Лечение трофической язвы голени: Трофическая язва: лечение, стадии, классификация — на голени, пальцах ног

Лечение трофических язв нижних конечносте в Москве

Трофическая язва на ноге при хронической венозной недостаточности

Если варикозную болезнь не лечить, кровь застаивается в расширенных венах. Нарушается доставка кислорода и питательных веществ к коже, которая постепенно теряет способность к естественному восстановлению. Кожа приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, становится напряжённой (как бы натянутой) и легкоранимой. Язвы чаще всего образуются в области голеней. Лечение венозных трофических язв складывается из трех этапов:

• восстановление поступления питательных веществ к поражённому участку кожи;
• закрытие трофической язвы;
• предотвращение повторного появления язв (борьба с хронической венозной недостаточностью, согласование рациона питания и режима двигательной активности).

Артериальная трофическая язва

К развитию артериальной язвы приводит облитерирующий атеросклероз. В этом случае так же нарушается нормальное питание тканей, однако связано оно не с застоем крови, а с закупоркой приводящего кровеносного сосуда. В этом случае кожа стопы становится бледной, восковидной, сухой и тонкой. Язвы располагаются в области пятки, внутренней поверхности пальцев и на внешней стороне стопы. Они небольшие, сухие, округлые, с неровными краями. Лечение трофических язв артериального происхождения включает:

• восстановление нормального кровоснабжения стоп;
• лечение трофических язв;
• терапия основного заболевания: диета, физическая активность, тщательный подбор обуви, отказ от курения.

Диабетическая стопа

Лечение сахарного диабета должно способствовать удержанию глюкозы крови в пределах физиологической нормы. В противном случае страдают сосуды и нервные окончания. Развивается нейропатия, снижается чувствительность тканей и ток крови, что приводит к образованию незаживающих язв. Обычно они возникают в местах тесного прилегания обуви либо повреждения кожи при ударе, порезе и любом другом, даже слабом, механическом воздействии. Трофическая язва нижних конечностей при сахарном диабете не болит, поэтому пациент зачастую обращается к врачу поздно: развивается некроз (отмирание тканей), а затем — гангрена. Речь идёт уже не о лечении язвы, а о спасении стопы. Поэтому при сахарном диабете отношение к стопам должно быть особенно внимательным. К врачу нужно немедленно обратиться при первых симптомах диабетической стопы:

• потере чувствительности кожи;
• небольших натёртостях, ранках, ссадинках;
• образовании язвы.

Лечение трофических язв в Москве

MAJOR CLINIC оснащена современным оборудованием, позволяющим быстро оценить состояние кровеносных сосудов и установить верный диагноз. Лечение любых трофических язв нижних конечностей назначается в соответствии со стадией заболевания и учитывает все особенности конкретного пациента. Поэтому практически всегда помогает в кратчайшие сроки улучшить самочувствие, а с течением времени полностью избавиться от неприятных проявлений болезни.

Запишитесь на прием по телефону или прямо на сайте и приходите к доктору в удобное для вас время.

Диагностика и лечение трофической язвы в Москве

03.11.2021

Статья проверена сосудистым хирургом Рахимовым А.Р., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Трофическая язва нижних конечностей — открытая долго не заживающая рана, возникшая из-за нарушений трофики, что приводит к омертвению тканей.

Причины развития трофических язв

• Хроническая венозная недостаточность (при посттромбофлебитической болезни, варикозном расширении вен)
• ухудшение артериального кровообращения (в связи с атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарном диабетом)
• нарушение оттока лимфы (лимфедема)
• травмы (обморожения, ожоги)
• инфекционные и системные заболевания
• различные нарушения кровообращения

Симптомы трофической язвы

Симптомы при трофических язвах варьируются в зависимости от вида язвы. В целом пациенты жалуются на долго не заживающие гноящиеся раны на голени или стопе, боли разной интенсивности, отек конечностей, зуд и жжение.

Диагностика трофической язвы в Клиническом госпитале на Яузе

Опытные врачи-флебологи Клинического госпиталя на Яузе видят основную задачу не столько в диагностике язв (для этого достаточно визуального осмотра), сколько в определении причин, которые привели к их образованию. Ведь для назначения лечения крайне важно определить причину возникновения трофической язвы. Мы используем такие методы диагностики, как лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, бактериологические, иммунологические, биохимические — исследование отделяемого из раневого дефекта, цитологические), ультразвуковую допплерографию.

Лечение трофической язвы в Клиническом госпитале на Яузе

Далее специалист назначает комплексное лечение, направленное на устранение причины, вызвавшей возникновение язв, и на локализацию патологического процесса. Для лечения основного заболевания мы назначаем соответствующие медикаментозные препараты, язвы местно лечатся при помощи ферментов, антисептиков, мазей, повязок и специального компрессионного трикотажа. После нормализации общего фона заболевания в случае необходимости проводится оперативное вмешательство с целью удаления варикозно расширенных вен — минифлебэктомия, флебэктомия либо операция для закрытия язвенного дефекта при обширных очагах поражения. Кроме того, необходимо соблюдать все рекомендации врача, касающиеся режима дня, специальной диеты, отказа от вредных привычек.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Литература:

3. Гороховский Б.И. Аневризмы и разрывы сердца // Медицинское информационное агентство. 2001.

4. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Нечаенко Н.А. Первичные опухоли сердца // Медицина. 2000.

Глава 8. Трофические изменения мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных    исследований на протяжении многих десятилетий. Необходимо отметить, что язвы нижних конечностей стали объектом внимания врачей еще во времена существования древнейших цивилизаций. Вероятно, первым упоминанием о варикозном расширении вен и трофических язвах голени можно считать папирус Ebers (1550 год до н.э). Гиппократ считал, что язвы нижних конечностей связаны с увеличенными венами, которые появляются в результате свешенного положения ног при нахождении в седле. В лечении язв Гиппократ использовал пунктирование расширенных вен и бинтование нижних конечностей. Лечение таких язв с помощью бандажа предлагал также Аврелий Корнелий Цельс, живший в I веке до н.э. В 1336 году G. De Chauliak предположил, что «жидкость опускается вниз» по сосудам конечностей в результате длительного нахождения в вертикальном положении и это способствует образованию язв. G. Sanctus в 1555 году отметил роль беременности и родов в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, a J. Femel считал, что язвы вызываются сгущением крови. Интересными представляются факты, свидетельствующие о трудностях с которыми встречались врачи древности при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. Так Авиценна не верил в возможность заживления изъязвлений кожи у пожилых людей и, если они заживали, предлагал разрушать кожный покров. Аналогичного мнения придерживались  многие ученые на протяжении столетий до начала XIX века.

R. Wiseman главный хирург при дворе английского короля Чарльза II в 1676 году пришел к выводу, что несостоятельность клапанов вен является результатом венозной дилатации, а язвы могут быть следствием застоя в результате нарушения кровоснабжения. Он впервые использовал термин «варикозная язва». Однако и этот ученый, предложив чулки и бандаж для лечения варикозного расширения вен, считал, что язвы нижних конечностей нельзя лечить из-за опасности «появления безумия, плеврита, кровохарканья, болей в почках и апоплексии». R. Wiseman дал оригинальное описание послеродового тромбоза, который приводит к незаживающим язвам.

В середине XIX века (1868 г.) J. Gay и A. Spender независимо друг от друга продемонстрировали, что венозный тромбоз играет важную роль в развитии трофических изъязвлений кожи нижних конечностей. J. Gay отмечал, что «появление язв не является прямым следствием варикоза, а служит результатом других изменений венозной системы таких как обструкция стволовых вен, или  возникает за счет нарушений со стороны вены или несостоятельности артерии, а также сочетания того и другого». Он описал перфоранты лодыжки,  а также процессы тромбообразования и  реканализации.

В 1916 году J. Homans отметил развитие несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных вен. Он впервые ввел термин «постфлебитический синдром» для обозначения последствий тромбоза глубоких вен. В 1938 году он же описал два вида трофических язв: варикозные язвы, которые легко излечиваются за счет удаления варикозно расширенных вен и венозные язвы, которые часто не поддаются лечению (посттромботические). J. Homans особо подчеркивал значение несостоятельности перфорантных вен, возникающей в результате тромбоза и последующей реканализации.

F. В. Cocket в 1953 году, С. Arnoldi и К. Haeger в 1967 году убедительно доказали роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, и детально исследовали анатомию этих сосудов.

Анализируя краткий исторический экскурс очевидно, что многие современные воззрения на этиологию и способы лечения трофических язв нижних конечностей имеют в своей основе незыблемый фундамент прошлого.

 Как правило выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями. На рисунке 1 представлено распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Рис. 1. Распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Представленные данные красноречиво свидетельствуют о том, что трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Исследования, касающиеся распространенности венозных трофических язв, проводились во многих странах и их данные весьма разноречивы. Это, прежде всего, связано с различными методиками создания выборки. Показатели частоты, представленные в исследованиях, варьируют от 0,1% до 3,2%  общей популяции. При этом соотношение женщин и мужчин колеблется в пределах 2:1 — 3,5:1. Распространенность трофических язв увеличивается с возрастом, причем преобладание женщин сохраняется во всех возрастных группах.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с   гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки или её тромботического  поражения и клапанной недостаточности. В тоже время, не все патогенетические механизмы развития трофических расстройств мягких тканей при венозной гипертензии окончательно исследованы.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако, давления крови, передающегося в венулярную  часть гемомикроциркуляторного русла (10-12 мм рт. ст.) недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей — действие «мышечно-венозной помпы» голени. Однако, в литературе в отношении работы «мышечно-венозной помпы» голени существуют разночтения. Ряд авторов утверждает, что в основе насосной функции «мышечно-венозной помпы» лежит сдавление сокращающимися мышцами глубоких магистральных вен (Шкуро А.Г., 1980; Фирсов Е.Ф. с соавт., 1992).  Более распространена точка зрения, что возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые  опорожняются и кровоток при этом существенно ускоряется (Веденский А.Н. с соавт., 1979,1983; Alimi G.S. et al., 1994). Многочисленные работы по измерению функционального давления в венозных синусах и глубоких венах голени свидетельствуют о том, что сокращение мышц оказывает существенное влияние на отток венозной крови (Вальдман В.А., 1960; Henderson G. et al., 1936; Hellebrandt F.A. et al., 1939; Barcroft H. et al., 1949; Lundbrook J., 1966). Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют не только на приток крови из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления (Dodd H. et al.,  1976; Alimi G.S. et al., 1994). Немаловажную роль в этом отношении играют коммуникантные вены, хотя также до конца не ясно, в какие фазы происходит движение крови по прямым и непрямым коммуникантным венам и действительно ли в неподвижном состоянии кровоток в этих венах отсутствует (Шкуро А.Г., 1980;  Константинова Г.Д. с соавт., 1982;  Bjordal R.I., 1970). Таким образом, «мышечно-венозная помпа» представляется сложным многокомпонентным образованием, основным элементом которого служат мышечно-венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия «мышечно-венозной помпы». Активизация  ее в подобной ситуации приводит к обратному кровотоку по венозной системе нижних конечностей (Думпе Э.П. с соавт.,  1982; Шайдаков Е.В., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000).  При варикозной болезни ведущими в развитии хронической венозной недостаточности являются два патогенетических механизма. В одном случае сброс крови происходит через устье большой и малой подкожных вен, в другом —  через перфорантные вены. Структурные изменения глубоких вен (эктазия, клапанная недостаточность) приводят к гемодинамическим нарушениям  с развитием ретроградного кровотока, динамической венозной гипертензии, образованием «камер напряжения». Следующая стадия —  развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и через перфорантные вены, обусловливающим гипертензию в системе подкожных вен.  Нарастает дилатация венозных стенок, варикоз, патологическое депонирование крови в поверхностных венах. Последняя стадия развития гемоциркуляторных нарушений – изменения в системе микроциркуляции.

 Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, эти изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности.

По мере прогрессирования болезни, происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению  к макромолекуллярным фракциям плазмы крови (Кузин М.И. с соавт., 1979;  Szwed I.I. et al., 1980). Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению аггрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке интерстиция.

 Степень нарушения транскапиллярного обмена зависит от состояния венозной макрогемодинамики. В работах Б.Н. Жукова с соавторами (1979, 1993) указывается, что при варикозной болезни в стадии компенсации транскапиллярный перенос основных компонентов плазмы находится в пределах нормы. Декомпенсированное течение варикозной болезни, протекающее в условиях выраженной статической и  динамической венозной гипертензии, характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода).

N.L. Browse и K.G. Burnard (1982) в своих исследованиях высказали мнение, что повышение проницаемости связано с расширением пространств между эндотелиоцитами капилляров, которое происходит вследствие венозной гипертензии. По их мнению, повышенная проницаемость эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности, фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов. Полагают, что эти «манжетки» являются барьером для диффузии кислорода  из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения последних и, в конечном счете, образованием трофических язв. С помощью иммуногистохимических методов авторы исследовали состав перикапиллярных муфт. Было показано, что они содержат коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, тенасцин и фибрин.  Данные, полученные N.L. Browse и K.G. Burnard дали начало теории патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности, которая в иностранной литературе получила название «теория фибриновой манжетки» (Browse N.L., Burnard K.G., 1982).

Одним из патогенетических механизмов, ведущих к образованию трофической язвы, считается нарушения оксигенации тканей. Многочисленные исследования показали, что при хронической венозной недостаточности в стадии компенсации напряжение кислорода в тканях нижней конечности не отличается от нормы. При развитии декомпенсации оттока крови в тканях развивается гипоксия, проявляющаяся выраженным снижением парциального напряжения кислорода (Stacey M.C. et al., 1987,  Solomon С. et al.1995). Прямо противоположные данные были получены H.J. Dodd с соавторами (1985). Они обнаружили, что парциальное напряжение кислорода в коже нижних конечностей у больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности выше, чем у здоровых людей. Аналогичные результаты  получены и другими авторами (Binaghi F. et al. 1995;  Smith P. D., 1996; Schmeller W.et al., 1997). Были также проведены исследования диффузии газов по клиренсу ксенона (Cheatle T.R. et al., 1990), которые не выявили нарушений оксигенации тканей. Расчеты с использованием теоретической модели диффузии газов, сделанные C.C. Michel с соавторами (1990), продемонстрировали, что отложения фибрина, на 99% состоящие из воды, вообще не влияют на транспорт мелких молекул. На основании проведенных исследований был сделан вывод, что не только гипоксическое повреждение тканей играет роль в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В 1987 г. С. Moyses с соавторами показали, что при повышении давления в венах нижних конечностей здорового человека в микроциркуляторном русле начинают задерживаться лейкоциты. P.R.S. Thomas и соавторы (1988) повторили это исследование. Ими было отмечено, что после пребывания в положении сидя в течение 60 минут количество лейкоцитов в крови, взятой из большой подкожной вены у больных хронической венозной недостаточностью возросло на 30%, а у здоровых только на 7%. J. Edwards в 1998 получили аналогичные результаты используя лейкоциты, меченные технецием. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его и, если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Повреждение тканей лейкоцитами включает целый ряд патогенетических механизмов. При венозной гипертензии отмечается расширение капилляров и значительное снижение скорости кровотока в них.  В этих условиях интравитальная микроскопия  показала, что лейкоциты в капиллярах передвигаются медленнее эритроцитов, что объясняется их большим объемом и сферической формой. Это приводит к скоплению эритроцитов позади каждого лейкоцита, когда он проходит через капилляры. Попадая в посткапиллярную венулу с большим диаметром, эритроциты сдвигают белые клетки крови к периферии сосуда, где часть их прилипает к эндотелию, возникает феномен «краевого стояния» лейкоцитов  (Schmid-Schoenbein G.W. et al,  1975,  1980). Адгезия лейкоцитов к эндотелию приводит к их активации, выделению свободных радикалов, протеолитических ферментов и повреждению тканей. Нейтрофилы могут также мигрировать через сосудистую стенку в экстрацеллюлярное пространство. Продолжаясь в течение длительного времени, это приводит к глубоким трофическим расстройствам мягких тканей. Необходимо отметить, что экстравазация клеток крови – многоступенчатый процесс, включающий активацию и высвобождение адгезивных молекул как лейкоцитами, так и клетками эндотелия, взаимодействие между этими клетками и высвобождение ими реактивных веществ (лейкотриены, интерлейкины, свободные радикалы кислорода и др.) (Thomas P.R.S. et al., 1988; Scott H.J. et al., 1990; Veraart J.C.et al., 1993;  Wilkinson L.S. et al., 1993; Smith P.D., 1996) (рис.2).

