Пищевая аллергия у животных | АйбиВЕТ
У кошек и собак гиперчувствительность к пище может развиваться на любой белок, который они получают. Существует неправильное представление о том, что пищевая аллергия обязательно должна появиться после смены рациона. На самом деле это заболевание может возникнуть в любое время, независимо от продолжительности поедания рациона или его смены. Так же часто на приеме я слышу про аллергию у мышей, крыс, морских свинок, кроликов. С таким диагнозом приходят владельцы этих животных из других клиник, но в специальной литературе не описано пищевой аллергии у этих видов животных и чаще всего этот диагноз поставлен безосновательно. Самой частой причиной зуда у этих животных являются паразиты, которые и обнаруживаются на 90% приемов.
- Как может проявляться пищевая аллергия?
Пищевая аллергия может возникать в любом возрасте, но чаще с 2 до 6 лет. Однако если животное проявляет симптомы аллергии до 1 года, чаще это пищевая аллергия, чем атопический дерматит. Симптомами являются зуд, не зависящий от сезона, бактериальная инфекция кожи, покраснение кожи, крапивница, себорея, зуд, не отвечающий на лечение гормонами. Около половины моих пациентов с пищевой аллергией проявляют симптомы со стороны ЖКТ – диарея, рвота или тошнота. У кошек зуд проявляется обычно в области головы и ушей, алопеции от вылизывания, комплекс эозинофильной гранулемы.
- Что такое пищевая непереносимость?
Часто эти понятия пищевой аллергии и непереносимости путают или считают, что это одно то же. Пищевая непереносимость – это не иммунологическая реакция и в нее не вовлекается кожа. Это реакция на продукты, которая может сопровождаться мягким стулом, метеоризмом, тошнотой.
– непереносимость лактозы (отсутствие нужного фермента)
– чувствительность к глютену
– пищевые отравления (т.е. реакция на токсины из еды)
– синдром раздраженного кишечника после стресса
Пищевая непереносимость может возникнуть после первой встречи с таким веществом.
В противоположность, пищевая аллергия – это ненормальный иммунологический ответ на компоненты пищи, в основном на белки, и может сопровождаться симптомами со стороны ЖКТ или со стороны кожи. Самые частые аллергены: говядина, молочные продукты, баранина, яйца, соя и курица. Они являются аллергенами не потому, что сами по себе аллергенны для домашних животных, а потому что они распространены, доступны и чаще всего входят в состав готовых рационов. Если причиной аллергии, например, является говядина, вовсе не означает, что такая реакция будет на курицу или на молоко.
- Как диагностировать пищевую аллергию?
Диагностическая диета на сегодняшний день является единственным достоверным и эффективным методом диагностики. Никакие анализы крови, в т.ч. и на IgE, мочи, кала, слюны или кожные тексты не применяются нигде в мире. Про эти анализы дерматологи шутят и говорят, что даже сломанные часы 2 раза в сутки показывают правильное время.
Диагностическая диета составляется исключительно дерматологом после беседы с владельцем, т.к. в нее должны входить продукты, которые животное не получало никогда либо редко. Так же при ее составлении должны учитываться возможные перекрестные аллергические реакции. Диагностическая диета должна длиться 4-12 недель. Около 4 недель достаточно для животных только с симптомами заболеваний ЖКТ, и более 8 недель необходимо для животных с поражениями на коже.
- Как выбрать диету?
Все практикующие врачи-дерматологи знают, насколько сложно убедить владельца в необходимости проведения диеты для их питомца. Врачам приходится думать, как провести диету животному с учетом всех особенностей проживания: пожилые люди, дети, которые точно будут подкармливать питомца, много животных дома, особенности вкусовых предпочтений животного. С точки зрения клиента, готовые корма более дешевы и доступны, т.к. можно купить корм с олениной или лосем.
Перед врачом всегда встает вопрос – что же выбрать: корм с новым белком, корм и гидролизатом белка или домашнюю пищу.
Однако мы знаем, что если у собаки есть аллергия на курицу, то у этого животноего будет аллергия и на гидролизат куриного белка или куриной печени. Поэтому мы стараемся не использовать корма с гидролизатами белков.
С точки зрения дерматолога, более достоверным методом проведения диеты будет приготовленная дома пища. За последние 10 лет было проведено много исследований кормов на соответствие реального состава указанному на упаковке. Для обнаружения использовались методы ПЦР и ELISA – этими методами можно выявить наличие определенного белка. Результаты были неожиданными: в большинстве кормов была найдена соя и говядина, хотя эти компоненты не были указаны на пачке корма.
- Надо ли исключать витамины?
В 2014 году было проведено исследование и обнаружено, что в желатиновых капсулах для препаратов содержатся белки говядины и свинины. Так же молоко и говядина используется для придания аромата препаратам и витаминам для кошек и собак.
- Что еще нужно предпринять?
Так же при проведении диагностической диеты аллергии очень важна терапия сопутствующих поражений кожи – бактериальной или грибковой инфекции кожи. Поэтому вашему животному может назначаться соответствующая терапия: антибиотики, антимикотики или в легких случаях – местная обработка кожи лечебными шампунями или антисептиками.
Еще один аспект лечения – это обязательные обработки от блох, клещей и комаров. Обработка снизит вероятность укусов насекомых и предотвратит развитие зуда после укусов.
- Что ждет меня и мое животное после 8 недель диеты?
Если ваше животное ответило на диету, у него снизился зуд, прошли поражения на коже, прекратились поносы, тошнота, к сожалению это вовсе не означает, что у него была пищевая аллергия. Иногда такое стечение обстоятельств не более, чем удачное совпадение. Если ваше животное ответило на диету, необходимо убедиться в том, что мы имеем дело с пищевой аллергией, для этого дерматолог вам предложит провести провокацию. Это означает, что вы начнете кормить свое животное так же, как и до диеты. Если у животного во время провокации не возникает симптомов аллергии (зуд, расчесы, краснота, поносы), это означает, что у вашего животного нет пищевой аллергии.
Если же во время провокации вы наблюдаете появление зуда или расстройство ЖКТ, то следующим этапом будет возврат на диагностическую диету. И если же в этом случае все симптомы прекращаются, ваш питомец действительно страдает пищевой аллергией.
В таком случае вы – счастливый владелец животного, у которого аллергия будет лечиться без применения препаратов, т.к. вы можете просто убрать аллерген из его рациона. А ваш не менее счастливый дерматолог предложит вам потратить еще пару месяцев для диагностики конкретного пищевого аллергена.
Вы можете принять данное предложение и точно выяснить, какой конкретно продукт стал причиной пищевой аллергии у животных, либо можете остаться на той диете, которая помогает вашему питомцу.
Тактика лечения острой крапивницы у детей на амбулаторно- поликлиническом этапе (на примере клинического случая) | Ильенкoва
1. Кoлхир П. В. Крапивница и ангиooтек / Под ред. П. В. Кoл хир. — М.: Практичеcкая медицина; 2012. 364 c. [Kolkhir PV. Krapivnitsa i angiootek. Ed by Kolkhir P. V. Moscow: Prakticheckaya meditsina; 2012. 364 p. (In Russ).]
2. Федеральные клиничеcкие рекoмендации пo oказанию медицинcкoй пoмoщи детям c крапивницей. URL: http://www.pediatr-ussia.ru/sites/default/files/file/kr_krap.pdf [Federal’nye klinicheckie rekomendatsii po okazaniyu meditsinckoi pomoshchi detyam c krapivnitsei. http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_krap.pdf (In Russ).]
3. Гoрячкина Л. А., Ненашева Н. М., Бoрзoва Е. Ю. Крапивница // Лечащий врач. — 2003. — № 9. — С. 10–14. [Goryachkina LA, Nenasheva NM, Borzova EYu. Krapivnitsa. Lechashchii vrach. 2003;(9):10–14. (In Russ).]
4. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69(7):868–887. doi: 10.1111/all.12313.
5. Simons FE. Advances in h2-antihistamines. N Engl J Med. 2004;351(21):2203–2217. doi: 10.1056/NEJMra033121.
6. Thurmond RL, Gelfand EW, Dunford PJ. The role of histamine h2 and h5 receptors in allergic inflammation: the search for new antihistamines. Nat Rev Drug Discov. 2008;7(1):41–53. doi: 10.1038/nrd2465.
7. Akdis CA, Simons FE. Histamine receptors are hot in immunopharmacology. Eur J Pharmacol. 2006;533(1–3):69–76. doi: 10.1016/j.ejphar.2005.12.044.
8. Schneider E, Rolli-Derkinderen M, Arock M, Dy M. Trends in histamine research: new functions during immune responses and hematopoiesis. Trends Immunol. 2002;23(5):255–263. doi: 10.1016/s1471-4906(02)02215-9.
9. Фомина Д. C., Дрoбик O. C., Гoрячкина Л. А. Антигиcтаминные препараты: coвременные критерии выбoра // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14. — № 11. — С. 11–16. [Fomina DS, Drobik OS, Goryachkina LA. Antigictaminnye preparaty: covremennye kriterii vybora. Consilium Medicum. 2012;14(11):11–16. (In Russ).]
10. Church MK, Maurer M, Simons FE, et al. Risk of first-generation H(1)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper. Allergy. 2010;65(4):459–466. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02325.x.
12. Canonica GW., Blaiss M. Antihistaminic, Anti-Inflammatory, and Antiallergic Properties of the Nonsedating Second-Generation Antihistamine Desloratadine: A Review of the Evidence. World Allergy Organ J. 2011 Feb; 4(2):47–53.doi:10.1097/wox.0b013e3182093e19
13. Poluzzi E, Raschi E, Godman B, Koci A, Morett U, Kalaba M, Wettermark B, Sturkenboom M, De Ponti F. Pro-Arrhythmic Potential of Oral Antihistamines (h2): Combining Adverse Event Reports with Drug Utilization Data across Europe. PLoS One. 2015;10(3): e0119551. doi:10.1371/journal.pone.0119551.
14. Weller K, Maurer M. Desloratadine inhibits human skin mast cell activation and histamine release. J Invest Dermatol. 2009; 129(11):2723–2726. doi: 10.1038/jid.2009.134.
Аллергология и иммунология в Орле
Аллергия
Аллергия представляет собой гиперреакцию организма на воздействие определённых внешних факторов и раздражителей, которые воспринимаются им как потенциально опасные.
Ответ иммунитета на любые антигены, вторгшиеся в организм, очень сложен и включает выработку антител, которые являются своеобразными защитниками организма. Однако, бывают ситуации, когда иммунитет «теряет управление» и начинает воспринимать совершенно безобидный антиген как опасный. Именно в такие моменты и запускаются гиперреакция, которая проявляется в виде аллергии.
Иммунитет наделён замечательной памятью, поэтому, если произошёл первый контакт организма с чужеродным веществом и был запущен механизм выработки антител для нейтрализации антигенов, то этот процесс (аллергия) будет повторяться при каждой новой встрече с данными антигеном (аллергеном).
Потенциально стать причиной развития аллергии может практически любое вещество, а также определённые физические факторы, такие, например, как: низкая температура воздуха или воздействие солнечных лучей. Раздражители, провоцирующие аллергию, в зависимости от происхождения делятся на несколько групп:
— пищевые;
— пыльцевые;
— бытовые;
— лекарственные;
— эпидермальные (аллергия на наружные компоненты животных: шерсть, перхоть, когти, перья и так далее)
— грибковые и бактериальные;
— химические;
— другие аллергены.
Все вышеперечисленные вещества становятся аллергенами лишь в том случае, если в иммунной системе наблюдается сбой, в противном случае – они не вызывают аллергию.
Существует несколько основных факторов риска возникновения аллергии:
— Генетическая предрасположенность. Оценки исследователей свидетельствуют о том, что, если гиперреакция наблюдается у одного из родителей, то аллергия у ребёнка будет присутствовать с 30% вероятностью. Эти данные удваиваются, если аллергией страдают оба родителя;
— Курение;
— Проблемы с верхними дыхательными путями. Разнообразные инфекции дыхательных путей и простудных заболеваний являются провоцирующими аллергию факторами, что объясняется тем, что вирусы повреждая слизистую оболочку, облегчают проникновение в организм аллергенов.
Услуги
Аллергология занимается проблемами аллергии и аллергических заболеваний.Мы постоянно предлагаем новые методы диагностики, лечения и профилактики всех типов аллергии.
— лечение сезонного аллергического ринита (поллиноза),
— лечение круглогодичного ринита,
— лечение аллергического конъюнктивита и риноконъюнктивита,
— лечение атопической бронхиальной астмы,
— лечение атопического дерматита,
— лечение аллергических контактных дерматитов,
— лечение крапивницы всех типов, в том числе идиопатической крапивницы и аллергии на холод,
— лечение ангионевротических отеков (отек Квинке),
— лечение аллергических реакций любого происхождений, в том числе эффективная коррекция реакций на укусы насекомых.
При необходимости консультативную помощь Вам могут оказать смежные специалисты, в соответствии с формой аллергии — дерматологи (кожа — атопический и аллергические дерматиты, крапивница), пульмонологи (астма), гастроэнтерологи (пищевая аллергия) — талантливые врачи , разрабатывающие новые методы диагностики и лечения аллергии в этих направлениях медицины.
Медицинский центр «Эскулап» располагает базой, позволяющей провести весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий при любой форме аллергии, соответствующих уровню международных стандартов.
Обследование и лечение позволит Вам не только избавиться от проявлений аллергии сегодня, но и предотвращать их в дальнейшем, не нуждаясь в постоянном приеме лекарств. Наши новые методы лечения и профилактики аллергии позволяют Вам снизить или вообще устранить влияние аллергенов и Вашу зависимость от них.
Мы найдем истинную причину Вашей аллергии и избавим Вас от нее.
Вы сможете забыть об аллергии.
Будем рады помочь Вам.
Модификация диеты как стратегия лечения
Реферат
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто спрашивают о модификации диеты. Исследования показали, что определенные диетические изменения могут быть полезны для некоторой части пациентов. Иммунологические пищевые реакции редки, но потенциальные триггеры КЯ включают те, которые наблюдаются в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей, употребления в пищу сырой или маринованной рыбы или пациентов с глютеновой болезнью. Неиммунологическая непереносимость пищевых продуктов также может вносить свой вклад, хотя механизм действия не совсем понятен.Испытания диет без псевдоаллергенов и диет с низким содержанием гистамина привели к частичной ремиссии у части пациентов, в то время как пероральные провокационные тесты подтвердили, что у некоторых пациентов наблюдается ухудшение симптомов после приема пищевых добавок, помидоров, трав, морепродуктов, алкоголя и т. Д. другие продукты. Повышенная распространенность дефицита витамина D также была отмечена у пациентов с ЯБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. В то время как пероральные антигистаминные препараты остаются основой терапии при КН, некоторым пациентам может быть предложено просвещение относительно потенциальных диетических факторов.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию, дефицит витамина D, отсроченную реакцию на мясо млекопитающих или употребление сырой рыбы, рекомендуется дальнейшее обследование. Хотя другим пациентам может быть предложено просвещение по изменению диеты, этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и никаких тестов для выявления этих пациентов не существует. Для определения ответа может потребоваться минимум 3 недели, и следует рассматривать только определенные диеты, которые систематически изучались. Любую элиминационную диету следует использовать с осторожностью из-за потенциального дефицита питательных веществ.
Ключевые слова: хроническая крапивница, диета, псевдоаллергены, пищевые добавки, гистамин
Введение
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто рассматривают возможность изменения диеты и обсуждают потенциальные провоцирующие продукты. В этом обзоре мы оцениваем доказательства, лежащие в основе потенциальных пищевых триггеров для CU, включая иммунологические триггеры (например, галактоза-α-1,3-галактоза [α-гал] в мясе и Anisakis simplex в сырой рыбе) и неиммунологические триггеры. Неиммунологические триггеры включают соединения в помидорах, пищевых добавках, травах, вине и других продуктах питания, а также гистамин в пищевых продуктах.Представлены доказательства и потенциальные механизмы, лежащие в основе этих продуктов-триггеров. Наконец, мы исследуем повышенную распространенность дефицита витамина D в CU.
Общие сведения
Крапивница — это ремиттирующее состояние, которое оказывает значительное влияние на качество жизни (КЖ). Клинически у половины пациентов наблюдаются только кожные волдыри, у 10% — ангионевротический отек, а у 40% — как [1], так и отдельные поражения, обычно длящиеся ≤24 часов. В текущих руководящих принципах крапивница классифицируется как острая и хроническая в зависимости от продолжительности менее или более 6 недель.CU далее подразделяется на подклассы как спонтанные (без участия специфического вызывающего фактора) и индуцибельные [2]. Распространенность в течение жизни среди населения в целом оценивается в 9% и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [3]. БК особенно проблематична для пациентов, так как она часто бывает устойчивой к лечению, длительной и идиопатической. В этом обзоре основное внимание уделяется модификациям диеты при КЯ с упором на хроническую спонтанную крапивницу.
Патогенез
Этиология КЯ недостаточно изучена, и в большинстве случаев считается идиопатической или обусловленной аутореактивностью [4].В настоящее время ни европейские, ни американские руководства не рекомендуют обширные лабораторные исследования или биопсию кожи [2]. Терапия направлена на устранение симптомов, в основе которых лежат антигистаминные препараты h2 [5].
На клеточном уровне первичными воспалительными клетками являются тучные клетки и базофилы [3]. Активация тучных клеток приводит к дегрануляции и высвобождению предварительно сформированных медиаторов, включая вазоактивные вещества, такие как гистамин, и провоспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли. Тучные клетки также выделяют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, цитокины и фактор активации тромбоцитов [6].Эти медиаторы, в свою очередь, активируют и привлекают другие иммунные клетки [7]. Это приводит к расширению сосудов, активации сенсорных нервов и экстравазации плазмы, что в конечном итоге приводит к отеку кожи и волдырям [2]. Лечение антигистаминными препаратами значительно снижает эти клинические данные [5].
Ряд факторов может вызвать активацию тучных клеток, как иммунологических, так и неиммунологических. Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), являются первичным иммунологическим триггером [6]. Неиммунологические механизмы менее изучены, но включают, среди прочего, лекарства, инфекции, пищу и алкоголь [2].
Было показано, что пищевая аллергия, обусловленная определенными иммунологическими механизмами, является редкой причиной CU. Санчес и др. Провели контрольные тесты с пищей (с использованием 410 обычных продуктов) 164 пациентам с ЯБ и 38 контрольным пациентам. Положительные контрольные тесты наблюдались только у 1,2% пациентов с БЕ и 0,7% контрольных субъектов [8]. Сенсибилизация пищевых IgE была сходной в обеих группах (17,5% против 16,5% соответственно) [8].
Таким образом, несмотря на высокую частоту самооценок пищевой чувствительности, единичные продукты вряд ли являются триггерами КЕ.Тем не менее, ряд других исследований представил интригующие результаты, демонстрирующие, что группы продуктов питания могут ухудшать CU. В частности, элиминационная диета улучшила симптомы у части пациентов с ЯБ, в то время как оральные провокационные тесты (ОПТ) привели к обострениям.
