Аннотация тридерм мазь: Тридерм инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Triderm мазь д/наружн. прим. 500 мкг+10 мг+1 мг/1 г: тубы 15 г или 30 г (2909)

Кортикостероиды местного применения показаны для купирования воспалительных и зудящих проявлений дерматозов, чувствительных к кортикостероидам.

Кортикостероиды местного применения противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к любому из компонентов препарата в анамнезе.

Общие
Системная абсорбция кортикостероидов для местного применения вызывает обратимое подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), у некоторых пациентов проявляется синдром Кушинга, гипергликемия и глюкозурия.
Состояния, которые увеличивают системную абсорбцию, включают применение более сильнодействующих стероидов, использование на больших поверхностях, длительное использование и добавление окклюзионных повязок.
Следовательно, пациенты, получающие большую дозу сильнодействующего местного стероида, наносимого на большую площадь поверхности или под окклюзионную повязку, должны периодически обследоваться на предмет доказательства подавления оси HPA с помощью тестов на стимуляцию свободного кортизола в моче и АКТГ. Если отмечается подавление оси HPA, следует попытаться отменить препарат, уменьшить частоту применения или заменить менее мощный стероид.
Восстановление функции оси HPA обычно быстрое и полное после прекращения приема препарата.Нечасто могут возникать признаки и симптомы отмены стероидов, что требует дополнительных системных кортикостероидов. Педиатрические пациенты могут абсорбировать пропорционально большее количество местных кортикостероидов и, таким образом, быть более восприимчивыми к системной токсичности (см. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ — Использование в педиатрии).
При развитии раздражения применение местных кортикостероидов следует прекратить и назначить соответствующую терапию.
При дерматологических инфекциях следует назначить использование соответствующего противогрибкового или антибактериального средства.Если благоприятный ответ не наступает сразу, прием кортикостероидов следует прекратить до тех пор, пока инфекция не будет адекватно купирована.

информация для пациента

Пациенты, принимающие кортикостероиды местного действия, должны получить следующую информацию и инструкции:
1. Это лекарство следует использовать в соответствии с указаниями врача. Только для наружного применения. Избегать контакта с глазами.
2.Пациентам следует рекомендовать не использовать этот препарат для лечения каких-либо заболеваний, кроме тех, для которых он был прописан.
3. Запрещается перевязывать обработанный участок кожи или иным образом закрывать его, если это не предписано врачом.
4. Пациенты должны сообщать о любых признаках местных побочных реакций, особенно при использовании окклюзионной повязки. №
5. Родителям педиатрических пациентов следует рекомендовать не использовать плотно прилегающие подгузники или пластиковые штаны на ребенке, проходящем лечение в области подгузников, так как эти предметы одежды могут представлять собой окклюзионные повязки.

Кортикостероиды обычно обладают тератогенным действием у лабораторных животных при системном введении в относительно низких дозах. Было показано, что более сильные кортикостероиды обладают тератогенным действием после кожного нанесения на лабораторных животных. Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований тератогенных эффектов местных кортикостероидов у беременных женщин. Поэтому местные кортикостероиды следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для плода.Препараты этого класса не следует применять у беременных пациенток широко, в больших количествах или в течение продолжительных периодов времени.

Неизвестно, может ли местное применение кортикостероидов привести к достаточной системной абсорбции для получения определяемых количеств в грудном молоке. Системно вводимые кортикостероиды выделяются с грудным молоком в количествах, которые вряд ли окажут вредное воздействие на младенца. Тем не менее следует проявлять осторожность при назначении кортикостероидов для местного применения кормящей женщине.

Педиатрические пациенты могут демонстрировать большую предрасположенность к подавлению оси HPA, вызванной местными кортикостероидами, и синдрому Кушинга, чем зрелые пациенты, из-за большего отношения площади поверхности кожи к массе тела.
Сообщалось о подавлении оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), синдроме Кушинга и внутричерепной гипертензии у педиатрических пациентов, получающих местные кортикостероиды. Проявления супрессии надпочечников у педиатрических пациентов включают линейную задержку роста, задержку набора веса, низкие уровни кортизола в плазме и отсутствие ответа на стимуляцию АКТГ.Проявления внутричерепной гипертензии включают выбухание родничков, головные боли и двусторонний отек диска зрительного нерва.
Администрация актуальных кортикостероидов педиатрических больных должна быть ограничена наименьшим количеством, совместимым с эффективным терапевтическим режимом. Хроническая кортикостероидная терапия может мешать росту и развитию педиатрических пациентов.

Следующие местные побочные реакции редко наблюдаются при применении местных кортикостероидов, но могут возникать чаще при использовании окклюзионных повязок.Эти реакции перечислены в примерном порядке убывания возникновения: жжение, зуд, раздражение, сухость, фолликулит, гипертрихоз, угревые высыпания, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, атрофия кожи, стрии, потница. .

Кортикостероиды, применяемые местно, могут абсорбироваться в достаточных количествах, чтобы вызвать системный эффект. (См. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ)

Наносите на пораженный участок тонкой пленкой от двух до четырех раз в день для 0.025% и два или три раза в день для 0,1% и 0,5% крепости, в зависимости от тяжести состояния.
Окклюзионные повязки могут использоваться для лечения псориаза или стойких состояний.
При развитии инфекции следует прекратить использование окклюзионных повязок и назначить соответствующую противомикробную терапию.

Тридерм (крем с триамцинолона ацетонидом USP), 0,025% поставляется в:

Туба 15 г NDC 0316-0165-15

85.Туба 2 грамма NDC 0316-0165-85

Банка 454 грамма NDC 0316-0165-16

Тридерм (крем с триамцинолоном ацетонидом USP), 0,1% поставляется в:
Трубка 28,4 грамма NDC 0316-0170-01

85,2 грамма пробирка NDC 0316-0170-03

Тридерм (крем триамцинолона ацетонида USP), 0,5% поставляется в:

Тюбик 15 г NDC 0316-0175-15

Банка 454 грамма NDC 0316-0175-16

Хранить при комнатной температуре 20 ^o — 25 ^o C (68 ^o — 77 ^o F) [см. Контролируемую комнатную температуру USP]

Изготовлено и распространено:

Crown Laboratories, Inc.

Johnson City, TN 37604

Исправлено: сентябрь 2017 г.

НАПЕЧАТАНО В США
P8002.03

• 24 Hour Nasal Allergy (спрей, дозированный)
• Базовая назальная аллергия (спрей, дозированный)
• Детский Nasacort Allergy 24HR (спрей, дозированный)
• Детская назальная аллергия (спрей, дозированный)
• Equate Nasal , дозировано)
• Harris Teeter Назальная аллергия (спрей, дозированный)
• Health Mart 24-часовая назальная аллергия (спрей, дозированный)
• Kenalog (аэрозоль, спрей)
• KENALOG-10 (инъекция, суспензия)
• KENALOG-40 (инъекция, суспензия)
• Leader Nasal Allergy (спрей, дозированный)
• Nasacort Allergy 24HR (спрей, дозированный)
• NASACORT AQ (спрей, дозированный)
• Назальный аллергия (спрей, дозированный)
• Оралон (паста)
• Pediaderm TA (крем)
• Signature Care Nasal Allergy (спрей, дозированный)
• Topcare Nasal Allergy (спрей, дозированный)
• Tria мцинолона ацетонид (паста)
• Триамцинолона ацетонид (спрей)
• Триамцинолона ацетонид (инъекция, суспензия)
• Триамцинолона ацетонид (лосьон)
• Триамцинолона ацетонид (мазь)
• Триан.05% (мазь)
• TRIESENCE (раствор для инъекций, суспензия)

Триамцинолон для местного применения при стойком фимозе

Цель: От 2% до 5% необрезанных мальчиков страдают стойким или патологическим фимозом. Традиционным лечением обычно является обрезание. В последнее время все более популярным стало лечение местными кортикостероидами. Мы оценили эффективность местного стероидного триамцинолона по сравнению с ретракцией крайней плоти смягчающим кремом и проверили долгосрочную эффективность этих методов лечения.

Материалы и методы: Мы провели двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для сравнения двухмесячного лечения два раза в день смягчающим кремом (группа 1 плацебо) и 0,1% триамцинолоном (экспериментальная группа 2). В анализ были включены мальчики в возрасте от 3 до 12 лет со стойким или патологическим фимозом. Критериями исключения из исследования были предыдущее лечение местными кортикостероидами, нелеченый баланит и любое известное заболевание с нарушением иммунной системы.Пациенты наблюдались через 2, 4 и 12 месяцев после начала лечения. Успех был определен как полное и легкое втягивание крайней плоти через 4 и 12 месяцев. Статистический анализ проводился с использованием точного критерия Фишера.

Полученные результаты: Мы включили 63 пациента, 43 из которых завершили исследование. Несмотря на многочисленные попытки, 20 пациентов прошли неполное наблюдение и были исключены из исследования. В 1-ю группу плацебо вошли 25 пациентов, во 2-ю группу с триамцинолоном — 21.В группе 1 показатель успеха был значительно ниже, чем в группе 2 (9 пациентов или 39% против 16 или 76%, p = 0,0086). Через 2 месяца 5 и 16 неответчиков в группах 2 и 1, соответственно, получали лечение триамцинолоном для местного применения без слепого действия. В этой подгруппе 1 из 3 пациентов группы 2 и 6 из 13 пациентов 1 группы достигли полного и легкого втягивания. Два и один пациент были потеряны для наблюдения в группах 1 и 2 соответственно. Обрезание потребовалось только 5 пациентам (11,6%), в том числе 4 (17,4%) изначально в группе 1.Никаких осложнений не было отмечено ни в одной из групп.

Выводы: Триамцинолон — высокоэффективное и безопасное краткосрочное лечение стойкого физиологического или патологического фимоза. Однако при длительном наблюдении рецидивы при приеме триамцинолона часты и не редки и могут потребовать повторного лечения или обрезания.

Выбор местных кортикостероидов — Американский семейный врач

1.Марсланд AM, Чалмерс Р.Дж., Холлис С, Леонарди-Би Дж., Гриффитс CE. Вмешательства при хроническом ладонно-подошвенном пустулезе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (1): CD001433 ….

2. Лепе В., Монкада Б, Кастанедо-Казарес JP, Торрес-Альварес МБ, Ортис CA, Torres-Rubalcava AB. Двойное слепое рандомизированное исследование 0,1% такролимуса против 0,05% клобетазола для лечения детского витилиго. Дерматол Арки .2003. 139 (5): 581–585.

3. Handa S, Панди Р, Каур И. Витилиго: ретроспективный сравнительный анализ методов лечения у 500 пациентов. Дж Дерматол . 2001. 28 (9): 461–466.

4. Renaud-Vilmer C, Кавелье-Баллой B, Порчер Р, Дубертрет Л. Склеротический лихен вульвы: влияние длительного местного применения сильнодействующего стероида на течение заболевания. Дерматол Арки . 2004. 140 (6): 709–712.

