Какой антибиотик лучше при отите: купить лекарства по низким ценам в Москве

Антибиотики при остром среднем отите у детей: обзор доказательной базы

УДК 616-053.2+616.284-002.1+577.18

Введение

Острый средний отит (ОСО) часто возникает у детей, в особенности младшего возраста, и характеризуется наличием выпота в среднем ухе с быстрым развитием симптомов воспаления, таких как боль, оторея и повышение температуры тела, а также высокой заболеваемостью и низкой смертностью (American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). У 10% детей эпизод ОСО возникает до 3-месячного возраста, а к 3-м годам подобные симптомы хотя бы единожды испытывают 50–85% детей (Teele D.W. et al., 1989).

Несмотря на большое количество опубликованных клинических исследований, специалисты еще не пришли к консенсусу относительного наиболее рациональной терапии при ОСО. Так, частота применения антибиотиков при этом заболевании варьируется от 56% — в Нидерландах (Akkerman A.E. et al., 2005) до 95% — в США и Канаде (Froom J. et al., 2001).

Согласно результатам одного из систематических обзоров с метаанализом, ОСО излечивается спонтанно у большинства детей (Rosenfeld R.M. et al., 1994). Однако, по другим данным, антибиотикотерапия помогает избежать развития таких осложнений, как, например, мастоидит. В частности, по результатам шведского исследования, мастоидит возникает у 17 и 0% детей, не принимающих и принимающих антибиотики соответственно (Rudberg R.D., 1954). Если следовать недавним рекомендациям, разработанным институтами США, антибиотики при острых респираторных инфекциях и ОСО в частности следует принимать не при первых симптомах, а лишь в случае персистирующих симптомов или их усугубления (Ame­rican Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). Учитывая отсутствие четких рекомендаций, особой интерес вызывают работы с проведенным анализом имеющейся доказательной базы по терапии ОСО.

Обзор исследований

Одну из таких работ, а именно обновленный Кокрановский систематический обзор с метаанализом, опубликовала Кокрановская группа по острым респираторным инфекциям 23 июня 2015 г. (Venekamp R.P. et al., 2015). В анализ включили 13 исследований, в которых сравнивали эффективность антибиотиков с плацебо, с общим участием 3401 ребенка (3938 эпизодов ОСО). 12 из них имели дизайн двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний с параллельными группами.

В качестве активной терапии применяли пенициллин в течение 7 дней, амоксициллин — 7–14 дней, амоксициллин/клавулановую кислоту — 7–10 дней (2; 4 и 4 исследования соответственно). Еще в 3 исследованиях сравнивали эффективность различных антибиотиков между собой, с плацебо и с миринготомией. Для анализа отобрали следующие исходы:

• боль через 24 ч, на 2–3-и; 4–7-е; 10–12-е сутки после появления симптомов;
• побочные эффекты, связанные с применением антибиотиков,
• отклонения от нормы, согласно тимпанометрии, через 2–4 нед и 3 мес.

Отмечено, что ОСО имеет мультифакторный патогенез. Отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы из-за вирусной инфекции верхних отделов респираторного тракта может привести к нарушению функционирования последней с недостаточным клиренсом и сдавлением в среднем ухе. Пролонгированная дисфункция может сопровождаться аспирацией вирусных и бактериальных патогенов из носоглотки в среднее ухо. Эти патогены провоцируют воспалительный ответ, который приводит к клиническим манифестациям ОСО (боль в ухе, оторея, повышение температуры тела, раздражительность). Таким образом, теоретически применение антибиотиков, к которым эти патогены чувствительны, позволит избавиться от одной из главных причин воспаления и ускорит выздоровление.

Результаты

Основные результаты метаанализа представлены в таблице. Согласно полученным данным, антибиотики практически не оказывают влияния на раннюю боль, однако их эффект возрастает в более поздние сроки после появления симптомов. Также антибиотики незначительно воздействуют в отношении отклонений от нормы, по данным тимпанометрии. Следует учесть, что эти препараты ассоциированы также с побочными эффектами, в том числе потенциально тяжелыми. Таким образом, следует учитывать преимущества и возможные риски их применения.

Таблица. Сравнение эффективности и безопасности антибиотикотерапии и плацебо при ОСО у детей

Исход	Количество случаев на 1000 лиц		Относительный риск	Количество пациентов (исследований)	Качество доказательств
	Контроль	Антибиотики
Боль спустя 24 ч	426	379	0,89	1394 (5)	Высокое
Боль на 2–3-и сутки	159	111	0,70	2320 (7)	Высокое
Боль на 4–7-е сутки	241	183	0,76	1347 (7)	Высокое
Боль на 10–12-е сутки	216	71	0,33	278 (1)	Умеренное
Отклонения от нормы, по данным тимпанометрии, через 2–4 нед	481	395	0,82	2138 (7)	Высокое
Отклонения от нормы, по данным тимпанометрии, через 3 мес	241	234	0,97	809 (3)	Высокое
Рвота, диарея или сыпь	196	270	1,38	2107 (8)	Высокое

Также ученые попытались найти ответ на ряд таких важных вопросов:

• отличается ли эффект антибиотиков в различных подгруппах пациентов?
• оказывает ли существенное влияние длительность приема и доза антибиотиков?
• каковы возможные последствия неприменения антибиотиков?

Установлено, что антибиотики более полезны при большей длительности боли. Например, количество пациентов, которое необходимо пролечить для достижения 1 дополнительного случая положительного исхода (number needed to treat to benefit — NNTB), составило 20 для боли на 2–3-и; 16 — на 4–7-е и 7 — на 10–12-е сутки. Также значительный эффект антибиотиков отмечали у детей с большим повышением температуры тела.

Данные относительно длительности приема и дозы антибиотиков ограничены. Согласно большинству исследований, более короткий курс антибиотикотерапии ассоциирован с большим числом неудач лечения (после 1 мес терапии относительный риск составил 1,34). Касательно последствий неприменения антибиотиков, кроме боли, ассоциированной с заболеванием, могут присутствовать и тяжелые осложнения (например, как указано выше, мастоидит). Насколько распространена эта проблема — судить сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она особенно актуальна для жителей развивающихся стран — в них антибиотикотерапия имеет бесспорные преимущества.

Выводы

Таким образом, в ходе анализа выявлено, что у 60% детей спонтанное разрешение боли происходит уже в течение первых 24 ч, а у подавляющего большинства — на 2–12-е сутки после появления симптомов, независимо от приема антибиотиков. Поскольку у каждого 14-го ребенка, принимающего антибиотики, возникают побочные эффекты, важно назначать их в группах высокого риска осложнений: детям — жителям развивающихся стран, в возрасте до 2 лет с билатеральным ОСО или при ОСО с выраженной отореей. Для большинства детей с неосложненным ОСО оправданным, по мнению авторов, является обычное наблюдение, а также применение парацетамола для уменьшения выраженности боли и снижения температуры тела при необходимости.

Список использованной литературы

• Akkerman A.E., Kuyvenhoven M.M., van der Wouden J.C., Verhij T.J.M. (2005) Analysis of under- and overprescribing of antibiotics in acute otitis media in general practice. J. Antimicrob. Chem., 56: 569–574.
• American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians (2013) Clinical practice guidelines: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3): e964–e999.
• Froom J., Culpepper L., Green L.A. et al. (2001) A cross-national study of acute otitis media: risk factors, severity, and treatment at initial visit. Report from the International Primary Care Network (IPCN) and the Ambulatory Sentinel Practice Network (ASPN). J. Am. Board Fam. Pract., 14: 406–417.
• Rosenfeld R.M., Vetrees J.E., Carr J. et al. (1994) Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J. Pediatr., 124: 355–367.
• Rudberg R.D. (1954) Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in various forms. Act. Otola­ryngol. Suppl., 113(1): 79.
• Teele D.W., Klein J.O., Rosner B. (1989) Epidemiology of otitis media during first seven years of life in children in greater Boston: a prospective cohort study. J. Inf. Dis., 160: 83–94.
• Venekamp R.P., Sanders S.L., Glasziou P.P. et al. (2015) Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6: CD000219.

Отит у ребенка — причины, симптомы, диагностика и лечение отита у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Профилактика Отит – это инфекционно-воспалительный процесс, локализованный в наружном, среднем или внутреннем ухе ребенка. Диагностику и лечение данного заболевания проводит врач-отоларинголог.

Описание заболевания

Под отитом понимается воспалительное поражение уха, вызванное различными инфекционными возбудителями – бактериями, вирусами или грибками. Болезнь является широко распространенной в детском возрасте. Согласно статистике, до наступления школьного периода патология диагностируется у 90% детей. Особенно подвержены заболеванию мальчики и девочки младше 5 лет (из-за физиологических особенностей строения уха и несовершенства иммунитета).

Выделяется 3 формы отита, в зависимости от места воспаления: наружный, средний и внутренний. При наружном отите воспалительный процесс возникает в ушной раковине и наружном слуховом проходе. Месторасположение среднего отита – область среднего уха; внутреннего отита, соответственно – внутреннее ухо. По типу образуемых выделений отит делится на серозный и гнойный.

Любая форма заболевания требует квалифицированной медицинской помощи. Без грамотного лечения болезнь может обусловить серьезные осложнения и привести к сепсису, менингиту, энцефалиту, воспалению лицевого нерва, тугоухости или полной потере слуха.

Симптомы отита

Клиническая картина отита напрямую зависит от формы течения, однако можно выделить общие для всех разновидностей симптомы:

• болевой синдром в области уха;
• наличие серных или гнойных выделений;
• снижение слуха;
• ощущение заложенности уха;
• раздражительность и плаксивость;
• общая слабость.

Наружный отит можно заподозрить по отечности и покраснению кожи наружного слухового прохода, шелушению кожи и слизистым или гнойным выделениям из уха. В начале болезни ребенок страдает от резкой боли, которая, спустя время, проходит и сменяется ощущением заложенности. Как правило, при наружной форме отита качество слуха не снижается.

Симптоматика среднего отита резко проявляется и стремительно нарастает. Ребенок жалуется на сильную стреляющую боль, усиливающуюся при глотании, кашле, зевании и т.д. Помимо этого у больного возникают такие симптомы, как снижение слуха, шум в ушах, головокружение, повышение температуры тела, гнойные выделения из уха.

Для внутреннего отита характерны следующие проявления: сильное головокружение, нередко с приступом тошноты и рвоты, а также потеря равновесия. Помимо этого ребенка могут беспокоить шум в ушах или снижение слуха.

Причины отита

Главная причина развития отита – бактериальная, вирусная и грибковая инфекция. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы проникают в ухо из полости носа или глотки, являясь осложнением других инфекционных заболеваний – ОРВИ, ангины, гайморита и др. Однако возможны случаи посттравматического воспаления полости уха.

Факторы, способствующие развитию отита:

• Нарушение целостности тканей слухового прохода (царапины, ссадины).
• Травмы барабанной перепонки.
• Наличие инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.
• Снижение иммунной системы ребенка (может быть связано с переохлаждением, авитаминозом, хроническими болезнями и др.).
• Анатомические особенности строения ЛОР-органов (искривление носовой перегородки, короткая широкая слуховая труба, практически не имеющая изгибов и др.).
• Неправильная гигиена ушей (использование при чистке ушей потенциально опасных ватных палочек, спичек и других предметов, способных повредить ткани уха).

Диагностика отита

Диагностикой отита должны заниматься исключительно специалисты-отоларингологи. Излишняя самостоятельность родителей в постановке диагноза и его лечении может нанести непоправимый вред детскому здоровью.

На первичном приеме врач выслушивает жалобы пациента, уточняет длительность течения симптомов болезни, наличие факторов, которые могли способствовать развитию отита (контакты с больными людьми, хронические заболевания в анамнезе и др.). Уточнив все детали, ЛОР-врач переходит к осмотру пациента. Наиболее распространенный метод, позволяющий оценить состояние слуховых проходов ребенка – отоскопия. Во время исследования врач осматривает уши специальным прибором с подсветкой – отоскопом.

Кроме этого, осмотр уха может проводиться при помощи эндоскопии. Медицинский прибор эндоскоп позволяет детально рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку маленького пациента под увеличением. При этом изображение выводится на экран, возможна видеофиксация.

Другие диагностические методы, необходимые для подтверждения диагноза «Отит»:

• Аудиометрия – помогает врачу оценить остроту слуха.
• Продувание слуховых труб – необходимо для определения степени их проходимости.
• Компьютерная томография – позволяет исследовать височную кость и выявить поражения ее структур, характерных для гнойного отита.
• Бактериологический анализ ушных выделений – помогает определить тип возбудителя инфекции и подобрать с учетом спектра чувствительности оптимальный препарат для лечения.

Лечение отита

Лечение отита требует комплексного подхода, направленного на борьбу с инфекционным возбудителем, купирование неприятных симптомов и достижение полного восстановления организма пациента. Для этого может проводиться как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативная терапия предполагает использование следующих методов лечения отита:

• Тщательный туалет слухового прохода.
• Прием антибиотиков (при бактериальной природе заболевания).
• Использование ушных капель для снятия болезненных ощущений.
• Применение турунд со специальными противовоспалительными растворами.
• Антигистаминные препараты, позволяющие снять отечность в полости уха.
• Жаропонижающие средства (при сопутствующем повышении температуры тела).

Помимо этого могут использоваться физиотерапевтические методы лечения: УФО, УВЧ-терапия, лазеротерапия, электрофорез и др. Они применяется после стихания острого процесса и способствуют полному выздоровлению пациента и максимальному восстановлению поврежденных тканей.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Основные методы оперативного лечения отита:

• Шунтирование барабанной перепонки – необходимо для устранения гнойной жидкости из полости среднего уха.
• Тимпанопластика – помогает восстановить поврежденные структуры среднего уха и улучшить слух.
• Паратентез (тимпанотомия) – применяется для устранения гнойного содержимого при гнойной форме отита.

Профилактика отита

Для того, чтобы предотвратить возникновение отита, необходимо соблюдать профилактические меры:

• Укреплять иммунитет ребенка – обеспечивать сбалансированное питание, проводить достаточное количество времени на свежем воздухе, заниматься спортом, закаливаться.
• Своевременно устранять инфекционные заболевания верхних дыхательных путей – ринита, гайморита, тонзиллита и др.
• Правильно чистить уши – не вводить ватную палочку дальше наружного слухового прохода (образование серы – это естественный защитный процесс).
• Обращаться за медицинской помощью при первых проявлениях отита.
• Не заниматься самолечением!

Лечение отита в клинике для детей и подростков «СМ-Доктор» — это первоклассный профессионализм врачей, высокотехнологичное оборудование и передовые методики восстановления слуха.

Врачи-отоларингологи:

Детская клиника м.Марьина Роща

Мосина Екатерина Ивановна

Детский отоларинголог, врач высшей категории

Игнатенко (Цивилёва) Елена Васильевна

Детский отоларинголог, детский отоларинголог-сурдолог, оперирующий специалист

Степанова Светлана Михайловна

Детский отоларинголог, врач высшей категории

Казанова Анна Владимировна

Детский отоларинголог, оперирующий специалист, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Гнездилова Юлия Валерьевна

Детский отоларинголог, оперирующий специалист

Шишков Руслан Владимирович

Детский отоларинголог, детский онколог, оперирующий специалист, врач высшей категории, профессор, д.м.н.

Горшков Степан Вячеславович

Детский отоларинголог, оперирующий специалист

Записаться на прием Детская клиника м.Войковская Записаться на прием Детская клиника м.Новые Черемушки Записаться на прием Детская клиника м.Текстильщики Записаться на прием Детская клиника м.Молодежная Записаться на прием Детская клиника м.Чертановская Записаться на прием Детская клиника м.ВДНХ Записаться на прием Детская клиника в г.Солнечногорск, ул. Красная Записаться на прием

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Лёгкое дыхание — Евромед клиника

— Какие лор-заболевания наиболее часто встречаются у детей?