Рис.2. «Лейкоцитарная агрессия» при ХВН.

Было показано, что у здоровых людей после пребывания в положении стоя в течение 30 минут, в крови появляются эластаза и лактоферрин — ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов (Shields D.A. et al., 1994). Аналогичные исследования были проведены у больных варикозным расширением вен нижних конечностей с развитием  липодерматосклероза и трофических язв (Coleridge Smith P.D., 1994; Shields D.A. et al., 1994). При этом отмечено, что активность эластазы и лактоферрина была значительно выше у больных с патологией вен по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола. В более поздних исследованиях  было показано, что адгезия лейкоцитов к эндотелию при венозной гипертензии приводит к непосредственному повреждению эндотелия, что сопровождается появлением в системном кровотоке растворимых адгезивных молекул. В эндотелии при венозной гипертензии возрастает экспрессия антигена, сходного с фактором VIII и адгезивных молекул, особенно IСАМ-1 (молекула межклеточной адгезии типа 1). Эти факторы способствуют адгезии еще  большого количества лейкоцитов (Veraart J.C. et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993).

Нами проведено исследование кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гарнулоцитов микроциркуляторного русла у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.  Исследование проводили с помощью лизосомально-катионного теста и теста с нитросиним тетразолием в  капиллярной крови из больной нижней конечности.  Полученные данные показывают, что активированные нейтрофилы высвобождают факторы своей агрессии (катионные белки и активные    формы    кислорода),   для   которых   эндотелиоциты микроциркуляторного русла могут служить клетками-мишенями. При этом отмечено, что кислороднезависимые механизмы биоцидности активируются раньше, при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит (рис. 3, 4)

Рис. 2. Нейтрофильные гранулоциты крови из нижней конечности с различными степенями  кислороднезависимой  биоцидности.

Окраска прочным зеленым и азуром А. Увеличение 10х100.

Рис 3. НСТ положительный нейтрофильный гранулоцит крови из нижней конечности.

Окраска паранитротетразолиевым синим и метиловым зеленым. Увеличение 10х100.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако до конца невыясненными остается вопрос о причине массовой активации белых клеток крови, а также о роли различных факторов агрессии лейкоцитов в развитии процесса тканевого  повреждения.

На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол. При сохранении количества прекапилляров и постоянного расстояния между ними в сосочках дермы происходит уменьшение как числа, так и протяженности капилляров, что соответствует атрофии и уплощению сосочкового слоя.   Наибольшие изменения наблюдаются в сосудах поверхностного венозного сплетения, в то время как глубокое венозное сплетение зачастую остается неповрежденным. Данные электронной микроскопии указывают на существенные нарушения ультрацеллюлярной структуры эндотелия в виде отека эндотелиальных клеток и расширения эндотелиальные пор, через которые происходит экстравазация эритроцитов. (Мазаев П.Н. с соавт., 1987,  Гостищев В.К., Хохлов А.М., 1991, Liebovich S.J. et al., 1987,   Scott H.J. et al., 1990).

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи.   Они   характеризуются   практически   полным   разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей (A. Bollinger, 1982).

Хроническая венозная гипертензия приводит   к выраженным  нарушениям  гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Эти нарушения   многофакторные,   характеризуются изменениями во всех звеньях системы микроциркуляции.

Весьма важную роль в развитии трофических расстройств мягких тканей играет микробный фактор. При бактериологических исследованиях материала из образовавшихся трофических язв наиболее часто в посевах обнаруживаются микроорганизмы родов Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia, Proteus, Citrobacter, а в монокультуре чаще других высевается Staphylococcus aureus (до 30% случаев). Более чем в половине случаев микроорганизмы выделяются в виде микробных ассоциаций. Также весьма характерны ассоциации грибов рода Candida с микроорганизмами родов Staphylococcus, Pseudomonas,   Klebsiella (до 27%). Раневая инфекция помимо токсического действия на окружающие ткани, снижает общую и местную резистентность, вызывая микробную сенсибилизацию организма и усугубляя трофические расстройства.

Таким образом, язвы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей характеризуются поливалентным механизмом развития, объединяющим расстройства венозного оттока, микроциркуляции, системного и местного ответа на микробную агрессию.

Клиника, инструментальная диагностика и дифференциальный диагноз. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис.5).

 

Рис.5. Венозная трофическая язва

 В тоже время иногда  язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхности голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы  циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьировать от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени.  Учитывая, что площадь трофической язвы имеет значение в определении тактики лечения, в клинической практике мы пользуемся классификацией, предложенной профессором В.Я. Васютковым согласно которой трофические язвы разделяются на малые (до  10 см²), средние (11-26 см²), большие (26-50 см²) и обширные (более 50 см² ).

Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами,   вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани катионных белков и активных форм кислорода нейтрофильных гранулоцитов.  Деструкция  лимфатических  сплетений  приводит к внутрикожному лимфостазу и транссудации лимфы. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина, при присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности,    внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам.   В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для   оценки состояния венозного оттока, применяют рентгенконтрастную флебографию.

Образование язв, как уже говорилось ранее, может быть не только проявлением декомпенсации оттока крови при хронической венозной недостаточности, но и симптомом других заболеваний.

Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Окклюзирующими заболеваниями артерий страдают чаще мужчины. Дифференциальная диагностика основывается на выявлении жалоб характерных для хронической артериальной непроходимости. Наиболее кардинальным симптомом является перемежающая хромота. Также характерны онемение и похолодание конечности. При осмотре обращает на себя внимание обеднение волосяного покрова, атрофия мышц, деформация и грибковое поражение ногтевых пластин. Язвенно-некротический процесс при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите локализуется в области пальцев стопы. Края язв подрыты, имеют четкие контуры. Дно представлено некротическими тканями со скудным отделяемым с неприятным запахом. Нередко некротический процесс распространяется на глубокие ткани нижней конечности с обнажением сухожилий и костей. Основным диагностическим критерием ишемической природы трофической язвы является ослабление или отсутствие пульсации на артериях конечности. Ультразвуковое сканирование позволяет поставить правильный диагноз.

Сахарный диабет. Трофические язвы при сахарном диабете возникают за счет специфического поражения сосудов и нервов.  Патологический процесс в крупных артериях характеризуется развитием артериосклероза (син. медиокальциноз, медиоартериопатия, медиосклероз, медиодегенерация) Менкеберга — кальциноза средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки. В капиллярах происходит утолщение базальной мембраны за счет является повышенного синтез гликопротеидов на фоне гипергликемии. Активация ферментов, способствующих превращению глюкозы в осмотически активный сорбитол, с трудом проникающий через биологические мембраны, вызывает отек и повреждение нервной ткани с развитием нейропатии. Трофические изменения кожи развиваются, как правило, при сахарном диабете II типа. Они локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и часто сочетаются с гангреной пальцев и флегмонами клетчаточных пространств стопы. Лабораторные исследования состояния углеводного обмена позволяют в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Нейротрофические язвы развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах позвоночника и периферических нервов. Они характеризуются упорным течением, располагаются чаще на подошвенной или боковой поверхности стопы. Несмотря на небольшие размеры, эти язвы характеризуются значительной глубиной.    Дно язвенного кратера представлено некротической тканью со скудным серозно-гнилостным   отделяемым.   Процессы   естественной   репарации   в нейротрофической язве настолько снижены, что грануляционная ткань либо полностью отсутствует, либо представлена участками скудных грануляций.

Синдром Марторелля. В 1944 году Мартореллем описаны редко встречающиеся трофические язвы голени на почве гипертонической болезни. Это заболевание чаще наблюдается у женщин и редко у мужчин. Причиной образования этих язв является очаговая ишемия тканей у гипертоников в связи с эндотелиальной пролиферацией и субэндотелиальным гиалинозом в мелких артериях и артериолах, вызывающим сужение их просвета. Трофические язвы при синдроме Марторелля чаще располагаются на наружной поверхности голени. Характерной особенностью заболевания является выраженная болезненность в зоне изъязвления.

Рак кожи. Трудности в дифференциальной диагностике венозных трофических язв и злокачественных новообразований кожи возникают либо в случаях малигнизации длительно существующей трофической язвы, либо при некрозе и распаде злокачественной опухоли. В обоих случаях наличие разрастания ткани (плюс ткань) по периферии изъязвления требует цитологического или гистологического исследований. При онкологической патологии в препаратах определяются клетки плоскоклеточного (редко базальноклеточного) рака.

Лечение. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения». Эти слова академика С.И. Спасокукоцкого в полной мере отражают все сложности, возникающие перед врачом, при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что только комплексное воздействие позволяет добиться не только заживления язвенного дефекта, но и длительного безрецидивного периода. Именно такой результат можно считать удовлетворительным в лечении больных с тяжелой патологией вен нижних конечностей.

Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целью которого является заживление  или  уменьшение  площади  изъязвления,  купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с поднятым на 25-30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита. Постуральный дренаж можно также обеспечить с помощью валика,   равномерно подкладываемого под пораженную нижнюю конечность.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с  выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава.  После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации, целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота  и эстетичность применения.   Разновидностью эластической компрессии является цинк-желатиновая повязка, предложенная   P.G. Unna более 100 лет назад. Лечебное действие цинк-желатиновой повязки состоит в сегментарной компрессии расширенных поверхностных вен, предотвращении ретроградного кровотока по ним, местном воздействии на трофическую язву (бактерицидное действие цинка на некоторые виды микроорганизмов, осмотическое действие и др.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия хронической венозной недостаточности  прочно заняла свое местно как один из основных видов лечения этой патологии.   У больных с трофическими язвами нижних конечностей  следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии.  Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость  назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательный индивидуальный подбор лекарственных средств. К сожалению, некоторой части пациентов с патологией вен нижних конечностей по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства, или их выполнение должно быть разделено на несколько этапов. Для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления хронической венозной недостаточности.

Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе, от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем, следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако, использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое  устранение  симптомов  воспаления, борьба с инфекцией.

Рис.7. Трофическая язва голени в стадии острого гнойного воспаления

  Назначают  терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (вит. Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа, наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II -Ш поколений, фторхинолоны.

 На втором  этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, коррекция микроциркуляторных   расстройств    является    основной    задачей фармакотерапии. На этом этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. На этом этапе целесообразно  назначение поливалентных флеботропных препаратов.  Они представляют  собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых   ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты содержащие диосмин и геспередин (детралекс, цикло-3-форт), гидроксирутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкор-форт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологических расстройств, купирования воспаления. Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств  при  хронической  венозной  недостаточности  нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов влияющих на метаболизм лейкоцитов. Наиболее эффективным оказался простагландин E_1.  Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует аггрегацию тромбоцитов.  На этом этапе целесообразно продолжить  применение   дезагрегантов   и антиоксидантную терапию. Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствует об успешности проводимого лечения  и на этом этапе, как правило,  проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники  при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2-3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но также является экономически выгодным.

Местное лечение.  На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). По современным воззрениям, при наличиеи трофических язв топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств действующих во вторую и третью фазы раневого процесса определяется их способностью стимулировать  процессы  грануляции  и  эпителизации  язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др), гиалуронат цинка. Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации.

Исследование параметров микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии  в различные сроки консервативного лечения показали, что на фоне консервативной терапии происходит увеличение перфузии кожи нижних конечностей, восстанавливаются механизмы микроциркуляторного кровотока, связанные с пульсовым и венозным давлениями. В то же время функция артериол и прекапиллярных сфинктеров, т.е. активные механизмы поддержания перфузии тканей восстанавливаются значительно медленнее, а у части пациентов практически не корригируются с помощью консервативных методов лечения.   Контрольные исследования, проведенные через месяц после окончания курса консервативной терапии, показали, что возникает достоверное снижение индекса микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении перфузии тканей.  Под влиянием консервативной терапии происходит нормализация  активности ферментных систем гранулоцитов, ответственных как за кислороднезависимые, так и за кислородзависимые процессы биоцидности. В то же время прекращение лечения  приводит к  избыточной активации лизосомальных ферментативных систем нейтрофилов микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение положительным образом влияет на один из ведущих факторов патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности – нарушения в системе гемомикроциркуляции. Однако эффекты консервативного лечения нестабильны и недолговременны.

Консервативная терапия  у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения.  Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.  В то же время,  нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения  настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом  комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности не всегда возможно решить однозначно.  Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой стороны, являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

Несомненно, что у больного с трофической язвой хирургическое лечение оптимально проводить после ее эпителизации, однако это вовсе не означает, что наличие язвенного дефекта является противопоказанием для операции. Если комплексное консервативное лечение не приводит к заживлению язвы в течение 3-4 недель и ее дно выполнено грануляционной тканью без гнойного или фибринозного отделяемого, то в этом случае хирургическое вмешательство оправдано.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1-2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить  с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

При наличие выраженного липодерматосклероза и (или) мультиперфорантного сброса крови из глубоких вен в поверхностные в нижней трети голени    оптимальным путем устранения низкого горизонтального венозного рефлюкса следует считать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен (SEPS) (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Эндоскопический  способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

У больных с большими и обширными изъязвлениями оперативное лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе производят удаление ствола большой подкожной вены и ее измененных притоков на бедре вне зоны   трофических   изменений.   Выполнение   этого   оперативного вмешательства позволяет прервать вертикальный патологический рефлюкс по большой подкожной вене, что способствует уменьшению венозной гипертензии и тем самым создает хорошие условия для репарации тканей. Через 3-4 недели выполняют второй этап хирургического лечения. Оптимальным является применение методики SEPS.

Применение методики SEPS оправдано и при выполнении корригирующих операций при посттромботической болезни. При выявлении у больного с трофическими расстройствами мягких тканей посттромботической реканализации задних большеберцовых вен оправдано выполнение их дистанционной обтурации   по методике А.Н. Введенского. Эта операция позволяет устранить ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и в вены стопы, тем самым, ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение    патогенетически    обоснованных    оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.

