Меланома кожи презентация: Страница не найдена — Волонтеры-Медики

Страница не найдена — Волонтеры-Медики

Заполните данную короткую форму обратной связи о проведении на базе вашей организации Всероссийского урока по первой помощи. В течение 2х рабочих дней после ее заполнения на указанный вами e-mail адрес придет Сертификат об участии в акции. Поэтому очень важно заполнять поля внимательно, указывая полные наименования – они будут вписаны в сертификат. Заполнение формы будет доступно с 28 февраля по 5 марта. Все возникающие вопросы вы можете направить на e-mail: [email protected]

Email На указанный адрес мы вышлем Вам сертификат

Полное наименование вашей организации Например, ГБОУ Школа № 28 или Дворец детского творчества «Солнышко»

Выберите Федеральный округ -ЦентральныйСеверо-ЗападныйЮжныйСеверо-КавказскийПриволжскийУральскийСибирскийДальневосточный

Выберите регион, в котором находится ваша организация —Белгородская областьБрянская областьВладимирская областьВоронежская областьИвановская областьКалужская областьКостромская областьКурская областьЛипецкая областьМоскваМосковская областьОрловская областьРязанская областьСмоленская областьТамбовская областьТверская областьТульская областьЯрославская область-Республика КарелияРеспублика КомиАрхангельская областьВологодская областьКалининградская областьЛенинградская областьМурманская областьНовгородская областьПсковская областьСанкт-ПетербургНенецкий автономный округ-Республика АдыгеяРеспублика КалмыкияРеспублика КрымКраснодарский крайАстраханская областьВолгоградская областьРостовская областьСевастополь-Республика ДагестанРеспублика ИнгушетияКабардино-Балкарская республикаКарачаево-Черкесская РеспубликаРеспублика Северная Осетия-АланияСтавропольский крайЧеченская Республика-Республика БашкортостанРеспублика Марий ЭлРеспублика МордовияРеспублика ТатарстанУдмуртская РеспубликаЧувашская РеспубликаПермский крайКировская областьНижегородская областьОренбургская областьПензенская областьСамарская областьСаратовская областьУльяновская область-Курганская областьСвердловская областьТюменская областьЧелябинская областьХанты-Мансийский автономный округЯмало-Ненецкий автономный округ-Республика АлтайРеспублика ТываРеспублика ХакасияАлтайский крайКрасноярский крайИркутская областьКемеровская областьНовосибирская областьОмская областьТомская область-Республика БурятияРеспублика СахаЗабайкальский крайКамчатский крайПриморский крайХабаровский крайАмурская областьМагаданская областьСахалинская областьЕврейская автономная областьЧукотский автономных округ

Укажите название населенного пункта, в котором находиться ваша организация

Выберите форматы мероприятий, которые были проведены на базе вашей организации 28.02.20 в рамках Всероссийского урока

Интерактивный урок по предложенному сценарию
Практический мастер-класс
Другое

Укажите возраст участников мероприятий

Укажите общее количество школьников, принявших участие в мероприятиях Акции в Вашей организации

Оцените качество материалов (концепции, сценария, макета листовок и т.д.), предоставленных организаторами Акции Если Вы оценили материалы ниже 3 баллов, пожалуйста оставьте в поле для обратной связи комментарий с указанием того, как на ваш взгляд при подготовке следующей акции организаторам стоит доработать предоставляемые материалы. Материалы очень плохого качества

-12345

Комментарии и обратная связь

Меланома кожи — презентация онлайн

1. Меланома кожи

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ФПК и ППС, проф. Бахмутский Н.Г.
Краснодар 2014

2. Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы

• Меланома – злокачественная опухоль
нейроэктодермального происхождения,
развивающаяся из меланоцитов, меланобластов или
клеток Лангерганса, расположенных преимущественно
в коже. Развивается из эпидермальных меланоцитов,
как нормальной кожи, так и пигментных невусов.
• Кожная форма самая частая, внекожные формы – на
слизистых прямой кишки и гениталий, полости рта и
носовых пазух, а также оболочек спинного и головного
мозга – 1-3%, 7% — глазная форма заболевания
(сетчатка и коньюктива)
• Меланома – одна из наиболее злокачественных
опухолей, бурно метастазирующих лимфогенным и
гематогенным путём.Термин “melanoma” в 1838 г.
предложил Карсвелл (греч. melanos — темный,
черный) для обозначения пигментных
доброкачественных и злокачественных опухолей
кожи. Синонимы: меланобластома (Mbl),
невокарцинома, меланомалигнома, меланосаркома.
Все они устарели.
• Впервые как самостоятельную опухоль меланому
выделил в 1864г. Рудольф Вирхов

4. Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы

• Меланома считается иммуногенной опухолью. В
клиническом развитии часто демонстрирует феномен
частичной спонтанной регрессии и в 1-2% — полной.
Микроскопически очаг регрессии представлен
инфильтратом из Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов,
макрофагов, антиген-презентирующих дендритных
клеток. Инфильтрат замещает собой злокачественные
пигментные клетки, что клинически выглядит очагом
просветления на поверхности пигментной опухоли.
При полной регрессии возникает полностью
депигментированный очаг, со временем
приобретающий цвет окружающей кожи. Этот
феномен свидетельствует о специфическом иммунном
ответе на формирующуюся опухоль.

5. Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы

• Меланома кожи не является гормонозависимой опухолью,
но косвенные признаки влияния гормонального фона на
механизмы возникновения болезни существуют.
Беременность отягощает течение процесса, ускоряет
метастазирование. У кастрированных по какому-либо
поводу мужчин и женщин меланомы не наблюдаются.
• Так – крайне редко возникает у детей до наступления
полового созревания, почти вдвое чаще встречается у
женщин и протекает благоприятнее. У женщин чаще
локализуется на коже нижних конечностей.
• У мужчин протекает чаще неблагоприятно и связано с
локализацией на туловище

6. Заболеваемость

• Встречается в 10 раз реже, чем рак кожи
• Составляет 1—10% всех злокачественных
опухолей
кожи
и
0,3—0,9%
всех
злокачественных новообразований человека
По данным Международного противоракового
союза,
заболеваемость
меланомой
составляет 0,1—6,9 на 100000 населения в
различных странах мира.
• Является причиной смерти от опухолей кожи
в 80% случаев. Смертность увеличивается
ежегодно на 3,7-8,2%
• Резкий подъём заболеваемости в 30-39 лет

7. Заболеваемость

• Высокие показатели заболеваемости среди белого

населения в странах с жарким климатом (Австралия,
Гавайские острова, Новая Зеландия – 20-40 на 100
тыс.).
• В Европе — 14 на 100 тыс.
• Россия — ежегодно заболевает около 6000, а умирает
2200 человек, прирост заболеваемости за 10 лет –
35%. В 2007г. — 5,4 на 100 тыс. Смертность – 2,2
• В Краснодарском крае за последние 10 лет
заболеваемость выросла на 45,3%. Уровень и
прирост выше среднероссийских. В 2014г. – 5,38 на
100 тыс. (479 больных). Смертность – 2,7, за
последние 10 лет увеличилась на 35,0%, в 2008г. от
меланомы в крае умер 131 человек.

8. Этиология меланомы

• Меланома кожи развивается из эпидермальных меланоцитов как
нормальной кожи (de novo) так и из пигментных невусов.
• Наследственность играет роль. Риск развития меланомы у членов
семьи, в которой болел один или два человека возрастает. Это
связано, скорее всего, с генетическим полиморфизмом или:
• с повреждением генома (мутации, хромосомные аберации,
изменение целостности хромосом или количества генов)
• терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных
генах.
• Эпигенетические (нарушения в ферментной системе ДНК)
• Изменения в генах р53, р15, р16

9. Факторы риска

• Увеличение суммарного времени воздействия
УФ части спектра естественного солнечного
света на кожу человека, генетически к этому
неподготовленной. Это приводит не только к
повреждению кератино- и меланоцитов, но и
вызывает специфическую иммуносупрессию в
целом,
связанную
с
нарушением
естественных клеток-киллеров.
• Фототип кожи I-II (склонность к солнечным
ожогам, рыжие волосы, голубые глаза,
светлая кожа).
• Присутствие лентиго и веснушек.

10. Факторы риска

Факторы риска
Общее
число
доброкачественных
меланоцитарных невусов на коже
индивида.
Наличие трёх и более атипичных
меланоцитарных невусов.
Три
и
более
эпизода
тяжёлых
солнечных ожогов кожи в течение
жизни.
Семейное
накопление
случаев
меланомы у близких родственников.

11. Фототипы кожи человека (по Фицпатрику)

• Относительный риск развития меланомы связан с фототипом
кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с
I и II фототипом и наименее с V и VI, что однако не исключает у
них полностью вероятность болезни.
• Фототип кожи . Реакция на облучение .
• I. Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30
мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается.
• II. Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с
трудом.
• III. Возможны незначительные ожоги; развивается хороший
ровный загар.
• IV. Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.
• V. Смуглая от природы кожа.
• VI. Чёрная кожа выходцев с Африканского континента.

12. Предмеланомные заболевания

Облигатные
• Ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея.
Чаще наблюдается у женщин, локализуется на лице,
груди, кистях рук в виде пятен тёмно-коричневого,
синевато-коричневого цвета, размером от чечевицы
до детской ладони. Кожный рисунок сохранён, иногда
отмечаются
кератотические,
папилломатозные
изменения. Рост медленный. Гистологически данное
поражение
близко
к
пограничному
невусу.
Малигнизируется в 70-75% случаев с образованием
меланомы. Другие считают, что 33% меланом
возникают на его фоне.

13. Предмеланомные заболевания

Факультативные
• Пограничный (эпидермодермальный) невус. Представляет
плоское пятно, не возвышающийся над поверхностью кожи,
чаще встречается на коже мошонки, ладоней и подошв.
Морфологически
характеризуется
накоплением
меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Меланома
развивается из него наиболее часто.
• Внутридермальный невус. Наиболее часто встречающийся,
называется
также
обыкновенным
невусом.
Невус
возвышается над поверхностью кожи. Иногда выявляется
гиперкератоз и папилломатоз. Морфологически пробладают
тяжи невусных клеток, расположенные глубоко в дерме.
Клетки округлые со светлой или слегка эозинофильной
протоплазмой,
в
которой
содержится
меланин.
Озлокачествляется редко.

14. Предмеланомные заболевания

• Факультативные
• Смешанный невус. Возвышается над поверхностью кожи.
Морфологически имеет признаки внутридермального и
пограничного невуса. Невусные клетки располагаются не
только в дерме, но и в базальном слое эпидермиса.
Возможно его злокачественное превращение.
• Голубой невус. Клинически известно несколько форм
голубого невуса (монгольское пятно, синий невус).
Расположение невуса глубоко в дерме объясняет окраску
(голубоватую,
голубовато-коричневую,
голубоватосерую),между невусом и поверхностным эпидермисом
остаётся
слой
нормальной
кожи.
Морфологически
удлинённые, продолговатые, богатые меланином клетки
образуют тяжи и пучки. Развитие меланом из него
наблюдается крайне редко

15. Предмеланомные заболевания

• Факультативные
• Юношеская меланома. Особый тип смешанного или
пограничного невуса по гистологической структуре весьма
напоминающего меланому. Юношеская меланома проявляется
чаще в виде плоского или шаровидного, резко ограниченного, в
большинстве случаев одиночного узла. Пигмента содержит
меньше, чем обычный пигментный невус. Цвет ее бледнокрасный, желтовато-красный и,
реже,
коричневый или
черный. Наблюдается у детей до полового созревания, протекает
не столь злокачественно, как у взрослых, и характеризуется
отсутствием метастазов. С течением времени подвергается
фиброзной инволюции (6% могут озлокачествляться).
• Гигантский пигментный невус.

16. Предмеланомные заболевания

• В практике выделяют клинико-анатомические формы невусов:
• Плоский невус — немного выступает над кожей, поверхность
гладкая, цвет черный или коричневый, иногда с волосяным
покровом.
• Бугорчатый невус — четкие границы, но имеется бугристость;
окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров.
• Папилломатозный невус — форма различная, сосочковидные
выступы множественные, окраска различная, консистенция
мягкая, волос обычно нет.
• Узловатый невус — узел гладкий, плотный, цвет бурый,
коричневый или синий. Иногда есть ножка, напоминает гриб,
волос не имеет.
• Бородавчатый
невус — новообразование
с
бороздами
различной глубины, часто черного цвета, имеет волосы.

17. Симптомы активации невуса

• Быстрый рост и увеличение его плотности;
• Изменения пигментации
— чаще усиление, или
уменьшение;
• Выпадение волос, исчезновение кожного рисунка;
• Появление красноты в виде ассиметричного венчика
вокруг, папилломатозные разрастания;
• Поверхностное
изъязвление
с
патологическим
отделяемым,
образованием
корки
и
лёгкая
кровоточивость, появление, боли, зуда и жжения;
• Более поздно – появление дочерних пигментных
включений в окружности невуса или лучистых
разрастаний.

18. Меланоз Дюбрейля

19. Меланоз Дюбрейля

20. Гигантский врождённый пигментный невус

21. Сложный невус (эпидермо-дермальный)

Сложный невус (эпидермодермальный)

22. Голубой невус

23. Прогноз и микростадирование

• Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи
был достигнут в конце 60-х годов и связан с именами американских
учёных патологов – Кларка и Бреслоу. Впервые была предложена
методика микростадирования, которая хорошо коррелировала с
прогнозом болезни и основывалась на анатомическом строении кожи..
• Определение глубины инвазии по W.H.Clark
(1967)
1 — эпидермальный уровень, меланома in situ.
2 – разрушает базальную мембрану и инвазирует
верхние отделы сосочкового слоя.
3 – заполняет весь сосочковый слой, но не проникает в
ретикулярный.
4 – инвазия ретикулярного слоя дермы.
5 — инвазия подкожножировой клетчатки.

24. Прогноз и микростадирование

Измерение толщины опухоли в гистопрепарате
по A.Breslow (1970)
• до 0,75 мм
• от 0,75 до 1,5 мм
• от 1,5 до 4 мм
• более 4 мм
• Проведенные клинические исследования по изучению
прогноза меланомы кожи позволили выявить высокую
значимость определения уровней инвазии и толщины
опухоли, причём толщина опухоли оказалась наиболее
информативным показателем оценки прогноза, превосходя
все другие клинические и морфологические признаки.

25. Клинико-гистологическая классификация

• Поверхностно-распространяющаяся
меланома
• Узловая меланома
• Меланома типа злокачественного
лентиго
• Акрально-лентигинозная меланома.

26. Поверхностно-распространяющаяся меланома

• Частота составляет 39-75% всех меланом. Проходит две фазы
развития. Первоначально рост — радиальный. Микроскопически
эпидермис утолщен в 2-4 раза за счет скопления атипичных
эпителиоподобных
меланоцптов.
В
дерме
выражена
инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и
макрофагами. По классификации TNM-pTis. Клинически медленно растущее (до 10 лет) пигментное пятно круглой или
овальной формы с четкими контурами, плоское или слегка
приподнятое над поверхностью кожи, несколько уплотненное.
• В последующем, в фазе вертикального роста, опухолевые клетки
проникают через базальную мембрану в ретикулярный слой
дермы и подкожную жировую клетчатку. Клинически начинают
выступать серо-розовые или более темные узелки, быстро
растущие. Могут появляться также более светлые участки в виде
белых
или
голубоватых
полей,
соответствующих
самопроизвольной регрессии меланомы.

27. Поверхностно-распространяющаяся меланома

28. Узловая меланома

• Узловая форма меланомы характеризуется только
фазой вертикального роста с погружением через все
слои дермы в подкожную жировую клетчатку (III, IV,
V уровень инвазии). Микроскопически определяются
разнообразные атипичные клетки. Клеточная реакция в
дерме отсутствует. Клинически меланома имеет вид
плоского либо слегка приподнятого узла, или
экзофита, — полипа на ножке, который часто
изъязвляется. Цвет опухоли черный или синеватокрасный. Частота узловой формы составляет 10-30%
всех меланом кожи. Обладает значительно худшим
прогнозом.

29. Узловая меланома

30. Меланома типа злокачественного лентиго

• Развивается на фоне предракового ограниченного меланоза
Дюбрея. Частота – 10-13% всех меланом кожи. В фазе
радиального роста в базальном слое эпидермиса отмечается
пролиферация меланоцитов и инвазия анаплазированных
меланоцитов в сосочковый слой дермы — II ур. инв. (рТ1).
Клинически лентиго-меланома имеет вид пятна, иногда трудно
отличимого от поверхностно-распространяющейся меланомы.
Различие – нет четких границ, лишена плотности, поверхность ее
не приподнята, а плоская из-за отсутствия опухолевой инвазии
эпидермиса до его поверхностных слоев, цвет коричневый, а не
розовато-фиолетовый. Относительно доброкачественная опухоль,
обладающая медленным 2-х фазным развитием. Фаза радиального
роста до 20 и более лет. В фазе вертикального роста на ее
поверхности образуются быстрорастущие узлы и вскоре
возникает обширное метастазирование.

31. Узловая и лентиго-меланома

32. Акрально-лентигинозная меланома

• Локализуется на коже ладоней и подошв,
чаще в области ногтевого ложа. По
своим морфологическим особенностям
похожа
с
поверхностнораспространяющейся меланомой и также
имеет двухфазное развитие. Отмечено,
что этот тип опухоли характеризуется
более агрессивным течением и раньше
метастазирует.

33. Поверхностно-распространяющаяся и акрально-лентигинозная формы меланомы

Поверхностно-распространяющаяся и акральнолентигинозная формы меланомы

34. Классификация Новая редакция объединённой TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи (6-е издание, 2002 г.)

Т – первичная опухоль
рТis Меланома in situ
рТ1a
рТ1b
рТ2a 1,01-2,0 мм (Clark II-III) без изъязвления
рТ2b 1,01-2,0 мм с изъязвлением
рТ3a 2,01-4,0 мм (Clark IV) без изъязвления
рТ3b 2,01-4,0 мм с изъязвлением
рТ4a > 4,0 мм (Clark V) без изъязвления
рТ4b > 4,0 мм с изъязвлением

35. Классификация

N Регионарные лимфатические узлы.
Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфоузлов
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфоузлов
N1 — 1 л/узел с метастазом
N1a — микрометастаз
N1b — макрометастаз
N2 — 2-3 л/узла с метастазами
N2а — микрометастаз
N2b — макрометастаз
N2с – транзитные метастазы, сателлиты – без регионарных
метастазов
N3 — 4 и более л/узлов с метастазами или транзитные
метастазы/сателлиты с регионарным метастазированием

36. Классификация

М Отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
М1 — имеются отдаленные метастазы
М1а — метастазы в коже, подкожно-жировой
клетчатке или в лимфоузлах за пределами
регионарной зоны
М1б — метастазы в лёгких
М1с – метастазы в других органах или любая
локализация с повышением ЛДГ

37. Классификация

Группировка по стадиям.
• Стадия I А
Cтадия I B
рТ1а
рТ1b
рТ2а
Стадия II А
рТ2b
N0
M0
рТ3а
N0
M0
рТ3b
N0
M0
• Стадия II B
• Стадия II C
N0
N0
N0
M0
M0
M0
рТ4а
N0
M0
рТ4b
N0
M0

38. Классификация

Группировка по стадиям
• Стадия III A
рТ1a-4a
N1a-2a
M0
• Стадия III B
рТ1a-4a
N1b,2b,2c
M0
рТ1b-4b
N1,2a,2c
M0
• Стадия III C рТ1b-4b
любая рТ
N1b,2b
N3
M0
M0
• Стадия IV любая рТ
любаяN
M1

39. Выделение прогностических групп

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%)
умереть от прогрессирования заболевания в течение 5
лет – при наличии отдалённых метастазов (IV стадия)
2. Больные, имеющие высокий риск (50-80%) развития
рецидивов в течение 5 лет с момента операции – при
наличии метастазов в регионарные лимфоузлы (III
стадия), а также при толщине опухоли, превышающей
4мм (IIb-IIc).
3. Больные, имеющие промежуточный риск (15-50%)
развития рецидивов – при толщине опухоли от 2,0 до
4,0мм (IIa-IIb )
4. Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до
15%) – при толщине менее 2,0мм (I-IIa).