— Для детского возраста есть более характерные состояния, с которыми мы у взрослых либо не встречаемся вообще или встречаемся крайне редко.
Яркий пример этому — гипертрофия небных миндалин, аденоиды и все, что с ними связано: аденоидиты, рецидивирующие отиты и воспаление околоносовых пазух (синуситы), затяжной насморк и кашель. Эпизоды повторяющихся отитов — ситуация чаще встречающаяся у детей, нежели чем у взрослых. По статистике около 80% детей первого года жизни переносят острый средний отит.
В принципе, частые респираторные заболевания у детей — это признак возраста. Мамы переживают, когда их ребенок слишком часто болеет ОРВИ. Однако, ничего особенного или страшного, в большинстве случаев, в этом нет. Существуют физиологические периоды становления иммунной системы, причем этот процесс возможен только при столкновении с новой микрофлорой — вирусными и/или бактериальными агентами, попадающими в организм ребенка. Ответом и является заболевание. Не нужно бояться, если болезнь заключается в насморке, боли в горле, кашле и не перерастает каждый раз в бронхит, пневмонию и другие гнойные процессы. На сегодняшний день ребенок, болеющий респираторными заболеваниями до 8 раз в год, даже не считается часто болеющим. Это норма.
У детей более часто, чем у взрослых, встречаются ангины — острый стрептококковый тонзиллит (ангина), который проявляется интенсивными болями в горле, характерным налетом на миндалинах, температурой выше 38 °С. Детский возраст даже является одним из критериев постановки этого диагноза. Это та самая ангина, которая дает осложнения на сердце, на суставы, на почки. Это состояние в обязательном порядке требует назначения антибиотиков, причем не на 5–7 дней, а курсом — не меньше 10 дней. В случаях рецидивов это заболевание становится причиной развития хронического тонзиллита.
Хронический тонзиллит — это инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Характеризуется нарушением общей реактивности организма, снижением общего иммунитета, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсических и инфекционных агентов, а также продуктов воспаления.

— Что не является нормой? Какие состояния требуют вмешательства лор-врача?

— Проблемы, достаточно характерные для детского возраста, при которых ребенка надо показать лору:
Когда ребенок постоянно плохо дышит носом.
Когда на фоне затруднения носового дыхания рецидивируют головные боли.
Когда у ребенка повторяются отиты, причем не просто раз в год, а по несколько раз за год.
Когда у ребенка снижается слух (и не в результате серной пробки).

— Вышеперечисленные симптомы обычно появляются при аденоидах?

— Да, в том числе. Аденоидами называется разрастание глоточной миндалины, расположенной в куполе носоглотки. Это одна из десяти структур лимфоидно-глоточного кольца Пирогова — Вальдейера. Разросшаяся или гиперплазированная миндалина носит название аденоиды. Это состояние наиболее часто встречается у детей 3–7 лет, хотя может диагностироваться и в более раннем и более позднем возрасте.
Разрастание глоточной миндалины провоцируется ее активной работой по защите организма от инфекций, передающихся через дыхательные пути. Чем чаще ребенок переносит респираторные заболевания, тем больше приходится работать этой миндалине. Таким образом, ее разрастание (гипертрофия) оказывается абсолютно физиологически обоснованным моментом.

— Всегда ли надо удалять аденоиды?

— Показаниями к удалению аденоидов является появление серьезных проблем со здоровьем ребенка – когда от разросшейся лимфоидной ткани становится больше вреда, чем пользы. Абсолютное показание к удалению аденоидов: стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающаяся храпом во сне, синдромом обструктивного апноэ сна (остановкой дыхания во сне).
Отсутствие нормального носового дыхания приводит к гипоксии — состоянию хронического недостатка кислорода, следствием этого могут быть: быстрая утомляемость ребенка, нарушение когнитивных функций головного мозга, задержка психоэмоционального, а порой и физического развития, нарушение анатомического формирования лицевого скелета и прикуса, готическое нёбо, в отдельных случаях даже развитие энуреза является следствием выраженной гипертрофии глоточной миндалины.
Существуют и относительные показания к удалению аденоидов. Это рецидивы отитов у ребенка, развитие тугоухости, рецидивы синусита, неэффективность лечения хронического аденоидита (воспаление увеличенной миндалины) в течение полугода. Разросшаяся аденоидная ткань создает постоянно существующее препятствие движению воздушного потока, что является причиной недостаточной вентиляции околоносовых пазух и полостей среднего уха, это приводит к вышеперечисленным проблемам.
Бояться операции по удалению аденоидов не стоит — современные щадящие эндоскопические методики, адекватное анестезиологическое пособие позволяют минимизировать риски вмешательства, провести его с минимальной травматичностью для пациента, а в результате значительно повышается качество жизни вашего малыша.
Если же ткань глоточной миндалины не создает помех нормальному носовому дыханию, то аденоиды удалять не надо. Во-первых, в пубертатном возрасте (после 12 лет) начинается склерозирование лимфоидной ткани, она начинает уплотняться и постепенно перерастает в фиброзную – это, в основном, соединительная ткань, во-вторых растет череп и по отношению к нему размер лимфоидной ткани нивелируется, занимая все меньше пространства в носоглотке.

— Как можно профилактировать появление аденоидов?

— Профилактировать появление аденоидов нельзя, ведь это понятие по сути сопутствует взрослению, однако, как уже было сказано, к прогрессированию аденоидов приводят рецидивирующие воспалительные процессы. Кроме понятия «аденоиды», есть понятие «аденоидит», описывающее воспаление глоточной миндалины, и вот здесь есть целый ряд схем системного и местного лечения, позволяющих эффективно контролировать воспалительный процесс. Безусловно, системное лечение должно подбираться индивидуально и только лечащим врачом. Большое значение при этом принадлежит схемам местного лечения, составляющие которых должны подбираться с учетом механизмов развития болезни.
Первым этапом необходимо снять отек слизистой оболочки полости носа, который возникает как реакция на воспалительный процесс в носоглотке. С этой целью используются возрастные концентрации сосудосуживающих препаратов, которые подбирает врач в зависимости от возраста ребенка и степени выраженности отека. Через несколько минут, по достижении сосудосуживающего эффекта, применяются средства элиминационной терапии, причем интенсивность струи применяемого средства должна быть достаточной, чтобы смыть слизисто-гнойное отделяемое, покрывающее миндалину, но в то же время щадящей, чтобы раствор не попадал в слуховую трубу ребенка. После этого на чистую лимфоидную ткань носоглотки воздействуют антибактериальными, противовоспалительными препаратами местного действия или вяжущими растворами. Длительность подобного курса составляет 7–10 дней. При необходимости продолжения лечения составляющие схемы меняются.
Так что главный совет – не затягивайте с обращением к лор-врачу, если ваш малыш часто болеет респираторными заболеваниями.

— Одно из самых неприятных и пугающих всех мам заболеваний — отит. Какие они бывают, как их лечат и как можно их избежать?

— Отиты — достаточно широкое понятие. Выделяют наружные отиты – заболевания наружного слухового прохода и ушной раковины, и средние отиты – воспалительные процессы в среднем ухе, последние бывают гнойные и негнойные.
Боль в ухе при среднем отите бывает не всегда, но обязательно он сопровождается снижением слуха.
Острый гнойный средний отит, чаще всего, встречается у детей первого года жизни, во многом, вследствие анатомических особенностей строения слухового анализатора — евстахиева труба очень короткая, широкая, расположена практически горизонтально, и в нее легко затекают слизь и пища при срыгивании ребенка, а также развивается отек, приводящий к сужению просвета и, как следствие, к нарушению вентиляции и оттока слизи. (евстахиева труба соединяет полость среднего уха с носоглоткой, и через нее осуществляется доступ воздуха в барабанную полость), при прекращении свободного доступа воздуха возникает эффект термостата, что способствует развитию патогенной флоры и воспалительного процесса.

Гнойный отит протекает в три стадии

Первая стадия – катаральная, доперфоративная стадия. Симптомы: интенсивная боль в ушах, повышение температуры, снижение слуха.
На второй стадии происходит перфорация (разрыв) барабанной перепонки, и гной, который скопился в среднем ухе, выходит в наружный слуховой проход. Это, как правило, сразу облегчает состояние больного, болевые ощущения резко уменьшаются. Эта стадия длится несколько дней.
Репаративная стадия. Гной вышел, воспаление купируется, барабанная перепонка должна зарубцеваться, чтобы восстановить свою целостность.
Если нам очень повезло, родители вовремя обратились к оториноларингологу, лечение было назначено оперативно и правильно, отит можно остановить на первой стадии и не допустить перфорации барабанной перепонки. Это идеальный вариант развития событий. Если перфорация все же произошла, то важно, чтобы она не стала стойкой, чтобы барабанная перепонка точно восстановила свою целостность. Иначе разовьется хронический средний гнойный отит. Понятно, что ничего хорошего в этом заболевании нет, оно дает массу осложнений, в том числе — стойкую тугоухость, и требует уже хирургического восстановления барабанной перепонки.

— Как лечат отит?

— Один из распространенных мифов: в больное ухо надо закапать капли. В то время как в большинстве случаев при отите, в первую очередь, надо капать в нос!
Патогенез или развитие острого отита связано с проблемами нормальной вентиляции среднего уха из-за нарушения нормального носового дыхания. Как только мы теряем нормальное носовое дыхание, возникает отек в слуховой трубе, запускается механизм воспаления. То есть отит – это всегда Последствие выраженной назальной обструкции (затруднения носового дыхания). Кстати, аналогично развиваются синусит и гайморит.

Еще раз подчеркнем: просто так гнойный средний отит не возникнет. Он не разовьется от того, что от того что ребенка продуло, от того, что он гулял без шапки, и даже включенный кондиционер дует не в ухо, а действует опосредованно, через внезапно возникший насморк.
Что делать при отите? Если у ребенка заболело ухо, первое, что может сделать любая мама – закапать в нос сосудосуживающие капли, соблюдая правила: наклонив голову к плечу, капать в ниже расположенную половину носа, потом повторить в другую сторону; дать антигистаминный препарат – потому что он снимает отек; дать любое НПВС (нестероидное противовоспалительное средство) – например, «Нурофен». Это то, что можно сделать, не заглянув ребенку в ухо. После этого срочно записываетесь к лору, и врач назначает лечение, исходя из стадии развития заболевания, из вида отита и пр.
Базовое лечение при отите – это назначение сосудосуживающих капель (у детей старше двух лет – предпочтительно в виде спрея), антигистаминных препаратов, противовоспалительных. При отсутствии перфорации назначают также ушные капли на спиртовой основе.
Антибиотики назначают не всегда, только при наличии строгих показаний. К ним относятся: возраст до двух лет, интенсивная боль в ухе, снижение слуха, высокая температура. У детей старше двух лет с нормальным иммунитетом сначала назначается противовоспалительная и противоотечная терапия, эффект от которой оценивается в течение 72 часов, и только если она окажется неэффективна, назначаются антибиотики. При лор-патологии антибиотики назначаются курсом минимум 7 дней (за редким исключением). При более коротком курсе не подавляется та флора, на которую направлено действие препарата, более того – вырабатывается антибиотикорезистентность, то есть устойчивость микрофлоры (бактерий) к действующему веществу, в результате чего снижается эффективность от его последующего применения.
В любом случае назначить антибиотик и подобрать лечение может только врач! Выбор препаратов для применения в детском возрасте достаточно ограничен и сложен, потому что они могут иметь массу противопоказаний, например, некоторые капли могут замедлять развитие костной ткани. Поэтому не занимайтесь самолечением!

— Как мама может заподозрить, что у малыша отит? Маленькие дети же не могут пожаловаться?

— Они жалуются: ушная боль она очень интенсивная, сравнима с зубной. Как правило, ребенок держится за ухо, часто повышается температура. Боль усиливается при глотании – особенно у грудных детей, это очень ярко проявляется при кормлении: малыш начинает глотать, отечная слуховая труба слипается–разлипается, вызывая боль, ребенок прерывается, плачет.
Если у ребенка длительный насморк, повысилась температура, он плачет, держится за ухо, плохо спит — сразу покажите его лору.
Еще одна группа отитов — экссудативные отиты. Они чаще возникают у детей более старшего возраста, страдающих гипертрофией глоточной миндалины или аденоидами, которые провоцируют стойкий блок слуховой трубы. При экссудативном отите в барабанной полости скапливается жидкость (но не гной, как при гнойном отите). Это заболевание несколько сложнее заподозрить, потому что боли нет, температуры нет. По сути, единственное, на что мама может обратить внимание, — снижение слуха: ребенок переспрашивает. Иногда дети жалуются, что у них в ухе «трещит» или «пукает» – я слышала много разных определений. Это действительно так: пузырьки воздуха лопаются в жидкости в среднем ухе с характерным треском – и детишки на это обращают внимание.

— Какая существует профилактика отитов?

— Наиболее частыми возбудителями средних отитов Является кокковая флора (пневмококки, стафилококки), гемофильная палочка, а также другие патогенные и условно-патогенные бактерии, активизирующиеся при вирусном или бактериальном воспалении слизистой оболочки носа.
Частично от этих возбудителей можно защититься при помощи вакцинации. От пневмококковых инфекций защищают вакцины «Превенар 13», «Пневмо-23», «Синфлорикс». Против гемофильной палочки существуют моновакцины («Акт-ХИБ», «Хиберикс»), также она входит в состав комбинированных вакцин («Пентаксим», «Инфанрикс Гекса»).
К сожалению, прививки не дадут стопроцентной защиты от отитов (потому что возбудителей заболевания намного больше), но значительно снизят риск его появления, а также – развития осложнений. Кроме того, привитый ребенок, в принципе, будет реже болеть, что также уменьшает риск отитов как осложнения ОРВИ.

— Почему не рекомендуется использовать ватные палочки для гигиены уха?

— Ватные палочки — это косметическое средство, они не предназначены для ушей. Наружный слуховой проход — это самоочищающаяся система. Как и кожный покров по всему нашему телу, кожный покров в наружном слуховом проходе регулярно обновляется. Эпидермис слущивается с кожи постепенно (причем есть определенное направление слущивания — от ближайшего конца наружного слухового прохода к его дальнему концу – переходу на барабанную перепонку) и со всем, что есть на его поверхности: серой, кожным салом и пр. Большинство взрослых сибиряков имеют широкие и довольно прямые слуховые проходы, и при обычном мытье головы попадающая в уши вода все эти массы вымывает.
У детей, особенно – у детей первого года жизни – с этим сложнее, так как у них анатомически другое строение слухового прохода, он более узкий, под другим углом расположен, и соответственно, очищается хуже. Если же мама решает почистить ухо ребенку ватной палочкой, что происходит? Она утрамбовывает все эти эпидермальные массы, которые и так скапливаются в наружном слуховом проходе. И в результате мы получаем серно-эпидермальные пробки. В результате требуется помощь отоларинголога для того, чтобы прочистить ухо. И сами представляете реакцию ребенка, которому промывают ухо или пытаются удалить серу механически.

— Что же делать для того, чтобы очистить уши ребенку?

— Для начала важно понимать, что это не грязь! Сера — это нормальный секрет человеческого организма, продукт работы серных желез, она необходима для защиты наружного слухового прохода от инфицирования и наружного отита. У нас в наружном ухе идеальные условия для возникновения грибковой флоры: тепло, темно и сыро. Сера же содержит целый ряд антисептиков, обладает даже фунгицидными свойствами – защищает от грибковой и бактериальной инфекции.
Для туалета слухового прохода – если недостаточно обычного мытья ушей – можно использовать специальные средства «Ремо-Вакс», «А-Церумен») – их формула позволяет использовать их с рождения ребенка. Для профилактики образования серной пробки эти препараты рекомендуется применять раз в месяц, в случае образования серных масс – по рекомендации врача – может быть назначен курс более интенсивного использования.

— Какие существуют способы профилактики лор-заболеваний у детей?

— Как мы уже сказали выше, частично снижению частоты заболеваемости способствует вакцинация от пневмококковой инфекции и гемофильной палочки.
Другим очень важным моментом является элиминационная терапия. Элиминация — это удаление частиц (вирусов, бактерий, аллергенов, токсинов и пр.), попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление, путем промывания полости носа. Таким образом мы механически избавляемся от антигенов, которые могут спровоцировать развитие заболевания.
Маленький ребенок не может сам высморкаться, в его носовых проходах скапливается слизь, которую надо убирать. Поэтому ежедневно необходимо осуществлять гигиенические процедуры: у младенцев — закапать нос физраствором или солевым раствором (продаются в аптеках) и удалить содержимое при помощи аспиратора. Также промывать таким образом нос рекомендуется ребенку при возвращении из любых общественных мест – из поликлиники, магазина и пр. Ребенку старше двух лет, а также взрослым рекомендуется ежедневно – утром и по возвращении домой, а также перед сном для профилактики ОРВИ использовать спреи, орошающие полость носа, так называемые носовые души, смывающие слизь и частицы вирусов и бактерий. Обращайте внимание, что у них есть градация по интенсивности поступления струи в полость носа. Во время профилактического промывания особо сильно вымывать не надо. Для этого можно использовать назальные спреи и души, мягко очищающие слизистую. При большом количестве отделяемого стоит выбрать средства с более интенсивной подачей жидкости вплоть до полного объемного промывания полости носа.
Еще одним банальным, но действенным средством профилактики сезонных респираторных инфекций является частое тщательное мытье рук. Если нет возможности помыть руки – используйте влажные салфетки, антибактериальные растворы.
Если в детском саду или школе – вспышка ОРВИ, можно использовать профилактически противовирусные препараты — индукторы интерферонов.
Для того, чтобы у организма ребенка (да и взрослого тоже) были силы сопротивляться инфекции, важно, чтобы он не был ослаблен неправильным питанием, нездоровым образом жизни. Соответственно, обращаем внимание на сбалансированность рациона питания, режим дня, закаливание. При отсутствии противопоказаний – принимайте курсами мультивитаминные препараты.

