Противозудные мази: Противозудные мази для кожи. Список препаратов против зуда.

Роль устройства УТМпк в комплексном лечении

При хроническом геморрое (исключение — обострение и анальное кровотечение) в комплексе с лекарственными средствами рекомендуется применять термомагнитное устройство УТМпк-01 «Пара», принцип действия которого состоит в создании импульсного магнитного поля и нагрева рабочей зоны зонда, вводимого в прямую кишку. После обезболивания аэрозолем (10% раствор лидокаина), больному в положении лёжа на левом боку с приведёнными к животу ногами, в анальный канал вводится зонд прибора. Пациентам с хроническим геморроем и прокталгией рекомендуется применять третий тепловой режим прибора, что соответствует 38,5-41,50С. Проводится 10 ежедневных сеансов по 10 минут прогревания прямой кишки. Время засекается при появлении ощущения тепла в анальном канале.

Подавляющее число больных, страдающих геморроем, начинают отмечать улучшение на 3-4 день лечения, причем они отмечают ощущение тепла в анальном канале в течение 10-15 минут и после удаления нагревающего элемента прибора. Уменьшение дискомфорта в анальном канале говорит о том, что тепло и магнитное поле действуют преимущественно на нервные окончания, которыми так богата прямая кишка. Также тепло и магнитное поле способствуют нормализации кровотока в области геморроидальных узлов. Об этом свидетельствует уменьшение отека слизистой оболочки прямой кишки.

Нужно отметить, что прогревание устройством УТМпк-01 «Пара» прямой кишки усиливает действие спазмолитических и обезболивающих препаратов, таких как ректальные свечи «Анузол». Тепловые ощущения после удаления нагревающего наконечника говорят о продолжающемся воздействии тепла и магнитного поля даже после прекращения прогревания. Эффективно и совместное применение препарата «Детралекс», который укрепляет сосудистую стенку, способствует лучшему оттоку крови из геморроидальных узлов.

Практика показывает, что для лечения хронического геморроя целесообразно применять устройство УТМпк в комплексе с консервативной терапией (сидячие ванны со слабым раствором Калия перманганата, препараты Детралекс, Троксерутин, Гинкор форт, Ультрапрокт, Анузол и т.д.). Тепловой фактор и воздействие магнитного поля активизируют действие применяемых совместно с ними лекарств. На мой взгляд, пациенты даже с начальными проявлениями геморроя должны получать подобную комплексную терапию.

Местные методы лечения кожного зуда

Semin Cutan Med Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3139917

NIHMSID: NIHMS305677

Отдел дерматологии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, адрес для корреспонденции A. Лернер, доктор медицины, отдел дерматологии, Исследовательский центр кожной биологии, здание 149, 13 ^th Street, Charlestown, MA 02129; Телефон: (617) 726-4439. Факс: (617) 724-4453; Gro.srentrap @ renrele

Доктор Эльмария — инструктор Гарвардской медицинской школы и ассистент по дерматологии в MGH. Доктор Лернер — адъюнкт-профессор дерматологии Гарвардской медицинской школы

Abstract

Зуд, или кожный зуд, является преобладающим симптомом, связанным с острым и хроническим кожным заболеванием, и в некоторых случаях может быть изнурительным. На сегодняшний день не существует единого универсально эффективного средства против зуда.Поскольку патофизиология зуда при большинстве кожных или системных заболеваний остается неясной, противозудная терапия часто направлена ​​против множества целей, включая эпидермальный барьер, иммунную систему или нервную систему. Местная терапия является основой дерматологического лечения острого или локализованного зуда или у пациентов с противопоказаниями к системной терапии. В этом обзоре будут обобщены текущие актуальные методы лечения зуда и обсуждены возможные будущие методы лечения.

Ключевые слова: зуд, кожный зуд, местная терапия, восстановление барьера, кортикостероид, нейромодулятор

Введение

Зуд, также известный как зуд, определяется как неприятное ощущение, вызывающее желание почесаться.Несмотря на то, что это основной симптом, связанный с кожным заболеванием, наше понимание патогенеза большинства типов зуда ограничено, а текущие методы лечения часто неадекватны. Более того, хотя лечение острого зуда обычно несложно, лечение хронического зуда часто ставит перед многими клиницистами терапевтическую дилемму. Местная терапия остается краеугольным камнем в лечении острого или локализованного зуда или более распространенных дерматозов у ​​пациентов, у которых системная терапия менее желательна из-за полипрагмазии, сопутствующих заболеваний или других противопоказаний.В зависимости от клинического сценария пациенты могут получить пользу от разумного использования различных составов для местного применения, направленных на различные кожные, иммунные или нервные цели. В этом обзоре будут обобщены текущие актуальные методы лечения зуда и обсуждены новые противозудные методы лечения, основанные на нашем растущем понимании патофизиологии зуда.

Увлажняющие, смягчающие и барьерные средства ()

Таблица 1

Актуальные барьерные и иммуномодулирующие противозудные методы лечения

Увлажняющие средства давно используются для поддержания целостности эпидермального барьера и обеспечения его защитной функции от обезвоживания, раздражителей, аллергенов, и инфекционные возбудители, все это может вызвать зуд и / или боль.Увеличение трансэпидермальной потери воды (TEWL), которое предполагает снижение барьерной функции, связано с повышенной интенсивностью зуда при атопическом дерматите (AD) и других зудящих дерматозах. ¹ Нарушения в ороговевшем слое, в частности, могут быть вызваны потерей определенных структурных белков, плохой гидратацией или могут быть многофакторными и способствовать изменению барьерной защиты.