Таким образом, хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности оперативного пособия. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит  к  стойкому  улучшению  функциональных   показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней по данным лазерной доплеровской флоуметрии.

Требует   отдельного   рассмотрения   вопрос   о   выполнении аутодермопластики язвенного дефекта с иссечением трофической язвы или без него. Необходимо отметить, что проведение такого вида оперативных вмешательств без устранения причин венозной гипертензии в нижних конечностях, как правило, не приводит к успеху. В большинстве случаев спустя некоторое время после операции возникает рецидив заболевания или некроз  трансплантата в  ближайшем  послеоперационном  периоде. Проведенные гистологические исследования материала из трофических язв убедительно доказывают, что рост молодого эпителия происходит как за счет краев язвенного дефекта, так и за счет эпителия секреторных и выводных отделов потовых желез. Таким образом, даже при наличии обширного по площади изъязвления имеются все предпосылки для его эпителизации при коррекции  гемодинамических  расстройств (рис 9).

Рис.9. Внешний вид больной с обширной трофической язвой до и после лечения

  Необходимость  пластического закрытия язвенного дефекта может возникнуть при длительном течении патологического процесса, которое привело к необратимым изменениям кожи и подкожной клетчатки с полной утратой ими регенераторных способностей. В таких случаях после коррекции нарушений венозного оттока выполняют дерматолипэктомию с последующим закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом.   Необходимость в выполнении такого рода хирургических вмешательств возникает  довольно редко – в 0,05 -1 % случаев.

В заключении необходимо отметить, что лечение больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности требует интеграции   усилий  специалистов фундаментальных наук,  врачей   специализированных    стационаров, поликлинического звена и самого пациента. Только при этом условии возможно успешно осуществить    обширную лечебную программу необходимую пациентам с тяжелыми нарушениями оттока крови из нижних конечностей.

Литература.

1.  Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. —  1998. — № 7. – С. 1 – 7.

2.  Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.

3.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

4.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.

5.  Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. —  1991. — №10. – С. 100 -105.

6.  Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1.  —  С.16 –22.

7.  O^, Donnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.

8.  Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31. 

9.  Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H. et al. Causes of venous ulceration: a new hypothesis // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6638. — P. 1726-1728.

10.  Thomas P.R.S., Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. – 1988.- Vol. 296, № 6638. —  P. 1693-1695.

Трофическая язва: эффективные способы лечения

Трофические язвы – это тяжело заживающие раны, образующиеся на нижних конечностях в области голени или стопы. Причиной их появления зачастую выступает нарушение кровообращения в тканях. В 90% язвы на ногах возникают именно из-за сбоев в работе венозных клапанов. Чаще всего от этого осложнения, вызванного венозной (80% случаев) или артериальной (20% случаев) недостаточностью, страдают пациенты в возрасте 60 лет и старше.

---

В России проживает 35 миллионов человек с венозной недостаточностью, из которых у 5 миллионов впоследствии развиваются трофические язвы.

---

Причины развития трофических язв

В норме кровь из нижних конечностей гонится по направлению к сердцу с помощью мышечной помпы. Венозные клапаны на этом пути препятствуют обратному кровотоку. Если клапан смыкается не полностью, тогда происходит рефлюкс крови в полость вены, которая начинает увеличиваться, образуя застой, что впоследствии приводит к образованию язвы.

Факторы, повышающие риск появления венозных трофических язв:

• варикоз, флебит, тромбоз глубоких вен,
• травмы или операции,
• наследственность,
• венозная недостаточность.

Определить наличие такого типа недостаточности можно по боли, тяжести, зуду и отеку ноги, пигментации, разрушению и экземе кожи.

Факторы риска для развития артериальных язв:

• артериосклероз сосудистой стенки – образование бляшки, сужающей просвет сосуда,
• ишемия сердца, инсульт, сахарный диабет,
• ожирение,
• малоподвижный образ жизни.

Артериосклероз внешне проявляется в истончении кожи на ногах, потере волос, а ногти становятся толще. Из-за атрофии мышц и подкожной жировой клетчатки ноги бледные и прохладные, болят при нагрузке.

Чем опасно такое осложнение?

Если пациент игнорирует трофические язвы на ногах и их лечение, тогда ему предстоит столкнуться с рядом негативных последствий:

• сильная боль,
• развитие дерматита вокруг пораженного участка кожи,
• инфицирование раны,
• перетекание заболевания в хроническую стадию, что грозит более частыми рецидивами и более длительной терапией, которая длится от полугода.

Лечение трофических язв нижних конечностей включает 2 аспекта: работу врача и уход пациента за ногами. Как правило, доктор прибегает к консервативному способу лечения, который в каждом случае индивидуальный:

1. компрессионная терапия – для возвращения к норме венозного кровотока, что приводит к закрытию язв даже без хирургии:
2. промывание и накладывание повязок (сорбционных, интерактивных и т.д.),
3. подбор препаратов против воспаления, инфекций, для ускорения заживления тканей.

Домашнее лечение трофических язв, помимо выполнения всех указаний врача, подразумевает:

1. очищение раны и ее обработку растворами антисептиков,
2. плановая перевязка, обозначенная лечащим врачом,
3. уход за кожей вокруг язвы,
4. снижение нагрузки на ноги,
5. щадящие гигиенические процедуры.

Средства лечения трофической язвы

1. Очищение:

*Смочите салфетку раствором и закройте рану на 10 минут

2. Лечение:

• Для эффективного заживления воспользуйтесь повязкой, которая будет поддерживать оптимальную влажную среду в ране на протяжении всего времени ее фиксации, например, Гидроклин плюс, Сорбалгон, Биатейн альгинат или Аскина сорб.
  1. Если язва инфицирована или подвержена высокому риску заражения — используйте повязки с серебром, например, Атрауман Аг, Физиотюль Аг, Биатен Аг, Аскина Калгитроль Аг, Фливактив АГ
  2. Рана имеет некротические ткани? Удалите их с помощью гелей Пурилон, Гидросорб, Аскина или Пронтосан

3. Вторичная повязка:

4. Эластичная компрессия:

• Наложите компрессионный бинт для предотвращения застоя и улучшения кровообращения в венах поврежденной области.

Статьи по теме:

Трофические нарушения | Cайт хирурга-флеболога Лукьяненко Михаила Юрьевича г.Новосибирск

Трофическая язва — нередкое осложнение болезней венозной системы нижних конечностей. По статистике они встречаются у 1-2% взрослого населения. Язвы начинают беспокоить в поздних стадиях варикозной болезни, чаще всего у пациентов, которые начали лечиться несвоевременно.

Не все трофические язвы возникают как следствие болезней вен. Они встречаются и при сахарном диабете, патологии нервов, после травм, на фоне атеросклероза сосудов. Но все же большинство язв — как осложнение варикозной болезни. Часто они встречаются у пациентов перенесших тромбоз глубоких вен. Язва не возникает на фоне здоровой кожи. Под действием варикозной болезни кожные изменяют свой цвет (появляются темные пятна), подкожная клетчатка уплотняется, появляется зуд, отечность.

После незначительной травмы, а иногда и без нее, образуется ранка, которая затем быстро увеличивается и начинает болеть. Присоединение бактериального компонента окончательно формирует клиническую картину болезни. Ограничение качества жизни и высокая стоимость лечения — вот что ожидает больных с язвами нижних конечностей.

Чтобы этого избежать, необходимо заботиться о своих венах задолго до развития опасных симптомов; вовремя лечить варикозную болезнь вен. Если пациент приходит на первичный прием с уже развившейся язвой, либо с серьезными трофическими нарушениями кожных покровов — то сроки лечения и стоимость увеличиваются, ухудшается прогноз болезни. Средств для лечения язв на ногах в настоящее время много. Лечение проводится в зависимости от стадии раневого процесса. Не следует заниматься самолечением, контроль врача обязателен.

Первым этапом проводится заживление язвы, с помощью специальных повязок, компрессии и фармакотерапии. Далее необходимо ликвидировать причину возникновения трофической язвы – нарушение венозного кровотока, используя хирургические методы. Вид и метод операции выбирается индивидуально.

Наиболее перспективным методом  лечения — лазерная коагуляция перфорантных вен. Когда через прокол кожи в вену заводится лазерный световод и вена «заваривается». Процедура выполняется амбулаторно, под местной анастезией. В некоторых случаях возможно применение ЭХО-слероблитерации, которая, также  проводится в амбулаторных условиях.

В случае если лазерное лечение и ЭХО-слеротерапия по каким либо причинам неприменимы, возможно проведение эндоскопической диссекции перфорантных вен (через небольшой разрез в верхней трети голени), а также  применение обычной операции. Последние методы предполагают госпитализацию и их исполнение связано с высокой травматичностью.

Чтобы избежать ее рецидивов, необходимо наблюдение врача, и разработка плана лечебных мероприятий на будущее. А это немыслимо без тщательного обследования венозной системы нижних конечностей. Только на этой основе можно дать прогноз развития болезни и рекомендовать дальнейшее лечение — хирургическое или консервативное.

Обязательным видом лечения следует считать бинтование, которое имеет свои особенности при наличии трофических язв. Иногда приходится использовать не один, а два или три вида разных бинтов. Наложение бинтовой повязки — дело ответственное и нелегкое, поэтому лучше этому обучиться у знающего человека.

Не потеряло своего значения и лечение с помощью повязки Унна или сапожка Унна. Суть метода заключается в использовании постоянной компрессии с сохранением при этом активности пациента. На больную ногу с язвой накладывается компрессионная повязка (цинк-желатиновая повязка), пропитанная специальным составом из смеси желатина, глицерина, оксида цинка и воды. Повязка застывает на ноге и далее больной ходит в ней 1-2-3 недели. Действующими началами этого метода являются постоянная компрессия и воздействие лекарственного состава пропитки повязки. Метод прост, дешев, но требует затрат времени.

Особенности диеты заключаются в увеличении содержания белков в пище, восполнении дефицита витаминов С, А, Е, микроэлементов — железа и цинка. Хирургическое лечение преследует нормализацию кровотока между глубокой и поверхностной венозными системами, и предполагает зачастую довольно большие разрезы на коже голени. Хотя в последнее время в связи с использованием эндоскопической техники, операционную травму можно минимизировать.

Несмотря на лечение, не следует забывать и об уменьшении действия предрасполагающих факторов развития болезни, в частности ограничения подъема тяжестей, длительного стояния на ногах. Иногда приходится менять место работы.

И в заключении хотелось бы повторить, что только при упорстве пациента, и грамотном контроле врача можно победить или остановить болезнь.

Лечение трофических язв. Клиника «ОсНова» м. Пионерская

Трофическая язва – длительно незаживающий дефект кожных покровов и окружающих тканей. Наиболее часто они возникают на ноге/ногах. Трофические язвы встречаются у 1-3% взрослого населения России, а у людей пожилого и старческого возраста – еще чаще (6%).

Самые распространенные причины возникновения трофических язв:

 

• Хронические заболевания вен нижних конечностей – варикозное расширение вен, тромбофлебит и его последствия;
• Облитерирующий атеросклероз артерий различного калибра на нижних конечностях; • Анатомические и воспалительные заболевания лимфатических сосудов – острый и хронический лимфостаз;
• Термические травмы – отморожения или ожоги;
• Сахарный диабет и его осложнения;
• Хронические дерматиты, а том числе аллергические;
• Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся системным нарушением кровотока в артериальном, микроциркуляторном и венозном русле;
• Повреждения крупных нервов конечностей с нарушением их целостности.

 

Чаще всего трофические язвы возникают при осложненном течении варикозной болезни или после перенесенного тромбофлебита (воспаления вен с их закупоркой тромбом) — до 65% всех трофических язв. В этом случае причиной заболевания становится нарушение оттока венозной крови от нижележащих отделов нижних конечностей, когда постепенно развивается застой крови в венах. Далее речь пойдет именно о них.

Венозные трофические язвы редко возникают внезапно, посреди полного благополучия. В подавляющем большинстве случаев появлению кожного дефекта предшествует появление болей, отечности, постоянное ощущение тяжести в ногах (максимально выраженное в голенях). Затем к этим симптомам присоединяются жжение в коже, постоянный зуд и ощущение жара, по ночам могут возникать судороги. Одновременно появляются видимые изменения кожи – она становится «глянцевой», приобретает неравномерный пурпурный или фиолетовый оттенок, мелкие пятна пигментации приобретают склонность к слиянию, кожа становится грубее на ощупь и резко болезненной при случайном прикосновении. Такие симптомы чаще всего появляются на внутренней поверхности нижней трети голени. Сама трофическая язва, расположенная на участке потемневшей кожи, в этом случае чаще всего имеет относительно небольшие размеры, овальную или круглую форму, изрезанные края, малейшее воздействие на язву приносит пациенту сильную боль.

По площади различают:

 

• малые – площадью до 5 см2.
• средние – от 5 до 20 см2.
• большие – от 20 до 50 см2.
• обширные (гигантские) – свыше 50 см2.

 

По глубине:

 

• I степень – поверхностная язва (эрозия) в пределах собственно кожи
• II степень – язва, проникающая в подкожную клетчатку
• III степень – язва, проникающая до мышц, сухожилий, связок, костей, в полость сустава.

 

Даже из этого становится ясно, насколько опасна нелеченная или неправильно леченная трофическая язва! К этому следует добавить, что через дефект кожи в подлежащие ткани легко и быстро проникает патогенная микрофлора, в язве и окружающих тканях развивается выраженный гнойно-некротический процесс, способный без соответствующего лечения привести даже к потере конечности и заражению крови (сепсису).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз трофической язвы вполне может быть установлен уже по результатам разговора и осмотра пациента врачом – наличие длительно незаживающего язвенного дефекта и характерный внешний вид повреждения делают диагноз достоверным. Гораздо более важны диагностические мероприятия для установления причины заболевания, определения характера повреждения и выбора программы лечения – от этого во многом зависят шансы на выздоровление, а в некоторых случаях — и жизнь пациента.

Попытки самолечения, в том числе так называемыми «народными» средствами, могут закончиться плачевно! (привести к сильным осложнениям)

Стандартный набор диагностических мероприятий нельзя перечислить – опытный врач подбирает программу обследования для каждого пациента индивидуально. Должны учитываться следующие факторы:

 

• Конкретное заболевание (тромбофлебит, варикозная болезнь, и т.д.), осложнившееся венозной трофической язвой
• продолжительность заболевания, осложнившегося трофической язвой
• насколько сильно нарушен венозный кровоток
• длительность наличия язвенного дефекта
• провоцирующие недуг обстоятельства
• размеры площади поражения
• состояние кожного покрова вокруг образовавшейся язвы
• состояние окружающих язву и подлежащих тканей
• возраст больного
• наличие сопутствующих заболеваний

 

Правильное обследование пациента будет служить основой выбора оптимальной лечебной программы.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Лечение трофических язв – длительный и трудоемкий процесс!