— По статистике при ОРВИ примерно треть детей младше трех лет страдают от стеноза – отека гортани. С чем это связано?

— Действительно, стеноз встречается очень часто.
Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит (или ложный круп — в педиатрии это синонимы) — нарушение нормального дыхания за счет сужения просвета гортани.
Ложный круп или стеноз гортани, который развивается у детей на фоне ОРВИ, возникает потому, что у малышей в подскладочном отделе гортани очень рыхлая слизистая оболочка, и подслизистый слой очень легко отекает. При вирусной инфекции развивается отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, и в случае возникновения отека в гортани резко сужается свободное пространство в ее просвете, нарушается прохождение воздуха, затрудняется, становится шумным вдох, развивается, так называемая, инспираторная (затруднение вдоха) одышка. У детей до 3-4-летнего возраста особенности анатомического строения таковы, что создают предпосылки для легкого развития стеноза гортани, поэтому и встречается это состояние чаще именно в этом возрасте. Дополнительный риск создает предрасположенность ребенка к развитию аллергических реакций. В этом случае частота развития стеноза гортани выше.
Стеноз можно классифицировать по скорости возникновения: молниеносный, острый, подострый и хронический.
Молниеносный стеноз, как правило, возникает при аллергии или из-за инородного тела.
При ложном крупе, чаще всего, возникает острый стеноз. Снять его проявления можно противоотечными средствами. Звук стеноза ни с чем на спутаешь — любая мама его услышит: затруднение вдоха, хриплый, сипящий звук. Как только вы обнаружили, что у ребенка затруднен вдох, надо дать ребенку антигистаминное (снимает отек) и сделать ингаляцию небулайзером гормональными препаратами и горячую ножную ванну (при условии отсутствия высокой температуры). Если ребенок задыхается и ингаляции не помогают, срочно вызывайте Скорую помощь! Врач введет гормон, если и это не поможет, тогда стеноз является показанием к госпитализации. Ребенка укладывают в стационар, в реанимацию, обеспечивают подачу кислорода, назначают лечение гормонами, антигистаминными препаратами, при необходимости — антибиотиками, добиваясь постепенного снижения отека во всех отделах верхних дыхательных путей.
После впервыевозникшего эпизода стеноза ребенка рекомендуется обследовать на предмет возможной аллергии — сдать аллергопробы, чтобы исключить или подтвердить диагноз. К сожалению, у маленьких детей аллергопробы могут быть ложноотрицательными. Если же стенозы рецидивирующие и продолжаются у ребенка старше трех лет надо обязательно Повторить обследование.

— Что может спровоцировать кровотечение из носа и как его остановить?

— Кровотечение из носа могут возникнуть результате травмы, особенностей строения полости носа, близкого расположения кровеносных сосудов к поверхности слизистой, заболеваний крови, повышенной сухости и истончения слизистой оболочки, формирования на ней грубых корок (что нередко бывает из-за центрального отопления), при удалении которых легко травмируется слизистая.
Бывают достаточно безобидные по своей интенсивности носовые кровотечения, но настораживающие по своей частоте. Нередко они носят наследственный характер. Здесь я всегда советую пройти обследование. Да, возможно, ребенку по наследству от родителей просто передалось строение полости носа, близкое расположение сосудов к поверхности слизистой. Но по наследству могут передаваться и, например, нарушение свертывающей системы крови (тромбоцитопатии, тромбоцитопении и др.). С этим надо всегда разбираться.

Как остановить кровотечение из носа?

Правила остановки очень просты. Первое и главное: никогда не запрокидывать голову назад, голова держите прямо, слегка наклонив вниз. Возьмите вату, нанесите на нее 3% раствор перекиси водорода или любой сосудосуживающий препарат, который есть дома. Эта ватка вводится в преддверие полости носа с той стороны, где кровотечение, и прижимается крылом носа к перегородке.
Это поможет, если кровотечение не интенсивное. Если же кровотечение интенсивное — кровь скатывается не только наружу из носа, но и в глотку, – вызывайте Скорую помощь, с большой долей вероятности вы сами уже не справитесь и потребуется госпитализация.
Внезапные, спонтанные, интенсивные кровотечения из носа у мальчиков 7–11 лет могут являться симптомов такого неприятного заболевания, как юношеская или ювенильная ангиофиброма основания черепа. Это доброкачественное новообразование, очень богатое сосудами. Эта опухоль весьма агрессивная по своему характеру роста, поэтому очень важно выявить ее как можно раньше. Так что, если мальчик страдает рецидивирующими интенсивными кровотечениями из носа на фоне нормального здоровья, рекомендую срочно обратиться к лору.

Антибиотики при гайморите

Гайморит — серьезное заболевание, в основе развития которого лежит воспаление придаточных (гайморовых) пазух. В большинстве случаев причиной развития патологии являются патогенные микроорганизмы. К предрасполагающим факторам относится низкая защита иммунитета, анатомические особенности носовых ходов, околоносовых полостей, а также посттравматические изменения в данной зоне, которые нарушают вентиляцию в пазухах, сужают носовые проходы.

Несвоевременное начало терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, а именно инфицированию полости уха, оболочек головного мозга. Заподозрить гайморит можно на основании следующих симптомов:

• слизистые выделения из носа, которые постепенно приобретают гнойный характер и беспокоят более недели;
• заложенность носа из-за отека тканей, гиперсекреции, что заставляет человека дышать через рот;
• отсутствие обоняния;
• изменение вкуса;
• лихорадка выше 39 градусов;
• боль в околоносовой области, которая распространяется на лоб, глазницы, зубы и усиливается при наклонах, поворотах головы;
• недомогание;
• сонливость;
• снижение двигательной активности.

Чтобы вовремя диагностировать заболевание, необходимо пройти обследование у врача на этапе появления первых клинических признаков патологии. Проконсультироваться с квалифицированным отоларингологом можно в медицинском центре Здоровье столицы. Здесь работают опытные специалисты разного профиля, что позволяет оказать медицинскую помощь взрослым и детям.

Лечение гайморита основано на приеме антибактериальных средств. Они могут использоваться местно или системно. В зависимости от тяжести заболевания, состояния здоровья пациента, препараты могут назначаться для приема внутрь или инъекционно (внутримышечно, внутривенно).

Заметим, что дозу препаратов, вид антибиотика и длительность терапии устанавливает исключительно врач на основании результатов инструментального, лабораторного обследования. Самостоятельный прием лекарств может не только не принести облегчения общего состояния, но и ухудшить течение болезни, спровоцировать появление побочных реакций.

Далее рассмотрим группы антибактериальных средств, которые чаще всего используются в лечении гайморита.

• Пенициллиновый ряд. Препараты выпускаются в комбинации с клавулановой кислотой. К представителям данной группы антибиотиков относится Флемоксин, Амоксиклав, Аугментин, Флемоксин. Лекарства широко применяются в лечении гайморита у малышей. Для них продаются препараты в форме суспензии с добавлением фруктовых наполнителей для придания приятного вкуса.
• Цефалоспорины, такие как Цефтриаксон, Цефуроксим, Зефтера. Препараты делятся по поколениям, в зависимости от спектра действия в отношении патогенных микроорганизмов. Выбор лекарства осуществляется на основании результатов бакпосева биологического материала.
• Макролиды (Кларитромицин, Сумамед, Фромилид, Макропен) — действуют на внутриклеточные бактерии (хламидии, микоплазмы). Они назначаются в случае, когда вышеперечисленные антибиотики не могут быть использованы из-за аллергических реакций или их неэффективности.

Для местной терапии назначаются антибиотики из группы аминогликозидов. Они имеют большее количество побочных эффектов в сравнении с другими препаратами, поэтому крайне редко назначаются для системного введения.

С целью интраназального введения применяются капли Полидекса. В своем составе они имеют не только антибиотик, но и сосудосуживающий, гормональный компонент. Спрей Изофра также назначается для местного использования. Помимо антибактериальных препаратов назначаются солевые растворы для промывания носовых ходов.

Комплексный подход терапии позволяет побороть инфекцию, уменьшить воспаление, устранить заложенность носа, восстановить носовое дыхание, облегчить общее состояние человека, а также предупредить развитие осложнений.

Последние Новости

Ухо болит? Это отит…

Что делать если болит ухо рассказала врач-оториноларинголог Виктория Евдокимова.

Подавляющее большинство заболеваний уха относится к группе воспалительных и имеет общее название – отит. Отитом болеют и взрослые, но редко, чаще он встречается у детей.

На протяжении первых трех лет жизни около 80% малышей переносят это заболевание хотя бы один раз. В чем причина? У ребенка слуховая труба короче, чем у взрослого. Она почти прямая, не имеет изгибов. Такое строение и облегчает попадание инфекции в среднее ухо. Чаще всего отит развивается как осложнение простуды.

При ОРЗ или сильном сморкании инфекция попадает в среднее ухо через слуховую трубу.

Вызвать отит могут также аденоиды и хронические заболевания полости рта и глотки. Реже причиной заболевания являются аллергии или травмы уха.

У детей и взрослых основные симптомы воспаления среднего уха одинаковы:

• Понижение слуха (часто при изменении положения головы наблюдается улучшение слуха).
• Сильная боль в ухе, отдающая в висок.
• Повышение температуры.
• Головная боль, рвота, головокружение.
• У детей до года единственным симптомом отита может быть сильное беспокойство и плач.
• Симптомы отита, как правило, развиваются на фоне других симптомов простуды (ОРЗ), спустя несколько дней после начала ОРЗ.

При первых подозрениях на заболевание уха, при беспокойстве, измененном состоянии ребенка необходимо вызвать на дом педиатра или лор-врача, а взрослому – проконсультироваться у специалиста в поликлинике, медицинском центре. Определять тактику борьбы с болезнью и назначать препараты должен врач.

«При легком течении заболевания, возможно, вам посоветуют ограничиться местным лечением в домашних условиях – примочками, мазями, бальзамами, – говорит врач-отоларинголог Виктория Евдокимова. – В тяжелых случаях показана госпитализация в стационар и добавление к местному лечению общей терапии – антибактериальной, противовоспалительной. Если лекарственное лечение окажется не эффективным – показана хирургическая операция. Но это, как правило, редкий случай. Обычно бывает достаточно консервативного (нехирургичес-кого) лечения. Терапия обязательно включает в себя курс антибиотиков в виде таблеток или инъекций (при гнойном среднем отите) не менее чем на 5–7 дней. В особенности это касается детей до двух лет. Это делается, чтобы предупредить развитие осложнений. Кроме этого, предстоит регулярно применять препараты для сужения сосудов (сосудосуживающие капли в нос), что поддерживает проходимость слуховой трубы. Также применяется местное лечение. Как правило, его проводят в домашних условиях, по определенным правилам.

Компрессы
Если для лечения отита врач назначил полуспиртовой или водочный компрессы (при гноетечении из уха компрессы противопоказаны), то делать их нужно следующим образом. Возьмите четырехслойную марлевую салфетку, размер которой должен выходить за пределы ушной раковины на 1,5–2 см. В середине сделайте прорезь для уха. Салфетку нужно смочить в спиртовом растворе или водке, отжать, наложить на область уха (ушную раковину поместить в прорезь). Сверху наложить компрессную (вощеную) бумагу, размером несколько больше марли, и накрыть куском ваты (размер должен превышать размер бумаги). Все это можно закрепить платком, повязанным на голову. Компресс следует держать, пока он оказывает тепловое воздействие (3–4 часа).

Ушные капли
Прямое закапывание ушных капель опасно. В домашних условиях нельзя осмотреть ухо так, как это сделает лор-врач, и уточнить характер воспаления на данный момент, увидеть, повреждена или нет барабанная перепонка. Если при разрыве барабанной перепонки капли попадут в полость среднего уха, они могут вызвать повреждение слуховых косточек или привести к поражению слухового нерва, что повлечет тугоухость. Вместо этого необходимо сделать из сухой ваты турунду, аккуратно вставить ее в наружный слуховой проход и капать на вату теплое лекарство 3–4 раза в день.

Порция капель должна быть нагрета до температуры тела (36,6 °С).

Можно, например, нагреть пипетку в горячей воде, а потом набрать в нее лекарство или сначала набрать препарат, а затем нагреть пипетку с ним в горячей воде. Если к флакону с каплями прилагается пипетка-дозатор, то удобно нагреть в горячей воде ту часть лекарства, которая поместится в пипетке при переворачивании пузырька. Предварительно следует закрыть колпачок.
Не следует увлекаться самолечением, назначать лечение по рекомендации сотрудников аптеки или друзей, давать ребенку препараты, сведения о которых почерпнуты из рекламы. Неправильное лечение или запущенная болезнь уха чревата развитием менингита как у детей, так и у взрослых.

Советы мамам

Как известно, предупредить болезнь гораздо легче, чем лечить ее. Снизить риск заболевания отитом у ребенка поможет соблюдение нескольких несложных правил:

1. Грудничкам желательно как можно дольше обеспечивать питание грудным молоком. Оно является источником основных защитных сил маленького организма.
2. При кормлении лучше держать младенца ближе к вертикальному положению, во избежание попадания жидкости в ухо через слуховую трубу.
3. Разумное закаливание также повышает сопротивляемость организма.
4. Если малыш все-таки простудился, взрослым при его лечении необходимо помнить, что в положении лежа в носоглотке формируется застой, повышающий риск инфицирования среднего уха. Необходимо удалять патологическое содержимое из полости носа отсосом-грушей и периодически поворачивать кроху с одного бока на другой. Отсасывать слизь с помощью груши нужно мягко и неторопливо.

Уши тут вовсе ни при чем…
При некоторых заболеваниях боли могут отдавать в ухо, имитируя при этом болезнь ушей. Такое может случиться при:

• заболеваниях зубов,
• язвенных и абсцедирующих процессах в облас-ти угла нижней челюсти, небных миндалин, глотки, гортани, а также входа в пищевод,
• невритах и невралгии некоторых черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и промежуточного нервов),
• невралгии второй и третьей веточек шейного нервного сплетения.

Осложнения воспалительных процессов в среднем ухе редки, но все же могут встречаться:

• Нарушения слуха. Обычно они проявляются в виде тугоухости, чаще всего бывают временными.
• Разрыв барабанной перепонки. Когда в полости среднего уха накапливается гной, он может прорваться через барабанную перепонку. В результате в ней остается небольшое отверстие, заживающее в течение 2 недель.Переход инфекционного процесса в хронический. Основное проявление этого осложнения – периодическое выделение гноя из среднего уха. При этом могут наблюдаться некоторые нарушения слуха.

 

Боль в ухе: какие ушные капли посоветовать?

Проблемы с органами слуха наблюдаются у пловцов, любителей ходить без головного убора в ветреную погоду, у пассажиров самолетов. Они возникают при генетической предрасположенности, в результате ушных инфекций, родовых травм, неправильного лечения медикаментами, из-за чрезмерного воздействия шума и старения организма…То есть практически у всех без исключения людей, независимо от пола и возраста хотя бы раз в жизни появлялся такой симптом, как боль в ухе. Для лечения, чаще всего, врачи назначают ушные капли. Однако не всегда пациент с такой жалобой сразу отправляется в поликлинику. Весьма часто за первой помощью он приходит в аптеку. Какие нюансы важно знать провизору, чтобы проконсультировать такого посетителя?

Чаще всего посетители аптеки просят первостольников порекомендовать средство от боли в ухе. Самостоятельно, без назначения врача провизор может предложить в качестве первой помощи только симптоматическое лечение, направленное на устранение боли. Как правило, это ушные капли, в состав которых входят обезболивающие и противовоспалительные компоненты – анестетики и НПВС.