Хроническая крапивница и диета
Исследования показали, что пищевая аллергия является чрезвычайно редкой причиной CU. Пищевая аллергия, которая может привести к появлению симптомов CU, включает аллергию на α-гал (мясо) и аллергию A simplex (рыбная нематода).Иммунологические реакции могут возникнуть из-за приема глютена при глютеновой болезни.
Пищевая непереносимость в КЕ описывается чаще, чем пищевая аллергия, и отличается от аллергии [2]. Они определяются как симптомы, связанные с пищевыми продуктами, которые объективно воспроизводимы, но не связаны с иммунологическим механизмом.
Сообщается, что некоторые продукты ухудшают симптомы БК. Эти «триггерные» продукты включают алкоголь, пищевые добавки, морепродукты, некоторые овощи и фрукты, ферментированные продукты и другие [6].Диагностические и терапевтические стратегии включают дневники питания, OPT или элиминационные диеты.
В обзоре 20 исследований было изучено в общей сложности 1 668 пациентов с КЯ, которые следовали подходу систематической элиминационной диеты. Они состояли из диеты без псевдоаллергенов (PAF), диеты с низким содержанием гистамина (LH) или диеты с исключением рыбы, используемой в сочетании с их антигистаминной терапией [9]. В целом, это привело к комбинированной полной ремиссии у 4,9% и частичной ремиссии у 37,5% пациентов, при этом самые высокие показатели были зарегистрированы для диет PAF и LH, соблюдавшихся в течение средней продолжительности 3 недели [9].
Частичная ремиссия у более чем одной трети субъектов явно заслуживает дальнейшего изучения, учитывая безопасность и низкую стоимость этих краткосрочных модификаций диеты. Однако любое исследование КЯ должно учитывать значительную частоту спонтанных ремиссий. Antia et al обобщили результаты исследования естественной истории КЯ [3] и отметили вариабельность: в одном исследовании сообщалось, что у 32% пациентов симптомы отсутствовали через 3 года [10], а в других исследованиях сообщалось о том, что около половины пациентов испытывают ремиссию через 1 год [ 11,12].Более низкие показатели ремиссии наблюдаются при более тяжелом течении болезни, тогда как более высокие показатели наблюдаются при лечении антигистаминными препаратами.
Примечательно, что ни одна контрольная группа не использовалась ни в одном из вышеупомянутых диетических исследований, и многим пациентам было разрешено использовать антигистаминные препараты. Поэтому трудно сравнивать эти улучшения с ожидаемыми при спонтанной ремиссии. Несмотря на эти предостережения, результаты были многообещающими. Средняя продолжительность изменения диеты составляла всего 3 недели, и примерно одна треть пациентов отметили улучшение.Кроме того, в нескольких исследованиях документально подтвержден положительный результат слепой ОПТ у значительного процента пациентов, соблюдающих диету. Таким образом, несмотря на отсутствие контролируемых исследований, похоже, что у некоторых пациентов есть триггеры, связанные с питанием, которые могут способствовать развитию тромбоэмболии.
Галактоза-α-1,3-галактоза аллергия
Галактоза-α-1,3-галактоза (α-гал) представляет собой олигосахарид, экспрессируемый на гликопротеинах и гликолипидах неприматовых млекопитающих [13,14]. Он может передаваться людям через клещи, в том числе клещи-одиночки Amblyomma americanum в США и другие виды клещей в Европе и Австралии [15].Инъекция α-гал во время укуса клеща приводит к развитию IgE-опосредованной аллергии на антиген α-гал [16]. Затем этот антиген встречается при употреблении в пищу мяса млекопитающих (например, говядины, свинины), а также во время инфузий моноклонального антитела цетуксимаба [16]. В исследовании с участием 245 пациентов симптомы включали крапивницу (93%), желудочно-кишечные расстройства (64%) и анафилаксию (60%) [17].
Начало симптомов, связанных с гиперчувствительностью к альфа-гал, обычно проявляется через 2–6 часов после употребления мяса [17].Учитывая нетипичные сроки, пациентам часто ставят неправильный диагноз идиопатической БК [14]. В одном исследовании 20 из 29 пациентов с диагнозом БК имели определяемые сывороточные антитела против α-гал, и из них 95% сообщили об укусах клещей [18]. Избегание мяса млекопитающих привело к полной ремиссии у 9 и частичной ремиссии у 5 пациентов [18]. В настоящее время неизвестно, улучшится ли со временем гиперчувствительность.
Таким образом, дневник питания может идентифицировать отсроченную реакцию на мясо с подтверждением с помощью анализа крови на антитела IgE к α-гал.Людям с антителами рекомендуется избегать аллергенов.
Anisakis Simplex
Повышенная чувствительность к Симплекс , нематода морской рыбы, может приводить к БЕ в прибрежных регионах, где часто употребляется сырая рыба, причем многие из опубликованных отчетов были сделаны из Испании и Италии. Антиген может присутствовать в сырой, маринованной или копченой рыбе [19], при этом могут быть замешаны личинки [20]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 213 итальянских пациентов с КЯ показало, что почти 50% были сенсибилизированы к A simplex при кожных уколах [21].6-месячная диета, исключающая маринованную и сырую рыбу, привела к разрешению КЕ в 77% по сравнению с 2% в контроле [22]. Другие исследования не были столь многообещающими. Меньшее исследование не показало улучшения ни у сенсибилизированных, ни у несенсибилизированных пациентов после 3 месяцев избегания [22,23]. В дополнительных исследованиях не сообщалось об изменениях в рационе без рыбы, несмотря на связь между CU и положительным результатом A simplex при кожных уколах [24].
Предполагается, что активация тучных клеток у пациентов с БК и паразитарными инфекциями, такими как A simplex , может включать действие специфического IgE, перекос цитокинов Th3, рекрутирование эозинофилов на кожу и активацию систем свертывания и комплемента [ 25].Учитывая дополнительные исследования, в которых сообщается о пользе диеты без рыбы [26], разумно либо протестировать пациентов из группы риска, либо рекомендовать избегать испытаний. Исследования также показали, что люди с аллергией на A simplex могут потреблять замороженную рыбу (–20 ° C в течение 48 часов) без риска серьезной реакции [27]. Копчение рыбы не рекомендуется из-за потенциальной реактивности к термостабильным антигенам A simplex [19].
Глютен
Аутоиммунные заболевания, включая целиакию, были связаны с КЯ [28].В отчетах о клинических случаях описываются пациенты с глютеновой болезнью, у которых развивается ЯБ после приема глютена [29,30]. Поэтому пациентам, сообщающим о симптомах, указывающих на целиакию, рекомендуется дальнейшее обследование.
Псевдоаллергены
Псевдоаллергические реакции не считаются истинной аллергией. Скорее, они являются разновидностью неаллергической реакции гиперчувствительности. Механизм действия не совсем понятен, поскольку они не действуют через IgE и отрицательны при кожных пробах. Многие соединения и продукты питания могут действовать как псевдоаллергены [2].К ним относятся натуральные соединения (включая некоторые фрукты, специи, овощи), искусственные добавки (красители, консерванты, ароматизаторы) и вазоактивные соединения (ацетилсалициловая кислота, гистамин и оксид азота) [10]. Тестирование, как правило, проводится с использованием элиминационной диеты (т. Е. Исключающей соединения и продукты, указанные как псевдоаллергены), за которой следует ОПТ [31].
Несмотря на присущую им сложность, псевдоаллергены изучались в многочисленных исследованиях. Систематический обзор обобщил несколько исследований диеты PAF с участием 1555 пациентов [9].В целом, почти у 5% пациентов наблюдалась полная ремиссия, в то время как у 37% пациентов наблюдалась частичная ремиссия после средней продолжительности лечения 3 недели. Хотя ни у одного из них не было контрольной группы, в нескольких испытаниях сообщалось о OPT. В целом, обсервационные исследования диет PAF сообщили о значительном сокращении использования лекарств [32], улучшении показателей качества жизни [32] и значительном снижении уровней лейкотриена E4 [33].
Было показано, что некоторые продукты, включая помидоры, пищевые добавки, вино и травы, вызывают крапивницу у пациентов, соблюдающих диету, во время ОПТ.В одном исследовании 73% пациентов сообщили об улучшении всего после 3 недель диеты PAF [34]. Все респонденты позже испытали симптомы после употребления контрольной еды, богатой псевдоаллергенами [34]. ОПТ с дистилляционным экстрактом из целых томатов вызывал положительные реакции на крапивницу более чем в 50% [34]. Компонент-виновник остается неизвестным, поскольку реакции также были обычными (32%) у тех, кто получал фракцию томатов, не содержащую салициловой кислоты или п-гидроксибензоата [34]. Следует отметить, что у 46% пациентов, продолжающих изменять диету, была полная ремиссия через 6 месяцев [34].В аналогичном исследовании 202 пациента с ЯБ подвергались такой же модификации диеты в течение 3 месяцев. Среди 62% пациентов (126/202), у которых улучшилось состояние и которые позже перенесли ОПТ с контролем плацебо, 37% отреагировали на пищевые добавки [35].
В другом исследовании, в котором участвовали 33 пациента с CU с известными псевдоаллергическими реакциями в анамнезе, 76% отреагировали на цельные томаты, 50% — на набор обычных пищевых добавок, 47% — на экстракты трав в масле и 44% — на белое вино [31] . Затем исследователи протестировали паровые дистилляты и остатки этих продуктов.В целом пациенты сильнее реагировали на паровые дистилляты томатов (45%), чем на остаток (15%) [31]. Тестируемый остаток был богат гистамином, салицилатами и белками, и, поскольку только 15% пациентов реагировали на этот остаток, они считаются менее вероятными триггерами. Когда томатный дистиллят был дополнительно проанализирован с помощью масс-спектрометрии, основные ингредиенты включали альдегиды, кетоны и спирт, что сделало их хорошими целями для дальнейшего изучения [31].
Точный механизм активности псевдоаллергена неизвестен, но одна из гипотез основана на не-IgE-зависимом высвобождении гистамина из тучных клеток.Анализ образцов биопсии кожи in vitro показал, что экстракт томатов усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток посредством костимуляции вещества P или C5a, но не IgE [31]. Компоненты пищи также могут действовать через независимые от тучных клеток эффекты. Например, было высказано предположение, что продукты, богатые коричным альдегидом (например, помидоры и специи, такие как корица и гвоздика), могут усугублять розацеа, активируя временные каналы потенциальных рецепторов, способствуя нейрогенному расширению сосудов [36,37].
В целом диета PAF улучшила симптомы у некоторой части пациентов.Однако эффективность в разных исследованиях сильно варьировала, и ни одно исследование не проходило под контролем плацебо. Несмотря на это, многие респонденты продемонстрировали положительный ОПТ. Кроме того, Zuberbier и др. Подчеркивают, что псевдоаллергические реакции «известны как дозозависимые и часто не ограничиваются только одним агентом» [31]. Следовательно, тесты с однократным провокационным питанием могут быть не так полезны, как исключение нескольких потенциальных продуктов-триггеров.
Таким образом, хотя ценность диеты PAF требует дальнейшего изучения, особенно для выявления потенциальных респондентов и выяснения механизма действия, ее можно предложить в качестве дополнительной терапии.Пациентам следует посоветовать исключить несколько продуктов питания на срок до 3 недель, прежде чем можно будет увидеть ответ. Для респондентов после этого следует возобновить поэтапное повторное введение пищевых продуктов.
Пищевые добавки
Пищевые добавки, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [38], изучались как компоненты диет PAF, а также независимо друг от друга. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 838 пациентов 31% испытали улучшение симптомов при соблюдении диеты без пищевых добавок [39].Одним из сбивающих с толку факторов является то, что такая диета может также содержать мало других псевдоаллергенов. Пищевые добавки вряд ли могут быть изолированными триггерами, учитывая результаты контрольного испытания. В этом исследовании 100 пациентам с ЯБ вводили 11 пищевых добавок, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [40]. Только 2 пациента имели крапивницу при первоначальном одинарном слепом заражении, и ни один из них не отреагировал на второе заражение. В заключение, пищевые добавки сами по себе, по-видимому, не являются триггером CU, но диета без пищевых добавок (и, предположительно, без других потенциальных триггеров) может быть полезной для подгруппы пациентов.
Гистамин
Вазоактивный амин гистамин высвобождается из тучных клеток и является важным медиатором CU, а антигистаминные препараты считаются основной терапией [3]. Таким образом, исследователи оценили ЛГ-диеты как дополнительную терапию при КЯ.
Проглатывание избытка гистамина может вызвать значительные кожные, а также системные симптомы, как в случаях «отравления» гистамином после приема пищи (например, определенной рыбы), содержащей высокие уровни гистамина. У больных наблюдались кожный зуд, ангионевротический отек, волдыри и системные симптомы [41].Также может возникнуть непереносимость гистамина с симптомами после приема пищи, содержащей меньший уровень гистамина. Считается, что это происходит из-за несоответствия между накопленным гистамином (из отдельных продуктов и комбинаций продуктов) и индивидуальной способностью к метаболизму и клиренсу гистамина [42]. Некоторые люди могут быть более восприимчивыми к гистамину, например, с нарушенной активностью диаминоксидазы [43]. Кишечная диаминоксидаза предотвращает поступление гистамина в кровь с пищей, а генетические факторы, заболевания и алкоголь могут снижать активность ферментов [44].
Некоторые продукты содержат более высокий уровень гистамина, особенно продукты с более высокой микробной активностью или порчей [44]. Морепродукты могут содержать более высокие уровни в зависимости от условий хранения и воздействия микробов, поскольку микробы превращают аминокислоты, такие как гистидин, в биогенные амины [45]. Следовательно, ферментированные продукты также могут иметь более высокие уровни, включая выдержанные сыры, сухие колбасы и ферментированную сою [46]. Некоторые растительные продукты также продемонстрировали более высокие уровни, включая помидоры, баклажаны, шпинат и авокадо, хотя растительные продукты продемонстрировали большую вариабельность по содержанию [47].
Некоторые пациенты с КЯ отмечают улучшение на диете ЛГ. В одном исследовании с участием 56 пациентов с ЯК и желудочно-кишечными симптомами 61% отметили улучшение через 3 недели, при этом наибольшее снижение наблюдалось в подгруппе с сильным поражением [48].
Другое исследование также сообщило о положительных результатах, но показало, что ответ маловероятен из-за снижения приема гистамина [42]. В этом исследовании 157 пациентов придерживались диеты с низким содержанием псевдоаллергенов, не содержащей гистамина, при этом 46% сообщили о снижении активности БЕ [42].Затем все пациенты были протестированы с пероральным приемом гистамина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В то время как 17% отреагировали, никакой связи между реакцией на диету и реакцией на гистамин не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов может улучшить симптомы, но этот ответ, скорее всего, не связан с пищевым гистамином [42]. Проблема усугубляется тем, что пероральные пробы с провокацией гистамином могут вызывать реакцию даже у тех, у кого в анамнезе не было пищевой непереносимости; в одном исследовании отреагировали около 50% добровольцев [49].
В заключение, ЛГ-диеты могут быть полезны в подгруппе пациентов с КЯ, но причина остается неясной. В рационе ЛГ обычно мало псевдоаллергенов [48], что является одним из возможных объяснений [42]. В настоящее время нет точного тестирования для определения потенциальных респондентов.
Роль витамина D
Потенциальная иммуномодулирующая роль витамина D при крапивнице привлекает все большее внимание [50]. Недавний метаанализ 14 исследований с участием 1655 пациентов показал, что распространенность дефицита витамина D значительно выше у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей в контрольной группе [51].Другой метаанализ подтвердил эти данные и предположил, что CU связана именно с дефицитом витамина D, а не с недостаточностью [52]. Дефицит витамина D определяется уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / дл и недостаточностью от 20 до 29 нг / дл [53].
Ранние интервенционные исследования показали, что добавление витамина D уменьшало тяжесть симптомов КЯ, особенно у устойчивых к лечению пациентов с низкими исходными уровнями [54]. Более поздний систематический обзор сообщил о результатах 7 исследований, описывающих улучшение CU после приема высоких доз витамина D, но дозы и продолжительность приема сильно различались, что указывает на необходимость дальнейших исследований [55].
Таким образом, тестирование на дефицит витамина D у лиц из группы риска, наряду с соответствующими добавками, может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с КЯ.
Выводы
Иммунологическая пищевая аллергия встречается крайне редко, но может быть потенциальной причиной ЯБ в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей или употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы. Чаще сообщается о неиммунологических реакциях на пищу. Испытания специфических исключающих диет показали высокую скорость ответа после средней продолжительности всего 3 недели.Кроме того, OPT подтвердил, что некоторые пациенты испытывают ухудшение симптомов после приема пищи, включая пищевые добавки, а также натуральных продуктов, таких как помидоры, травы, морепродукты, алкоголь и другие. Конкретный механизм действия неизвестен.
В заключение, хотя пероральные антигистаминные препараты являются терапией первой линии, избранной группе пациентов может быть предложено просвещение о потенциальных диетических факторах. Рекомендуется вести дневник питания, и тем, у кого есть подозрение на отложенное мясо или аллергию A simplex , следует предложить тестирование.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию или дефицит витамина D, рекомендуется дальнейшее обследование ().
Таблица 1
Избранные тесты на подозрение на диетические факторы при хронической крапивнице
| Пациенты, сообщающие об обострениях болезни через 2–6 часов после приема баранины, свинины или говядины, особенно у тех, у кого в анамнезе были укусы клещей | IgE-антитела тест на α-гал |
| История употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы, особенно в прибрежных европейских регионах | Тест на антитела IgE в сыворотке Anisakis simplex |
| Симптомы, указывающие на целиакию | Тестирование антител в сыворотке при глютеновой болезни и направление к гастроэнтерологу |
| Факторы риска дефицита витамина D | Уровни витамина D в сыворотке |
Для других пациентов может быть рассмотрено трехнедельное испытание элиминационной диеты, за исключением продуктов, которые, как известно, являются псевдоаллергенами или те, с высоким содержанием гистамина ().
Таблица 2
Продукты, указанные как неиммунологические триггеры хронической крапивницы
| Пищевая группа | Зарегистрированные триггеры (рекомендуется избегать) |
|---|---|
| Морепродукты | |
| Мясо | |
| Молочная промышленность | |
| Овощи |
|
| |
| Напитки | |
| Прочие |
Однако пациенты должны быть осведомлены о нескольких важных предостережениях.Этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов для выявления этих пациентов. Следует рассматривать только конкретные диеты, которые систематически изучались, и для определения ответа требуется минимум 3 недели. Наконец, любая элиминационная диета может привести к дефициту питательных веществ и должна использоваться либо только в течение коротких периодов времени, либо с помощью диетолога [2].
