от человека к человеку путями, включая небезопасный секс и практику инъекций наркотиков, по крайней мере частично определяется поведением, связанным с употреблением наркотиков, и поведенческими нарушениями; в результате употребления алкоголя и кокаина, а также связанного с полом поведения, связанного с вдыханием попперс, или приемом метамфетамина путем вдыхания дыма («льда») или инъекций.Эти поведенческие характеристики, по которым распространяется ВИЧ-инфекция, в свою очередь, определяются широким спектром влияний, которые варьируются от области генетики до области социальной политики в отношении употребления наркотиков и лечения наркозависимости. Следовательно, даже несмотря на то, что подтверждено, что ВИЧ является необходимой причиной инфекций, ведущих к СПИДу, эти данные не дополняют картину причинных механизмов ВИЧ-инфекции и СПИДа. В данном случае знание необходимой причины еще не привело к созданию эффективных средств, чтобы заблокировать глобальное эпидемическое распространение этой инфекции (NIAID, 1995).

История пеллагры — Библиотеки

Титульный лист 2-го тома книги Гаэтано Страмбио De Pellagra . Щелкните здесь, чтобы просмотреть все 3 тома. Пеллагра, болезнь, связанная с недостаточностью питания, вызванная недостатком витамина B3 (ниацина) в рационе, характеризуется четырьмя пунктами: дерматит, диарея, слабоумие и в некоторых случаях смерть. Это глобальная болезнь, поражающая места, где диета населения в основном основана на кукурузе. Впервые описанный в Испании Гаспером Казали-и-Джулианом в 1735 году, он оставался эндемичным в Южной Европе и Средиземноморье почти двести лет, прежде чем был признан в США.С. в начале 20 ^{-х годов} в.

Из-за своего постоянного присутствия в этой области пеллагра привлекла внимание некоторых ведущих врачей Италии и Испании. В 1778 году итальянский врач Гаэтано Страмбио (1752-1831) основал специальную больницу для пациентов с пеллагрой в Леньяго, Италия. Иллюстрация Гаспара Касала о кожных поражениях пеллагры вокруг воротника. Его опыт лечения пеллагринов побудил к созданию трехтомной работы, De Pellagra (1786-89), в котором он доказывает, что пеллагра — это не просто кожное заболевание, показывая, что она может протекать без характерного дерматита.Страмбио считает, что причиной пеллагры является испорченный хлеб и полента. В 1869 году другой итальянец, Чезаре Ломброзо (1836–1909), выдвинул теорию о том, что пеллагра вызывается токсином испорченной кукурузы.

В начале 20-го ^{-х годов} века в Америке пеллагра, казалось, возникла из ниоткуда, когда в конце лета 1906 года недалеко от Мобила, штат Алабама, доктор Джордж Х. Сирси заметил своеобразную болезнь, поразившую 88 пациентов в больнице Маунт-Вернон безумных людей, штат объект для «цветных безумцев».Вскоре Сирси осознал, что столкнулся со вспышкой пеллагры с ее характерными чертами. Он быстро сообщил о своих открытиях своим коллегам из Медицинской ассоциации Алабамы в 1907 году (Щелкните здесь, чтобы просмотреть статью).

Вскоре пеллагра станет эпидемией на Юге, и поэтому открытие ее этиологии стало решающим и широко обсуждаемым. Возникла новая теория токсичной кукурузной муки Ломброзо, а евгеники, продвигавшие популярную, но ошибочную теорию «улучшения» общества, предположили, что ее происхождение лежит в расовых или наследственных факторах.В 1912 году комиссия Томпсона-Макфаддена, созданная частным образом, провела исследование пеллагры на территории фабричной деревни Спартанбург в Южной Каролине и пришла к выводу, что болезнь носит инфекционный характер. Это ошибочное сообщение будет преследовать медиков в течение многих лет, поскольку они искали настоящую причину и лекарство от пеллагры.

В 1914 году доктор Джозеф Голдбергер (1874-1929) из Службы общественного здравоохранения США уже был известен своими успехами в борьбе с эпидемиями в США, когда его попросили исследовать пеллагру.Путем наблюдений и экспериментов в южных детских домах и тюрьмах Голдбергер обнаружил, что болезнь не была заразной, а была вызвана недостаточным питанием. Многие бедные южане питались исключительно мясом, едой и патокой. Низкая заработная плата, обусловленная диетами с высоким уровнем дефицита, обусловила экономическое происхождение болезни. Выводы Голдбергера были правильными, но непопулярными на Юге из-за их негативных последствий для южного образа жизни. Кроме того, многие в медицинском сообществе остались неубедительными, поскольку все исследования Голдбергера проводились в контролируемой среде, в отличие от исследований Комиссии Томпсона-Макфаддена.В 1918 году он исправил это, подтвердив свои выводы собственными исследованиями мельничных деревень, проведенными при помощи блестящего статистика Эдгара Сиденстрикера.