40. Клиника

• Быстрый рост, постоянные изменения
• Неправильная
форма,
широкое
основание,
края
фестончатые, волнистые, зубчатые
• Исчезновение “кожного рисунка”
• Поверхность
плоская, полушаровидная, бугристая,
блестящая, папиллярные выросты, “цветная капуста”, может
покрыта корочками
• Окраска коричнево-чёрная, с примесью серого и
фиолетового тонов, — “пёстрый” вид
• Гиперемия по периферии, консистенция – эластичная, но
чаще плотная
• Изъязвление, патологическое отделяемое
• Быстрое метастазирование

41. Клиника

Дерматологи университета Айовы предложили
правило ABCD:
• А (asymmetry) – асимметрия, т.е. одна
сторона не похожа на другую,
• B (border irregularity) – неровный край,
• C (color) – чаще чёрный цвет, чаще
неравномерное окрашивание,
• D (diameter) – диаметр более 6 мм,
• можно также добавить признак — E (elevation)
– приподнятость над окружающей тканью

42. Диагностика

• На этапе общей лечебной сети 37% !
• У 45,6% больных к началу лечения
имеются не определяемые клинически MTS
опухоли
• У 5,4% больных после широкого иссечения
возникают местные рецидивы

43. Диагностика

Изучение жалоб и анамнеза
Визуальные данные
Физикальные методы
Биохимический анализ крови (ЛДГ, ЩФ)
Дерматоскопия, или эпилюминисценция (10-40кратное увеличение — «точки», «штрихи», «молочная
вуаль»)
Термография (невус — 1°С, меланома — 2,5°С,
чувствительность — 83,5%)
Радиофосфорная диагностика (эффективность 70%)
Рентгенологическая диагностика ( 15-кратное
увеличение, неровный контур в коже и ровный в
п/кожной клетчатке, перестройка клетчатки в виде
фиброзных тяжей, её дезорганизация, специфичность
— 95%)
Проба Якша

44. Дерматоскопия

• Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы.
Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью
дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего
прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с
высокой вероятностью определить, является ли невус опасным
или нет на основании системы ABCDE, предложенную Freedman
в 1985 году.
• На сегодняшний день разработанные компьютерные системы
микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики
меланомы с 60 % до 90 %, но часто только в экспериментальных
условиях.

45. Диагностика

Цитологическая диагностика
Биопсия (эксцизионная, инцизионная)
УЗИ ОБП
Рентгенография ОГК
При II – III cтадиях РКТ, радиоизотопное
исследование костей скелета, головного мозга
и печени

46. Методы лечения

Хирургический
Лучевой
Регионарная и системная химиотерапия
Криодеструкция
Лазерная деструкция
Фотодинамическая терапия
Гормонотерапия
Регионарная и общая гипертермия

47. Современные подходы к лечению меланомы

• I стадия – хирургический метод
• II стадия – хирургический, адъювантное
лечение
• III стадия – хирургический, адъювантное
лечение
• IV стадия – системное лечение,
циторедуктивная хирургия

48. Хирургическое лечение

• В настоящее время чётко показано, что широкое
иссечение (4-5см) от опухоли не улучшает ни
непосредственных, ни отдалённых результатов
лечения
• Для меланомы in situ адекватный отступ 0,5-1см.
• При толщине опухоли до 1мм отступ составляет
1см
• При толщине 1-4мм – 2см
• Толщина более 4мм с выраженной инвазией –
более 2см

49. Профилактическая лимфаденэктомия — показания и результаты

Профилактическая лимфаденэктомия показания и результаты
• R.Heller и соавт. — использование гистохимии
на 22% увеличивает количество
обнаруженных микрометастазов в л/узлах.
• Проведенные проспективные клинические
исследования не показали какого-либо
позитивного эффекта профилактической
лимфаденэктомии на общую выживаемость
больных, в связи с чем рутинное выполнение
такой операции не рекомендуется

50. Методика определения метастазов в л/узлах

• D.Morton (1992) — определение
«сторожевого» л/узла (УЗИ, сцинтиграфия,
красители — patent blue-V, usosulfan blue 1%)
• Иммуногистохимическое его исследование
и решение вопроса о необходимости
лимфаденэктомии

51. Иммунотерапия меланомы

• Активная — аллогенные, аутологичные
вакцины, на основе дендритных клеток и
т.д.
• Пассивная — рекомбинантный интерферональфа (Интрон А 5млн 3 раза в неделю п/к
и интерлейкин-2), интерферон

52. Химиотерапия меланомы

• При лечении диссеменированной меланомы
— 5-летняя выживаемость составляет 5%.
• Комбинированные схемы ХТ не принесли
достоверного преимущества.
• Основным применяемым химиопрепаратом
остаётся дакарбазин
• Мюстофоран и араноза

53. Химиотерапия меланомы

Полихимиотерапия в сочетании с
ронколейкином – регресс опухоли в течение
20 мес, медиана выживаемости 79 мес
(В.М.Моисеенко с соавторами 2004г.)
Схема №1: Ронколейкин 5 в/в введений по 1,5
мг ч/з день с дакарбазином, блеомицином,
винкристином, цисплатином и реафероном)
Схема №2: Ронколейкин 5 в/в введений по 1,5
мг ч/з день с цисплатином и реафероном
Всего 6 циклов с интервалом 3-4 недели

МЕЛАНОМА КОЖИ | Презентация к уроку по теме:

Слайд 1

Меланома кожи

Слайд 2

Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы Меланома – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, меланобластов или клеток Лангерганса, расположенных преимущественно в коже. Развивается из эпидермальных меланоцитов, как нормальной кожи, так и пигментных невусов. Кожная форма самая частая, внекожные формы – на слизистых прямой кишки и гениталий, полости рта и носовых пазух, а также оболочек спинного и головного мозга – 1-3%, 7% — глазная форма заболевания (сетчатка и коньюктива)

Слайд 3

Меланома – одна из наиболее злокачественных опухолей, бурно метастазирующих лимфогенным и гематогенным путём.Термин “melanoma” в 1838 г. предложил Карсвелл ( греч . melanos — темный, черный ) для обозначения пигментных доброкачественных и злокачественных опухолей кожи. Синонимы: меланобластома ( Mbl ) , невокарцинома, меланомалигнома, меланосаркома. Все они устарели. В первые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864г. Рудольф Вирхов

Слайд 4

Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы Меланома считается иммуногенной опухолью. В клиническом развитии часто демонстрирует феномен частичной спонтанной регрессии и в 1-2% — полной. Микроскопически очаг регрессии представлен инфильтратом из Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, макрофагов, антиген-презентирующих дендритных клеток. Инфильтрат замещает собой злокачественные пигментные клетки, что клинически выглядит очагом просветления на поверхности пигментной опухоли. При полной регрессии возникает полностью депигментированный очаг, со временем приобретающий цвет окружающей кожи. Этот феномен свидетельствует о специфическом иммунном ответе на формирующуюся опухоль.

Слайд 5

Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы Меланома кожи не является гормонозависимой опухолью, но косвенные признаки влияния гормонального фона на механизмы возникновения болезни существуют. Беременность отягощает течение процесса, ускоряет метастазирование. У кастрированных по какому-либо поводу мужчин и женщин меланомы не наблюдаются. Так – крайне редко возникает у детей до наступления полового созревания, почти вдвое чаще встречается у женщин и протекает благоприятнее. У женщин чаще локализуется на коже нижних конечностей. У мужчин протекает чаще неблагоприятно и связано с локализацией на туловище

Слайд 6

Заболеваемость Вст р ечается в 10 раз реже, чем рак кожи Составляет 1—10% всех злокачественных опухолей к ожи и 0,3—0,9% всех злокачественных новообразований человека По данным Международного противоракового союза, заболеваемость меланомой составляет 0,1—6,9 на 100000 населения в различных странах мира. Является причиной смерти от опухолей кожи в 80% случаев. Смертность увеличивается ежегодно на 3,7-8,2% Резкий подъём заболеваемости в 30-39 лет

Слайд 7

Заболеваемость Высокие показатели заболеваемости среди белого населения в странах с жарким климатом (Австралия, Гавайские острова, Новая Зеландия – 20-40 на 100 тыс.). В Европе — 14 на 100 тыс . Россия — ежегодно заболевает около 6000, а умирает 2200 человек, прирост заболеваемости за 10 лет – 35%. В 2007г. — 5,4 на 100 тыс. Смертность – 2,2 В Краснодарском крае за последние 10 лет заболеваемость выросла на 45,3%. Уровень и прирост выше среднероссийских. В 2014г. – 5,38 на 100 тыс . (479 больных). Смертность – 2,7, за последние 10 лет увеличилась на 35,0%, в 2008г. от меланомы в крае умер 131 человек.

Слайд 8

Этиология меланомы Меланома кожи развивается из эпидермальных меланоцитов как нормальной кожи ( de novo) так и из пигментных невусов. Наследственность играет роль. Риск развития меланомы у членов семьи, в которой болел один или два человека возрастает. Это связано, скорее всего, с генетическим полиморфизмом или: с повреждением генома (мутации, хромосомные аберации, изменение целостности хромосом или количества генов) терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных генах. Эпигенетические (нарушения в ферментной системе ДНК) Изменения в генах р53, р15, р16

Слайд 9

Факторы риска Увеличение суммарного времени воздействия УФ части спектра естественного солнечного света на кожу человека, генетически к этому неподготовленной . Это приводит не только к повреждению кератино- и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию в целом, связанную с нарушением естественных клеток-киллеров. Фототип кожи I-II (склонность к солнечным ожогам, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа). Присутствие лентиго и веснушек.

Слайд 10

Факторы риска Общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже индивида. Наличие трёх и более атипичных меланоцитарных невусов. Три и более эпизода тяжёлых солнечных ожогов кожи в течение жизни. Семейное накопление случаев меланомы у близких родственников.

Слайд 11

Фототипы кожи человека (по Фицпатрику) Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что однако не исключает у них полностью вероятность болезни. Фототип кожи . Реакция на облучение . I. Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается. II. Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом. III. Возможны незначительные ожоги; развивается хороший ровный загар. IV. Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар. V. Смуглая от природы кожа. VI. Чёрная кожа выходцев с Африканского континента.

Слайд 12

Предмеланомные заболевания Облигатные Ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея . Чаще наблюдается у женщин, локализуется на лице, груди, кистях рук в виде пятен тёмно-коричневого, синевато-коричневого цвета, размером от чечевицы до детской ладони. Кожный рисунок сохранён, иногда отмечаются кератотические, папилломатозные изменения. Рост медленный. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу. Малигнизируется в 70-75% случаев с образованием меланомы. Другие считают, что 33% меланом возникают на его фоне.

Слайд 13

Предмеланомные заболевания Факультативные Пограничный (эпидермодермальный) невус. Представляет плоское пятно, не возвышающийся над поверхностью кожи, чаще встречается на коже мошонки, ладоней и подошв. Морфологически характеризуется накоплением меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Меланома развивается из него наиболее часто. Внутридермальный невус. Наиболее часто встречающийся, называется также обыкновенным невусом. Невус возвышается над поверхностью кожи. Иногда выявляется гиперкератоз и папилломатоз. Морфологически пробладают тяжи невусных клеток, расположенные глубоко в дерме. Клетки округлые со светлой или слегка эозинофильной протоплазмой, в которой содержится меланин. Озлокачествляется редко.

Слайд 14

Предмеланомные заболевания Факультативные Смешанный невус. Возвышается над поверхностью кожи. Морфологически имеет признаки внутридермального и пограничного невуса. Невусные клетки располагаются не только в дерме, но и в базальном слое эпидермиса. Возможно его злокачественное превращение. Голубой невус. Клинически известно несколько форм голубого невуса (монгольское пятно, синий невус). Расположение невуса глубоко в дерме объясняет окраску (голубоватую, голубовато-коричневую, голубовато-серую),между невусом и поверхностным эпидермисом остаётся слой нормальной кожи. Морфологически удлинённые, продолговатые, богатые меланином клетки образуют тяжи и пучки. Развитие меланом из него наблюдается крайне редко

Слайд 15

Предмеланомные заболевания Факультативные Юношеская меланома. О собый тип смешанного или пограничного невуса по гистологической структуре весьма напоминающего меланому. Юношеская меланома проявляется чаще в виде плоского или шаровидного, резко ограниченного, в большинстве случаев одиночного узла. Пигмента содержит меньше, чем обычный пигментный невус. Цвет ее бледно-красный, желтовато-красный и, реже, коричневый или черный. Наблюдается у детей до полового созревания, протекает не столь злокачественно, как у взрослых, и характеризуется отсутствием метастазов. С течением времени подвергается фиброзной инволюции (6% могут озлокачествляться). Гигантский пигментный невус.

Слайд 16

Предмеланомные заболевания В практике выделяют клинико-анатомические формы невусов: Плоский невус — немного выступает над кожей, поверхность гладкая, цвет черный или коричневый, иногда с волосяным покровом. Бугорчатый невус — четкие границы, но имеется бугристость; окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров. Папилломатозный невус — форма различная, сосочковидные выступы множественные, окраска различная, консистенция мягкая, волос обычно нет. Узловатый невус — узел гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий. Иногда есть ножка, напоминает гриб, волос не имеет. Бородавчатый невус — новообразование с бороздами различной глубины, часто черного цвета, имеет волосы.

Слайд 17

Симптомы активации невуса Быстрый рост и увеличение его плотности; Изменения пигментации — чаще усиление, или уменьшение; Выпадение волос, исчезновение кожного рисунка; Появление красноты в виде ассиметричного венчика вокруг, папилломатозные разрастания; Поверхностное изъязвление с патологическим отделяемым, образованием корки и лёгкая кровоточивость, появление, боли, зуда и жжения; Более поздно – появление дочерних пигментных включений в окружности невуса или лучистых разрастаний.

Слайд 18

Меланоз Дюбрейля

Слайд 19

Меланоз Дюбрейля

Слайд 20

Гигантский врождённый пигментный невус

Слайд 21

Сложный невус (эпидермо-дермальный)

Слайд 22

Голубой невус

Слайд 23

Прогноз и микростадирование Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи был достигнут в конце 60-х годов и связан с именами американских учёных патологов – Кларка и Бреслоу. Впервые была предложена методика микростадирования, которая хорошо коррелировала с прогнозом болезни и основывалась на анатомическом строении кожи.. Определение глубины инвазии по W.H.Clark (1967) 1 — эпидермальный уровень , меланома in situ . 2 – разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя. 3 – заполняет весь сосочковый слой, но не проникает в ретикулярный. 4 – инвазия ретикулярного слоя дермы. 5 — инвазия подкожножировой клетчатки.

Слайд 24

Прогноз и микростадирование Измерение толщины опухоли в гистопрепарате по A.Breslow (1970) до 0,75 мм от 0,75 до 1,5 мм от 1,5 до 4 мм более 4 мм Проведенные клинические исследования по изучению прогноза меланомы кожи позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причём толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем оценки прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки.

Слайд 25

Клинико-гистологическая классификация Поверхностно-распространяющаяся меланома Узловая меланома Меланома типа злокачественного лентиго Акрально-лентигинозная меланома.

Слайд 26

Поверхностно-распространяющаяся меланома Частота составляет 39-75% всех меланом. Проходит две фазы развития. Первоначально рост — радиальный. Микроскопически эпидермис утолщен в 2-4 раза за счет скопления атипичных эпителиоподобных меланоцптов. В дерме выражена инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. По классификации TNM — pTis . Клинически — медленно растущее (до 10 лет) пигментное пятно круглой или овальной формы с четкими контурами, плоское или слегка приподнятое над поверхностью кожи, несколько уплотненное. В последующем, в фазе вертикального роста, опухолевые клетки проникают через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку. Клинически начинают выступать серо-розовые или более темные узелки, быстро растущие. Могут появляться также более светлые участки в виде белых или голубоватых полей, соответствующих самопроизвольной регрессии меланомы.

Слайд 27

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Слайд 28

Узловая меланома Узловая форма меланомы характеризуется только фазой верти­кального роста с погружением через все слои дермы в подкожную жировую клетчатку ( III, IV, V уровень инвазии). Микроскопически определяются разнообразные атипичные клетки. Клеточная реакция в дерме отсутствует. Клинически меланома имеет вид плоского либо слегка приподнятого узла, или экзофита, — полипа на ножке, который часто изъязвляется. Цвет опухоли черный или синевато-красный. Частота узловой формы составляет 10-30% всех меланом кожи. Обладает значительно худшим прогнозом.

Слайд 29

Узловая меланома

Слайд 30

Меланома типа злокачественного лентиго Развивается на фоне предракового ограниченного меланоза Дюбрея. Частота – 10-13% всех меланом кожи. В фазе радиального роста в базальном слое эпидермиса отмечается пролиферация меланоцитов и инвазия анаплазированных меланоцитов в сосочковый слой дермы — II ур. инв. (рТ1). Клинически лентиго-меланома имеет вид пятна, иногда трудно отличимого от поверхностно-распространяющейся меланомы. Различие – нет четких границ, лишена плотности, поверхность ее не приподнята, а плоская из-за отсутствия опухолевой инвазии эпидермиса до его поверхностных слоев, цвет коричневый, а не розовато-фиолетовый. Относительно доброкачественная опухоль, обладающая медленным 2-х фазным развитием. Фаза радиального роста до 20 и более лет. В фазе вертикального роста на ее поверхности образуются быстрорастущие узлы и вскоре возникает обширное метастазирование.

Слайд 31

Узловая и лентиго-меланома

Слайд 32

Акрально-лентигинозная меланома Локализуется на коже ладоней и подошв, чаще в области ногтевого ложа. По своим морфологическим особенностям похожа с поверхностно-распространяющейся меланомой и также имеет двухфазное развитие. Отмечено, что этот тип опухоли характеризуется более агрессивным течением и раньше метастазирует.

Слайд 33

Поверхностно-распространяющаяся и акрально-лентигинозная формы меланомы

Слайд 34

Классификация Н овая редакция объединённой TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи (6-е издание, 2002 г.) Т – первичная опухоль рТ is Меланома in situ рТ1 a 4,0 мм ( Clark V ) без изъязвления рТ4 b > 4,0 мм с изъязвлением

Слайд 35

Классификация N Регионарные лимфатические узлы. N х недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов N 0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов N 1 — 1 л/узел с метастазом N1a — микрометастаз N1b — макрометастаз N 2 — 2-3 л/узла с метастазами N 2а — микрометастаз N 2 b — макрометастаз N 2с – транзитные метастазы, сателлиты – без регионарных метастазов N 3 — 4 и более л/узлов с метастазами или транзитные метастазы/сателлиты с регионарным метастазированием

Слайд 36

Классификация М Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 — нет признаков отдаленных метастазов М1 — имеются отдаленные метастазы М1а — метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке или в лимфоузлах за пределами регионарной зоны М1б — метастазы в лёгких М1с – метастазы в других органах или любая локализация с повышением ЛДГ

Слайд 37

Классификация Группировка по стадиям. Стадия I А рТ1а N0 M0 C тадия I B рТ1 b N0 M0 рТ2а N0 M0 Стадия II А рТ2 b N0 M0 рТ3а N0 M0 Стадия II B рТ3 b N0 M0 рТ 4 а N0 M0 Стадия II C рТ 4b N0 M0

Слайд 38

Классификация Группировка по стадиям Стадия III A рТ 1a- 4 a N1a-2a M0 Стадия III B рТ 1a- 4 a N1b,2b,2c M0 рТ 1b- 4 b N1,2a,2c M0 Стадия III C рТ 1b- 4 b N1b,2b M0 любая рТ N3 M0 Стадия IV любая рТ любая N M1

Слайд 39

Выделение прогностических групп Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет – при наличии отдалённых метастазов ( IV стадия) Больные, имеющие высокий риск (50-80%) развития рецидивов в течение 5 лет с момента операции – при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы ( III стадия), а также при толщине опухоли, превышающей 4мм ( IIb-IIc) . Больные, имеющие промежуточный риск (15-50%) развития рецидивов – при толщине опухоли от 2,0 до 4,0мм ( IIa-IIb ) Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%) – при толщине менее 2,0мм ( I-IIa).

Слайд 40

Клиника Быстрый рост, постоянные изменения Неправильная форма, широкое основание, края фестончатые, волнистые, зубчатые Исчезновение “кожного рисунка” Поверхность плоская, полушаровидная, бугристая, блестящая, папиллярные выросты, “цветная капуста” , может покрыта корочками Окраска коричнево-чёрная, с примесью серого и фиолетового тонов, — “пёстрый” вид Гиперемия по периферии, консистенция – эластичная, но чаще плотная Изъязвление, патологическое отделяемое Быстрое метастазирование

Слайд 41

Клиника Дерматологи университета Айовы предложили правило ABCD : А ( asymmetry) – асимметрия, т.е. одна сторона не похожа на другую, B (border irregularity) – неровный край, C (color) – чаще чёрный цвет, чаще неравномерное окрашивание, D (diameter) – диаметр более 6 мм, можно также добавить признак — E (elevation) – приподнятость над окружающей тканью

Слайд 42

Диагностика На этапе общей лечебной сети 37% ! У 45,6% больных к началу лечения имеются не определяемые клинически MTS опухоли У 5,4% больных после широкого иссечения возникают местные рецидивы

Слайд 43

Диагностика Изучение жалоб и анамнеза Визуальные данные Физикальные методы Биохимический анализ крови (ЛДГ, ЩФ) Дерматоскопия, или эпилюминисценция (10-40-кратное увеличение — «точки», «штрихи», «молочная вуаль») Термография (невус — 1°С, меланома — 2,5°С, чувствительность — 83,5%) Радиофосфорная диагностика (эффективность 70%) Рентгенологическая диагностика ( 15-кратное увеличение, неровный контур в коже и ровный в п/кожной клетчатке, перестройка клетчатки в виде фиброзных тяжей, её дезорганизация, специфичность — 95%) Проба Якша

Слайд 44

Дерматоскопия Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE, предложенную Freedman в 1985 году. На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 % до 90 %, но часто только в экспериментальных условиях.

Слайд 45

Диагностика Цитологическая диагностика Биопсия (эксцизионная, инцизионная) УЗИ ОБП Рентгенография ОГК При II – III c тадиях РКТ, радиоизотопное исследование костей скелета, головного мозга и печени

Слайд 46

Методы лечения Хирургическ ий Лучево й Регионарная и системная химиотерапия Криодеструкция Лазерная деструкция Фотодинамическая терапия Гормонотерапия Регионарная и общая гипертермия

Слайд 47

Современные подходы к лечению меланомы I стадия – хирургический метод II стадия – хирургический, адъювантное лечение III стадия – хирургический, адъювантное лечение IV стадия – системное лечение, циторедуктивная хирургия

Слайд 48

Хирургическое лечение В настоящее время чётко показано, что широкое иссечение (4-5см) от опухоли не улучшает ни непосредственных, ни отдалённых результатов лечения Для меланомы in situ адекватный отступ 0,5-1см. При толщине опухоли до 1мм отступ составляет 1см При толщине 1-4мм – 2см Толщина более 4мм с выраженной инвазией – более 2см

Слайд 49

Профилактическая лимфаденэктомия — показания и результаты R.Heller и соавт. — использование гистохимии на 22% увеличивает количество обнаруженных микрометастазов в л/узлах. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какого-либо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, в связи с чем рутинное выполнение такой операции не рекомендуется

Слайд 50

Методика определения метастазов в л/узлах D.Morton (1992) — определение «сторожевого» л/узла (УЗИ, сцинтиграфия, красители — patent blue-V, usosulfan blue 1%) Иммуногистохимическое его исследование и решение вопроса о необходимости лимфаденэктомии

Слайд 51

Иммунотерапия меланомы Активная — аллогенные, аутологичные вакцины, на основе дендритных клеток и т.д. Пассивная — рекомбинантный интерферон-альфа (Интрон А 5млн 3 раза в неделю п/к и интерлейкин-2 ), интерферон

Слайд 52

Химиотерапия меланомы При лечении диссеменированной меланомы — 5-летняя выживаемость составляет 5%. Комбинированные схемы ХТ не принесли достоверного преимущества. Основным применяемым химиопрепаратом остаётся дакарбазин Мюстофоран и араноза

Слайд 53

Химиотерапия меланомы Полихимиотерапия в сочетании с ронколейкином – регресс опухоли в течение 20 мес, медиана выживаемости 79 мес (В.М.Моисеенко с соавторами 2004г.) Схема №1: Ронколейкин 5 в/в введений по 1,5 мг ч/з день с дакарбазином, блеомицином, винкристином, цисплатином и реафероном) Схема №2: Ронколейкин 5 в/в введений по 1,5 мг ч/з день с цисплатином и реафероном Всего 6 циклов с интервалом 3-4 недели

Современная иммунотерапия меланомы кожи uMEDp

В последние годы иммунотерапия меланомы кожи претерпела существенные изменения. Именно иммунотерапия сегодня составляет основу системного подхода к лечению меланомы. Основными препаратами признаны интерферон альфа в адъювантном режиме и ингибиторы PD1 (ниволумаб и пембролизумаб) при метастатическом процессе. Ипилимумаб наиболее эффективен после ранее проведенной иммунотерапии. Применение интерлейкина 2, несмотря на его доказанную эффективность, ограничено высокой токсичностью. Лечение этим препаратом проводится исключительно в специализированных центрах. Другие цитокины при метастатическом процессе менее эффективны, кроме интерферона альфа. Их использование вне рамок клинических исследований нецелесообразно. В статье проанализированы современные методы иммунотерапии меланомы, а также эффективность зарегистрированных методик лечения.

Основные показатели эффективности МИС у больных меланомой кожи

Введение

Меланома всегда считалась иммуногенной опухолью. Подтверждение тому – результаты клинических наблюдений (например, случаи самопроизвольного регресса или длительные эффекты от применения различных иммунотерапевтических средств), а также экспериментальные данные о значительной мутационной нагрузке в опухоли [1] и экспрессии множества иммуногенных антигенов, в частности из группы раково-тестикулярных [2]. С 2011 г. начался новый этап в развитии иммунотерапии меланомы благодаря внедрению в клиническую практику нового класса препаратов – ингибиторов CTLA4. Они впервые за несколько десятилетий не только продемонстрировали способность увеличивать продолжительность жизни пациентов, но и обозначили вопрос о возможности излечения части больных даже на четвертой стадии заболевания, подтвердив тем самым высокий потенциал иммунотерапевтических подходов.

Появление новых препаратов и расширение знаний об иммунной системе заставили по-иному взглянуть на классификацию методов иммунотерапии.

Процесс иммунного ответа на опухолевые антигены включает несколько стадий и начинается с распознавания и презентации антигена. Далее происходит активация адоптивного и врожденного иммунного ответа посредством выброса цитокинов и формирования иммунологического синапса между клетками иммунной системы. Активированные клетки мигрируют в ткани и элиминируют чужеродный или мутированный антиген с помощью клеточных механизмов (через формирование иммунологического синапса между клеткой-мишенью и иммунокомпетентной клеткой) в сочетании с гуморальными механизмами (продукция противоопухолевых антител) с последующим разрушением клетки-мишени за счет антителозависимой или комплемент-зависимой цитотоксичности. В настоящее время существует несколько способов воздействия на любой этап данного процесса, но все они приводят к активации иммунной системы в целом. В связи с этим нами предложена классификация методов иммунотерапии, основанная на первичном объекте воздействия метода [3].

В современной иммунотерапии меланомы кожи можно выделить следующие подходы (курсивом выделены препараты или технологии, зарегистрированные на территории РФ у больных с меланомой кожи).

1. Методы усиления презентации антигена.
2. Методы модуляции активности иммунологического синапса (МИС):

• ингибиторы тормозных сигналов (immune checkpoint inhibitors):
  • ингибиторы CTLA4;
  • ингибиторы PD1;
  • ингибиторы PD-L1;
• стимуляторы активирующих сигналов.

3. Методы воздействия на кинетику иммунных процессов.
4. Адоптивная терапия:

• клеточная;
• гуморальная.

5. Методы устранения иммуносупрессирующих факторов.
6. Методы воздействия на опухоль с последующей активацией/индукцией иммунного ответа.

К первой группе методов могут быть отнесены различные вакцины. Данные методы изучаются давно, однако их разработка продолжается. В рутинной практике подобные технологии широко не применяются, несмотря на регистрацию в России некоторых из них.

МИС представляют наиболее интересную группу, поскольку именно ингибиторы тормозных сигналов (immune checkpoint inhibitors) вывели иммунотерапию на новый уровень. В мировую клиническую практику c разными показаниями внедрены уже шесть препаратов названной группы. Вместе с тем успех первых препаратов замедлил изучение последующих представителей данного класса при меланоме, поскольку задал очень высокую планку клинической эффективности. Лишь три из них зарегистрированы в России: ипилимумаб, ниволумаб и пембролизумаб. Клинические исследования представителей второй подгруппы данной группы – стимуляторов активирующих сигналов только начинаются.

Методы воздействия на кинетику иммунных процессов представлены прежде всего цитокинами. Это наиболее изученный и широко применяемый класс иммунотерапевтических средств при меланоме. В России зарегистрированы различные препараты интерферона (ИФН) альфа. Зарегистрированы рекомбинантный фактор некроза опухоли (ФНО) тимозин и ИФН-гамма, но только как иммуномодуляторы в комплексном лечении меланомы.

Адоптивная клеточная терапия представляет собой совокупность методов, объединенных одной идеей – искусственного создания или выделения и экспансии клона или клонов цитотоксических Т-лимфоцитов или NK-клеток для обеспечения противоопухолевого иммунного ответа, нередко при условии полного временного подавления иммунной системы пациента. Эта группа методов характеризуется высокой сложностью исполнения и требует больших усилий, как технологических, так и клинических. Вследствие этого, а также в силу высокой вариабельности технологий между отдельными центрами названные методы мало изучены и остаются экспериментальными подходами.

Устранение иммуносупрессирующих факторов является важной задачей в процессе лечения больного с меланомой в целом и при использовании различных методов иммунотерапии в частности. Методики эфферентной терапии, разработанные для этих целей, оказались умеренно эффективными, хотя и позволили достичь определенных клинических эффектов при диссеминированном процессе [4]. Воздействие на VEGF, не только участвующий в процессе ангиогенеза, но и выполняющий иммуносупрессивные функции, также не показало достаточной активности при меланоме [5].

К последней группе методов можно отнести множество способов физического воздействия на опухолевые очаги с последующей индукцией обскопального эффекта, который проявляется регрессом очагов вне зоны воздействия. Это методы фотодинамической терапии, электрохимиотерапии и др. Отдельно следует выделить такое направление иммунотерапевтических подходов, как виротерапия, при которой индукция противоопухолевого иммунного ответа играет ключевую роль в достижении эффекта от лечения. На данный момент в США и Европе зарегистрирован только один препарат данной группы – талимоген лагерпаревек, продемонстрировавший эффективность у больных диссеминированной меланомой кожи [6]. К сожалению, в России он до сих пор не зарегистрирован.

Оценить все методы современной иммунотерапии меланомы в рамках одной статьи не представляется возможным, поэтому остановимся на наиболее изученных и зарегистрированных.

Ингибиторы PD1

На территории РФ зарегистрированы два препарата данного класса: ниволумаб и пембролизумаб. Ниволумаб применяется каждые две недели в дозах 3 мг/кг внутривенно либо 240 мг [7], пембролизумаб – каждые три недели в дозах 2 мг/кг внутривенно либо 200 мг [8]. В сходных клинических исследованиях эффективность препаратов в первой линии терапии сравнивали с таковой химиотерапии и ипилимумаба (таблица) [9–17].

Как видно из таблицы, клиническая эффективность ниволумаба и пембролизумаба отмечалась более чем в половине случаев и существенно превосходила эффективность ипилимумаба. Так, частота объективных ответов на фоне применения ниволумаба в 3,4 раза превышала таковую при использовании ипилимумаба [12]. Сказанное распространяется и на показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Кроме того, во всех исследованиях профиль безопасности ниволумаба и пембролизумаба превышал таковой ипилимумаба. Именно эти препараты сегодня считаются стандартами первой линии терапии у больных диссеминированной меланомой, особенно в отсутствие мутации в гене BRAF.

Применение препаратов во второй линии терапии может оказаться не таким эффективным. Например, в исследовании J.S. Weber и соавт. [18] эффективность ниволумаба, назначенного после ипилимумаба, хотя и превосходила эффективность химиотерапии, была ниже, чем в первой линии (объективный ответ – 38%). Применение ипилимумаба перед ингибиторами PD1 снижало эффективность последнего в прогностической модели, предложенной A. Nosrаti и соавт. [19].

Общепризнанных предиктивных факторов применения анти-PD1-препаратов не существует. Высокая опухолевая нагрузка и высокий уровень лактатдегидрогеназы не могут считаться таковыми, поскольку служат универсальными факторами неудовлетворительного прогноза и не позволяют выбрать режим лечения на основании их комбинации. Экспрессия PD1 в опухоли связана с уровнем эффективности данного вида терапии, но не с наличием подобного эффекта [20]. Кроме того, существенные различия в методике определения экспрессии PD1 затрудняют применение маркера для принятия решения о назначении терапии.

Ингибиторы СTLA4

Из двух известных ингибиторов CTLA4 только ипилимумаб зарегистрирован в России для лечения меланомы кожи в дозе 3 мг/кг один раз в три недели в количестве четырех введений (с возможностью повторного применения в случае эффективности терапии). Казалось бы, более эффективные препараты со схожим механизмом действия и меньшей токсичностью должны вытеснить данное лекарственное средство из клинической практики. Однако ипилимумаб удерживает позиции в качестве иммунотерапевтического средства второй линии и препарата комбинированной терапии. Ипилимумаб – один из немногих препаратов, на фоне применения которого удается добиться выраженного длительного эффекта после четырех введений (12 недель лечения). Повторное применение такой терапии у больных, ранее ответивших на лечение, эффективнее, чем первое. В итальянском исследовании у 55% пациентов при повторном применении ипилимумаба был достигнут контроль над заболеванием, медиана общей выживаемости составила 21 месяц [21]. Результаты почти в два раза превосходят исходные показатели. Безусловно, это может быть обусловлено отбором больных, в основном отвечающих на иммунотерапию, и отсевом пациентов с быстро прогрессирующими опухолями. Однако накопительный эффект от иммунотерапии с каждой по­следующей линией также должен приниматься во внимание. Наш опыт в программе расширенного доступа свидетельствует об увеличении эффективности лечения с каждой предшествующей линией иммунотерапии [22], особенно когда линия представлена вакциной на основе дендритных клеток.

В многофакторном анализе линия иммунотерапии служила независимым прогностическим фактором. Аналогичные результаты получены в израильском исследовании [23].

Таким образом, ипилимумаб остается важным средством второй линии иммунотерапии и активно используется в комбинированном лечении при диссеминированном процессе.

Другой важной нишей применения ипилимумаба является адъювантная терапия. Исследование EORTC 18071 показало снижение относительного риска смерти на 18% и относительного риска прогрессирования на 14% [24]. Это было достигнуто за счет использования высоких доз препарата, повлекших за собой значительное число летальных осложнений. Фактически на десять предотвращенных смертей от меланомы приходилась одна смерть непосредственно от лечения.

В исследовании E1609, первые результаты которого были опубликованы недавно, сравнивали эффективность разных доз ипилимумаба и адъювантной терапии ИФН [25]. Показано отсутствие преимуществ при назначении ипилимумаба в высоких дозах перед стандартными дозами при более высокой токсичности первых. Так, количество летальных осложнений при высоких дозах увеличилось в четыре раза, а число осложнений 3–4-й степени – в 1,5–2 раза. Отсутствие результатов сравнения терапии ипилимумаба и ИФН не позволяет однозначно говорить о его преимуществах в адъювантном режиме.

Цитокины

Адъювантная терапия ИФН является наиболее частым и наиболее спорным показанием для применения у больных меланомой. Исследования, проводимые свыше 30 лет, не смогли (и, вероятно, не смогут) решить вопрос о наличии или отсутствии эффекта от применения цитокина в адъювантном режиме. Результаты одного из соответствующих крупнейших метаанализов [26] свидетельствуют об умеренном эффекте от применения адъювантной терапии ИФН: снижение риска прогрессирования на 17% (сопоставимо с ранее приведенными результатами для ипилимумаба), риска смерти – на 9%. Оптимальный режим так и не был найден ни в рандомизированных клинических исследованиях, ни при метаанализах. Интересно, что в цитируемом анализе именно режим низких доз (3 млн МЕ три раза в неделю в течение года) сохранял статистически значимое снижение риска смерти. Высокодозный режим (20 млн МЕ/м² в 1–5-й дни еженедельно в течение четырех недель, далее 10 млн МЕ/м² три раза в неделю в течение 11 месяцев) не дал таких результатов. Вместе с тем лишь он продемонстрировал несомненный эффект в ряде рандомизированных клинических исследований. Предположение о дозозависимом характере эффективности ИФН позволяет рекомендовать оба режима с большим или меньшим приоритетом для практического применения в зависимости от величины риска прогрессирования [27].

Применение ИФН при диссеминированной меланоме хотя и имеет долгую историю, но все-таки изучено менее подробно. Рандомизированных исследований, посвященных сравнению эффективности монотерапии ИФН и химиотерапии, не проводилось. В исследованиях II фазы активность препарата при меланоме составляла 6–27% (в среднем 12,6% для ИФН-альфа-2а и 16,3% для ИФН-альфа-2b). Одновременное применение ИФН и химиотерапии способствовало значительному росту частоты объективных ответов за счет повышения токсичности лечения, но не приводило к увеличению общей выживаемости [28].

Таким образом, применение ИФН обосновано при адъювантной терапии. При метастатическом процессе ИФН можно использовать лишь в отсутствие альтернативных методов лечения. Причем комбинация с химиотерапией при необходимости достижения более высокого непосредственного эффекта в опытных центрах может быть оправданна.

Еще три цитокина зарегистрированы в России в качестве иммуномодуляторов в комплексном лечении диссеминированной меланомы: ФНО-тимозин альфа-1 рекомбинантный, ИФН-гамма человеческий рекомбинантный и интерлейкин 2. В системной терапии первые два препарата не продемонстрировали выдающихся результатов у больных меланомой. Так, по данным разных исследований, эффективность ИФН-гамма составляет от 0 до 13% [29]. При этом низкие дозы не менее эффективны, чем высокие, и могут вызывать длительный ответ у ряда  пациентов. Добавление ИФН-гамма к химиотерапии способно увеличивать эффективность последней [30]. Полномасштабных исследований не проводилось. ФНО-тимозин альфа-1 рекомбинантный в виде системной монотерапии не показал значительного эффекта у больных меланомой. Эффективность препарата, использованного в качестве компонента химиоиммунотерапии, была сопоставима с эффективностью прочих схем в отдельных одноцентровых исследованиях [31].

Интерлейкин 2 является первым препаратом, показавшим возможность излечения диссеминированной меланомы кожи у небольшого числа больных. Препарат применяется в двух принципиально разных режимах – низких и высоких дозах. Препарат в низких дозах более эффективен (эффект у 16% больных, полный регресс у 6%) [32]. Интересно, что у пациентов, преодолевших трехлетний рубеж, отмечался крайне низкий риск прогрессирования процесса. У 90% больных с полным регрессом прогрессирования не отмечалось при наблюдении до 20 лет. На сегодняшний день это наиболее длительный из опубликованных сроков наблюдения за больными. При терапии ипилимумабом низкий риск прогрессирования также отмечается после трех лет без рецидива, что может свидетельствовать о некоторой биологической закономерности. Вместе с тем крайне высокая токсичность высокодозных режимов интерлейкина 2, требующая лечения в палатах интенсивной терапии и опыта такого лечения, существенно ограничивает их применение. Фактически данные режимы используются лишь у 30% больных с наилучшим общим состоянием и отсутствием серьезной сопутствующей патологии. Включение интерлейкина 2 в схему химиоиммунотерапии позволяет увеличить частоту объективных ответов и, вероятно, общую выживаемость больных [33]. Прямых сравнений химиоиммунотерапии с интерлейкином 2 или его высоких доз c МИС не проводилось. Однако при сопоставлении результатов опубликованных исследований можно отметить не только более высокие показатели объективного ответа при использовании ниволумаба или пембролизумаба даже по сравнению с химиоиммунотерапией, но и большую частоту длительного эффекта от такого лечения. Так, при использовании высоких доз интерлейкина 2 плато выживаемости достигается у 5% больных [32]. На фоне применения ипилимумаба подобный феномен наблюдается в 20% случаев [9], а при использовании PD1-ингибиторов – в 40% [13].

Заключение

Иммунотерапия, составляющая основу системного лечения меланомы, продемонстрировала эффективность как при местнораспространенном процессе после хирургического лечения, так и при метастатическом процессе. ИФН в адъювантном режиме и ингибиторы PD1 (ниволумаб и пембролизумаб) при метастатическом процессе признаны основными препаратами. Ипилимумаб наиболее эффективен во второй и последующих линиях иммунотерапии. Именно указанные виды лечения являются приоритетными при выборе метода иммунотерапии в соответствующей клинической ситуации. Остальные методы могут применяться лишь в отсутствие приоритетных методов.

Применение интерлейкина 2, несмотря на его доказанную эффективность, ограничено высокой токсичностью лечения. Терапия с использованием интерлейкина 2 должна проводиться исключительно в центрах, имеющих солидный опыт проведения подобного лечения. Использование других цитокинов при метастатическом процессе еще менее эффективно, за исключением ИФН, и вне рамок клинических исследований не рекомендовано.

Презентация на тему: Злокачественные опухоли кожи век

Базально-клеточный рак составляет 72 —90% среди злокачественных эпителиальных опухолей;

Формы: узловая, разъедающе-язвенная и склеродермоподобная;

Злокачественные опухоли кожи век

Базально-клеточный рак верхнего и нижнего века (разрушающаяся форма).

Базально-клеточный рак:

Клиника:

Характерна локализация на веках, чаще — на нижнем

Начинается как небольшое разрастание

Классически выглядит как узелок, не отличающийся по цвету от окружающей здоровой кожи, с углублением в центре

Края опухоли могут выглядеть как перламутр

Никак не беспокоит, но может вызвать выворот

или заворот века на далеко зашедшей стадии Лечение: хирургическое, брахитерапия,

криодеструкция.

Злокачественные опухоли век.

Чешуйчато-клеточный рак со ставляет 15—18 % всех злокачественных опухолей век;

Злокачественные опухоли век. Чешуйчато-клеточный рак.

Клиника. В начальной стадии проявляется легкой эритемой в участке кожи. Постепенно в зоне эритемы развивается уплотнение, на поверхности – пластинки желтоватого цвета. Вокруг опухоли возникает перифокальный дерматит, конъюнктивит. Может быть представлена и узловой формой с неровными краями. Постепенно узел изъязвляется.

Диагноз базируется на результатах биомикроскопии и радиофосфорного исследования

Лечение: хирургическое, брахитерапия, криодеструкция;

Злокачественные опухоли век.

Аденокарцинома мейбомиевой железы составляет менее 1 % всех злокачественных опухолей век;

Напоминает халязион, который начинает быстро расти после удаления или лечения;

Лечение: лучевая терапия.

Злокачественные опухоли век. Меланома.

Меланома составляет не более 1 % всех злокачественных опухолей век;

Опухоль развивается из трансформированных внутрикожных меланоцитов;

Злокачественные опухоли век. Меланома.

Меланома век может быть представлена плоским очагом поражения с неровными и нечеткими краями светло-коричневого цвета, по поверхности — гнездная более интенсивная пигментация. Узловая форма меланомы (чаще наблюдается при локализации на коже век) характеризуется заметной проминенцией над поверхностью кожи, рисунок кожи в этой зоне отсутствует, пигментация выражена в большей степени. Опухоль быстро увеличивается, поверхность ее легко изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения. Даже при самом легком прикосновении марлевой салфетки или ватного тампона к поверхности такой опухоли на них остается темный пигмент. Вокруг опухоли кожа гиперемирована в результате расширения перифокальных сосудов, виден венчик распыленного пигмента.

Злокачественные опухоли век. Меланома.

Меланома рано распространяется на слизистую оболочку век, слезное мясцо, конъюнктиву и ее своды, в ткани орбиты. Опухоль метастазирует в региональные лимфатические узлы, кожу, печень и легкие.

Лечение: хирургическое, криотерапия, лучевая терапия.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

9101112131415

16171819202122

23242526272829

3031     

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Что нужно знать про меланому!

Меланома это злокачественная опухоль (рак), берущая начало из эпителиальных клеток кожи. Меланома самая агрессивная из всех известных злокачественных опухолей, быстро образует метастазы, после чего считается практически неизлечимой.

  В то же время предупредить развитие меланомы легче, чем другие виды рака. Для этого нужно только внимательно следить за родинками и пигментными пятнами на коже и знать, по каким признакам можно определить меланому.

Что такое меланома? Меланома это особо агрессивный вид рака кожи. Как правило, меланома берет начало из клеток кожи, синтезирующих пигмент, окрашивающий загоревшую кожу, родимые пятна или веснушки. Эти клетки называют меланоцитами, откуда и происходит название онкологического заболевания меланома.

Заболеваемость меланомой  среди мужчин и женщин примерно одинаковая,  меланома чаще поражает людей молодого возраста (15-40 лет).

Опасна ли меланома? Меланома это самая агрессивная из всех известных на сегодняшний день форм рака. Эта опухоль быстро дает метастазы (даже при очень маленьких размерах) которые в течение несколько месяцев могут поразить основные жизненно важные органы (головной мозг, легкие, кости). После выявления метастаз меланому считают практически неизлечимой.

Как образуется меланома? Источником развития меланомы являются пигментные клетки, синтезирующие биологический пигмент меланин, окрашивающий кожу и пигментные пятна на коже. Очень много таких клеток (меланоцитов) в родимых пятнах, веснушках, невусах. Очень часто на приеме у врача выясняется, что пациент не знает, как должна выглядеть здоровая родинка, и чем она отличается от атипического невуса или злокачественной опухоли меланомы

Веснушки – пигментные пятна небольших размеров, обычно округлой или овальной формы, не выступающие над поверхностью кожи. Чаще всего веснушки покрывают кожу лица, однако могут появляться практически на всей поверхности кожи. Веснушки бледнеют зимой и вновь окрашиваются весной и летом.

Родинки (родимые пятна, невусы) – пигментные образования средних размеров (до 1 см в диаметре), обычно темно и равномерно окрашенные однако, встречаются слабоокрашенные родинки телесного цвета. Поверхность родинки может только слегка приподниматься над поверхностью кожи. Края родинок ровные.

Атипичные невусы – крупные пигментные образования кожи с неровными краями и неравномерной окраской. Некоторые атипичные невусы можно считать предраковыми образованиями.

Злокачественная меланома – пигментное образование кожи, возникающее из родинок или на «чистой коже» с неровными краями, бугристой поверхностью, неравномерной окраской различной интенсивности. Края меланомы нередко бывают окружены воспалительным ободком (ярко красная полоска).

По каким признакам можно различить меланому?

1. Быстрый рост новой родинки или начало быстрого роста старой родинки до сих пор остававшейся неизменной.
2. Изменение контурной линии старой родинки (неровные, прерывистые края) или появление новой родинки с нечеткими краями.
3. Неравномерная окраска (различные оттенки коричневого, черные вкрапления, бесцветные участки) новой быстрорастущей родинки, или появление этих признаков у старой родинки.

Дополнительные признаки диагностики меланомы это:

• • Увеличение размеров родинки больше 7 мм;
• • Появление зоны воспаления по краям пигментного образования кожи;
• • Кровоточивость и зуд пигментного образования кожи.

Кто рискует заболеть меланомой?

 На данный момент считается доказанной связь между различными видами рака кожи и солнечным излучением. Этот принцип касается и меланомы. Солнечная радиация это основная причина развития этого вида опухоли.

Поэтому  люди, имеющие большое количество веснушек на теле, наличие доброкачественных опухолей кожи, наличие атипичных невусов, светлую кожу, которая чувствительна  к солнцу, работающие на открытом солнечном свете, относятся к группе  повышенного риска.

Как защитить себя от меланомы?

Ввиду чрезвычайной опасности меланомы людям, подверженным большому риску развития этого заболевания (например, люди, проводящие много времени под открытым небом) рекомендуется соблюдать некоторые мере профилактики меланомы и других видов рака кожи. Для того чтобы уберечь себя от рака кожи:

• • Постарайтесь максимально ограничить время пребывания на солнце, особенно в обеденные часы.
• • Если пребывание на солнце неизбежно защитите открытые участки кожи от воздействия прямых солнечных лучей: наденьте футболку с длинными рукавами, широкополую шляпу, штаны.
• • Находясь под прямыми лучами солнца, обязательно используйте солнцезащитный крем. Фактор защиты крема должен быть не меньше 15.
• • Изучите все главные и второстепенные признаки меланомы и по возможности обсудите их с врачом. Убедитесь в том, что точно знаете, как может выглядеть меланома и как ее отличить от обычной родинки.
• • Регулярно осматривайте всю поверхность кожи. Кожу спины и головы должен осмотреть ваш друг или родственник.
• • Обратитесь к врачу при обнаружении любого элемента кожи, вызывающего у вас подозрение.

Врач – хирург УЗ «29 городская поликлиника»

Борисевич Е.Ф.

Клиническая картина кожной меланомы: анамнез, физикальное обследование, осложнения

Оссио Р., Ролдан-Марин Р., Мартинес-Саид Х., Адамс Д. Д., Роблес-Эспиноза CD. Меланома: глобальная перспектива. Нат Рев Рак . 2017 28 апреля. [Medline].

Демьер М.Ф., Натансон Л. Химиопрофилактика меланомы: неизученная стратегия. Дж. Клин Онкол . 2003 г., 1. 21 (1): 158-65. [Медлайн].

Whiteman DC, Watt P, Purdie DM, Hughes MC, Hayward NK, Green AC.Меланоцитарные невусы, солнечные кератозы и различные пути развития меланомы кожи. Национальный институт рака . 4 июня 2003 г. 95 (11): 806-12. [Медлайн].

Мальдонадо Дж. Л., Фридлянд Дж., Патель Х и др. Детерминанты мутаций BRAF при первичных меланомах. Национальный институт рака . 2003 г. 17 декабря. 95 (24): 1878-90. [Медлайн].

Марранчи А., Цзян Цзинь, Витьелло М. и др. Пейзаж транскрипта BRAF и вариантов белка при раке человека. Молочный рак . 2017 28 апреля. 16 (1): 85. [Медлайн].

Ли Дж. Х., Чой Дж. У., Ким Ю. Частоты мутаций BRAF и NRAS различаются по гистологическим типам и участкам происхождения меланомы кожи: метаанализ. Br J Дерматол . 16 декабря 2010 г. [Medline].

Собер А.Дж., Фицпатрик Т.Б., Михм М.С. и др. Раннее распознавание меланомы кожи. JAMA . 1979, 21 декабря. 242 (25): 2795-9. [Медлайн].

Rhodes AR, Weinstock MA, Fitzpatrick TB, Mihm MC Jr, Sober AJ.Факторы риска меланомы кожи. Практический метод распознавания предрасположенных людей. JAMA . 1987 декабрь 4. 258 (21): 3146-54. [Медлайн].

Уильямс М.Л., Сейджебил Р.В. Факторы риска меланомы и атипичные родинки. Вест Дж. Мед . 1994 Apr.160 (4): 343-50. [Медлайн].

Элвуд Дж. М., Джопсон Дж. Меланома и воздействие солнца: обзор опубликованных исследований. Инт Дж. Рак . 1997, 9 октября. 73 (2): 198-203. [Медлайн].

Гилкрест Б.А., Эллер М.С., Геллер А.С., Яар М. Патогенез меланомы, вызванной ультрафиолетовым излучением. N Engl J Med . 1999, 29 апреля. 340 (17): 1341-8. [Медлайн].

Каст А.Е., Армстронг Б.К., Гумас С. и др. Использование солярия в подростковом и раннем взрослом возрасте связано с повышенным риском развития меланомы в раннем возрасте. Инт Дж. Рак . 2011 г. 1. 128 (10): 2425-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Lederman JS, Лев Р.А., Ко HK, Собер А.Дж..Влияние введения эстрогена на характеристики опухоли и выживаемость у женщин с меланомой кожи. Национальный институт рака . 1985 Май. 74 (5): 981-5. [Медлайн].

Hannaford PC, Villard-Mackintosh L, Vessey MP, Kay CR. Оральные контрацептивы и злокачественная меланома. Br J Рак . 1991 Mar.63 (3): 430-3. [Медлайн].

Дрисколл М.С., Грин-Йоргенсен К.М., Грант-Келс Дж. Влияет ли беременность на прогноз злокачественной меланомы? J Am Acad Dermatol . 1993 29 октября (4): 619-30. [Медлайн].

Смит М.А., Файн Дж.А., Барнхилл Р.Л., Бервик М. Гормональные и репродуктивные влияния и риск меланомы у женщин. Int J Epidemiol . 1998 27 октября (5): 751-7. [Медлайн].

Schwartz JL, Mozurkewich EL, Johnson TM. Текущее ведение пациенток с меланомой, которые беременны, хотят забеременеть или не хотят забеременеть. Рак . 2003 1 мая.97 (9): 2130-3. [Медлайн].

Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке, 2017 г. Cancer.org. Доступно по адресу http://www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2017/. Доступ: 8 мая 2017 г.

Cockburn M, Swetter SM, Peng D, Keegan TH, Deapen D, Clarke CA. Занижение сведений о меланоме: почему это происходит, насколько серьезна проблема и как ее исправить ?. J Am Acad Dermatol . 2008 декабрь 59 (6): 1081-5. [Медлайн].

Purdue MP, Freeman LE, Anderson WF, Tucker MA. Последние тенденции в заболеваемости меланомой кожи среди молодых людей европеоидной расы в США. Дж Инвест Дерматол . 2008 декабрь 128 (12): 2905-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Hausauer AK, Swetter SM, Cockburn MG, Clarke CA. Рост меланомы среди девочек-подростков и молодых женщин в Калифорнии: тенденции в зависимости от социально-экономического статуса и воздействия УФ-излучения. Arch Dermatol . 2011 июл.147 (7): 783-9. [Медлайн].

Sanlorenzo M, Wehner MR, Linos E, et al. Риск меланомы у пилотов авиакомпаний и бортпроводников: метаанализ. Дерматол JAMA . 2014 3 сентября [Medline].

Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Эрвик М. и др. GLOBOCAN 2012 v1.0, Заболеваемость раком и смертность во всем мире: База данных МАИР № 11 [Интернет]. Лион, Франция, 2013 г. Международное агентство по изучению рака. Доступно на http://www.cancerresearchuk.org / Cancer-info / Cancerstats / world /. Доступ: 16 сентября 2014 г.

Геллер А.С., Миллер Д.Р., Аннас Г.Д., Демьер М.Ф., Гилкрест Б.А., Ко, Гонконг. Заболеваемость и смертность от меланомы среди белых в США, 1969–1999. JAMA . 2002 Октябрь 9. 288 (14): 1719-20. [Медлайн].

Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. Меланома у пожилого человека. Онкология (Уиллистон-Парк) . 2004, 18 августа (9): 1187-96; обсуждение 1196-7. [Медлайн].

Аткинс М.Б., Хсу Дж., Ли С. и др.Испытание фазы III, сравнивающее сопутствующую биохимиотерапию цисплатином, винбластином, дакарбазином, интерлейкином-2 и интерфероном альфа-2b с цисплатином, винбластином и только дакарбазином у пациентов с метастатической злокачественной меланомой (E3695): исследование, координируемое Восточной кооперативной онкологической группой. Дж. Клин Онкол . 2008 декабрь 10. 26 (35): 5748-54. [Медлайн]. [Полный текст].

Agarwala SS, Glaspy J, O’Day SJ, et al. Результаты рандомизированного исследования фазы III, сравнивающего комбинированное лечение дигидрохлоридом гистамина плюс интерлейкин-2 с одним только интерлейкином-2 у пациентов с метастатической меланомой. Дж. Клин Онкол . 2002, 1. 20 (1): 125-33. [Медлайн].

Личман С.А., Каруччи Дж., Колманн В. и др. Критерии отбора для генетической оценки пациентов с семейной меланомой. J Am Acad Dermatol . 2009 Октябрь 61 (4): 677.e1-14. [Медлайн].

Терушкин В, Хальперн АЦ. Раннее выявление меланомы. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 23 июня 2009 г. (3): 481-500, viii. [Медлайн].

Фридман Р.Дж., Ригель Д.С., Копф А.В.Раннее выявление злокачественной меланомы: роль осмотра врача и самостоятельного обследования кожи. CA Cancer J Clin . 1985 май-июнь. 35 (3): 130-51. [Медлайн].

Аббаси Н.Р., Шоу Х.М., Ригель Д.С. и др. Ранняя диагностика меланомы кожи: пересмотр критериев ABCD. JAMA . 2004 8 декабря. 292 (22): 2771-6. [Медлайн].

Grob JJ, Bonerandi JJ. Признак «гадкий утенок»: определение общих характеристик невусов у человека как основа для скрининга меланомы. Arch Dermatol . 1998, январь, 134 (1): 103-4. [Медлайн].

Гачон Дж., Болье П., Сэй Дж. Ф. и др. Первое проспективное исследование процесса распознавания меланомы в дерматологической практике. Arch Dermatol . 2005 апр. 141 (4): 434-8. [Медлайн].

Miracco C, Santopietro R, Biagioli M и др. Различные паттерны пролиферации и гибели клеток, а также экспрессия онкогенов при кожной злокачественной меланоме. Дж. Катан Патол .1998 Май. 25 (5): 244-51. [Медлайн].

Bastian BC, Kashani-Sabet M, Hamm H, et al. Амплификации генов характеризуют акральную меланому и позволяют обнаруживать скрытые опухолевые клетки в окружающей коже. Cancer Res . 2000 г., 1. 60 (7): 1968-73. [Медлайн].

Сасаки Ю., Ниу С., Макино Р. и др. Точечные мутации BRAF при первичной меланоме имеют разную распространенность в зависимости от подтипа. Дж Инвест Дерматол . 2004 Июль 123 (1): 177-83.[Медлайн].

Полисено Л., Хаймович А., Сегура М.Ф., Ханнифорд Д., Христос П.Дж., Дарвишян Ф. и др. Гистологические изменения микроРНК при меланоме. Дж Инвест Дерматол . 2012 г. 3 мая. [Medline].

Эллерхорст Дж. А., Грин В. Р., Экмекчиоглу С., Варнеке С. Л., Джонсон М. М., Кук С. П. и др. Клинические корреляты мутаций NRAS и BRAF в первичной меланоме человека. Clin Cancer Res . 2011 15 января. 17 (2): 229-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Девитт Б., Лю В., Салеми Р., Вулф Р., Келли Дж., Цзэн С.Й. и др. Клинический исход и патологические особенности, связанные с мутацией NRAS при меланоме кожи. Pigment Cell Melanoma Res . 2011 24 августа (4): 666-72. [Медлайн].

Ричард М.А., Гроб Дж. Дж., Аврил М. Ф. и др. Меланома и толщина опухоли: проблемы ранней диагностики. Arch Dermatol . 1999, март, 135 (3): 269-74. [Медлайн].

Demierre MF, Chung C, Miller DR, Geller AC.Раннее обнаружение толстых меланом в США: остерегайтесь узлового подтипа. Arch Dermatol . 2005 июн. 141 (6): 745-50. [Медлайн].

Swetter SM, Boldrick JC, Jung SY, Egbert BM, Harvell JD. Рост заболеваемости подтипами меланомы lentigo maligna: северная Калифорния и национальные тенденции 1990-2000 гг. Дж Инвест Дерматол . 2005 Октябрь 125 (4): 685-91. [Медлайн].

Фаррахи Ф, Эгберт Б.М., Светтер С.М. Гистологическое сходство между злокачественным лентиго и диспластическим невусом: важность клинико-патологического различия. Дж. Катан Патол . 2005 июл.32 (6): 405-12. [Медлайн].

Cress RD, Holly EA. Заболеваемость меланомой кожи среди неиспаноязычных белых, латиноамериканцев, азиатов и чернокожих: анализ данных реестра рака Калифорнии, 1988-93. Контроль причин рака . 1997 марта, 8 (2): 246-52. [Медлайн].

Берд К.М., Уилсон, округ Колумбия, Хойлер СС, Пек Г.Л. Продвинутое проявление меланомы у афроамериканцев. J Am Acad Dermatol .2004 г., 50 (1): 21–4; обсуждение 142-3. [Медлайн].

Rogers RS 3rd, Gibson LE. Слизистая, генитальная и необычные клинические варианты меланомы. Mayo Clin Proc . 1997 апр. 72 (4): 362-6. [Медлайн].

Джайн С., Аллен П.В. Десмопластическая злокачественная меланома и ее варианты. Исследование 45 случаев. Am J Surg Pathol . 1989 Май. 13 (5): 358-73. [Медлайн].

Weiss M, Loprinzi CL, Creagan ET, Dalton RJ, Novotny P, O’Fallon JR.Полезность последующих тестов для выявления рецидивов заболевания у пациентов со злокачественными меланомами. JAMA . 1995 декабрь 6. 274 (21): 1703-5. [Медлайн].

Johnson TM, Bradford CR, Gruber SB, Sondak VK, Schwartz JL. Постановочное обследование, биопсия сторожевого узла и последующие тесты на меланому: обновление текущих концепций. Arch Dermatol . 2004, январь 140 (1): 107-13. [Медлайн].

Ван Т.С., Джонсон TM, Каскад ПН, Редман Б.Г., Сондак В.К., Шварц Дж.Л.Оценка стадийных рентгенограмм грудной клетки и лактатдегидрогеназы сыворотки для локализованной меланомы. J Am Acad Dermatol . 2004 Сентябрь 51 (3): 399-405. [Медлайн].

Хафнер Дж., Шмид М.Х., Кемпф В. и др. Исходная стадия кожной злокачественной меланомы. Br J Дерматол . 2004 апр. 150 (4): 677-86. [Медлайн].

Миранда Е.П., Гертнер М., Уолл Дж., Грейс Э., Кашани-Сабет М., Аллен Р. Обычная визуализация бессимптомных пациентов с меланомой с метастазами в сторожевые лимфатические узлы редко выявляет системное заболевание. Arch Surg . 2004, август, 139 (8): 831-6; обсуждение 836-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Бичакчян С.К., Халперн А.С., Джонсон Т.М. и др. Рекомендации по лечению первичной меланомы кожи. Американская академия дерматологии. J Am Acad Dermatol . 2011 ноябрь 65 (5): 1032-47. [Медлайн].

[Рекомендации] Национальная сеть комплексной онкологической помощи. Руководство по клинической практике в онкологии — v.2.2014: Меланома. [Полный текст].

Kaskel P, Berking C, Sander S, Volkenandt M, Peter RU, Krahn G. Белок S-100 в периферической крови: маркер метастазов меланомы: проспективное двухцентровое исследование 570 пациентов с меланомой. J Am Acad Dermatol . 1999 декабрь 41 (6): 962-9. [Медлайн].

Xing Y, Bronstein Y, Ross MI, Askew RL, Lee JE, Gershenwald JE, et al. Современные методы диагностической визуализации для определения стадии и наблюдения за пациентами с меланомой: метаанализ. Национальный институт рака . 2011 19 января. 103 (2): 129-42. [Медлайн].

Моррис К.Т., Бусам К.Дж., Беро С., Патель А., Брэди М.С. Первичная кожная меланома с регрессом не требует более низкого порога для биопсии сторожевого лимфатического узла. Энн Сург Онкол . 2008 15 января (1): 316-22. [Медлайн].

Elder DE, Guerry D 4th, Epstein MN, et al. Инвазивные злокачественные меланомы, неспособные к метастазированию. Am J Dermatopathol .1984. 6 Suppl: 55-61. [Медлайн].

Guerry D 4th, Synnestvedt M, Elder DE, Schultz D. Уроки опухолевой прогрессии: инвазивная лучевая фаза роста меланомы — обычное явление, неспособное к метастазированию и вялотекущее. Дж Инвест Дерматол . 1993 Мар.100 (3): 342С-345С. [Медлайн].

Кларк WH младший, старейшина DE, Guerry D. 4th, et al. Модель прогнозирования выживаемости при меланоме I стадии на основе прогрессирования опухоли. Национальный институт рака .1989, 20 декабря. 81 (24): 1893-904. [Медлайн].

Балч CM. Меланома кожи: прогноз и результаты лечения в мире. Semin Surg Oncol . 1992 ноябрь-декабрь. 8 (6): 400-14. [Медлайн].

Buzaid AC, Ross MI, Balch CM, et al. Критический анализ существующей системы стадирования кожной меланомы Американского Объединенного комитета по раку и предложение новой системы стадирования. Дж. Клин Онкол . 1997 15 марта (3): 1039-51. [Медлайн].

Ин’т Хаут ИП, Хайду Л.Е., Мурали Р., Боненкамп Дж. Дж., Томпсон Дж. Ф., Сколайер Р. А.. Прогностическое значение степени изъязвления у пациентов с клинически локализованной кожной меланомой. Энн Сург . 2012 июн. 255 (6): 1165-1170. [Медлайн].

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A и др. Меланома кожи. AJCC Руководство по стадированию рака . 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2009. 325-40.

Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, et al.Новый Американский объединенный комитет по системе определения стадии рака для меланомы кожи. Рак . 2000 15 марта. 88 (6): 1484-91. [Медлайн].

Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Окончательная версия системы стадирования кожной меланомы Американского объединенного комитета по раку. Дж. Клин Онкол . 2001 15 августа. 19 (16): 3635-48. [Медлайн].

Balch CM, Soong SJ, Atkins MB, et al. Доказательная система определения стадии меланомы кожи. CA Cancer J Clin . 2004 май-июнь. 54 (3): 131-49; викторина 182-4. [Медлайн].

Gershenwald JE SR, Hess KR, et al. Меланома кожи. Амин М, изд. AJCC Руководство по стадированию рака . 8-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2017.

Veronesi U, Adamus J, Aubert C, et al. Рандомизированное исследование адъювантной химиотерапии и иммунотерапии меланомы кожи. N Engl J Med . 7 октября 1982 г. 307 (15): 913-6. [Медлайн].

Кирквуд JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, Smith TJ, Borden EC, Blum RH.Адъювантная терапия интерфероном альфа-2b резецированной кожной меланомы высокого риска: исследование Восточной совместной онкологической группы EST 1684. J Clin Oncol . 1996 14 января (1): 7-17. [Медлайн].

Кирквуд Дж. М., Ибрагим Дж. Г., Сондак В. К. и др. Высокие и низкие дозы интерферона альфа-2b при меланоме высокого риска: первый анализ межгруппового исследования E1690 / S9111 / C9190. Дж. Клин Онкол . 2000 июня 18 (12): 2444-58. [Медлайн].

Кирквуд Дж. М., Ибрагим Дж. Г., Сосман Дж. А. и др.Высокие дозы интерферона альфа-2b значительно продлевают безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с вакциной GM2-KLH / QS-21 у пациентов с резецированной меланомой IIB-III стадии: результаты межгруппового исследования E1694 / S9512 / C509801. Дж. Клин Онкол . 2001 May 1. 19 (9): 2370-80. [Медлайн].

Кирквуд Дж. М., Манола Дж., Ибрагим Дж. И др. Объединенный анализ исследований восточной кооперативной онкологической группы и межгрупповых исследований адъювантного интерферона в высоких дозах при меланоме. Clin Cancer Res .2004 г. 1. 10 (5): 1670-7. [Медлайн].

Mocellin S, Pasquali S, Rossi CR, Nitti D. Адъювантная терапия интерфероном альфа у пациентов с меланомой высокого риска: систематический обзор и метаанализ. Национальный институт рака . 2010, 7 апреля. 102 (7): 493-501. [Медлайн].

Petrella T, Verma S, Spithoff K, Quirt I, McCready D. Адъювантная терапия интерфероном для пациентов с высоким риском рецидива меланомы: обновленный систематический обзор и практическое руководство. Clin Oncol (R Coll Radiol) . 2012 24 августа (6): 413-23. [Медлайн].

Эггермонт А.М., Сучиу С., Сантинами М. и др. Адъювантная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b по сравнению с одним наблюдением при резецированной меланоме III стадии: окончательные результаты рандомизированного исследования III фазы EORTC 18991. Ланцет . 2008, 12 июля. 372 (9633): 117-26. [Медлайн].

Эггермонт AM, Suciu S, Testori A, Santinami M, Kruit WH, Marsden J, et al. Долгосрочные результаты рандомизированного исследования фазы III EORTC 18991 адъювантной терапии пегилированным интерфероном альфа-2b по сравнению с наблюдением при резецированной меланоме III стадии. Дж. Клин Онкол . 2012 24 сентября [Medline].

Эггермонт А.М., Кьярион-Силени В., Гроб Дж. Дж., Даммер Р., Волчок Дж. Д., Шмидт Н. и др. Сравнение адъювантного ипилимумаба с плацебо после полной резекции меланомы III стадии высокого риска (EORTC 18071): рандомизированное двойное слепое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2015 май. 16 (5): 522-30. [Медлайн].

Бертран А., Костин М., Барнетче Т., Тручетет М.Э., Шавербеке Т. Неблагоприятные события, связанные с иммунитетом, связанные с антителами против CTLA-4: систематический обзор и метаанализ. BMC Med . 2015 4 сентября, 13:21. [Медлайн].

Queirolo P, Dozin B, Morabito A, et al. Ассоциация вариантов гена CTLA-4 с ответом на терапию и долгосрочным выживанием у пациентов с метастатической меланомой, получавших ипилимумаб: межгрупповое исследование итальянской меланомы. Фронт Иммунол . 2017. 8: 386. [Медлайн].

Роберт С., Рибас А., Волчок Дж. Д. и др. Лечение пембролизумабом против рецептора запрограммированной смерти-1 при распространенной меланоме, резистентной к ипилимумабу: рандомизированная группа сравнения доз в исследовании фазы 1. Ланцет . 2014 14 июля. [Medline].

Вайнтрауб К. Разработка лекарств: отпускание тормозов. Природа . 2013 декабрь 19.504 (7480): S6-8. [Медлайн].

Райли JL. Комбинированная блокада контрольных точек — вывод иммунотерапии меланомы на новый уровень. N Engl J Med . 2013 г. 11 июля. 369 (2): 187-9. [Медлайн].

Корри П., Хатеган М., Файф К., Паркинсон С. Управление меланомой. Br Med Bull .2014 Сентябрь 111 (1): 149-62. [Медлайн].

Киёхара Ю., Йошикава С., Оцука М., Кондо Р., Иидзука А., Нономура С. и др. Ответ пациента с меланомой на лечение ниволумабом при метастатических поражениях легких: анализ Multi-OMICS в проекте HOPE. Дж Дерматол . 2017 28 апреля. [Medline].

Глица Олива И.К., Шварцман Г., Тауби Х. Достижения в области системного лечения метастазов меланомы в головной мозг. Энн Онкол . 2018 22 мая. [Medline].

Ли Д., Амади А., Сабатер Дж., Эллис Дж., Джонсон Х., Котапати С. и др. Можем ли мы точно предсказать рентабельность без доступа к общим данным о выживаемости? Пример применения ниволумаба в комбинации с ипилимумабом для лечения пациентов с запущенной меланомой в Англии. Pharmacoecon Открыть . 2018 22 мая. [Medline].

Чжу Б., Тан Л., Чен С., Инь С., Пэн С., Ли Х и др. Ориентация на активатор транскрипции PD-L1, расположенный выше по течению, в качестве альтернативной стратегии терапии меланомы. Онкоген . 2018 22 мая. [Medline].

Баркер CA, Салама AK. Новые рекомендации NCCN по увеальной меланоме и лечению рецидивирующей или прогрессирующей отдаленной метастатической меланомы. J Natl Compr Canc Netw . 2018 май. 16 (5S): 646-650. [Медлайн].

Flaherty LE, Othus M, Atkins MB, Tuthill RJ, Thompson JA, Vetto JT, et al. Юго-западная онкологическая группа S0008: исследование фазы III высоких доз интерферона альфа-2b по сравнению с цисплатином, винбластином и дакарбазином, а также интерлейкином-2 и интерфероном у пациентов с меланомой высокого риска — межгрупповое исследование рака и лейкемии Группы B, Детская онкологическая группа, Восточная совместная онкологическая группа и Юго-западная онкологическая группа. Дж. Клин Онкол . 2014 20 ноября. 32 (33): 3771-8. [Медлайн].

Demierre MF, Swetter SM, Sondak VK. Вакцинотерапия меланомы: новости. Curr Canc Ther Ред. . 2005. 1: 115-25.

Шварцентрубер Д. Д., Лоусон Д., Ричардс Дж. И др. Многоинституциональное рандомизированное исследование фазы III иммунизации пептидом gp100: 209-217 (210M) с последующим введением высокой дозы IL-2 по сравнению с одной только высокой дозой IL-2 у пациентов с метастатической меланомой. Дж. Клин Онкол . 2009. 27:18 с (доп.; Сокращ. CRA9011).

Шварцентрубер Д.Д., Лоусон Д.Х., Ричардс Дж. М. и др. Пептидная вакцина gp100 и интерлейкин-2 у пациентов с запущенной меланомой. N Engl J Med . 2 июня 2011 г. 364 (22): 2119-27. [Медлайн].

Long GV, Menzies AM, Nagrial AM и др. Прогностические и клинико-патологические ассоциации онкогенного BRAF при метастатической меланоме. Дж. Клин Онкол . 2011 г. 1 апреля.29 (10): 1239-46. [Медлайн].

Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Повышение выживаемости с применением вемурафениба при меланоме с мутацией BRAF V600E. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2507-16. [Медлайн].

Curl P, Vujic I, van ‘t Veer LJ, Ortiz-Urda S, Kahn JG. Экономическая эффективность стратегий лечения метастатической меланомы с мутацией BRAF. PLoS One . 2014. 9 (9): e107255. [Медлайн]. [Полный текст].

Даммер Р., Риндеркнехт Дж., Голдингер С.М.Ультрафиолет А и светочувствительность во время терапии вемурафенибом. N Engl J Med . 2012 2 февраля. 366 (5): 480-1. [Медлайн].

Циммер Л., Хиллен Ю., Ливингстон Е., Лакутюр М.Э., Бусам К., Карвахал Р.Д. и др. Атипичные меланоцитарные пролиферации и новые первичные меланомы у пациентов с прогрессирующей меланомой, подвергающейся селективному ингибированию BRAF. Дж. Клин Онкол . 2012 г. 21 мая. [Medline].

Хаушильд А., Гроб Дж. Дж., Демидов Л. В. и др.Дабрафениб при метастатической меланоме с мутацией BRAF: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2012 28 июля. 380 (9839): 358-65. [Медлайн].

Menzies AM, Long GV, Murali R. Dabrafenib и его потенциал для лечения метастатической меланомы. Лекарство Des Devel Ther . 2012. 6: 391-405. [Медлайн]. [Полный текст].

Флаэрти К.Т., Роберт С., Херси П. и др. Повышение выживаемости за счет ингибирования MEK при меланоме с мутацией BRAF. N Engl J Med . 2012 Июль 12, 367 (2): 107-14. [Медлайн].

Ким КБ, Кеффорд Р., Павлик А.С. и др. Фаза II исследования ингибитора MEK1 / MEK2 траметиниба у пациентов с метастатической BRAF-мутантной кожной меланомой, ранее леченных с ингибитором BRAF или без него. Дж. Клин Онкол . 2013 г., 1 февраля. 31 (4): 482-9. [Медлайн].

Лонг Г, Строяковский Д, Гогас Н и др. COMBI-d: рандомизированное двойное слепое исследование фазы III, сравнивающее комбинацию дабрафениба и траметиниба с дабрафенибом и траметинибом плацебо в качестве терапии первой линии у пациентов (пациентов) с неоперабельной или метастатической кожной меланомой с положительной мутацией BRAFV600E / K. Дж. Клин Онкол . 2014. 32: 5s: Suppl; abstr 9011:

Чустецкая З. Новый стандарт меланомы: комбинация ингибиторов BRAF и MEK. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/832566?nlid=67146_1584&src=wnl_edit_medp_derm&uac=106950CX&spon=33. Доступ: 14 октября 2014 г.

Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, et al. Повышение выживаемости при применении ипилимумаба у пациентов с метастатической меланомой. N Engl J Med .19 августа 2010 г. 363 (8): 711-23. [Медлайн]. [Полный текст].

Роберт С., Томас Л., Бондаренко И. и др. Ипилимумаб плюс дакарбазин при ранее нелеченой метастатической меланоме. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2517-26. [Медлайн].

Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Безопасность, активность и иммунные корреляты антитела против PD-1 при раке. N Engl J Med . 2012, 28 июня. 366 (26): 2443-54. [Медлайн]. [Полный текст].

Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQ, et al. Безопасность и активность антител анти-PD-L1 у пациентов с запущенным раком. N Engl J Med . 2012, 28 июня. 366 (26): 2455-65. [Медлайн]. [Полный текст].

Хамид О., Роберт С., Дауд А., Ходи Ф.С., Хву В.Дж., Кеффорд Р. и др. Безопасность и опухолевые реакции с ламбролизумабом (анти-PD-1) при меланоме. N Engl J Med . 2013 г. 11 июля. 369 (2): 134-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Роберт С., Шахтер Дж., Лонг Г.В., Аранс А., Гроб Дж. Дж., Мортье Л. и др.Пембролизумаб против ипилимумаба при запущенной меланоме. N Engl J Med . 2015, 25 июня. 372 (26): 2521-32. [Медлайн].

Topalian SL, Sznol M, McDermott DF, Kluger HM, Carvajal RD, Sharfman WH, et al. Выживаемость, стойкая ремиссия опухоли и долгосрочная безопасность у пациентов с запущенной меланомой, получающих ниволумаб. Дж. Клин Онкол . 2014 г. 1. 32 (10): 1020-30. [Медлайн].

Роберт С., Лонг Г.В., Брэди Б., Дютрио С., Майо М., Мортье Л. и др.Ниволумаб при ранее нелеченой меланоме без мутации BRAF. N Engl J Med . 2015 22 января. 372 (4): 320-30. [Медлайн].

Wolchok JD, Kluger H, Callahan MK, Postow MA, Rizvi NA, Lesokhin AM, et al. Ниволумаб плюс ипилимумаб при запущенной меланоме. N Engl J Med . 2013 г. 11 июля. 369 (2): 122-33. [Медлайн].

Постов М.А., Чесни Дж., Павлик А.С., Роберт С., Гроссманн К., Макдермотт Д. и др. Сравнение ниволумаба и ипилимумаба с ипилимумабом при нелеченой меланоме. N Engl J Med . 2015 21 мая. 372 (21): 2006-17. [Медлайн].

Nelson R. FDA одобрило Imlygic, первую онколитическую вирусную терапию в США. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/853345. Доступ: 27 октября 2015 г.

Andtbacka RH, Kaufman HL, Collichio F, Amatruda T, Senzer N, Chesney J, et al. Talimogen Laherparepvec повышает частоту стойкого ответа у пациентов с запущенной меланомой. Дж. Клин Онкол .2015 г. 1. 33 (25): 2780-8. [Медлайн].

Национальные институты здравоохранения. Конференция NIH Consensus. Диагностика и лечение ранней меланомы. JAMA . 1992, 9 сентября. 268 (10): 1314-9. [Медлайн].

Kunishige JH, Brodland DG, Zitelli JA. Хирургические поля при меланоме in situ. J Am Acad Dermatol . 2012 Март 66 (3): 438-44. [Медлайн].

Балч С.М., Урист М.М., Каракусис С.П. и др. Эффективность хирургических полей шириной 2 см при меланомах средней толщины (от 1 до 4 мм).Результаты мультиинституционального рандомизированного хирургического исследования. Энн Сург . 1993, сентябрь, 218 (3): 262-7; обсуждение 267-9. [Медлайн].

Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al. Тонкая первичная кожная злокачественная меланома I стадии. Сравнение иссечения с полями 1 или 3 см. N Engl J Med . 5 мая 1988 г. 318 (18): 1159-62. [Медлайн].

Thomas JM, Newton-Bishop J, A’Hern R, et al. Поля иссечения при злокачественной меланоме высокого риска. N Engl J Med . 2004, 19 февраля. 350 (8): 757-66. [Медлайн].

Хитон К.М., Суссман Дж. Дж., Гершенвальд Дж. Э. и др. Хирургические границы и прогностические факторы у пациентов с толстой (> 4 мм) первичной меланомой. Энн Сург Онкол . 1998 июн. 5 (4): 322-8. [Медлайн].

Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, et al. Размер поля хирургического иссечения 2 см по сравнению с 4 см при первичной меланоме кожи толщиной более 2 мм: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет . 2011, 5 ноября. 378 (9803): 1635-42. [Медлайн].

Zitelli JA, Brown C, Hanusa BH. Микрографическая хирургия Мооса для лечения первичной меланомы кожи. J Am Acad Dermatol . 1997, 37 августа (2, часть 1): 236-45. [Медлайн].

Балч CM. Рандомизированные хирургические испытания, включающие выборную диссекцию лимфоузлов по поводу меланомы. Adv Surg . 1999. 32: 255-70. [Медлайн].

Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al.Эффективность выборной регионарной лимфодиссекции меланом толщиной от 1 до 4 мм для пациентов в возрасте 60 лет и младше. Энн Сург . 1996 сентябрь 224 (3): 255-63; обсуждение 263-6. [Медлайн].

Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F. Немедленное или отсроченное рассечение региональных узлов у пациентов с меланомой туловища: рандомизированное исследование. Программа ВОЗ по меланоме. Ланцет . 1998 14 марта. 351 (9105): 793-6. [Медлайн].

Мортон Д.Л., Томпсон Дж. Ф., Эсснер Р. и др.Проверка точности интраоперационного лимфатического картирования и дозорной лимфаденэктомии при меланоме на ранней стадии: многоцентровое исследование. Группа испытаний многоцентровой селективной лимфаденэктомии. Энн Сург . 1999 Oct.230 (4): 453-63; обсуждение 463-5. [Медлайн].

Гершенвальд Дж. Э., Томпсон В., Мэнсфилд П. Ф. и др. Опыт мультиинституционального лимфатического картирования меланомы: прогностическая ценность статуса сторожевых лимфатических узлов у 612 пациентов с меланомой I или II стадии. Дж. Клин Онкол . 1999 марта 17 (3): 976-83. [Медлайн].

Макмастерс К.М., Рейнтген Д.С., Росс М.И. и др. Биопсия сторожевого лимфатического узла при меланоме: противоречие, несмотря на широко распространенное согласие. Дж. Клин Онкол . 1 июня 2001 г. 19 (11): 2851-5. [Медлайн].

Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF и др. Заключительный отчет об испытании биопсии сторожевого узла по сравнению с наблюдением узлов при меланоме. N Engl J Med .2014 13 февраля. 370 (7): 599-609. [Медлайн].

Леви Ф., Рандимбисон Л., Те В.К., Ла Веккья С. Высокие постоянные показатели заболеваемости вторичными кожными меланомами. Инт Дж. Рак . 2005 г. 14 июня [Medline].

Фрэнсис Д.М., Бусманис I, Беккер Г. Кальциноз брюшины у пациента на перитонеальном диализе: отчет о болезни. Perit Dial Int . 1990. 10 (3): 237-40. [Медлайн].

[Рекомендации] Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, Curiel-Lewandrowski C, Elder DE, Gershenwald JE, et al.Рекомендации по лечению первичной меланомы кожи. J Am Acad Dermatol . 2019 января 80 (1): 208-250. [Медлайн].

[Рекомендации] Coit DG, Thompson JA, Albertini MR, et al. Кожная меланома, Версия 2.2019, Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. J Natl Compr Canc Netw . 2019 1. апр. 17 (4): 367-402. [Медлайн].

Хэнкок Б.В., Уитли К., Харрис С. и др. Адъювантный интерферон при меланоме высокого риска: рандомизированное исследование AIM HIGH Study — Координационный комитет Соединенного Королевства по исследованиям рака адъювантного низкодозного интерферона Альфа-2а длительного действия при резекции злокачественной меланомы высокого риска. Дж. Клин Онкол . 2004 г., 1. 22 (1): 53-61. [Медлайн].

Гарбе С., Радни П., Линсе Р., Даммер Р., Гутцмер Р., Ульрих Дж. И др. Адъювантные низкие дозы интерферона {альфа} 2a с дакарбазином или без него по сравнению с только хирургическим вмешательством: проспективное рандомизированное исследование фазы III DeCOG у пациентов с меланомой с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Энн Онкол . 2008 июн.19 (6): 1195-201. [Медлайн].

Grob JJ, Jouary T., Dréno B., Asselineau J, Gutzmer R, Hauschild A, et al.Адъювантная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b (36 месяцев) по сравнению с низкими дозами интерферона альфа-2b (18 месяцев) у пациентов с меланомой без макрометастатических узлов: открытое рандомизированное исследование фазы 3 Европейской ассоциации дерматоонкологии (EADO). евро J Cancer . 2012 10 сентября [Medline].

Клиническая картина злокачественной меланомы: анамнез, физикальное обследование

Лечение меланомы (PDQ®) — версия для специалистов в области здравоохранения. Национальный институт рака.Доступно по адресу https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq#link/_25_toc. 11 апреля 2019 г .; Доступ: 31 января 2020 г.

Эггермонт AM, Suciu S, Santinami M, Testori A, Kruit WH, Marsden J, et al. Адъювантная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b по сравнению с одним наблюдением при резецированной меланоме III стадии: окончательные результаты рандомизированного исследования III фазы EORTC 18991. Ланцет . 2008, 12 июля. 372 (9633): 117-26. [Медлайн].

Роберт С., Рибас А., Волчок Дж. Д., Ходи Ф. С., Хамид О., Кеффорд Р. и др.Лечение пембролизумабом против рецептора запрограммированной смерти-1 при распространенной меланоме, резистентной к ипилимумабу: рандомизированная группа сравнения доз в исследовании фазы 1. Ланцет . 2014 14 июля. [Medline].

Weber JS, D’Angelo SP, Minor D, Hodi FS, Gutzmer R, Neyns B, et al. Сравнение ниволумаба с химиотерапией у пациентов с меланомой на поздней стадии, у которых развилось прогрессирование после лечения анти-CTLA-4 (CheckMate 037): рандомизированное контролируемое открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол .2015 16 апреля (4): 375-84. [Медлайн].

Carvajal RD, Antonescu CR, Wolchok JD, et al. KIT как терапевтическая мишень при метастатической меланоме. JAMA . 2011 г. 8 июня. 305 (22): 2327-34. [Медлайн]. [Полный текст].

Далвин Л.А., Даменто Дж. М., Зев Б. П., Эбботт Б. А., Ходж Д. О., Пулидо Дж. С.. Болезнь Паркинсона и меланома: подтверждение и пересмотр ассоциации. Mayo Clin Proc . 2017 июл.92 (7): 1070-1079. [Медлайн]. [Полный текст].

Малкахи Н.Меланома, болезнь Паркинсона: видеть одно, осознавать другое. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/883195. 19 июля 2017 г .; Доступ: 6 февраля 2019 г.

Американское онкологическое общество. Онкологические факты и цифры, 2020. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures- 2020.pdf. Доступ: 31 января 2020 г.

Статистика рака: меланома кожи.Национальный институт рака. Доступно по адресу https://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html. Доступ: 31 января 2020 г.

Shaikh WR, Xiong M, Weinstock MA. Вклад узлового подтипа в смертность от меланомы в США, 1978–2007 гг. Arch Dermatol . 2012 Январь 148 (1): 30-6. [Медлайн].

Mocellin S, Pasquali S, Riccardo Rossi C, Nitti D. Подтверждение прогностической ценности соотношения лимфатических узлов у пациентов с меланомой кожи: популяционное исследование 8 177 случаев. Хирургия . 2011 Июль 150 (1): 83-90. [Медлайн].

Показатели выживаемости при меланомном раке кожи по стадиям. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates-for-melanoma-skin-cancer-by-stage.html. 1 февраля 2019 г .; Доступ: 6 февраля 2019 г.

Брюэр Дж. Д., Кристенсон Л. Дж., Уивер А. Л. и др. Злокачественная меланома у реципиентов солидных трансплантатов: сбор данных о случаях в базе данных и сравнение с данными эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов для анализа исходов. Arch Dermatol . 2011 Июль 147 (7): 790-6. [Медлайн].

Jethanamest D, Vila PM, Sikora AG, Morris LG. Предикторы выживаемости при меланоме слизистой оболочки головы и шеи. Энн Сург Онкол . 2011 Октябрь 18 (10): 2748-56. [Медлайн]. [Полный текст].

Sandru A, Voinea S, Panaitescu E, Blidaru A. Показатели выживаемости пациентов с метастатической злокачественной меланомой. J Med Life . 2014 окт-дек. 7 (4): 572-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Кантор Я., Кантор ДЕ. Регулярное обследование кожи всего тела под руководством дерматолога и раннее выявление меланомы. Arch Dermatol . 2009 август 145 (8): 873-6. [Медлайн].

Сабель М.С., Вонг С.Л. Обзор доказательной поддержки визуализации меланомы перед лечением. J Natl Compr Canc Netw . 2009 7 (3): 281-9. [Медлайн].

Xing Y, Bronstein Y, Ross MI, Askew RL, Lee JE, Gershenwald JE, et al.Современные методы диагностической визуализации для определения стадии и наблюдения за пациентами с меланомой: метаанализ. Национальный институт рака . 2011 19 января. 103 (2): 129-42. [Медлайн]. [Полный текст].

Бронштейн Y, Ng CS, Rohren E, Ross MI, Lee JE, Cormier J, et al. ПЭТ / КТ в ведении пациентов с метастатической меланомой стадии IIIC и IV, рассматриваемых в качестве кандидатов на операцию: оценка дополнительной ценности после традиционной визуализации. AJR Am J Roentgenol .2012 Апрель 198 (4): 902-8. [Медлайн].

Гротц Т.Э., Маркович С.Н., Эриксон Л.А. и др. Консенсусные рекомендации Mayo Clinic по глубине иссечения при первичной кожной меланоме. Mayo Clin Proc . 2011 июн. 86 (6): 522-8. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии: меланома. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma.pdf. Версия 1.2020 — 19 декабря 2019 г .; Доступ: 31 января 2020 г.

Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, et al. Размер поля хирургического иссечения 2 см по сравнению с 4 см при первичной меланоме кожи толщиной более 2 мм: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет . 2011, 5 ноября. 378 (9803): 1635-42. [Медлайн].

Бахтер Д., Михл С, Бухелс Н, Фогт Н, Балда BR. Прогностическая ценность сторожевого лимфатического узла при злокачественных меланомах. Последние результаты Cancer Res .2001. 158: 129-36. [Медлайн].

Кадили А., Маккиннон Г., Райт Ф., Ханна В., Макинтош Е., Абхари З. и др. Валидация системы оценок для прогнозирования метастазов в недозорные лимфатические узлы при меланоме. J Surg Oncol . 2010 г. 1. 101 (3): 191-4. [Медлайн].

Американский объединенный комитет по раку. Меланома кожи. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK и др., Под ред. Руководство по организации стадий AJCC . 8-е издание. Нью-Йорк: Спрингер; 2016 г.

McWilliams RR, Rao RD, Buckner JC, Link MJ, Markovic S, Brown PD. Метастазы в мозг, вызванные меланомой. Expert Rev Anticancer Ther . 2008 май. 8 (5): 743-55. [Медлайн].

[Рекомендации] Вонг С.Л., Фарис М.Б., Кеннеди Э.Б., Агарвала С.С., Ахерст Т.Дж., Ариян С. и др. Биопсия сторожевого лимфатического узла и лечение региональных лимфатических узлов при меланоме: Обновление клинических рекомендаций Американского общества клинической онкологии и Общества хирургической онкологии. Энн Сург Онкол . 2018 25 февраля (2): 356-377. [Медлайн].

Фариес М.Б., Томпсон Дж. Ф., Кокран А. Дж., Андтбака Р. Х., Моззилло Н. и др. Завершение вскрытия или наблюдение метастазов в сторожевые узлы при меланоме. N Engl J Med . 2017 июн 8. 376 (23): 2211-2222. [Медлайн].

Малкахи Н. Исследование хирургии меланомы, меняющее практику. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/881465. 12 июня 2017 г .; Доступ: 14 июня 2017 г.

Leiter U, Stadler R, Mauch C, et al. Выживаемость SLNB-положительных пациентов с меланомой с и без полной лимфодиссекции: многоцентровое рандомизированное исследование DECOG. Журнал клинической онкологии . 2015. 33 (доп.): Реферат LBA9002. [Полный текст].

Gould Rothberg BE, Berger AJ, Molinaro AM, Subtil A, Krauthammer MO, Camp RL, et al. Прогностическая модель меланомы с использованием тканевых микрочипов и генетических алгоритмов. Дж. Клин Онкол .2009 г. 1. 27 (34): 5772-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Long GV, Хаушильд А., Сантинами М., Аткинсон В., Мандала М., Кьярион-Силени В. и др. Адъювант дабрафениб плюс траметиниб при меланоме с мутацией BRAF стадии III. N Engl J Med . 2017 9 ноября. 377 (19): 1813-1823. [Медлайн]. [Полный текст].

Хаушильд А., Даммер Р., Сантинами М. и др. Долгосрочная польза адъюванта дабрафениб + траметиниб (D + T) у пациентов (пациентов) с резецированной мутантной меланомой III стадии BRAF V600: пятилетний анализ COMBI-AD. Дж. Клин Онкол . 2020. 38:15 Suppl: [Полный текст].

Eggermont AMM, Blank CU, Mandala M, Long GV, Atkinson V, Dalle S, et al. Адъювант пембролизумаб по сравнению с плацебо при резекции меланомы III стадии. N Engl J Med . 2018 10 мая. 378 (19): 1789-1801. [Медлайн]. [Полный текст].

Eggermont AM, Blank CU, Mandalà M, et al. Сравнение пембролизумаба и плацебо после полной резекции меланомы III стадии высокого риска: новые результаты безрецидивной выживаемости в двойном слепом исследовании III фазы EORTC 1325-MG / Keynote 054 при медиане наблюдения в течение трех лет. Дж. Клин Онкол . 2020. 38:15 Suppl: [Полный текст].

Weber J, et al; CheckMate 238 соавторов. Адъювант ниволумаб по сравнению с ипилимумабом при резекции меланомы III или IV стадии. N Engl J Med . 2017 9 ноября. 377 (19): 1824-1835. [Медлайн].

Эггермонт А.М., Кьярион-Силени В., Гроб Дж. Дж. И др. Длительное выживание при меланоме III стадии при адъювантной терапии ипилимумабом. N Engl J Med . 2016 10 ноября. 375 (19): 1845-1855.[Медлайн]. [Полный текст].

Nelson, R. FDA одобрило Imlygic, первую онколитическую вирусную терапию в США. Медицинские новости Medscape . 27 октября 2015 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/853345.

Andtbacka RH, Kaufman HL, Collichio F, Amatruda T, Senzer N, Chesney J, et al. Talimogen Laherparepvec повышает частоту стойкого ответа у пациентов с запущенной меланомой. Дж. Клин Онкол . 2015 г. 1. 33 (25): 2780-8.[Медлайн].

Dummer R, Hoeller C, Gruter IP, Michielin O. Сочетание талимогена лахерпарепвека с иммунотерапией при меланоме и других солидных опухолях. Cancer Immunol Immunother . 2017 июн.66 (6): 683-695. [Медлайн]. [Полный текст].

Кирквуд JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, Smith TJ, Borden EC, Blum RH. Адъювантная терапия интерфероном альфа-2b резецированной меланомы кожи высокого риска: исследование Восточной совместной онкологической группы EST 1684. Дж. Клин Онкол . 1996 14 января (1): 7-17. [Медлайн].

Кирквуд Дж. М., Манола Дж., Ибрагим Дж., Сондак В., Эрнстофф М. С., Рао У. Восточная кооперативная онкологическая группа. Объединенный анализ Восточной совместной онкологической группы и межгрупповых исследований адъювантного альфа-интерферона в высоких дозах для лечения меланомы. Clin Cancer Res . 2004. 10: 1670-77.

Pectasides D, Dafni U, Bafaloukos D, Skarlos D, Polyzos A, Tsoutsos D, et al. Рандомизированное исследование III фазы: 1 месяц по сравнению с 1 годом адъювантного лечения высокими дозами интерферона альфа-2b у пациентов с резецированной меланомой высокого риска. Дж. Клин Онкол . 2009 20 февраля. 27 (6): 939-44. [Медлайн].

Хаушильд А., Вейхенталь М., Расс К., Линсе Р., Ульрих Дж., Штадлер Р. и др. Проспективное рандомизированное многоцентровое адъювантное совместное дерматологическое исследование онкологической группы низких доз интерферона альфа-2b с модифицированной фазой индукции высоких доз интерферона альфа-2b или без нее у пациентов с меланомой без лимфоузлов. Дж. Клин Онкол . 20 июля 2009 г. 27 (21): 3496-502. [Медлайн].

Hauschild A, Weichenthal M, Rass K, Linse R, Berking C, Böttjer J, et al.Эффективность низких доз интерферона (альфа) 2a 18 по сравнению с 60 месяцами лечения у пациентов с первичной меланомой с толщиной опухоли> = 1,5 мм: результаты рандомизированного исследования III фазы DeCOG. Дж. Клин Онкол . 2010 10 февраля. 28 (5): 841-6. [Медлайн].

Эггермонт AM, Suciu S, Testori A, et al. Изъязвление и стадия являются предикторами эффективности интерферона при меланоме: результаты испытаний адъювантной фазы III фазы EORTC 18952 и EORTC 18991. Eur J Cancer .2012 января. 48 (2): 218-25. [Медлайн].

Spitler LE, Grossbard ML, Ernstoff MS, Silver G, Jacobs M, Hayes FA и др. Адъювантная терапия злокачественной меланомы III и IV стадии с использованием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Дж. Клин Онкол . 2000 апр. 18 (8): 1614-21. [Медлайн].

Лоусон Д.Х., Ли С., Чжао Ф., Тархини А.А., Марголин К.А., Эрнстофф М.С. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы III дрожжевого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) по сравнению с вакцинацией пептидом по сравнению с вакцинацией GM-CSF плюс пептид по сравнению с плацебо у пациентов без признаков заболевания после полной хирургической резекции локально Меланома продвинутой стадии и / или стадии IV: испытание Восточной совместной онкологической группы Американского колледжа радиологической сети по исследованию рака (E4697). Дж. Клин Онкол . 2015 г. 1. 33 (34): 4066-76. [Медлайн].

Fecher LA, Flaherty KT. Где мы находимся с адъювантной терапией меланомы III и IV стадии в 2009 году ?. J Natl Compr Canc Netw . 2009 марта, 7 (3): 295-304. [Медлайн].

Линза МБ, Рейман Т., Хусейн А.Ф. Использование тамоксифена при лечении злокачественной меланомы. Рак . 1 октября 2003 г. 98 (7): 1355-61. [Медлайн].

Миддлтон М.Р., Гроб Дж. Дж., Ааронсон Н., Фирлбек Г., Тильген В., Зайтер С. и др.Рандомизированное исследование III фазы темозоломида по сравнению с дакарбазином в лечении пациентов с метастатической злокачественной меланомой на поздней стадии. Дж. Клин Онкол . 2000 января 18 (1): 158-66. [Медлайн].

Аткинс М.Б., Лотце М.Т., Датчер Дж. П., Фишер Р. И., Вайс Г., Марголин К. и др. Терапия высокими дозами рекомбинантного интерлейкина 2 для пациентов с метастатической меланомой: анализ 270 пациентов, пролеченных в период с 1985 по 1993 год. J Clin Oncol . 1999 июл.17 (7): 2105-16. [Медлайн].

Хаушильд А., Агарвала С.С., Трефзер У., Хогг Д., Роберт С., Херси П. и др. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы III сорафениба в комбинации с карбоплатином и паклитакселом в качестве терапии второй линии у пациентов с неоперабельной меланомой III или IV стадии. Дж. Клин Онкол . 2009, 10 июня. 27 (17): 2823-30. [Медлайн].

Perez DG, Suman VJ, Fitch TR, Amatruda T III, Morton RF, Jilani SZ, et al. Испытание фазы II карбоплатина, еженедельного приема паклитаксела и еженедельного приема бевацизумаба у пациентов с неоперабельной меланомой IV стадии: исследование North Central Cancer Treatment Group, N047A. Рак . Январь 2009. 115 (1): 119-27.

Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, Ribas A, McArthur GA, Sosman JA, et al. Ингибирование мутировавшего активированного BRAF при метастатической меланоме. N Engl J Med . 2010 26 августа. 363 (9): 809-19. [Медлайн].

Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob JJ, Cowey CL, Lao CD, et al. Комбинированный ниволумаб и ипилимумаб или монотерапия при нелеченой меланоме. N Engl J Med . 2015 г. 2 июля.373 (1): 23-34. [Медлайн]. [Полный текст].

Chustecka Z. Дабрафениб и траметиниб одобрены для лечения метастатической меланомы. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/804918. Доступ: 4 июня 2013 г.

Хаушильд А., Гроб Дж. Дж., Демидов Л. В., Джоуари Т., Гутцмер Р., Миллуорд М. и др. Дабрафениб при метастатической меланоме с мутацией BRAF: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2012 28 июля.380 (9839): 358-65. [Медлайн].

Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Повышение выживаемости с применением вемурафениба при меланоме с мутацией BRAF V600E. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2507-16. [Медлайн].

Хаушильд А., Гроб Дж. Дж., Демидов Л. В., Джоуари Т., Гутцмер Р., Миллуорд М. и др. Дабрафениб при метастатической меланоме с мутацией BRAF: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2012 28 июля.380 (9839): 358-65. [Медлайн].

Флаэрти К.Т., Роберт С., Херси П., Натан П., Гарбе С., Милхем М. и др. Повышение выживаемости за счет ингибирования MEK при меланоме с мутацией BRAF. N Engl J Med . 2012 Июль 12, 367 (2): 107-14. [Медлайн].

Флаэрти К.Т., Инфанте Дж. Р., Дауд А., Гонсалес Р., Кеффорд Р. Ф., Сосман Дж. И др. Комбинированное ингибирование BRAF и MEK при меланоме с мутациями BRAF V600. N Engl J Med . 2012 ноябрь 367 (18): 1694-703.[Медлайн]. [Полный текст].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило использование Мекинист в комбинации с Тафинларом для лечения меланомы на поздних стадиях. FDA. Доступно по адресу https://wayback.archive-it.org/7993/20170112222928/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm381159.htm. Доступ: 15 января 2018 г.

Mulcahy N. FDA одобрило первую комбинированную терапию меланомы. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818930.Доступ: 14 января 2014 г.

Ascierto PA, McArthur GA, Dréno B, Atkinson V, Liszkay G, Di Giacomo AM, et al. Кобиметиниб в сочетании с вемурафенибом при запущенной BRAF (V600) -мутантной меланоме (coBRIM): обновленные результаты эффективности в рандомизированном двойном слепом исследовании фазы 3. Ланцет Онкол . 2016 Сентябрь 17 (9): 1248-60. [Медлайн].

Даммер Р., Асьерто П.А., Гогас Х.Дж., Аранс А., Мандала М., Лишкай Г. и др. Сравнение энкорафениба и биниметиниба с вемурафенибом или энкорафенибом у пациентов с мутантной меланомой по BRAF (COLUMBUS): многоцентровое открытое рандомизированное исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2018 май. 19 (5): 603-615. [Медлайн].

Роберт С., Лонг Г.В., Брэди Б., Дютрио С., Майо М., Мортье Л. и др. Ниволумаб при ранее нелеченой меланоме без мутации BRAF. N Engl J Med . 2015 22 января. 372 (4): 320-30. [Медлайн]. [Полный текст].

Постов М.А., Чесни Дж., Павлик А.С., Роберт С., Гроссманн К., Макдермотт Д. и др. Сравнение ниволумаба и ипилимумаба с ипилимумабом при нелеченой меланоме. N Engl J Med .2015 21 мая. 372 (21): 2006-17. [Медлайн].

Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, et al. Фульминантный миокардит с комбинированной иммунной блокадой контрольных точек. N Engl J Med . 2016 г. 3 ноября. 375 (18): 1749-1755. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило Keytruda для лечения меланомы на поздних стадиях: первый препарат, блокирующий PD-1, получивший одобрение агентства [пресс-релиз]. 4 сентября 2014 г. Доступно по адресу https: // wayback.archive-it.org/7993/20170112023823/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm412802.htm. Доступ: 15 января 2018 г.

Роберт С., Шахтер Дж., Лонг Г.В., Аранс А., Гроб Дж. Дж., Мортье Л. и др. Пембролизумаб против ипилимумаба при запущенной меланоме. N Engl J Med . 2015, 25 июня. 372 (26): 2521-32. [Медлайн].

Сарнаик А.А., Вебер Ж.С. Последние достижения в использовании анти-CTLA-4 для лечения меланомы. Рак J .2009 май-июнь. 15 (3): 169-73. [Медлайн].

Hodi FS, O’Day SJ, et al. Повышение выживаемости при применении ипилимумаба у пациентов с метастатической меланомой. N Engl J Med . 19 августа 2010 г. 363 (8): 711-23. [Медлайн].

Ервой (ипилимумаб) [вкладыш в упаковке]. Принстон, Нью-Джерси: Компания Bristol-Myers Squibb. 2017 июль. Доступно в [Полный текст].

Роберт С., Томас Л., Бондаренко И. и др. Ипилимумаб плюс дакарбазин при ранее нелеченой метастатической меланоме. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2517-26. [Медлайн].

Weber JS, Dummer R, de Pril V, Lebbe C, Stephen Hodi F. Модели начала и разрешения иммунных нежелательных явлений, представляющих особый интерес, с применением ипилимумаба: подробный анализ безопасности из исследования фазы 3 у пациентов с запущенной меланомой. Рак . 2013 г. 7 февраля [Medline].

Эггермонт А.М., Кьярион-Силени В., Гроб Дж. Дж., Даммер Р., Волчок Дж. Д., Шмидт Н. и др.Сравнение адъювантного ипилимумаба с плацебо после полной резекции меланомы III стадии высокого риска (EORTC 18071): рандомизированное двойное слепое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2015 май. 16 (5): 522-30. [Медлайн].

Испания Л., Ларкин Дж. Комбинированная блокада иммунных контрольных точек с ипилимумабом и ниволумабом при лечении прогрессирующей меланомы. Экспертное мнение Biol Ther . 2016 1. 1-8. [Медлайн].

Mulcahy N. Иматиниб — еще один вариант лечения меланомы на поздней стадии. Медицинские новости Medscape . 13 августа 2013 г. [Полный текст].

Hodi FS, Corless CL, Giobbie-Hurder A, et al. Иматиниб для меланом, содержащих мутационно активированный или усиленный KIT, возникающий на слизистой, акральной и хронически поврежденной солнцем коже. Дж. Клин Онкол . 2013 г. 8 июля [Medline]. [Полный текст].

Carvajal RD. Еще один вариант в нашем НАБОРЕ эффективных методов лечения меланомы на поздних стадиях. Дж. Клин Онкол . 2013 12 августа.[Медлайн]. [Полный текст].

Guo J, Si L, Kong Y, et al. Фаза II, открытое, индивидуальное исследование мезилата иматиниба у пациентов с метастатической меланомой, несущей мутацию или амплификацию c-Kit. Дж. Клин Онкол . 2011. 20 июля. 29 (21): 2904-9. [Медлайн].

Вакцины для индивидуального лечения меланомы — многообещающие. Национальный институт рака. Доступно по адресу https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/melanoma-personalized-vaccine.4 августа 2017 г .; Доступ: 24 января 2018 г.

Хунчарек М., Купельник Б. Использование местного солнцезащитного крема и риск злокачественной меланомы. Результаты метаанализа 9 067 пациентов. Энн Эпидемиол . 2000 г., 1. 10 (7): 467. [Медлайн].

Autier P, Boniol M, Dore JF. Использование солнцезащитного крема и увеличение продолжительности преднамеренного пребывания на солнце: по-прежнему острая проблема. Инт Дж. Рак . 2007 г. 1. 121 (1): 1-5. [Медлайн].

Клинг Дж.Исследование призывает к вопросу солнцезащитный крем в профилактике меланомы. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/871438?src=soc_fb_161108-pm_mscpedt_news_pharm. 4 ноября 2016 г .; Дата обращения: 9 ноября 2016 г.

Целевая группа превентивных служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж., Дэвидсон К.В., Эбелл М. и др. Скрининг рака кожи: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим службам. JAMA . 2016 26 июля. 316 (4): 429-35.[Медлайн]. [Полный текст].

Американская академия дерматологии. Бесплатные скрининги на рак кожи: программа скрининга на рак кожи SPOT me®. Доступно на https://www.aad.org/public/public-health/skin-cancer-screenings. Доступ: 2 марта 2020 г.

[Рекомендации] Бичакчян С.К., Халперн А.С., Джонсон TM, Фут Худ А., Гричник Дж. М., Светтер С. М. и др. Рекомендации по лечению первичной меланомы кожи. Американская академия дерматологии. J Am Acad Dermatol .2011 ноябрь 65 (5): 1032-47. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, Curiel-Lewandrowski C, Elder DE, Gershenwald JE, et al. Рекомендации по лечению первичной меланомы кожи. J Am Acad Dermatol . 2019 января 80 (1): 208-250. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Даммер Р., Хаушильд А., Линденблатт Н., Пентерудакис Г., Кейлхольц Ю., Комитет по руководствам ESMO. Кожная меланома: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2015 26 сентября Дополнение 5: v126-32. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Garbe C, et al; Европейский дерматологический форум (EDF), Европейская ассоциация дермато-онкологии (EADO) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC). Европейское согласованное междисциплинарное руководство по меланоме. Часть 1: Диагностика — Обновление 2019. Eur J Cancer . 2020 9 января. [Medline]. [Полный текст].

[Рекомендации] Мичелин О., ван Аккоой А., Лориган П. и др.Консенсусные рекомендации конференции ESMO по ведению локорегиональной меланомы: Комитет по рекомендациям ESMO. Энн Онкол . 2020 22 июля. [Medline]. [Полный текст].

Киркланд Е.Б., Зителли Дж.А. Скорость митоза для тонких меланом: должна ли единичная митотическая фигура служить основанием для биопсии сторожевого лимфатического узла? Dermatol Surg . 2014 Сентябрь 40 (9): 937-45. [Медлайн].

McClain SE, Shada AL, Barry M, Patterson JW, Slingluff CL Jr.Результат биопсии сторожевого лимфатического узла и прогностические последствия регресса тонкой злокачественной меланомы. Melanoma Res . 2012 22 августа (4): 302-9. [Медлайн].

Kunishige JH, Brodland DG, Zitelli JA. Хирургические поля при меланоме in situ. J Am Acad Dermatol . 2012 Март 66 (3): 438-44. [Медлайн].

Специальная целевая группа, Коннолли С.М., Бейкер Д.Р., Колдирон Б.М. и др. Критерии надлежащего использования AAD / ACMS / ASDSA / ASMS 2012 для микрографической хирургии Мооса: отчет Американской академии дерматологии, Американского колледжа хирургии Мооса, Американского общества дерматологической хирургической ассоциации и Американского общества хирургии Мооса. J Am Acad Dermatol . 2012 Октябрь 67 (4): 531-50. [Медлайн].

[Рекомендации] Garbe C, et al; Европейский дерматологический форум (EDF), Европейская ассоциация дермато-онкологии (EADO) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC). Европейское согласованное междисциплинарное руководство по меланоме. Часть 2: Лечение — Обновление 2019. Eur J Cancer . 19 декабря 2019 г. [Medline]. [Полный текст].

Хэнкок Б.В., Уитли К., Харрис С., Айвз Н., Харрисон Г., Хорсман Дж. М. и др.Адъювантный интерферон при меланоме высокого риска: рандомизированное исследование AIM HIGH Study — Координационный комитет Соединенного Королевства по исследованиям рака адъювантного низкодозного интерферона Альфа-2а длительного действия при резекции злокачественной меланомы высокого риска. Дж. Клин Онкол . 2004 г., 1. 22 (1): 53-61. [Медлайн].

Murali R, Desilva C, Thompson JF, Scolyer RA. Факторы, предсказывающие рецидив и выживаемость у пациентов с меланомой с положительными лимфоузлами. Энн Сург .2011 Июнь 253 (6): 1155-64. [Медлайн].

Maio M, Mackiewicz A, Testori A, Trefzer U, Ferraresi V, Jassem J, et al. Большое рандомизированное исследование тимозина альфа 1, интерферона альфа или обоих в комбинации с дакарбазином у пациентов с метастатической меланомой. Дж. Клин Онкол . 2010 г., 1. 28 (10): 1780-7. [Медлайн].

Флаэрти К.Т., Инфанте Дж. Р., Дауд А., Гонсалес Р., Кеффорд Р. Ф., Сосман Дж. И др. Комбинированное ингибирование BRAF и MEK при меланоме с мутациями BRAF V600. N Engl J Med . 2012 ноябрь 367 (18): 1694-703. [Медлайн]. [Полный текст].

Ларкин Дж., Кьярион-Силени В., Гонсалес Р. и др. Пятилетнее выживание с применением комбинации ниволумаба и ипилимумаба при запущенной меланоме. N Engl J Med . 2019 17 октября. 381 (16): 1535-1546. [Медлайн]. [Полный текст].

Уиллмор-Пейн С., Холден Дж. А., Трипп С., Лейфилд Л. Дж. Злокачественная меланома человека: обнаружение мутаций, активирующих BRAF и c-kit, с помощью анализа плавления ампликонов с высоким разрешением. Хум Патол . 2005. 36: 486–493.

Диагностика и лечение злокачественной меланомы

1. Parker SL, Тонг Т, Болден С, Wingo PA. Статистика рака, 1996. CA Cancer J Clin . 1996; 46: 5–27 ….

2. Ландис Ш., Мюррей Т, Болден С, Wingo PA. Статистика рака, 1999. CA Cancer J Clin . 1999; 49: 8–31,1.

3. Факты и цифры о раке — 1998 г.Атланта: Американское онкологическое общество, 1998: 4–7.

4. Ригель Д.С., Фридман Р.Дж., Kopf AW. Заболеваемость злокачественной меланомой в Соединенных Штатах: проблемы по мере приближения к 21 веку. J Am Acad Dermatol . 1996; 34: 839–47.

5. Карагас М.Р., Томас ДБ, Рот GJ, Джонсон Л.К., Вайс Н.С. Влияние изменений в оказании медицинской помощи на зарегистрированную заболеваемость меланомой кожи в западном штате Вашингтон. Am J Epidemiol . 1991; 133: 58–62.

6. Dennis LK. Анализ эпидемии меланомы, как очевидной, так и реальной: данные эпидемиологического надзора 1973–1994 гг. И реестр программы конечных результатов. Arch Dermatol . 1999; 135: 275–80.

7. Родос, АР, Weinstock MA, Фитцпатрик ТБ, Михм MC, Sober AJ. Факторы риска кожной меланомы. Практический метод распознавания предрасположенных людей. ЯМА . 1987; 258: 3146–54.

8. Хорм Дж. У., Асире А. Дж., Янг Ф.Л. младший и др., Ред. Программа SEER: заболеваемость и смертность от рака в Соединенных Штатах, 1973–81; rev. Ноябрь 1984 г. Бетесда, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт рака; 1984. Публикация NIH № 85-1837.

9. Холли Е.А., Астон ДА, Кресс РД, Ан ДК, Кристиансен JJ. Меланома кожи у женщин.I. Воздействие солнечного света, способность загорать и другие факторы риска, связанные с ультрафиолетовым светом. Am J Epidemiol . 1995; 141: 923–33.

10. Гарбе С, Баттнер П., Вайс Дж, Сойер HP, Stocker U, Крюгер С, и другие. Факторы риска развития меланомы кожи и критерии выявления лиц, входящих в группу риска: многоцентровое исследование случай-контроль Центрального реестра злокачественной меланомы Немецкого дерматологического общества. Дж Инвест Дерматол . 1994; 102: 695–9.

11. Маргуб А.А., Slade J, Салопек Т.Г., Копф А.В., Барт Р.С., Ригель Д.С. Базально-клеточный и плоскоклеточный карциномы являются важными факторами риска кожной злокачественной меланомы: последствия для скрининга. Рак . 1995; 75: 707–14.

12. Свердлов А.Дж., Английский J, Макки Р.М., О’Догерти CJ, Хантер Я.А., Кларк Дж, и другие.Доброкачественные меланоцитарные невусы как фактор риска злокачественной меланомы. Br Med J [Clin Res] . 1986; 292: 1555–9.

13. Barnhill RL, Hihm MC Jr. Гистопатология и предшествующие поражения. В: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S, eds. Кожная меланома. 3-е изд. Сент-Луис: Quality Medical, 1998.

14. Маргуб А.А., Шенбах С.П., Копф А.В., Орлоу С.Дж., Носса Р., Барт RS. Большие врожденные меланоцитарные невусы и риск развития злокачественной меланомы.Перспективное исследование. Arch Dermatol . 1996. 132: 170–5.

15. Сахин С, Левин Л, Копф А.В., Рао Б.К., Триола М, Кениг К, и другие. Риск меланомы при врожденных меланоцитарных невусах среднего размера: дальнейшее исследование. J Am Acad Dermatol . 1998. 39: 428–33.

16. Маргуб А.А., Копф А.В., Ригель Д.С., Барт Р.С., Фридман Р.Дж., Ядав С, и другие.Риск кожной злокачественной меланомы у пациентов с «классическим» синдромом атипичных родинок: исследование случай-контроль. Arch Dermatol . 1994; 130: 993–8.

17. Вестердал Дж., Ольссон Х, Масбак А, Ингвар С, Йонссон Н, Брандт Л, и другие. Использование соляриев или солнечных лучей и злокачественная меланома на юге Швеции. Am J Epidemiol . 1994; 140: 691–9.

18. Грин MH, Молодой Т.И., Кларк WH.Злокачественная меланома у реципиентов почечного трансплантата. Ланцет . 1981; 1: 1196–9.

19. Макговерн Т.В., Литакер М.С. Клинические предикторы злокачественных пигментных поражений. Сравнение контрольного списка из семи пунктов в Глазго и ABCD пигментных поражений Американского онкологического общества. J Dermatol Surg Oncol . 1992; 18: 22–6.

20. Бреслоу А. Толщина, площади поперечного сечения и глубина инвазии в прогнозе кожной меланомы. Энн Сург . 1970; 172: 902–8.

21. Кларк WH, Из L, Бернардино Е.А., Mihm MC. Гистогенез и биологическое поведение первичных злокачественных меланом кожи человека. Cancer Res . 1969; 29: 705–27.

22. Урист ММ. Хирургическое лечение первичной меланомы кожи. CA Cancer J Clin . 1996; 46: 217–24.

23. Harrison TR, Fauci AS, eds. Принципы внутренней медицины Харрисона.14-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1998.

24. Штадельманн В.К., Рапапорт Д.П., Сунг С.Дж., Рейнтген Д.С., Бузайе А., Балч С.М. Прогностические клинико-патологические особенности. В: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S, eds. Кожная меланома. 3-е изд. Сент-Луис: Качественная медицина, 1998: 11–35.

25. Серый RE, Гринберг М, Fitch M, Савка С, Хэмпсон А, Лабрек М, и другие. Информационные потребности женщин с метастатическим раком груди. Контроль над раком . 1998. 2: 57–62.

26. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, Balch C, Bandiera D, Barchuk A, et al. Тонкая первичная кожная злокачественная меланома I стадии. Сравнение иссечения с полями 1 или 3 см. N Engl J Med 1988; 318: 1159–62 [Опубликованная ошибка появляется в N Engl J Med 1991; 325: 292].

27. Houghton A, Coit D, Bloomer W, Бузаид А, Чу Д, Эйзенбург B, и другие. Практические рекомендации NCCN по меланоме.Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. Онкология [Хантингт] . 1998. 12: 153–77.

28. Balch CM, Сунг SJ, Бартолуччи А.А., Урист ММ, Каракусис С.П., Смит Т.Дж., и другие. Эффективность выборной регионарной лимфодиссекции меланом толщиной от 1 до 4 мм для пациентов в возрасте 60 лет и младше. Энн Сург . 1996. 224: 255–63.

29. Стекло FL, Коттам Дж. А., Рейнтген Д.С., Фенске Н.А.Лимфатическое картирование и биопсия сторожевого узла в лечении меланомы высокого риска. J Am Acad Dermatol . 1998. 39: 603–10.

30. Кирквуд Дж. М., Strawderman MH, Эрнстофф М.С., Смит Т.Дж., Борден ЕС, Blum RH. Адъювантная терапия интерфероном альфа-2b резецированной кожной меланомы высокого риска: исследование Восточной совместной онкологической группы EST 1684. J Clin Oncol . 1996; 14: 7–17.

31. Кирн TF. Не тратьте больше времени на интерферон при маланоме.Новости кожной аллергии, июнь 2000 г .: 34. 32. Оллила Д.В., Келли М.К., Гаммон Дж., Мортон Д.Л. Обзор вакцин против меланомы: активная специфическая иммунотерапия для пациентов с меланомой. Semin Surg Oncol . 1998. 14: 328–36.

33. Fraker DL, Coit DG. Изолированная перфузия опухолей конечностей. В: Lotze MT, Rubin JT, et al., Eds. Региональная терапия распространенного рака. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 1997: 333–50.

34. Грин MH, Кларк WH, Такер М.А., Kraemer KH, Старейшина DE, Fraser MC.Высокий риск злокачественной меланомы в предрасположенных к меланоме семьях с диспластическими невусами. Энн Интерн Мед. . 1985. 102: 458–65.

35. MacKie RM. Беременность и экзогенные женские половые гормоны у больных меланомой. В: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S, eds. Кожная меланома. 3-е изд. Сент-Луис: Качественная медицина, 1998: 187–93.

Что такое меланома? Введение

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель; Редактор копии: Клэр Моррисон; Главный редактор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, октябрь 2013 г.О меланоме спонсируется Новозеландским дерматологическим обществом.

---

Объявление

Рак кожи

Приложение для самостоятельного обследования кожи и раннего обнаружения . Подробнее.

Текст: Мийскин

Меланома — это рак кожи

• Меланома (также называемая злокачественной меланомой) — это пятно на коже, содержащее раковые клетки.
• Рак — это скопление клеток, которые бесконтрольно разрастаются и могут проникать в окружающие ткани.
• Меланома — это тип рака кожи, который иногда бывает опасным, поскольку может распространяться на другие части тела и вызывать смерть.
• Меланома растет из поврежденных клеток, называемых меланоцитами.

Подробнее о меланоцитах и ​​меланине

Меланоциты обычно вырабатывают пигмент под названием меланин.

• Нормальные меланоциты производят меланин, который защищает кожу от ультрафиолетового излучения (УФР) от солнца, поглощая его.
• Меланин — это пигмент коричневого цвета, который определяет цвет нашей кожи, глаз и волос.
• Меланоциты не производят много меланина у людей со светлой кожей, у которых больше шансов заболеть меланомой.
• Меланоциты производят больше меланина у людей с темной кожей, которые, таким образом, менее подвержены меланоме.
• Родинки, также называемые меланоцитарными невусами, возникают из-за гнезд безвредных меланоцитов в коже.
• Люди с большим количеством родинок склонны к меланоме.

Ниже показаны некоторые различные типы кожи.

Типы кожи

Ожоги кожи.Не загорает	Кожа легко горит. Загорает плохо	Кожа иногда горит. Легко загорает	Светло-коричневая кожа. Редко горит

Различные типы меланомы

Существует несколько различных типов меланомы. Различия между ними определяют, как выглядит меланома, как быстро она будет расти, где она появляется на теле и у кого она наиболее высока.

Тонкая меланома

К тонким меланомам относятся:

• Тонкая меланома начинается с плоского разноцветного пятна с гладкой поверхностью. Цвета могут включать светло-коричневый, темно-коричневый, черный, серый, синий, розовый и белый.
• Раковые клетки начинают расти «in situ» в верхнем слое кожи — это называется фазой горизонтального роста.
• Меланома этого типа медленно увеличивается в размерах в течение месяцев или лет.
• В конце концов меланома проникает в более глубокие слои кожи — это называется фазой вертикального роста.
• Риск распространения на другие ткани в основном зависит от толщины меланомы в момент ее вырезания.

Толстая меланома

Толстая меланома включает:

• Толстая меланома выглядит как приподнятая шишка, которая часто бывает красного, черного или синего цвета.
• Раковые клетки начинают расти в более глубоких слоях кожи.
• Красные меланомы называются амеланотическими меланомами.
• Меланома может быстро расти в течение недель или месяцев, распространяясь вверх в эпидермис и вниз в подкожную клетчатку.
• Раннее распространение на другие ткани (метастазы) может произойти даже до того, как меланома будет удалена хирургическим путем.

Как типы меланомы связаны с повреждением солнцем?

Поведение при различных типах меланомы различается в зависимости от отношения меланомы к солнечным повреждениям.

Хроническое пребывание на солнце

В Новой Зеландии меланома часто поражает людей, поврежденных солнцем. Этот тип меланомы:

• Как правило, поражает пожилых людей.
• Чаще встречается у мужчин.
• Часто возникает на голове и шее.
• Может вызвать несколько меланом.
• Обычно возникает у людей, которые долгое время находились на солнце. Часто это люди, работающие на открытом воздухе, например строители, фермеры и садовники.
• Часто представляет собой клинический тип, называемый меланомой злокачественного лентиго.
• При постановке диагноза обычно медленно растет и худеет.

Промежуточное пребывание на солнце

Меланома также может поражать людей, которые на самом деле не проводят много времени на открытом воздухе.Этот тип меланомы связан с более ранним солнечным ожогом и:

• Как правило, поражает молодых людей.
• Чаще встречается у женщин.
• Часто поражает людей со светлой кожей, у которых много родинок.
• Чаще всего встречается на туловище у самцов и на ногах самок.
• Обычно встречается у людей, которые время от времени подвергались воздействию большого количества солнца, например, во время солнечных праздников, когда они загорали или ходили под парусами.
• Часто представляет собой клинический тип, называемый меланомой поверхностного распространения.

  Редкие типы меланомы

  Меланома, не связанная с пребыванием на солнце

  Даже люди, мало подверженные воздействию солнца, могут заболеть меланомой. Меланома, не связанная с пребыванием на солнце:

  Меланома, которая начинается в других частях тела, встречается гораздо реже, чем меланома, которая начинается в коже. Эти типы меланомы могут быстро расти, и иногда их трудно диагностировать.

  Меланома слизистой оболочки

  Меланома слизистой оболочки начинается внутри слизистой оболочки. Это влажные подкладки, которые покрывают полости и проходы тела, такие как рот, нос и веки, а также мочевыводящие и половые пути.

  • Меланома конъюнктивы растет на поверхности глаза.
  • Меланома ротоглотки растет в носовых пазухах, во рту или на губах.
  • Аногенитальная меланома растет на вульве, половом члене или анусе.

  Некожная меланома

  Меланома редко может начинаться из меланоцитов в глазу (увеальная меланома), головном или спинном мозге, лимфатических узлах или где-либо еще.

  Первичная и вторичная меланома

  Меланома часто описывается как первичная или вторичная.

  Первичная меланома

  Первичная меланома — первый признак меланомы. Он начинается незаметно на коже (или, реже, в другой ткани), и разрастается от недель до лет.

  Вторичная меланома

  Вторичная меланома — признак того, что меланома распространилась на другие ткани. Это также называется продвинутой меланомой или метастатической меланомой.Вторичная меланома имеет тенденцию к быстрому росту (часто заметному в течение нескольких недель).

  Отложения метастатической меланомы могут расти в лимфатических узлах (железах) на шее, подмышках или паху. Они также могут расти на коже, головном мозге, легких, печени или других органах.

  Примерно у 3% пациентов с вторичной меланомой (метастазами) первичная опухоль никогда не обнаруживается.

  Метастатическая меланома выявляется клинически при осмотре или с помощью ПЭТ-КТ.

  Вторичные меланомы

  Вторичная меланома кожи	Меланома под кожей	Меланома лимфатических узлов	ПЭТ-КТ: метастазов в паху

  Рак кожи (немеланома): Введение | Рак.Net

  НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы найдете основную информацию об этом заболевании и частях тела, на которые оно может повлиять. Это первая страница руководства Cancer.Net по немеланомному раку кожи. Используйте меню для просмотра других страниц. Думайте об этом меню как о дорожной карте для этого полного руководства.

  О коже

  Кожа — самый большой орган тела. Он защищает организм от инфекций и травм и помогает регулировать температуру тела. Кожа также накапливает воду и жир и производит витамин D.

  Кожа состоит из 3-х основных слоев:

  • Эпидермис. Наружный слой кожи.

  • Дерма. Внутренний слой кожи.

  • Гиподерма. Глубокий слой жира.

  См. Рисунок этих слоев в разделе «Медицинские иллюстрации».

  О раке кожи

  Рак начинается, когда здоровые клетки изменяются и выходят из-под контроля, образуя массу, называемую опухолью.Опухоль может быть злокачественной или доброкачественной. Раковая опухоль является злокачественной, то есть может расти и распространяться на другие части тела. Доброкачественная опухоль означает, что опухоль может расти, но не распространяется.

  Врачи ежегодно диагностируют рак кожи у более чем 3 миллионов американцев, что делает его наиболее распространенным типом рака. Если рак кожи обнаруживается на ранней стадии, его обычно можно лечить с помощью местных лекарств, процедур, проводимых дерматологом в офисе, или амбулаторной хирургии. Дерматолог — это врач, специализирующийся на заболеваниях и состояниях кожи.В результате на рак кожи приходится менее 1% всех случаев смерти от рака.

  В некоторых случаях рак кожи может быть более запущенным и требует лечения многопрофильной командой, которая часто включает дерматолога, хирургического онколога, онколога-радиолога и медицинского онколога. Эти врачи встретятся с пациентом и вместе порекомендуют лучший способ лечения рака. В некоторых случаях хирург-онколог порекомендует операцию, которую нужно провести в операционной, потому что процедура лечения рака слишком обширна для офиса.В других случаях команда рекомендует лучевую терапию и / или лечение с использованием лекарств, вводимых перорально или внутривенно, вместо хирургического вмешательства или в сочетании с ним.

  Типы рака кожи

  Существует 4 основных типа рака кожи:

  • Базальноклеточный рак. Базальные клетки — это круглые клетки нижнего эпидермиса. Около 80% раковых заболеваний кожи развиваются из этого типа клеток. Эти виды рака описаны как базальноклеточные карциномы. Базальноклеточная карцинома чаще всего развивается на голове и шее, хотя ее можно найти где угодно на коже.Это в основном вызвано воздействием солнца или развивается у людей, получавших лучевую терапию в детстве. Этот тип рака кожи обычно растет медленно и редко распространяется на другие части тела.

  • Плоскоклеточный рак. Большая часть эпидермиса состоит из плоских чешуевидных клеток, называемых плоскоклеточными клетками. Около 20% случаев рака кожи развиваются из этих клеток, и эти виды рака называются плоскоклеточными карциномами. Плоскоклеточный рак в основном вызывается воздействием солнца, поэтому его можно диагностировать на многих участках кожи.Он также может развиться на коже, которая была обожжена, повреждена химическими веществами или подверглась воздействию рентгеновских лучей. Плоскоклеточный рак обычно встречается на губах; на участках давнего рубца; и на коже за пределами рта, ануса и женского влагалища. Примерно от 2% до 5% плоскоклеточного рака распространяется на другие части тела, что делает его более вероятным, чем базальноклеточный рак.

  • Рак из клеток Меркеля. Рак из клеток Меркеля — это очень агрессивный или быстрорастущий, редкий рак.Он начинается в клетках, вырабатывающих гормоны, прямо под кожей и в волосяных фолликулах. Обычно встречается в области головы и шеи. Рак из клеток Меркеля можно также назвать нейроэндокринной карциномой кожи.

  • Меланома. Там, где эпидермис встречается с дермой, находятся разбросанные клетки, называемые меланоцитами. Эти клетки производят пигмент меланин, который придает коже ее цвет. Меланома начинается с меланоцитов, и это самый серьезный тип рака кожи. Для получения дополнительной информации о меланоме посетите раздел меланомы на этом же веб-сайте.

  Базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома обычно сгруппированы вместе и называются «кератиноцитарными карциномами», потому что они начинаются в клетках кожи, называемых кератиноцитами. Их также называют «немеланомным раком кожи», чтобы отличить их от меланомы. Меланома лечится по-другому, потому что вероятность ее распространения выше, чем у других видов рака кожи. Рак из клеток Меркеля часто группируется отдельно от базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака и меланомы, хотя технически он считается немеланомным раком кожи.

  Существует несколько других редких типов рака кожи, включая кожные лимфомы, саркому Капоши, опухоли придатков кожи и саркомы, которые классифицируются как немеланомные виды рака кожи. Остальная часть этого раздела посвящена наиболее распространенным немеланомным видам рака кожи.

  Следующий раздел в этом руководстве — Статистика . Это помогает объяснить количество людей, у которых диагностирован немеланомный рак кожи, и общие показатели выживаемости. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

  Меланома — Knowledge @ AMBOSS

  Последнее обновление: 10 июня 2021 г.

  Резюме

  Меланома, высокозлокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов, является наиболее распространенным дерматологическим заболеванием, угрожающим жизни. Факторы риска включают воздействие УФ-излучения, особенно у людей со светлой кожей, которые легко обгорают, пожилой возраст, семейный анамнез и подавление иммунитета. Меланома с поверхностным распространением является наиболее распространенным подтипом. Другие подтипы, такие как узловая меланома, имеют значительно худший прогноз, поскольку они имеют тенденцию к более быстрому метастазированию.Инвазивная меланома особенно склонна к метастазированию в необычные места, которые обычно не поражаются другими злокачественными новообразованиями. Немедленное хирургическое иссечение первичной опухоли на всю толщину обычно является лучшим начальным диагностическим тестом и может быть терапевтическим при локализованном заболевании. Химиотерапия, биопрепараты и / или лучевая терапия рекомендуются при рецидивирующем или широко распространенном заболевании. Толщина опухоли является наиболее важным прогностическим фактором.

  Эпидемиология

  Наиболее частое опасное для жизни дерматологическое заболевание

  Ссылки: ^[1]

  Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

  Этиология

  Клинические особенности

  Внешний вид

  • Зудящее, постоянно кровоточащее поражение кожи
  • Для исследования поражений по критериям ABCDE следует использовать дерматоскопию:
    • A = Асимметрия
    • B = Граница (нерегулярная граница с нечеткими краями)
    • C = Цвет (новые изменения пигментации или вариации пигментации в пределах того же поражения)
    • D = Диаметр> 6 мм
    • E = Развивающееся (новое поражение или поражение, которое со временем меняет размер, форму или цвет)

  Типы меланомы

  3

  Обзор типов меланомы [5 ]
  	Частота и характерные особенности	Участки предрасположенности	Клинический вид	Рост
  Меланома поверхностного распространения
  	Спина или грудь (часто встречается у мужчин) Конечности (часто встречается у женщин)	Плоская опухоль неправильной формы; иногда с узловатыми сегментами Переменная пигментация	Относительно продолжительный горизонтальный рост.
  		Узловая меланома		Красновато-коричневый черный, гладкие узелки Бородавчатая поверхность или изъязвление с кровотечением
  Меланома лентиго maligna		Солнечные участки кожи (особенно лицо)	Большое пятно неправильной формы Неправильная пигментация	Относительно медленный горизонтальный рост
  Акральная лентигинозная меланома	∼ 5% Чаще встречается у темнокожих и азиатских популяций	Ладони, подошвы, ногтевые ложе 00 9609000 9609000 9609000, слизистая оболочка Пятно неправильной формы, коричнево-черное пигментированное пятно Возможны изъязвления Признак Хатчинсона подногтевого типа: темное линейное пятно, расширяющееся со временем, исходящее от ногтя

  Особые типы

  • Амеланотическая меланома
    • Узлы розового или телесного цвета; может быть трудно распознать
    • Необходим гистологический диагноз
  • Увеальная меланома

  Метастатическое заболевание

  ^[6]

  Диагностика

  • Полнослойная эксцизионная биопсия (лучший диагностический тест) показана при всех подозрительных поражениях.
  • Стадийные тесты (например, УЗИ или МРТ) после подтверждения диагноза: для определения толщины опухоли, ее распространения на лимфатические узлы или отдаленных метастазов ^[8]

  Полная эксцизионная биопсия всегда предпочтительнее послеоперационной биопсии, поскольку она позволяет правильно оценить толщину опухоли!

  Дифференциальный диагноз

  77

  5

  7 пигментная меланома
  52
  52 Кожный сквамозный рак
  • Участки, подверженные воздействию солнца (например,г, обычно нижняя губа)
  9
  Солнечные участки (например, обычно верхняя губа, веко, нос)

  Дифференциальный диагноз обычного рака кожи
  	Цвет	Морфология	Расположение	Другие характерные особенности
  Нерегулярное пятно, узелок или пятно	Где угодно Обычно на туловище или конечностях	Медленный рост (возможен быстрый рост)
  «Шершавая» текстура Медленный рост Все со временем изъязвляются (вывернутые края, рыхлые, воспаленные)
  Базально-клеточная карцинома

  Доброкачественные новообразования обычно напоминают меланомы и должны быть подвергнуты биопсии, чтобы исключить рак (см. «Доброкачественные поражения кожи»).

  Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

  Лечение

  • Хирургическое иссечение: иссечение на всю толщину с соответствующими границами безопасности
    • Запас 0,5 см
      • Меланома in situ (T0) → запас прочности 0,5 см
      • Подозрительное поражение без подтвержденной меланомы
    • Другие края: в соответствии с глубиной Бреслоу: толщина от зернистого слоя до самой низкой обнаруживаемой опухолевой клетки. Индекс Бреслоу коррелирует с риском метастазирования.
  608608 9159 1,01–2 мм

  Классификация меланомы по Бреслоу
  Стадия Бреслоу	Модифицировано AJCC	Запас прочности
  I
  I	1–2 см
  III	2,01–4 мм	2 см
  IV	≥ 4 мм
  Если толщина опухоли> 1 мм (стадия Бреслоу ≥ II): выполните биопсию сторожевого лимфатического узла

  Золотой стандарт — немедленное и полное удаление опухоли.

  Прогноз

  • Отрицательные прогностические факторы
    • Эпидемиологические признаки: мужской пол
    • Клинические признаки: тип, локализация и наличие язв
    • Меланома имеет значительный риск метастазирования, что связано с худшим прогнозом.
    • Толщина опухоли, определяемая по толщине Бреслоу, является наиболее важным прогностическим фактором.
    • Регрессия

  Список литературы

  1. Тейлор Р. Семейная медицина: принципы и практика . Springer Science & Business Media ; 2002 г.
  2. Лешер LJ, Крист JD, Сиаки LACL. Воспринимаемая внутрисемейная коммуникация риска меланомы. Рак медсестры . 2009; 32 (3): с.203-210. DOI: 10.1097 / ncc.0b013e31819ae11c. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Ченг Л., Лопес-Белтран А., Массари Ф., МакЛеннан Г. Т., Монтирони Р. Молекулярное тестирование мутаций BRAF для информирования при принятии решений о лечении меланомы: шаг в сторону точной медицины. Современная патология . 2017; 31 год (1): стр.24-38. DOI: 10.1038 / modpathol.2017.104. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Aoude LG, Wadt KAW, Pritchard AL, Hayward NK. Генетика семейной меланомы: 20 лет после CDKN2A. Исследование пигментных клеток и меланомы . 2015; 28 год (2): с.148-160. DOI: 10,1111 / PCMR.12333. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Меланома ногтевого узла. https: //www.dermnetnz.org / themes / melanoma-of-nail-unit . Обновлено: 1 января 2011 г. Доступ: 20 февраля 2018 г.
  6. Zbytek B, Carlson JA, Granese J, Ross J, Mihm M, Slominski A. Современные концепции метастазирования при меланоме. Эксперт Рев Дерматол . 2008; 3 (5): с.569-585. DOI: 10.1586 / 17469872.3.5.569. | Открыть в режиме чтения QxMD
  7. Ку Г., Каур Дж. С., Сьюард Дж. Б. Метастатическая меланома, проявляющаяся в виде сердечной массы и гемобилии.. Am J Med Sci . 2003; 325 (3): с.157-159.
  8. Гарбе С., Перис К., Хаушильд А. и др. Диагностика и лечение меланомы: междисциплинарные рекомендации на основе европейского консенсуса: обновление 2016 г. Eur J Cancer . 2016; 63 : с.201-217. DOI: 10.1016 / j.ejca.2016.05.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Чапман П.Б., Хаушильд А., Роберт С. и др. Повышение выживаемости с применением вемурафениба при меланоме с мутацией BRAF V600E. N Engl J Med . 2011; 364 (26): с.2507-2516. DOI: 10,1056 / nejmoa1103782. | Открыть в режиме чтения QxMD
  10. Ингибиторы иммунных контрольных точек в лечении меланомы: от фундаментальной науки до клинического применения.
  11. Признаки и симптомы рака кожи меланомы. https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html . Обновлено: 20 мая 2016 г.Доступ: 11 марта 2017 г.
  12. На что обращать внимание: ABCDE меланомы. https://www.aad.org/public/spot-skin-cancer/learn-about-skin-cancer/detect/what-to-look-for . . Доступ: 11 марта 2017 г.
  13. Меланома (злокачественная меланома). http://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/cancers-of-the-skin/melanoma#v968247 . Обновлено: 1 февраля 2017 г.Доступ: 20 февраля 2018 г.
  914 18% PDF-1.6 % 1 0 объект > / Метаданные 2 0 R / Страницы 3 0 R / StructTreeRoot 6 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 5 0 obj > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 2 0 obj > поток 2018-11-29T14: 55: 51-06: 002018-11-29T14: 55: 51-06: 002018-11-29T14: 55: 51-06: 00Приложение Adobe InDesign CS5.5 (7.5) / pdfuuid: b1f272ba- Библиотека Adobe PDF 9.9 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 552 0 объект > эндобдж 553 0 объект > эндобдж 554 0 объект > эндобдж 555 0 объект > эндобдж 556 0 объект > эндобдж 557 0 объект > эндобдж 558 0 объект > эндобдж 559 0 объект > эндобдж 560 0 объект > эндобдж 561 0 объект > эндобдж 562 0 объект > эндобдж 563 0 объект > эндобдж 564 0 объект > эндобдж 565 0 объект > эндобдж 566 0 объект > эндобдж 567 0 объект > эндобдж 568 0 объект > эндобдж 569 0 объект > эндобдж 570 0 объект > эндобдж 571 0 объект > эндобдж 572 0 объект > эндобдж 573 0 объект > эндобдж 580 0 объект > эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / StructParents 3 / TrimBox [0.