Изменение диеты как стратегия лечения
Реферат
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто спрашивают о модификации диеты.Исследования показали, что определенные диетические изменения могут быть полезны для некоторой части пациентов. Иммунологические пищевые реакции редки, но потенциальные триггеры КЯ включают те, которые наблюдаются в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей, употребления в пищу сырой или маринованной рыбы или пациентов с глютеновой болезнью. Неиммунологическая непереносимость пищевых продуктов также может вносить свой вклад, хотя механизм действия не совсем понятен. Испытания диет без псевдоаллергенов и диет с низким содержанием гистамина привели к частичной ремиссии у части пациентов, в то время как пероральные провокационные тесты подтвердили, что у некоторых пациентов наблюдается ухудшение симптомов после приема пищевых добавок, помидоров, трав, морепродуктов, алкоголя и т. Д. другие продукты.Повышенная распространенность дефицита витамина D также была отмечена у пациентов с ЯБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. В то время как пероральные антигистаминные препараты остаются основой терапии при КН, некоторым пациентам может быть предложено просвещение относительно потенциальных диетических факторов. Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию, дефицит витамина D, отсроченную реакцию на мясо млекопитающих или употребление сырой рыбы, рекомендуется дальнейшее обследование. Хотя другим пациентам может быть предложено просвещение по изменению диеты, этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и никаких тестов для выявления этих пациентов не существует.Для определения ответа может потребоваться минимум 3 недели, и следует рассматривать только определенные диеты, которые систематически изучались. Любую элиминационную диету следует использовать с осторожностью из-за потенциального дефицита питательных веществ.
Ключевые слова: хроническая крапивница, диета, псевдоаллергены, пищевые добавки, гистамин
Введение
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто рассматривают возможность изменения диеты и обсуждают потенциальные провоцирующие продукты. В этом обзоре мы оцениваем доказательства, лежащие в основе потенциальных пищевых триггеров для CU, включая иммунологические триггеры (например, галактоза-α-1,3-галактоза [α-гал] в мясе и Anisakis simplex в сырой рыбе) и неиммунологические триггеры.Неиммунологические триггеры включают соединения в помидорах, пищевых добавках, травах, вине и других продуктах питания, а также гистамин в пищевых продуктах. Представлены доказательства и потенциальные механизмы, лежащие в основе этих продуктов-триггеров. Наконец, мы исследуем повышенную распространенность дефицита витамина D в CU.
Общие сведения
Крапивница — это ремиттирующее состояние, которое оказывает значительное влияние на качество жизни (КЖ). Клинически у половины пациентов наблюдаются только кожные волдыри, у 10% — ангионевротический отек, а у 40% — как [1], так и отдельные поражения, обычно длящиеся ≤24 часов.В текущих руководящих принципах крапивница классифицируется как острая и хроническая в зависимости от продолжительности менее или более 6 недель. CU далее подразделяется на подклассы как спонтанные (без участия специфического вызывающего фактора) и индуцибельные [2]. Распространенность в течение жизни среди населения в целом оценивается в 9% и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [3]. БК особенно проблематична для пациентов, так как она часто бывает устойчивой к лечению, длительной и идиопатической. В этом обзоре основное внимание уделяется модификациям диеты при КЯ с упором на хроническую спонтанную крапивницу.
Патогенез
Этиология КЯ недостаточно изучена, и в большинстве случаев считается идиопатической или обусловленной аутореактивностью [4]. В настоящее время ни европейские, ни американские руководства не рекомендуют обширные лабораторные исследования или биопсию кожи [2]. Терапия направлена на устранение симптомов, в основе которых лежат антигистаминные препараты h2 [5].
На клеточном уровне первичными воспалительными клетками являются тучные клетки и базофилы [3]. Активация тучных клеток приводит к дегрануляции и высвобождению предварительно сформированных медиаторов, включая вазоактивные вещества, такие как гистамин, и провоспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли.Тучные клетки также выделяют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, цитокины и фактор активации тромбоцитов [6]. Эти медиаторы, в свою очередь, активируют и привлекают другие иммунные клетки [7]. Это приводит к расширению сосудов, активации сенсорных нервов и экстравазации плазмы, что в конечном итоге приводит к отеку кожи и волдырям [2]. Лечение антигистаминными препаратами значительно снижает эти клинические данные [5].
Ряд факторов может вызвать активацию тучных клеток, как иммунологических, так и неиммунологических.Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), являются первичным иммунологическим триггером [6]. Неиммунологические механизмы менее изучены, но включают, среди прочего, лекарства, инфекции, пищу и алкоголь [2].
Было показано, что пищевая аллергия, обусловленная определенными иммунологическими механизмами, является редкой причиной CU. Санчес и др. Провели контрольные тесты с пищей (с использованием 410 обычных продуктов) 164 пациентам с ЯБ и 38 контрольным пациентам. Положительные контрольные тесты имели место только в 1,2% случаев CU и 0.7% испытуемых [8]. Сенсибилизация пищевых IgE была сходной в обеих группах (17,5% против 16,5% соответственно) [8].
Таким образом, несмотря на высокую частоту самооценок пищевой чувствительности, единичные продукты вряд ли являются триггерами КЕ. Тем не менее, ряд других исследований представил интригующие результаты, демонстрирующие, что группы продуктов питания могут ухудшать CU. В частности, элиминационная диета улучшила симптомы у части пациентов с ЯБ, в то время как оральные провокационные тесты (ОПТ) привели к обострениям.
Хроническая крапивница и диета
Исследования показали, что пищевая аллергия является чрезвычайно редкой причиной CU. Пищевая аллергия, которая может привести к появлению симптомов CU, включает аллергию на α-гал (мясо) и аллергию A simplex (рыбная нематода). Иммунологические реакции могут возникнуть из-за приема глютена при глютеновой болезни.
Пищевая непереносимость в КЕ описывается чаще, чем пищевая аллергия, и отличается от аллергии [2]. Они определяются как симптомы, связанные с пищевыми продуктами, которые объективно воспроизводимы, но не связаны с иммунологическим механизмом.
Сообщается, что некоторые продукты ухудшают симптомы БК. Эти «триггерные» продукты включают алкоголь, пищевые добавки, морепродукты, некоторые овощи и фрукты, ферментированные продукты и другие [6]. Диагностические и терапевтические стратегии включают дневники питания, OPT или элиминационные диеты.
В обзоре 20 исследований было изучено в общей сложности 1 668 пациентов с КЯ, которые следовали подходу систематической элиминационной диеты. Они состояли из диеты без псевдоаллергенов (PAF), диеты с низким содержанием гистамина (LH) или диеты с исключением рыбы, используемой в сочетании с их антигистаминной терапией [9].В целом, это привело к комбинированной полной ремиссии у 4,9% и частичной ремиссии у 37,5% пациентов, при этом самые высокие показатели были зарегистрированы для диет PAF и LH, соблюдавшихся в течение средней продолжительности 3 недели [9].
Частичная ремиссия у более чем одной трети субъектов явно заслуживает дальнейшего изучения, учитывая безопасность и низкую стоимость этих краткосрочных модификаций диеты. Однако любое исследование КЯ должно учитывать значительную частоту спонтанных ремиссий. Antia et al обобщили результаты исследования естественной истории КЯ [3] и отметили вариабельность: в одном исследовании сообщалось, что у 32% пациентов симптомы отсутствовали через 3 года [10], а в других исследованиях сообщалось о том, что около половины пациентов испытывают ремиссию через 1 год [ 11,12].Более низкие показатели ремиссии наблюдаются при более тяжелом течении болезни, тогда как более высокие показатели наблюдаются при лечении антигистаминными препаратами.
Примечательно, что ни одна контрольная группа не использовалась ни в одном из вышеупомянутых диетических исследований, и многим пациентам было разрешено использовать антигистаминные препараты. Поэтому трудно сравнивать эти улучшения с ожидаемыми при спонтанной ремиссии. Несмотря на эти предостережения, результаты были многообещающими. Средняя продолжительность изменения диеты составляла всего 3 недели, и примерно одна треть пациентов отметили улучшение.Кроме того, в нескольких исследованиях документально подтвержден положительный результат слепой ОПТ у значительного процента пациентов, соблюдающих диету. Таким образом, несмотря на отсутствие контролируемых исследований, похоже, что у некоторых пациентов есть триггеры, связанные с питанием, которые могут способствовать развитию тромбоэмболии.
Галактоза-α-1,3-галактоза аллергия
Галактоза-α-1,3-галактоза (α-гал) представляет собой олигосахарид, экспрессируемый на гликопротеинах и гликолипидах неприматовых млекопитающих [13,14]. Он может передаваться людям через клещи, в том числе клещи-одиночки Amblyomma americanum в США и другие виды клещей в Европе и Австралии [15].Инъекция α-гал во время укуса клеща приводит к развитию IgE-опосредованной аллергии на антиген α-гал [16]. Затем этот антиген встречается при употреблении в пищу мяса млекопитающих (например, говядины, свинины), а также во время инфузий моноклонального антитела цетуксимаба [16]. В исследовании с участием 245 пациентов симптомы включали крапивницу (93%), желудочно-кишечные расстройства (64%) и анафилаксию (60%) [17].
Начало симптомов, связанных с гиперчувствительностью к альфа-гал, обычно проявляется через 2–6 часов после употребления мяса [17].Учитывая нетипичные сроки, пациентам часто ставят неправильный диагноз идиопатической БК [14]. В одном исследовании 20 из 29 пациентов с диагнозом БК имели определяемые сывороточные антитела против α-гал, и из них 95% сообщили об укусах клещей [18]. Избегание мяса млекопитающих привело к полной ремиссии у 9 и частичной ремиссии у 5 пациентов [18]. В настоящее время неизвестно, улучшится ли со временем гиперчувствительность.
Таким образом, дневник питания может идентифицировать отсроченную реакцию на мясо с подтверждением с помощью анализа крови на антитела IgE к α-гал.Людям с антителами рекомендуется избегать аллергенов.
Anisakis Simplex
Повышенная чувствительность к Симплекс , нематода морской рыбы, может приводить к БЕ в прибрежных регионах, где часто употребляется сырая рыба, причем многие из опубликованных отчетов были сделаны из Испании и Италии. Антиген может присутствовать в сырой, маринованной или копченой рыбе [19], при этом могут быть замешаны личинки [20]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 213 итальянских пациентов с КЯ показало, что почти 50% были сенсибилизированы к A simplex при кожных уколах [21].6-месячная диета, исключающая маринованную и сырую рыбу, привела к разрешению КЕ в 77% по сравнению с 2% в контроле [22]. Другие исследования не были столь многообещающими. Меньшее исследование не показало улучшения ни у сенсибилизированных, ни у несенсибилизированных пациентов после 3 месяцев избегания [22,23]. В дополнительных исследованиях не сообщалось об изменениях в рационе без рыбы, несмотря на связь между CU и положительным результатом A simplex при кожных уколах [24].
Предполагается, что активация тучных клеток у пациентов с БК и паразитарными инфекциями, такими как A simplex , может включать действие специфического IgE, перекос цитокинов Th3, рекрутирование эозинофилов на кожу и активацию систем свертывания и комплемента [ 25].Учитывая дополнительные исследования, в которых сообщается о пользе диеты без рыбы [26], разумно либо протестировать пациентов из группы риска, либо рекомендовать избегать испытаний. Исследования также показали, что люди с аллергией на A simplex могут потреблять замороженную рыбу (–20 ° C в течение 48 часов) без риска серьезной реакции [27]. Копчение рыбы не рекомендуется из-за потенциальной реактивности к термостабильным антигенам A simplex [19].
Глютен
Аутоиммунные заболевания, включая целиакию, были связаны с КЯ [28].В отчетах о клинических случаях описываются пациенты с глютеновой болезнью, у которых развивается ЯБ после приема глютена [29,30]. Поэтому пациентам, сообщающим о симптомах, указывающих на целиакию, рекомендуется дальнейшее обследование.
Псевдоаллергены
Псевдоаллергические реакции не считаются истинной аллергией. Скорее, они являются разновидностью неаллергической реакции гиперчувствительности. Механизм действия не совсем понятен, поскольку они не действуют через IgE и отрицательны при кожных пробах. Многие соединения и продукты питания могут действовать как псевдоаллергены [2].К ним относятся натуральные соединения (включая некоторые фрукты, специи, овощи), искусственные добавки (красители, консерванты, ароматизаторы) и вазоактивные соединения (ацетилсалициловая кислота, гистамин и оксид азота) [10]. Тестирование, как правило, проводится с использованием элиминационной диеты (т. Е. Исключающей соединения и продукты, указанные как псевдоаллергены), за которой следует ОПТ [31].
Несмотря на присущую им сложность, псевдоаллергены изучались в многочисленных исследованиях. Систематический обзор обобщил несколько исследований диеты PAF с участием 1555 пациентов [9].В целом, почти у 5% пациентов наблюдалась полная ремиссия, в то время как у 37% пациентов наблюдалась частичная ремиссия после средней продолжительности лечения 3 недели. Хотя ни у одного из них не было контрольной группы, в нескольких испытаниях сообщалось о OPT. В целом, обсервационные исследования диет PAF сообщили о значительном сокращении использования лекарств [32], улучшении показателей качества жизни [32] и значительном снижении уровней лейкотриена E4 [33].
Было показано, что некоторые продукты, включая помидоры, пищевые добавки, вино и травы, вызывают крапивницу у пациентов, соблюдающих диету, во время ОПТ.В одном исследовании 73% пациентов сообщили об улучшении всего после 3 недель диеты PAF [34]. Все респонденты позже испытали симптомы после употребления контрольной еды, богатой псевдоаллергенами [34]. ОПТ с дистилляционным экстрактом из целых томатов вызывал положительные реакции на крапивницу более чем в 50% [34]. Компонент-виновник остается неизвестным, поскольку реакции также были обычными (32%) у тех, кто получал фракцию томатов, не содержащую салициловой кислоты или п-гидроксибензоата [34]. Следует отметить, что у 46% пациентов, продолжающих изменять диету, была полная ремиссия через 6 месяцев [34].В аналогичном исследовании 202 пациента с ЯБ подвергались такой же модификации диеты в течение 3 месяцев. Среди 62% пациентов (126/202), у которых улучшилось состояние и которые позже перенесли ОПТ с контролем плацебо, 37% отреагировали на пищевые добавки [35].
В другом исследовании, в котором участвовали 33 пациента с CU с известными псевдоаллергическими реакциями в анамнезе, 76% отреагировали на цельные томаты, 50% — на набор обычных пищевых добавок, 47% — на экстракты трав в масле и 44% — на белое вино [31] . Затем исследователи протестировали паровые дистилляты и остатки этих продуктов.В целом пациенты сильнее реагировали на паровые дистилляты томатов (45%), чем на остаток (15%) [31]. Тестируемый остаток был богат гистамином, салицилатами и белками, и, поскольку только 15% пациентов реагировали на этот остаток, они считаются менее вероятными триггерами. Когда томатный дистиллят был дополнительно проанализирован с помощью масс-спектрометрии, основные ингредиенты включали альдегиды, кетоны и спирт, что сделало их хорошими целями для дальнейшего изучения [31].
Точный механизм активности псевдоаллергена неизвестен, но одна из гипотез основана на не-IgE-зависимом высвобождении гистамина из тучных клеток.Анализ образцов биопсии кожи in vitro показал, что экстракт томатов усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток посредством костимуляции вещества P или C5a, но не IgE [31]. Компоненты пищи также могут действовать через независимые от тучных клеток эффекты. Например, было высказано предположение, что продукты, богатые коричным альдегидом (например, помидоры и специи, такие как корица и гвоздика), могут усугублять розацеа, активируя временные каналы потенциальных рецепторов, способствуя нейрогенному расширению сосудов [36,37].
В целом диета PAF улучшила симптомы у некоторой части пациентов.Однако эффективность в разных исследованиях сильно варьировала, и ни одно исследование не проходило под контролем плацебо. Несмотря на это, многие респонденты продемонстрировали положительный ОПТ. Кроме того, Zuberbier и др. Подчеркивают, что псевдоаллергические реакции «известны как дозозависимые и часто не ограничиваются только одним агентом» [31]. Следовательно, тесты с однократным провокационным питанием могут быть не так полезны, как исключение нескольких потенциальных продуктов-триггеров.
Таким образом, хотя ценность диеты PAF требует дальнейшего изучения, особенно для выявления потенциальных респондентов и выяснения механизма действия, ее можно предложить в качестве дополнительной терапии.Пациентам следует посоветовать исключить несколько продуктов питания на срок до 3 недель, прежде чем можно будет увидеть ответ. Для респондентов после этого следует возобновить поэтапное повторное введение пищевых продуктов.
Пищевые добавки
Пищевые добавки, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [38], изучались как компоненты диет PAF, а также независимо друг от друга. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 838 пациентов 31% испытали улучшение симптомов при соблюдении диеты без пищевых добавок [39].Одним из сбивающих с толку факторов является то, что такая диета может также содержать мало других псевдоаллергенов. Пищевые добавки вряд ли могут быть изолированными триггерами, учитывая результаты контрольного испытания. В этом исследовании 100 пациентам с ЯБ вводили 11 пищевых добавок, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [40]. Только 2 пациента имели крапивницу при первоначальном одинарном слепом заражении, и ни один из них не отреагировал на второе заражение. В заключение, пищевые добавки сами по себе, по-видимому, не являются триггером CU, но диета без пищевых добавок (и, предположительно, без других потенциальных триггеров) может быть полезной для подгруппы пациентов.
Гистамин
Вазоактивный амин гистамин высвобождается из тучных клеток и является важным медиатором CU, а антигистаминные препараты считаются основной терапией [3]. Таким образом, исследователи оценили ЛГ-диеты как дополнительную терапию при КЯ.
Проглатывание избытка гистамина может вызвать значительные кожные, а также системные симптомы, как в случаях «отравления» гистамином после приема пищи (например, определенной рыбы), содержащей высокие уровни гистамина. У больных наблюдались кожный зуд, ангионевротический отек, волдыри и системные симптомы [41].Также может возникнуть непереносимость гистамина с симптомами после приема пищи, содержащей меньший уровень гистамина. Считается, что это происходит из-за несоответствия между накопленным гистамином (из отдельных продуктов и комбинаций продуктов) и индивидуальной способностью к метаболизму и клиренсу гистамина [42]. Некоторые люди могут быть более восприимчивыми к гистамину, например, с нарушенной активностью диаминоксидазы [43]. Кишечная диаминоксидаза предотвращает поступление гистамина в кровь с пищей, а генетические факторы, заболевания и алкоголь могут снижать активность ферментов [44].
Некоторые продукты содержат более высокий уровень гистамина, особенно продукты с более высокой микробной активностью или порчей [44]. Морепродукты могут содержать более высокие уровни в зависимости от условий хранения и воздействия микробов, поскольку микробы превращают аминокислоты, такие как гистидин, в биогенные амины [45]. Следовательно, ферментированные продукты также могут иметь более высокие уровни, включая выдержанные сыры, сухие колбасы и ферментированную сою [46]. Некоторые растительные продукты также продемонстрировали более высокие уровни, включая помидоры, баклажаны, шпинат и авокадо, хотя растительные продукты продемонстрировали большую вариабельность по содержанию [47].