5. Дюма V, Roujeau JC, Волькенштейн П, Ревуз Дж, Коснес А. Лечение легкой пузырчатки обыкновенной и листовидной пузырчатки местным кортикостероидом. Br J Дерматол . 1999. 140 (6): 1127–1129.

6. Жолы П, Roujeau JC, Бенишоу Дж, и другие., для французской исследовательской группы буллезных болезней. Сравнение пероральных и местных кортикостероидов у пациентов с буллезным пемфигоидом. N Engl J Med . 2002. 346 (5): 321–327.

7. Тости А, Иориццо М, Ботта ГЛ, Милани М. Эффективность и безопасность новой 0,05% пены клобетазола пропионата при очаговой алопеции: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2006. 20 (10): 1243–1247.

8. Charuwichitratana S, Ваттанакрай П., Танраттанакорн С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лечения очаговой алопеции с 0.Крем с 25% дезоксиметазоном. Дерматол Арки . 2000. 136 (10): 1276–1277.

9. Tan MH, Meador SL, Певица Г, Lebwohl MG. Открытое исследование безопасности и эффективности ограниченного применения мази флутиказона пропионата, 0,005%, у пациентов с атопическим дерматитом лица и интертригинозных областей. Инт Дж Дерматол . 2002. 41 (11): 804–809.

10. Ханифин Дж., Гупта А.К., Раджагопалан Р. Прерывистый прием крема флутиказона пропионата для снижения риска рецидива у пациентов с атопическим дерматитом. Br J Дерматол . 2002. 147 (3): 528–537.

11. Lund L, Вай К.Х., Муи Л.М., Yeung CK. Влияние местных стероидов на невращающуюся крайнюю плоть препубертата в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании. Сканд Дж Урол Нефрол . 2000. 34 (4): 267–269.

12. Лунд L, Вай К.Х., Муи Л.М., Yeung CK. 18-месячное контрольное исследование после рандомизированного лечения фимоза у мальчиков местными стероидами по сравнению с плацебо. Сканд Дж Урол Нефрол . 2005. 39 (1): 78–81.

13. Шмут М., Виммер М.А., Hofer S, и другие. Местная кортикостероидная терапия острого лучевого дерматита: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Дерматол . 2002. 146 (6): 983–991.

14. Шукла ПН, Gairola M, Моханти Б.К., Рат Г.К. Профилактический спрей бекламетазона для кожи во время послеоперационной лучевой терапии карциномы груди: проспективное рандомизированное исследование. Индийский рак J . 2006. 43 (4): 180–184.

15. Саркар Р., Бхалла М, Канвар AJ. Сравнительное исследование монотерапии кремом с 20% азелаиновой кислотой и последовательной терапией при лечении меланодермии у темнокожих пациентов. Дерматология . 2002. 205 (3): 249–254.

16. Эллингсен AR, Теструп-Педерсон К. Лечение хронической идиопатической крапивницы местными стероидами. Открытый судебный процесс. Acta Derm Venereol .1996. 76 (1): 43–44.

17. Манчини А.Дж., Frieden IJ, Paller AS. Повторный визит к детскому акропустулезу: история чесотки и ответ на местные кортикостероиды. Педиатр дерматол . 1998. 15 (5): 337–341.

18. Майерс Дж. Б., Соренсен С.М., Виснер Б.П., Фернесс ПД 3-й, Пассаманек М, Койл М.А. Крем с бетаметазоном для лечения препубертатных спаек губ. J Педиатр Adolesc Gynecol .2006. 19 (6): 407–411.

19. Wilson DE, Кайдбей К., Бойке СК, Йоркаски ДК. Предварительная обработка кортикостероидами для местного применения для снижения частоты и тяжести кожных реакций, связанных с трансдермальной терапией тестостероном. Клин Тер . 1998. 20 (2): 299–306.

20. Паризер DM. Актуальные стероиды: руководство по применению у пожилых пациентов. Гериатрия . . 1991. 46 (10): 51–54,57–60,63.

21. Дрейк Л.А., Динхарт С.М., Фермер ER, и другие.Рекомендации по применению местных глюкокортикостероидов. J Am Acad Dermatol . 1996. 35 (4): 615–619.

22. Goa KL. Клиническая фармакология и фармакокинетические свойства местных кортикостероидов. Обзор. Наркотики . 1988; 36 (приложение 5): 51–61.

23. McKenzie AW. Сравнение стероидов по сужению сосудов. Br J Дерматол . 1966. 78 (3): 182–183.

24. Факты и сравнения 4.0. http://www.factsandcomparisons.com (требуется пароль). Проверено 10 февраля 2008 г.

25. Olsen EA. Двойное слепое контролируемое сравнение генерических и торговых марок местных стероидов с использованием анализа сужения сосудов. Дерматол Арки . 1991; 127 (2): 197–201.

26. Geraci AC, Кран JS, Cunha BA. Стероиды для местного применения: формы дозирования и общие соображения. Хосп Фарм . 1991; 26: 699–719.

27. du Vivier A.Тахифилаксия при местном применении стероидов. Дерматол Арки . 1976; 112 (9): 1245–1248.

28. Длинный СС, Наконец, AY. Кончик пальца — новое практическое средство. Клин Экспер Дерматол . 1991. 16 (6): 444–447.

29. Hengge UR, Ружичка Т, Шварц Р.А., Корк MJ. Побочные эффекты местных глюкокортикостероидов. J Am Acad Dermatol . 2006; 54 (1): 1–15.

30. McMicheal AJ, Гриффитс К.Э., Талвар HS, и другие.Одновременное применение третиноина (ретиноевой кислоты) частично защищает от атрофии эпидермиса, вызванной кортикостероидами. Br J Дерматол . 1996. 135 (1): 60–64.

31. Alston SJ, Коэн Б.А., Браун М. Персистирующий и рецидивирующий опоясывающий лишай у детей, получавших комбинированные противогрибковые и кортикостероидные препараты. Педиатрия . 2003. 111 (1): 201–203.

Сравнительное исследование антимикробной активности комбинированных лекарственных форм бетаметазона, гентамицина и клотримазола для местного применения In Vitro

Резюме: Перианальный инфекционный дерматит (ПИД) представляет собой поверхностное воспаление перианальной кожи, которое имеет бактериальное происхождение (классическая группа Бета-гемолитические стрептококки).Этот описательный обзор направлен на критический обзор и обобщение доступной научной литературы, касающейся педиатрических ВЗОМТ, являясь первым в своем роде, насколько известно автору. Также сообщается о первых случаях ВЗОМТ у румынских детей. В нескольких базах данных был проведен систематический поиск литературы (с 1966 г. по 30 апреля 2018 г.) для выявления исследований и историй болезни детей с ВЗОМТ. Таким образом, в этом обзоре представлена ​​обновленная информация об основных аспектах ВЗОМТ (эпидемиология, этиология, патогенез, а также клинические особенности, требуемые исследования и варианты лечения) и диагностических ловушках.Несмотря на то, что PID является четко определенной сущностью, он остается в значительной степени недооцененным. ВЗОМТ может имитировать другие распространенные состояния с кожными проявлениями (например, кандидоз, острицы, экзема, раздражающий дерматит, анальная трещина, геморрой, болезнь Крона, псориаз, себорейный дерматит, дерматоз, вызванный дефицитом цинка и даже сексуальное насилие), с последующим ненужным, иногда дорогостоящим и инвазивным исследования и бесполезные методы лечения, которые причиняют дискомфорт и страдания пациентам и их семьям. Поскольку PID имеет постоянный курс, раннее распознавание является обязательным, так как позволяет провести быструю и эффективную антибактериальную терапию.Однако ВЗОМТ представляет собой упорное состояние, и даже при правильном лечении частота его рецидивов остается высокой. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные проспективные рандомизированные контролируемые испытания с адекватным последующим наблюдением, чтобы сформулировать оптимально индивидуализированные антибактериальная терапия (пероральная самостоятельно или в сочетании с местными лекарствами), способная предотвратить рецидивы. Осведомленность медицинских работников об этом состоянии должна улучшить результаты лечения пациентов. Ключевые слова: перианальный дерматит; Перианальный стрептококковый дерматит; Бета-гемолитические стрептококки; Золотистый стафилококк; Стрептококковый дерматит промежности; Посев перианального мазка; Дифференциальная диагностика; Антибактериальная терапия; Перианальное стрептококковое заболевание

Наблюдение, профилактика и контроль чесотки

Резюме : Чесотка — это заразное паразитарное заболевание (инвазия) кожи, которое может инфицировать жителей учреждений длительного ухода.К тому времени, когда возникает подозрение на чесотку, многие пациенты и персонал уже заражены, и до тех пор, пока не будет проведено надлежащее лечение, дальнейшая передача инфекции предсказуема. Политики борьбы со вспышками на объекте либо не существуют, либо устарели, что приводит к неправильному применению неэффективных чесоточных средств или чесоточных средств. Чтобы предотвратить вспышки, учреждения должны разработать письменный план борьбы со вспышкой чесотки; обучать медицинских работников распознавать, документировать и сообщать о состоянии кожи пациентов во время госпитализации и часто после этого; применять барьерные меры предосторожности для жителей с подозрительными высыпаниями или симптомами; выполнять диагностические тесты; и лечить больных и их контакты эффективным средством от чесотки.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

W hat Есть ли чесотка?

Шепните слово чесотка в любом учреждении длительного ухода, и сразу же возникнет паника, связанная с психосоматическим зудом и изображением микроскопических насекомых, ползающих по коже. Чесотка — это заразное паразитарное заболевание (заражение) кожи, вызываемое чесоточным клещом человека Sarcoptes scabiei var hominis.Чесотка поражает только людей и не допускает дискриминации по социально-экономическому уровню, полу, этнической принадлежности, возрасту, расе, сексуальной ориентации или личным гигиеническим привычкам. ¹

Жизненный цикл ^2,3 чесоточного клеща начинается, когда одна или несколько беременных самок переносятся с кожи зараженного человека на кожу незараженного человека. После переноса беременный клещ беспорядочно бродит по поверхности кожи, прежде чем выбрать подходящее место для норы. После выбора места клещ (ы) выделяет вещество, подобное слюне, и использует свои четыре короткие ноги, чтобы прорываться сквозь внешний слой кожи хозяина.Плодовитая самка может откладывать около трех яиц каждый день. Яйца вылупляются через 3-4 дня, производя личинок, которые мигрируют на поверхность кожи, роют еще одну нору и питаются внутриклеточными жидкостями. В течение следующих 7-10 дней личинки превращаются в половозрелых взрослых клещей. Этот цикл повторяется много раз в течение двух месяцев жизни самки клеща. У самцов клещей очень короткая продолжительность жизни (1-2 дня), которую они проводят в поисках несвязанных самок. У здоровых людей менее 10% яиц доживают до взрослого возраста.Большая часть яиц удаляется с кожи во время купания или других действий, таких как расчесывание. Как только самка клеща покидает кожу человека, ее жизнь прекращается примерно через 3-4 дня.

Серьезность заражения зависит от количества клещей, проживающих на коже, и продолжительности времени между первоначальным заражением и последующей обработкой. Если диагностика и лечение откладываются, количество клещей увеличивается ежедневно, что приводит к прогрессированию заражения от типичной или классической формы (например, менее 50 клещей на коже) ³ до более тяжелого или атипичного заражения.Кератотическая чесотка или чесотка с коркой, которую иногда называют норвежской чесоткой, впервые была описана у людей с диагнозом лепра в Норвегии. ⁴ Эта тяжелая форма чесотки обычно характеризуется толстыми корками на коже. В этих корках обитают от тысяч до миллионов живых клещей. ⁵ Существует несколько физиологических и иммунологических состояний, включая почечную недостаточность, инсулинозависимый диабет, тяжелую умственную отсталость, недоедание, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), Т-клеточный лейкоз, ⁶ и прием местных и системных кортикостероидов ^1,3 — что может ускорить развитие заражения.

Распознавание чесотки

У здоровых людей без предшествующего заражения не будет никаких признаков или симптомов сразу после заражения и в течение начального 3-6-недельного инкубационного периода. После инкубационного периода зараженный человек будет жаловаться на кожный зуд, который усиливается перед сном. Зуд — это клеточно-опосредованная гиперчувствительность (аллергическая) реакция на клещей, яйца и фекалии, внедрившиеся в кожу. ³ У ранее зараженных людей зуд может быть заметен уже через 48 часов после воздействия.К участкам кожи, наиболее пораженным клещами, относятся перепонки между пальцами, ягодицами, гениталиями, под складками женской груди, сгибательные поверхности запястий и локтей, а также подмышечные впадины. ² У прикованных к постели пациентов поражения могут быть более заметными на спине, ягодицах и тыльной стороне ног. ⁷

Пораженные участки кожи обычно воспалены с неспецифическими выступами и небольшими, почти микроскопическими, короткими, волнистыми, слегка приподнятыми линиями или бороздками. ⁵ Если кожа не расчесана из-за царапин, норы с соответствующими пузырьками иногда можно визуализировать с помощью увеличительной линзы.

Сыпь может имитировать другие дерматологические состояния, включая экзему, лекарственную реакцию, импетиго, фолликулит, герпетиформный дерматит, пиодермию, микоз грибовидный, волчанку, острую крапивницу, укусы насекомых и контактный дерматит. ^2,8 Экскорированные кожные поражения могут вторично инфицироваться Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ) или стрептококками группы A . ^4,8

Трансмиссия

Чесоточный клещ передается от человека к человеку при прямом контакте с кожей зараженного человека. Атипичная чесотка или чесотка с коркой также может передаваться при ношении одежды зараженного человека (fomites), такой как свитера, пальто или шарфы. Такие виды деятельности, как оценка физического состояния и купание, способствуют передаче инфекции, поскольку физический контакт часто бывает продолжительным. Передача может также происходить между жителями во время общественной или развлекательной деятельности.Неодушевленные предметы, такие как постельное белье, личная одежда и обтянутые тканью стулья или диваны, не будут играть практически никакой роли в передаче, если заражение является типичным. ³ Тем не менее, жители с атипичной чесоткой или чесоткой с коркой могут выбрасывать в окружающую среду около 7000 живых клещей каждые 2 дня, что увеличивает риск передачи из окружающей среды. ⁵

План борьбы со вспышкой чесотки

Учреждения должны разрабатывать и периодически пересматривать письменный план борьбы со вспышками. ^9,10 ( Таблица I ).Медицинские работники должны быть обучены проводить оценку кожи в день госпитализации и периодически после этого, а также немедленно документировать и сообщать о словесных симптомах и визуальных изменениях состояния кожи. До тех пор, пока диагноз чесотки не будет исключен, для предотвращения передачи необходимо использовать соответствующие барьеры, включая халаты и перчатки. ¹¹

Директору медицинского учреждения следует предоставить полномочия уведомлять лечащих врачей жителей, проводить диагностические тесты и назначать соответствующее лечение.Практикующий специалист по инфекционному контролю должен нести ответственность за выявление симптоматических случаев и их контактов, внедрение и отмену барьерных мер предосторожности, обучение персонала и обеспечение уведомления посетителей и волонтеров и оказания им лечения, если это необходимо. ⁹

Определение вспышки

В юрисдикциях местных департаментов здравоохранения могут несколько отличаться определения вспышки чесотки. Поскольку чесотка не является нормальным заболеванием в любом учреждении, вспышка может быть определена как один или несколько подтвержденных или подозреваемых случаев, произошедших в течение определенного периода времени и в пределах определенного географического местоположения (медпункт, отделение физиотерапии или, в некоторых случаях, футляры, весь объект).Примером определения случая может быть один резидент с положительным соскобом кожи и один или несколько пациентов с симптомами заболевания или медицинских работников. ⁹

Диагностические процедуры

Диагностика типичной чесотки может быть трудной, особенно у пожилых людей с хроническими дерматологическими заболеваниями в анамнезе. Соскобы кожи (, таблица II, ) при правильном выполнении почти всегда будут положительными у пациентов с атипичной чесоткой или чесоткой с коркой. ^2,3 Тем не менее, у недавно облученных пациентов с симптомами выше вероятность развития типичной чесотки, и соскоб с кожи — даже при повторении несколько раз на разных участках — может быть отрицательным. Отсутствие клещей, яиц или фекальных гранул при микроскопическом исследовании не исключает диагноз чесотки. ⁷ Если соскоб с кожи отрицательный, тест с чернилами из норы ^3,8 может помочь в диагностике (, таблица II, ). Это нечувствительный метод диагностики чесотки, который может быть полезен только в течение нескольких дней после появления симптомов.Если соскобы отрицательные, а чернильный тест не дает результатов, может потребоваться продолжить лечение, основанное на симптомах, а не на подтвержденном диагнозе.

Врачи, включая тех, кто специализируется на дерматологии, обычно имеют ограниченный практический опыт диагностики чесотки ⁷ ; однако в сложных случаях может оказаться целесообразным проконсультироваться с дерматологом. Некоторые из более совершенных диагностических методов, используемых в ограниченных клинических ситуациях, включают биопсию кожи и видеодерматоскопию. ⁴

Борьба со вспышкой

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в настоящее время рекомендуют меры предосторожности при контакте в течение 24 часов после начала эффективной терапии. ¹¹ Тем не менее, текущие рекомендации по лечению атипичной чесотки или чесотки с коркой могут потребовать нескольких процедур, а у пациентов с тяжелой инвазией можно не вылечить инфекцию в течение нескольких недель. Таким образом, пациенты с коркой чесотки должны быть помещены в контактные меры предосторожности в одноместной палате до тех пор, пока по крайней мере три последовательных соскоба кожи не станут отрицательными и симптомы не исчезнут. ⁵

Меры предосторожности для недавно подвергшихся воздействию симптомов пациентов и их бессимптомных контактов должны включать халаты и перчатки в течение периода лечения. Личную одежду, подушки для инвалидных колясок, подушки и одеяла можно постирать, запечатать в полиэтиленовый пакет на 5-7 дней, поместить в горячую сушилку или сдать в химчистку. Жители должны надевать чистую одежду в конце каждого сеанса лечения. Поверхности окружающей среды, включая инвалидные коляски, ходунки, каркасы кроватей, столы, стулья, манжеты для измерения артериального давления, прогулочные ремни и другое оборудование и поверхности, следует очищать и дезинфицировать с помощью продукта, зарегистрированного Агентством по охране окружающей среды (EPA), одобренного для использования в медицинских учреждениях.Ткань или обтянутую тканью мебель, возможно, потребуется изолировать на 5-7 дней. От кремов, мазей и лосьонов для местного применения следует отказаться. ⁷ Ковры следует пропылесосить, а мешок сразу выбросить. Руки следует мыть после контакта с каждым жителем, с окружающей их средой и после снятия перчаток.

Лечение

Наиболее частым источником вспышки чесотки являются пациенты, госпитализированные с недиагностированной, нелеченной или неправильно пролеченной атипичной чесоткой или чесоткой с коркой.Если заражение не выявлено своевременно, в течение 3-6 недель могут спорадически возникать новые жалобы на симптомы (сыпь и / или зуд) у жителей, медицинских работников и персонала, оказывающего непрямую помощь, например, домработниц, прачечных. персонал, административный персонал, посетители и волонтеры. Поскольку нелеченый контакт может быть заражен и передать чесотку до появления симптомов, непрерывная передача может происходить в течение длительного периода времени. Избавление от чесотки в учреждении становится долгим, длительным и дорогостоящим испытанием.

Контроль передачи ^9,10 часто включает выбор между лечением только пациентов с симптомами и их выявленных контактов (контактная профилактика) или лечением всех возможных контактов (массовая профилактика). Имеется ограниченный объем опубликованной информации, на которой можно основывать любые рекомендации. Массовой профилактики можно почти полностью избежать, если есть высокий индекс подозрений и соответствующие меры, включая оценку кожи и симптомов пациента, выполняются во время госпитализации (, таблица III, ).

Чтобы массовая профилактика была рентабельной, решение о ее выборе следует принимать как можно скорее после подозрения на вспышку. Ключевые факторы, благоприятствующие массовой профилактике, включают продолжительность пребывания недиагностированного неизолированного пациента в учреждении, мобильность инфицированного пациента и количество симптоматических случаев, возникающих у других пациентов и персонала в течение 2-6-недельного периода ( Таблица IV ). До недавнего времени чесотку лечили 1% гамма-гексахлорциклогексаном.Однако клещи становятся все более устойчивыми к этому продукту, и его больше не рекомендуют. Кроме того, сообщалось о нейротоксичности после однократного применения. ^12,13

Крем с перметрином 5%
При недавнем контакте с больными и у жителей, у которых считается типичная или классическая чесотка, крем с перметрином при правильном применении эффективен примерно на 90% после одного применения. Однако может потребоваться повторное применение через 7-10 дней после первого, чтобы гарантировать полное искоренение. ¹⁴ Перметрин имеет низкий уровень побочных эффектов, которые могут включать жжение, покалывание или зуд сразу после применения. ¹² Исследования на животных не показали отрицательного воздействия на репродуктивную функцию или плод; однако исследования беременных женщин не проводились. Поэтому перметрин следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для лечения. В период лечения не следует поощрять грудное вскармливание. Перметрин безопасен для детей в возрасте двух месяцев и старше. ¹³

Если выбран перметрин, все пациенты с симптомами и их близкие контакты, включая персонал, должны проходить лечение в течение одного и того же 24-48-часового периода. Медицинские работники должны нанести перметрин себе и близким в конце рабочей смены, принять душ через 8–12 часов и вернуться к работе в соответствии с графиком. Вопрос о лечении бессимптомного персонала, который не имел или редко контактировал с пациентом с симптомами, является сложным. Тем не менее, по запросу должно быть предоставлено разрешение на одно применение местного чесоточного средства. ⁹

Медицинские работники должны быть обучены правильному применению местного чесоточного средства. Перметрин следует массировать по всей поверхности кожи от линии роста волос до ступней, включая ладони рук и подошвы ступней, а также под ногтями рук и ног ^,4 В редких случаях может потребоваться очистка пораженной кожи головы. обрабатывали. ² Местные скабициды следует часто повторно наносить в течение 8–12-часового периода лечения на участки кожи, подверженные воздействию влаги, включая недержание мочи и кала, а также после гигиены рук.После периода лечения жителей следует вымыть или принять душ, чтобы удалить чесотку, а также сменить постельное белье. ^2,8

Если лечение перметрином было эффективным, интенсивность зуда и сыпи должна постепенно исчезнуть в течение 7-14-дневного периода. Если признаки и симптомы сохраняются или усиливаются, или если обнаруживаются новые очаги поражения, лечение следует рассматривать как неэффективное. ⁸ Дерматологи рекомендуют наносить 1% крем с гидрокортизоном или крем с триамцинолоном (0.1-0,025%) на наиболее интенсивные участки кожного зуда. Стероидные кремы не следует наносить до тех пор, пока чесотка не будет удалена. Антигистаминные препараты также могут быть эффективными для облегчения некоторых симптомов. ²

Ивермектин
Ивермектин — противопаразитарное средство, которое широко используется для лечения речной слепоты (онхоцеркоза) в Африке. Препарат не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения чесотки; однако появляется все больше литературы в поддержку его использования. ¹³

В настоящее время для лечения типичной чесотки CDC рекомендует на начальном этапе либо крем с перметрином, либо ивермектин 200 мкг / кг. Вторая доза ивермектина через 2 недели после первой увеличивает показатель излечения до 95%. ^14,15 Ограниченная информация о периоде полужизни ивермектина в крови предполагает, что продолжительность защиты от повторного заражения после введения коротка (например, менее недели). ¹⁵ Ивермектин, отдельно или в сочетании с местным скабицидом, таким как перметрин, является препаратом выбора для лечения корковой чесотки у пациентов с ослабленным иммунитетом. ¹²

Побочные реакции на ивермектин могут включать тошноту, сыпь, головокружение, зуд, боль в животе, лихорадку и учащенное сердцебиение. ¹² Эти симптомы могут быть связаны с высвобождением большого количества антигенов после смерти чесоточного клеща, а не с реакцией на сам препарат. Ивермектин не рекомендуется применять детям до 33 фунтов, беременным или кормящим женщинам. ¹³

Оценка после лечения

Постоянное распространение новых случаев заболевания в медицинских учреждениях объясняется рядом причин.Самая частая причина — несвоевременное распознавание индексного дела. ¹ Другие причины включают: (1) продолжающийся контакт с нелеченными или безуспешно пролеченными жителями и медицинскими работниками; (2) неспособность жителей, страдающих иммунодепрессивными заболеваниями, такими как СПИД, должным образом отреагировать на чесотку ⁵ ; (3) продолжающееся использование местных и пероральных стероидов в течение периода (ов) лечения ^1,3 ; и (4) неспособность убить чесоточного клеща в одежде, мягкой мебели или ковровых покрытиях. ^2,5 Если меры борьбы с чесоткой были успешными, конечная точка вспышки должна быть очевидна в течение 6-12 недель (2 инкубационных периода) после выявления последнего случая. ⁹

Сводка

Вспышки чесотки были зарегистрированы в больницах неотложной помощи и учреждениях длительного ухода, в них участвовали как пациенты, так и персонал. В рассмотренных исследованиях единственной наиболее важной причиной вспышек была неспособность наблюдать и документировать состояние кожи во время госпитализации и не предпринимать немедленных и надлежащих действий для диагностики, лечения и предотвращения передачи.Чтобы предотвратить вспышки, учреждения должны разработать письменный план борьбы со вспышкой чесотки; обучать медицинских работников распознавать, документировать и сообщать о состоянии кожи пациентов во время госпитализации и часто после этого; применять барьерные меры предосторожности для жителей с подозрительными высыпаниями или симптомами; выполнять диагностические тесты; и лечить больных и их контакты эффективным средством от чесотки.

Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений. Г-жа Кэхилл — консультант по профилактике и контролю инфекций, Ла-Кинта, Калифорния; ДокторРозенберг работает в Подразделении по борьбе с инфекционными заболеваниями, Отделение инфекционных заболеваний, Инфекции, связанные со здравоохранением, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии, Ричмонд; Г-н Швеон практикует в Сейлорсбурге, Пенсильвания; Д-р Смит — руководитель отделения инфекционных болезней Медицинского центра Небраски, Омаха; и д-р Николле — профессор внутренней медицины и медицинской микробиологии, Центр медицинских наук Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада.

Успешное лечение комбинацией внутриочаговой инъекции стероидов и мази такролимуса

Железистый хейлит (ХГ) — это воспалительное состояние неизвестной причины, которое преимущественно поражает малые слюнные железы губ.Хотя диагноз ХГ не составляет труда, его лечение представляет собой проблему. В этой статье освещается клиническая картина заболевания вместе со случаем успешного лечения этого заболевания с использованием комбинации инъекции стероидов с последующим введением местного иммунодепрессанта.

1. Введение

Железистый хейлит (ХГ) — это редкое воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает малые слюнные железы и окружающие ткани губ. Он поражает взрослых (старше 40 лет) в большей степени, чем молодых людей и почти исключительно белых людей.Соотношение вовлеченности мужчин и пола составляет 3: 1. На сегодняшний день с началом заболевания не было связано никаких конкретных факторов или причин [1].

Клинические особенности ХГ позволяют поставить диагноз. На слизистой оболочке губ наблюдается расширение устьев малых слюнных желез, через которые густая слюна (богатая муцином) протекает более интенсивно из-за воспалительного процесса внутри паренхимы желез. Этот чрезмерный поток слюны в конечном итоге высыхает, что приводит к развитию желтоватых бляшек (или корок), покрывающих поверхность слизистой оболочки губ.Эти бляшки легко удаляются, но образуются снова, в основном во время сна. Помимо этого основного признака, у пациента также наблюдается увеличение и выворот губ. Красная кайма обычно не поражается [2].

Несмотря на то, что диагноз КГ несложен, его лечение представляет собой проблему. В данной статье сообщается об успешном ведении пациента, получавшего комбинацию инъекций стероидов с последующим применением местного иммунодепрессанта.

2. История болезни

16-летний белый мужчина был направлен в нашу клинику оральной медицины для обследования увеличения нижней и верхней губы, продолжающегося около года.Его основная жалоба заключалась в желтоватых корках на поверхности слизистой оболочки обеих губ, особенно нижней (рисунки 1 (а) и 1 (б)). Несмотря на удаление, корки снова появлялись по утрам. Предыдущее лечение местными кортикостероидами безрезультатно. Пациент был здоров, не лечился.

В зависимости от вида поражений был поставлен диагноз: железистый хейлит. Первоначальное лечение представляло собой две внутриочаговые инъекции 10 мг суспензии триамцинолона в обе губы с интервалом в один месяц между применениями.Через два месяца после второй инъекции было замечено улучшение в виде уменьшения увеличения и выворота губ. Периодическое появление корок также уменьшилось, но не до такой степени, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Вместо введения еще одной инъекции стероидов, местный иммуносупрессор (0,1% мазь такролимуса) применялся дважды в день в течение двух недель на основании двух эффективных отчетов по лечению КГ, найденных в литературе [3, 4]. Перед применением пациенту были даны инструкции (1 ) вымойте руки, (2) удалите корки на губах и нанесите 2% хлоргексидин глюконат на поверхности губ для дезинфекции, (3) дайте поверхностям слизистой оболочки высохнуть, затем нанесите мазь такролимуса и (4) снова вымойте руки.Эта процедура управления позволила полностью устранить поражения без рецидива после годичного наблюдения (рисунки 1 (c) и 1 (d)).

3. Обсуждение

ХГ — редкое заболевание, но иногда его может наблюдать врач. Поражение появляется в основном в результате возобновления образования желтоватого налета, что вызывает недоумение у медицинских работников. Кажется, что местные кортикостероиды сами по себе не эффективны. Некоторое признание получила внутриочаговая инъекция стероидов, но нет единого мнения, что она работает во всех случаях.Основным лечением ХГ была вермилионэктомия, но это лечение дает побочные эффекты, такие как стойкий зуд и парестезию.

Нашему пациенту не потребовалась биопсия. Биопсия была сочтена ненужной, потому что не было четких доказательств того, что биопсия конструктивно поможет диагностировать ХГ. Основываясь на двух соответствующих исследованиях [1, 2], гистопатологические данные были неспецифическими и состояли в основном из хронического воспаления с различной степенью неспецифического сиаладенита и протоковой эктазии малых слюнных желез и фиброза внутри желез.

Возможные дифференциальные диагнозы ХГ могут включать контактный хейлит и гранулематозный хейлит [1, 2, 5]. Первое состояние связано с раздражителями или контактными аллергическими веществами. В этих случаях, помимо раскрытия контактного агента, клинические признаки контактного хейлита существенно отличаются от таковых для ХГ. Например, в первом случае поражения более заметны на кайме губ и характеризуются в основном наличием слипшихся чешуек. Гранулематозный хейлит имеет некоторое сходство с ХГ в отношении отека и выворота губ, но в нем отсутствует воспаление в губных слюнных железах, что приводит к увеличению секреции слюны и последующему образованию корки, что обычно наблюдается в случаях ХГ.

В случае затруднений при проведении дифференциального диагноза между ХГ и гранулематозным хейлитом может быть полезна биопсия, поскольку последняя может выявить неказеозные гранулемы; однако эта особенность наблюдается только в 40-50% случаев. При любом заболевании точный этиопатогенез остается неизвестным. В некоторых случаях гранулематозного хейлита развитие этого заболевания потенциально связано с пищевой аллергией (в основном, соединения корицы и бензоата) [6].

Хотя одного случая КГ недостаточно для оценки эффективности терапии, лечение, использованное в данном случае, кажется эффективным.Такролимус сыграл важную роль в предотвращении образования корки, возможно, из-за его эффективного действия по контролю воспаления желез, сдерживая выработку провоспалительных цитокинов в малых слюнных железах.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2018 Норберто Сугая и Данте Мильяри. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Лечение красного плоского лишайника: анализ эффективности доказательной медицины | Дерматология | JAMA дерматология

Объектив Критически оценить объем литературы по лечению красного плоского лишая (LP).

Дизайн Обзор баз данных MEDLINE и BIOSIS для выявления статей, опубликованных как минимум с аннотацией на английском языке до марта 1998 г., в которых рассматривается лечение LP.

Основные показатели результатов Формирование первичной базы данных, на которой основано большинство рекомендаций. Таким образом, мы отобрали 83 клинических испытания или небольшую серию пациентов из медицинской литературы, которые ссылались на клинические данные о пациентах, пролеченных по поводу LP.

Результаты В медицинской литературе нет крупных рандомизированных испытаний с окончательными результатами, посвященных изучению эффективности различных лекарств или физических методов лечения ЛП. Есть только 3 испытания уровня B (небольшие рандомизированные испытания с неопределенными результатами из-за умеренной или высокой ошибки α или β), в которых рассматривается эффективность лечения ЛП, т. Е. 1 с ацитретином при кожном ЛП и 2 с местными кортикостероидами при ЛП слизистой оболочки.Остальные опубликованные исследования носят наблюдательный характер и не всегда являются перспективными. Многие рекомендации экспертов основаны на их личном опыте.

Выводы Хотя LP может быть связана со значительной заболеваемостью и изменением качества жизни, особенно с эрозивной LP слизистой оболочки, окончательные клинические испытания не проводились. Ацитретин является терапией первой линии при кожной ЛП. Эффективность системных кортикостероидов и терапии псораленом в сочетании с УФ-А не доказана с высокой степенью доказательности.Кортикостероиды для местного применения являются терапией первой линии при эрозивной ЛП слизистой оболочки. Другие методы лечения, такие как местный циклоспорин или экстракорпоральная фотохимиотерапия, еще предстоит оценить. Европейско-американское сотрудничество гарантирует проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований кожных и слизистых кожных покровов.

LICHEN PLANUS (LP) — это хорошо изученное дерматологическое заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, волосы и ногти, но его лечение часто вызывает разочарование и вызывает споры.За последние 30 лет были предложены различные лекарства или физиотерапевтические методы лечения, но большинство из этих сообщений состоит из небольших серий пациентов или анекдотов. Контролируемые исследования на большом количестве пациентов редки, вероятно, потому, что ЛП не является распространенным заболеванием; он имеет множество различных клинических форм, которые протекают по-разному и могут потребовать различного лечения. В результате трудно проводить большие и рандомизированные исследования. Кроме того, не существует стандартизированных методов оценки степени тяжести заболевания, не существует согласованных критериев улучшения или излечения, а течение заболевания варьируется от одного пациента к другому и варьируется в зависимости от клинической формы.Чтобы правильно интерпретировать результаты, необходимо помнить о естественном течении болезни. Согласно многочисленным литературным данным, спонтанные ремиссии кожной ЛП через 1 год встречаются в 64-68% случаев. ^{1 , 2} С другой стороны, спонтанные ремиссии пероральной ЛП встречаются гораздо реже и, по оценкам, возникают менее чем в 2,8% случаев в серии из 570 пациентов ³ и у 6,5% из 214 пациентов с средний срок наблюдения 7,5 лет. ⁴ Средняя продолжительность пероральной ЛП составляет около 5 лет, но эрозивная форма не проходит спонтанно. ⁵ Ретикулярная форма имеет наилучший прогноз, так как спонтанная ремиссия наступает в 40% случаев. ⁶ Рецидивы наблюдаются время от времени, ⁷ , но их распространенность никогда не изучалась в крупных проспективных исследованиях. Злокачественная трансформация оральной LP была описана ⁴ , но остается спорной. ⁸ Среди всех статей, опубликованных о лечении LP, мы обнаружили, что только меньшая часть из них является контролируемыми исследованиями, самая большая серия включает 65 пациентов. ⁹

Был проведен обзор литературы с помощью баз данных MEDLINE и BIOSIS для выявления статей, опубликованных до марта 1998 г., посвященных лечению LP. Мы использовали ключевые слова «лишай и лечение или терапия» и объединили каждый метод лечения с «лишайником». По возможности, для определения уровня доказанности применялись критерии, определенные Sackett ¹⁰ . Уровень A указывает на крупные рандомизированные контролируемые испытания, позволяющие сделать окончательные выводы.Клинические испытания с применением строгих методов, в которые было включено небольшое количество пациентов, относятся к группе уровня B (рандомизированные испытания с неопределенными результатами из-за умеренной или высокой ошибки α или β). Контролируемые испытания с менее чем 20 пациентами в каждой группе были отнесены к группе C, а также испытания без рандомизированного контроля (либо с современным контролем, с историческим контролем, либо без контроля).

Мы выбрали 83 клинических испытания (3 испытания уровня B и 80 испытания уровня C) из медицинской литературы, которые содержали конкретные данные о ЛП и ее лечении.Отчеты о случаях или анекдотические отчеты об эффективности лекарств не рассматривались как клинические испытания, но, тем не менее, анализировались, как и обзорные статьи, содержащие терапевтические данные. Статьи без аннотаций на английском языке не включались. Вместе эти статьи составляют основную базу данных, на которой основано большинство рекомендаций. Чтобы облегчить практические решения, мы решили оценить отдельно кожные и оральные формы LP в настоящем анализе.

Ацитретин. Двойное слепое исследование по сравнению с плацебо было проведено на 65 пациентах с кожной LP. ⁹ Лечение, состоящее из 30 мг ацитретина в день в течение 8 недель, продемонстрировало эффективность препарата, так как 64% (18/28) леченных пациентов испытали значительное улучшение или ремиссию по сравнению с 13% (4/31) плацебо. группа. Критерии ремиссии и заметного улучшения не детализированы. Один рисунок ясно показал, что папулы сохранялись у большинства пациентов, принимавших ацитретин. Тем не менее, интенсивность зуда, папулеза и эритемы была значительно ниже в группе ацитретина.Считалось, что после введения ацитретина субъектам, входившим в группу плацебо, 83% ответили положительно. У всех пациентов были зарегистрированы побочные эффекты, в основном хейлит и сухость во рту, но переносимость считалась хорошей или очень хорошей в 73% случаев. Среди 65 пациентов 23 также имели ассоциированные поражения LP слизистой оболочки (неизвестного типа), и значительное улучшение было зарегистрировано у 74% из них. Ни продолжительность заболевания до включения, ни степень поражения в этом исследовании не были подробно описаны.Тем не менее, это единственное опубликованное контролируемое исследование кожной LP, которое можно отнести к уровню B согласно Sackett. ¹⁰

Ацитретин обеспечил полный клиренс или значительное улучшение у 6 из 8 пациентов с кожным LP, получавших 30 мг / сут в течение 8 недель. ¹¹ Резкое улучшение было отмечено после 12 недель лечения ацитретином у 9-летнего мальчика ¹² , страдавшего экзантематозной ЛП. Ацитретин также успешно применялся в 1 случае нитидного ладонно-подошвенного лишая. ¹³

Этретинат. В открытом исследовании изучалась эффективность этретината в дозе 50 мг / сут в течение 2–3 недель, а затем 25 мг / сут у 28 пациентов с кожной LP. ¹⁴ В этом исследовании не было предоставлено критериев оценки, которое показало «хороший эффект» в 23 случаях, а время отмены препарата было выбрано «более или менее случайно». Две небольшие группы пациентов с «хроническим» кожным LP ¹⁵ или эруптивным LP ¹⁶ имели хорошие или отличные ответы, но пациентов с LP смешивали с пациентами, страдающими различными другими кожными заболеваниями.Эффективность этретината также была отмечена в 4 отдельных сообщениях: 2 случая кожного LP, ^{17 , 18} 1 случай язвенного LP, ¹⁹ и 1 случай LP, поражающего ногти. ²⁰

Изотретиноин и третиноин для перорального применения. Изотретиноин для перорального приема, 0,5 мг / кг в день, был эффективен в 2 случаях тяжелой LP с поражениями кожи и полости рта, ²¹ , но мы не смогли найти контролируемое исследование с использованием этого препарата. Совсем недавно небольшая серия из 13 пациентов с кожной LP лечилась пероральным третиноином в рамках открытого исследования. ²² Дозировка составляла от 10 до 30 мг / сут в течение от 1 до 10 месяцев. У 12 из 13 пациентов наблюдалась полная ремиссия, в 3 случаях без побочных эффектов, кроме хейлита. Полный отказ наблюдался еще у 1 пациента, у которого был поражен только ноготь. Использование перорального третиноина для лечения LP было начато еще в 1971 году. ^{23 -25} Трудно критически оценить эффективность третиноина в этих исследованиях, поскольку (1) пациенты лечились либо местно, либо перорально, либо как по неизвестным причинам, (2) доза и продолжительность лечения не были доступны для всех пациентов, и (3) критерии ответа не были четко определены.Результаты казались обнадеживающими, хотя было зарегистрировано множество системных побочных эффектов. Гипертрофические поражения кожи не реагировали на пероральный прием третиноина. ²⁵

Темаротен, новый член семейства ретиноидов, был опробован на 13 пациентах, ²⁶ из которых у 10 была полная или почти полная ремиссия через 2-3 месяца лечения. Преходящее повышение уровня трансаминаз, тошнота и рвота были зарегистрированы в 6 случаях. В 1989 году проводился плацебо-контролируемый анализ, но результаты еще не опубликованы.

Прежде чем можно будет сделать окончательные выводы, необходимо сравнить различные пероральные ретиноиды, ²⁷ , но из всех системных ретиноидов только ацитретин продемонстрировал относительно хороший уровень доказательств своей эффективности при лечении кожного ЛП. Связь ретиноидов с терапией псораленом и УФ-А (PUVA) не оценивалась.

В 2 открытых исследованиях, проведенных с участием 7 и 70 пациентов, уровень излечения составил 75% через 8 недель, но критерии излечения не были описаны. ^{28 , 29} Было опубликовано только одно небольшое контролируемое исследование в 1984 г. ³⁰ ; он использовал гемокорпоральное УФ-А облучение после приема псоралена (дозировка неизвестна). Восемь из 10 пациентов частично поправились, а 5 из них полностью выздоровели, при общей дозе от 100 до 457 Дж / см ² . Отсутствие какого-либо наблюдаемого контралатерального эффекта от PUVA-терапии подтверждает ее местную эффективность, и половина пациентов находится в полной ремиссии до 4 лет.Поверхность и тип повреждений не были подробно описаны, за исключением одного пациента, у которого после ПУВА были поражены ладонь, подошвы и ногти неизвестной эволюции.

Открытое исследование 75 пациентов с кожным ПОЛ, прошедших ПУВА-терапию в ванне ³¹ , показало, что 2 цикла терапии привели к излечению 65% и улучшению на 15%. Пятьдесят миллиграммов триоксалена добавляли к 150 л воды, и пациенты подвергались воздействию УФ-А после 10 минут купания. После 2–5 лет наблюдения частота рецидивов составила 25%, они произошли от 3 недель до 3 лет после окончания второго цикла.Было 5 других открытых исследований с небольшими популяциями. ^{31 -36} В одном случае ³⁴ 10 пациентов получали традиционную ПУВА-терапию и 13 — ПУВА-терапию в ванне. Хотя частота ответа была немного выше в группе, получавшей ПУВА-терапию, ретроспективное сравнение нерандомизированных пациентов в неконтролируемом исследовании не позволило сделать однозначный вывод. Более того, через 1 год наблюдения у 74% пролеченных пациентов снова появились папулы, в то время как 55% нелеченных контрольных пациентов вылечились, что свидетельствует об обострении или рецидиве заболевания после отмены терапии. ³⁴ В самом последнем открытом исследовании ³² 11 из 12 пациентов с резистентной LP были вылечены или имели значительное улучшение с помощью ПУВА в ванне с использованием метоксалена в дозе 1 мг / л.

Следовательно, уровень доказательств эффективности PUVA в лечении кожной LP является слабым. В некоторых случаях PUVA может уменьшить зуд в течение первых недель лечения ²⁸ или быстро вылечить пациентов с устойчивой длительной LP. ПУВА в ванне может быть более эффективной, чем ПУВА для приема внутрь, но вероятность обострения заболевания, вызванного ПУВА ²⁹ или после лечения ³⁴ , была повышена; таким образом, к результатам следует относиться осторожно.

Изучение литературы, особенно общих обзоров, посвященных ЛП, показывает многочисленные рекомендации относительно использования пероральных кортикостероидов, но, что удивительно, ни одно опубликованное исследование не оценивало их эффективность до 1990 года. ³⁷ Напротив, многие пациенты лечились различными препаратами ( пероральный циклоспорин, ретиноиды, иммунодепрессанты, дапсон) после неэффективности системной терапии кортикостероидами или невозможности ее отмены без рецидива.Кортикостероиды остаются наиболее широко используемым средством лечения ЛП. ^{38 -41} Рекомендуются дозы преднизона от 30 до 60 мг / сут, ³⁹ с порогом эффективности от 15 до 20 мг / сут. ^{40 , 41} Средняя продолжительность лечения составляет 6 недель, но было заявлено, что терапия кортикостероидами не влияет на общую продолжительность заболевания. ⁴² Также были предложены различные режимы дозирования: преднизон, 5-10 мг / сут в течение 3-5 недель, был успешным в 3 случаях LP ногтей, ⁴³ и мегадозы метилпреднизолона (1 г внутривенно в течение 3 дней подряд). ) привел к положительному ответу у пациента с тяжелой резистентной ЛП кожи, гениталий и волосистой части головы. ⁴⁴ Последнее исследование было проведено с участием 38 пациентов, получавших преднизолон в дозе 30 мг / сут (без постепенного снижения) или плацебо в течение 10 дней и у которых LP оценивался по линейной шкале тяжести. ³⁷ Через 2 года наблюдения можно было оценить данные для 28 пациентов (по 14 в каждой группе). Среднее время исчезновения LP составляло 18 недель в группе кортикостероидов и 29 недель в группе плацебо ( P = 0,02), и 3 из 14 пациентов в группе плацебо по сравнению с никем в группе кортикостероидов не смогли вылечиться через 2 дня. годы.Изменения через 6 недель были значительно выше в группе лечения ( P <0,05). У двух пациентов, получавших преднизолон, после отмены препарата был тяжелый рецидив, поэтому потребовался более продолжительный курс терапии кортикостероидами. Никакого другого контролируемого исследования в литературе найти не удалось. Неизвестно, превосходит ли обычное 4-6-недельное лечение краткосрочным курсом преднизолона.

Кортикостероиды для местного применения также часто применяются для уменьшения зуда, но мы не смогли найти никаких клинических испытаний, посвященных этой проблеме.По мнению некоторых авторов, ³⁹ клобетазола пропионат обладает способностью очищать кожные поражения при частом использовании, что побуждает их рекомендовать триамцинолона ацетонид под окклюзией при генерализованном заболевании. Внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида в дозе 10 мг / мл используются при гипертрофических поражениях. ³⁹ Актуальные кортикостероиды — самый популярный вид терапии у детей. ⁴⁰ Другие рекомендуют местные кортикостероиды только в случае ограниченного поражения с окклюзией на ночь для повышения эффективности. ⁷ Удивительно, но ни одна из этих рекомендаций не основана на клинических испытаниях.

До 1970 г. опубликовано несколько исследований, посвященных местным кортикостероидам при различных кожных заболеваниях, в которые были включены пациенты с LP. Двое из 7 пациентов, получавших 0,2% флуоцинолона ацетонид 3 раза в день, выздоровели после неизвестной задержки. ⁴⁵ Флуоцинонид вводили 29 пациентам с LP в двойном слепом исследовании по сравнению с местным применением бетаметазона валерата и гидрокортизона, но пациенты были смешаны с 811 другими пациентами, страдающими различными дерматозами. ⁴⁶ Результаты у пациентов с LP не были доступны. Триамцинолона ацетонид, 0,025%, в 70% диметилсульфоксиде, был протестирован у 224 пациентов, включая 13 пациентов с LP, но их конкретные результаты не были детализированы. ⁴⁷ Триамцинолона ацетонид, 0,5%, в гибком коллодии вводили на одной стороне 7 пациентам с LP по сравнению с вспомогательным веществом на противоположной стороне. ⁴⁸ Только у 3 из них было явное улучшение на стороне кортикостероидов.

Внутрикожные инъекции триамцинолона ацетонида в дозе 5 мг / мл в заднюю ногтевую складку были сделаны 3 раза с интервалом от 2 до 4 недель 11 пациентам с ЛП ногтей. ⁴⁹ У семи из них «значительно улучшилось», но у 2 рецидив наступил через 8 и 12 месяцев.

Мы не смогли найти ни одного клинического исследования, специально посвященного лечению кожной LP с помощью местных кортикостероидов.

Хотя уровень доказательств эффективности кортикостероидов низок, неопубликованный клинический опыт показал, что краткосрочная системная терапия может быть эффективной для сокращения продолжительности заболевания. Частота и уровень рецидивов ЛП после отмены также никогда не устанавливались.Местные кортикостероиды широко используются, но убедительных доказательств их эффективности в литературе нет.

Гризеофульвин, 1000 мг / сут, вводили в течение 1–10 месяцев 15 пациентам с кожным LP, связанным или не связанным с поражениями полости рта. ⁵⁰ и 25 пациентам с кожным LP. ⁵¹ В первом открытом исследовании ⁵⁰ У 12% пациентов улучшилось состояние, а у 12% наблюдалось обострение болезни. Во втором исследовании ⁵¹ 86% пациентов имели полное исчезновение поражений после 3-месячной задержки.Были опубликованы два испытания, в которых методы были описаны не полностью. ^{52 , 53} Первое исследование ⁵¹ включало 2 группы по 17 пациентов в каждой, которые получали плацебо или гризеофульвин в течение 4–6 недель. «Полная регрессия» наблюдалась у 71% пациентов, получавших гризеофульвин, по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо, но определение излечения основывалось только на сглаживании очагов поражения и уменьшении зуда. Во втором исследовании ⁵³ 44 пациента с кожным LP получали гризеофульвин в дозе 1 г / сут или плацебо в течение 8 недель.Гризеофульвин привел к «полному улучшению» у 82% пациентов и частичной ремиссии у 18%, тогда как частичная ремиссия произошла только у 23% пациентов, получавших плацебо. Распространение и тип поражения неизвестны. Методы, использованные в обоих исследованиях, не позволяют сделать однозначных выводов.

Циклоспорин перорально использовался только в 4 небольших неконтролируемых сериях ^{54 -57} и 1 единичном случае. ⁵⁸ Во всех случаях у этих пациентов была тяжелая кожная LP, резистентная к ретиноидам или системной кортикостероидной терапии.Всего у 21 пролеченного пациента ^{54 -58} был получен полный ответ при дозах от 1 до 6 мг / кг в день, без рецидивов в течение нескольких месяцев наблюдения у большинства пациентов. Зуд исчез через 1-2 недели лечения, а исчезновение сыпи наблюдалось в среднем через 6 недель, что можно интерпретировать как веский аргумент в пользу эффективности циклоспорина. Кажется, что низких доз (1-2,5 мг / кг) достаточно для лечения или контроля заболевания, ⁵⁷ , поскольку рецидивы можно контролировать только с помощью местных кортикостероидов.Мы нашли только одно исследование, в котором оценивалось действие местного циклоспорина при окклюзии в 4 случаях хронической гипертрофической ЛП. ⁵⁹ Хотя толщина бляшки уменьшилась, ни одна из обработанных областей не очистилась полностью, и эффект окклюзии не сравнивался с эффектом циклоспорина.

Дапсон, 200 мг / сут в течение 16 недель, использовался у 92 пациентов с различными формами LP, после этого лечения наблюдался полный клиренс на 65% и частичный ответ на 19%. ⁶⁰ Это исследование было не настоящим открытым испытанием, а скорее обобщением опыта этих авторов в использовании дапсона. В этом письме отсутствуют критерии эффективности. Иногда сообщалось об успешном лечении актинического LP с использованием гидроксихлорохина сульфата, от 200 до 400 мг / сут, ^{61 -64} , но часто в сочетании с местными кортикостероидами. У 1 пациента ⁶⁵ LP на ногтях было очищено только хлорохина гидрохлоридом, но не было контролируемых исследований, которые могли бы оценить эффективность противомалярийных препаратов.Метронидазол применялся в 3 небольших группах пациентов, что дало полный клиренс у 7 из 10 описанных пациентов. ^{66 -68} В одном исследовании с участием 30 пациентов с кожным LP, связанным или не связанным с поражениями полости рта, фенитоин в дозе 100–300 мг / сут вводили в течение 8–24 недель. ⁶⁹ Критерии включения и эффективности отсутствуют, но авторы описали 14 пациентов с полным выздоровлением и 11 с улучшением. В 1 случае тяжелой LP ⁷⁰ и в 1 случае LP, связанной с пемфигоидом, оказались эффективными ⁷¹ азатиоприн плюс системные кортикостероиды, а циклофосфамид был эффективен в 3 случаях резистентной кожной LP. ⁷² В 2 отдельных случаях пемфигоида LP пораженные участки были устранены тетрациклином и никотинамидом, ⁷³ и дапсоном в сочетании с преднизоном. ⁷⁴ В обоих случаях лечение было эффективным в контроле рецидива, наблюдаемого после снижения дозировки. Имеется 1 анекдотический отчет об эффективности талидомида через 12 недель у пациента с кожным LP, связанным с эрозивными поражениями полового члена. ⁷⁵ Так как несколько случаев LP, возникающих у пациентов, инфицированных вирусом гепатита C, очищенных интерфероном альфа 2b, 3 пациента с генерализованным LP, которые были отрицательными по вирусу гепатита C ⁷⁶ получили этот цитокин.Удаление всех папул было достигнуто через 10 недель, а рецидивы после снижения дозировки контролировались повторным введением интерферона. Наконец, в открытом исследовании эноксапарин натрия, низкомолекулярный гепарин, оказался успешным в течение 4-10 недель у 8 из 10 пациентов. ⁷⁷ У этих пациентов зуд исчез в течение 2 недель.

Флуоцинонид и флуоцинолон. Флуоцинонид в адгезивной основе, наносимый 6 раз в день в течение 9 недель, сравнивали с его носителем у 40 пациентов с пероральной ЛП. ⁷⁸ Тринадцать из 20 пролеченных пациентов достигли полной ремиссии или имели хороший ответ по сравнению с 4 хорошими ответами в группе плацебо. Эффективность кортикостероида была лучше, чем у вспомогательного вещества по функциональным признакам (15 из 20 полных ответов против 7 из 20). В это исследование вошли 12 пациентов с эрозивной LP, 13 — с ретикулярной LP и 15 — с комбинацией. Четверо пациентов с эрозивной ЛП или комбинированной формой, получавших кортикостероид, не ответили на лечение.Побочных эффектов не зарегистрировано. Хотя это контролируемое исследование включало относительно небольшое количество пациентов, клинические данные и критерии эффективности хорошо документированы, демонстрируя эффективность этого кортикостероида (исследование уровня B).

Флуоцинонид в адгезивном геле, использованный в течение 6 месяцев, привел к улучшению эрозивного и атрофического LP у 18 из 20 пациентов, которые также получали жидкости для полоскания рта хлоргексидин глюконатом и гель миконазола нитрата. ⁷⁹ Клинические результаты оставались стабильными у 61% этих пациентов после 6-месячного наблюдения.В обзоре 214 пациентов 22 пациента с пероральной ЛП получали флуоцинонид, и у всех из них наблюдалось уменьшение поражений на 50–75%, но клинические подробности в этом исследовании недоступны. ⁴ Те же авторы также исследовали 67 пациентов с пероральной ЛП, получавших флуоцинонид на адгезивной основе. ⁸⁰ Первоначально 11 пациентов участвовали в двойном слепом исследовании с перекрестным методом. Частичный ответ наблюдался у 5 из них и полный ответ у остальных 6, получавших кортикостероид, по сравнению с 1 частичным ответом на плацебо.Впоследствии еще 56 пациентов лечились открыто; 29 получили полный ответ после 2 недель терапии; и у некоторых пациентов был рецидив, но точное число невозможно подсчитать, поскольку в последующем исследовании были смешаны различные заболевания полости рта. Тип орального LP, вероятно, был эрозивным, поскольку эти пациенты с LP были смешаны с пациентами с другими «везикулоэрозивными» заболеваниями, но клинические данные отсутствуют.

Проверяли эффективность 0,1% флуоцинолона ацетонида по сравнению с 0.1% триамцинолона ацетонид (4 применения в день в течение 4 недель) для лечения пероральной LP у 40 пациентов с эрозивной (18 случаев) и атрофической (22 случая) LP. ⁸¹ Эффективность основана на уменьшении поверхности поражений. Было обнаружено, что флуоцинолон более эффективен: 13 из 19 пациентов вылечились по сравнению с 8 из 19 пациентов с триамцинолоном, но степень успеха 2 форм LP не была детализирована. Кандидоз полости рта наблюдался у 13 пациентов, 9 из которых находились в группе флуоцинолона, который во всех случаях излечивался местными противогрибковыми средствами.После 1 года наблюдения только 2 пациента в группе флуоцинолона остались полностью вылеченными. Это второе исследование уровня B, которое мы обнаружили при лечении пероральной LP.

Флуоцинолона ацетонид 0,05% также сравнивали с 0,05% пропионатом клобетазола (в орабазе) у 60 пациентов с «оральными везикулоэрозивными поражениями», у 35 из которых была ЛП неизвестной степени и продолжительности. ⁸² Все пациенты были смешаны вместе, и конкретные результаты для пациентов с LP не доступны. Оба препарата значительно уменьшили боль и уменьшили размер и количество поражений, но клобетазол, по-видимому, уменьшал боль лучше.Поскольку результаты не сообщаются подробно, нельзя сделать окончательный вывод о превосходстве клобетазола при ЛП.

Бетаметазона валерат. В открытом исследовании 30 пациентов с пероральной LP лечились местно 4 раза в день, из которых 20 значительно улучшились через 1–12 месяцев лечения, ⁸³ , но в этом исследовании не использовались объективные критерии. В двойном слепом клиническом исследовании сравнивали аэрозоль бетаметазона валерата, 4 распыления в день в течение 2 месяцев, с плацебо у 23 пациентов с пероральной LP, у 18 из которых были эрозивные поражения. ⁸⁴ После 2 месяцев терапии у 8 из 11 пациентов был «хороший или умеренный» ответ (у 6 из них был эрозивный LP) по сравнению с 2 умеренными ответами в группе плацебо, но эти оценки были получены посредством субъективной общей оценки. оценка.

Инъекции кортикостероидов или введение при окклюзии

В отдельных сообщениях описывается местное введение кортикостероидов путем инъекций в область поражения ^{85 , 86} или при окклюзии гибким мягким лотком, вагинальным протезом или тканевыми полосками ^{87 -89} при тяжелой эрозивной ЛП слизистая оболочка щек или влагалища.В ретроспективном анализе 24 пациента лечили кортикостероидами местного действия с помощью тканевых полосок на поражениях слизистой оболочки и адгезивной пасты на поражениях десен. ⁸⁹ Все, кроме 1, были улучшены за счет повторных применений.

Нет контролируемых исследований, в которых оценивалась бы эффективность пероральных кортикостероидов при ЛП слизистых оболочек. Системная кортикостероидная терапия, по-видимому, эффективна против эрозивного вульвовагинального LP ⁹⁰ : 10 пациентов ответили положительно после 3 недель приема преднизона (0.5 мг / кг в сутки), но у них были рецидивы, как только доза была снижена до 10 мг / сут. В отчете о 55 пациентах с «воспалительными и эрозивными поражениями ротовой полости» ⁹¹ были успешно использованы дозы преднизона от 10 до 50 мг / сут; однако из этого исследования нельзя сделать однозначных выводов, поскольку различные заболевания с неизвестным диагнозом были смешанными. Системные кортикостероиды были связаны с местными кортикостероидами при пероральном LP, ^{92 , 93} , но превосходство этой комбинации над местной или системной терапией кортикостероидами не было продемонстрировано.Поскольку пероральный ЛП в его эрозивной форме может вызывать сильные симптомы, многие авторы рекомендуют преднизолон в дозе 30–80 мг / сут. ^{4 , 94 , 95} Преднизон, 0,75 мг / кг в день, также использовался при LP пищевода. ⁹⁶ Вторичный кандидоз является частым, и при снижении дозировки обычны рецидивы, но считается, что в тяжелых случаях преимущества перевешивают побочные эффекты. ⁹⁵ Ополаскиватели для полости рта с преднизолоном в настоящее время также используются. ^{94 , 95} , но клинические испытания не проводились.

Как отмечалось в кожном LP, эффективность системных кортикостероидов при LP слизистых не была продемонстрирована строгими испытаниями, и уровень доказательств их эффективности недостаточен, несмотря на широкое использование, основанное на клиническом опыте. Эффективность флуоцинонида и флуоцинолона оценивалась с помощью контролируемых анализов на небольших группах пациентов. Триамцинолон менее эффективен, чем флуоцинолон. Альтернативные варианты — клобетазол и бетаметазон. Кортикостероиды для местного применения считаются наиболее полезными препаратами при пероральной ЛП. ⁹⁴

В пяти открытых исследованиях была проверена эффективность этретината в 58 случаях перорального ЛП. ^{97 -101} Начальные дозировки варьировались от 0,6 до 1 мг / кг в день в течение различной продолжительности. По сообщениям, в 4 из 5 исследований был получен хороший результат, который трудно оценить из-за отсутствия точных критериев. В серии из 10 пациентов положительные эффекты были минимальными и считались перевешенными побочными эффектами. ⁹⁹ Было опубликовано только одно небольшое контролируемое исследование; оно было проведено у 28 пациентов, страдающих тяжелой пероральной LP, которые лечились этретинатом в дозе 75 мг / сут по сравнению с плацебо в течение 2 месяцев, ¹⁰² с последующим перекрестным лечением этретинатом в 9 случаях. Шесть из 23 пациентов, получавших этретинат, преждевременно прекратили лечение из-за побочных эффектов. Эта терапия привела к улучшению (уменьшению более чем 50% эрозий и инфильтрации) в 93% поражений по сравнению с 5% поражений в контрольной группе.Большинство поражений были «атрофическими и эрозивными», но неясно, у всех ли пациентов были эрозивные поражения. Процент пациентов, у которых было хорошее улучшение, недоступен, и, похоже, не произошло полного излечения. Более того, через 3 месяца после окончания лечения у 66% пациентов были рецидивы.

Пероральный третиноин применялся в 3 открытых исследованиях в дозах от 10 до 60 мг / сут. ^{22 , 103 , 104} Хотя сообщалось о благоприятных результатах, отсутствие клинических данных и подробных критериев эффективности, ¹⁰³ различных дозировок и связь с местным третиноином ¹⁰⁴ делают невозможным оценку эффективность системного третиноина.Были опубликованы только отдельные сообщения об эффективности перорального изотретиноина, ^{21 , 105 , 106} с хорошими результатами у пациентов, чьи поражения были устойчивы к другим видам лечения. В серии из 6 пациентов изотретиноин показал лишь минимальную пользу. ¹⁰⁷

Ретиноевая кислота для местного применения использовалась в нескольких открытых исследованиях, в которых отсутствуют подробные сведения о дозировках или клинической оценке. ^{104 , 108} Два сравнительных исследования рассмотрели 0.1% ретиноевой кислоты по сравнению с плацебо для лечения перорального LP. ^{109 , 110} Большинство эрозивных и атрофических поражений у 23 нерандомизированных пациентов улучшились, ¹⁰⁹ , но через 3 месяца часто наблюдались рецидивы, что подтверждается неопубликованным опытом, упомянутым в исследовании. ⁹⁵ Самое последнее исследование было рандомизированным и двойным слепым, в котором сравнивали 0,1% ретиноевую кислоту у 10 пациентов и вспомогательное вещество у 10 других, ¹¹⁰ у всех пациентов с бляшкообразными поражениями LP. После 4 месяцев терапии у 9 пациентов в группе третиноина улучшилось состояние или выздоровели, по сравнению с 4 пациентами в группе плацебо.Уменьшение поражений, оцененное в тестовой зоне, составило 91% в группе третиноина по сравнению с 21% в группе плацебо. К сожалению, размеры сравниваемых групп не позволяют сделать однозначных выводов. Другое рандомизированное двойное слепое исследование оценивало местное применение 0,05% третиноина по сравнению с флуоцинонидом у 33 пациентов с атрофической и эрозивной LP. ¹¹¹ Снижение степени тяжести было значительно выше при применении флуоцинонида, чем при местном применении третиноина ( P = 0,01). Результаты по клинической форме ЛП неясны.Среди 15 пациентов, получавших третиноин, наблюдалось лишь небольшое снижение степени тяжести. Можно предположить, что концентрация 0,05% слишком низкая, как предполагалось ранее. ⁹⁴

Изотретиноин гель был назначен 20 пациентам со слизистой LP, у 4 из которых были поражения полового члена. ¹¹² Через 8 недель «клиническое и симптоматическое» улучшение было отмечено у 80% пациентов, в основном на неэрозивных участках, но наблюдалась частота рецидивов в 45%.В двойном слепом исследовании 20 пациентов с пероральной LP были рандомизированы для получения либо изотретиноинового геля, либо только вспомогательного вещества в течение 2 месяцев; соответствующие улучшения, полученные в их оценке тяжести, составили 90% и 10%. ¹¹³ После введения изотретиноина пациентам, которые первоначально получали плацебо, их баллы значительно снизились, достигнув 90% улучшения ( P <0,05).

Результаты ограниченного исследования с использованием нового ретиноидного фенретинида были опубликованы, но не позволяют сделать никаких выводов, поскольку были изучены только 2 пациента с пероральной ЛП. ¹¹⁴ Описано полное исчезновение местной боли и жжения.

В заключение, этретинат, по-видимому, эффективен в уменьшении поражений при оральном ЛП. Как 0,1% третиноина, так и 0,1% изотретиноина, по-видимому, эффективны при местном применении при пероральном LP. Все эти результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении, поскольку в доступных контролируемых исследованиях были обследованы очень небольшие группы пациентов. Эффективность 0,05% третиноина низкая. После отмены системных или местных ретиноидов часто возникают рецидивы.

Местное применение циклоспорина на слизистых LP оценивалось в нескольких небольших неконтролируемых исследованиях ^{115 -129} , которые очень трудно сравнивать из-за сильно различающихся форм лечения лишайников, применяемых методов применения (полоскание рта, ручное введение с местным массаж), различных дозах (от 50-1500 мг / сут) и вспомогательных веществах. Действительно, в настоящее время нет галеновых препаратов, адаптированных для местного применения.Выводы противоречивы. В большинстве исследований сообщалось о благоприятных результатах при тяжелой стойкой пероральной LP, в основном эрозивной LP, вызывающей сильную боль. Тем не менее в 3 из этих исследований сообщалось о низкой эффективности. ^{119 , 122 , 125} Возможная эффективность при генитальной ЛП, с эрозией или без нее, была предложена, ^{118 , 127 -129} , но 1 случай плоскоклеточного рака, возникшего на половом члене во время Сообщалось о лечении циклоспорином. ¹³⁰ Введенная доза, вероятно, играет роль, потому что при таком же способе введения благоприятный результат, полученный при дозе 1500 мг / сут, не наблюдался при дозе 600 мг / сут. Как следствие, было постулировано, что только системное введение циклоспорина может вызвать положительный ответ; однако эта гипотеза была опровергнута результатами исследования, которое показало, что эффективность местного применения не коррелировала с уровнем циклоспорина в крови. ¹²⁷

Четыре контролируемых испытания оценивали местный циклоспорин. ^{131 -134} Первый продемонстрировал эффективность 3 промываний в день (1500 мг / день) против симптоматической пероральной LP у 16 ​​пациентов. ¹³¹ По сравнению с контрольной группой, которая получала плацебо, эритему ( P = 0,003), сетчатые поражения ( P = 0,007), эрозии ( P = 0,02) и функциональные признаки ( P = 0,002) были значительно ослаблены после 8 недель лечения. В последующем контролируемом исследовании ¹³² , которое включало 13 пациентов, тот же метод применения циклоспорина сравнивался с пастой триамцинолона; не было отмечено разницы между эффективностью двух схем.Применение раствора циклоспорина на масляной основе (50 мг 3 раза в день) по сравнению с 1% водным раствором триамцинолона ацетонида у 20 пациентов ¹³³ не выявило разницы в эффективности препарата, но следует подчеркнуть, что статистический анализ отсутствует. результатов был предоставлен. Четырнадцать пациентов с эрозивной пероральной LP лечились либо 5 мл циклоспорина (500 мг), либо плацебо в разных местах. ¹³⁴ После 4 недель лечения наблюдалась значительная разница в скорости заживления в пользу циклоспорина с уменьшением боли.

В заключение, местные промывки циклоспорином кажутся эффективными против перорального LP, особенно тяжелых эрозивных форм, но они, по-видимому, не лучше, чем местная терапия кортикостероидами. Отсутствие статистической мощности в этих исследованиях ограничивает их вклад, особенно в свете высокой стоимости этого препарата, который не разработан для местного применения в полости рта и не одобрен для лечения LP.

Оральная фотохимиотерапия и экстракорпоральная фотохимиотерапия

Оральная ПУВА-терапия с низкими дозами УФ-А была эффективной при лечении пероральной ЛП различных форм (эрозивной, атрофической или ретикулярной) в 4 открытых исследованиях. ^{135 -138} Всего в этих исследованиях прошли лечение 65 пациентов, которые в большинстве случаев показали улучшение или клиническое излечение. После наблюдения в течение 12–24 месяцев полная ремиссия наблюдалась только у 5 из 17 пациентов в 1 исследовании. ¹³⁷ Это лечение остается экспериментальным, поскольку облучение проводилось аппаратом, предназначенным для светоотверждаемых пломб. Контролируемое исследование пероральной ПУВА-терапии с использованием того же источника облучения было проведено на 18 пациентах с эрозивной или язвенной пероральной ЛП после приема псоралена (0.6 мг / кг) и рандомизированное одностороннее облучение. ¹³⁹ Конечной точкой исследования было сравнение у одного и того же пациента односторонней обработанной стороны с необработанной другой стороной, использованной в качестве контроля. После 12 сеансов (общая доза 16,5 Дж / см ² ) на обработанной стороне наблюдалось заметное или небольшое улучшение у 13 пациентов, а на контрольной стороне — у 6 пациентов. Побочные эффекты, в основном тошнота, были связаны с пероральным приемом псоралена.

Серия из 7 пациентов с тяжелой устойчивой эрозивной оральной LP была успешно вылечена экстракорпоральной фотохимиотерапией, методом, обычно применяемым для пациентов с кожными Т-клеточными лимфомами. ¹⁴⁰ У всех пациентов достигнута полная ремиссия эрозивных образований.

Гризеофульвин оказал незначительное влияние на 2 группы из 7 и 23 пациентов с различными формами пероральной LP, получавших открыто, ^{141 , 142} , но 3 случая тяжелой эрозивной LP с резким ответом на 1 г / день в течение 8-10 недель. были описаны. ¹⁴³ Дапсон оказался эффективным в 2 единичных случаях стойкого эрозивного перорального ЛП. ^{144 , 145} Среди небольшой группы из 10 пациентов с эрозивной и ретикулярной оральной LP, у 9 был отличный ответ после 1-2 месяцев приема гидроксихлорохина, а 3 из 6, у которых были эрозии, достигли заживления. ¹⁴⁶ В 1 случае ЛП нижней губы улучшилась после лечения хлорохинфосфатом в течение 3 месяцев. ¹⁴⁷ Талидомид был назначен 2 пациентам с эрозивной пероральной ЛП и вызвал значительное уменьшение или полное заживление без рецидива через 15 и 36 месяцев наблюдения. ¹⁴⁸ Шесть пациентов с пероральной LP лечились левамизола гидрохлоридом, но неизвестно, улучшилось ли состояние пациентов. ¹⁴⁹ Левамизола гидрохлорид, 150 мг / сут, также давали с преднизолоном, 15 мг / сут, в течение 3 дней каждую неделю 23 пациентам с устойчивым пероральным ЛП.Обезболивание и заживление эрозий отмечалось у всех пациентов через 4-6 недель, и они оставались без повреждений через 6 месяцев после отмены лекарств. ¹⁵⁰ Эта комбинация не тестировалась против одного преднизолона, поэтому интерес к левамизолу остается спекулятивным.

Таблица 1, в которой обобщены основные опубликованные результаты, показывает, что мы не нашли в медицинской литературе какого-либо исследования уровня А, посвященного изучению эффективности различных лекарств или физических методов лечения ЛП.Есть только 3 испытания с удовлетворительными методами, включающими более 20 пациентов в каждой группе. Остальные опубликованные испытания — это контролируемые испытания с неточными методами или чрезвычайно малыми популяциями, неконтролируемые исследования или серии наблюдений, которые не всегда являются проспективными. Поэтому критический анализ литературы вызывает разочарование. Большинство отчетов содержат положительные отзывы об исследуемом лечении, что предполагает возможную предвзятость публикации в отчетах. Наконец, чрезвычайно сложно сравнивать все исследования, потому что для определения излечения или ослабления использовались разные критерии.Строгая оценка эффективности часто отсутствует, поскольку критерии эффективности в основном основывались на неточной глобальной оценке. Во многих исследованиях отсутствуют точные клинические данные, особенно тип и степень поражения, а также продолжительность заболевания до включения в исследование. Нет исследований, в которых использовались бы шкалы качества жизни, несмотря на чрезвычайно сильную боль, часто присутствующую при пероральной ЛП. Следовательно, метаанализ невозможен в области ЛП-терапии.

Принимая во внимание только контролируемые исследования, можно попытаться сформулировать терапевтические показания, используя анализ доказательной медицины.

Первой линией терапии кожной ЛП является ацитретин. Все другие методы или препараты не обладают достаточной эффективностью. Основываясь на мировом клиническом опыте, многие авторы рекомендуют системную терапию кортикостероидами, и ее можно классифицировать как терапию второй линии при кожной ЛП. Все другие методы лечения, в основном ПУВА-терапия и гризеофульвин, должны пройти строгие контролируемые испытания, прежде чем они будут рекомендованы в обзоре доказательной медицины.

Терапия первой линии при пероральной ЛП — местная терапия кортикостероидами. Ни одно лечение не продемонстрировало убедительно своего превосходства над местными кортикостероидами. Этот выбор первой строки принимается в большинстве обзоров. ^{94 , 95,151 -153} Терапия второй линии при бляшкообразной LP должна включать местные ретиноиды или этретинат, но убедительных доказательств эффективности недостаточно. Все остальные препараты являются неутвержденными препаратами с неопределенной или сомнительной эффективностью.В тяжелых случаях множественной лекарственной устойчивости можно рекомендовать местный циклоспорин в качестве терапии третьей линии.

Наконец, этот обзор показывает отсутствие четких результатов в лечении LP даже для тех препаратов, которые считаются классическими стандартами. В будущих исследованиях следует четко разделить пероральную и кожную ЛП, поскольку методы клинической оценки и лечения различаются. Следует подробно описать продолжительность заболевания до включения, тип поражения и пораженную поверхность тела.Основные критерии эффективности должны основываться на объективных критериях, а глобальная оценка должна рассматриваться только как дополнительные критерии. ЛП эрозивной и ретикулярной слизистой оболочки необходимо разделить и продолжить исследования в отношении адаптированного местного лечения. Новые многообещающие методы лечения, такие как местный циклоспорин, экстракорпоральная фотохимиотерапия или даже ретиноиды в сочетании с ПУВА-терапией, должны быть протестированы в крупных контролируемых исследованиях. Исследования качества жизни могут быть полезны при оценке пероральной LP-терапии.Наконец, европейско-американское сотрудничество необходимо для проведения крупных рандомизированных контролируемых исследований кожной и слизистой ЛП для улучшения лечения этих пациентов.

Принята к публикации 5 июня 1998 г.

Автор, ответственный за переписку: Olivier Chosidow, MD, PhD, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France (электронная почта: [email protected]).