Рациональная фармакотерапия при различных диагнозах

Отит – острое или хроническое воспаление в различных отделах уха (наружном, среднем, внутреннем). Причиной болезни могут стать вирусные и бактериальные инфекции, а также грибковая микрофлора. Спровоцировать развитие воспалительного процесса могут и экстремальные виды спорта, например, дайвинг.

Симптомы. Боль в ухе, которая усиливается при надавливании на козелок (хрящевой выступ на передней поверхности ушной раковины небольшого размера), – является ведущим симптомом заболевания. Иногда наблюдается местное покраснение кожных покровов и отек тканей. Состояние может сопровождаться также чувством заложенности уха, полной или частичной потерей слуха, гнойными выделениями из ушей. Иногда возникает зуд, повышается температура тела, увеличиваются заднешейные, подчелюстные и подключичные лимфоузлы. Нарушается общее состояние, ухудшается аппетит, возникают проблемы со сном.

Лечение. При неосложненном отите терапия включает назначение ушных капель с противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектом. Это могут быть средства с холина салицилатом, феназоном, фенилэфрином, бензокаином или лидокаином.При выраженном воспалительном процессе и в случае развития гнойного отита применяются антибактериальные ушные капли, однако назначать их должен только врач. О чем нужно помнить провизору? На стадии катарального отита (начало заболевания) ушные капли с антибиотиком не назначаются. В случае разрыва или повреждения перепонки допустимо использование ушных капель с рифампицином и ципрофлоксацином, поскольку они лишены ототоксичности. Первые применяют без возрастных ограничений, а вторые – только для детей старше одного года. Ушные капли с норфлоксацином предназначены для лечения подростков старше 15 лет и взрослых. Комбинированные препараты с другими антибиотиками (неомицином, фрамицетином) и кортикостероидами противопоказаны при отитах с нарушением целостности барабанной перепонки. При бактериальном и грибковом отите среднего уха назначаются капли с декаметоксином, а также ушные капли с клотримазолом.

Чем помочь пациенту с тубоотитом?

Тубоотит (евстахиит) – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки слуховой трубы (слуховую трубу также называют евстахиевой, в честь врача, который открыл и описал ее строение, отсюда и второе название). Она соединяет глотку с ухом и косвенно участвует в звукопроводимости.

Симптомы: ухудшение слуха, шум и чувство заложенности в одном или обоих ушах, аутофония (когда больной слышит свой резонирующий голос в ушах). Иногда заболевание сопровождается незначительными болевыми ощущениями. Часто евстахиит развивается при различных ОРВИ и заболеваниях верхних дыхательных путей.

Лечение. Назначаются лекарственные средства с противовоспалительным и обезболивающим действием. Применяются также сульфаниламидные препараты. Курс лечения 4-6 суток. Врачи иногда назначают для этих целей «глазные» капли сульфацил, которые останавливают рост и развитие грамположительных и грамотрицательных бактерий, поэтому часто и успешно используются в комплексной терапии для лечения ЛОР-органов. Однако это лекарственное средство можно назначать в том случае, если у пациента не нарушена целостность барабанной перепонки и нет гнойных выделений из слухового прохода. Препарат не следует применять, если выявлена ​​повышенная чувствительность к сульфаниламидам.

Грибковое поражение уха требует специфического лечения

Отомикоз – грибковый отит, который вызывают плесневые грибы Aspergillus (65%), Penicillium (10%) и дрожжеподобные грибы Candida (24%). Отомикоз буквально захватывает пространства внутреннего или наружного уха, поражая разные его части.

Симптомы. Заболевание начинается с заложенности уха, затем появляется зуд, отечность слухового прохода. В острой стадии главный симптом – специфические выделения, содержащие частички эпидермиса и мицелий грибов-возбудителей. Состояние сопровождается болевыми ощущениями и снижением остроты слуха.

Лечение. Отомикозы вызывают разные виды грибов, на каждый из них действует свое, специфическое, лечение. Универсальными противогрибковыми средствами лечиться можно годами и безрезультатно.

При наружном грибковом отите чаще всего применяются местные противогрибковые препараты: мультифунгин, канестен, экзодерил. Выбор лекарственного средства зависит от возбудителя инфекции. Из-за особенностей строения слухового аппарата капли либо закапываются согласно инструкции, либо вводятся на ватных турундах.

Если местное лечение не помогает, необходима терапия системными препаратами. Помимо этого, полный запрет на чистку ушей ушными палочками. Во время купания необходимо использовать беруши из силикона – отомикоз любит влагу, поэтому уши должны быть сухими.

От заложенности ушей до баротравмы – один шаг

Перепады давления. Каждому из нас знакомо чувство заложенности ушей во время воздушных перелетов или при подъеме в скоростном лифте. Данный симптом считается абсолютно физиологичным, поскольку возникает из-за перепадов давления, на которые не успевает адекватно среагировать слуховая труба. У некоторых людей этот временный симптом вызывает сильные болевые ощущения. Реже, и при значительных перепадах высоты, может произойти перфорация барабанной перепонки (баротравма).

Лечение. Для предупреждения болевых ощущений, после обязательной консультации с врачом-отоларингологом, рекомендуется применять специальные ушные капли с анальгизирующим эффектом, как правило, в их составе есть лидокаин («Отипакс», «Анауран», «Ототон»). Закапать по 2-3 капли препарата в каждый слуховой проход, а затем на несколько минут прикрыть слуховые проходы ватными тампонами.

Чтобы избежать баротравмы, от которой не застрахован никто, при малейшем подозрении на насморк или заложенность носа, перед воздушным перелетом необходимо использовать назальные сосудосуживающие капли или аэрозоли – коротким курсом за 2-3 часа до полета.

Серные пробки: только мягкий подход!

Серные пробки. Механическое удаление серных пробок проводится только в ЛОР-кабинете. Однако такие промывания и отсасывания имеют ряд противопоказаний (отиты, сахарный диабет и др.), а иногда сопровождаются осложнениями (обморок, тошнота, разрыв перепонки). Поэтому высоким спросом пользуются специальные ушные капли, которые предназначены для легкого и безопасного удаления серных пробок в домашних условиях.

Одними из самых эффективных средств для ухода за органами слуха считаются такие гигиенические средства как «Ремо-Вакс» и «А-Церумен». Они проникают в толщу серной пробки, разрыхляют скопления и выводят их из слухового прохода. Эти препараты отличаются высоким профилем безопасности и могут использоваться для удаления серных пробок как у взрослых, так и у детей.

О чем должен предупредить первостольник:

• Чтобы избежать неприятных ощущений, перед применением флакон с ушными каплями рекомендуется предварительно нагреть в руках.
• Ушные капли с обезболивающим эффектом используют только в случае неповрежденной барабанной.
• Назальные деконгестанты способствуют уменьшению отеку слуховой трубы, помогают восстановить проходимость носовых ходов и евстахиевой трубы. Закапывать нос нужно, наклонив голову на бок, в сторону больного уха. Максимальный курс лечения сосудосуживающими препаратами – 7 дней.
• Для детей необходимо использовать специальные формы, например, xylometazoline 0,05 %.

Когда можно давать антибиотики детям

Антибактериальные препараты следует применять только при инфекциях, вызываемых бактериями.

В стационаре при тяжелых и угрожающих жизни инфекционных заболеваниях (например, менингите — воспалении оболочек мозга, пневмонии — воспалении легких и др.) ответственность за правильность выбора лекарства целиком лежит на враче, который основывается на данных наблюдения за пациентом (клинической картине) и на результатах специальных исследований.

При легких инфекциях, протекающих в»домашних» (амбулаторных) условиях, нередко родители сами просят врача назначить антибиотик. Правильно ли это?

Насморк и бронхит

При остром рините (насморке) и бронхите антибактериальные препараты не показаны. На практике все происходит по-другому: один-два дня повышенной температуры и кашля у ребенка родители, как правило, не дают малышу антибактериальные препараты. Но затем они начинают опасаться, что бронхит осложнится пневмонией, и решают использовать антибиотики. Здесь стоит отметить, что такое осложнение возможно, однако оно практически не зависит от предшествовавшего приема антибактериальных препаратов. Основными признаками развития пневмонии служит ухудшение состояния (дальнейшее повышение температуры тела, усиление кашля, появление одышки). В такой ситуации надо немедленно вызвать врача, который решит, надо ли корректировать лечение.

Если же состояние не ухудшается, но и существенно не улучшается, то очевидной причины для назначения антибактериальных препаратов нет. Тем не менее, именно в этот период некоторые родители не выдерживают и начинают давать препараты детям «на всякий случай».

Особо следует отметить, что очень популярный критерий назначения антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях — сохранение повышенной температуры в течение 3-х дней — ровным счетом ничем не обоснован. Естественная длительность лихорадочного периода при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей значительно варьирует, возможны колебания от 3 до 7 дней, а иногда и больше. Более длительное сохранение так называемой субфебрильной температуры (37,0-37,50С) вовсе не обязательно связано с развитием бактериальных осложнений, а может быть следствием совершенно других причин. В таких ситуациях применение антибиотиков обречено на провал.

Типичным признаком вирусной инфекции является сохраняющийся кашель на фоне улучшения общего состояния и нормализации температуры тела. Необходимо помнить, что антибактериальные препараты не являются противокашлевыми средствами. У родителей в этой ситуации есть широкие возможности по применению народных противокашлевых средств.

Кашель является естественным защитным механизмом, и исчезает последним из всех симптомов заболевания. Однако если у ребенка интенсивный кашель сохраняется 3-4 и более недель, надо искать его причину.

Отит

При остром отите тактика антибактериальной терапии иная, поскольку вероятность бактериальной природы этого заболевания достигает 40-60%. Учитывая это, до недавнего времени антибактериальные препараты назначались всем заболевшим.

Как показывает практика, для острого отита характерны интенсивные боли в первые 24-48 ч, затем у большинства детей состояние значительно улучшается и заболевание проходит самостоятельно. Спустя 48 часов симптомы сохраняются лишь у трети маленьких пациентов.

Существуют интересные расчеты, показывающие, что если антибактериальные препараты назначать всем детям с острым отитом, то некоторую помощь (сокращение лихорадочного периода и длительности болей) они могут оказать только тем пациентам, у которых не должно было произойти самостоятельного быстрого выздоровления. Таким может быть лишь 1 ребенок из 20.

Что же будет с остальными 19-ю детьми? При приеме современных препаратов группы пенициллинов, таких как амоксициллин или аугментин, ничего особо страшного не произойдет. У 2-3 детей может развиться понос или появятся кожные высыпания, которые быстро исчезнут после отмены препаратов, но выздоровление не ускорится. Как и в случае с бронхитом, назначение антибактериальных препаратов при отите не предотвращает развития гнойных осложнений. Осложненные формы отита с одинаковой частотой развиваются как у детей, получавших, так и у не получавших антибактериальные препараты.

К настоящему времени выработана новая тактика назначения антибактериальных препаратов при остром отите. Антибактериальные препараты целесообразно назначать всем детям в возрасте до 6 месяцев даже при сомнительном диагнозе острого отита (выяснить, что у маленького ребенка болит именно ухо, не так просто).

В возрасте от 6 месяцев до 2-х лет при сомнительном диагнозе (или легком течении) острого среднего отита назначение антибиотиков можно отложить, ограничившись наблюдением за ребенком — так называемая выжидательная тактика. Естественно, во время наблюдения детям необходимо давать обезболивающие препараты и, по необходимости, жаропонижающие. Если в течение 24-48 ч его состояние не улучшится, то необходимо начать антибактериальную терапию.

Конечно, в этом случае к родителям предъявляются повышенные требования. Прежде всего, необходимо обсудить с врачом, когда давать антибиотики, и уточнить, на какие признаки заболевания следует обращать внимание. Главное, уметь объективно оценить динамику боли, ее усиление или уменьшение, и вовремя заметить появление новых признаков болезни — кашля, сыпи и др. У родителей должна быть возможность связаться с врачом по телефону, а также иметься в наличии выписанный рецепт на антибиотик.

У детей старше 2 лет выжидание и наблюдение в течение 48 часов является самой предпочтительной тактикой, за исключением случаев тяжелого течения (температура выше 390С, интенсивные боли) болезни.

Воспаление легких

При диагнозе пневмония или серьезных подозрениях на эту патологию тактика антибактериальной терапии отличается от двух предыдущих случаев.

Для отдельных возрастных групп детей характерны некоторые особенности преобладающих возбудителей болезни. Так, в возрасте до 5-6 лет, по данным некоторых исследователей, до 50% случаев пневмонии могут вызываться вирусами. В более старшем возрасте вероятность вирусной природы пневмонии существенно снижается и возрастает роль бактерий (пневмококков) в развитии воспаления легких. Тем не менее, во всех возрастных группах частым возбудителем данного заболевания является пневмококк, который обуславливает тяжелое течение заболевания. Именно поэтому пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии.

Какие антибиотики используются при лечении острого среднего отита (ОСО)?

Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am . 2014 Октябрь 47 (5): 651-72. [Медлайн]. [Полный текст].

Минови А., Дазерт С. Заболевания среднего уха в детстве. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg . 2014. 13: Doc11. [Медлайн]. [Полный текст].

Данишьяр А, Ашурст СП.Отит, средний, острый. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

Сакульчит Т, Гольдман РД. Антибактериальная терапия детей с острым средним отитом. Кан Фам Врач . 2017 Сентябрь 63 (9): 685-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Клементс Д.А., Лэнгдон Л., Блэнд С., Уолтер Э. Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, находящихся в детских садах. Arch Pediatr Adolesc Med . 1995 Октябрь 149 (10): 1113-7.[Медлайн].

Bernstein JM. Роль IgE-опосредованной гиперчувствительности в развитии среднего отита с выпотом. Otolaryngol Clin North Am . 1992 25 февраля (1): 197-211. [Медлайн].

Американская академия педиатрии. Респираторно-синцитиальный вирус. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 560-566.

Арола М., Руусканен О., Зиглер Т. и др.Клиническая роль респираторной вирусной инфекции при остром среднем отите. Педиатрия . 1990 декабрь 86 (6): 848-55. [Медлайн].

Арола М., Циглер Т., Руусканен О. Респираторная вирусная инфекция как причина длительных симптомов при остром среднем отите. J Педиатр . 1990 Май. 116 (5): 697-701. [Медлайн].

Блок SL. Возбудители, резистентность к антибиотикам и терапевтические аспекты острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J .1997 г., 16 (4): 449-56. [Медлайн].

Американская академия педиатрии. Пневмококковые инфекции. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 525-537.

Американская академия педиатрии. Инфекции, вызванные Haemophilus influenzae. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 310-3318.

Мартин Дж. М., Хоберман А., Шейх Н. и др.Изменения во времени в колонизации носоглотки у детей в возрасте до 2 лет на момент диагностики острого среднего отита (1999-2014 гг.). Открытый форум Infect Dis . 2018 5 (3) марта: ofy036. [Медлайн]. [Полный текст].

Чонмайтри Т., Трухильо Р., Дженнингс К. и др. Острый средний отит и другие осложнения вирусной респираторной инфекции. Педиатрия . 2016 28 марта. [Medline].

Американская академия педиатрии.Стрептококковые инфекции группы А. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 610-620.

Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK и др. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия . 1997 г., 99 (3): 318-33. [Медлайн].

Мегед О, Абдулгани С., Бар-Меир М. Повышает ли острый средний отит в первый месяц жизни риск рецидива отита ?. Clin Pediatr (Phila) . 2018 Январь 57 (1): 89-92. [Медлайн].

King LM, Bartoces M, Hersh AL, Hicks LA, Fleming-Dutra KE. Национальная заболеваемость детским мастоидитом в Соединенных Штатах, 2000-2012: создание основы для эпиднадзора за общественным здоровьем. Pediatr Infect Dis J . 2018 27 марта. [Medline].

Маркизио П., Эспозито С., Пикка М. и др. Проспективная оценка этиологии острого среднего отита со спонтанной перфорацией барабанной перепонки. Clin Microbiol Infect . 19 января 2017 г. [Medline].

Пичичеро М.Э., Альмудевар А. Сывороточные цитокиновые биомаркеры точно предсказывают наличие острого среднего отита и выздоровление, вызванное Haemophilus influenzae. Int J Педиатр Оториноларингол . 2016 апр. 83: 200-4. [Медлайн].