Некоторые пациенты с КЯ отмечают улучшение на диете ЛГ. В одном исследовании с участием 56 пациентов с ЯК и желудочно-кишечными симптомами 61% отметили улучшение через 3 недели, при этом наибольшее снижение наблюдалось в подгруппе с сильным поражением [48].
Другое исследование также сообщило о положительных результатах, но показало, что ответ маловероятен из-за снижения приема гистамина [42]. В этом исследовании 157 пациентов придерживались диеты с низким содержанием псевдоаллергенов, не содержащей гистамина, при этом 46% сообщили о снижении активности БЕ [42].Затем все пациенты были протестированы с пероральным приемом гистамина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В то время как 17% отреагировали, никакой связи между реакцией на диету и реакцией на гистамин не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов может улучшить симптомы, но этот ответ, скорее всего, не связан с пищевым гистамином [42]. Проблема усугубляется тем, что пероральные пробы с провокацией гистамином могут вызывать реакцию даже у тех, у кого в анамнезе не было пищевой непереносимости; в одном исследовании отреагировали около 50% добровольцев [49].
В заключение, ЛГ-диеты могут быть полезны в подгруппе пациентов с КЯ, но причина остается неясной. В рационе ЛГ обычно мало псевдоаллергенов [48], что является одним из возможных объяснений [42]. В настоящее время нет точного тестирования для определения потенциальных респондентов.
Роль витамина D
Потенциальная иммуномодулирующая роль витамина D при крапивнице привлекает все большее внимание [50]. Недавний метаанализ 14 исследований с участием 1655 пациентов показал, что распространенность дефицита витамина D значительно выше у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей в контрольной группе [51].Другой метаанализ подтвердил эти данные и предположил, что CU связана именно с дефицитом витамина D, а не с недостаточностью [52]. Дефицит витамина D определяется уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / дл и недостаточностью от 20 до 29 нг / дл [53].
Ранние интервенционные исследования показали, что добавление витамина D уменьшало тяжесть симптомов КЯ, особенно у устойчивых к лечению пациентов с низкими исходными уровнями [54]. Более поздний систематический обзор сообщил о результатах 7 исследований, описывающих улучшение CU после приема высоких доз витамина D, но дозы и продолжительность приема сильно различались, что указывает на необходимость дальнейших исследований [55].
Таким образом, тестирование на дефицит витамина D у лиц из группы риска, наряду с соответствующими добавками, может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с КЯ.
Выводы
Иммунологическая пищевая аллергия встречается крайне редко, но может быть потенциальной причиной ЯБ в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей или употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы. Чаще сообщается о неиммунологических реакциях на пищу. Испытания специфических исключающих диет показали высокую скорость ответа после средней продолжительности всего 3 недели.Кроме того, OPT подтвердил, что некоторые пациенты испытывают ухудшение симптомов после приема пищи, включая пищевые добавки, а также натуральных продуктов, таких как помидоры, травы, морепродукты, алкоголь и другие. Конкретный механизм действия неизвестен.
В заключение, хотя пероральные антигистаминные препараты являются терапией первой линии, избранной группе пациентов может быть предложено просвещение о потенциальных диетических факторах. Рекомендуется вести дневник питания, и тем, у кого есть подозрение на отложенное мясо или аллергию A simplex , следует предложить тестирование.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию или дефицит витамина D, рекомендуется дальнейшее обследование ().
Таблица 1
Избранные тесты на подозрение на диетические факторы при хронической крапивнице
| Пациенты, сообщающие об обострениях болезни через 2–6 часов после приема баранины, свинины или говядины, особенно у тех, у кого в анамнезе были укусы клещей | IgE-антитела тест на α-гал |
| История употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы, особенно в прибрежных европейских регионах | Тест на антитела IgE в сыворотке Anisakis simplex |
| Симптомы, указывающие на целиакию | Тестирование антител в сыворотке при глютеновой болезни и направление к гастроэнтерологу |
| Факторы риска дефицита витамина D | Уровни витамина D в сыворотке |
Для других пациентов может быть рассмотрено трехнедельное испытание элиминационной диеты, за исключением продуктов, которые, как известно, являются псевдоаллергенами или те, с высоким содержанием гистамина ().
Таблица 2
Продукты, указанные как неиммунологические триггеры хронической крапивницы
| Пищевая группа | Зарегистрированные триггеры (рекомендуется избегать) |
|---|---|
| Морепродукты | |
| Мясо | |
| Молочная промышленность | |
| Овощи |
|
| |
| Напитки | |
| Прочие |
Однако пациенты должны быть осведомлены о нескольких важных предостережениях.Этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов для выявления этих пациентов. Следует рассматривать только конкретные диеты, которые систематически изучались, и для определения ответа требуется минимум 3 недели. Наконец, любая элиминационная диета может привести к дефициту питательных веществ и должна использоваться либо только в течение коротких периодов времени, либо с помощью диетолога [2].
Изменение диеты как стратегия лечения
Реферат
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто спрашивают о модификации диеты.Исследования показали, что определенные диетические изменения могут быть полезны для некоторой части пациентов. Иммунологические пищевые реакции редки, но потенциальные триггеры КЯ включают те, которые наблюдаются в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей, употребления в пищу сырой или маринованной рыбы или пациентов с глютеновой болезнью. Неиммунологическая непереносимость пищевых продуктов также может вносить свой вклад, хотя механизм действия не совсем понятен. Испытания диет без псевдоаллергенов и диет с низким содержанием гистамина привели к частичной ремиссии у части пациентов, в то время как пероральные провокационные тесты подтвердили, что у некоторых пациентов наблюдается ухудшение симптомов после приема пищевых добавок, помидоров, трав, морепродуктов, алкоголя и т. Д. другие продукты.Повышенная распространенность дефицита витамина D также была отмечена у пациентов с ЯБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. В то время как пероральные антигистаминные препараты остаются основой терапии при КН, некоторым пациентам может быть предложено просвещение относительно потенциальных диетических факторов. Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию, дефицит витамина D, отсроченную реакцию на мясо млекопитающих или употребление сырой рыбы, рекомендуется дальнейшее обследование. Хотя другим пациентам может быть предложено просвещение по изменению диеты, этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и никаких тестов для выявления этих пациентов не существует.Для определения ответа может потребоваться минимум 3 недели, и следует рассматривать только определенные диеты, которые систематически изучались. Любую элиминационную диету следует использовать с осторожностью из-за потенциального дефицита питательных веществ.
Ключевые слова: хроническая крапивница, диета, псевдоаллергены, пищевые добавки, гистамин
Введение
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто рассматривают возможность изменения диеты и обсуждают потенциальные провоцирующие продукты. В этом обзоре мы оцениваем доказательства, лежащие в основе потенциальных пищевых триггеров для CU, включая иммунологические триггеры (например, галактоза-α-1,3-галактоза [α-гал] в мясе и Anisakis simplex в сырой рыбе) и неиммунологические триггеры.Неиммунологические триггеры включают соединения в помидорах, пищевых добавках, травах, вине и других продуктах питания, а также гистамин в пищевых продуктах. Представлены доказательства и потенциальные механизмы, лежащие в основе этих продуктов-триггеров. Наконец, мы исследуем повышенную распространенность дефицита витамина D в CU.
Общие сведения
Крапивница — это ремиттирующее состояние, которое оказывает значительное влияние на качество жизни (КЖ). Клинически у половины пациентов наблюдаются только кожные волдыри, у 10% — ангионевротический отек, а у 40% — как [1], так и отдельные поражения, обычно длящиеся ≤24 часов.В текущих руководящих принципах крапивница классифицируется как острая и хроническая в зависимости от продолжительности менее или более 6 недель. CU далее подразделяется на подклассы как спонтанные (без участия специфического вызывающего фактора) и индуцибельные [2]. Распространенность в течение жизни среди населения в целом оценивается в 9% и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [3]. БК особенно проблематична для пациентов, так как она часто бывает устойчивой к лечению, длительной и идиопатической. В этом обзоре основное внимание уделяется модификациям диеты при КЯ с упором на хроническую спонтанную крапивницу.
Патогенез
Этиология КЯ недостаточно изучена, и в большинстве случаев считается идиопатической или обусловленной аутореактивностью [4]. В настоящее время ни европейские, ни американские руководства не рекомендуют обширные лабораторные исследования или биопсию кожи [2]. Терапия направлена на устранение симптомов, в основе которых лежат антигистаминные препараты h2 [5].
На клеточном уровне первичными воспалительными клетками являются тучные клетки и базофилы [3]. Активация тучных клеток приводит к дегрануляции и высвобождению предварительно сформированных медиаторов, включая вазоактивные вещества, такие как гистамин, и провоспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли.Тучные клетки также выделяют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, цитокины и фактор активации тромбоцитов [6]. Эти медиаторы, в свою очередь, активируют и привлекают другие иммунные клетки [7]. Это приводит к расширению сосудов, активации сенсорных нервов и экстравазации плазмы, что в конечном итоге приводит к отеку кожи и волдырям [2]. Лечение антигистаминными препаратами значительно снижает эти клинические данные [5].
Ряд факторов может вызвать активацию тучных клеток, как иммунологических, так и неиммунологических.Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), являются первичным иммунологическим триггером [6]. Неиммунологические механизмы менее изучены, но включают, среди прочего, лекарства, инфекции, пищу и алкоголь [2].
Было показано, что пищевая аллергия, обусловленная определенными иммунологическими механизмами, является редкой причиной CU. Санчес и др. Провели контрольные тесты с пищей (с использованием 410 обычных продуктов) 164 пациентам с ЯБ и 38 контрольным пациентам. Положительные контрольные тесты имели место только в 1,2% случаев CU и 0.7% испытуемых [8]. Сенсибилизация пищевых IgE была сходной в обеих группах (17,5% против 16,5% соответственно) [8].
Таким образом, несмотря на высокую частоту самооценок пищевой чувствительности, единичные продукты вряд ли являются триггерами КЕ. Тем не менее, ряд других исследований представил интригующие результаты, демонстрирующие, что группы продуктов питания могут ухудшать CU. В частности, элиминационная диета улучшила симптомы у части пациентов с ЯБ, в то время как оральные провокационные тесты (ОПТ) привели к обострениям.
Хроническая крапивница и диета
Исследования показали, что пищевая аллергия является чрезвычайно редкой причиной CU. Пищевая аллергия, которая может привести к появлению симптомов CU, включает аллергию на α-гал (мясо) и аллергию A simplex (рыбная нематода). Иммунологические реакции могут возникнуть из-за приема глютена при глютеновой болезни.
Пищевая непереносимость в КЕ описывается чаще, чем пищевая аллергия, и отличается от аллергии [2]. Они определяются как симптомы, связанные с пищевыми продуктами, которые объективно воспроизводимы, но не связаны с иммунологическим механизмом.
Сообщается, что некоторые продукты ухудшают симптомы БК. Эти «триггерные» продукты включают алкоголь, пищевые добавки, морепродукты, некоторые овощи и фрукты, ферментированные продукты и другие [6]. Диагностические и терапевтические стратегии включают дневники питания, OPT или элиминационные диеты.
В обзоре 20 исследований было изучено в общей сложности 1 668 пациентов с КЯ, которые следовали подходу систематической элиминационной диеты. Они состояли из диеты без псевдоаллергенов (PAF), диеты с низким содержанием гистамина (LH) или диеты с исключением рыбы, используемой в сочетании с их антигистаминной терапией [9].В целом, это привело к комбинированной полной ремиссии у 4,9% и частичной ремиссии у 37,5% пациентов, при этом самые высокие показатели были зарегистрированы для диет PAF и LH, соблюдавшихся в течение средней продолжительности 3 недели [9].
Частичная ремиссия у более чем одной трети субъектов явно заслуживает дальнейшего изучения, учитывая безопасность и низкую стоимость этих краткосрочных модификаций диеты. Однако любое исследование КЯ должно учитывать значительную частоту спонтанных ремиссий. Antia et al обобщили результаты исследования естественной истории КЯ [3] и отметили вариабельность: в одном исследовании сообщалось, что у 32% пациентов симптомы отсутствовали через 3 года [10], а в других исследованиях сообщалось о том, что около половины пациентов испытывают ремиссию через 1 год [ 11,12].Более низкие показатели ремиссии наблюдаются при более тяжелом течении болезни, тогда как более высокие показатели наблюдаются при лечении антигистаминными препаратами.
Примечательно, что ни одна контрольная группа не использовалась ни в одном из вышеупомянутых диетических исследований, и многим пациентам было разрешено использовать антигистаминные препараты. Поэтому трудно сравнивать эти улучшения с ожидаемыми при спонтанной ремиссии. Несмотря на эти предостережения, результаты были многообещающими. Средняя продолжительность изменения диеты составляла всего 3 недели, и примерно одна треть пациентов отметили улучшение.Кроме того, в нескольких исследованиях документально подтвержден положительный результат слепой ОПТ у значительного процента пациентов, соблюдающих диету. Таким образом, несмотря на отсутствие контролируемых исследований, похоже, что у некоторых пациентов есть триггеры, связанные с питанием, которые могут способствовать развитию тромбоэмболии.
Галактоза-α-1,3-галактоза аллергия
Галактоза-α-1,3-галактоза (α-гал) представляет собой олигосахарид, экспрессируемый на гликопротеинах и гликолипидах неприматовых млекопитающих [13,14]. Он может передаваться людям через клещи, в том числе клещи-одиночки Amblyomma americanum в США и другие виды клещей в Европе и Австралии [15].Инъекция α-гал во время укуса клеща приводит к развитию IgE-опосредованной аллергии на антиген α-гал [16]. Затем этот антиген встречается при употреблении в пищу мяса млекопитающих (например, говядины, свинины), а также во время инфузий моноклонального антитела цетуксимаба [16]. В исследовании с участием 245 пациентов симптомы включали крапивницу (93%), желудочно-кишечные расстройства (64%) и анафилаксию (60%) [17].
Начало симптомов, связанных с гиперчувствительностью к альфа-гал, обычно проявляется через 2–6 часов после употребления мяса [17].Учитывая нетипичные сроки, пациентам часто ставят неправильный диагноз идиопатической БК [14]. В одном исследовании 20 из 29 пациентов с диагнозом БК имели определяемые сывороточные антитела против α-гал, и из них 95% сообщили об укусах клещей [18]. Избегание мяса млекопитающих привело к полной ремиссии у 9 и частичной ремиссии у 5 пациентов [18]. В настоящее время неизвестно, улучшится ли со временем гиперчувствительность.
Таким образом, дневник питания может идентифицировать отсроченную реакцию на мясо с подтверждением с помощью анализа крови на антитела IgE к α-гал.Людям с антителами рекомендуется избегать аллергенов.
Anisakis Simplex
Повышенная чувствительность к Симплекс , нематода морской рыбы, может приводить к БЕ в прибрежных регионах, где часто употребляется сырая рыба, причем многие из опубликованных отчетов были сделаны из Испании и Италии. Антиген может присутствовать в сырой, маринованной или копченой рыбе [19], при этом могут быть замешаны личинки [20]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 213 итальянских пациентов с КЯ показало, что почти 50% были сенсибилизированы к A simplex при кожных уколах [21].6-месячная диета, исключающая маринованную и сырую рыбу, привела к разрешению КЕ в 77% по сравнению с 2% в контроле [22]. Другие исследования не были столь многообещающими. Меньшее исследование не показало улучшения ни у сенсибилизированных, ни у несенсибилизированных пациентов после 3 месяцев избегания [22,23]. В дополнительных исследованиях не сообщалось об изменениях в рационе без рыбы, несмотря на связь между CU и положительным результатом A simplex при кожных уколах [24].
Предполагается, что активация тучных клеток у пациентов с БК и паразитарными инфекциями, такими как A simplex , может включать действие специфического IgE, перекос цитокинов Th3, рекрутирование эозинофилов на кожу и активацию систем свертывания и комплемента [ 25].Учитывая дополнительные исследования, в которых сообщается о пользе диеты без рыбы [26], разумно либо протестировать пациентов из группы риска, либо рекомендовать избегать испытаний. Исследования также показали, что люди с аллергией на A simplex могут потреблять замороженную рыбу (–20 ° C в течение 48 часов) без риска серьезной реакции [27]. Копчение рыбы не рекомендуется из-за потенциальной реактивности к термостабильным антигенам A simplex [19].
Глютен
Аутоиммунные заболевания, включая целиакию, были связаны с КЯ [28].В отчетах о клинических случаях описываются пациенты с глютеновой болезнью, у которых развивается ЯБ после приема глютена [29,30]. Поэтому пациентам, сообщающим о симптомах, указывающих на целиакию, рекомендуется дальнейшее обследование.
Псевдоаллергены
Псевдоаллергические реакции не считаются истинной аллергией. Скорее, они являются разновидностью неаллергической реакции гиперчувствительности. Механизм действия не совсем понятен, поскольку они не действуют через IgE и отрицательны при кожных пробах. Многие соединения и продукты питания могут действовать как псевдоаллергены [2].К ним относятся натуральные соединения (включая некоторые фрукты, специи, овощи), искусственные добавки (красители, консерванты, ароматизаторы) и вазоактивные соединения (ацетилсалициловая кислота, гистамин и оксид азота) [10]. Тестирование, как правило, проводится с использованием элиминационной диеты (т. Е. Исключающей соединения и продукты, указанные как псевдоаллергены), за которой следует ОПТ [31].
Несмотря на присущую им сложность, псевдоаллергены изучались в многочисленных исследованиях. Систематический обзор обобщил несколько исследований диеты PAF с участием 1555 пациентов [9].В целом, почти у 5% пациентов наблюдалась полная ремиссия, в то время как у 37% пациентов наблюдалась частичная ремиссия после средней продолжительности лечения 3 недели. Хотя ни у одного из них не было контрольной группы, в нескольких испытаниях сообщалось о OPT. В целом, обсервационные исследования диет PAF сообщили о значительном сокращении использования лекарств [32], улучшении показателей качества жизни [32] и значительном снижении уровней лейкотриена E4 [33].
Было показано, что некоторые продукты, включая помидоры, пищевые добавки, вино и травы, вызывают крапивницу у пациентов, соблюдающих диету, во время ОПТ.В одном исследовании 73% пациентов сообщили об улучшении всего после 3 недель диеты PAF [34]. Все респонденты позже испытали симптомы после употребления контрольной еды, богатой псевдоаллергенами [34]. ОПТ с дистилляционным экстрактом из целых томатов вызывал положительные реакции на крапивницу более чем в 50% [34]. Компонент-виновник остается неизвестным, поскольку реакции также были обычными (32%) у тех, кто получал фракцию томатов, не содержащую салициловой кислоты или п-гидроксибензоата [34]. Следует отметить, что у 46% пациентов, продолжающих изменять диету, была полная ремиссия через 6 месяцев [34].В аналогичном исследовании 202 пациента с ЯБ подвергались такой же модификации диеты в течение 3 месяцев. Среди 62% пациентов (126/202), у которых улучшилось состояние и которые позже перенесли ОПТ с контролем плацебо, 37% отреагировали на пищевые добавки [35].
В другом исследовании, в котором участвовали 33 пациента с CU с известными псевдоаллергическими реакциями в анамнезе, 76% отреагировали на цельные томаты, 50% — на набор обычных пищевых добавок, 47% — на экстракты трав в масле и 44% — на белое вино [31] . Затем исследователи протестировали паровые дистилляты и остатки этих продуктов.В целом пациенты сильнее реагировали на паровые дистилляты томатов (45%), чем на остаток (15%) [31]. Тестируемый остаток был богат гистамином, салицилатами и белками, и, поскольку только 15% пациентов реагировали на этот остаток, они считаются менее вероятными триггерами. Когда томатный дистиллят был дополнительно проанализирован с помощью масс-спектрометрии, основные ингредиенты включали альдегиды, кетоны и спирт, что сделало их хорошими целями для дальнейшего изучения [31].
Точный механизм активности псевдоаллергена неизвестен, но одна из гипотез основана на не-IgE-зависимом высвобождении гистамина из тучных клеток.Анализ образцов биопсии кожи in vitro показал, что экстракт томатов усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток посредством костимуляции вещества P или C5a, но не IgE [31]. Компоненты пищи также могут действовать через независимые от тучных клеток эффекты. Например, было высказано предположение, что продукты, богатые коричным альдегидом (например, помидоры и специи, такие как корица и гвоздика), могут усугублять розацеа, активируя временные каналы потенциальных рецепторов, способствуя нейрогенному расширению сосудов [36,37].
В целом диета PAF улучшила симптомы у некоторой части пациентов.Однако эффективность в разных исследованиях сильно варьировала, и ни одно исследование не проходило под контролем плацебо. Несмотря на это, многие респонденты продемонстрировали положительный ОПТ. Кроме того, Zuberbier и др. Подчеркивают, что псевдоаллергические реакции «известны как дозозависимые и часто не ограничиваются только одним агентом» [31]. Следовательно, тесты с однократным провокационным питанием могут быть не так полезны, как исключение нескольких потенциальных продуктов-триггеров.
Таким образом, хотя ценность диеты PAF требует дальнейшего изучения, особенно для выявления потенциальных респондентов и выяснения механизма действия, ее можно предложить в качестве дополнительной терапии.Пациентам следует посоветовать исключить несколько продуктов питания на срок до 3 недель, прежде чем можно будет увидеть ответ. Для респондентов после этого следует возобновить поэтапное повторное введение пищевых продуктов.
Пищевые добавки
Пищевые добавки, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [38], изучались как компоненты диет PAF, а также независимо друг от друга. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 838 пациентов 31% испытали улучшение симптомов при соблюдении диеты без пищевых добавок [39].Одним из сбивающих с толку факторов является то, что такая диета может также содержать мало других псевдоаллергенов. Пищевые добавки вряд ли могут быть изолированными триггерами, учитывая результаты контрольного испытания. В этом исследовании 100 пациентам с ЯБ вводили 11 пищевых добавок, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [40]. Только 2 пациента имели крапивницу при первоначальном одинарном слепом заражении, и ни один из них не отреагировал на второе заражение. В заключение, пищевые добавки сами по себе, по-видимому, не являются триггером CU, но диета без пищевых добавок (и, предположительно, без других потенциальных триггеров) может быть полезной для подгруппы пациентов.
Гистамин
Вазоактивный амин гистамин высвобождается из тучных клеток и является важным медиатором CU, а антигистаминные препараты считаются основной терапией [3]. Таким образом, исследователи оценили ЛГ-диеты как дополнительную терапию при КЯ.
Проглатывание избытка гистамина может вызвать значительные кожные, а также системные симптомы, как в случаях «отравления» гистамином после приема пищи (например, определенной рыбы), содержащей высокие уровни гистамина. У больных наблюдались кожный зуд, ангионевротический отек, волдыри и системные симптомы [41].Также может возникнуть непереносимость гистамина с симптомами после приема пищи, содержащей меньший уровень гистамина. Считается, что это происходит из-за несоответствия между накопленным гистамином (из отдельных продуктов и комбинаций продуктов) и индивидуальной способностью к метаболизму и клиренсу гистамина [42]. Некоторые люди могут быть более восприимчивыми к гистамину, например, с нарушенной активностью диаминоксидазы [43]. Кишечная диаминоксидаза предотвращает поступление гистамина в кровь с пищей, а генетические факторы, заболевания и алкоголь могут снижать активность ферментов [44].
Некоторые продукты содержат более высокий уровень гистамина, особенно продукты с более высокой микробной активностью или порчей [44]. Морепродукты могут содержать более высокие уровни в зависимости от условий хранения и воздействия микробов, поскольку микробы превращают аминокислоты, такие как гистидин, в биогенные амины [45]. Следовательно, ферментированные продукты также могут иметь более высокие уровни, включая выдержанные сыры, сухие колбасы и ферментированную сою [46]. Некоторые растительные продукты также продемонстрировали более высокие уровни, включая помидоры, баклажаны, шпинат и авокадо, хотя растительные продукты продемонстрировали большую вариабельность по содержанию [47].
Некоторые пациенты с КЯ отмечают улучшение на диете ЛГ. В одном исследовании с участием 56 пациентов с ЯК и желудочно-кишечными симптомами 61% отметили улучшение через 3 недели, при этом наибольшее снижение наблюдалось в подгруппе с сильным поражением [48].
Другое исследование также сообщило о положительных результатах, но показало, что ответ маловероятен из-за снижения приема гистамина [42]. В этом исследовании 157 пациентов придерживались диеты с низким содержанием псевдоаллергенов, не содержащей гистамина, при этом 46% сообщили о снижении активности БЕ [42].Затем все пациенты были протестированы с пероральным приемом гистамина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В то время как 17% отреагировали, никакой связи между реакцией на диету и реакцией на гистамин не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов может улучшить симптомы, но этот ответ, скорее всего, не связан с пищевым гистамином [42]. Проблема усугубляется тем, что пероральные пробы с провокацией гистамином могут вызывать реакцию даже у тех, у кого в анамнезе не было пищевой непереносимости; в одном исследовании отреагировали около 50% добровольцев [49].
В заключение, ЛГ-диеты могут быть полезны в подгруппе пациентов с КЯ, но причина остается неясной. В рационе ЛГ обычно мало псевдоаллергенов [48], что является одним из возможных объяснений [42]. В настоящее время нет точного тестирования для определения потенциальных респондентов.
Роль витамина D
Потенциальная иммуномодулирующая роль витамина D при крапивнице привлекает все большее внимание [50]. Недавний метаанализ 14 исследований с участием 1655 пациентов показал, что распространенность дефицита витамина D значительно выше у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей в контрольной группе [51].Другой метаанализ подтвердил эти данные и предположил, что CU связана именно с дефицитом витамина D, а не с недостаточностью [52]. Дефицит витамина D определяется уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / дл и недостаточностью от 20 до 29 нг / дл [53].
Ранние интервенционные исследования показали, что добавление витамина D уменьшало тяжесть симптомов КЯ, особенно у устойчивых к лечению пациентов с низкими исходными уровнями [54]. Более поздний систематический обзор сообщил о результатах 7 исследований, описывающих улучшение CU после приема высоких доз витамина D, но дозы и продолжительность приема сильно различались, что указывает на необходимость дальнейших исследований [55].
Таким образом, тестирование на дефицит витамина D у лиц из группы риска, наряду с соответствующими добавками, может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с КЯ.
Выводы
Иммунологическая пищевая аллергия встречается крайне редко, но может быть потенциальной причиной ЯБ в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей или употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы. Чаще сообщается о неиммунологических реакциях на пищу. Испытания специфических исключающих диет показали высокую скорость ответа после средней продолжительности всего 3 недели.Кроме того, OPT подтвердил, что некоторые пациенты испытывают ухудшение симптомов после приема пищи, включая пищевые добавки, а также натуральных продуктов, таких как помидоры, травы, морепродукты, алкоголь и другие. Конкретный механизм действия неизвестен.
В заключение, хотя пероральные антигистаминные препараты являются терапией первой линии, избранной группе пациентов может быть предложено просвещение о потенциальных диетических факторах. Рекомендуется вести дневник питания, и тем, у кого есть подозрение на отложенное мясо или аллергию A simplex , следует предложить тестирование.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию или дефицит витамина D, рекомендуется дальнейшее обследование ().
Таблица 1
Избранные тесты на подозрение на диетические факторы при хронической крапивнице
| Пациенты, сообщающие об обострениях болезни через 2–6 часов после приема баранины, свинины или говядины, особенно у тех, у кого в анамнезе были укусы клещей | IgE-антитела тест на α-гал |
| История употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы, особенно в прибрежных европейских регионах | Тест на антитела IgE в сыворотке Anisakis simplex |
| Симптомы, указывающие на целиакию | Тестирование антител в сыворотке при глютеновой болезни и направление к гастроэнтерологу |
| Факторы риска дефицита витамина D | Уровни витамина D в сыворотке |
Для других пациентов может быть рассмотрено трехнедельное испытание элиминационной диеты, за исключением продуктов, которые, как известно, являются псевдоаллергенами или те, с высоким содержанием гистамина ().
Таблица 2
Продукты, указанные как неиммунологические триггеры хронической крапивницы
| Пищевая группа | Зарегистрированные триггеры (рекомендуется избегать) |
|---|---|
| Морепродукты | |
| Мясо | |
| Молочная промышленность | |
| Овощи |
|
| |
| Напитки | |
| Прочие |
Однако пациенты должны быть осведомлены о нескольких важных предостережениях.Этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов для выявления этих пациентов. Следует рассматривать только конкретные диеты, которые систематически изучались, и для определения ответа требуется минимум 3 недели. Наконец, любая элиминационная диета может привести к дефициту питательных веществ и должна использоваться либо только в течение коротких периодов времени, либо с помощью диетолога [2].
Изменение диеты как стратегия лечения
Реферат
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто спрашивают о модификации диеты.Исследования показали, что определенные диетические изменения могут быть полезны для некоторой части пациентов. Иммунологические пищевые реакции редки, но потенциальные триггеры КЯ включают те, которые наблюдаются в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей, употребления в пищу сырой или маринованной рыбы или пациентов с глютеновой болезнью. Неиммунологическая непереносимость пищевых продуктов также может вносить свой вклад, хотя механизм действия не совсем понятен. Испытания диет без псевдоаллергенов и диет с низким содержанием гистамина привели к частичной ремиссии у части пациентов, в то время как пероральные провокационные тесты подтвердили, что у некоторых пациентов наблюдается ухудшение симптомов после приема пищевых добавок, помидоров, трав, морепродуктов, алкоголя и т. Д. другие продукты.Повышенная распространенность дефицита витамина D также была отмечена у пациентов с ЯБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. В то время как пероральные антигистаминные препараты остаются основой терапии при КН, некоторым пациентам может быть предложено просвещение относительно потенциальных диетических факторов. Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию, дефицит витамина D, отсроченную реакцию на мясо млекопитающих или употребление сырой рыбы, рекомендуется дальнейшее обследование. Хотя другим пациентам может быть предложено просвещение по изменению диеты, этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и никаких тестов для выявления этих пациентов не существует.Для определения ответа может потребоваться минимум 3 недели, и следует рассматривать только определенные диеты, которые систематически изучались. Любую элиминационную диету следует использовать с осторожностью из-за потенциального дефицита питательных веществ.
Ключевые слова: хроническая крапивница, диета, псевдоаллергены, пищевые добавки, гистамин
Введение
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто рассматривают возможность изменения диеты и обсуждают потенциальные провоцирующие продукты. В этом обзоре мы оцениваем доказательства, лежащие в основе потенциальных пищевых триггеров для CU, включая иммунологические триггеры (например, галактоза-α-1,3-галактоза [α-гал] в мясе и Anisakis simplex в сырой рыбе) и неиммунологические триггеры.Неиммунологические триггеры включают соединения в помидорах, пищевых добавках, травах, вине и других продуктах питания, а также гистамин в пищевых продуктах. Представлены доказательства и потенциальные механизмы, лежащие в основе этих продуктов-триггеров. Наконец, мы исследуем повышенную распространенность дефицита витамина D в CU.
Общие сведения
Крапивница — это ремиттирующее состояние, которое оказывает значительное влияние на качество жизни (КЖ). Клинически у половины пациентов наблюдаются только кожные волдыри, у 10% — ангионевротический отек, а у 40% — как [1], так и отдельные поражения, обычно длящиеся ≤24 часов.В текущих руководящих принципах крапивница классифицируется как острая и хроническая в зависимости от продолжительности менее или более 6 недель. CU далее подразделяется на подклассы как спонтанные (без участия специфического вызывающего фактора) и индуцибельные [2]. Распространенность в течение жизни среди населения в целом оценивается в 9% и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [3]. БК особенно проблематична для пациентов, так как она часто бывает устойчивой к лечению, длительной и идиопатической. В этом обзоре основное внимание уделяется модификациям диеты при КЯ с упором на хроническую спонтанную крапивницу.
Патогенез
Этиология КЯ недостаточно изучена, и в большинстве случаев считается идиопатической или обусловленной аутореактивностью [4]. В настоящее время ни европейские, ни американские руководства не рекомендуют обширные лабораторные исследования или биопсию кожи [2]. Терапия направлена на устранение симптомов, в основе которых лежат антигистаминные препараты h2 [5].
На клеточном уровне первичными воспалительными клетками являются тучные клетки и базофилы [3]. Активация тучных клеток приводит к дегрануляции и высвобождению предварительно сформированных медиаторов, включая вазоактивные вещества, такие как гистамин, и провоспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли.Тучные клетки также выделяют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, цитокины и фактор активации тромбоцитов [6]. Эти медиаторы, в свою очередь, активируют и привлекают другие иммунные клетки [7]. Это приводит к расширению сосудов, активации сенсорных нервов и экстравазации плазмы, что в конечном итоге приводит к отеку кожи и волдырям [2]. Лечение антигистаминными препаратами значительно снижает эти клинические данные [5].
Ряд факторов может вызвать активацию тучных клеток, как иммунологических, так и неиммунологических.Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), являются первичным иммунологическим триггером [6]. Неиммунологические механизмы менее изучены, но включают, среди прочего, лекарства, инфекции, пищу и алкоголь [2].
Было показано, что пищевая аллергия, обусловленная определенными иммунологическими механизмами, является редкой причиной CU. Санчес и др. Провели контрольные тесты с пищей (с использованием 410 обычных продуктов) 164 пациентам с ЯБ и 38 контрольным пациентам. Положительные контрольные тесты имели место только в 1,2% случаев CU и 0.7% испытуемых [8]. Сенсибилизация пищевых IgE была сходной в обеих группах (17,5% против 16,5% соответственно) [8].
Таким образом, несмотря на высокую частоту самооценок пищевой чувствительности, единичные продукты вряд ли являются триггерами КЕ. Тем не менее, ряд других исследований представил интригующие результаты, демонстрирующие, что группы продуктов питания могут ухудшать CU. В частности, элиминационная диета улучшила симптомы у части пациентов с ЯБ, в то время как оральные провокационные тесты (ОПТ) привели к обострениям.
Хроническая крапивница и диета
Исследования показали, что пищевая аллергия является чрезвычайно редкой причиной CU. Пищевая аллергия, которая может привести к появлению симптомов CU, включает аллергию на α-гал (мясо) и аллергию A simplex (рыбная нематода). Иммунологические реакции могут возникнуть из-за приема глютена при глютеновой болезни.
Пищевая непереносимость в КЕ описывается чаще, чем пищевая аллергия, и отличается от аллергии [2]. Они определяются как симптомы, связанные с пищевыми продуктами, которые объективно воспроизводимы, но не связаны с иммунологическим механизмом.
Сообщается, что некоторые продукты ухудшают симптомы БК. Эти «триггерные» продукты включают алкоголь, пищевые добавки, морепродукты, некоторые овощи и фрукты, ферментированные продукты и другие [6]. Диагностические и терапевтические стратегии включают дневники питания, OPT или элиминационные диеты.
В обзоре 20 исследований было изучено в общей сложности 1 668 пациентов с КЯ, которые следовали подходу систематической элиминационной диеты. Они состояли из диеты без псевдоаллергенов (PAF), диеты с низким содержанием гистамина (LH) или диеты с исключением рыбы, используемой в сочетании с их антигистаминной терапией [9].В целом, это привело к комбинированной полной ремиссии у 4,9% и частичной ремиссии у 37,5% пациентов, при этом самые высокие показатели были зарегистрированы для диет PAF и LH, соблюдавшихся в течение средней продолжительности 3 недели [9].
Частичная ремиссия у более чем одной трети субъектов явно заслуживает дальнейшего изучения, учитывая безопасность и низкую стоимость этих краткосрочных модификаций диеты. Однако любое исследование КЯ должно учитывать значительную частоту спонтанных ремиссий. Antia et al обобщили результаты исследования естественной истории КЯ [3] и отметили вариабельность: в одном исследовании сообщалось, что у 32% пациентов симптомы отсутствовали через 3 года [10], а в других исследованиях сообщалось о том, что около половины пациентов испытывают ремиссию через 1 год [ 11,12].Более низкие показатели ремиссии наблюдаются при более тяжелом течении болезни, тогда как более высокие показатели наблюдаются при лечении антигистаминными препаратами.
Примечательно, что ни одна контрольная группа не использовалась ни в одном из вышеупомянутых диетических исследований, и многим пациентам было разрешено использовать антигистаминные препараты. Поэтому трудно сравнивать эти улучшения с ожидаемыми при спонтанной ремиссии. Несмотря на эти предостережения, результаты были многообещающими. Средняя продолжительность изменения диеты составляла всего 3 недели, и примерно одна треть пациентов отметили улучшение.Кроме того, в нескольких исследованиях документально подтвержден положительный результат слепой ОПТ у значительного процента пациентов, соблюдающих диету. Таким образом, несмотря на отсутствие контролируемых исследований, похоже, что у некоторых пациентов есть триггеры, связанные с питанием, которые могут способствовать развитию тромбоэмболии.
Галактоза-α-1,3-галактоза аллергия
Галактоза-α-1,3-галактоза (α-гал) представляет собой олигосахарид, экспрессируемый на гликопротеинах и гликолипидах неприматовых млекопитающих [13,14]. Он может передаваться людям через клещи, в том числе клещи-одиночки Amblyomma americanum в США и другие виды клещей в Европе и Австралии [15].Инъекция α-гал во время укуса клеща приводит к развитию IgE-опосредованной аллергии на антиген α-гал [16]. Затем этот антиген встречается при употреблении в пищу мяса млекопитающих (например, говядины, свинины), а также во время инфузий моноклонального антитела цетуксимаба [16]. В исследовании с участием 245 пациентов симптомы включали крапивницу (93%), желудочно-кишечные расстройства (64%) и анафилаксию (60%) [17].