Увлажнение направлено на восполнение ороговевшего слоя с целью восстановления нормальной барьерной функции, частично за счет регидратации или «увеличения» корнеоцитов и восстановления структуры липидного бислоя корнеоцитов в нижнем роговом слое.Все имеющиеся в продаже составы увлажняющих средств содержат комбинацию увлажнителей (которые притягивают и удерживают воду в коже, например, глицерин, лактат, мочевину), окклюзионных веществ (предотвращающих испарение, например, петролатум, минеральное масло) и смягчающих веществ (масла или липиды, частично обеспечивающие гидратация и окклюзия, например стерины, ланолин, гликоль и стеараты глицерина). ² Обычно увлажняющие кремы следует наносить один или три раза в день на сухую кожу, особенно в течение нескольких минут после купания для оптимальной окклюзии гидратированного рогового слоя. ³

Ни один конкретный состав увлажняющего средства не доказал бы, что он лучше других в улучшении барьерной функции кожи. Обычно мази или густые кремы с высоким содержанием липидов предпочтительнее лосьонов или гелей. Было показано, что увлажняющие средства на основе глицерина увеличивают гидратацию и толщину рогового слоя, а также могут облегчить воспаление и зуд в атопической коже. ^{1, 4} Считается, что несколько нестероидных барьерных кремов, недавно представленных на рынке как «медицинские устройства» для лечения БА, встраиваются непосредственно в структурный каркас кожи и являются безопасными и эффективными при лечении пациентов с атопией у детей и взрослых. . ^5–7 Эти составы содержат различные комбинации липидов, таких как триглицериды и свободные жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды, церамиды, сквален и фитостерин, которые, как считается, укрепляют каркас ороговевшего слоя. Препараты защитного крема могут также содержать гиалуроновую кислоту или различные увлажнители для гидратации корнеоцитов, а также противовоспалительные средства, такие как глицирретиновая кислота, N-пальмитоилтаноламин и антиоксиданты. Хотя необходимы дополнительные сравнительные клинические испытания, несколько исследований показывают, что чистый вазелин и кремы, содержащие липиды, одинаково эффективны для восстановления кожного барьера после экспериментального нарушения и при хроническом дерматите. ^{8, 9} Смягчающие вещества, богатые церамидами, также показали свою эффективность в блокировании TEWL и улучшении клинических показателей заболевания. ¹⁰

В дополнение к гидратации и структурному укреплению барьера, появляющиеся агенты могут ускорять восстановление после повреждения барьера с помощью еще неизвестных механизмов. Применение капесазепина, временного антагониста ваниллоидного типа 1 (TRPV1) потенциального рецептора, ускоряет восстановление после повреждения барьера у людей и может ослабить повреждение барьера, связанное с дерматитом, на моделях мышей. ^{11, 12} Аналогичным образом, недавно разработанный агонист простаноидных (DP1) рецепторов, известный как TS-022, может значительно ускорить восстановление кожного барьера, вызванного механическим царапанием. ¹³ Точный механизм, с помощью которого эти агенты действуют для улучшения восстановления барьера, неизвестен, но такие агенты могут вскоре быть включены в увлажнители и могут оказаться полезными для предотвращения обострений при различных кожных кожных заболеваниях.

Кортикостероиды для местного применения ()

Таблица 2

Составы кортикостероидов для местного применения

Кортикостероиды для местного применения являются терапией первой линии при остром зуде, связанном с воспалительными кожными заболеваниями средней и тяжелой степени, такими как БА, аллергический контактный дерматит, псориаз и красный плоский лишай.Хотя точный механизм действия неизвестен, считается, что местные кортикостероиды активируют рецепторы глюкокортикоидов, которые ингибируют активацию цитокинов, тем самым уменьшая местное воспаление и косвенно контролируя зуд. Таким образом, несмотря на то, что они часто используются практикующими врачами для лечения пациентов с зудом неизвестной этиологии, следует подчеркнуть, что местные кортикостероиды имеют ограниченную пользу для пациентов с невоспалительным зудом.

В США доступно более 30 различных составов стероидов для местного применения, приготовленных на разных основах (например,грамм. раствор, лосьон, крем или мазь). Актуальные кортикостероиды различаются по активности от низкой (класс VII) до высокой или сверхмощной (класс I). Принято считать, что клиническая эффективность лечения воспаления и косвенного зуда коррелирует с активностью стероидов.

Оптимальное применение местных кортикостероидов обычно включает использование средне- и сверхактивных составов от одного до двух раз в день короткими курсами продолжительностью 1-3 недели для лечения зуда или дерматита на туловище или конечностях, а также агентов с более низкой активностью на лице или интертригинозные области.Одно исследование показало, что применение 0,1% крема флуоцинонида дважды в день в течение 3 дней хорошо переносилось пациентами с атопией и приводило к снижению зуда на 79% по сравнению с исходным уровнем с использованием визуальной аналоговой шкалы зуда. ¹⁴ Небольшое пилотное исследование у пациентов с зудом неустановленной этиологии продемонстрировало, что местное применение 2,5% гидрокортизона ацетата и 1% гидрохлорида прамоксина в гидролипидном лосьоне снижает зуд на 30% от исходного уровня, по оценке пациентов с использованием визуальной аналоговой шкалы в пределах 24 часы начала терапии. ¹⁵

В различных клинических сценариях может быть показано длительное использование средних и сверхмощных местных стероидов с тщательным клиническим мониторингом. Рандомизированное двойное слепое исследование продемонстрировало, что двукратное применение флутиказона пропионата, стероида средней активности, в форме крема и мази, дважды в неделю было достаточным для контроля рецидивов сыпи и зуда у пациентов с атопией в течение 16 недель. ¹⁶ Сверхактивные стероиды для местного применения, такие как бетаметазона дипропионат, часто используются в качестве препаратов первой линии при узловатой почесухе, а в сочетании с окклюзионными повязками считаются особенно полезными для прерывания цикла «зуд-царапина». ¹⁷ Аналогичным образом, длительное, но локализованное применение сильнодействующих местных стероидов помогло контролировать зуд, связанный с дерматозами, поражающими участки слизистой оболочки. Например, двойное слепое рандомизированное исследование, сравнивающее эффекты крема клобетазола 0,05% и крема пимекролимуса 1% у пациентов со склеротическим лишаем вульвы, показало значительное уменьшение воспаления, зуда и жжения при использовании клобетазола один раз в день в течение 12 недель лечения. период, и было показано, что он в целом превосходит пимекролимус. ¹⁸

Использование местных стероидов следует ограничивать и потенциально избегать в случаях генерализованного кожного заболевания или продолжительности ежедневного лечения из-за риска местных побочных эффектов, включая атрофию, стрии, изменение пигментации, угри, петехии, телеангиэктазии и т. потенциальный риск от системной абсорбции, включая подавление оси гипоталамус-гипофиз. Хотя тахифилаксия, определяемая как уменьшение реакции после введения нескольких доз, была продемонстрирована при использовании местных стероидов в нескольких экспериментальных условиях, клиническое значение этого при зудящих расстройствах, таких как БА и псориаз, неясно. ^{19, 20}