Thomas JP, Berner R, Zahnert T, et al. Острый средний отит — структурированный подход. Dtsch Arztebl Int . 2014 28 февраля. 111 (9): 151-60.[Медлайн]. [Полный текст].

Тахтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].

Basco WT. Прогнозирование неэффективности лечения у детей с АОМ. Medscape . 2017 27 ноября. [Полный текст].

Боггс В. Противомикробное лечение острого среднего отита сокращает продолжительность выпота среднего уха. Medscape .9 мая 2014 г. [Полный текст].

Тапиайнен Т., Куяла Т., Ренко М. и др. Влияние антимикробного лечения острого среднего отита на ежедневное исчезновение выпота среднего уха: плацебо-контролируемое исследование. JAMA Pediatr . 2014 5 мая. [Medline].

Barclay L. Обструкция послеоперационной тимпаностомической трубки Обычная. Медицинские новости Medscape . 11 июля 2014 г. [Полный текст].

Conrad DE, Levi JR, Theroux ZA, et al.Факторы риска, связанные с послеоперационной обструкцией тимпаностомической трубки. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2014 10 июля. [Medline].

Fireman B, Black SB, Shinefield HR, et al. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Pediatr Infect Dis J . 2003 22 января (1): 10-6. [Медлайн].

Hasegawa J, Mori M, Showa S и др. Пневмококковая вакцинация снизила риск острого среднего отита: когортное исследование. Педиатр Инт . 2015 23 января [Medline].

Tawfik KO, Ishman SL, Altaye M, Meinzen-Derr J, Choo DI. Детский острый средний отит в эпоху пневмококковой вакцины. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2017 г. 1. 194599817699599. [Medline].

Фреллик М. Вакцины изменили эпидемиологию острого среднего отита. Медицинские новости Medscape . 2017 7 августа [Полный текст].

Каур Р., Моррис М., Пичичеро М.Э.Эпидемиология острого среднего отита в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцины. Педиатрия . 7 августа 2017 г. [Medline]. [Полный текст].

Teele DW, Klein JO, Rosner B. Эпидемиология среднего отита в течение первых семи лет жизни у детей в Большом Бостоне: проспективное когортное исследование. J Заразить Dis . 1989 июл.160 (1): 83-94. [Медлайн].

Hong W, Peng D, Rivera M, Gu XX. Защита от заражения Haemophilus influenzae, не поддающегося типу, путем вакцинации слизистой оболочки детоксифицированным липоолигосахаридным конъюгатом на двух моделях шиншиллы. Микробы заражают . 2010 января 12 (1): 11-8. [Медлайн].

Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Ксилит для профилактики острого среднего отита у детей до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 9 ноября. 11: CD007095. [Медлайн].

Danhauer JL, Johnson CE, Baker JA и др. Будут ли родители участвовать и соблюдать программы и схемы с использованием ксилита для профилактики острого среднего отита у своих детей ?. Lang Speech Hear Serv Sch . 2015 4 февраля [Medline].

Гриндлер Д.Д., Бланк С.Дж., Шульц К.А. и др. Влияние степени тяжести среднего отита на качество жизни детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2014 г. 13 марта [Medline].

Barclay L. Детская инфекция уха: обновленные рекомендации по лечению AAP. Медицинские новости Medscape. 25 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/779817. Доступ: 5 марта 2013 г.

[Рекомендации] Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т., Ганиатс Т.Г. и др.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013 Март 131 (3): e964-99. [Медлайн]. [Полный текст].

Система здравоохранения Мичиганского университета (UMHS). Средний отит. Апрель 2013 г. Доступно по адресу http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/om.html.

[Рекомендации] Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2013 июл. 149 (1 приложение): S1-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Truffert E, Fournier Charrière E, Treluyer JM, Blanchet C, Cohen R, Gardini B и др. Рекомендации Французского общества оториноларингологов (SFORL): Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и детские ЛОР-инфекции. Укороченная версия. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis . 2019 сентябрь 136 (4): 289-294. [Медлайн].

Список лекарств от среднего отита (67 по сравнению)

Просмотр информации об амоксициллине амоксициллин	5.0	19 отзывов		Rx	B	N
Общее название: амоксициллин системный Бренды: Амоксициллин, Апо-Амокси Класс препарата: аминопенициллины Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о Ципродекс Ципродекс	5.1	39 отзывов		Rx	C	N
Общее название: ципрофлоксацин / дексаметазон отик Класс препарата: отические стероиды с противоинфекционными средствами Потребителям: дозировка, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Посмотреть информацию о cefdinir цефдинир	4.1	60 отзывов		Rx	B	N
Общее название: цефдинир системный Класс препарата: цефалоспорины третьего поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации об Аугментине Аугментин	4.6	24 отзыва		Rx	B	N
Общее название: амоксициллин / клавуланат системный Класс препарата: Ингибиторы бета-лактамаз Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Просмотр информации об амоксициллине / клавуланате амоксициллин / клавуланат	4.5	43 отзыва		Rx	B	N
Общее название: амоксициллин / клавуланат системный Бренды: Аугментин, Аугментин XR, Амоклан Класс препарата: Ингибиторы бета-лактамаз Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации об азитромицине азитромицин	6.9	14 отзывов		Rx	B	N
Общее название: азитромицин системный Бренды: Пакет с дозой азитромицина, Зитромакс Класс препарата: макролиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации о цефалексине цефалексин	8.5	2 отзыва		Rx	B	N
Общее название: цефалексин системный Брендовое название: Кефлекс Класс препарата: цефалоспорины первого поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотреть информацию о Амоксил Амоксициллин	Показатель	Добавить отзыв		Rx	B	N
Общее название: амоксициллин системный Класс препарата: аминопенициллины Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Просмотр информации о дозировочной упаковке азитромицина Пакет с дозой азитромицина	1.0	1 отзыв		Rx	B	N
Общее название: азитромицин системный Класс препарата: макролиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты
Просмотреть информацию об офлоксацине офлоксацин	1.0	1 отзыв		Rx	C	N
Общее название: офлоксацин отик Брендовое название: Флоксин Отик Класс препарата: отические противоинфекционные препараты Потребителям: дозировка, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении
Посмотреть информацию о Keflex Кефлекс	8.0	1 отзыв		Rx	B	N
Общее название: цефалексин системный Класс препарата: цефалоспорины первого поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Просмотр информации о Cortisporin Otic Кортиспорин отик	1.0	1 отзыв		Rx	C	N
Общее название: гидрокортизон / неомицин / полимиксинботик Класс препарата: отические стероиды с противоинфекционными средствами Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Посмотреть информацию о Zithromax Зитромакс	6.8	5 отзывов		Rx	B	N
Общее название: азитромицин системный Класс препарата: макролиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Посмотреть информацию о Бактриме Бактрим	6.0	5 отзывов		Rx	D	N	Икс
Общее название: сульфаметоксазол / триметоприм системный Класс препарата: сульфаниламиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Просмотреть информацию о кларитромицине кларитромицин	5.5	37 Отзывов		Rx	C	N
Общее название: кларитромицин системный Брендовое название: Биаксин XL Класс препарата: макролиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации о сульфаметоксазоле / триметоприме сульфаметоксазол / триметоприм	5.2	Отзывов: 9		Rx	D	N	Икс
Общее название: сульфаметоксазол / триметоприм системный Бренды: Бактрим, Бактрим ДС, Септра, Септра ДС, Сульфатрим Педиатрический, Ко-тримоксазол …показать все Класс препарата: сульфаниламиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении
Посмотреть информацию о Levaquin Левакин Не по назначению	4.7	4 отзыва		Rx	C	N
Общее название: левофлоксацин системный Класс препарата: хинолоны Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация Off-label: Да
Просмотреть информацию о левофлоксацине левофлоксацин Не по назначению	5.0	19 отзывов		Rx	C	N
Общее название: левофлоксацин системный Брендовое название: Левакин Класс препарата: хинолоны Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении Off-label: Да
Просмотреть информацию о цефуроксиме цефуроксим	6.0	3 отзыва		Rx	B	N
Общее название: цефуроксим системный Бренды: Цефтин, Зинацеф Класс препарата: цефалоспорины второго поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации о гидрокортизоне / неомицине / полимиксине b гидрокортизон / неомицин / полимиксин b	1.5	19 отзывов		Rx	C	N
Общее название: гидрокортизон / неомицин / полимиксинботик Бренды: Кортиспорин отик, Кортомицин, Каспорин HC, Корт-Биотик …показать все Класс препарата: отические стероиды с противоинфекционными средствами Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении
Просмотр информации о Цефтине Цефтин	2.0	1 отзыв		Rx	B	N
Общее название: цефуроксим системный Класс препарата: цефалоспорины второго поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация
Просмотр информации о ципрофлоксацине / дексаметазоне ципрофлоксацин / дексаметазон	5.1	41 отзыв		Rx	C	N
Общее название: ципрофлоксацин / дексаметазон отик Брендовое название: Ципродекс Класс препарата: отические стероиды с противоинфекционными средствами Потребителям: дозировка, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении
Посмотреть информацию об эритромицине эритромицин	7.0	1 отзыв		Rx	B	N	Икс
Общее название: эритромицин системный Бренды: Эритроцин, Э.E.S. Гранулы, Эри-Таб, Эрик, ЭрыПед, Эритроцина лактобионат, PCE Dispertab …показать все Класс препарата: макролиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о Bactrim DS Бактрим ДС	Показатель	Добавить отзыв		Rx	D	N	Икс
Общее название: сульфаметоксазол / триметоприм системный Класс препарата: сульфаниламиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты
Посмотреть информацию о Suprax Супракс	10	1 отзыв		Rx	B	N
Общее название: цефиксим системный Класс препарата: цефалоспорины третьего поколения Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация

Как долго нужно лечить?

В настоящее время продолжительность лечения острого среднего отита (ОСО) не ясна.

Контроль над антимикробными препаратами стал очень важной практикой в ​​обеспечении оптимального ухода за пациентами. Мы хотим попытаться ограничить как можно больше ненужного воздействия антибиотиков, обеспечивая при этом оптимальное лечение. Лечение острого среднего отита (ОСО) может показаться достаточно простым. Амоксициллин в высоких дозах 80-90 мг / кг в день, разделенный на 2 приема, является рекомендуемым лекарством для лечения начального эпизода АОМ. ¹

Практика рационального использования антимикробных препаратов позволяет не только ограничить антимикробную терапию определенными организмами, но и обеспечить соответствующую продолжительность лечения.Продолжительность лечения АОМ у детей неясна. Идея более короткой терапии, ведущей к снижению устойчивости к противомикробным препаратам, очень верна, но при АОМ она может приводить к неэффективности лечения, вызывая дополнительное воздействие антибиотиков. Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с АОМ может занять больше времени, чем у детей старшего возраста. ¹ Обычный 10-дневный курс терапии был основан на продолжительности лечения стрептококкового фаринготонзиллита. ¹

Несколько исследований показали, что 10-дневный курс антибиотиков предпочтителен у детей младше 2 лет.Это согласуется с результатами недавнего исследования Hoberman A, Paradise JL, Rockette H et al. опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

В исследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 23 месяцев, которым был поставлен диагноз АОМ на основании определенных критериев. Было показано, что статистически значимая клиническая неудача чаще встречается в группе 5-дневного лечения по сравнению с группой 10-дневного лечения у детей, у которых оба уха были затронуты АОМ и подвергались воздействию других детей в течение 10 или более часов в неделю. ² Был более высокий процент детей в группе 10-дневного лечения, у которых было более чем 50% уменьшение симптомов по сравнению с детьми в группе 5-дневного лечения (91% против 80%, P = 0,003). ² Антибиотиком выбора в этом исследовании был амоксициллин-клавуланат, который можно использовать в качестве альтернативы пациентам, которые получали амоксициллин в течение последних 30 дней или страдали синдромом отита-конъюнктивита. ¹

Клиническое улучшение должно быть замечено в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков для лечения АОМ.Симптомы могут ухудшиться в течение 24 часов после постановки диагноза АОМ. ¹ Уменьшение начальных симптомов, таких как лихорадка, раздражительность, проблемы со сном и т. Д., Должно начаться в течение следующих 48 часов. Если в течение 48-72 часов после приема антибиотиков клинического улучшения не происходит, инфекция может быть вызвана другой этиологией, например, вирусным патогеном.

Использование амоксициллина-клавуланата могло быть предпочтительным в этом исследовании из-за дополнительного охвата, который он обеспечивает для определенных штаммов бактерий.Три наиболее распространенных бактериальных организма, вызывающих АОМ, — это Streptococcal pneumoniae , нетипируемый Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . ¹

Организмы, такие как H.influenzae и M.catarrhalis , потенциально могут продуцировать фермент бета-лактамазу, который не позволяет применять высокие дозы амоксициллина. Добавление клавуланата, ингибитора бета-лактама, позволяет достичь соответствующих концентраций лекарственного средства, обеспечивая оптимальное покрытие этих организмов.Для покрытия S. pneumoniae высокие дозы амоксициллина будут давать уровни жидкости в среднем ухе, которые превышают минимальную ингибирующую концентрацию всех штаммов S. pneumoniae, которые являются промежуточно устойчивыми к пенициллину, с соответствующими интервалами дозирования. ¹ В исследовании также не было обнаружено значительных различий между 10-дневной и 5-дневной группами лечения по частоте нежелательных явлений, рецидивов АОМ или устойчивости к противомикробным препаратам. ²

В прошлом многие исследования показали, что 10-дневное лечение АОМ является наиболее эффективным у детей младше 2 лет.По мере взросления детей продолжительность лечения рекомендуется сокращать до 7 дней или даже до 5 дней для детей от 6 лет и старше. ¹ Скорее всего, из-за того, что по мере роста детей иммунная система укрепляется. Ограничение ненужного воздействия антибиотиков очень важно, особенно среди молодых людей, чтобы избежать развития резистентности. В этом исследовании была рассмотрена проблема устойчивости к противомикробным препаратам при 10-дневном лечении, не было обнаружено дополнительного риска устойчивости при более длительной терапии и в целом меньшее количество неудач клинического лечения у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев.

Ссылки

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T. et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Американская академия педиатрии. 2013; 131: e964 — e999.

Hoberman A, Paradise JL, Rockette H et al. Укороченная антимикробная терапия острого среднего отита у детей раннего возраста. N Engl J Med. 2016; 375: 2446-2456

Ведение педиатрического среднего отита

US Pharm. 2010; 35 (3): 44-49.

Средний отит (ОМ) — распространенное заболевание, поражающее как младенцев, так и детей, часто многократно в течение первых нескольких лет жизни.Около 16 миллионов посещений офисов и 13 миллионов рецептов антибиотиков в течение 2000 г. были связаны с ОМ. ¹ OM имеет много степеней тяжести, включая острого OM (AOM), OM с выпотом (OME) и хронического гнойного OM (CSOM).