Основными задачами при лечении венозных трофических язв являются:

 

• комплексная, а не только лекарственная терапия заболевания вен, вызвавшего застой крови, и самой венозной недостаточности (устранение венозного и лимфатического застоя, уменьшение отёка поражённой конечности)
• улучшение микроциркуляции в окружающих язву тканях
• устранение воспалительных и гнойно-некротических изменений в язве, уничтожение патогенной микрофлоры, что достигается использованием абсорбирующих и очищающих язву специальных раневых покрытий нового поколения
• улучшение состояния кожи вокруг язвы
• активная стимуляция процесса восстановления ткани
• лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий конечностей и т.п.), непосредственно влияющих на способность тканей к заживлению
• мероприятия, направленные на профилактику рецидива – повторного образования трофической язвы через некоторое время после ее заживления

 

Такая лечебная тактика обеспечивает полное заживление язвенного дефекта у 2/3 пациентов. Хирургическое вмешательство для лечения трофических язв бывает необходимо при неэффективности даже правильно подобранного, адекватного консервативного лечения и отсутствии признаков улучшения в течение, как минимум, 6 недель.

Все виды операций для лечения трофических язв можно разделить на две группы:

• Xирургическая коррекция патологического застоя крови в венах нижних конечностей
• при большой площади язвенного дефекта –пластическое закрытие трофической язвы кожным лоскутом.

ОПЫТ НАШИХ ХИРУРГОВ СЛУЖИТ ЗАЛОГОМ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У НАШИХ ПАЦИЕНТОВ.

Сухомлин Алексей Константинович Врач-хирург, онколог Кандидат медицинских наук

 

Венозная трофическая язва — ГБУЗ «Кореновская ЦРБ» МЗ КК

Трофическая язва — длительно не заживающий дефект кожи и расположенных под ней тканей. Варикозные трофические язвы чаще возникают в нижней трети голени на фоне варикозно расширенных вен. На отечной конечности появляется синюшное болезненное пятно, затем небольшие язвочки, которые постепенно сливаются в один дефект. Из язвы сочится кровянистое или гнойное отделяемое, нередко с запахом. Течение рецидивирующее, прогрессирующее, полное излечение варикозных трофических язв возможно лишь при удалении измененных вен. К развитию трофической язвы может привести множество причин, однако более 70% всех трофических язв нижних конечностей вызвано болезнями вен. Диагностикой и устранением причин появления трофической язвы в таких случаях занимается флебология.
Причины развития венозных трофических язв
Нарушение венозного кровотока, вызванное заболеваниями венозной системы, приводит к депонированию крови в нижних конечностях. Кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток. Питание тканей ухудшается. Кожа уплотняется, спаивается с подкожной клетчаткой. Развиваются дерматиты, мокнущая или сухая экзема. Из-за ишемии ухудшается процесс заживления ран и царапин. В результате мельчайшее повреждение кожи при хронической венозной недостаточности может стать причиной развития длительно текущей, плохо поддающейся лечению трофической язвы. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и приводит к развитию различных осложнений.
Возникновение трофических язв может быть обусловлено любым заболеванием поверхностных или глубоких вен, сопровождающимся хронической венозной недостаточностью. При постановке диагноза очень важна болезнь, которая вызвала образование язвы, поскольку тактика лечения и прогноз в значительной степени зависит от характера основной венозной патологии
Симптомы венозной трофической язвы
Вначале пациенты отмечают усиление отеков и чувства тяжести в области икр. Ночные мышечные судороги становятся более частыми. Появляется зуд, чувство жара или жжения. Усиливается гиперпигментация, ее зона расширяется. Кожа в пораженной области приобретает лаковый вид, утолщается, становится неподвижной, напряженной и болезненной.
Через некоторое время в центре пораженного участка появляется белесоватый очаг атрофии. При минимальном повреждении кожи, которое может пройти для больного незамеченным, в области атрофии образуется мелкий язвенный дефект. В начальной стадии трофическая язва располагается поверхностно, имеет влажную темно-красную поверхность, покрытую струпом. В дальнейшем язва расширяется и углубляется. Отдельные язвы могут сливаться между собой, образуя обширные дефекты. Множественные запущенные трофические язвы в отдельных случаях могут образовывать единую раневую поверхность по всей окружности голени. Процесс распространяется не только вширь, но и вглубь. Проникновение язвы в глубокие слои тканей сопровождается резким усилением болей. Язвенное поражение может захватывать икроножные мышцы, ахиллово сухожилие и периост передней поверхности большеберцовой кости. Периостит, осложненный вторичной инфекцией, может перейти в остеомиелит. При повреждении мягких тканей в области голеностопного сустава возникает артрит с последующим развитием контрактуры.
Характер отделяемого зависит от наличия вторичной инфекции и вида инфекционного агента. На начальных стадиях отделяемое геморрагическое, затем – мутное с нитями фибрина или гнойное с неприятным запахом. Мацерация кожи вокруг трофической язвы нередко приводит к развитию микробной экземы. Как правило, вторичная инфекция вызывается условно патогенными бактериями. У пожилых ослабленных больных возможно присоединение грибковой инфекции, которая утяжеляет течение заболевания, становится причиной быстрого прогрессирования трофических расстройств и ухудшает прогноз.
При инфицировании язвы возрастает опасность возникновения осложнений, таких как аллергический дерматит, рожистое воспаление, паховый лимфаденит, флегмона, сепсис и др.
Диагностика и лечение
Подтверждением венозной этиологии трофической язвы является сопутствующая варикозная болезнь и перенесенный флеботромбоз. Типичная локализация венозной трофической язвы – внутренняя поверхность нижней трети голени. Визуально выявляются варикозно расширенные вены. Для оценки состояния венозной системы проводятся функциональные пробы, ультразвуковое исследование вен, реовазограия нижних конечностей. Трофические язвы венозной этиологии часто развиваются у пожилых пациентов с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, поэтому тактика лечения должна определяться только после всестороннего обследования больного.
Проводится общая консервативная терапия. Пациенту назначают препараты для лечения основного заболевания, антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры). Местно для очищения трофической язвы применяют ферменты, для борьбы с вторичной инфекцией – местные антисептики, после устранения воспаления – ранозаживляющие мазевые повязки. Хирургическое лечение проводится после подготовки (заживление язвы, нормализация общего состояния больного). Выполняют операции, направленные на восстановление венозного кровотока в области поражения.
Профилактика венозной трофической язвы
Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и своевременном лечении варикозного расширения вен. Пациенты, страдающие варикозом и посттромбофлебитической болезнью, должны использовать средства эластической компрессии (лечебный трикотаж, эластичные бинты). Следует соблюдать рекомендации врача, избегать продолжительных статических нагрузок. Больным с хронической венозной недостаточностью противопоказан труд в горячих цехах, длительное переохлаждение, работа в неподвижном состоянии. Необходима умеренная физическая нагрузка для стимуляции мышечной помпы голеней.

ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края

Доказательное лечение хронических язв нижних конечностей

Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr; 108 (14): 231–237.

Обзорная статья

, PD Dr. med., ^{*, 1} , Dr. med., ² и Dr. med. ²

Birgit Kahle

¹ Universität Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie

Hans-Joachim Hermanns

georgindex

Geegeld

Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Крефельд

¹ Universität Шлезвиг-Гольштейн, Кампус Любек, Klinik für Dermatologie, Allergologie унд Venerologie

² Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Крефельд

* Universitätsklinikum Шлезвиг-Гольштейн, Кампус Любек, Klinik für Dermatologie , Allergologie und Venerologie, Ratzeburger Allee 160 (Haus 10), 23538 Любек, Германия

Получено 26 апреля 2010 г .; Принята в печать 30 ноября 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Хронические язвы на ногах определяются как те, которые не имеют тенденции к заживлению после 3 месяцев соответствующего лечения или все еще не полностью излечиваются через 12 месяцев. В этой статье мы представляем подход к сложной проблеме хронических язв ног, основанный на принципах доказательной медицины, то есть на явном использовании наилучших доступных научных данных в качестве руководства к лечению.

Методы

Выборочный обзор соответствующей литературы, в том числе текущих руководств и метаанализов, касающихся диагностических и терапевтических стратегий при хронических язвах ног.

Результаты

Основными видами причинно-направленного лечения являются: хирургия вен для устранения патологического рефлюкса, вмешательства для улучшения кровообращения при артериальной окклюзионной болезни и лечение основных заболеваний, таких как сахарный диабет.

Заключение

Врачи, обеспечивающие современное научно-обоснованное лечение хронических язв нижних конечностей, должны использовать свой собственный клинический опыт в сочетании с лучшими современными научными данными.Кажется очевидным, что многие доступные варианты лечения следует критически оценить в междисциплинарном контексте. В частности, необходимо обеспечить причинно-направленное лечение в дополнение к симптоматическому, поэтапному местному лечению ран.

Хронические раны представляют собой серьезную проблему не только в специализированных учреждениях, но и в повседневной практике семейных врачей и специалистов в самых разных областях. Эти хронические раны в основном представляют собой хронические язвы нижних конечностей, возникающие в результате хронической венозной недостаточности, которая может осложняться сопутствующей артериальной макро- или микроангиопатией.В когорте из 3072 добровольцев (1, e1) исследование Bonn Vein Study показало, что распространенность излеченной венозной язвы составляет 0,6%, а для язвенной болезни — 0,1%. Моффат и др. выявили аналогичные цифры в опросе 252 000 жителей Лондона в 2004 г. (распространенность 0,45 / 1000) (e2). Не следует недооценивать количество хронических ран при сахарном диабете или невропатических язвах. От 2% до 10% всех людей с сахарным диабетом страдают язвами стопы. Уровень заболеваемости составляет от 2,2 до 5,9% ежегодно. Эти данные относятся к поперечным исследованиям у диабетиков (2, e3).

Настоящее исследование основано на действующих руководящих принципах, основанных на фактических данных. К ним относятся руководство S3 по диагностике и лечению язв с венозным застоем, опубликованное Немецким обществом флебологов (DGP, Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) (3), научно обоснованное руководство по синдрому диабетической стопы Немецкой диабетической ассоциации (DDG, Deutsche Diabetes Gesellschaft) (2) и действующее в Германии руководство по профилактике и лечению осложнений со стопами при сахарном диабете 2 типа (4).Рекомендации основаны на текущих систематических обзорах литературы, что означает, что другой систематический обзор литературы с использованием других баз данных не проводился. Выборочный поиск литературы в медицинских базах данных (PubMed, Cochrane Library) и медицинских журналах проводился по отдельным темам.

Исследование направлено на то, чтобы повседневная медицинская практика не стала рутинной, особенно при лечении хронических ран. Информация о различных аспектах доказательной медицины может быть полезной для критического анализа собственных действий в положительном смысле и для включения большего количества вариантов причинно-следственного лечения в планирование терапии.

Управление на основе доказательств

Управление на основе доказательств (EBM) определяется как преднамеренное, явное и разумное использование наилучшей доступной информации для принятия решений при уходе за отдельным пациентом (5, e4). ДМ подразумевает использование современной клинической медицины, основанной на клинических исследованиях и медицинских публикациях, подтверждающих или опровергающих факты.

Однако, поскольку объем медицинских знаний в настоящее время увеличивается вдвое каждые пять лет (6), даже опытный врач чувствует себя все более ошеломленным, пытаясь определить, что является важным среди множества существующих и новых знаний.

Информация о доказательствах, подтверждающих диагностические подходы, безопасность и эффективность лечения, наиболее важна для лечения хронических ран.

Иерархические уровни доказательств и разные уровни рекомендаций различаются для разных методов лечения. Уровень доказательности и оценки рекомендаций указаны ниже в квадратных скобках. Обзор уровней доказательности и оценок рекомендаций представлен в.

Таблица 1

Причинное лечение язв с венозным застоем

Варианты причинного лечения хронических венозных язв нижних конечностей	Методы причинного лечения	уровень доказательности / степень рекомендации *
Компрессионная терапия	Флебологические компрессионные повязки, медицинские компрессионные чулки, прерывистое пневматическое сжатие	Ia / A
Хирургия варикозного расширения	Кроссэктомия и хирургическое удаление подкожных вен, селективное миниатюрное удаление варикозного расширения -флебэктомия, CHIVA, разделение перфорационной вены, субфасциальная эндоскопическая перфорационная хирургия (SEPS)	Ib / A
Эндоваскулярная терапия	Эндоваскулярная лазерная терапия (различные лазерные системы), радиочастотная абляция, радиочастотно-индуцированная термотерапия (RFITT)	Ib / A
Склерозирующая терапия	Инъекционная склеротерапия, пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем (прямой прокол, катетерное склерозирование)	Ib / A
Хирургическое лечение язвы	Операция по бритью с закрытием трансплантата, иссечение язвы с фасциэктомией	III / B

Хронические раны

Рана, которая сохраняется более трех месяцев, считается хронической (7).Клинически наиболее значимыми хроническими ранами с точки зрения эпидемиологии и экономики здравоохранения являются язвы венозного застоя, раны и нарушения заживления ран при сахарном диабете, а также пролежни у неподвижных пациентов с ухудшенным общим состоянием (5).

В целом, научно-обоснованное лечение хронических ран включает следующее:

• Всесторонняя диагностика, история болезни и документация результатов [III; B]

• Соответствующие данные включают обезболивание, аллергизацию и защиту от столбняка [I; A]

• Известная тромбофилия [I; A]

Снижение уровня цинка, железа, фолиевой кислоты, альбумина, витамина С и селена в результате неправильного питания должно быть устранено в случаях больших (> 100 см ² ) изъязвлений и при необходимости исправлено (3) .

Значение бактериальной колонизации хронических ран неясно, как и использование антисептиков [IV; C]. Удаление раны, также с использованием личинок (биохирургия) или вакуумного закрытия (VAC), рекомендуется в случаях раневой инфекции [Ib; А]. Однако в целом рекомендуется санация раны [III, B], так же как и поддержание влажной среды раны [Ia, A].

Рефрактерные и / или морфологически аномальные язвы необходимо оценить гистологически [I, A].

Венозные застойные язвы

Венозные язвы являются результатом амбулаторной венозной гипертензии с хронической венозной недостаточностью (ХВН).Венозные язвы обычно развиваются на коже, которая обычно проявляет стигматы ХВН, такие как гиперпигментация, варикозная экзема, липодерматосклероз или атрофия бланш. Таким образом, кожа вокруг язвы демонстрирует типичные трофические изменения. Проблемы вызваны рефрактерными язвами, которые не проявляют признаков заживления после 3 месяцев терапии или не заживают после 12 месяцев адекватного лечения. Информация о доказательствах в следующем разделе относится к руководству S3 по диагностике и лечению язв с венозным застоем (3).

Диагностика

В принципе требуется обширная сосудистая допплерография или дуплексное ультразвуковое исследование. Кроме того, флебологическая диагностика используется не только для точного определения клинических симптомов, но и для планирования лечебных процедур [II; B].

Причинное лечение

Снижение перегрузки давлением и объемом в венозной системе является основным причинным лечением (8) [Ia; А]. Этого можно достичь с помощью компрессионной терапии (флебологические компрессионные повязки, медицинские компрессионные чулки) или с помощью адресной коррекции патологического рефлюкса ().

Консервативное причинное лечение

Компрессионная терапия по-прежнему считается основным методом лечения венозных язв, и ее способность излечивать венозные язвы четко подтверждается совокупностью данных из многих исследований (9). Скорость заживления увеличивается, а частота рецидивов уменьшается с увеличением давления на стыке компрессионных повязок или чулок [Ia; А]. Метаанализ показал, что адекватная компрессионная терапия важна не только для заживления язв с венозным застоем, но и что продолжение компрессии после заживления язвы также имеет решающее значение для периода без рецидивов.

Компрессионные чулки доказали свою эффективность при венозных язвах (10). Преимущества терапии компрессионными чулками при язвах с венозным застоем обусловлены как постоянным давлением чулок, так и лучшей комплаентностью пациентов (e6) [Ia; А].

Хирургическое лечение причинно-следственной связи

Целью является устранение венозного рефлюкса, поскольку рефлюкс важен для предотвращения заживления ран и вызывает значительное увеличение частоты рецидивов язвы. Влияние мер по коррекции варикозного расширения вен на венозную гемодинамику можно определить с помощью дуплексного ультразвукового исследования, плетизмографии или прямого измерения венозного давления.

Доказана эффективность всех видов мер по коррекции рефлюкса с точки зрения ускоренного заживления язв (11). Таким образом, выбор метода может быть адаптирован в зависимости от преимуществ и недостатков каждого отдельного пациента. Возможны классические хирургические методы, эндоваскулярные термические процедуры (e7, 12) и (пенная) склеротерапия (13) [Ib; А]. Регенерация поверхностной венозной системы дает меньше пользы от регенерации поверхностной венозной системы у пациентов с недостаточной системой глубоких вен, чем у пациентов с достаточной глубокой венозной системой, с точки зрения заживления язв венозного застоя и с точки зрения продления безрецидивного интервала [ IIa; B].

Значение недостаточной перфорации вен в гемодинамике и актуальность изолированного лечения этих вен не выяснено [Ia; A]

Хирургическое лечение язвы

Если вокруг язвы присутствует трофическое нарушение (дерматолипофасциосклероз), рекомендуется радикальное удаление всей трофически разрушенной ткани с последующим закрытием дефекта [II; B]. Использование тангенциального иссечения пораженной ткани стало общепринятым в качестве терапии бритья ( и 2).Этот метод ускоряет заживление язвы. Одновременное удаление фасции голени необязательно и до сих пор остается спорным вопросом (14, 15) [III; B].

Изъязвление в зоне гетры вследствие хронической венозной недостаточности; нет тенденции к заживлению в течение многих лет

Послеоперационный результат через пять лет после операции по бритью

Покрытие дефекта с помощью аутологичных сетчатых трансплантатов предпочтительнее трансплантации кожи на всю толщину и трансплантации свободных васкуляризированных кожно-мышечно-кожных лоскутов, поскольку сравнимые результаты достигаются с меньшими усилиями [ III; B].

Симптоматическое лечение

Требования к идеальным перевязочным материалам приведены в рамке 1.

Вставка 1

Требования к идеальным перевязочным материалам для ран

• Уменьшает боль и зуд

• Абсорбирует экссудат раны без высыхания рана

• Изготовлена ​​из инертного или, по крайней мере, гипоаллергенного или нераздражающего материала

• Смена повязки должна быть возможна без раздражения раны

• Не оставляет следов компонентов повязки на ране

• Обеспечивает газообмен из раны (O ₂ / CO ₂ )

• Защищает от физического, химического и бактериального воздействия

• Приспосабливается к преобладающей фазе заживления раны в ране

• Легко изменить

• Биологически совместимый и экологически чистый пт endly

Подходящие перевязочные материалы включают немедикаментозную парафиновую марлю, пену, альгинаты, гидрогели, гидроколлоиды и гидроактивные повязки.Доказано, что повязки для ран, которые обеспечивают влажную среду раны, имеют общее преимущество. Также существует консенсус в отношении необходимости надлежащего баланса влажности повязки. Имеются данные об уменьшении боли при использовании гидроколлоидных и поролоновых повязок на рану [Ia; А]. Общее превосходство одной конкретной раневой повязки по сравнению с другой еще не было продемонстрировано (16) [Ia; А]. Однако врачи должны помнить о высокой степени сенсибилизации к наружным повязкам и их компонентам у пациентов с язвой [I; А].Таким образом, повышается риск развития аллергии IV типа в форме аллергической контактной экземы вокруг язвы.

Хронические раны при сахарном диабете

Плохо заживающие язвы, преимущественно вокруг стоп, могут развиться как осложнение диабета. Часто ампутация — последнее средство (2, e3). Риск повторной ампутации у больных сахарным диабетом высок. В продольном исследовании совокупный риск повторной ампутации составил 27% через год, 48% через 3 года и 61% через 5 лет (17).Факторы риска диабетической язвы стопы перечислены в. Периферическая сенсомоторная нейропатия особенно важна [III; B]. Полинейропатия без сопутствующего сосудистого заболевания часто приводит к развитию диабетической язвы стопы. Повторяющаяся травма, которая часто не ощущается, приводит к образованию чрезмерной мозоли (). Под этими мозолями развиваются субкератотические гематомы в результате постоянного действия давления и сдвигающих сил. Наконец, на открытых участках развиваются изъязвления (e8).Самая главная причина изъязвления стопы — неподходящая обувь [II; А]. Информация о доказательствах для следующего раздела основана на немецких рекомендациях по лечению диабета 2 типа и рекомендациях Немецкой диабетической ассоциации по лечению синдрома диабетической стопы (2, e3, 4).

Таблица 2

Факторы, способствующие развитию язвы диабетической стопы (рекомендации Немецкой ассоциации диабетиков, DDG)

90 Плохо подогнанная обувь, давление, ожоги

Фактор риска	Оценка риска и клинические параметры
Плохой гликемический индекс контроль	HbA1c
Предыдущая язва / ампутация	Анамнез, медицинский осмотр
Невропатия	Аномальное сенсомоторное восприятие вибрации
Снижение остроты зрения	Офтальмологическое обследование
Биомеханика	Ограниченная подвижность суставов, костные выступы, деформация стопы / остеоартрит, костная мозоль
Окклюзионная болезнь периферических артерий	Пяточно-плечевой указатель
Socioeco номический статус	Плохой доступ к медицинским учреждениям, несоблюдение режима / пренебрежение, отсутствие или недостаточное образование

Гиперкератоз с кровотечением и зарождающейся язвой с диабетической невропатией

Диагностическое разъяснение

Что касается венозных язв, сосудистое исследование сосуды, снабжающие кровью конечности, также необходимы при диабетической стопе.В первую очередь следует измерить артериальное давление клина, полученное методом допплера, с расчетом лодыжечно-плечевого индекса [II; B] с учетом возможного медиального склероза.

Диагностические критерии диабетической невропатии, которые имеют особое значение для синдрома диабетической стопы, включают, аналогично шкале невропатического дефицита (NDS), исследование рефлекса ахиллова сухожилия, а также вибрацию, боль, температуру и сенсорное восприятие. Исследование рефлекса ахиллова сухожилия с помощью рефлекторного молотка используется для определения чувствительности по глубине.Восприятие вибрации исследуется с помощью биотезиометрии, которая имеет высокую прогностическую ценность для образования язвы (e9) [III; А]. Камертон Райдела-Зайффера — простая и практичная альтернатива биотезиометрии [Ib; А]. Также имеет смысл дифференцировать невропатические и артериальные факторы риска. Кроме того, рана должна быть классифицирована по системе классификации Вагнера и Армстронга. Традиционная классификация Вагнера описывает язвы диабетической стопы на основе степени разрушения существующих тканей.Система классификации ран Техасского университета (классификация Армстронга) превосходит классификацию Вагнера с точки зрения оценки вероятного успеха лечения из-за дополнительного описания инфекции и ишемии (18).

Таблица 3

Классификация диабетических язв по Вагнеру и Армстронгу (e10) 909090

	0	1	2	3	4	5
A	Каллус или рубец	Поверхностная рана	Рана, проникающая в сухожилие / капсулу	Рана, проникающая в кость / сустав	Некротические области стопы	Некротическая стопа целиком
B	Инфекция	Инфекция	Инфекция	Инфекция	Инфекция	Инфекция
C	Ишемия	Ишемия	Ишемия	Ишемия	Ишемия	Ишемия
Ишемия	Ишемия
Ишемия	Ишемия
+ ишемия	Инфекция + isc гемия	Инфекция + ишемия	Инфекция + ишемия	Инфекция + ишемия	Инфекция + ишемия

Лечение сосудистой этиологии

Соответствующая системная терапия [Ia; A], интервенционная или хирургическая реваскуляризация [III; A] следует проводить при верифицированном гемодинамически значимом окклюзионном заболевании периферических артерий (PAOD).

Варианты биомеханического лечения / сброс давления

Несколько исследований подтвердили важность снятия давления для заживления диабетических язв [III; B]. Просвещение пациентов также имеет решающее значение [II; А]. Пациент должен понимать, что даже несколько шагов с опорой на язвенную стопу могут замедлить заживление. Таким образом, эффективность биомеханического подхода во многом зависит от соблюдения пациентом режима лечения.

Важное исследование сброса давления продемонстрировало с помощью датчиков скрытой активности в двухслойной повязке с полным контактом (TCC), что TCC фактически носили только в среднем 28% ежедневных занятий (e10).Имеются очень хорошие данные для несъемного гипса или ходунка. Они выявили выдающиеся показатели заживления при использовании двух несъемных разгрузочных средств без разницы между TCC и TCC с дополнительным фиксированным готовым ортезом для подвижности (19) [III; А].

Симптоматическое лечение

При местном лечении диабетической язвы стопы применяются те же рекомендации, что и при хронической венозной язве. Ампутация должна рассматриваться как вариант симптоматического лечения, если не удалось достичь улучшения, несмотря на последовательное причинное лечение или если существует риск тяжелой системной инфекции, возникающей из раны [III; B].

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика играет решающую роль для пациентов с диабетом в свете высокой частоты рецидивов и высокого риска развития дополнительной язвы стопы. Рекомендуются регулярные осмотры в соответствии с конкретным профилем риска (). Важно убедиться, что пациент осознает свое заболевание и важность адекватного сброса давления.

Таблица 4

Рекомендуемая частота проверок в соответствии с профилем риска (2)

Профиль риска	Обследования
Нет сенсорной нейропатии	1 раз в год
Сенсорная нейропатия	Каждые 6 месяцев
Сенсорная нейропатия и признаки окклюзионной болезни периферических артерий и / или деформации стопы	Каждые 3 месяца
Предыдущая язва	Каждые 1-3 месяца

Пролежневые язвы на ноге

Пролежневые язвы — это место локализованного повреждения кожи и / или подлежащих тканей, обычно над костным выступом в результате давления, силы сдвига и / или трения.Пролежни делятся на четыре стадии в соответствии с определениями Европейской консультативной группы по пролежням (вставка 2).

Box 2

Клинические стадии пролежней

^*

• 1-я стадия

  Неповрежденная эритема неповрежденной кожи. Изменение цвета кожи, тепло, отек или уплотнение также могут быть индикаторами стадии 1, особенно у темнокожих людей.

• Стадия 2

  Частичная потеря толщины кожи с повреждением эпидермиса и / или дермы.Язва является поверхностной и клинически представляет собой ссадину или волдырь.

• Стадия 3

  Полная потеря толщины кожи, включая повреждение или некроз подкожной ткани, которое может распространяться на фасцию, но не через нее.

• Стадия 4

  Обширный некроз тканей, возможно, включая мышцы, кости или поддерживающие структуры

^* Классификация по Руководству по лечению пролежней (EPUAP 1998)

Ряд влияющих факторов связан с пролежни, значение которых окончательно не выяснено (20).Хотя оценка риска рекомендуется, рандомизированные контролируемые испытания, которые подтвердили бы их пользу, на сегодняшний день не опубликованы (20). Наиболее важным эндогенным фактором риска развития язвы на ногах является периферическая сенсомоторная нейропатия, такая как, например, при сахарном диабете. Единственные факты, подтвержденные высоким уровнем доказательств, заключаются в том, что снятие давления путем изменения положения защищает от пролежней и что матрасы с более высокими характеристиками имеют больший защитный эффект, чем стандартные матрасы из вспененного материала (21) [III; B].Даже если проблемы, их профилактика и лечение известны и признаны в принципе, тем не менее нет убедительных доказательств, подтвержденных соответствующими исследованиями для диагностических и терапевтических подходов (21, 22). Следующие ниже комментарии основаны в основном на мнениях экспертов, исследованиях случай-контроль или рандомизированных контролируемых исследованиях с низкой мощностью. Исключением является использование электростимуляции, которая явно улучшает заживление ран при пролежнях (e11).

Предотвращение повреждения кожи и подлежащих тканей давлением является важной частью лечения пациентов из группы риска.Адекватная оценка риска и последующее снижение риска имеют решающее значение (23).

Консервативное причинное лечение

В основе любого лечения пролежней лежит целенаправленное локальное снятие давления путем изменения положения и использования вспомогательных средств (24). Напротив, очищение ран, по-видимому, не играет критической роли (e12).

Хирургическое причинное лечение

Хирургические стратегии следует учитывать при пролежнях начиная со стадии II, которые не заживают с помощью консервативных мер.Если тенденция к заживлению не становится очевидной при хирургической обработке раны с помощью вышеуказанных консервативных мер, при необходимости показана пластическая хирургическая реконструкция. Хирургические меры должны планироваться и проводиться с учетом общего состояния пациента. В частности, гериатрические пациенты часто страдают множественными сопутствующими заболеваниями.

Симптоматическое лечение / местное лечение

Для местного лечения абсолютное снятие давления имеет решающее значение для заживления ран, в остальном применяются те же рекомендации, что и при хронических венозных язвах (24).

Резюме

Лечение хронических ран нижних конечностей по-прежнему представляет собой терапевтическую проблему. Существуют четкие доказательства того, что лечение должно иметь приоритет. Поэтому в начале лечения очень важна комплексная диагностическая оценка, включая сосудистые, метаболические и физические аспекты.

При язвах преимущественно венозного происхождения снижение венозной гипертензии имеет решающее значение, при этом важное место в достижении этой цели занимает компрессионная терапия.Перспективными являются современные системы компрессионного чулка от различных производителей. Тем не менее, такие варианты, как пластическая хирургия и лечение венозных язв с помощью бритья, которые имеют «только» уровень доказательности III, являются важным компонентом общего плана лечения.

Надлежащее снятие давления имеет приоритет при невропатических, диабетических или пролежнях.

Ключевые сообщения

• При рефрактерных и / или морфологически патологических изъязвлениях злокачественные новообразования должны быть исключены гистологически.

• Информация о доказательствах, подтверждающих диагностику, безопасность и эффективность лечения, наиболее важна для лечения хронических ран.

• Точный диагноз важен для планирования индивидуального лечения.

• При язвах венозного застоя приоритетным является лечение венозной гипертензии компрессионным методом вместе с коррекцией рефлюкса.

• При язвах стопы при сахарном диабете снятие давления вокруг раны важно для заживления.

Благодарности

Переведено с немецкого оригинала языком и буквами.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

PD Kahle получает спонсорскую поддержку конференций от следующих компаний: Bauerfeind AG Phlebologie, Biolitec AG; Covidien Deutschland GmbH, VNUS

Medical Technologies, medi GmbH & Co. KG, Villa sana GmbH & Co. medizinische Produkte KG, Leo Pharma GmbH, Stiefel GmbH, Sigvaris GmbH, Chemische Fabrik Kreussler GmbH, GE Ultraschall Deutschland GmbH & Co KG.

Она получает финансовую поддержку для участия или проведения испытаний и наблюдательных исследований от следующих компаний:

Bauerfeind AG Phlebologie, BSN-JOBST GmbH, Chemische Fabrik Kreussler GmbH, Karl Beese GmbH & Co KG, Söring GmbH Medizintechnik, Paul Hartmann AG , URGO GmbH, OM Pharma, medi GmbH & Co. KG, Villa sana GmbH & Co. medizinische Produkte KG, Chemische Fabrik Kreussler GmbH, Böhringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG.

Она также получила гонорары за выступления от: Bauerfeind AG Phlebologie, Johnson and Johnson, Ethicon, BSN-JOBST GmbH, Medi GmbH & Co KG и Chemische Fabrik Kreussler GmbH.

Д-р Херманнс и д-р Галленкемпер заявляют, что конфликта интересов не существует.

Ссылки

1. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Epidemiologische -Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie. 2003; 32: 1–14. [Google Scholar] 2. Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M. Scherbaum WA, Kiess W, Landgraf R, редакторы.Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des Diabetischen Fußsyndroms. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Diabetes und Stoffwechsel. 2004; Band 13 (Приложение 2) [Google Scholar] 5. Сакетт Д.Л., Розенберг WMC, Грей Джем, Хейнс Р.Б., Ричардсон В.С. Доказательная медицина: что это такое, а что нет. В: BMJ. 1996; 312: 71–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dietzel GTW. Von eEurope 2002 zur elektronischen Gesundheitskarte: Chancen für das Gesundheitswesen.Dtsch Arztebl. 2002; 99 (21) [Google Scholar] 8. Николаидес А.Н., Аллегра С., Берган Дж. Дж. И др. Ведение хронических венозных заболеваний нижних конечностей. Рекомендации в соответствии с научными данными. Int Ang. 2008; 27: 1–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Каллум Н., Нельсон Э.А., Флетчер А.В., Шелдон Т.А. В: Кокрановская библиотека. Выпуск 4. Оксфорд: Обновление программного обеспечения; 2002. Компрессия при венозных язвах ног (Кокрановский обзор) [Google Scholar] 10. Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Эффективность и переносимость компрессионных чулок для лечения хронических венозных язв по сравнению с компрессионными повязками ниже колена: результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования.Текущие медицинские исследования и мнения. 2004. 20: 1613–1623. [PubMed] [Google Scholar] 11. Барвелл Дж. Р., Дэвис К. Э., Дикон Дж. И др. Сравнение хирургического вмешательства и только компрессии при хронической венозной язве (исследование ESCHAR): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2004; 363: 1854–1859. [PubMed] [Google Scholar] 12. Pannier F, Rabe E. Endovenöse Lasertherapie mit dem 980-nm-Diodenlaser bei Ulcus cruris venosum. Phlebologie. 2007. 36: 179–185. [Google Scholar] 13. Stücker M, Reich S, Hermes N, Altmeyer P. Sicherheit und Effektivität der periulzerösen Schaumsklerosierung bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom and / or or or or orler Antikoagulation mit Phenprocoumon.JDDG. 2006; 4: 734–738. [PubMed] [Google Scholar] 14. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Waldhausen P, Hermann V. Die Behandlung des therapieresistenten Ulcus cruris durch Shave-Therapie — «среднесрочные результаты» ZfW. 2002; 3 [Google Scholar] 15. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Kanya S, Waldhausen P. Die Shave-Therapie im Konzept der operativen Behandlung des therapieresistenten Ulcus cruris venosum. Aktuelle Langzeitergebnisse. Phlebologie. 2005; 34: 209–215. [Google Scholar] 16. Нельсон EA, Брэдли MD. Повязки и средства местного действия при артериальных язвах ног.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; (Выпуск 1) Ст. №: CD001836. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001836.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 17. Идзуми Ю., Саттерфилд К., Ли С., Харклесс Л.Б. Риск повторной ампутации у пациентов с диабетом, стратифицированных по конечностям и уровню ампутации: 10-летнее наблюдение. Уход за диабетом. 2006; 29: 566–570. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ойибо С.О., Джуд Э. Б., Таравне И., Нгуен Х. К., Харклесс Л. Б., Бултон А. Дж.. Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: системы классификации ран Вагнера и Техасского университета.Уход за диабетом. 2001; 24: 84–88. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кац И.А., Харлан А., Миранда-Пальма Б. и др. Рандомизированное испытание двух несъемных разгрузочных устройств при лечении подошвенных нейропатических язв диабетической стопы. Уход за диабетом. 2005. 28: 555–559. [PubMed] [Google Scholar] 20. Moore ZEH, Cowman S. Инструменты оценки риска для предотвращения пролежней. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2008 г .; (Выпуск 3) Ст. №: CD006471. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006471.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 21.Европейская консультативная группа по пролежням и Национальная консультативная группа по пролежням. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная консультативная группа по пролежням; 2009. Лечение пролежней: Краткое справочное руководство. [Google Scholar] 22. Макиннес Э., Каллум Н.А., Белл-Сайер SEM, Дамвилл Дж. Опорные поверхности для предотвращения пролежней. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2008 г .; (Выпуск 4) Ст. №: D001735. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001735.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С. и др. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика.Dtsch Arztebl Int. 2010. 107 (21): 371–382. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Европейская консультативная группа по пролежням и Национальная консультативная группа по пролежням. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная консультативная группа по пролежням; 2009. Лечение пролежней: Краткое справочное руководство. [Google Scholar] e2. Моффат С.Дж., Фрэнкс П.Дж., Доэрти Д.К. и др. Распространенность язв на ногах среди населения Лондона. Q J Med. 2004. 97: 431–437. [PubMed] [Google Scholar] e3. Морбах С., Мюллер Э., Рейке Х., Рисе А., Спраул М.Diabetisches Fußsyndrom. Диабетология. 2008; 3 (Приложение 2): 175–180. [Google Scholar] e5. Brocatti LK. Versorgungsqualität bei chronischen Wunden: Gesundheitsökonomische Bewertung der Behandlung des Ulcus cruris в Гамбурге. Диссертация на медицинский факультет Гамбурга. 2008 [Google Scholar] e6. Юнгер М., Хефнер Х.М. Давление на границе раздела под готовым компрессионным чулком, разработанным для лечения венозных язв в течение шести недель. Васа. 2003. 32: 87–90. [PubMed] [Google Scholar] e7.Барвелл Дж. Р., Дэвис К. Э., Дикон Дж. И др. Сравнение хирургического вмешательства и только компрессии при хронической венозной язве (исследование ESCHAR): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2004; 363: 1854–1859. [PubMed] [Google Scholar] e8. Мюррей HJ, Молодой MJ, Холлис S, Boulton AJM. Связь между образованием костной мозоли, высоким давлением и невропатией при язве диабетической стопы. DiabetMed. 1996; 13: 979–982. [PubMed] [Google Scholar] e9. Молодой MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJM. Прогнозирование нейропатического изъязвления стопы с использованием порогов восприятия вибрации.Уход за диабетом. 1994; 17: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] e10. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton AJM. Паттерны активности пациентов с язвой диабетической стопы. Уход за диабетом. 2003. 26: 2595–2597. [PubMed] [Google Scholar] e11. Оляи Манеш А., Флемминг К., Каллум Н.А., Раваги Х. Электромагнитная терапия для лечения пролежней. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2006; (Выпуск 2) Ст. №: CD002930. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002930.pub3. [PubMed] [Google Scholar] e12. Мур ZEH, Cowman S.Очищение ран при пролежнях. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2005 г .; (Выпуск 4) Ст. №: CD004983. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004983.pub2. [PubMed] [Google Scholar]

Венозная язва ноги — Профилактика

Снизить риск развития венозной язвы на ноге можно несколькими способами, например, надев компрессионные чулки, похудев и позаботившись о своей коже.

Наибольшему риску развития венозной язвы голени подвержены люди, у которых ранее была язва голени.

Чулки компрессионные

Если у вас раньше была венозная язва ног или у вас есть риск ее развития, ваш терапевт может порекомендовать лечение компрессионными чулками.

Эти чулки специально созданы для сжатия ног и улучшения кровообращения.

Обычно они наиболее плотно прилегают к щиколотке и менее плотно прилегают к ноге. Это побуждает кровь течь вверх к вашему сердцу.

Для большей эффективности эти чулки следует надевать, когда вы встаете, и снимать только на ночь.

Компрессионные чулки доступны в различных размерах, цветах, стилях и давлениях.

Медсестра может помочь вам подобрать чулок, который подходит вам правильно, и вы сможете справиться самостоятельно. Чтобы надевать и снимать чулки, вы можете купить различные аксессуары.

Похудение

Если вы страдаете ожирением или избыточным весом, похудание помогает вылечить и предотвратить венозные язвы ног.

Избыточный вес приводит к высокому давлению в венах ног, что может повредить кожу.

Венозные язвы гораздо чаще встречаются у людей с избыточным весом.

Чтобы помочь вам похудеть, рекомендуются регулярные физические упражнения и здоровое сбалансированное питание.

Вам также следует избегать длительного сидения и стояния. Также может помочь приподнятие ног по возможности.

Подробнее о:

Лечение основных проблем

Лечение сильного варикозного расширения вен может помочь предотвратить отек ног или язвы.

Это может быть процедура, при которой тонкая гибкая трубка, называемая катетером, вводится в пораженные вены с использованием высокочастотных радиоволн или лазеров для их герметизации.

В качестве альтернативы вам может потребоваться операция для восстановления поврежденных вен ног или полного удаления пораженных вен.

Узнайте больше о лечении варикозного расширения вен

Последняя проверка страницы: 11 января 2019 г.
Срок следующей проверки: 11 января 2022 г.

Консенсус по диагностике и лечению хронических язв ног — Бразильское общество дерматологов

https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.06.002 Получить права и содержание

Аннотация

Общие сведения

Хронические язвы на ногах поражают часть взрослого населения и вызывают значительные социальные и экономические последствия, связанные с амбулаторным и стационарным лечением, отсутствием на работе, расходами на социальное обеспечение и снижением качества жизни.Правильный диагноз и терапевтический подход важны для благоприятного развития.

Цель

Собрать опыт бразильских дерматологов, проанализировать специализированную литературу для подготовки рекомендаций по диагностике и лечению основных типов хронических язв нижних конечностей.

Методы

Семь специалистов из шести университетских центров с опытом лечения хронических язв ног были назначены Бразильским обществом дерматологов для достижения консенсуса по диагностике и терапевтическому лечению этих язв.На основе адаптированной методологии DELPHI были учтены соответствующие элементы при диагностике и лечении хронических язв нижних конечностей наиболее распространенных причин; затем была проанализирована новейшая литература с использованием лучших научных данных.

Результаты

Следующие темы были определены как имеющие отношение к этому консенсусу — наиболее распространенные дифференциально-этиологические диагнозы хронических язв нижних конечностей (венозные, артериальные, нейропатические и гипертонические язвы), а также ведение каждой из них.Он также включал тему общих принципов местного лечения, характерных для хронических язв, независимо от этиологии.

Заключение

Этот консенсус касался основных этиологий хронических язв ног и их лечения на основе научных данных, чтобы помочь дерматологам и другим специалистам в области здравоохранения и принести пользу наибольшему количеству пациентов с этим заболеванием.

Ключевые слова

Кожная язва

Сахарный диабет

Язва ног

Проказа

Невропатия

Заболевание периферических артерий

Венозная язва

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи

Опубликовано Elsevier España, S.L.U.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Язва ноги (ulcus cruris) — причины, лечение, уход за раной

Что такое язва на ноге?

Язва голени (язва cruris) определяется как рана на голени, которая не заживает в течение двух недель. Эти раны могут быть болезненными, зудящими и плакать. Специализированный термин «ulcus cruris» происходит от латинского слова ulcus (= язва) и cruris (= голень).Язвы на ногах могут быть вызваны различными причинами. Около 1% населения Запада страдает острой венозной язвой ног. ¹

Причины: Как развивается язва на ноге?

Язвенная болезнь может быть вызвана различными причинами. Наиболее частым основным заболеванием, вызывающим язвы на ногах, является заболевание вен, на которое приходится 60-80 процентов всех язв на ногах. ² Правильный диагноз и определение причины необходимы для обеспечения правильного лечения пациентом.Врачи классифицируют различные формы язвы по типу нарушения кровообращения:

• Венозная язва голени (Ulcus cruris venosum) : наиболее тяжелая форма хронической венозной недостаточности (C6 согласно CEAP, см. Ниже)
• Артериальная нога язва (Ulcus cruris arteriosum): , вызванная артериосклерозом / артериальной кальцификацией (PAD: заболевание периферических артерий)
• Смешанная язва ног (Ulcus cruris mixtum) с венозными и артериальными причинами
• Другие язвы (ulcera cruris) как результат иных причин

Наиболее частая форма: Ulcus cruris venosum (венозная язва ног)

60-80 процентов всех язв голени считаются венозными. ² Только около 10-30 процентов вызваны проблемами артериального кровообращения. ³ 10–20 процентов страдают смешанной язвой, вызванной заболеванием вен и артерий. ³

Наиболее распространенной формой язвы голени является венозная язва, возникающая в результате тяжелой хронической венозной недостаточности. Со временем в венах пациента развиваются недостаточности, которые в большинстве случаев могут привести к повреждению кожи и образованию язв.

Схема здорового (л.) вена и аномальная (правая) вена.

Признаки и симптомы заболевания вен (ulcus cruris venosum)

На ранних стадиях у пациента могут развиться ранние симптомы заболевания вен, которые со временем постепенно ухудшаются по мере прогрессирования заболевания. Степень тяжести хронических заболеваний вен можно классифицировать в соответствии с CEAP:

• C = Клиника (клинические данные)
• E = Этиология (причины / триггер нарушения)
• A = Анатомия (анатомическая локализация)
• P = Патофизиология (патологическая дисфункция)

Этапы CEAP

Стадия	Изменения
C 0	Нет видимых признаков заболевания вен
C 1	Телеангиэктазы C 2	Варикоз (= варикозное расширение вен) без клинических признаков хронической венозной недостаточности (= постоянная слабость вен)
C 3	Варикоз (= варикозное заболевание) с отеком (опухолью)
C 4	Варикоз (= варикозное заболевание вен) с трофическими изменениями кожи, подразделяется на:
C 4a	Пигментация (= изменения кожи) или экзема (= дерматит, воспалительная реакция кожи)
C 4b	Липодерматосклероз (= затвердение подкожно-жировой клетчатки) или при rophie blanche
C 5	Варикоз (= варикозное расширение вен) с зажилой язвой cruris venosum (= язва ноги, связанная с венами язва голени)
C 6	Варикоз (= варикозное расширение вен) заболевание вен) с плодами венозной язвы (= язва голени, связанная с венами язва голени)

Помимо физических изменений кожи, которые происходят при развитии хронической венозной недостаточности у пациента, они также могут испытывать другие симптомы, такие как ощущение ног тяжелый, усталый и зудящий.По мере прогрессирования заболевания расширенные поверхностные вены выступают вперед. Врачи называют это варикозным расширением вен, а иногда и варикозным расширением вен. Венозная кровь больше не транспортируется к сердцу должным образом, что приводит к повышению давления в венах, обычно называемому венозной гипертензией. Увеличенный объем крови из несостоятельных вен может привести к отеку, то есть к образованию видимых и ощутимых скоплений жидкости в тканях.

Изменения кожи как ранний признак заболевания вен (ulcus cruris venosum)

Пигментация является признаком запущенного венозного заболевания, кожа меняет цвет на ржавый / коричневый, это результат проникновения эритроцитов в ткани.Другие распространенные изменения кожи — белые атрофические рубцы и уплотнение подкожной клетчатки (липодерматосклероз).

На этой стадии может развиться выраженная слабость вен (медицинский термин: хроническая венозная недостаточность).

В результате нарушения венозного возврата венозная кровь возвращается в капилляры: мельчайшие кровеносные сосуды, обеспечивающие клетки кислородом и питательными веществами, также отвечают за обратный перенос побочных продуктов метаболизма. Капилляры пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью, больше не могут этого делать.

Малейшие травмы могут привести к незаживающей ране

Легкая травма, например укус комара или небольшой порез на поверхности кожи во время работы в саду, может привести к венозной язве на ноге.

В результате ранения пациенты могут меньше тренироваться. Это означает, что насос икроножных мышц, который поддерживает систему вен в транспортировке крови в направлении сердца, отключается, что еще больше снижает венозный возврат из и без того недостаточных вен.Бактериальные инфекции в ране и вокруг нее могут еще больше замедлить заживление и вызвать неприятный запах. Сочетание боли, ограниченной подвижности, запаха и экссудата из раны может привести к социальной изоляции пациентов.

Факторы риска язвы на ногах

Частота венозных изъязвлений ног увеличивается с возрастом: с 80 лет частота увеличивается примерно до двух процентов. ¹ Пожилые люди много сидят, это означает, что насос для икроножных мышц используется нечасто, и в ногах скапливается кровь.Женщины часто страдают больше, чем мужчины. ¹ Диабет и курение также увеличивают вероятность развития язв на ногах.

Генетическая предрасположенность: Заболевания вен в некоторой степени наследственные. Вполне вероятно, что и другие члены вашей семьи могут испытать аналогичные симптомы. Поэтому всегда обращайте внимание на симптомы.

Профилактика венозных изъязвлений: советы и возможности

Заболевание вен, которое начинается с сильной усталости ног, также может привести к язве ноги, если его не лечить.Поэтому лучшая профилактика — очень серьезно отнестись к признакам изменения вен на ногах и проконсультироваться с врачом на ранней стадии, чтобы можно было начать правильное лечение. Венозные заболевания часто не вызывают сильной боли у пациентов в течение многих лет. Вот почему многие пациенты игнорируют первые явные признаки, такие как так называемые «предупреждающие вены» на лодыжке, а затем и изменение пигментации кожи. Итак, многие пациенты сначала обращаются к врачу, когда у них уже есть язва на ноге.

Лечение язв нижних конечностей: терапия венозных язв нижних конечностей (ulcus cruris venosum)

При лечении венозных язв голени важно лечить основное заболевание, т.е.е. хроническая венозная недостаточность. Целью лечения является улучшение нарушенного обратного кровотока. Врач решает, какие лечебные мероприятия подходят рассматриваемому пациенту. Возможные меры включают очищение ран, обработку ран лекарствами и повязками, компрессионную терапию медицинскими компрессионными чулками или регулируемыми компрессионными системами, а также операции на венах.

Концепция медикаментозной терапии для лечения венозной язвы нижних конечностей основана на международных рекомендациях ^1,2,4 , а также на «медикаментозной компрессионной терапии» ⁵ Кроме того, продукты позволяют проводить индивидуальное лечение на каждом этапе терапии. .

Время заживления: существует множество факторов, определяющих процесс заживления.

Если лечение основано на терапевтических рекомендациях, шансы на заживление язв на ногах хорошие. Продолжительность заживления зависит от различных факторов наряду с лечением, которое соответствует рекомендациям, таких как возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания, а также расположение и размер раны.

Однако: несмотря на то, что в руководствах по венозной язве ног рекомендуется компрессионная терапия, более 80 процентов пациентов с венозной язвой ног не получают компрессионную терапию во время фазы острой раны. ³

После заживления язвы врач должен проводить регулярные осмотры и принимать меры для предотвращения повторного появления язвы на ноге. Это включает терапию медицинскими компрессионными чулками.

Какие врачи лечат язвы на ногах?

Каждому пациенту с язвой на ноге следует немедленно обратиться за медицинской помощью.Первым вашим контактным лицом должен стать ваш терапевт. Он / она расскажет, где найти специалистов по лечению язв на ногах, которые поддержат вас на протяжении всего курса лечения:

• Врачи-специалисты , такие как флебологи (специалисты по венам), ангиологи (сосудистые врачи), дерматологи (специалисты по коже), диабетологи (врачи, специализирующиеся на лечении диабета), являются правильным адресом для пациентов, с которыми можно связаться, если у них есть ноги. язва.Они работают врачами в частных практиках, больницах и специализированных клиниках.
• Сертифицированные консультанты по ранам или менеджеры по ранам являются сертифицированными специалистами по уходу с дополнительными знаниями. Они тесно сотрудничают с врачами и амбулаторно-поликлиническими службами. Однако врач всегда имеет терапевтическую автономию. Таким образом, консультант по ранам может быть привлечен только с его согласия.
• Амбулаторные медицинские услуги часто являются дополнением к услугам общей практики при уходе за пациентами с хроническими ранами.У некоторых ВОП есть специально обученные члены команды.
• Региональные раневые центры или поликлиники в больницах нанимают группы экспертов для лечения пациентов, страдающих хроническими ранами, с целеустремленностью и опытом. Врачи, больницы, медицинские учреждения и компании по уходу на дому создали междисциплинарные службы для пациентов с хроническими ранами.

Продукты medi для лечения язв на ногах

Эффективных продуктов, адаптированных к отдельным фазам терапии:

Фаза 1 — Устранение отека флебоэдемы

В большинстве случаев флебоэдема возникает дополнительно.В этом случае терапия начинается с снятия застойных явлений сопутствующего флебоэдема или флебо-лимфатического отека.

• близкие соприкосновения могут быть легко отрегулированы и применены — индивидуально подогнано к измерениям пациента, устройство может быть легко наложено и снято с помощью переплетенной ленты
• Контролируемое давление сжатия благодаря встроенной системе давления — необходимое давление сжатия могут быть проверены и отрегулированы в любое время.
• Как только окружность ноги уменьшится за счет снятия отека, можно адаптировать близкие соседства к новой окружности.

Фаза 2 — Лечение основного заболевания

На втором этапе терапии medi предлагает выгодную альтернативу для лечения венозной язвы голени:

• После полного снятия отека можно использовать набор для чулок для язв mediven ulcer kit.Двухкомпонентная система состоит из легко надеваемого нижнего чулка, обеспечивающего оптимальную гигиену и эффективное сжатие, а также визуально сдержанного круглого трикотажного внешнего компрессионного чулка для дополнительного сжатия во время подвижной фазы.
• Средство с околосмертным юксталитом также предлагает альтернативу тем пациентам, у которых есть проблемы с компрессионными чулками при язве (например, надевание и снятие).

Этап 3 — Предотвращение рецидивов

Для предотвращения рецидива язвы голени

При венозных язвах ног основное заболевание — хроническая венозная недостаточность — сохраняется даже после зашивания раны.Для сохранения долгосрочного успеха лечения компрессионную терапию следует продолжать после заживления раны с использованием медицинских компрессионных чулок.

На время после заживления ран пациенты могут выбирать из широкого ассортимента медицинских компрессионных чулок различных цветов и вариаций. Компрессионные чулки плоской вязки (например, mediven mondi) — идеальный выбор для пациентов с дополнительным заболеванием лимфатической системы и, как следствие, склонностью к лимфатическому отеку.

При склонности к венозному набуханию, так называемой склонности к флебоэдему, используются круглые вязаные компрессионные чулки (например, медивен плюс). Это позволяет лечить каждого пациента индивидуально, чтобы поддерживать долгосрочный успех терапии.

Для пациентов, у которых есть проблемы с медицинскими компрессионными чулками (например, надеванием и снятием) регулируемые компрессионные устройства (например, приблизительно юксталит) являются альтернативой продолжению компрессионной терапии.

Человеческое тело

Как кровь возвращается в сердце

Венозная система

Источники

¹ Harding K et al.Упрощение лечения венозных язв ног. Консенсусные рекомендации. Wounds International 2015.
² Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN). Ведение хронических венозных язв нижних конечностей: национальные клинические рекомендации. Эдинбург: NHS Quality Improvement Scotland; 2010. Доступно на www.sign.ac.uk/pdf/sign120.pdf (последний доступ 6 апреля 2020 г.).
³ Sauer K et al. Barmer GEK Heil- und Hilfsmittelreport 2014. Доступно на www.barmer.de/presse/infothek/studien-und-reports/heil-und-hilfsmittelreport/report-2014-38588 (последний доступ 6 апреля 2020 г.).
⁴ О’Доннелл Т. Ф. и др. Лечение венозных язв ног: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии® и Американского венозного форума. СП, 2014; 60 (2): 3С — 59С.
⁵ Rabe E et al. S2k-Leitlinie: Medizinische Kompressionsstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) и Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). Доступно по адресу: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-005.html (последний доступ 6 апреля 2020 г.).

% PDF-1.2 % 19 0 объект > эндобдж xref 19 37 0000000015 00000 н. 0000001915 00000 н. 0000002011 00000 н. 0000002058 00000 н. 0000002260 00000 н. 0000003345 00000 н. 0000003614 00000 н. 0000004706 00000 н. 0000004926 00000 н. 0000006017 00000 н. 0000007097 00000 п. 0000007319 00000 н. 0000007516 00000 н. 0000007723 00000 н. 0000007937 00000 п. 0000008148 00000 н. 0000008352 00000 п. 0000008561 00000 п. 0000008764 00000 н. 0000015501 00000 п. 0000051593 00000 п. 0000071707 00000 п. 0000083006 00000 п. 00000

00000 п. 0000102576 00000 н. 0000108876 00000 н. 0000132807 00000 н. 0000133165 00000 н. 0000133519 00000 н. 0000133541 00000 н. 0000133563 00000 н. 0000133585 00000 н. 0000133607 00000 н. 0000134023 00000 н. 0000134045 00000 н. 0000134066 00000 н. 0000134088 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] >> >> эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 27 0 объект > эндобдж 28 0 объект > эндобдж 29 0 объект > эндобдж 30 0 объект > эндобдж 31 0 объект > эндобдж 32 0 объект > эндобдж 33 0 объект > эндобдж 34 0 объект > эндобдж 35 0 объект > эндобдж 36 0 объект > эндобдж 37 0 объект > транслировать x] Y7 + p # u_f5qcMQ 䴚% U

Язвы на ногах и гидроксимочевина: 41 случай | Дерматология | JAMA дерматология

Фон Гидроксимочевина — противоопухолевое средство, используемое для лечения хронических миелопролиферативных заболеваний.Сообщалось об изъязвлениях ног у пациентов, проходящих длительную терапию гидроксимочевиной по поводу миелопролиферативных заболеваний. Чтобы лучше определить этот дерматологический побочный эффект терапии гидроксимочевиной и попытаться понять патофизиологический процесс этого заболевания, мы собрали медицинскую информацию для таких пациентов в многоцентровом ретроспективном исследовании.

Наблюдения У 41 пациента (средний возраст 67 лет) во время терапии гидроксимочевиной развились язвы на ногах (средняя продолжительность терапии 5 лет).Соотношение полов было 1, основного сосудистого заболевания не было. Гематологических отклонений не выявлено. Полное выздоровление от язв произошло быстро после отмены лечения в 33 (80%) случаях.

Выводы Эта серия пациентов, о которых сообщалось больше всего, подтверждает роль терапии гидроксимочевиной в возникновении язв на ногах. Для выздоровления или улучшения необходимо прекратить лечение. Кожная атрофия и нарушение заживления ран могут объяснить связь между гидроксимочевиной и язвами ног.Кроме того, мегалобластные эритроциты, возникающие в результате присутствия гидроксимочевины, могут плохо циркулировать по капиллярной сети. Было бы полезно провести проспективное исследование в гематологических центрах.

HYDROXYUREA — цитостатический агент, который действует во время клеточной репликации (S-фаза) ¹ и подавляет синтез ДНК, но не влияет на синтез РНК. Он используется почти 40 лет и считается препаратом выбора для лечения хронических миелопролиферативных заболеваний.Наиболее частыми гематологическими побочными эффектами являются изменения в мегалобластных эритроцитах, которые, однако, являются доброкачественными и не требуют прекращения приема лекарств. ¹

Дерматологические побочные эффекты хорошо задокументированы. К ним относятся ксероз, диффузная гиперпигментация, изменение цвета ногтей на коричневый, стоматит, эритема и шелушение на лице, руках и ногах (высыпания, похожие на дерматомиозиты). ^{2 -6} За последние 20 лет зарегистрировано лишь небольшое количество пациентов с кожными изъязвлениями. ^{7 -10} В этом исследовании мы описываем серию из 41 пациента, у которых развились язвы на ногах во время терапии гидроксимочевиной.

Мы провели многоцентровое ретроспективное исследование, чтобы изучить частоту язв на ногах среди пациентов, получавших гидроксимочевину по поводу миелопролиферативных заболеваний. Цель состояла в том, чтобы лучше определить этот неблагоприятный эффект терапии гидроксимочевиной и понять патофизиологический процесс этого заболевания. Медицинская анкета была отправлена ​​во французские дерматологические центры.В критерии включения входили пациенты, принимавшие гидроксимочевину, у которых одновременно развились язвы на ногах, которые не поддавались стандартному уходу за ранами (местные повязки, ручная обработка раны, компрессионная повязка, постельный режим и системная антибактериальная терапия), что привело к прекращению терапии. Записывали в анамнезе язвы на ногах, гематологическое заболевание, факторы риска сосудов и состояние сосудов (результаты физикального обследования и, при отклонении от нормы, данные УЗИ).

Двенадцать центров отправили медицинские карты 41 пациента, страдавшего язвой на ноге во время терапии гидроксимочевиной в период с 1986 по 1996 год.Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составлял 67 лет (возрастной диапазон 38-90 лет). Соотношение полов — 1 (21 мужчина). Гидроксимочевина применялась для лечения эссенциальной тромбоцитемии (16 пациентов), хронического миелолейкоза (16 пациентов), истинной полицитемии (7 пациентов), хронического лимфоцитарного лейкоза (1 пациент) и миелоидной спленомегалии (1 пациент). Средняя продолжительность терапии гидроксимочевиной составляла 5 лет (от 6 месяцев до 13 лет). Средняя продолжительность язв на ногах до отмены терапии гидроксимочевиной составляла 10 месяцев (от 1 до 48 месяцев).У одного пациента был сахарный диабет, у 13 (31%) — сосудистая гипертензия. Сосудистые исследования показали ассоциированную артериопатию у 3 пациентов (7%): у 1 — бессимптомная дистальная артериопатия и у 2 — перемежающаяся хромота. Также была зафиксирована венозная недостаточность: 7 пациентов (17%) имели варикозное расширение вен и 4 пациента (10%) имели в анамнезе тромботическую болезнь.

У 29 пациентов (70%) это был первый эпизод кожного изъязвления нижних конечностей. У половины пациентов язва голени располагалась близко к лодыжкам или на голени и стопе (дорсальная часть и пальцы ног).Множественные язвы возникли у 25 (60%) пациентов. Все кожные язвы были болезненными и фиброзными, а в 10 случаях (25%) некротическими. Около язвенная кожа была тонкой и атрофичной с пурпурой в 2 случаях.

биоптата было взято у 11 пациентов. Гистопатологические данные показали атрофию эпидермиса, фиброз кожи и рубцовую ткань без поражения сосудов (рис. 1). В 1 случае было закупорено несколько мелких капилляров, как при ливедоидном васкулите, но результаты прямого иммунофлуоресцентного окрашивания были отрицательными.В другом случае в дерме были отложения фибриноидов с экстравазацией эритроцитов и лейкоцитокластический васкулит.

Образец биопсии кожи типичной язвы, вызванной гидроксимочевиной. Обратите внимание на наличие фибросклероза дермы без воспалительной реакции. Также отметим отсутствие конкретных изменений.

Двадцать четыре пациента (58%) имели другие дерматологические побочные эффекты: 11 испытали дерматомиозитоподобные высыпания; 5, коричневое изменение цвета ногтей; 4 — меланодермия; 3 — атрофия кожи; и 1, ливедоидные поражения кистей рук.

Язвы на ногах быстро зажили или улучшились после прекращения терапии гидроксимочевиной. Тридцать три пациента (80%) полностью излечились от кожных язв в среднем за 3 месяца (диапазон 1-24 месяца). У 8 оставшихся пациентов наблюдалось улучшение и уменьшение размера язвы. Четверо из этих 8 пациентов были обследованы через 1 месяц после прекращения лечения гидроксимочевиной. У остальных 4 не было основного артериального заболевания. У одного остались последствия тромбоза подколенных вен, но на обеих ногах были изъязвления.Не было никакой связи между размером язв и общим воздействием гидроксимочевины на пациентов. Терапию гидроксимочевиной больше не возобновляли.

Нормальное количество клеток крови во время терапии гидроксимочевиной было связано с хорошей ремиссией гематологического заболевания (отсутствие тромбоцитоза или полицитемии). После прекращения лечения гидроксимочевиной и замены другим типом химиотерапии, обычно пипоброманом, наблюдались изменения в дискразии крови с увеличением количества эритроцитов.Одновременно, однако, наблюдалось снижение среднего глобулярного объема с 121 мкм ³ до 110 мкм ³ в течение 1 месяца. После корректировки лечения не наблюдалось рецидивов язв или других гематологических побочных эффектов.

Дерматологические характеристики язв нижних конечностей, связанных с гидроксимочевиной, были аналогичны описанным ранее: болезненные, фиброзные, стойкие язвы с атрофической околоязвенной кожей. ^{7 -10} Некроз наблюдался только в 25% случаев, иногда с околоязвенной пурпурой (2 случая).Эта частота намного ниже, чем в предыдущих отчетах. ^{3 , 5 , 6} Некроз и околоязвенная пурпура типичны для ливедоидного васкулита, но нет никакой разницы в эволюции. Язвы часто располагались рядом с лодыжками или гребнем большеберцовой кости, что свидетельствует о посттравматическом происхождении.

Клинический курс был аналогичен описанному в других отчетах: длительная продолжительность лечения гидроксимочевиной (средняя продолжительность 5 лет), первый эпизод множественных язв в 23 случаях (70%), длительная язвенная болезнь, несмотря на тяжелую рану. уход (средняя продолжительность — 10 месяцев), полное заживление в 33 случаях (80%) (среднее время до заживления — 3 месяца) и заметное улучшение состояния язв после прекращения терапии гидроксимочевиной.

В соответствии с выводами Montefusco et al. ⁷ и Nguyen and Margolis, ⁸ не было серьезных сосудистых заболеваний (сахарный диабет, венозная или артериальная недостаточность), которые могли бы объяснить наличие стойких язв у этой пожилой популяции. Биопсия язвы голени была взята в 11 случаях. Гистопатологические данные не показали каких-либо особых изменений, что похоже на предыдущие отчеты. ^{7 , 8,10} Не было реакции со стороны лихеноидной ткани, а была атрофия эпидермиса.Кожная ткань была склеротической без воспалительной реакции. В то время, когда развивались кожные поражения, миелопролиферативное заболевание хорошо контролировалось с помощью терапии гидроксимочевиной: количество тромбоцитов или эритроцитов было в пределах нормы. Вопреки выводам Wirth et al., ^{, 11,} язв на ногах исчезли после прекращения терапии гидроксимочевиной, и, как это ни парадоксально, в основе лежала дискразия крови, параллельная тромбоцитозу или полицитемии. Язвы на ногах зажили при появлении кровянистых выделений.Таким образом, повышенная вязкость, вызванная миелопролиферативным заболеванием, может быть исключена как фактор, способствующий возникновению этих язв. Основным патогенетическим механизмом, ответственным за образование кожных язв, является прямое цитологическое повреждение. Гидроксимочевина избирательно убивает клетки во время фазы синтеза клеточного цикла, не влияя на выработку РНК. ¹ Таким образом, могут быть нарушены базальные кератиноциты и синтез коллагена. ^{7 , 10} Этим также можно объяснить другие дерматологические побочные эффекты, наблюдаемые у 24 (58%) пациентов.Пациенты получали терапию гидроксимочевиной в течение длительного времени (в нашем исследовании в среднем 5 лет), что позволяет предположить накопленную токсическую дозу. Нгуен и Марголис ⁸ предположили, что кожная атрофия, вызванная гидроксимочевиной, за которой следует незначительная травма и нарушение заживления ран, может привести к образованию язвы. Эти авторы ограничили терапию гидроксимочевиной и заметили улучшение в 4 случаях. К сожалению, ограничение терапии отрицательно сказывается на контроле гематологического заболевания и, увеличивая гипервязкость, также увеличивает риск возникновения язвы.Возобновление лечения гидроксимочевиной привело к рецидиву язвы. ¹⁰

Основным побочным эффектом терапии гидроксимочевиной являются гематологические токсические эффекты. Может снизиться количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Подавление синтеза ДНК без модификации синтеза РНК может привести к превращению эритроцитов в мегалобласты. Крупные эритроциты видны в течение 24 часов после начала терапии, а затем возвращаются к нормальной форме через несколько недель после прекращения химиотерапии. ¹² Увеличение среднего корпускулярного объема во время лечения гидроксимочевиной может повлиять на восприимчивость к деформации и прилипание красных кровяных телец.

Gilbert et al. ¹³ измерили снижение восприимчивости эритроцитов к деформации у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, получавших гидроксимочевину. Энгстрём и Лёфвенберг ¹⁴ недавно изучали влияние лечения миелопролиферативных заболеваний гидроксимочевиной на геометрию и деформируемость эритроцитов.Они подтвердили большое увеличение объема клеток (39%). Это изменение привело к увеличению минимального диаметра ячейки на 12%. Эти изменения в размере не влияли на деформируемость клеток в статической модели изгиба эритроцитов и в модели фильтруемости эритроцитов с мембраной с порами 5 мкм. Однако при использовании мембраны с размером пор 3 мкм наблюдалось значительно повышенное сопротивление фильтрации. Большинство других исследований по фильтрации проводилось с использованием системы никелевой сетки 3 мкм. ¹⁵ Снижение предрасположенности эритроцитов к деформации может нарушить кровоток в микроциркуляции.Таким образом, гидроксимочевина может вызывать кожную аноксию, приводящую к кожным изъязвлениям после незначительной травмы. Тот факт, что раны быстро заживают после прекращения лечения с одновременным возвращением к норме среднего корпускулярного объема, подтверждает эту гипотезу. Очень болезненный аспект этих язв также предполагает аноксический механизм, как при артериальных язвах.

Эта обширная оценка язв, возникших в результате терапии гидроксимочевиной (41 случай), подтверждает результаты предыдущих исследований.Мы наблюдали типичную клиническую картину, не связанную с сосудистыми заболеваниями. В этом пожилом населении потеря автономии и необходимость введения анальгетиков со вторичным воздействием на центральную нервную систему делают язвы на ногах очень инвалидизирующим заболеванием. Хорошее выздоровление наступает после прекращения лечения гидроксимочевиной. Таким образом, следует рассмотреть возможность заместительной терапии. Эти выводы должны быть подтверждены проспективным исследованием в гематологических центрах для определения распространенности этого заболевания среди пациентов, принимающих гидроксимочевину.

Принята к публикации 1 апреля 1999 г.

Это исследование было частично поддержано Исследовательским центром по болезням васкулярных болезней, Ассоциацией Клода Бернара, Париж, Франция.

Перепечатки: Мари-Эммануэль Сириэ, доктор медицинских наук, Служба воссоздания Vasculaire, Hôpital Broussais, 96 Rue Didot, 75674 Paris, Cedex 14, France (электронная почта: [email protected]. фр).

2.Renfro Л.Камино HРафаэль BMoy JSanchez M Язвенный красный плоский дерматит, связанный с гидроксимочевиной. J Am Acad Dermatol. 1991; 24143-145Google ScholarCrossref 3.Senet PActingi SPorneuf MPerrin PDuterque M Высыпание, похожее на дерматомиозит, вызванное гидроксимочевиной. Br J Dermatol. 1995; 133455-459Google ScholarCrossref 4.Daoud М.С.Гибсон Л.Е. Питтельков MR Hydroxyurea dermopathy: уникальная лихеноидная сыпь, осложняющая длительную терапию гидроксимочевиной. J Am Acad Dermatol. 1997; 36178-182Google ScholarCrossref 5.Michel JLPerrot JLThomas L и другие. Осложнения кожи гидроксиуре: 17 раз. Ann Dermatol Venereol. 1996; 123 (приложение 1) 127–128 Google Scholar 6. Сигал MCrickx BBlanchet PPerron JSimony JBelaïch S Lésions cutanées индуцирует использование длинного курса гидроксиурии. Ann Dermatol Venereol. 1984; 111895-900 Google Scholar7.Монтефуско EAlimena GGastldi RCarlesimo OAValesini GMandelli G Необычная дерматологическая токсичность длительной терапии гидроксимочевиной при хроническом миелолейкозе. Тумори. 1986; 72317-321Google Scholar8.Nguyen TVMargolis DJ Hydroxyurea и язвы голени. Cutis. 1993; 52217-219 Google Scholar9.Esteve ERoger MNguyen PKalis B Cas залить диагностику. Ann Dermatol Venerol. 1996; 123271-272Google Scholar10.Best PJDaoud MSPittelkow MRPetit Язвы голени, вызванные Р.М. Гидроксимочевиной, у 14 пациентов. Ann Intern Med. 1998; 12829-32Google ScholarCrossref 11.Wirth К.Шоепф EMertelsmann RLindemann А. Язвы на ногах с сопутствующим тромбоцитозом: заживление язв, связанных с лечением повышенного количества тромбоцитов. Br J Dermatol. 1998; 138533-535Google ScholarCrossref 12.Бабиор BM Нарушения эритроцитов: анемия, связанная с нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии). Уильямс WJBuetler Эрсли А.Дж.Лихтман MAeds. Гематология. 4-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк, McGraw-Hill Book Co, 1990; 467, Google Scholar, 13, Гилберт. HSStump ГДРот EF Hydroxyurea-ассоциированное снижение деформируемости эритроцитов [аннотация]. Clin Res. 1985; 33546AGoogle Scholar14.Engström KGLöfvenberg E Лечение миелопролиферативных заболеваний гидроксимочевиной: влияние на геометрию и деформируемость эритроцитов. Кровь. 1998; 913986-3991Google Scholar15.Rodgers GPDover GJUyesaka Н.Ногучи CTSchechter ANNienhuis AW Увеличение эритропоэтином ответа фетального гемоглобина на гидроксимочевину при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med. 1993; 32873-80Google ScholarCrossref

Охлаждение кожи голени для предотвращения венозных язв ног у пациентов с плохим кровообращением в венах — Просмотр полного текста

Проблемы с кровообращением в венах ног могут повредить кожу голеней, особенно вокруг лодыжек, сделав ее обесцвеченной, твердой, зудящей, красной , и опухшие.Часто развиваются язвы. Воспаление часто присутствует на поврежденной коже. В этом исследовании будет проверяться, улучшит ли кровообращение кожи и предотвратит ли образование язв на ногах использование специальной гелевой обертки с низкой компрессией, охлаждающей, похожей на ботинок, наложенной вокруг поврежденной кожи голеней. Гипотеза исследования: криотерапия, обертывание охлаждающим гелем с низкой компрессией (CW) плюс обычный уход (UC) (поднятие ног, компрессионные чулки) по сравнению с некриотерапевтическим «фиктивным» обертыванием с низкой компрессией (NW) плюс UC уменьшит тканевый кровоток (перфузионные единицы) и снижение частоты венозных язв ног (ВЯН) в течение 9-месячного периода исследования у лиц с венозной недостаточностью 4 и 5 стадий.

Это новое испытание будет оценивать эффективность этой домашней криотерапии путем добавления последовательного постепенного охлаждения после 30-дневного периода интенсивного охлаждения. Цель состоит в том, чтобы уменьшить кровоток в коже с хроническим воспалением, уменьшить частоту венозных язв нижних конечностей и боли и улучшить качество жизни. Часто используется множество хирургических, фармакологических и нефармакологических методов лечения, таких как компрессионные повязки, многие из которых имеют ограниченный успех. Более чем у 70% пациентов с венозными заболеваниями, такими как недостаточность, развиваются отеки, повреждения кожи и язвы.Профилактика язвы необходима из-за значительных социально-экономических последствий с точки зрения потерянных рабочих дней и заработной платы, снижения производительности и увеличения затрат на здравоохранение. Клиницисты сосредотачиваются на различных подходах к лечению, часто без учета того, как пациенты могут внести свой вклад в самопомощь. Наше 9-месячное вмешательство основано на принципах теории теплопередачи и криотерапии с участием микроциркуляции. При участии эксперта по криотерапии и участников, завершивших пилотный проект R21, исследователи предлагают последовательную стратегию вмешательства, при которой охлаждение будет дозироваться ежедневно в течение 30 минут в течение первого месяца, а затем снижаться до двухкратного еженедельного дозирования через 2-3 месяца, один раз. еженедельно в 4-6 месяцев, затем PRN в 7-9 месяцев.Исследователи будут измерять кровоток, температуру кожи, боль, качество жизни и частоту язв на ногах через 1, 3, 6 и 9 месяцев. Подходящие участники будут рандомизированы для лечения (низкое компрессионное охлаждающее обертывание) или обычного ухода (низкое компрессионная без охлаждения «фиктивная» упаковка). Участники обеих групп получат все материалы, относящиеся к исследованию, включая стандартизированные инструкции, кожный термометр, специально разработанные низкокомпрессионные бинты, подъемную подушку для ног и компрессионные чулки, а также во время сеанса углубленной ориентации.Исследователи предполагают, что криотерапия улучшит в значительной степени неэффективную нефармакологическую модель обычного ухода за собой, то есть советует пациентам носить компрессионные чулки, поднимать ноги и больше заниматься физическими упражнениями. Эти стратегии обычно неадекватны для достижения устойчивых изменений. Среди наших методов исследования исследователи включают тщательный мониторинг процесса, воздействия и результатов. В эпоху ожиданий технологических и фармацевтических «исправлений» эта стратегия самопомощи, если она окажется эффективной, могла бы стать экономичным способом снизить заболеваемость и боль у тысяч пациентов, которые часто рассматриваются как невосприимчивые к самопомощи.Профилактика язв также является основным потенциальным источником экономии медицинских долларов.