Местные ингибиторы кальциневрина

Местные ингибиторы кальциневрина (TCI), такролимус и пимекролимус, являются иммуномодуляторами, которые, как было показано, эффективны в снижении зуда у пациентов с AD, хроническим раздражающим дерматитом рук, розацеа, склерозом лишайников аногенитальный зуд и узловатая почесуха. ^{21, 22} Основные механизмы способности TCI уменьшать зуд неясны и могут быть многофакторными. TCI регулируют активацию Т-клеток и подавляют высвобождение различных воспалительных цитокинов. ^{23, 24} Хотя первоначально считалось, что они действуют исключительно за счет своих противовоспалительных свойств, TCI могут также опосредовать свои противозудные эффекты, активируя, а затем десенсибилизируя TRPV1, расположенный на периферических нервных волокнах. ^{25, 26}

Было показано, что лечение с помощью TCI эффективно снижает зуд в течение 48 часов после первоначального применения, а его противозудные эффекты сохраняются при длительном применении. ²² В нескольких больших двойных слепых рандомизированных испытаниях с использованием носителя на педиатрических пациентах было показано, что мазь такролимуса обеспечивает быстрое облегчение зуда и других симптомов БА со значительным улучшением, наблюдаемым в течение первой недели лечения. ^27–29 Аналогичным образом, в рандомизированном двойном слепом контролируемом носителем исследовании крема пимекролимуса у педиатрических пациентов с атопией 44,2% пациентов, получавших пимекролимус, по сравнению с 25,7% пациентов, получавших носитель, сообщили о снижении зуда от умеренного до тяжелого. до отсутствия / легкой степени в течение 1 недели при применении дважды в день, а противозудный эффект сохранялся в течение 6-недельного курса лечения. ³⁰ Расширенная фаза этого исследования продемонстрировала непрерывный контроль поражений AD и зуда в течение дополнительного 20-недельного периода открытого использования. ³¹ Несколько исследований с активным компаратором показали, что мазь такролимуса более эффективна, чем крем пимекролимуса при лечении симптомов БА, включая зуд, при аналогичном профиле безопасности. ^{32, 33} Хотя TCI хорошо переносятся и превосходят только носитель в предотвращении рецидивов AD, недавний метаанализ показал, что местный такролимус может быть не таким эффективным, как местный флутиказона пропионат, для предотвращения обострений AD и зуда. ^34–36

Распространенными побочными эффектами TCI являются преходящие ощущения жжения и покалывания, которые частично могут быть связаны с активацией TRPV1 на периферических нервах. ³⁰ В отличие от местных кортикостероидов, TCI не вызывают атрофии кожи при длительном применении и считаются безопасными для использования на коже лица, гениталий и опрелостей. Более того, исследования хронического использования TCI у пациентов с БА не выявили значительного риска системной иммуносупрессии или увеличения частоты серьезных инфекций. ³³ Кроме того, хотя TCI одобрены для использования только у взрослых и детей старше 2 лет, ретроспективные исследования пациентов младше 2 лет с умеренной и тяжелой формой БА продемонстрировали, что использование мази такролимуса (0.1% или 0,03%) улучшили симптомы AD с минимальной системной абсорбцией и без значительных побочных эффектов. ³⁷

Несмотря на предупреждение о черном ящике, выпущенное FDA в 2006 году на основе исследований на животных и пациентах после трансплантации, никакие проспективные клинические исследования не демонстрируют общего увеличения риска рака в педиатрических или взрослых атопических популяциях после использования TCI. ^{33, 38} Одно ретроспективное когортное исследование показало, что отношение рисков Т-клеточной лимфомы составляло 5,44 у пользователей местного такролимуса и немного, но не значительно, повышалось у пользователей пимекролимуса. ³⁹ Не было статистически значимого увеличения риска немеланомного или меланомного рака кожи. ³⁹ Продолжающиеся продольные обсервационные исследования проводятся для изучения риска лимфомы и долгосрочных проблем безопасности при использовании TCI.

Местные модуляторы витамина D

Местный витамин D3 или его аналоги, такие как кальципотриол, который широко используется для лечения псориаза, также может быть полезен для лечения зуда в некоторых клинических сценариях.Витамин D3 подавляет экспрессию молекул клеточной адгезии, подавляя экспрессию мРНК TNF-α и влияя на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов. В двух рандомизированных двойных слепых клинических испытаниях применение мази кальцитриола дважды в день в течение 8 недель привело к значительному уменьшению зуда по сравнению с мазью-носителем, а также к уменьшению других симптомов псориаза. ⁴⁰ Также сообщалось, что местный витамин D3 эффективен при лечении сильно зудящих поражений узловатой почесухи. ⁴¹ Двойное слепое, правое / левое сравнение мази кальципотриола 50 мг / г и 0,1% мази бетаметазона валерата при лечении узловатой почесухи показало, что кальципотриол более эффективен в уменьшении размера и количества узелков почесухи. ⁴² Было показано, что витамин D3 снижает количество эпидермальных дендритных клеток FcR1 + в очагах пруриго, однако значение этого открытия для понимания его противозудного действия остается неясным. Наконец, рандомизированное двойное слепое правое / левое сравнительное исследование кальципотриола и кремов с плацебо у пациентов с полиморфной световой сыпью показало, что применение кальципотриола дважды в день в течение 7 дней до УФ-облучения значительно уменьшало зуд по сравнению с плацебо. ⁴³

Аналоги витамина D3 для местного применения показали безопасность и хорошую переносимость в ряде краткосрочных и долгосрочных клинических испытаний. Фармакокинетические исследования как у здоровых пациентов, так и у пациентов с псориазом показали, что мазь с кальцитриолом для местного применения производит незначительное системное всасывание и существенно не меняет системный метаболизм кальция или фосфора даже при нанесении примерно на одну треть поверхности тела. ⁴⁴

Антигистаминные препараты для местного применения

Антигистаминные препараты для местного применения, широко используемые для лечения зуда и доступные без рецепта, дают ограниченную пользу при лечении зудящих состояний.В целом исследования местных антигистаминных препаратов, включая местный дифенгидрамин, были непоследовательными, неубедительными или ограниченными по дизайну (небольшое количество пациентов, отсутствие группы плацебо, нерандомизированные). ⁴⁵ Было показано, что только местный доксепин, трициклический антидепрессант и мощный антагонист h2 и h3, значительно снижает зуд у пациентов с AD, простым хроническим лишаем, контактным дерматитом и нуммулярным дерматитом. ^{46, 47} Однако местный доксепин может вызывать местное жжение, аллергический контактный дерматит и, как сообщается, вызывает сонливость из-за системной абсорбции у 25% пациентов. ^{46, 47} Таким образом, несмотря на его потенциальную пользу, местное применение доксепина ограничено профилем его побочных эффектов, поэтому его лучше избегать у детей и применять с осторожностью у пожилых людей.