Начало симптомов, связанных с гиперчувствительностью к альфа-гал, обычно проявляется через 2–6 часов после употребления мяса [17].Учитывая нетипичные сроки, пациентам часто ставят неправильный диагноз идиопатической БК [14]. В одном исследовании 20 из 29 пациентов с диагнозом БК имели определяемые сывороточные антитела против α-гал, и из них 95% сообщили об укусах клещей [18]. Избегание мяса млекопитающих привело к полной ремиссии у 9 и частичной ремиссии у 5 пациентов [18]. В настоящее время неизвестно, улучшится ли со временем гиперчувствительность.
Таким образом, дневник питания может идентифицировать отсроченную реакцию на мясо с подтверждением с помощью анализа крови на антитела IgE к α-гал.Людям с антителами рекомендуется избегать аллергенов.
Anisakis Simplex
Повышенная чувствительность к Симплекс , нематода морской рыбы, может приводить к БЕ в прибрежных регионах, где часто употребляется сырая рыба, причем многие из опубликованных отчетов были сделаны из Испании и Италии. Антиген может присутствовать в сырой, маринованной или копченой рыбе [19], при этом могут быть замешаны личинки [20]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 213 итальянских пациентов с КЯ показало, что почти 50% были сенсибилизированы к A simplex при кожных уколах [21].6-месячная диета, исключающая маринованную и сырую рыбу, привела к разрешению КЕ в 77% по сравнению с 2% в контроле [22]. Другие исследования не были столь многообещающими. Меньшее исследование не показало улучшения ни у сенсибилизированных, ни у несенсибилизированных пациентов после 3 месяцев избегания [22,23]. В дополнительных исследованиях не сообщалось об изменениях в рационе без рыбы, несмотря на связь между CU и положительным результатом A simplex при кожных уколах [24].
Предполагается, что активация тучных клеток у пациентов с БК и паразитарными инфекциями, такими как A simplex , может включать действие специфического IgE, перекос цитокинов Th3, рекрутирование эозинофилов на кожу и активацию систем свертывания и комплемента [ 25].Учитывая дополнительные исследования, в которых сообщается о пользе диеты без рыбы [26], разумно либо протестировать пациентов из группы риска, либо рекомендовать избегать испытаний. Исследования также показали, что люди с аллергией на A simplex могут потреблять замороженную рыбу (–20 ° C в течение 48 часов) без риска серьезной реакции [27]. Копчение рыбы не рекомендуется из-за потенциальной реактивности к термостабильным антигенам A simplex [19].
Глютен
Аутоиммунные заболевания, включая целиакию, были связаны с КЯ [28].В отчетах о клинических случаях описываются пациенты с глютеновой болезнью, у которых развивается ЯБ после приема глютена [29,30]. Поэтому пациентам, сообщающим о симптомах, указывающих на целиакию, рекомендуется дальнейшее обследование.
Псевдоаллергены
Псевдоаллергические реакции не считаются истинной аллергией. Скорее, они являются разновидностью неаллергической реакции гиперчувствительности. Механизм действия не совсем понятен, поскольку они не действуют через IgE и отрицательны при кожных пробах. Многие соединения и продукты питания могут действовать как псевдоаллергены [2].К ним относятся натуральные соединения (включая некоторые фрукты, специи, овощи), искусственные добавки (красители, консерванты, ароматизаторы) и вазоактивные соединения (ацетилсалициловая кислота, гистамин и оксид азота) [10]. Тестирование, как правило, проводится с использованием элиминационной диеты (т. Е. Исключающей соединения и продукты, указанные как псевдоаллергены), за которой следует ОПТ [31].
Несмотря на присущую им сложность, псевдоаллергены изучались в многочисленных исследованиях. Систематический обзор обобщил несколько исследований диеты PAF с участием 1555 пациентов [9].В целом, почти у 5% пациентов наблюдалась полная ремиссия, в то время как у 37% пациентов наблюдалась частичная ремиссия после средней продолжительности лечения 3 недели. Хотя ни у одного из них не было контрольной группы, в нескольких испытаниях сообщалось о OPT. В целом, обсервационные исследования диет PAF сообщили о значительном сокращении использования лекарств [32], улучшении показателей качества жизни [32] и значительном снижении уровней лейкотриена E4 [33].
Было показано, что некоторые продукты, включая помидоры, пищевые добавки, вино и травы, вызывают крапивницу у пациентов, соблюдающих диету, во время ОПТ.В одном исследовании 73% пациентов сообщили об улучшении всего после 3 недель диеты PAF [34]. Все респонденты позже испытали симптомы после употребления контрольной еды, богатой псевдоаллергенами [34]. ОПТ с дистилляционным экстрактом из целых томатов вызывал положительные реакции на крапивницу более чем в 50% [34]. Компонент-виновник остается неизвестным, поскольку реакции также были обычными (32%) у тех, кто получал фракцию томатов, не содержащую салициловой кислоты или п-гидроксибензоата [34]. Следует отметить, что у 46% пациентов, продолжающих изменять диету, была полная ремиссия через 6 месяцев [34].В аналогичном исследовании 202 пациента с ЯБ подвергались такой же модификации диеты в течение 3 месяцев. Среди 62% пациентов (126/202), у которых улучшилось состояние и которые позже перенесли ОПТ с контролем плацебо, 37% отреагировали на пищевые добавки [35].
В другом исследовании, в котором участвовали 33 пациента с CU с известными псевдоаллергическими реакциями в анамнезе, 76% отреагировали на цельные томаты, 50% — на набор обычных пищевых добавок, 47% — на экстракты трав в масле и 44% — на белое вино [31] . Затем исследователи протестировали паровые дистилляты и остатки этих продуктов.В целом пациенты сильнее реагировали на паровые дистилляты томатов (45%), чем на остаток (15%) [31]. Тестируемый остаток был богат гистамином, салицилатами и белками, и, поскольку только 15% пациентов реагировали на этот остаток, они считаются менее вероятными триггерами. Когда томатный дистиллят был дополнительно проанализирован с помощью масс-спектрометрии, основные ингредиенты включали альдегиды, кетоны и спирт, что сделало их хорошими целями для дальнейшего изучения [31].
Точный механизм активности псевдоаллергена неизвестен, но одна из гипотез основана на не-IgE-зависимом высвобождении гистамина из тучных клеток.Анализ образцов биопсии кожи in vitro показал, что экстракт томатов усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток посредством костимуляции вещества P или C5a, но не IgE [31]. Компоненты пищи также могут действовать через независимые от тучных клеток эффекты. Например, было высказано предположение, что продукты, богатые коричным альдегидом (например, помидоры и специи, такие как корица и гвоздика), могут усугублять розацеа, активируя временные каналы потенциальных рецепторов, способствуя нейрогенному расширению сосудов [36,37].
В целом диета PAF улучшила симптомы у некоторой части пациентов.Однако эффективность в разных исследованиях сильно варьировала, и ни одно исследование не проходило под контролем плацебо. Несмотря на это, многие респонденты продемонстрировали положительный ОПТ. Кроме того, Zuberbier и др. Подчеркивают, что псевдоаллергические реакции «известны как дозозависимые и часто не ограничиваются только одним агентом» [31]. Следовательно, тесты с однократным провокационным питанием могут быть не так полезны, как исключение нескольких потенциальных продуктов-триггеров.
Таким образом, хотя ценность диеты PAF требует дальнейшего изучения, особенно для выявления потенциальных респондентов и выяснения механизма действия, ее можно предложить в качестве дополнительной терапии.Пациентам следует посоветовать исключить несколько продуктов питания на срок до 3 недель, прежде чем можно будет увидеть ответ. Для респондентов после этого следует возобновить поэтапное повторное введение пищевых продуктов.
Пищевые добавки
Пищевые добавки, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [38], изучались как компоненты диет PAF, а также независимо друг от друга. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 838 пациентов 31% испытали улучшение симптомов при соблюдении диеты без пищевых добавок [39].Одним из сбивающих с толку факторов является то, что такая диета может также содержать мало других псевдоаллергенов. Пищевые добавки вряд ли могут быть изолированными триггерами, учитывая результаты контрольного испытания. В этом исследовании 100 пациентам с ЯБ вводили 11 пищевых добавок, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [40]. Только 2 пациента имели крапивницу при первоначальном одинарном слепом заражении, и ни один из них не отреагировал на второе заражение. В заключение, пищевые добавки сами по себе, по-видимому, не являются триггером CU, но диета без пищевых добавок (и, предположительно, без других потенциальных триггеров) может быть полезной для подгруппы пациентов.
Гистамин
Вазоактивный амин гистамин высвобождается из тучных клеток и является важным медиатором CU, а антигистаминные препараты считаются основной терапией [3]. Таким образом, исследователи оценили ЛГ-диеты как дополнительную терапию при КЯ.
Проглатывание избытка гистамина может вызвать значительные кожные, а также системные симптомы, как в случаях «отравления» гистамином после приема пищи (например, определенной рыбы), содержащей высокие уровни гистамина. У больных наблюдались кожный зуд, ангионевротический отек, волдыри и системные симптомы [41].Также может возникнуть непереносимость гистамина с симптомами после приема пищи, содержащей меньший уровень гистамина. Считается, что это происходит из-за несоответствия между накопленным гистамином (из отдельных продуктов и комбинаций продуктов) и индивидуальной способностью к метаболизму и клиренсу гистамина [42]. Некоторые люди могут быть более восприимчивыми к гистамину, например, с нарушенной активностью диаминоксидазы [43]. Кишечная диаминоксидаза предотвращает поступление гистамина в кровь с пищей, а генетические факторы, заболевания и алкоголь могут снижать активность ферментов [44].
Некоторые продукты содержат более высокий уровень гистамина, особенно продукты с более высокой микробной активностью или порчей [44]. Морепродукты могут содержать более высокие уровни в зависимости от условий хранения и воздействия микробов, поскольку микробы превращают аминокислоты, такие как гистидин, в биогенные амины [45]. Следовательно, ферментированные продукты также могут иметь более высокие уровни, включая выдержанные сыры, сухие колбасы и ферментированную сою [46]. Некоторые растительные продукты также продемонстрировали более высокие уровни, включая помидоры, баклажаны, шпинат и авокадо, хотя растительные продукты продемонстрировали большую вариабельность по содержанию [47].
Некоторые пациенты с КЯ отмечают улучшение на диете ЛГ. В одном исследовании с участием 56 пациентов с ЯК и желудочно-кишечными симптомами 61% отметили улучшение через 3 недели, при этом наибольшее снижение наблюдалось в подгруппе с сильным поражением [48].
Другое исследование также сообщило о положительных результатах, но показало, что ответ маловероятен из-за снижения приема гистамина [42]. В этом исследовании 157 пациентов придерживались диеты с низким содержанием псевдоаллергенов, не содержащей гистамина, при этом 46% сообщили о снижении активности БЕ [42].Затем все пациенты были протестированы с пероральным приемом гистамина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В то время как 17% отреагировали, никакой связи между реакцией на диету и реакцией на гистамин не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов может улучшить симптомы, но этот ответ, скорее всего, не связан с пищевым гистамином [42]. Проблема усугубляется тем, что пероральные пробы с провокацией гистамином могут вызывать реакцию даже у тех, у кого в анамнезе не было пищевой непереносимости; в одном исследовании отреагировали около 50% добровольцев [49].
В заключение, ЛГ-диеты могут быть полезны в подгруппе пациентов с КЯ, но причина остается неясной. В рационе ЛГ обычно мало псевдоаллергенов [48], что является одним из возможных объяснений [42]. В настоящее время нет точного тестирования для определения потенциальных респондентов.
Роль витамина D
Потенциальная иммуномодулирующая роль витамина D при крапивнице привлекает все большее внимание [50]. Недавний метаанализ 14 исследований с участием 1655 пациентов показал, что распространенность дефицита витамина D значительно выше у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей в контрольной группе [51].Другой метаанализ подтвердил эти данные и предположил, что CU связана именно с дефицитом витамина D, а не с недостаточностью [52]. Дефицит витамина D определяется уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / дл и недостаточностью от 20 до 29 нг / дл [53].
Ранние интервенционные исследования показали, что добавление витамина D уменьшало тяжесть симптомов КЯ, особенно у устойчивых к лечению пациентов с низкими исходными уровнями [54]. Более поздний систематический обзор сообщил о результатах 7 исследований, описывающих улучшение CU после приема высоких доз витамина D, но дозы и продолжительность приема сильно различались, что указывает на необходимость дальнейших исследований [55].
Таким образом, тестирование на дефицит витамина D у лиц из группы риска, наряду с соответствующими добавками, может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с КЯ.
Выводы
Иммунологическая пищевая аллергия встречается крайне редко, но может быть потенциальной причиной ЯБ в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей или употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы. Чаще сообщается о неиммунологических реакциях на пищу. Испытания специфических исключающих диет показали высокую скорость ответа после средней продолжительности всего 3 недели.Кроме того, OPT подтвердил, что некоторые пациенты испытывают ухудшение симптомов после приема пищи, включая пищевые добавки, а также натуральных продуктов, таких как помидоры, травы, морепродукты, алкоголь и другие. Конкретный механизм действия неизвестен.
В заключение, хотя пероральные антигистаминные препараты являются терапией первой линии, избранной группе пациентов может быть предложено просвещение о потенциальных диетических факторах. Рекомендуется вести дневник питания, и тем, у кого есть подозрение на отложенное мясо или аллергию A simplex , следует предложить тестирование.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию или дефицит витамина D, рекомендуется дальнейшее обследование ().
Таблица 1
Избранные тесты на подозрение на диетические факторы при хронической крапивнице
| Пациенты, сообщающие об обострениях болезни через 2–6 часов после приема баранины, свинины или говядины, особенно у тех, у кого в анамнезе были укусы клещей | IgE-антитела тест на α-гал |
| История употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы, особенно в прибрежных европейских регионах | Тест на антитела IgE в сыворотке Anisakis simplex |
| Симптомы, указывающие на целиакию | Тестирование антител в сыворотке при глютеновой болезни и направление к гастроэнтерологу |
| Факторы риска дефицита витамина D | Уровни витамина D в сыворотке |
Для других пациентов может быть рассмотрено трехнедельное испытание элиминационной диеты, за исключением продуктов, которые, как известно, являются псевдоаллергенами или те, с высоким содержанием гистамина ().
Таблица 2
Продукты, указанные как неиммунологические триггеры хронической крапивницы
| Пищевая группа | Зарегистрированные триггеры (рекомендуется избегать) |
|---|---|
| Морепродукты | |
| Мясо | |
| Молочная промышленность | |
| Овощи |
|
| |
| Напитки | |
| Прочие |
Однако пациенты должны быть осведомлены о нескольких важных предостережениях.Этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов для выявления этих пациентов. Следует рассматривать только конкретные диеты, которые систематически изучались, и для определения ответа требуется минимум 3 недели. Наконец, любая элиминационная диета может привести к дефициту питательных веществ и должна использоваться либо только в течение коротких периодов времени, либо с помощью диетолога [2].
Изменение диеты как стратегия лечения
Реферат
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто спрашивают о модификации диеты.Исследования показали, что определенные диетические изменения могут быть полезны для некоторой части пациентов. Иммунологические пищевые реакции редки, но потенциальные триггеры КЯ включают те, которые наблюдаются в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей, употребления в пищу сырой или маринованной рыбы или пациентов с глютеновой болезнью. Неиммунологическая непереносимость пищевых продуктов также может вносить свой вклад, хотя механизм действия не совсем понятен. Испытания диет без псевдоаллергенов и диет с низким содержанием гистамина привели к частичной ремиссии у части пациентов, в то время как пероральные провокационные тесты подтвердили, что у некоторых пациентов наблюдается ухудшение симптомов после приема пищевых добавок, помидоров, трав, морепродуктов, алкоголя и т. Д. другие продукты.Повышенная распространенность дефицита витамина D также была отмечена у пациентов с ЯБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. В то время как пероральные антигистаминные препараты остаются основой терапии при КН, некоторым пациентам может быть предложено просвещение относительно потенциальных диетических факторов. Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию, дефицит витамина D, отсроченную реакцию на мясо млекопитающих или употребление сырой рыбы, рекомендуется дальнейшее обследование. Хотя другим пациентам может быть предложено просвещение по изменению диеты, этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и никаких тестов для выявления этих пациентов не существует.Для определения ответа может потребоваться минимум 3 недели, и следует рассматривать только определенные диеты, которые систематически изучались. Любую элиминационную диету следует использовать с осторожностью из-за потенциального дефицита питательных веществ.
Ключевые слова: хроническая крапивница, диета, псевдоаллергены, пищевые добавки, гистамин
Введение
Пациенты с хронической крапивницей (ХК) часто рассматривают возможность изменения диеты и обсуждают потенциальные провоцирующие продукты. В этом обзоре мы оцениваем доказательства, лежащие в основе потенциальных пищевых триггеров для CU, включая иммунологические триггеры (например, галактоза-α-1,3-галактоза [α-гал] в мясе и Anisakis simplex в сырой рыбе) и неиммунологические триггеры.Неиммунологические триггеры включают соединения в помидорах, пищевых добавках, травах, вине и других продуктах питания, а также гистамин в пищевых продуктах. Представлены доказательства и потенциальные механизмы, лежащие в основе этих продуктов-триггеров. Наконец, мы исследуем повышенную распространенность дефицита витамина D в CU.
Общие сведения
Крапивница — это ремиттирующее состояние, которое оказывает значительное влияние на качество жизни (КЖ). Клинически у половины пациентов наблюдаются только кожные волдыри, у 10% — ангионевротический отек, а у 40% — как [1], так и отдельные поражения, обычно длящиеся ≤24 часов.В текущих руководящих принципах крапивница классифицируется как острая и хроническая в зависимости от продолжительности менее или более 6 недель. CU далее подразделяется на подклассы как спонтанные (без участия специфического вызывающего фактора) и индуцибельные [2]. Распространенность в течение жизни среди населения в целом оценивается в 9% и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [3]. БК особенно проблематична для пациентов, так как она часто бывает устойчивой к лечению, длительной и идиопатической. В этом обзоре основное внимание уделяется модификациям диеты при КЯ с упором на хроническую спонтанную крапивницу.
Патогенез
Этиология КЯ недостаточно изучена, и в большинстве случаев считается идиопатической или обусловленной аутореактивностью [4]. В настоящее время ни европейские, ни американские руководства не рекомендуют обширные лабораторные исследования или биопсию кожи [2]. Терапия направлена на устранение симптомов, в основе которых лежат антигистаминные препараты h2 [5].
На клеточном уровне первичными воспалительными клетками являются тучные клетки и базофилы [3]. Активация тучных клеток приводит к дегрануляции и высвобождению предварительно сформированных медиаторов, включая вазоактивные вещества, такие как гистамин, и провоспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли.Тучные клетки также выделяют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, цитокины и фактор активации тромбоцитов [6]. Эти медиаторы, в свою очередь, активируют и привлекают другие иммунные клетки [7]. Это приводит к расширению сосудов, активации сенсорных нервов и экстравазации плазмы, что в конечном итоге приводит к отеку кожи и волдырям [2]. Лечение антигистаминными препаратами значительно снижает эти клинические данные [5].