AOM — одно из наиболее часто встречающихся детских заболеваний, уступающее инфекциям верхних дыхательных путей. Это основная причина посещений врача, противомикробной терапии и детской хирургии в нескольких странах. ² В Соединенных Штатах Америки АОМ диагностируется более 5 миллионов раз в год. ³ Хотя АОМ может возникать у взрослых, примерно 80% случаев возникает у детей, причем наибольшая частота встречается у детей в возрасте от 6 до 9 месяцев. К 1 году примерно 75% младенцев столкнутся с одним эпизодом АОМ, в то время как 17% будут страдать как минимум от трех эпизодов. ²

АОМ развивается после того, как бактерии вторгаются в среднее ухо. Факторы, приводящие к этой инвазии, включают колонизацию носоглотки, инфекции верхних дыхательных путей и дисфункцию евстахиевой трубы. ⁴ После вирусных инфекций дыхательных путей активность ресничек в клетках слизистой оболочки дыхательных путей может быть нарушена, что приведет к снижению защиты от вторгшихся организмов. Евстахиевы трубы у детей в возрасте до 2 лет короче, чем у детей старшего возраста, что сокращает расстояния для бактерий и увеличивает вероятность заражения. ² Кроме того, у младенцев и маленьких детей может быть нарушен механизм открытия евстахиевой трубы. Кроме того, генетические, инфекционные, иммунологические факторы и факторы окружающей среды могут предрасполагать детей к инфекциям уха ( ТАБЛИЦА 1 ). ^5,6

Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей (AAP / AAFP) разработали клиническое руководство по диагностике и лечению АОМ. Согласно этому руководству, чтобы диагноз считался «достоверным», необходимо соответствие трем конкретным критериям: быстрое начало, подтвержденное наличие выпота в среднем ухе (MEE), а также признаки и симптомы воспаления среднего уха. Признаки и симптомы воспаления среднего уха могут быть обозначены либо отчетливой эритемой барабанной перепонки, либо отчетливой оталгией.У младенцев выдергивание уха часто свидетельствует об оталгии. Другие признаки и симптомы, которые могут проявляться у педиатрических пациентов, хотя и не специфичны для АОМ, включают раздражительность у младенцев или детей ясельного возраста, выделения из уха и лихорадку. На наличие МЭЭ указывает выпячивание барабанной перепонки (лучший предиктор АОМ), ограниченная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки, уровень воздух-жидкость за барабанной перепонкой или оторея. ⁷

AOM может переходить либо в постоянный, либо в повторяющийся AOM. Стойкий AOM возникает, когда есть стойкие признаки инфекции среднего уха во время лечения антибиотиками или когда рецидив происходит в течение 1 месяца после завершения терапии. Если ребенок переживает три или более эпизода АОМ в течение 6–18 месяцев, необходимо поставить диагноз recu r rent AOM . ⁵

OME, или секреторный OM , характеризуется жидкостью в среднем ухе без признаков или симптомов инфекции.Обычно это происходит, когда евстахиева труба закупорена и жидкость попадает в среднее ухо. ⁸ OME может возникать спонтанно как часть риносинусита (воспаление носовой полости и пазух) или может развиться после приступа AOM. ⁹ Приблизительно 90% случаев заболевания возникают у детей, причем наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 6 месяцев до 4 лет. ¹⁰

CSOM, самая тяжелая форма OM, обычно является осложнением AOM. ^9,11 Стойкое воспаление полости среднего уха или воздушных ячеек сосцевидного отростка, CSOM, характеризуется выделением через перфорированную барабанную перепонку. ⁵ Состояние обычно сохраняется более 2-6 недель. ⁹

Микробиология

Согласно исследованиям, наиболее распространенными патогенами, выделяемыми из АОМ, являются

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . ^5,7 При исследовании жидкости среднего уха были обнаружены S pneumoniae, H influenzae и M catarrhalis от 25% до 35%, от 15% до 30% и от 3% до 20% время соответственно. ⁷ Данные свидетельствуют о том, что микробиология может измениться из-за плановой вакцинации гептавалентной пневмококковой вакциной; исследования показали увеличение количества изолятов H influenzae с 39% до 52% у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период с 1992 по 1998 год и с 2000 по 2003 год. ⁷ Другие патогены, которые могут присутствовать в AOM, встречаются редко, включая стрептококк группы A (GAS) , Staph y lococcus aureus, анаэробных организмов, грамотрицательные палочки, вирусы, Myc o пневмонии плазмы. , Chlamydia pneumoniae, и Chlamydia trachomatis (у детей младше 6 месяцев). S pneumoniae, H influenzae, M. catarrhalis , GAS и S aureus также ответственны за рецидивирующую и стойкую ОМ. ⁷ Бактериальные патогены, ассоциированные с OME, такие же, как и при AOM. В CSOM, однако, наиболее частыми изолированными патогенами являются видов Pseudomonas aeruginosa, S aureus, Proteus mirabilis, и Klebsiella и смешанные инфекции. Важно отметить, что множественная лекарственная устойчивость к антибиотикам характерна для инфекций Pseudomonas . ^5,9

Традиционная фармакологическая терапия

Устранение симптомов и уменьшение рецидивов — цели лечения АОМ. Основой лечения являются анальгетики в дополнение к пероральным и местным противомикробным препаратам. Использование антибактериальных средств у детей с неосложненной АОМ на момент постановки диагноза вызывает опасения относительно устойчивости к антибактериальным препаратам; тем не менее, АОМ является наиболее распространенной детской инфекцией, для лечения которой в США назначают антибактериальные препараты.S. ⁷ Антигистаминные препараты и деконгестанты могут помочь облегчить назальную аллергию и заложенность носа, но не было доказано, что они улучшают заживление или уменьшают осложнения АОМ. ⁵ Дозирование анальгетиков и пероральных антибиотиков у педиатрических пациентов зависит от веса (кг). Рекомендуемые диапазоны дозирования приведены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Поскольку эпизоды АОМ часто связаны с болью, использование анальгетиков — особенно в течение первых 24 часов эпизода — настоятельно рекомендуется руководящими принципами AAP / AAFP.Варианты лечения для уменьшения боли, связанной с оталгией, включают ацетаминофен, ибупрофен и ушной раствор антипирина / бензокаина. ⁷ Отический раствор антипирина / бензокаина отпускается по рецепту из-за его местных анальгетических свойств. После закапывания раствора в слуховой проход примерно через 30 минут наступает облегчение боли в ушах. Этот продукт предназначен только для ушных раковин, и его нельзя использовать, если раствор имеет коричневый цвет или содержит осадок. Утилизация флакона рекомендуется через 6 месяцев после помещения капельницы в раствор. ¹²

Лечение антибактериальным средством рекомендуется детям младше 6 месяцев, детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с определенным диагнозом АОМ и любому ребенку с оталгией средней или тяжелой степени или лихорадкой 102,2 ° F (39 ° C) или выше. Наблюдение без антибактериальной терапии может быть рассмотрено для здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием и неопределенным диагнозом, а также для детей старше 2 лет без тяжелых симптомов или с неопределенным диагнозом в течение 48–72 часов; тем не менее, следует принять соответствующие меры для обеспечения связи между врачом и медперсоналом, повторной оценки и доступа к антибактериальной терапии.Ребенок, находящийся под наблюдением, получит только симптоматическое лечение. Эта рекомендация основана на имеющихся данных, демонстрирующих, что дети, не получающие антибактериальную терапию, чувствуют себя хорошо и не испытывают побочных эффектов. ⁷

Высокие дозы амоксициллина являются рекомендованными препаратами первой линии для лечения детей с АОМ из-за их эффективности и безопасности, низкой стоимости, вкусовых качеств и узкого микробиологического спектра. ⁷ Из-за риска высокорезистентных организмов амоксициллин в высоких дозах не следует применять детям, получавшим антибиотики в предыдущие 30 дней, детям с АОМ и гнойным конъюнктивитом, а также тем, кто получает хроническую профилактику амоксициллином.Эта группа высокого риска должна получить начальное лечение высокими дозами амоксициллина / клавуланата.

Цефалоспорины являются альтернативным лечением детей с аллергией на пенициллин, если крапивница или анафилаксия (реакция гиперчувствительности I типа) не возникает при воздействии пенициллина. У детей с анамнезом реакции гиперчувствительности I типа, вызванной пенициллином, можно использовать клиндамицин или макролидные антибиотики азитромицин и кларитромицин. Хотя высокие дозы амоксициллина рекомендуются в качестве терапии первой линии, данные объединенных анализов не показали, что какой-либо конкретный антибиотик имеет более высокую эффективность по сравнению с другими антибиотиками.Антибиотики, включенные в сравнительные исследования, включали пенициллин, ампициллин, амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, азитромицин и триметоприм / сульфаметоксазол. ¹³

Безопасность и эффективность фторхинолонов были оценены для определения роли этих агентов в лечении ОМ. Исследования показали, что фторхинолоны могут быть вариантом лечения АОМ с множественной лекарственной устойчивостью; Эти агенты оказались клинически эффективными и уничтожают патогены. ¹⁴ Безопасность является основной проблемой при лечении фторхинолоном у педиатрических пациентов. У фторхинолонов есть черный ящик, предупреждающий, что их использование связано с повышенным риском тендинита и разрыва сухожилий во всех возрастных группах; однако токсичность костей или суставных хрящей, по-видимому, проявляется у животных, но не оказывает сильного воздействия на людей. ^12,14

Стандартная продолжительность лечения — 10 дней, короткий курс — от 1 до 7 дней. ⁷ К сожалению, наиболее подходящая продолжительность лечения антибиотиками не установлена ​​из-за ограничений, связанных с исследованиями, оценивающими это; однако для детей младше 6 лет и всех детей с тяжелым заболеванием рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10 дней.Для детей в возрасте от 6 лет с АОМ легкой и средней степени тяжести подходит 5-7-дневный курс антибиотиков. ⁷ Кокрановский обзор 30 исследований 2000 г. пришел к выводу, что у здоровых детей без рецидивов ушных инфекций 5-дневный курс антибиотиков был так же эффективен, как 10-дневный курс, поддерживаемый в рекомендациях AAP / AAFP. ¹⁵

Клиническое улучшение должно быть очевидным через 48-72 часа после начала лечения АОМ. Детям, которые не реагируют на терапию первой линии высокими дозами амоксициллина, следует назначать высокие дозы амоксициллина / клавуланата.Детей, у которых не улучшилось состояние после начального лечения высокими дозами амоксициллина / клавуланата, следует перевести на цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно) ежедневно в течение 3 дней подряд. ⁷

Антибиотики для местного применения одобрены для использования у детей с тимпаностомической трубкой, страдающих АОМ, а также у детей, страдающих СОМ. Рекомендуемое лечение пациентов с тимпаностомическими трубками, у которых есть АОМ, вызванный чувствительными пятнами S aureus, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis или P aeruginosa , — это отическая суспензия ципрофлоксацина гидрохлорида / дексаметазона или офлоксацин отический раствор.Отический раствор офлоксацина также может использоваться для лечения CSOM у детей в возрасте от 12 лет и старше. В CSOM отический раствор офлоксацина рекомендуется для лечения чувствительных штаммов S aureus, P mirabilis или P aeruginosa . Поскольку офлоксацин отический раствор стерилен, его можно использовать для лечения ушных инфекций, даже если мембрана перфорирована, в отличие от нестерильной комбинации ципрофлоксацина и стероидов. ^11,12 Важное значение имеет консультирование лиц, осуществляющих уход, относительно правильного введения ушных препаратов ( ТАБЛИЦА 3 ).

Хирургические варианты

Хирургическая установка тимпаностомических трубок рекомендуется детям с рецидивирующими эпизодами АОМ. Американская академия отоларингологии рекомендует рассматривать тимпаностомические трубки у детей, у которых было четыре эпизода АОМ за 6 месяцев или шесть эпизодов за 1 год. ¹⁷ Установка тимпаностомических трубок также рекомендуется для OME. Тимпаностомические трубки обычно служат от 6 до 12 месяцев; после экструдирования нет доказательств продолжающейся пользы. ⁹

Заключение

Роль фармацевта в лечении ОМ у детей включает обеспечение надлежащего дозирования антибиотиков и / или анальгетиков в зависимости от веса и обучение лиц, осуществляющих уход. Консультации относительно болезненного состояния, правильного введения ушей, завершения лечения антибиотиками и побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, имеют важное значение для улучшения здоровья пациента.

ССЫЛКИ

1.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. JAMA. 2002; 287: 3096-3102.
2. Использование антибактериальных средств у педиатрических пациентов с острым средним отитом зависит от возраста пациента и тяжести заболевания. Наркотики Ther Perspect. 2008; 1: 13-16.
3. Пауэрс Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: оценка доказательств. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21 (2): 409-426.
4. Пелтон С., Лейбовиц Э.Последние достижения в области среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (приложение 10): S133-S137.
5. Рамакришнан К., Спаркс Р.А., Беррихилл В.Е. Диагностика и лечение среднего отита. Am Fam Physician. 2007; 76: 1650-1658.
6. Kerschner JE. Средний отит. В: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 18 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: 2632-2645.
7. Подкомитет Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей по лечению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004; 113: 1451-1465.
8. Натал Б.Л., Чао Дж. Х. Средний отит. Эмедицина. http://emedicine.medscape.com/article/764006-overview. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
9. Моррис П.С., Лич А.Дж. Острый и хронический отит. Педиатр Clin N Am . 2009; 56: 1383-1399.
10. Американская академия семейных врачей, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи и Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом.Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004; 113: 1412-1429.
11. Гулд Дж. М., Роджерс ГЛ. Актуальные противомикробные средства. В: Лонг СС, Пикеринг Л.К., Пробер К.Г., ред. Принципы и практика педиатрии t Инфекционные болезни . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2008 г.
12. Lexi-Comp Online. http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
13. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al.Оценка доказательств лечения острого среднего отита: I. Роль антибиотиков в лечении неосложненного острого среднего отита. Педиатрия . 2001; 108: 239-247.
14. Arguedas A, Sierra H, Soley C. Фторхинолоны в педиатрии. Курр медикаментозная терапия. 2006; 1: 117-125.
15. Козырский А.Л., Хильдес-Рипштейн Г.Е., Лонгстаффе С.Е. и др. Краткосрочные антибиотики при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev. 2000; (2): CD001095.
16. Micromedex Healthcare Series.www.thomsonhc.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
17. Инглис А.Ф., Гейтс, Джорджия. Острый средний отит и средний отит с выпотом. В: Cummings CW, Flint PW, Harker LA и др., Ред. Cu m mings Отоларингология: хирургия головы и шеи . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Mosby, Inc .; 2005 г.
18. Факты и сравнения в Интернете. http://online.factsandcomparisons.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
19. Крипель Л. Слуховые расстройства.В: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Хан d Книга безрецептурных препаратов . 15-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: публикации APhA; 2006.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Лечение среднего отита

Примерно половина всех случаев боли в ушах, о которых сообщают дети, проходит в течение трех дней без лечения и 90% в течение недели. В результате лечение не всегда необходимо, и его можно просто использовать для облегчения симптомов, пока организм сам исцеляется.

Обезболивающее

При остром среднем отите боль может быть довольно сильной; поэтому лечение для решения этой проблемы важно. Наиболее распространенные лекарства, используемые для лечения боли, вызванной острым средним отитом, включают пероральный парацетамол, ибупрофен или опиоиды, а также ушные капли с антипирином и бензокаином.

Парацетамол обычно предпочтительнее, так как он ассоциируется с меньшим количеством побочных эффектов; однако ибупрофен считается подходящей альтернативой.

Противоотечные и антигистаминные препараты не обладают большой пользой, и есть некоторые опасения относительно их возможных побочных эффектов.В результате эти препараты — как интраназальные, так и пероральные — не рекомендуются для лечения острого среднего отита.

Антибиотики

Антибиотики могут быть полезны для сокращения времени восстановления острого среднего отита, но они также связаны с побочными эффектами; следовательно, преимущества следует рассматривать в сравнении с рисками.

Подавляющее большинство острых эпизодов проходят без необходимости лечения; поэтому регулярное лечение детей с симптомами среднего отита приведет к большому количеству ненужных процедур.Эти методы лечения также могут причинить вред, например, рвоту, диарею или сыпь в качестве побочных эффектов.

Как правило, антибиотики показаны пациентам с тяжелыми симптомами или пациентам младше двух лет. Кроме того, даже если симптомы от легкой до умеренной, если они не улучшатся в течение 2–3 дней, антибиотики могут принести пользу.

Антибиотик первой линии выбора обычно — амоксициллин. Однако в некоторых случаях могут быть указаны альтернативные варианты лечения.Например, если есть подозрение на устойчивость к амоксициллину или если ребенок использовал его в течение предшествующих 30 дней, альтернативный выбор может оказаться полезным.

Вторая линия выбора — амоксициллин-клавуланат или другое производное пенициллина в сочетании с ингибитором бета-лактамазы. Если лечение проводится более 48 часов без заметного улучшения симптомов, рекомендуется изменить терапию антибиотиками.

Типичная продолжительность лечения превышает 7 дней.Это несет немного больший риск побочных эффектов, но более эффективно, особенно в предотвращении рецидива инфекции.

Местные хинолоновые антибиотики — еще один вариант, который, по-видимому, более эффективен при выделениях, связанных с хроническим гнойным средним отитом; однако профиль безопасности этого не был определен.

Средний отит: анатомия, патофизиология, факторы риска, типы ОМ, симптомы и лечение, анимация Воспроизвести

Тимпаностомические трубки

Некоторые люди склонны к рецидивирующим инфекциям, и им могут быть полезны методы, которые могут предотвратить возвращение инфекции в уши.

Тимпаностомические трубки, также известные как втулки, — это один из методов, который может помочь уменьшить рецидив инфекции. Людям, у которых было не менее 3 эпизодов острого среднего отита в течение 6 месяцев или более 4 случаев в год, могут быть полезны тимпаностомические трубки.