Актуальные нейромодуляторы ()

Таблица 3

Актуальные нейромодулирующие противозудные терапии

Прамоксин, который, как считается, оказывает противозудное действие за счет стабилизации мембран сенсорных нервов, эффективно уменьшает зуд у пациентов с ксерозом, уремическим зудом и псориазом и использовался в качестве единственного агента или в комбинации с умеренной потенцией. местные стероиды или лосьон с молочной кислотой. ^{15, 53–55} В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании с участием пациентов, страдающих уремическим зудом, применение 1% лосьона с прамоксином дважды в день в течение 4 недель значительно уменьшало зуд по сравнению с контрольным лосьоном и в целом хорошо переносилось. ⁵⁴

Полидоканол — неионогенное поверхностно-активное вещество, обладающее как местными анестезирующими свойствами, так и увлажняющим действием. В открытом многоцентровом исследовании по мониторингу лекарственных средств с участием 1611 педиатрических и взрослых пациентов было обнаружено, что комбинация 5% мочевины и 3% полидоканола значительно снижает или полностью облегчает зуд у 50% пациентов с AD, контактным дерматитом, псориаз или идиопатический зуд. ⁵⁶ Противозудные эффекты были очевидны у 25% пациентов уже через 2 недели, первая временная точка оценки, и смесь хорошо переносилась, и только 2,8% случаев сообщали о нежелательных явлениях, включая легкое жжение или зуд. ⁵⁶

Капсаицин для местного применения, который активирует TRPV1 на кожных сенсорных нервах, вызывая высвобождение, а затем истощение нейропептидов, таких как вещество P, и тем самым ограничивая нервную передачу от этих волокон с течением времени, использовался для лечения зуда при различных зудящих расстройствах.В многочисленных отчетах и ​​клинических исследованиях описано успешное лечение симптомов у пациентов с парестетической ноталгией, плечевым зудом, анальным зудом, узловатым зудом, аквагенным зудом и уремическим зудом. ^57–62 В одном исследовании с участием 33 пациентов с узловатой почесухой применение местного капсаицина 4–6 раз в день продемонстрировало полное исчезновение зуда у всех пациентов в течение 2 недель. ⁶¹ Контроль зуда с помощью местного капсаицина длился до 10 месяцев при продолжении использования, но возобновился вскоре после прекращения лечения. ⁶¹ Однако недавний систематический обзор существующих контролируемых испытаний по проверке эффективности капсаицина как противозудного средства выявил многочисленные методологические проблемы с этими испытаниями и пришел к выводу, что нет убедительных доказательств использования капсаицина для лечения зуда в каких-либо медицинских целях. состояние. ⁶³ Распространенным побочным эффектом местного применения капсаицина является временное ощущение жжения и местная эритема при первоначальном применении. Пациентов следует предупредить об этом эффекте, и им может быть полезно одновременное применение местного анестетика в течение первых нескольких дней использования для улучшения общей приверженности.Сообщалось об ограниченной гипералгезии и нейрогенном воспалении у афроамериканцев в ответ на местный капсаицин. ⁶⁴

Ментол для местного применения, монотерпен, выделенный из эфирных масел Menthe piperita и M. arvesis , использовался с древних времен из-за его противозудного и обезболивающего действия. ⁶⁵ Ментол вызывает ощущение холода через активацию TRPM8, термочувствительного члена подсемейства переходных рецепторов меластатина, экспрессируемого на кожных сенсорных волокнах. ⁶⁶ Противозудный эффект ментола был описан при амилоидозе лишайников, а также при зуде, вызванном гидроксиэтилкрахмалом, гистамином и горчичным газом. ^{65, 67–69} Следует отметить, что ментол в концентрациях от 1 до 3%, как сообщается, уменьшает зуд, в то время как препараты с более высокими дозами, такие как 10% растворы, могут вызывать раздражение. ^{48, 65}

Будущие методы лечения

По мере развития нашего понимания иммунной и нервной патофизиологии зуда появляются новые противозудные методы лечения, которые могут оказаться полезными при лечении как острого, так и хронического зуда.Несколько местных и системных агентов, которые нацелены на рецепторы немиелинизированных полимодальных C-волокон, которые вызывают ощущение зуда на периферии или в спинномозговых и супраспинальных нейронных цепях, которые в дальнейшем передают это ощущение, уже показали себя многообещающими при лечении различных зудящих состояний.

Каннабиноидные рецепторы CB1 и CB2 экспрессируются на кожных сенсорных нервных волокнах, тучных клетках и кератиноцитах. ⁷⁰ При местном применении пациентам с помощью пластыря агонист каннабиноидных рецепторов ослабляет вызванный гистамином зуд у людей.Считалось, что этот эффект связан со снижением нейрогенной стимуляции, а не со сниженной гистаминергической активностью, поскольку индуцированная гистамином экстравазация белка все еще была повышенной в коже, как измерено с помощью микродиализа. ⁷¹ N-пальмитоилэтаноламин, агонист каннабиноидных рецепторов CB2, добавлен в кремы, и было показано, что он уменьшает зуд в течение нескольких дней у пациентов с AD, простым хроническим лишаем, узловатой пруриго и уремическим зудом. ^72–74 На данный момент соединения с N-пальмитоилэтаноламином хорошо переносятся с небольшими побочными эффектами или их отсутствием. ⁷⁴