Ряд факторов может вызвать активацию тучных клеток, как иммунологических, так и неиммунологических.Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), являются первичным иммунологическим триггером [6]. Неиммунологические механизмы менее изучены, но включают, среди прочего, лекарства, инфекции, пищу и алкоголь [2].
Было показано, что пищевая аллергия, обусловленная определенными иммунологическими механизмами, является редкой причиной CU. Санчес и др. Провели контрольные тесты с пищей (с использованием 410 обычных продуктов) 164 пациентам с ЯБ и 38 контрольным пациентам. Положительные контрольные тесты имели место только в 1,2% случаев CU и 0.7% испытуемых [8]. Сенсибилизация пищевых IgE была сходной в обеих группах (17,5% против 16,5% соответственно) [8].
Таким образом, несмотря на высокую частоту самооценок пищевой чувствительности, единичные продукты вряд ли являются триггерами КЕ. Тем не менее, ряд других исследований представил интригующие результаты, демонстрирующие, что группы продуктов питания могут ухудшать CU. В частности, элиминационная диета улучшила симптомы у части пациентов с ЯБ, в то время как оральные провокационные тесты (ОПТ) привели к обострениям.
Хроническая крапивница и диета
Исследования показали, что пищевая аллергия является чрезвычайно редкой причиной CU. Пищевая аллергия, которая может привести к появлению симптомов CU, включает аллергию на α-гал (мясо) и аллергию A simplex (рыбная нематода). Иммунологические реакции могут возникнуть из-за приема глютена при глютеновой болезни.
Пищевая непереносимость в КЕ описывается чаще, чем пищевая аллергия, и отличается от аллергии [2]. Они определяются как симптомы, связанные с пищевыми продуктами, которые объективно воспроизводимы, но не связаны с иммунологическим механизмом.
Сообщается, что некоторые продукты ухудшают симптомы БК. Эти «триггерные» продукты включают алкоголь, пищевые добавки, морепродукты, некоторые овощи и фрукты, ферментированные продукты и другие [6]. Диагностические и терапевтические стратегии включают дневники питания, OPT или элиминационные диеты.
В обзоре 20 исследований было изучено в общей сложности 1 668 пациентов с КЯ, которые следовали подходу систематической элиминационной диеты. Они состояли из диеты без псевдоаллергенов (PAF), диеты с низким содержанием гистамина (LH) или диеты с исключением рыбы, используемой в сочетании с их антигистаминной терапией [9].В целом, это привело к комбинированной полной ремиссии у 4,9% и частичной ремиссии у 37,5% пациентов, при этом самые высокие показатели были зарегистрированы для диет PAF и LH, соблюдавшихся в течение средней продолжительности 3 недели [9].
Частичная ремиссия у более чем одной трети субъектов явно заслуживает дальнейшего изучения, учитывая безопасность и низкую стоимость этих краткосрочных модификаций диеты. Однако любое исследование КЯ должно учитывать значительную частоту спонтанных ремиссий. Antia et al обобщили результаты исследования естественной истории КЯ [3] и отметили вариабельность: в одном исследовании сообщалось, что у 32% пациентов симптомы отсутствовали через 3 года [10], а в других исследованиях сообщалось о том, что около половины пациентов испытывают ремиссию через 1 год [ 11,12].Более низкие показатели ремиссии наблюдаются при более тяжелом течении болезни, тогда как более высокие показатели наблюдаются при лечении антигистаминными препаратами.
Примечательно, что ни одна контрольная группа не использовалась ни в одном из вышеупомянутых диетических исследований, и многим пациентам было разрешено использовать антигистаминные препараты. Поэтому трудно сравнивать эти улучшения с ожидаемыми при спонтанной ремиссии. Несмотря на эти предостережения, результаты были многообещающими. Средняя продолжительность изменения диеты составляла всего 3 недели, и примерно одна треть пациентов отметили улучшение.Кроме того, в нескольких исследованиях документально подтвержден положительный результат слепой ОПТ у значительного процента пациентов, соблюдающих диету. Таким образом, несмотря на отсутствие контролируемых исследований, похоже, что у некоторых пациентов есть триггеры, связанные с питанием, которые могут способствовать развитию тромбоэмболии.
Галактоза-α-1,3-галактоза аллергия
Галактоза-α-1,3-галактоза (α-гал) представляет собой олигосахарид, экспрессируемый на гликопротеинах и гликолипидах неприматовых млекопитающих [13,14]. Он может передаваться людям через клещи, в том числе клещи-одиночки Amblyomma americanum в США и другие виды клещей в Европе и Австралии [15].Инъекция α-гал во время укуса клеща приводит к развитию IgE-опосредованной аллергии на антиген α-гал [16]. Затем этот антиген встречается при употреблении в пищу мяса млекопитающих (например, говядины, свинины), а также во время инфузий моноклонального антитела цетуксимаба [16]. В исследовании с участием 245 пациентов симптомы включали крапивницу (93%), желудочно-кишечные расстройства (64%) и анафилаксию (60%) [17].
Начало симптомов, связанных с гиперчувствительностью к альфа-гал, обычно проявляется через 2–6 часов после употребления мяса [17].Учитывая нетипичные сроки, пациентам часто ставят неправильный диагноз идиопатической БК [14]. В одном исследовании 20 из 29 пациентов с диагнозом БК имели определяемые сывороточные антитела против α-гал, и из них 95% сообщили об укусах клещей [18]. Избегание мяса млекопитающих привело к полной ремиссии у 9 и частичной ремиссии у 5 пациентов [18]. В настоящее время неизвестно, улучшится ли со временем гиперчувствительность.
Таким образом, дневник питания может идентифицировать отсроченную реакцию на мясо с подтверждением с помощью анализа крови на антитела IgE к α-гал.Людям с антителами рекомендуется избегать аллергенов.
Anisakis Simplex
Повышенная чувствительность к Симплекс , нематода морской рыбы, может приводить к БЕ в прибрежных регионах, где часто употребляется сырая рыба, причем многие из опубликованных отчетов были сделаны из Испании и Италии. Антиген может присутствовать в сырой, маринованной или копченой рыбе [19], при этом могут быть замешаны личинки [20]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 213 итальянских пациентов с КЯ показало, что почти 50% были сенсибилизированы к A simplex при кожных уколах [21].6-месячная диета, исключающая маринованную и сырую рыбу, привела к разрешению КЕ в 77% по сравнению с 2% в контроле [22]. Другие исследования не были столь многообещающими. Меньшее исследование не показало улучшения ни у сенсибилизированных, ни у несенсибилизированных пациентов после 3 месяцев избегания [22,23]. В дополнительных исследованиях не сообщалось об изменениях в рационе без рыбы, несмотря на связь между CU и положительным результатом A simplex при кожных уколах [24].
Предполагается, что активация тучных клеток у пациентов с БК и паразитарными инфекциями, такими как A simplex , может включать действие специфического IgE, перекос цитокинов Th3, рекрутирование эозинофилов на кожу и активацию систем свертывания и комплемента [ 25].Учитывая дополнительные исследования, в которых сообщается о пользе диеты без рыбы [26], разумно либо протестировать пациентов из группы риска, либо рекомендовать избегать испытаний. Исследования также показали, что люди с аллергией на A simplex могут потреблять замороженную рыбу (–20 ° C в течение 48 часов) без риска серьезной реакции [27]. Копчение рыбы не рекомендуется из-за потенциальной реактивности к термостабильным антигенам A simplex [19].
Глютен
Аутоиммунные заболевания, включая целиакию, были связаны с КЯ [28].В отчетах о клинических случаях описываются пациенты с глютеновой болезнью, у которых развивается ЯБ после приема глютена [29,30]. Поэтому пациентам, сообщающим о симптомах, указывающих на целиакию, рекомендуется дальнейшее обследование.
Псевдоаллергены
Псевдоаллергические реакции не считаются истинной аллергией. Скорее, они являются разновидностью неаллергической реакции гиперчувствительности. Механизм действия не совсем понятен, поскольку они не действуют через IgE и отрицательны при кожных пробах. Многие соединения и продукты питания могут действовать как псевдоаллергены [2].К ним относятся натуральные соединения (включая некоторые фрукты, специи, овощи), искусственные добавки (красители, консерванты, ароматизаторы) и вазоактивные соединения (ацетилсалициловая кислота, гистамин и оксид азота) [10]. Тестирование, как правило, проводится с использованием элиминационной диеты (т. Е. Исключающей соединения и продукты, указанные как псевдоаллергены), за которой следует ОПТ [31].
Несмотря на присущую им сложность, псевдоаллергены изучались в многочисленных исследованиях. Систематический обзор обобщил несколько исследований диеты PAF с участием 1555 пациентов [9].В целом, почти у 5% пациентов наблюдалась полная ремиссия, в то время как у 37% пациентов наблюдалась частичная ремиссия после средней продолжительности лечения 3 недели. Хотя ни у одного из них не было контрольной группы, в нескольких испытаниях сообщалось о OPT. В целом, обсервационные исследования диет PAF сообщили о значительном сокращении использования лекарств [32], улучшении показателей качества жизни [32] и значительном снижении уровней лейкотриена E4 [33].
Было показано, что некоторые продукты, включая помидоры, пищевые добавки, вино и травы, вызывают крапивницу у пациентов, соблюдающих диету, во время ОПТ.В одном исследовании 73% пациентов сообщили об улучшении всего после 3 недель диеты PAF [34]. Все респонденты позже испытали симптомы после употребления контрольной еды, богатой псевдоаллергенами [34]. ОПТ с дистилляционным экстрактом из целых томатов вызывал положительные реакции на крапивницу более чем в 50% [34]. Компонент-виновник остается неизвестным, поскольку реакции также были обычными (32%) у тех, кто получал фракцию томатов, не содержащую салициловой кислоты или п-гидроксибензоата [34]. Следует отметить, что у 46% пациентов, продолжающих изменять диету, была полная ремиссия через 6 месяцев [34].В аналогичном исследовании 202 пациента с ЯБ подвергались такой же модификации диеты в течение 3 месяцев. Среди 62% пациентов (126/202), у которых улучшилось состояние и которые позже перенесли ОПТ с контролем плацебо, 37% отреагировали на пищевые добавки [35].
В другом исследовании, в котором участвовали 33 пациента с CU с известными псевдоаллергическими реакциями в анамнезе, 76% отреагировали на цельные томаты, 50% — на набор обычных пищевых добавок, 47% — на экстракты трав в масле и 44% — на белое вино [31] . Затем исследователи протестировали паровые дистилляты и остатки этих продуктов.В целом пациенты сильнее реагировали на паровые дистилляты томатов (45%), чем на остаток (15%) [31]. Тестируемый остаток был богат гистамином, салицилатами и белками, и, поскольку только 15% пациентов реагировали на этот остаток, они считаются менее вероятными триггерами. Когда томатный дистиллят был дополнительно проанализирован с помощью масс-спектрометрии, основные ингредиенты включали альдегиды, кетоны и спирт, что сделало их хорошими целями для дальнейшего изучения [31].
Точный механизм активности псевдоаллергена неизвестен, но одна из гипотез основана на не-IgE-зависимом высвобождении гистамина из тучных клеток.Анализ образцов биопсии кожи in vitro показал, что экстракт томатов усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток посредством костимуляции вещества P или C5a, но не IgE [31]. Компоненты пищи также могут действовать через независимые от тучных клеток эффекты. Например, было высказано предположение, что продукты, богатые коричным альдегидом (например, помидоры и специи, такие как корица и гвоздика), могут усугублять розацеа, активируя временные каналы потенциальных рецепторов, способствуя нейрогенному расширению сосудов [36,37].
В целом диета PAF улучшила симптомы у некоторой части пациентов.Однако эффективность в разных исследованиях сильно варьировала, и ни одно исследование не проходило под контролем плацебо. Несмотря на это, многие респонденты продемонстрировали положительный ОПТ. Кроме того, Zuberbier и др. Подчеркивают, что псевдоаллергические реакции «известны как дозозависимые и часто не ограничиваются только одним агентом» [31]. Следовательно, тесты с однократным провокационным питанием могут быть не так полезны, как исключение нескольких потенциальных продуктов-триггеров.
Таким образом, хотя ценность диеты PAF требует дальнейшего изучения, особенно для выявления потенциальных респондентов и выяснения механизма действия, ее можно предложить в качестве дополнительной терапии.Пациентам следует посоветовать исключить несколько продуктов питания на срок до 3 недель, прежде чем можно будет увидеть ответ. Для респондентов после этого следует возобновить поэтапное повторное введение пищевых продуктов.
Пищевые добавки
Пищевые добавки, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [38], изучались как компоненты диет PAF, а также независимо друг от друга. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 838 пациентов 31% испытали улучшение симптомов при соблюдении диеты без пищевых добавок [39].Одним из сбивающих с толку факторов является то, что такая диета может также содержать мало других псевдоаллергенов. Пищевые добавки вряд ли могут быть изолированными триггерами, учитывая результаты контрольного испытания. В этом исследовании 100 пациентам с ЯБ вводили 11 пищевых добавок, включая красители, консерванты и искусственные подсластители [40]. Только 2 пациента имели крапивницу при первоначальном одинарном слепом заражении, и ни один из них не отреагировал на второе заражение. В заключение, пищевые добавки сами по себе, по-видимому, не являются триггером CU, но диета без пищевых добавок (и, предположительно, без других потенциальных триггеров) может быть полезной для подгруппы пациентов.
Гистамин
Вазоактивный амин гистамин высвобождается из тучных клеток и является важным медиатором CU, а антигистаминные препараты считаются основной терапией [3]. Таким образом, исследователи оценили ЛГ-диеты как дополнительную терапию при КЯ.
Проглатывание избытка гистамина может вызвать значительные кожные, а также системные симптомы, как в случаях «отравления» гистамином после приема пищи (например, определенной рыбы), содержащей высокие уровни гистамина. У больных наблюдались кожный зуд, ангионевротический отек, волдыри и системные симптомы [41].Также может возникнуть непереносимость гистамина с симптомами после приема пищи, содержащей меньший уровень гистамина. Считается, что это происходит из-за несоответствия между накопленным гистамином (из отдельных продуктов и комбинаций продуктов) и индивидуальной способностью к метаболизму и клиренсу гистамина [42]. Некоторые люди могут быть более восприимчивыми к гистамину, например, с нарушенной активностью диаминоксидазы [43]. Кишечная диаминоксидаза предотвращает поступление гистамина в кровь с пищей, а генетические факторы, заболевания и алкоголь могут снижать активность ферментов [44].
Некоторые продукты содержат более высокий уровень гистамина, особенно продукты с более высокой микробной активностью или порчей [44]. Морепродукты могут содержать более высокие уровни в зависимости от условий хранения и воздействия микробов, поскольку микробы превращают аминокислоты, такие как гистидин, в биогенные амины [45]. Следовательно, ферментированные продукты также могут иметь более высокие уровни, включая выдержанные сыры, сухие колбасы и ферментированную сою [46]. Некоторые растительные продукты также продемонстрировали более высокие уровни, включая помидоры, баклажаны, шпинат и авокадо, хотя растительные продукты продемонстрировали большую вариабельность по содержанию [47].
Некоторые пациенты с КЯ отмечают улучшение на диете ЛГ. В одном исследовании с участием 56 пациентов с ЯК и желудочно-кишечными симптомами 61% отметили улучшение через 3 недели, при этом наибольшее снижение наблюдалось в подгруппе с сильным поражением [48].
Другое исследование также сообщило о положительных результатах, но показало, что ответ маловероятен из-за снижения приема гистамина [42]. В этом исследовании 157 пациентов придерживались диеты с низким содержанием псевдоаллергенов, не содержащей гистамина, при этом 46% сообщили о снижении активности БЕ [42].Затем все пациенты были протестированы с пероральным приемом гистамина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В то время как 17% отреагировали, никакой связи между реакцией на диету и реакцией на гистамин не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов может улучшить симптомы, но этот ответ, скорее всего, не связан с пищевым гистамином [42]. Проблема усугубляется тем, что пероральные пробы с провокацией гистамином могут вызывать реакцию даже у тех, у кого в анамнезе не было пищевой непереносимости; в одном исследовании отреагировали около 50% добровольцев [49].
В заключение, ЛГ-диеты могут быть полезны в подгруппе пациентов с КЯ, но причина остается неясной. В рационе ЛГ обычно мало псевдоаллергенов [48], что является одним из возможных объяснений [42]. В настоящее время нет точного тестирования для определения потенциальных респондентов.
Роль витамина D
Потенциальная иммуномодулирующая роль витамина D при крапивнице привлекает все большее внимание [50]. Недавний метаанализ 14 исследований с участием 1655 пациентов показал, что распространенность дефицита витамина D значительно выше у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей в контрольной группе [51].Другой метаанализ подтвердил эти данные и предположил, что CU связана именно с дефицитом витамина D, а не с недостаточностью [52]. Дефицит витамина D определяется уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <20 нг / дл и недостаточностью от 20 до 29 нг / дл [53].
Ранние интервенционные исследования показали, что добавление витамина D уменьшало тяжесть симптомов КЯ, особенно у устойчивых к лечению пациентов с низкими исходными уровнями [54]. Более поздний систематический обзор сообщил о результатах 7 исследований, описывающих улучшение CU после приема высоких доз витамина D, но дозы и продолжительность приема сильно различались, что указывает на необходимость дальнейших исследований [55].
Таким образом, тестирование на дефицит витамина D у лиц из группы риска, наряду с соответствующими добавками, может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с КЯ.
Выводы
Иммунологическая пищевая аллергия встречается крайне редко, но может быть потенциальной причиной ЯБ в определенных условиях, например, у пациентов с историей укусов клещей или употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы. Чаще сообщается о неиммунологических реакциях на пищу. Испытания специфических исключающих диет показали высокую скорость ответа после средней продолжительности всего 3 недели.Кроме того, OPT подтвердил, что некоторые пациенты испытывают ухудшение симптомов после приема пищи, включая пищевые добавки, а также натуральных продуктов, таких как помидоры, травы, морепродукты, алкоголь и другие. Конкретный механизм действия неизвестен.
В заключение, хотя пероральные антигистаминные препараты являются терапией первой линии, избранной группе пациентов может быть предложено просвещение о потенциальных диетических факторах. Рекомендуется вести дневник питания, и тем, у кого есть подозрение на отложенное мясо или аллергию A simplex , следует предложить тестирование.Тем, кто находится в группе риска или сообщает о симптомах, указывающих на целиакию или дефицит витамина D, рекомендуется дальнейшее обследование ().
Таблица 1
Избранные тесты на подозрение на диетические факторы при хронической крапивнице
| Пациенты, сообщающие об обострениях болезни через 2–6 часов после приема баранины, свинины или говядины, особенно у тех, у кого в анамнезе были укусы клещей | IgE-антитела тест на α-гал |
| История употребления в пищу сырой, маринованной или копченой рыбы, особенно в прибрежных европейских регионах | Тест на антитела IgE в сыворотке Anisakis simplex |
| Симптомы, указывающие на целиакию | Тестирование антител в сыворотке при глютеновой болезни и направление к гастроэнтерологу |
| Факторы риска дефицита витамина D | Уровни витамина D в сыворотке |
Для других пациентов может быть рассмотрено трехнедельное испытание элиминационной диеты, за исключением продуктов, которые, как известно, являются псевдоаллергенами или те, с высоким содержанием гистамина ().