Тимпаностомическая трубка вводится в барабанную перепонку и помогает снизить частоту рецидивов среднего отита в течение следующих 6 месяцев. Профиль побочных эффектов хороший и мало влияет на длительный слух; однако у некоторых людей могут наблюдаться выделения из уха, известные как оторея.

В случае выделений из ушей из-за трубок для их устранения лучше использовать ушные капли с антибиотиками для местного применения, а не пероральные антибиотики. Это связано с тем, что пероральные антибиотики менее эффективны, а также увеличивают риск оппортунистических инфекций.

Альтернативные методы лечения

Альтернативные методы лечения среднего отита мало изучены, и, как следствие, существует ограниченное количество данных, которые можно рекомендовать или предостеречь от их использования.

Метод Гальбрета — это метод остеопатической манипуляции, который показал некоторую эффективность и может быть многообещающим лечением, хотя доказательства на сегодняшний день неубедительны.

Список литературы

Дополнительная литература

Обзор рекомендованных антибиотиков, влияющих на исходы острого среднего отита и острого бактериального синусита

Прямые и косвенные затраты AOM и ABS

Общие затраты на AOM и ABS могут быть высокими .Прямые затраты на AOM и ABS обычно основаны на использовании лекарств и посещениях врача. Годовые оценки прямых затрат на АОМ варьируются от 1,96 до 4,1 млрд долларов, ^2,3 , тогда как прямые затраты на синусит (в качестве первичного диагноза) оцениваются в 1,8 млрд долларов. ⁴ Однако прямые затраты составляют лишь часть общего экономического бремени болезни. Косвенные затраты могут включать в себя расходы на уход за больными детьми, транспортные расходы, стоимость потерянного рабочего времени, плату за присмотр за детьми, расходы на дополнительные лекарства и расходы на лечение побочных эффектов. ⁵ Косвенные затраты оцениваются в 1,02 миллиарда долларов для AOM ² и 1,6 миллиарда долларов для ABS. ⁴ Эти значительные косвенные затраты подчеркивают, что AOM и ABS ложатся значительным экономическим бременем на пациента, семью или работодателя, которые частично или полностью приобретают медицинское страхование.

Влияние неудач лечения

Неудача лечения может привести к стойкой или рецидивирующей инфекции, что, в свою очередь, ведет к увеличению общей стоимости лечения. ⁶ Низкая эффективность частично ответственна за стойкие и рецидивирующие инфекции, при этом предшествующее использование антибиотиков увеличивает вероятность неэффективности лечения за счет увеличения риска инфицирования устойчивыми организмами. ^7,8 Неправильный диагноз и плохое соблюдение режима терапии также способствуют плохим результатам лечения. Врачи первичной медико-санитарной помощи направляют их, и хирурги уха, носа и горла (ЛОР) оперируют пациентов с хронической и рецидивирующей инфекцией. ⁹ Следовательно, более строгое соблюдение диагностических критериев и соответствующий выбор антибиотиков в соответствии с национальными руководящими принципами лечения могут улучшить лечение АОМ и АБС. ⁶

Как обсуждалось в предыдущей статье, успех лечения и его стоимость во многом могут быть связаны с приверженностью к терапии. ¹⁰ Приверженность лечению зависит от таких факторов, как переносимость, предпочтение пациента и опекуна, режим дозирования / продолжительность терапии, вкусовые качества и удовлетворенность терапией. ^5,11-16 Например, переносимость и простота введения могут повысить приверженность к назначенной терапии, ¹⁴ и более короткая продолжительность терапии (т. Е. 5 дней против 10 дней), как показано, улучшает приверженность терапии. ¹⁵ Чтобы предсказать вероятность успеха лечения при АОМ и АБС, важно посмотреть на компоненты приверженности к препаратам, используемым для лечения этих состояний.

Преимущества разумного выбора лечения: Современные методы лечения

При выборе средства для лечения АОМ и АБС следует внимательно изучить основные факторы, способствующие благоприятным исходам — ​​эффективность и приверженность лечению. Разумный выбор антибиотиков должен положительно повлиять на всю систему здравоохранения.Это заслуживает обзора антибиотиков, одобренных в руководствах (, таблица 1, ), антибиотиков, не одобренных, и обоснования различия между двумя группами лекарств.

Антибиотики, одобренные руководящими принципами

Амоксициллин.

Streptococcus pneumoniae

S

pneumoniae

Амоксициллин является основой лечения AOM и ABS и в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при обоих этих состояниях. ^17,18 Амоксициллин эффективен против, в том числе нечувствительного к пенициллину (PNSP), при введении в высоких дозах (например, 80–100 мг / кг в день для детей и 1,5 г 2 раза в день для взрослых). Однако амоксициллин неэффективен против патогенов, продуцирующих-лактамазу. ^19,20 Клиническая эффективность амоксициллина хорошо известна на основании исследований, проведенных еще 30 лет назад. ^17,20

Haemophilus influenzae

H influenzae

H influenzae

H

influenzae

Хотя амоксициллин является приемлемым препаратом для уничтожения-лактамазы, он не лучше, чем плацебо. -положительно. ²⁰ Выпуск гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) в 2000 г. и ее широкое использование к 2004 г. постепенно привели к задокументированному сдвигу в микробиологии персистирующего / рецидивирующего AOM в педиатрической популяции ( Рисунок ). ^21,22 Этот сдвиг, вероятно, произошел в ABS, потому что обе болезни связаны с одними и теми же патогенами. Даже взрослые AOM и ABS, вероятно, испытали сдвиг патогенов из-за эффекта коллективного иммунитета PCV7. Снижение количества штаммов PNSP в результате использования вакцины против ЦВС7 упоминается как патоген, который, скорее всего, ответственен за инфекцию AOM и ABS.также с годами стал более устойчивым к антибиотикам, поскольку приобрел способность вырабатывать-лактамазу. Этот сдвиг в микробиологии, предположительно происходящий как в АОМ, так и в АБС, следует учитывать при оценке противомикробной эффективности амоксициллина.

Амоксициллин хорошо переносится и имеет благоприятные вкусовые качества суспензионной композиции для педиатрических пациентов. ¹⁵ Интересно, что недавнее исследование готовности платить у пациентов с ОСА, оценивающее комплаентность (определяемую как отсутствие пропущенных доз) и приверженность (определяемую как своевременный прием лекарств), показало, что терапия амоксициллином имела самые низкие оценки (75% и 59%). , комплаентность и приверженность, соответственно), что значительно ниже, чем у амоксициллина / клавуланата (85% и 66%), азитромицина (91% и 79%), цефпрозила (71% и 64%) и кларитромицина (78% и 65%). ²³ Амоксициллин имел самую низкую степень переносимости, ²⁴ , и его вкус, по-видимому, не влиял на соблюдение режима лечения. Плохое соблюдение может быть результатом частоты приема в исследовании (3 раза в день) или режима назначения от 7 до 10 дней.

Амоксициллин / клавуланат.

Добавление клавуланата к амоксициллину обеспечивает комбинированный продукт с дополнительной активностью против патогенов, продуцирующих β-лактамазу. Как и в случае с амоксициллином, усиленный амоксициллин / клавуланат (90/6.4 мг / кг / день) показал высокие уровни эрадикации бактерий для PNSP, составляющие 90% и 94% в 2 исследованиях. ^25,26 Основываясь на своей эффективности, амоксициллин / клавуланат повышенной силы рекомендуется для лечения неосложненной АОМ второй линии, терапии первой линии для персистирующей / рецидивирующей АОМ и лечения первой линии для лечения легкой, средней или тяжелой степени. АБС. ^7,17,18

Переносимость амоксициллина / клавуланата проблематична. Во многих непосредственных испытаниях против других методов лечения АОМ и АБС (включая цефдинир, цефпрозил и цефуроксим) частота нежелательных явлений для амоксициллина / клавуланата превышает таковую для препарата сравнения. ^27-34 В большинстве этих исследований желудочно-кишечные эффекты (такие как диарея) являются наиболее частым нежелательным явлением при терапии амоксициллин / клавуланатом.

Данные, касающиеся вкусовых качеств амоксициллина / клавуланата, также неблагоприятны. В серии из 6 рандомизированных односторонних слепых перекрестных испытаний сравнивали вкус и запах пероральных суспензий антибиотиков у детей. Амоксициллин / клавуланат постоянно уступал по вкусу и восприятию запаха цефдиниру, еще одному препарату, одобренному руководящими принципами, как в одноцентровых, так и в многоцентровых исследованиях. ³⁵

Цефподоксим.

P

P

P

P

Цефалоспорин цефподоксим третьего поколения является одним из рекомендуемых агентов для лечения АОМ и АБС. Его эффективность при АОМ продемонстрирована в исследованиях не меньшей эффективности по сравнению с амоксициллином / клавуланатом стандартной силы, цефаклором, цефиксимом и амоксициллином. ^36-40 В этих испытаниях клинический ответ или показатели клинического излечения были аналогичными в 2 испытаниях цефподоксима и цефаклора (показатели успеха 93.6% и 95% против 91,6% и 90% соответственно; = NS) ^37,38 и одно испытание с цефиксимом (частота клинического излечения 56% против 54%; = NS). ³⁹ Результаты испытаний, сравнивающих цефподоксим и амоксициллин / клавуланат стандартной дозы, противоречат друг другу; и в одном испытании частота клинического излечения цефподоксима два раза в день (68%) не отличалась от таковой у амоксициллина / клавуланата стандартной дозы три раза в день (65%; = 0,57), ³⁶ , тогда как аналогичный исследование продемонстрировало разницу в показателях клинического излечения при лечении цефподоксимом (60% против 40%; =.003). ⁴⁰ Цефподоксим также сравнивали с амоксициллином при лечении АБС и соответствовали показателям клинического ответа 96% и 91% соответственно. ⁴¹

В исследованиях цефподоксим имел профиль нежелательных явлений, аналогичный амоксициллину, цефаклору, цефиксиму и амоксициллину / клавуланату стандартной дозы, ^36,37,39-41 с наиболее частыми нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта и дерматологии. ³⁶

Приверженность цефподоксиму один раз в день может быть улучшена по сравнению с амоксициллином или амоксициллином / клавуланатом из-за различий в режимах дозирования (цефподоксим один или два раза в день по сравнению с амоксициллином или амоксициллин / клавуланатом 2-3 раза в день), хотя в одном непосредственном испытании не было отмечено разницы в соблюдении режима лечения. ⁴⁰ Вкусовые качества могут играть ключевую роль в определении приверженности цефопоксиму у детей. Одно слепое исследование вкуса с измерением 12 суспензий антибиотиков по запаху, текстуре, вкусу, послевкусию и общему признанию показало, что цефподоксим значительно уступает по послевкусию препаратам сравнения. ¹²

Цефдинир.

P

Руководящие принципы рекомендуют цефдинир в качестве основного средства выбора для пациентов с аллергией на пенициллин ^7,17,18 , а также при легком или умеренном АБС и АОМ. ^7,18 Эффективность цефдинира для лечения АОМ и АБС продемонстрирована в многочисленных сравнительных клинических исследованиях. В многоцентровом проспективном исследовании участвовало 357 пациентов с АОМ в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, рандомизированных на получение пероральной суспензии цефдинира 7 мг / кг каждые 12 часов в течение 5 дней или пероральной суспензии азитромицина 10 мг / кг один раз в день в первый день и 5 мг / кг один раз в день. со 2 по 5 дни. ⁴² Показатели клинического излечения были сопоставимы между цефдиниром и азитромицином (87% и 85% соответственно).Короткие курсы терапии цефдиниром или азитромицином были сопоставимы в педиатрических случаях AOM. ⁴² Другое проспективное многоцентровое исследование с участием 425 пациентов показало, что, хотя не было значительной разницы в общих показателях клинического излечения между цефдиниром (14 мг / кг, разделенным дважды в день) и амоксициллином / клавуланатом обычной дозы (45 / 6,4 мг / кг, разделенным дважды в день). ежедневно), цефдинир был более эффективным, чем амоксициллин / клавуланат обычной силы (92% против 77%; = 0,019) в подгруппе пациентов, у которых была подтверждена предшествующая вакцинация против ЦВС7. ³⁴ В рандомизированном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, сравнивали цефдинир 14 мг / кг один раз в день, цефдинир 7 мг / кг два раза в день или амоксициллин / клавуланат стандартной дозы 13,3 мг / кг 3 раза в день, обнаружив клиническую одинаковую эффективность среди групп. ⁴³ Аналогичное исследование 384 пациентов с АОМ показало, что 10-дневный курс терапии привел к аналогичным показателям эрадикации с цефдиниром один раз в день (83%), цефдиниром два раза в день, ⁴⁴ и 3 раза в день регулярно. сила амоксициллин / клавуланат (86%). ⁴⁵ Показатели клинического излечения составили 83% при 10-дневном режиме цефпрозила и 80% при 5-дневном режиме цефдинира в открытом испытании тимпаноцентеза с участием 177 детей в возрасте до 12 лет. ⁴⁶ Что касается лечения АБС, 2 многоцентровых исследования с участием почти 1800 пациентов показали, что 10-дневная терапия цефдиниром 600 мг / день один или два раза в день была так же эффективна, как 10 дней амоксициллина / клавуланата по 500 мг 3 раза в день. ⁴⁷

P

P

P

Профиль переносимости цефдинира по сравнению с другими агентами АОМ и АБС благоприятный.В исследовании с участием 425 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с нерефрактерной АОМ, которые были рандомизированы в группы цефдинира (14 мг / кг, разделенные два раза в день в течение 5 дней) или амоксициллин / клавуланат обычной дозы (45 / 6,4 мг / кг, разделенные на две группы). два раза в день в течение 10 дней) обнаружили, что 24% субъектов, принимавших цефдинир, сообщили о побочных эффектах, связанных с лекарственными средствами, что значительно меньше, чем у 38% субъектов, получавших амоксициллин / клавуланат (<0,002). ³⁴ Кроме того, меньшее количество пациентов, получавших цефдинир, прекратили терапию из-за побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами (0.5%), чем пациенты, получавшие амоксициллин / клавуланат (1,9%). Другое исследование, в котором изучались те же агенты, дозы и продолжительность терапии, обнаружило более высокий процент пациентов с амоксициллин / клавуланатом с рвотой по сравнению с цефдиниром (= 0,016), причем больше родителей детей в группе цефдинира сообщили, что их ребенок принимал 100% их лекарства (= 0,005). ¹¹ В другом испытании сравнение 5-дневной терапии азитромицином (10 мг / кг в 1-й день, 5 мг / кг в 2-5-й дни) или цефдиниром (7 мг / кг дважды в день) у 357 детей в период между Возраст от 6 месяцев до 6 лет не показал различий между агентами по частоте нежелательных явлений. ⁴⁸ По сообщениям родителей, соблюдение режима терапии (определяемое как> 80% предписанного режима) составляло 99% как для групп азитромицина, так и для цефдинира.

Объединенная оценка 7 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний показала, что пероральная суспензия цефдинира предпочтительнее для детей в возрасте от 4 до 8 лет по сравнению с другими суспензиями антибиотиков. ⁴⁹ Ранее описанный анализ 6 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний также продемонстрировал, что в 4 географически разных исследовательских центрах США дети оценили вкус суспензии цефдинира значительно выше, чем вкус амоксициллина / клавуланата калия или цефпрозила.Анализ также показал, что запах суспензии цефдинира был оценен значительно лучше, чем запах амоксициллина / клавуланата калия, цефпрозила или азитромицина. ³⁵ Испытание вкусовых качеств оценивало вероятность назначения врачом антибиотиков (амоксициллин, используемый в качестве исходного компаратора) и обнаружило, что цефдинир предпочтительнее всех других антибиотиков, кроме лоракарбефа, по вкусовым качествам, даже после того, как такие оценки были скорректированы на основе стоимости. В исследовании также сообщается, что цефдинир лидировал во всех рейтингах после корректировки оценок продолжительности терапии и интервала дозирования, за исключением азитромицина. ¹⁵ Результаты опроса родителей показали, что 5-дневный курс цефдинира был предпочтительнее 10-дневного режима амоксициллина / клавуланата, со значительными различиями в удовлетворенности, переносимости и соблюдении режима цефдинира. ¹¹

Цефуроксим.