С ростом наблюдений за тем, что члены семейства опиоидных рецепторов модулируют и боль, и зуд, передача опиоидных сигналов в последнее время стала мишенью для противозудной терапии. ^{75, 76} В пилотном исследовании 18 пациентов с различными хроническими зудящими расстройствами более 70% пациентов, использующих антагонист µ-опиоидных рецепторов налтрексон в 1% креме для местного применения, испытали значительное уменьшение зуда. ⁷⁵ Последующее рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование было проведено с тем же составом у 40 пациентов с БА и продемонстрировало, что налтрексон имел в целом 29 баллов.На 4% лучший эффект по сравнению с плацебо, с возможностью уменьшения зуда до 50% в течение 46 минут. ⁷⁵ Буторфанол, комбинированный антагонист µ-рецепторов и агонист κ-рецепторов, показавший большие перспективы в лечении трудноизлечимого зуда, в настоящее время вводится в виде назального спрея и недоступен в препаратах для местного применения. ⁷⁷

Будущие противозудные стратегии могут быть нацелены на другие семейства рецепторов, экспрессирующиеся в коже и периферической нервной системе, включая членов семейства TRP, как обсуждалось ранее, рецептор, активируемый протеазой 2 (PAR2), рецепторы нейрокинина-1 (NKR1) или Рецепторы ИЛ-31.PAR2 экспрессируется сенсорными нервными волокнами в коже и может активироваться медиаторами тучных клеток, такими как триптаза или другие эндогенные или экзогенные протеазы. ^{10, 78–80} Активация PAR2 вызывает зуд и царапанье в моделях на животных, а экспрессия PAR2, по-видимому, активирована в афферентных нервных волокнах пораженной кожи пациентов с AD. ^{78, 81} Таким образом, антагонисты PAR-2 ​​могут быть разумной мишенью для подавления периферически индуцированного зуда. Рецепторы нейрокинина-1 экспрессируются нейронами спинного рога, а также множественными популяциями клеток кожи, включая кератиноциты, эндотелиальные клетки и тучные клетки. ^{82, 83} В ответ на связывающее вещество P, NKR1 стимулирует выработку провоспалительных цитокинов в коже и стимулирует нервную передачу зуда. Небольшое пилотное исследование недавно продемонстрировало, что лечение антагонистом NKR1 апрепитантом уменьшало зуд у пациентов с узловатой почесухой, нефрогенным зудом, синдромом Сезари, паранеопластическим и лекарственным зудом. ⁸² Наконец, интерес к нацеливанию передачи сигналов IL-31 вырос в последние годы из-за наблюдений, что повышение уровня IL-31 связано с тяжелым зудом и поражениями AD у мышей и людей. ^{84, 85} Поскольку рецепторы IL-31 экспрессируются первичными сенсорными афферентными нейронами и кератиноцитами в коже, они могут представлять собой разумную мишень для новых местных противозудных терапий. ^{86, 87}

Выводы

Хронический зуд, возникающий на фоне первичного кожного или системного заболевания, может быть тяжелым и приводить к потере трудоспособности. Выбор подходящей терапии должен отражать понимание патогенеза данного заболевания и должен быть индивидуализирован и оптимизирован для конкретного пациента.Хотя эффективность многих противозудных препаратов для местного применения была доказана в рамках строго регламентированных и контролируемых рамок клинических исследований или испытаний, описанных выше, практическое использование этих средств отдельными пациентами может сильно различаться. Чтобы оптимизировать комплаентность пациентов и, следовательно, улучшить их симптомы, очень важно, чтобы пациенты имели реалистичные ожидания относительно сроков лечения и потенциальных побочных эффектов. Это ожидание имеет решающее значение в отношении местных агентов с прямым нейромодулирующим действием, таких как капсаицин, такролимус, более высокие концентрации ментола и другие, поскольку они могут первоначально вызвать ощущение жжения, которое часто вызывает прекращение приема.Хотя местные методы лечения являются краеугольным камнем противозудного лечения, сочетание таких методов лечения с системными противозудными средствами может оказаться полезным в более сложных случаях, связанных с генерализованным зудом или зудом, вызванным системным заболеванием. Наш арсенал противозудных средств расширяется, однако необходимо проводить более тщательное исследование старых, установленных и новых методов лечения с акцентом на двойные слепые, рандомизированные, плацебо-контролируемые или активные исследования препаратов сравнения.

Благодарности

Подтверждение грантовой поддержки: Dr.Эльмария частично поддерживается грантом на обучение дерматологии от NIH: 5T32AR007098-36. Доктор Лернер поддерживается Фондом Билла и Мелинды Гейтс: OPP1017995 и NIH: 1R01AR057744-01A1

Footnotes

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой для публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования.Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Ссылки

противозудных / некортикостероидных актуальных средств | Лекарства, безрецептурные препараты и травы

О медицинских препаратах и ​​болезнях

Medscape — это самый авторитетный и доступный медицинский справочник для врачей и медицинских работников, доступный в Интернете и на всех основных мобильных устройствах.Все материалы бесплатны.

Клиническая информация представляет собой опыт и практические знания ведущих врачей и фармацевтов из ведущих академических медицинских центров США и всего мира.

Темы являются всеобъемлющими и охватывают более 30 медицинских специальностей, включая:

Более 6000 научно обоснованных и проверенных врачами статей о болезнях и состояниях организованы для быстрого и исчерпывающего ответа на клинические вопросы и предоставления подробной информации в поддержку постановки диагноза, лечения и принятия других клинических решений.Темы богато иллюстрированы более чем 40 000 клинических фотографий, видео, диаграмм и рентгенографических изображений.

Более 1000 статей о клинических процедурах содержат четкие пошаговые инструкции и включают обучающие видео и изображения, позволяющие клиницистам освоить новейшие методы или улучшить свои навыки в процедурах, которые они выполняли ранее.

Более 100 статей по анатомии содержат клинические изображения и схемы основных систем и органов человеческого тела.Статьи помогают понять анатомию, связанную с лечением определенных состояний и выполнением процедур. Они также могут облегчить беседы между врачом и пациентом.

Предоставлено более 7100 монографий по рецептурным и безрецептурным лекарствам, а также по соответствующим фирменным лекарствам, травам и добавкам. Также включены изображения наркотиков.

Наша программа проверки взаимодействия с лекарствами обеспечивает быстрый доступ к десяткам тысяч взаимодействий между фирменными и непатентованными лекарствами, лекарствами, отпускаемыми без рецепта, и добавками.Относитесь к умеренным взаимодействиям с серьезными противопоказаниями для одновременного приема до 30 лекарств, трав и добавок.

Получите доступ к справочной информации по лекарствам в рамках медицинского плана при поиске конкретного лекарства и сэкономьте время и силы для вас и вашего пациента. Выберите из нашего полного списка из более чем 1800 планов страхования во всех 50 штатах США. Настройте свою учетную запись Medscape с учетом планов медицинского страхования, которые вы принимаете, чтобы необходимая вам информация сохранялась и была готова каждый раз, когда вы ищите лекарство на нашем сайте или в приложении Medscape.Легко сравнивайте статус уровня препаратов одного класса при выборе альтернативного препарата для вашего пациента.

Medscape Reference содержит 129 медицинских калькуляторов, охватывающих формулы, весы и классификации. Кроме того, в нашем справочнике по лекарствам есть более 600 монографий по лекарственным препаратам, в которых есть встроенные калькуляторы дозирования.

Сотни слайд-шоу с богатыми изображениями визуально привлекают читателей и бросают им вызов, расширяя их знания как об общих, так и о необычных заболеваниях, презентациях клинических случаев и текущих противоречиях в медицине.

Щелкните ссылки по темам о лекарствах и заболеваниях в нашем клиническом справочнике, чтобы просмотреть клинические данные в MEDLINE. Кроме того, поищите в базе данных MEDLINE журнальные статьи.

Medscape — это ведущее онлайн-направление для медицинских работников, ищущих клиническую информацию. В дополнение к клиническим справочным инструментам Medscape предлагает:

Antipruritic — обзор | Темы ScienceDirect

ЛЕЧЕНИЕ Зуда

Не существует специальных противозудных препаратов, которые помогли бы всем формам зуда.Лечение зависит от выявления и устранения причины, системной или кожной. Если лечение причины невозможно, существует ряд вариантов профилактического и терапевтического лечения. Процедуры делятся на местные и системные.

Местные средства для снятия зуда особенно полезны при зуде, вызванном воспалением кожи. К ним относятся смягчающие и увлажняющие средства, особенно когда кожа сухая, например, в пожилом возрасте, при атопической экземе и зуде, вызванном ESRF. Хотя они способны уменьшить зуд, вызванный воспалительным заболеванием кожи, кортикостероиды по своей природе не обладают противозудным действием.Местные иммуномодуляторы, такие как такролимус или пимекролимус, играют роль в зуде, связанном с экземой.

Охлаждающие и противораздражающие вещества, такие как ментол, активирующие нервные волокна при холода, подавляют нервные волокна C, передающие тепло и зуд. Другие средства для местного применения включают местные анестетики, такие как прамоксин и капсаицин для местного применения, которые играют роль в лечении локализованного зуда, в частности, связанного с нейропатическим зудом.

Системные кортикостероиды не показаны, за исключением случаев, когда установлен диагноз конкретного стероид-зависимого заболевания (например, буллезного пемфигоида).

Системные противозудные препараты включают препараты, которые используются при невропатической боли, такие как габапентин, прегабалин, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как миртазапин и пароксетин. Как уже упоминалось, опиоиды играют роль в системном генерализованном зуде. Поэтому антагонисты опиатов, такие как налтрексон, использовались для лечения зуда, в частности зуда, связанного с холестазом, но из-за их значительных побочных эффектов они обычно не используются. В настоящее время разрабатываются новые агонисты κ, которые кажутся многообещающим средством лечения сильного зуда.Буторфанол является агонистом κ и антагонистом μ, который является коммерчески доступным анальгетиком и имеет меньше побочных эффектов, чем антагонисты μ. Сообщается, что он эффективен при различных типах тяжелого генерализованного зуда.

Антигистаминные препараты обладают противозудным действием, только если зуд вызван гистамином, как при крапивнице. Они приносят пользу только зуду, не связанному с гистаминами, благодаря своим седативным и транквилизирующим свойствам. Антигистаминные препараты первого поколения H ₁ , такие как гидроксизин, обладают выраженным седативным и антихолинергическим действием и полезны при тяжелой хронической крапивнице, позволяя пациентам с хроническим зудом уснуть.Антигистаминные препараты второго поколения, такие как лоратадин, дезлоратадин, цетиризин и левоцетиризин, подходят в дневное время для облегчения зуда, вызванного крапивницей. Роль этих неседативных антигистаминных препаратов при других зудящих расстройствах ограничена. Было обнаружено, что талидомид играет важную роль в лечении хронического зуда, но из-за высокой стоимости и требований к мониторингу используется редко.

Фототерапия используется более десяти лет для лечения различных видов зуда. UVB-терапия, как широкополосная, так и узкополосная, кажется наиболее эффективной.Лечение безопасно, и при необходимости его можно повторить. Он полезен при зуде, связанном с атопическим дерматитом, псориазом и хронической почечной недостаточностью. Ремиссия может длиться до 18 месяцев.

Несколько исследований показали, что терапия модификации поведения снижает интенсивность и восприятие зуда. Другие возможные поведенческие вмешательства включают снижение стресса и биологическую обратную связь. Эти методы лечения особенно эффективны при хроническом зуде, связанном с психогенными кофакторами.

Противозудный эффект мази Цинпэн на локализованную неэкссудативную экзему

Цель . Оценить эффективность и безопасность мази Цинпэн при кожном зуде. Дизайн и метод исследования . В этом одноцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 60 пациентов с неэкссудативной экземой, которые были рандомизированы в соотношении 1: 1 к контрольным группам мази Qingpeng и плацебо (n = 30 в каждой группе). Исследуемую и контрольную мази наносили на очаги поражения дважды в день в течение двух недель.Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и оценка симптомов зуда использовались для оценки тяжести, частоты и продолжительности зуда. Поражения экземы оценивали по площади и индексу тяжести экземы (EASI), а также по шкале морфологии поражения. Субъекты оценивались после первого лечения и в конце первой и второй недели. Результатов . Средний возраст и продолжительность заболевания составили 50,1 ± 13,5 года и 30,9 ± 16,0 недель соответственно. Исходные показатели EASI и VAS были одинаковыми между двумя группами. Показатели по ВАШ в группе мази Qingpeng были значительно ниже, чем в контрольной группе плацебо через 10 минут и 30 минут после первого лечения и первой и второй недели наблюдения (все P <0.05). Показатели тяжести, частоты и продолжительности зуда были значительно ниже в группе, получавшей мазь Qingpeng, чем в контрольной группе, в конце 1-й и 2-й недели исследования (все P <0,05). Оценки морфологии поражения в конце 1-й недели исследования существенно не различались между двумя группами, но группа мази Qingpeng показала значительно более низкий балл, чем контрольная группа плацебо, в конце 2-й недели исследования. В исследовании не наблюдалось нежелательных явлений. Заключение . Мазь Цинпэн может эффективно облегчить зуд и уменьшить повреждения кожи у пациентов с неэкссудативной экземой. Противозудные эффекты проявились раньше и в большей степени, чем эффекты на ослабление поражения.

1. Введение

Экзема, как распространенное кожное заболевание, характеризуется сложной этиологией и явным зудом. Клинические проявления экземы разнообразны, экзема может развиваться по всему телу и обычно бывает симметричной и экссудативной [1].Зуд — один из самых типичных симптомов заболевания. Чтобы облегчить зуд, пациенты часто интенсивно расчесывают очаги поражения, что приводит к их утолщению, что еще больше усугубляет зуд. Цикл «зуд-царапина» препятствует заживлению поражений, приводит к длительному течению болезни и причиняет страдания пациентам [2, 3]. Зуд, связанный с экземой, серьезно ухудшает качество жизни, поэтому его следует лечить незамедлительно [3, 4].

Нейрофизиологический механизм зуда остается неясным.Недавние исследования подтвердили вклад различных факторов в зуд, таких как факторы, вызывающие зуд, специфические рецепторы факторов, афферентные нервные волокна и специфические области центральной нервной системы, где возникает рефлекс царапания [5, 6]. Кератиноциты, которые являются преобладающим типом клеток кожи, играют важную роль в развитии зуда. В патофизиологических условиях кератиноциты могут секретировать различные вещества, вызывающие зуд, такие как цитокины, амины, нейропептиды, факторы роста нервов, папаверин и эйкозаноиды.Эти эндогенные вещества стимулируют тучные клетки к высвобождению гистамина или напрямую стимулируют сенсорные рецепторы в С-волокнах, вызывая зуд [7, 8].

Кератиноциты экспрессируют множественные рецепторы, которые специфически связаны с зудом, такие как рецептор гистамина, рецептор нейропептида, рецептор неврологического фактора, рецептор каннабиноида, рецептор-2, активируемый протеазой, и временный рецепторный потенциал ваниллоидного подтипа 1 [9, 10]. Рецепторы гистамина связаны с функцией кожного барьера; а повреждение барьерной функции кожи связано с кожным зудом, атопическим дерматитом и сухой кожей [9, 10].Из-за сложной этиологии и патофизиологического механизма лечение зуда является сложной задачей, и в настоящее время не существует эффективной терапии [11]. Глюкокортикоиды обычно используются для лечения кожного зуда в клинической практике. Поскольку глюкокортикоиды могут уменьшить поражение кожи и уменьшить зуд, подавляя воспаление кожи, они могут вылечить некоторых пациентов с экземой. Однако длительное использование лекарств может вызвать побочные реакции, такие как инфекция и атрофия кожи, а зуд часто быстро рецидивирует после прекращения приема лекарств.Таким образом, стандартные методы лечения экземы все еще отсутствуют, а эффективные методы лечения зуда, связанного с экземой, остаются неудовлетворенными потребностями [12, 13].

В нескольких недавних статьях показано, что традиционное тибетское лекарство из трав, мазь Цинпэн, может эффективно лечить дерматит и экзему [14–16]. Однако влияние мази на зуд, связанный с экземой, не изучалось. Мазь Цинпэн представляет собой смесь тибетских трав, среди которых Oxytropis falcata Bunge , Rheum lhasaense , Aconitum pendulum Busch , Chebulae Fructus (без ядра), Fructricus Terminaliae Billeanthus , Tinospora sinensis (Lour.) Мерр. и искусственный мускус. Основными химическими компонентами Oxytropis falcata Bunge являются флавоноиды, алкалоиды и стероиды. Корни, корневища и все растение Oxytropis falcata Bunge можно использовать в качестве лекарственного средства. Трава обладает противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим, кровоостанавливающим и противозудным действием. 3-ацетатный аконитин из Aconitum pendulum Busch может подавлять некоторые ранние симптомы воспаления, такие как повышенная проницаемость капилляров, экссудация, отек и лейкоцитоз.Основным химическим компонентом Chebulae Fructus , Fructus Terminaliae Billericae и Phyllanthus emblica Linn является танин. Галлоил-содержащий танин может блокировать или уменьшать высвобождение воспалительных факторов и, таким образом, ослаблять воспаление. Основные химические компоненты Chebulae Fructus — танин и полифенолы. Водные экстракты Chebulae Fructus могут остановить каскад свободных радикалов и обладают сильным противоаллергическим и антиоксидантным действием.Экстракты из листьев Phyllanthus emblica Linn могут ингибировать бактерии, Staphylococcus aureus , Escherichia coli и Candida albicans in vitro и, таким образом, могут блокировать аллергические реакции, вызываемые этими бактериями [15, 16]. Полипептидный белок, преобладающий компонент мускуса, может подавлять некоторые неблагоприятные изменения во время раннего воспаления, такие как миграция лейкоцитов, повышенная проницаемость капилляров, воспалительная экссудация и отек; полипептидный белок также может подавлять воспаление посредством иммунной регуляции [15–17].Исследования на животных моделях показали, что мазь Qingpeng может значительно подавлять вызванный гистамином зуд и ослаблять кожные симптомы экземы у морских свинок [17]. Механизм, лежащий в основе положительных эффектов, может быть связан с медикаментозным ингибированием воспалительных клеток и восстановлением гомеостаза воспалительных и противовоспалительных факторов [17]. Текущее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование направлено на оценку эффективности мази Цинпэн при зуде, вызванном локальной неэкссудативной экземой.

2. Методы

2.1. Дизайн исследования

Это было одноцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Протокол исследования был одобрен Экспертным советом больницы дружбы в Пекине (разрешение № 2017-P2-159-01). Все участники подписали форму информированного согласия. Испытание было зарегистрировано 17 мая 2018 года. Испытание было зарегистрировано на http://www.chictr.org.cn/enIndex.aspx, а идентификационный номер испытания — ChiCTR1800016190.

2.2. Пациенты

Были обследованы все пациенты, у которых с мая по сентябрь 2018 года в отделении дерматологии Пекинской больницы дружбы была диагностирована неэкссудативная экзема. Критерии включения: возраст 18-75 лет; клинические симптомы соответствовали диагностическим критериям неэкссудативной экземы [18]; площадь поражения кожи составляла 1-15% от общей площади поверхности; зуд был умеренным или сильным; оценка степени тяжести зуда по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ≥ 4; пациенты предоставили информированное согласие и добровольно приняли участие в этом клиническом исследовании.Критерии исключения: пациенты имели тяжелое заболевание печени и почек, заболевание системы крови, аутоиммунное заболевание, тяжелую хроническую инфекцию, диабет, психические заболевания, злокачественную опухоль и / или другие серьезные заболевания, которые могли повлиять на оценку эффективности исследуемого препарата; пациенты принимали кортикостероиды местного действия в течение двух недель после собеседования; пациенты принимали системные кортикостероиды или другие иммунодепрессанты (например, триптолид) в течение четырех недель после собеседования; у пациентов была экзема на лице и кожных складках; у пациентов была аллергия на мазь Цинпэн; пациенты не соблюдали протокол исследования.

2.3. Рандомизация и ослепление

Сгенерированное компьютером случайное число использовалось для распределения участников в тестовую и контрольную группы в соотношении 1: 1. Медсестра-исследователь, которая не знала о распределении групп, распределила участников в тестируемую или плацебо-контрольную группу, используя случайные числа. И участники, и исследователи не знали о распределении по группам.

2.4. Вмешательство

Исследуемым лекарством была мазь Цинпэн, предоставленная Tibet Qizheng Tibetan Medicine Co., Ltd. (серия № 170901). В качестве плацебо-контроля использовалась фиктивная мазь, являющаяся немедицинским компонентом мази Цинпэн. Фальшивая мазь также была предоставлена ​​Tibet Qizheng Tibetan Medicine Co., Ltd. Согласно показаниям кончика пальца [19], мазь Qingpeng и фиктивная мазь были нанесены на поражения, а затем обработанные области были осторожно массированы в течение 2 минут, чтобы мазь впиталась. Мазь наносили дважды в день в течение двух недель.

2,5. Показатели результата

Оценивали эффективность препарата при зуде и поражениях кожи.Пациенты наблюдались в конце первой и второй недель исследования. Баллы по ВАШ для оценки зуда и симптомов зуда оценивались до лечения и во время контрольных визитов в первую и вторую неделю (таблица 1). Показатели зуда по ВАШ также были получены через 0, 5, 10 и 30 минут после первого введения лекарства. Тяжесть поражения оценивалась как 0 — отсутствие поражения, 1 — легкое поражение, 2 — умеренное поражение и 3 — тяжелое поражение. Морфология поражения определялась как эритема (E), отек / папула (I), отшелушивание эпидермиса (Ex) и лихенификация (L).Оценка площади поражения была определена как 0 для 0%, 1 для 1% — 9%, 2 для 10% — 29%, 3 для 30% — 49%, 4 для 50% — 69%, 5 для 70% — 89%. , и 6 для 90% — 100%. Площадь и индекс тяжести экземы (EASI) = оценка площади поражения головы / шеи × общая оценка тяжести поражения головы / шеи (E + I + Ex + L) × 0,1 + оценка площади поражения верхней конечности × общая оценка тяжести поражения верхней конечности (E + I + Ex + L) × 0,2 + оценка площади поражения туловища × оценка общей тяжести поражения туловища (E + I + Ex + L) × 0,3 + оценка площади поражения нижних конечностей × оценка общей тяжести поражения нижних конечностей (E + I + Ex + L) × 0.4 [20].

Индекс эффективности = (EASI до лечения — EASI после лечения) / EASI до лечения × 100%. Полное излечение определялось как индекс эффективности ≥ 90%. Значительное улучшение было определено как 60% ≤ индекс эффективности <89%. Умеренное улучшение было определено как 20% ≤ индекс эффективности <59%. Отсутствие улучшения было определено как индекс эффективности <20% [13]. Эффективный показатель = (количество пациентов с полным излечением + количество пациентов со значительным улучшением) / общее количество пациентов × 100%.

2.6. Оценка безопасности

Побочные реакции регистрировались путем опроса субъекта и наблюдения во время последующих посещений.

2.7. Размер выборки

Уровень значимости α = 0,05. Мощность (1- β ) составляла 80%. В наших предварительных исследованиях мы обнаружили, что эффективность двухнедельного лечения составила 76,7% и 39,5% в группе применения мази Цинпэн и в контрольной группе, соответственно. Соотношение между двумя группами было 1: 1. Размер выборки составлял 30 человек в каждой группе на основе метода нормальной аппроксимации.

2,8. Статистический анализ

Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS 16.0. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Для внутригруппового сравнения непрерывных переменных использовали попарный тест t и дисперсионный анализ с повторными измерениями. Категориальные переменные представлены в виде ставок. Внутригрупповое сравнение категориальных переменных анализировалось с помощью теста × 2. Для межгруппового сравнения использовался многомерный дисперсионный анализ. P <0,05 считалось статистически значимым.

3. Результаты

3.1. Исходные данные

Блок-схема участников представлена ​​на рисунке 1. В исследовании приняли участие 60 пациентов (32 мужчины и 28 женщин) с локальной неэкссудативной экземой. Пациенты были рандомизированы в группу приема мази Qingpeng (n = 30) и группу контроля плацебо (n = 30) в соотношении 1: 1. Все пациенты завершили исследование. Исходные данные пациентов представлены в таблице 2. Средний возраст пациентов составлял 50 лет.05 ± 13,46 года, а средняя длительность заболевания составила 30,93 ± 16,00 недель. Исходные данные существенно не различались между двумя группами.