Таблица 2
Продукты, указанные как неиммунологические триггеры хронической крапивницы
| Пищевая группа | Зарегистрированные триггеры (рекомендуется избегать) |
|---|---|
| Морепродукты | |
| Мясо | |
| Молочная промышленность | |
| Овощи |
|
| |
| Напитки | |
| Прочие |
Однако пациенты должны быть осведомлены о нескольких важных предостережениях.Этот подход может принести пользу только подгруппе пациентов, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов для выявления этих пациентов. Следует рассматривать только конкретные диеты, которые систематически изучались, и для определения ответа требуется минимум 3 недели. Наконец, любая элиминационная диета может привести к дефициту питательных веществ и должна использоваться либо только в течение коротких периодов времени, либо с помощью диетолога [2].
Продукты, которых следует избегать при хронической крапивнице
Мой случай из Крапивница: несчастнаяЯ дважды в жизни имел дело с ульями.И оба были несчастны.
В первый раз я жил в Чикаго и заразился каким-то вирусом верхних дыхательных путей. Это было не ужасно, но и неудобно. Я ходил с кашлем и насморком и все еще пытался ухаживать за пациентами.
Что действительно вывело меня из равновесия, так это то, когда я проснулся на следующее утро. Одна сторона моего лица была опухшей и искаженной. И мое тело было покрыто большими красными опухшими пятнами. И в довершение всего, каждое из этих пятен было невероятно зудящим.У меня развилась крапивница.
Может ли отказ от некоторых продуктов помочь, если вы боретесь с крапивницей?Я помню, как посещал медицинскую конференцию для дерматологов и читал лекцию о хронической крапивнице. Спикер представил действительно интригующий случай. Он лечил пациента, у которого была крапивница ГОДЫ. Красные, зудящие пятна по всему телу, перемещающиеся каждые 24 часа, и они просто продолжали появляться. Она попробовала несколько различных пероральных препаратов, которые помогли лишь частично.Наконец, она исключила одну вещь из своего рациона, и крапивница просто прекратилась.
Она перестала жевать розовую жевательную резинку.
Фактически, исследования показали, что у некоторых людей определенные продукты вызывают ульи. Одна из этих категорий — пищевые красители, консерванты и добавки. Другие основные триггеры включают алкоголь, помидоры, морепродукты, фрукты и фруктовые соки, а также некоторые травы и специи. И другие основные триггеры включают другие продукты, такие как конфеты и жевательная резинка.
Какие продукты нужно есть для лечения хронической крапивницы?Пациенты задавали мне этот вопрос.Однако, когда дело доходит до хронической крапивницы, исследования и внимание уделяются продуктам, которых следует избегать.
У нас нет хороших исследований, показывающих, что определенные продукты помогают излечить хроническую крапивницу. Сказав это, я думаю, что всем будет полезна противовоспалительная диета . Даже если это не поможет вашей коже, это поможет здоровью всех ваших систем органов. Просто убедитесь, что ваша здоровая противовоспалительная диета не содержит каких-либо из известных вам триггеров.
Пищевая аллергия — редкая причина крапивницы, но пищевые триггеры встречаются часто и могут усугублять крапивницуМой собственный случай крапивницы, к счастью, исчез примерно через 2 недели приема пероральных антигистаминных препаратов.Многим пациентам, которых я лечил, не повезло, и их крапивница продолжалась неделями, а иногда и месяцами.
Вот почему я получаю так много вопросов о том, могут ли продукты быть проблемой. Это интригующий вопрос, но по нему я слышал противоречивые мнения. Этот вопрос привел меня к поиску медицинской литературы и, наконец, опубликовал обзорную статью в медицинском журнале.
В нижней строке? Пищевая аллергия — крайне редкая причина хронической крапивницы.С другой стороны, пищевые триггеры могут играть роль в ухудшении крапивницы примерно у 1 из 3 пациентов с хронической крапивницей. Пищевая аллергия и пищевые триггеры имеют разные механизмы иммунной системы. Но с точки зрения клинических данных их иногда бывает трудно отличить друг от друга.
В этом посте я подробнее расскажу об исследованиях, лежащих в основе диеты для устранения хронической крапивницы, и о том, почему вы можете попробовать ее в течение 3 недель, если вы имеете дело с хронической крапивницей.
Инфографика о продуктах, которых следует избегать при хронической крапивнице Хроническая идиопатическая крапивница: что это такое и почему возникает?Медицинский термин для обозначения крапивницы — крапивница.Крапивница состоит из приподнятых зудящих пятен, известных как «волдыри». Эти волдыри могут быть красными или телесными. Они могут вызывать невероятный зуд и, безусловно, расстраивать.
Индивидуальные волдыри при крапивнице по определению появляются и исчезают в течение 24 часов. Тем не менее, действительно часто появляются новые волдыри на других участках в течение нескольких дней или даже недель. Другими словами, на руке появляется волдырь, который проходит через 24 часа. Но тем временем у вас появляется новый волдырь на ноге, а затем еще один на лице.И этот цикл может продолжаться неделями. Если эти вспышки продолжаются более шести недель, мы называем их хроническими. И особенно неприятна хроническая крапивница. Это потому, что во многих случаях причина возникновения этих вспышек неизвестна. С медицинской точки зрения крапивница является «идиопатической». Другими словами, у нас нет объяснения, почему они начали или почему продолжают. Что еще хуже, хроническая крапивница непредсказуема. У некоторых людей вспышки в конечном итоге проходят через несколько месяцев.Для других вспышки могут продолжаться годами. И здесь возникает вопрос о пищевой аллергии.
Пищевая аллергия — редкая причина крапивницы, но пищевые «триггеры» могут играть роль у некоторых людейЭто может показаться удивительным, но когда мы говорят, что нет известной причины для большинства случаев хронической крапивницы, мы это имеем в виду. Один из наиболее частых вопросов, которые мне задают пациенты, звучит так: «А как насчет пищевой аллергии?»
Если коротко, то пищевая аллергия — очень редкая причина крапивницы.Есть несколько заметных исключений. В частности, если у вас есть целиакия (аллергия на глютен, подтвержденная анализом крови), история укусов клещей или история употребления в пищу сырой рыбы в Европе, вам необходимо ознакомиться с Таблицей 1 в этой статье о конкретных типах. пищевой аллергии, связанной с хронической крапивницей. Однако всех остальных нас беспокоит не пищевых аллергий , а потенциальные пищевые триггеры.
Морепродукты являются потенциальным триггером хронической крапивницы Разница между пищевой аллергией и пищевыми триггерамиКогда мы говорим о пищевой аллергии, мы имеем в виду активацию очень специфического пути иммунной системы.Поскольку у вашей иммунной системы есть память, это означает, что каждый раз, когда вы едите эту пищу, вы запускаете активацию этого пути. И это в конечном итоге приводит к появлению симптомов.
С другой стороны, в пищевых триггерах задействован , а не конкретный путь иммунной системы. Реакция может происходить , а не на самом деле каждый раз, когда вы едите эту пищу.
Вместо этого может быть больше порогового эффекта. Другими словами, если вы съедите достаточное количество определенной пищи (или группы продуктов), вы можете превысить порог.В этом случае превышение порога означает, что у вас начинают развиваться симптомы.
Многие оставшиеся без ответа вопросы о пищевых триггерахМы знаем, что пищевые триггеры играют определенную роль у некоторых людей с хронической крапивницей. Но мы многого не знаем об этом типе реакции.
Начнем с того, что известно DO .
Первый , из наблюдений мы знаем, что некоторые продукты, такие как алкоголь, вызывают обострение крапивницы.
Второй , мы знаем, что для некоторых людей, если они съедают достаточно одного вида пищи или если они съедают кучу определенных продуктов за один прием пищи, они, кажется, достигают переломного момента. Ешьте достаточно, и ваши ульи начнут ухудшаться.
Третий , мы знаем из исследований, что если вы возьмете группу пациентов с хронической крапивницей и попросите их избегать ВСЕХ этих продуктов в течение как минимум 3 недель, то некоторым из них станет лучше. С каждым днем у них будет меньше ульев.Их качество жизни улучшится. Им могут потребоваться более низкие дозы антигистаминных препаратов. А у немногих счастливчиков их крапивница может даже полностью исчезнуть.
Это вызывает важный вопрос: что мы подразумеваем под «некоторыми» пациентами, которым станет лучше?
В исследованиях, проведенных на сегодняшний день, подсчитано, что примерно 1 из 3 пациентов получит пользу от этого типа элиминационной диеты. (не вылечил, но лучше). К сожалению, на данный момент у нас нет возможности предсказать, каким пациентам может помочь этот тип диеты.
Какие пациенты должны попробовать эту элиминационную диету?Могу ли я порекомендовать этот подход каждому больному крапивницей? Точно нет. (Несмотря на то, что у вас есть много альтернативных продуктов, исключающие диеты никогда не приносят удовольствия. И я никогда не рекомендую какие-либо исключающие диеты детям без предварительной тщательной оценки.)
Однако я бы порекомендовал их некоторым пациентам. В частности, пациентам, которым требуются ежедневные дозы антигистаминных препаратов для борьбы с крапивницей, возможно, стоит попробовать отказаться от этих продуктов в течение 3 недель.
И даже если вы не можете исключить все эти продукты, возможно, стоит исключить некоторые из них, особенно алкоголь, пищевые добавки и помидоры.
Пищевые триггеры: продукты, которых следует избегатьЭто общие группы продуктов, которых следует избегать :
Алкоголь
Пищевые добавки (красители, консерванты, искусственные подсластители)
Определенные травы и специи
Морепродукты
Фрукты и фруктовые соки
Другие продукты, включая конфеты и жевательную резинку
у людей с хронической крапивницей
Исследования диеты при хронической крапивнице
Было тщательно изучено экспериментальных испытаний этого подхода к элиминационной диете. В этих исследованиях пациентов с хронической крапивницей попросили исключить эти продукты. В течение этого времени их просят вести дневник, в котором указывается, сколько ульев они получают ежедневно, а также сколько лекарств они принимают. В этих испытаниях около 1 из 3 добровольцев отметили улучшение.
Что такого в этих продуктах, что ухудшает крапивницу?Короткий ответ на этот вопрос: мы не знаем. Несмотря на ряд исследований, у нас нет однозначного ответа.
Мы знаем, что гистамин сам по себе не виноват. Другими словами, отказ от продуктов с низким содержанием гистамина может иметь значение, но похоже, что в этих продуктах есть что-то еще, помимо содержащегося в них гистамина, что, похоже, является проблемой.
Эта находка была продемонстрирована в элегантной серии экспериментов. В одном исследовании исследователи специально изучали пациентов, которым стало лучше после соблюдения элиминационной диеты. Затем они предложили им «сложную» еду, во время которой они снова заставили пациентов съесть эти продукты.А затем они наблюдали, станет ли их крапивница хуже.
В данном случае исключающая диета исключала все продукты с высоким содержанием «псевдоаллергенов». Псевдоаллергены — это продукты и напитки, которые, по наблюдениям исследователей, действуют как продукты, вызывающие крапивницу.
Затем этим пациентам давали «контрольную» еду, содержащую высокий уровень псевдоаллергенов. После контрольного приема пищи у каждого пациента наблюдалось ухудшение состояния крапивницы.
Затем исследователи пошли дальше. Они использовали экстракт целых помидоров и кормили им пациентов. У более чем 50% пациентов ульи вернулись после того, как они съели этот экстракт. Итог: что-то в помидорах казалось проблемой для многих этих пациентов.
Думая, что проблема может заключаться в гистамине в помидорах, исследователи затем дали пациентам экстракт томатов с высоким содержанием гистамина.Однако только 15% добровольцев отреагировали на этот экстракт с высоким содержанием гистамина.
Другими словами, что-то в помидорах, казалось, вызывало крапивницу, но не гистамин. [И мы до сих пор не знаем, что именно в помидорах вызывает крапивницу.]
И это не только помидоры. В другом исследовании приняли участие 33 пациента, у которых была известная история реакций на псевдоаллергены.
Из этой группы 76% отреагировали на цельные томаты, 50% на набор общих пищевых добавок, 47% на растительные экстракты в масле и 44% на белое вино.
Помидоры являются одним из наиболее распространенных пищевых триггеров у людей с хронической крапивницей.Доза имеет значение
Согласно проведенным на сегодняшний день исследованиям, эти реакции зависят от дозы. Другими словами, употребления только одного из этих продуктов или небольшого количества нескольких из них может быть недостаточно, чтобы вызвать вспышку крапивницы.
С другой стороны, если вы едите достаточно одного из этих продуктов или едите меньшее количество многих из этих продуктов вместе, у вас могут возникнуть проблемы.Этой кумулятивной дозы может быть достаточно, чтобы вызвать реакцию у некоторых людей с крапивницей.
Стоит ли мне попробовать диету для устранения хронической крапивницы / хронической крапивницы?Элиминационные диеты не следует использовать вместо стандартной, проверенной терапии. НО их определенно можно использовать в сочетании со стандартной терапией .
Стандартная терапия хронической крапивницы всегда начинается с приема внутрь антигистаминных препаратов.Эти методы лечения могут нуждаться в корректировке, чтобы найти правильную дозу и правильную комбинацию лекарств, но они способны контролировать хроническую крапивницу у большинства пациентов.
Взрослые пациенты, у которых после начала стандартной терапии все еще есть крапивница, могут захотеть рассмотреть эту элиминационную диету. Мы рекомендуем попробовать его в течение 3 недель, чтобы увидеть, поможет ли это. Если это действительно помогает, я рекомендую добавлять снова в один прием пищи каждые несколько дней и обращать внимание на ваши ульи.
Если вы подумываете об этой элиминационной диете, вам может быть полезно ознакомиться с приведенной ниже таблицей с более подробной информацией: , опубликованной в медицинском журнале Dermatology Practical and Conceptual.
Итог: Если вы имеете дело с хронической крапивницей (крапивницей), может быть полезным отказ от определенных продуктов в течение 3 недель. Эти продукты включают алкоголь, помидоры, морепродукты, определенные травы и специи, фрукты и другие продукты, такие как конфеты, жевательную резинку и пищевые добавки, консерванты и красители.Диетические изменения при хронической крапивнице
31 августа 2020
Диетические модификации при хронической крапивнице
Вопрос
Я работаю аллергологом в Австралии, где при хронической крапивнице часто пробуют диеты с низким содержанием химических веществ.Многие научные публикации из США утверждают, что такие диеты играют ограниченную роль в этом состоянии. Эти диеты часто используются в Европе, где их часто называют «псевдоаллергенными диетами» — есть ли какие-либо РКИ по этому вмешательству? Можете ли вы посоветовать роль этой диеты при хронической крапивнице?
Ответ
Эффективность диетических модификаций для облегчения хронической спонтанной крапивницы (CSU) является спорной. Насколько мне известно, нет систематических обзоров и метаанализов двойных слепых, плацебо-контролируемых, рандомизированных клинических испытаний, охватывающих достаточную популяцию, чтобы сделать значимые выводы.Тем не менее, некоторые исследования с более низким уровнем доказательности, проведенные во всем мире, предполагают значительную пользу определенных диет у пациентов с хронической крапивницей и волдырями.
Предлагаемые модификации диеты для субъектов с CSU включают диеты без псевдоаллергенов (например, пищевые добавки), с низким содержанием гистамина, без глютена и без определенных пищевых продуктов (например, с рыбой).
Пищевые добавки могут распознаваться иммунной системой как антигены, что приводит к обострению воспалительных симптомов не только у пациентов с ХСС, но также у пациентов с эозинофильным эзофагитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и анафилаксией.Клинический анамнез и проблемы с питанием необходимы для распознавания сенсибилизации к пищевым добавкам.
Гистамин вызывает зуд, волдыри и крапивницу. Диета с низким содержанием гистамина может привести к снижению уровня гистамина в плазме и уменьшению симптомов у субъектов с CSU, особенно у пациентов с внекожными гистаминовыми воспалительными симптомами (например, диареей, головной болью). Обязательно предварительно исключить другие воспалительные заболевания.
С другой стороны, ненужные диетические ограничения могут отрицательно сказаться на состоянии питания и качестве жизни пациентов с ХСС.
Таким образом, я рекомендую подробный клинический анамнез и, при необходимости, индивидуальные пищевые проблемы, чтобы установить актуальность проглоченных молекул у каждого человека с CSU. Такой подход может привести к тому, что некоторым пациентам будет предложена особая диета.
Список литературы
- Анвари С., Миллер Дж., Йе Си-Йи, Дэвис К.М. IgE-опосредованная пищевая аллергия. Clin Rev Allergy Immunol. Октябрь 2019 г .; 57 (2): 244-60.
- 2. Сон Дж. Х., Чанг Бай, Ким Хо, Пак Ч. У.Диета без гистамина полезна для лечения взрослых пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Ann Dermatol. 2018; 30 (2): 164.
- Wagner N, Dirk D, Peveling-Oberhag A, Reese I., Rady-Pizarro U, Mitzel H, et al. Популярный миф — диета с низким содержанием гистамина улучшает хроническую спонтанную крапивницу — факт или вымысел? J Eur Acad Dermatol Venereol. апрель 2017 г .; 31 (4): 650-5.
- Jaros J, Shi VY, Katta R. Диета и хроническая крапивница: изменение диеты как стратегия лечения.Концепция Dermatol Pract. 31 декабря 2019 г .; e2020004.
- Murzaku EC, Bronsnick T, Rao BK. Диета в дерматологии. J Am Acad Dermatol. diciembre de 2014; 71 (6): 1053.e1-1053.e16.
- Cornillier H, Giraudeau B, Samimi M, Munck S, Hacard F, Jonville-Bera A и др. Эффект диеты при хронической спонтанной крапивнице: систематический обзор. Acta Derm Venereol. 2019; 99 (2): 127-32.
- Magerl M, Pisarevskaja D, Scheufele R, Zuberbier T., Maurer M. Влияние диеты без псевдоаллергенов на хроническую спонтанную крапивницу: проспективное исследование: влияние диеты без псевдоаллергенов на крапивницу.Аллергия. Enero de 2010; 65 (1): 78-83.
- Velázquez-Sámano G, Collado-Chagoya R, Cruz-Pantoja RA, Velasco-Medina AA, Rosales-Guevara J. Reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios. Преподобный Алерг Мексика. 27 июня 2019 г .; 66 (3): 329.
- Стефан-Виктор E, Chatila TA. Регулирование оральной иммунной толерантности микробиомом при пищевой аллергии. Curr Opin Immunol. octubre de 2019; 60: 141-7.
Паула Мазуэлос-Вейраух, Мэриленд
Аллергия и клиническая иммунология
Назад к списку вопросов и ответов
Примечание.