Цефуроксим, цефалоспорин второго поколения, активен против некоторых штаммов PNSP и обладает заметной активностью против организмов, продуцирующих-лактамазу. ^50,51 Многочисленные испытания продемонстрировали полезность цефуроксима при АОМ.В трех испытаниях сравнивали 10-дневную терапию цефуроксимом и амоксициллин / клавуланат обычной дозы. ^31-33 Два испытания с участием в общей сложности 740 детей ^31,32 не обнаружили разницы в эффективности между препаратами, при этом удовлетворительные результаты были получены у 84% и 77% пациентов, получавших цефуроксим, и у 95% и 74% пациентов, получавших амоксициллин / клавуланат. пациенты соответственно. Третье испытание с участием 377 детей выявило более высокий процент пациентов, получавших цефуроксим с полным исчезновением симптомов (62%), чем амоксициллин / клавуланат обычной дозы (52%) и цефаклор (46%). ³³ Также следует отметить, что в открытом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивали 5-дневный курс цефуроксима 2 раза в день с суспензией амоксициллина / клавуланата 3 раза в день в течение 8 или 10 дней у детей от 6 до 36 месяцев с АОМ; не было различий между лечением в показателях клинического излечения (86%, 88% и 88% соответственно). ³⁰ В двух испытаниях была подтверждена эффективность цефуроксима при АБС у детей, ^52,53 , но оба были небольшими плацебо-контролируемыми испытаниями без активной группы сравнения.Пятидневный курс цефуроксима может улучшить приверженность лечению из-за относительно короткого курса лечения. Кроме того, в сравнительных исследованиях при применении цефуроксима наблюдалось меньше побочных эффектов, чем при применении амоксициллина / клавуланата обычной силы. ^31-33

Были отмечены опасения по поводу вкусовых качеств и удовлетворенности цефуроксимом. Цефуроксим постоянно занимал 10-е или 11-е место из 11 суспензий антибиотиков по внешнему виду, запаху, текстуре, вкусу и послевкусию группой из 86 врачей. ¹⁵ Открытое исследование более 12000 амбулаторных детей в возрасте до 12 лет, в котором вкус антибиотика оценивался по пятибалльной шкале (от очень неприятного до очень приятного), показало, что цефуроксим был одним из трех антибиотиков (наряду с с кларитромицином и цефподоксимом) оценивается как неприятный или очень неприятный у 50% и более пациентов. ¹⁶ Кроме того, родителей и опекунов попросили оценить их удовлетворенность исследуемыми антибиотиками по пятибалльной шкале (от чрезвычайно удовлетворенных до крайне неудовлетворенных).Из 10 исследованных антибиотиков 9 получили оценку «очень доволен» или «доволен» по крайней мере в 80% случаев, и только цефуроксим получал менее 80% (65,2%). Низкая степень удовлетворенности родителей цефуроксимом объяснялась плохим вкусом препарата и более высокой общей частотой неудач. ¹⁶

Не рекомендовано

Азитромицин.

H influenzae

Эффективность азитромицина сравнивалась с амоксициллином ⁵⁴ , а также с амоксициллином / клавуланатом обычного и экстра-сильного действия ^26,55-63 для лечения АОМ во многих клинических испытаниях с различными результатами.Исследование однократной дозы азитромицина по сравнению с высокими дозами амоксициллина (90 мг / кг / день) ⁵⁴ в дополнение ко многим исследованиям не меньшей эффективности, сравнивающим 3- и 5-дневные схемы приема азитромицина и 10-дневного амоксициллина обычной силы / клавуланат (40-45 мг / кг / день) ^57-63 обнаружил, что оба агента одинаково эффективны при АОМ. Эти результаты были также замечены при сравнении 3-дневного режима приема азитромицина с 10-дневным режимом регулярного приема амоксициллина / клавуланата. ⁶⁴ Одно исследование тимпаноцентеза с использованием высоких доз азитромицина (20 мг / кг / день в течение 3 дней) показало, что два антибиотика сопоставимы при использовании клинических конечных точек. ⁵⁵ Тем не менее, в двух исследованиях с двойным тимпаноцентезом AOM было обнаружено, что амоксициллин / клавуланат повышенной силы демонстрирует более высокую бактериологическую эффективность в середине терапии и клиническую эффективность в конце терапии по сравнению с азитромицином. ^26,56 В двух исследованиях также было отмечено, что азитромицин не более эффективен, чем плацебо для ликвидации.

S pneumoniae

Эффективность азитромицина еще больше снижается из-за роста устойчивости к макролидам. Мета-анализ оценил 29 исследований с 1998 по 2003 год из разных географических регионов, большинство из которых было проведено в Соединенных Штатах и ​​Европе.В ходе анализа оценивалась устойчивость к макролидам азитромицина, кларитромицина или эритромицина, связанная с 7 различными респираторными заболеваниями, включая средний отит и острый синусит. Примечательно, что средняя устойчивость изолятов к азитромицину составила 27,2%. ⁶⁵

H influenzae

H influenzae

Поскольку исследования двойного тимпаноцентеза ^26,56 показали, что азитромицин не более эффективен, чем плацебо в эрадикации, текущие педиатрические рекомендации рекомендуют азитромицин (и кларитромицин) для лечения АБС только при анафилактической аллергии на пенициллин. ^7,17,18,66 Устойчивость к обоим препаратам и PNSP in vitro также свидетельствует о том, что макролиды не могут быть оптимальными для лечения AOM или ABS у детей. ^18,67,68 Даже с учетом данных, указывающих на неэффективность азитромицина в этой популяции, он по-прежнему остается одним из наиболее часто назначаемых макролидов, особенно при заболеваниях верхних дыхательных путей. ⁶⁹ Популярность азитромицина среди врачей и пациентов, вероятно, связана с короткой частотой, продолжительностью приема препарата и уменьшенным количеством таблеток.

P

Азитромицин имеет привлекательную схему приема один раз в день в течение 1, 3 или 5 дней, которая привлекательна не только для врачей, но и для родителей, которым было бы полезно облегчить бремя введения нескольких доз. В тесте вкуса дети предпочитали вкус азитромицина амоксициллину / клавуланату, эритромицину, этилсукцинату / сульфизоксазолу и кларитромицину. ⁷⁰ В исследовании с цефалоспоринами оценки восприятия вкуса и запаха значительно различались между азитромицином и цефдиниром, при этом дети предпочитали цефдинир. ³⁵ Одно исследование не выявило существенных различий во вкусовых качествах азитромицина и цефпрозила или амоксициллина / клавуланата, которые уступали цефиксиму. ⁷¹ В двойном слепом многоцентровом клиническом испытании с двойным манекеном сравнивали трехдневный курс азитромицина в высоких дозах с 10-дневным курсом экстрасильного амоксициллина / клавуланата у детей с рецидивирующим или персистирующим АОМ. Комплаентность, определяемая как 80% предписанной схемы, составила 99% в группе азитромицина по сравнению с 93% в группе амоксициллина / клавуланата (=.018). ⁵⁵ Соблюдение режима терапии было 100% в 2 исследованиях тимпаноцентеза; достижение было легко достигнуто, поскольку в обоих исследованиях изучалась однократная доза азитромицина. ^72,73 Можно ожидать почти универсального соблюдения режима лечения после введения однократного препарата в момент постановки диагноза, а введение агента в клинике или отделении неотложной помощи может избежать любых социальных или финансовых барьеров, с которыми сталкиваются при отправке пациентов в аптеку. Однако эти преимущества теряются, если агент неэффективен.

Цефпрозил.

H influenzae

H influenzae

Результаты испытаний эффективности цефпрозила (многие из которых проводились в начале 1990-х годов) показывают сопоставимость с другими цефалоспоринами и амоксициллином / клавуланатом обычной силы. ^{27,29,46,74,75} Однако снижение активности цефпрозила in vitro против современной продуцирующей ß-лактамазы (в настоящее время составляющей до 64% ​​изолятов ²¹ ) снижает привлекательность этого агента в качестве альтернативы для лечения АОМ и АБС.Следовательно, цефпрозил не рекомендуется в качестве предпочтительного цефалоспорина для использования при АОМ или АБС. ^7,17,18

Частота нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, для цефпрозила колеблется от 5,8% до 19% в сравнительных исследованиях. ^27,29,74,75 Диарея и другие желудочно-кишечные заболевания являются наиболее частыми побочными эффектами среди потребителей цефпрозила. Частота диареи среди потребителей цефпрозила, по-видимому, аналогична таковой у цефтибутена ⁷⁴ и меньше, чем у лиц, принимающих амоксициллин / клавуланат. ^27-29

Вкусовые качества могут играть ключевую роль в определении приверженности цефпрозилу. Одно слепое исследование вкуса, в котором измерялось 12 суспензий антибиотиков по запаху, текстуре, вкусу, послевкусию и общему восприятию, показало, что вкус цефпрозила оценивается ниже, чем вкус цефалексина, цефиксима и цефаклора. ¹² Кроме того, другое небольшое исследование показало, что вкус цефпрозила уступает цефиксиму и похож на амоксициллин / клавуланат, ⁷¹ продукт с известными проблемами вкусовых качеств.Серия из 6 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний с участием 715 детей в возрасте от 4 до 8 лет показала, что вкус и запах цефпрозила значительно уступают цефдиниру. ³⁵

Результаты

S pneumoniae

H influenzae

H

influenzae

H influenzae

Агенты, доступные для лечения AOM и ABS, по-видимому, имеют разные профили эффективности Таблица 2 ).Амоксициллин долгое время считался агентом первой линии для лечения АОМ и АБС из-за его эффективности против, а также его низкой стоимости и приятного вкуса, но он не обладает эффективностью против продуцирования-лактамазы. Амоксициллин / клавуланат обеспечивает покрытие предложений, продуцирующих ß-лактамазу, но вкусовые качества амоксициллина / клавуланата, как сообщается, были неутешительными по сравнению с другими антибиотиками, особенно по сравнению с рядом цефалоспоринов. Хотя краткий курс азитромицина вместе с сообщениями о вкусовых предпочтениях указывает на превосходное соблюдение режима лечения, многие эксперты сомневаются в его эффективности и рекомендуют его использование только в случае аллергии на пенициллин. ^7,17,18 Цефдинир, цефподоксим и цефуроксим рекомендованы в ведущих руководствах как эффективные препараты для лечения детей с АОМ и АБС, но цефподоксим и цефуроксим имеют плохие вкусовые качества; только цефдинир и цефподоксим доступны в дозировке один раз в день, и только цефдинир одобрен для краткосрочной терапии при остром отравлении.

Стоимость рецепта может повлиять на приверженность пациента лечению. Агент, занявший неблагоприятное положение в формуляр управляемого медицинского обслуживания (неформулярный или уровень с высокой доплатой), требует от пациента нести более высокое бремя затрат, что может задержать или снизить процент возврата по рецепту.Чрезмерная стоимость антибиотиков может привести к тому, что пациент или фармацевт (действующий от имени пациента) позвонят и попросят врача, выписывающего рецепт, выбрать менее дорогостоящее средство. Несоблюдение режима терапии подвергает пациента риску неудачи лечения и последующим финансовым последствиям лечения повторяющихся и стойких АОМ и АБС. Разумное назначение препаратов, которые имеют наибольшую вероятность как эффективности, так и приверженности лечению, является важнейшей стратегией для достижения максимальных результатов в отношении здоровья.

Несмотря на то, что сравнительных данных о стоимости лечения и исходах с антибиотиками, обсуждаемыми в этой статье, имеется мало, есть основания сделать вывод, что препараты с благоприятными профилями эффективности и приверженности, скорее всего, связаны с лучшими исходами и наименьшими затратами. заботы.Когда стоимость неэффективного лечения (включая стоимость терапии второй линии и, возможно, специализированной помощи и хирургического вмешательства) включается в общую стоимость лечения, становится ясно, что повышение приверженности антибиотикам с лучшим охватом вероятных патогенов приведет к успешным затратам. -эффективная терапия.

Заключение

АОМ и АБС являются распространенными заболеваниями у детей и взрослых с далеко идущими социальными последствиями. При наличии множества антибиотиков для этих состояний выбор наиболее подходящего агента может быть сложной задачей для врачей, выписывающих рецепты.Тем не менее, руководства по клинической практике и текущие исследования предоставляют данные об эффективности и приверженности, которые помогают лицам, назначающим лекарства, определить оптимальную терапию антибиотиками, которая максимизирует положительные результаты для здоровья. Неудачи лечения могут иметь широкий спектр последствий, приводя к повышению устойчивости бактерий к антибиотикам и дальнейшему увеличению общего экономического воздействия болезни. Есть опасения, что устойчивость к антибиотикам впоследствии сделает широко используемые агенты менее эффективными, что еще больше усложнит бремя для общественного здравоохранения.В свете этого для провайдера крайне важно правильно выбрать препараты, которые не только эффективны, но и улучшают соблюдение режима лечения.

MCO имеют возможность улучшить здоровье своих членов, а также получить потенциальную экономию за счет: (1) критической оценки продуктов, которые обещают как эффективность, так и соблюдение режима лечения, чтобы максимизировать вероятность положительных результатов для здоровья, одновременно предотвращая неудачи в лечении в свете возникающих изменений по микробиологии в АОМ и АБС; (2) обучение лиц, назначающих лекарства, руководствам, исследованиям и материалам, которые помогут в постановке клинического диагноза и выборе соответствующего агента, а также для информирования и поощрения соблюдения пациентом режима лечения; и (3) информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход, о сопротивлении сообщества и стратегиях максимального соблюдения режима терапии для предотвращения рецидивов.

Мы хотели бы поблагодарить Университет наук в Филадельфии за

редакционную помощь в разработке этих статей.

Адрес Для корреспонденции: Майкл Э. Пичичеро, доктор медицины, Медицинский центр Университета Рочестера, педиатрическая группа Элмвуд, 601 Элмвуд-авеню, ящик 672, Рочестер, штат Нью-Йорк 14642. Электронная почта: [email protected].

Лечение антибиотиками среднего отита | Журнал этики

Средний отит или воспаление среднего уха — наиболее частая причина назначения детям антибиотиков.Тем не менее, многие случаи среднего отита вызываются вирусами, а не бактериями, что вызывает опасения по поводу того, может ли нынешняя практика назначения лекарств способствовать устойчивости к антибиотикам.

Тимпаноцентез больных острым средним отитом показал, что он характеризуется наличием:

• Streptococcus pnnumoniae (от 20 до 35 процентов случаев),
• Haemophilus influenzae (от 20 до 30 процентов случаев),
• Moraxella catarrhalis (20 процентов случаев),
• Без бактерий (от 20 до 30 процентов случаев),
• Вирус с бактериями или без них (от 17 до 44 процентов случаев).

Амоксициллин так же эффективен, как и любой другой антибиотик, и обычно рекомендуется в качестве первой линии лечения, даже несмотря на то, что по крайней мере 1/4 штаммов S. pneumoniae имеет повышенную устойчивость к амоксициллину; От 1/4 до 1/3 штаммов H.influenzae устойчивы к амоксициллину in vitro; и практически все штаммы M. catarrhalis устойчивы к амоксициллину [1,2].

Очевидное противоречие между рекомендациями по назначению и процентом случаев, когда это лечение будет эффективным, может частично отражать отсутствие убедительных научных данных об использовании и пользе антибактериальной терапии при среднем отите [3].Это также может быть частично объяснено практической проблемой определения процента детей, которым будет полезно лечение антибиотиками.

Одна из стратегий минимизировать чрезмерное назначение антибиотиков при среднем отите — отложить лечение антибиотиками на 48-72 часа. Этот подход к лечению используется в Нидерландах и Скандинавских странах и привел к гораздо меньшему использованию антибиотиков, чем в США и Канаде [4,5]. Единственным препятствием для отсрочки лечения антибиотиками является то, что это увеличивает риск острого мастоидита с 2 случаев на 100 000 детей в год в США до 4 случаев мастоидита на 100 000 детей в Нидерландах [6].Несмотря на этот немного повышенный риск мастоидита, Американская академия педиатрии и Центры США по контролю и профилактике заболеваний недавно опубликовали руководящие принципы, в которых рекомендуется отложить лечение антибиотиками среднего отита, чтобы помочь снизить устойчивость к антибиотикам.

Список литературы

1. Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр . 1994; 124 (3): 355-367.
2. McCracken GH Jr. Назначение противомикробных средств для лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18 (12): 1141-1146.
3. Чан Л.С., Таката Г.С., Шекель П., Мортон С.К., Мейсон В., Марси С.М. Оценка доказательств лечения острого среднего отита.II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований. Педиатрия . 2001; 108 (2): 248-254.
4. Литтл П., Гулд С., Уильямсон И., Мур М., Уорнер Дж., Данливи Дж. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей.