Абдоминомедиастинальная липома: Липома абдомино-медиастинальная | Торакальная хирургия – чем опасна, симптомы и лечение

Липома абдомино-медиастинальная | Торакальная хирургия

Липома абдомино-медиастинальная – это доброкачественная опухоль соединительной ткани, которая располагается в области правого кардио-диафрагмального угла. При отсутствии должного лечения она разрастается и оказывает сдавливающий эффект на органы грудины, что приводит к осложнениям, угрожающим жизни пациента. Важно понимать, что такая опухоль подвержена малигнизации – перерождению в злокачественную, и может спустя время после удаления появиться снова.

Симптомы и диагностика

Липома абдомино-медиастинальная развивается в области прикрепления диафрагмы к грудине и реберной дуге (в медицине эта зона называется щель Ларрея). На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно, но при увеличении размеров опухоли пациента беспокоят следующие жалобы:

• чувство тяжести за грудиной;
• ноющая боль в области сердца;
• покалывания в правом подреберье.

Для диагностики абдомино-медиастинальной липомы применяется рентгенологическое обследование. В дополнение к нему проводят КТ. Форма опухоли на снимке может быть разной – от круглой до грушевидной. Она имеет однородную структуру и чёткий контур.

Методики лечения

При усилении клинических проявлений или значительном увеличении размеров липомы абдомино-медиастинальной рекомендуется инвазивная операция. Показания к применению хирургического вмешательства:

• большая величина новообразования;
• локализация, сопряженная с функциональными расстройствами внутренних органов.

Удалять липомный узел, который уже окружен плотной капсулой, должен опытный торакальный хирург. Если опухоль переросла в злокачественную, то дополнительно потребуется помощь онколога. Химиотерапию в борьбе с липомами не используют.

Высококвалифицированные торакальные хирурги Клиники Андромеда помогут с диагностикой и порекомендуют оперативное лечение при необходимости. При болях и тяжести в груди не затягивайте с записью на обследование – правильная и своевременная диагностика в разы увеличивает шансы на полное выздоровление пациента! 

чем опасна, симптомы и лечение

Липома – это атипичное образование из клеток жирового слоя. Характер у опухоли доброкачественный. Различают несколько разновидностей, которые характеризуются определёнными симптомами и формами. Липома может возникать в области средостения. Чаще поражается кардиодиафрагмальный угол с одной стороны – правого или левого лёгкого. Встречается патология в лёгких редко. Подвержены заболеванию мужчины и женщины в равной степени, но основной возраст – 25-45 лет.

Общая характеристика патологии

Липома в лёгких – это патологический узел, образованный из жировой и соединительной клетки. В области кардиодиафрагмального угла диагностировать подозрительное новообразование сложно. Растёт липома лёгких медленно, но постоянно увеличивается.

Активное разрастание жировика может встречаться при наличии определённых внешних и внутренних факторов. Процесс сопровождается выраженными признаками, характеризующими область поражённого органа.

Болезнь носит доброкачественный характер, но при разрастании атипичная клетка становится опасной для человека. Жировик с крупными объёмами давит на ближайшие ткани и органы, что вызывает нарушения в функционировании. Наблюдается негативное воздействие на кровеносные сосуды органа и нарушается работа сердечной мышцы.

Врачи считают опасной опухоль, которая образуется с двух сторон на лёгких – справа и слева. Развиваться липома может у взрослых людей – у мужчин и женщин.

Липома лёгких

Разновидности липомы на лёгких

В зависимости от расположения и структуры различают следующие виды патологии:

• Медиастинальная липома поражает в основном с правой стороны средостения. Форма вытянутого овала напоминает грушу. Жировик характеризуется чёткими границами и содержит в структуре один тип ткани – жировой. Во время диагностики опухоли вводят в область средостения газ, который показывает дольчатую структуру жировика.
• Абдоминомедиастинальная форма способна образовываться с правой стороны средостения, проникая сквозь щель Ларрея. Встречается чаще, чем медиастинальный вид. На рентгене определяется как полукруг с чётко очерченными границами. После ввода газа смещается в брюшную область, что позволяет определить тип болезни.
• Парастернальная липома локализуется в грудной зоне и воздействует на состояние перикарда. При достижении крупных размеров сдавливает сердечную ткань с кровеносными сосудами. Прямое давление на аорту сопровождается болевыми спазмами за грудиной с ноющим характером. Больной ощущает проблемы с дыханием, что приводит к признакам одышки. Влияние на бронхи с трахеями сопровождается тяжёлым кашлем. Болезнь может состоять из следующих симптомов – нарушения сердечного ритма, отекание мягких тканей лица, болевые ощущения в области поясницы, сонливое и вялое состояние.
• Торакоабдоминальная форма заболевания может поражать орган справа или слева. Жировик способен сформироваться в зоне заднего и переднего средостения, поразить кардиодиафрагмальный угол, поддиафрагмальную или синусовую зону. Опухоль не пускает ростки в соседние органы и ткани, развиваясь внутри собственной капсулы.

Липома в лёгких влияет на работу сердечной мышцы, кровеносных сосудов и дыхательного процесса. Уплотнение с объёмами свыше 50 мм перекрывает бронхи, что может вызвать тяжёлое воспаление. У пациента диагностируют активную форму пневмонии с сильным жаром. Присутствует высокий риск серьёзных последствий.

Причины развития патологии

Спровоцировать заболевание может ряд внешних факторов с присутствием других сопутствующих внутренних патологий. Причина образования липомы может быть в следующем:

• злоупотребление курением;
• проживание в экологически загрязненной местности;
• взаимодействие с химическими и канцерогенными веществами;
• наследственная предрасположенность;
• нарушения в системе липидного обмена;
• наличие заболевания вирусного или бактериального характера;
• работа с ядохимикатами – вдыхание вредных паров;
• нахождение в течение длительного времени под воздействием прямого ультрафиолета;
• патологии эндокринной системы – сахарный диабет, опухоль поджелудочной железы;
• избыточная масса тела;
• тяжёлая болезнь лёгких – бронхиальная астма;
• наличие перенесенного туберкулеза в детском возрасте или в более взрослом возрасте;
• хирургические операции в области лёгкого.

Образования небольшого размера на начальном этапе обнаруживаются случайно при диагностировании проблем другого органа.

Рост липомы в ткани лёгкого

Новообразование в органе растёт медленно, прорастая в бронхиальные ткани с поражением периферической поверхности лёгкого. В медицинской практике нет случаев перерождения жировика в злокачественную форму. Уплотнения диагностируются в основном овальной формы с внутренним ядром желтоватого цвета.

На КТ при исследовании с контрастным веществом определяется опухоль из жировых клеток с перегородками из соединительного эпителия. В разрезе хорошо просматривается дольчатое строение липомы.

Врачи выделяют 3 стадии развития жировика, оказывающие разное влияние на состояние пациента:

• начальная стадия характеризуется бессимптомным течением болезни;
• вторая стадия отличается присутствием лёгких признаков патологии;
• на третьей стадии заболевание характеризуется проявлением выраженных симптомов.

Лёгкое имеет внешнюю защитную оболочку, которая препятствует прорастанию жировика внутрь. При прорастании в глубину органа процесс диагностики затрудняется. Протекает болезнь бессимптомно или с наличием незначительных признаков. Такое образование часто встречается у мужчин, злоупотребляющих никотином.

Жировик легко проникает в бронхиальные ткани, где начинает активно увеличиваться. Происходит перекрытие экссудативного протока с нарушением вентиляции лёгких. Структура липомы отличается эластичной структурой с оттенком жёлтого.

Признаки заболевания

Симптомы проявляются в зависимости от размера, расположения и степени поражения органа. Формирование новообразований в периферической области протекает с лёгкими признаками и не приносит особого вреда человеку. Неприятный симптом возникает при стремительном росте опухоли. Уплотнение не оказывает прямого воздействия на ближайшие органы и сосуды. В процессе развития липомы здоровые клетки образуют псевдокапсулу, что затрудняет опухоли влиять на орган.

Поражение больших площадей опасно разрастанием в зону диафрагмы, что сопровождается сильной одышкой и ощущением давления в области груди.

Иногда присутствует деформация легочных сосудов с образованием внутри мокроты с примесью крови. Локализация в центральной зоне сопровождается перекрытием бронхиальных протоков с развитием бронхиального стеноза. Указанный процесс характеризуется тяжёлым кашлем с отхождением мокроты с кровью.

Липома с большими размерами передавливает и механически повреждает легочные ткани, что проявляется воспалением в бронхах и высокой температурой тела. Отсутствие терапии в течение длительного времени приводит к образованию тяжёлых осложнений – ателектазы и внутреннего кровотечения в области бронха.

Диагностика заболевания

Чтобы подтвердить диагноз или опровергнуть, нужно пройти подробное обследование организма. Диагностика включает следующие мероприятия:

• назначается рентген грудной зоны с органами дыхания, что помогает исследовать опухоль и определить расположение;
• при флюорографии изучается степень поражения лёгкого и точное количество новообразований;
• пульмонология и трахеобронхоскопия дают детальное исследование структуры поражённой области с признаками сдавливания протоков;
• компьютерная томография (КТ) считается эффективной процедурой для диагностики патологии – даёт полную информацию о структуре образования, форме, размерах и степени прорастания в глубину органа;
• рентген легочных артерий с использованием контрастного вещества позволяет выявить нарушения в функционировании системы.

После получения результатов анализов врач может оценить состояние пациента и степень поражения организма. Лечение зависит от медицинских и физических показаний больного.

Терапевтические процедуры

При диагностировании маленького жировика с отсутствием дискомфорта и других сопутствующих симптомов не требуется срочно лечить. Врачи обычно выбирают тактику наблюдения за новообразованием. При появлении признаков сдавливания или нарушения в работе дыхательной системы больному назначается курс терапии или удаления.

Наличие серьёзных осложнений и последствий с развитием некроза тканей требует срочного удаления липомы при помощи следующих способов:

• Хирургическое иссечение опухоли с применением скальпеля требуется при диагностике внутреннего кровотечения в полости бронхов или лёгких. Также метод применяется при наличии сдавливания бронхиальных протоков. Оперативное вмешательство считается эффективным, так как удаляется псевдокапсула, образованная здоровыми клетками и капсула липомы. Риск рецидива сводится к минимуму.
• Липосакция используется для удаления небольших новообразований, сформированных на поверхности органа. Недостатком процедуры является невозможность извлечь псевдокапсулу, что увеличивает риск рецидива.
• Лазерная терапия набирает большую популярность из-за отсутствия побочных эффектов и быстрого восстановления после проведения процедуры иссечения липомы. Длится операция 15-20 мин. Пациент практически сразу выписывается домой. Контроль за восстановлением прооперированных тканей проводится амбулаторно.

Хирургический метод лечения жировика считается эффективным из-за полного удаления опухоли и с присутствием минимального шанса рецидива.

Совместно с традиционным курсом терапии разрешается использовать средства народной медицины, но только после консультации с лечащим врачом и под медицинским контролем. Рецепты нетрадиционной медицины позволяют остановить активный рост жирового образования и предотвратить развитие серьёзных осложнений.

Используются рецепты народной медицины на начальном этапе формирования жировика или при диагностировании маленького уплотнения. Самыми популярными считаются следующие средства:

• Ежедневно употреблять 2 грамма молотой корицы. Можно просто съедать и запивать водой или добавлять в чай, кофе и готовые блюда.
• Смешать 1:1 соки золотого уса, алоэ и каланхоэ с добавлением воды (в пропорции 1:3). Полученную смесь тщательно втирать в больное место до полного исчезновения жировика.
• Отвар из морозника кавказского оказывает рассасывающее действие на липому. Листья залить кипятком и оставить на 12 часов. Затем принимать каждый день по 1 ч.л. в течение 3 месяцев.
• Сосновую пыльцу и мёд смешать 1:1 и принимать ежедневно по 1 ст.л. после еды. Запивать рекомендуется настоем из душицы или другого фиточая из лекарственных трав.

Использование средств народной медицины позволяет предотвратить формирование крупных образований в тканях лёгкого. Также отказ от вредных привычек поможет избежать опасного заболевания.

переднего средостения, что это такое

Под медиастинальной липомой понимают доброкачественную опухоль, состоящую из жировой ткани. Формируется патология в области переднего средостения, имеет благоприятное течение, но при крупном размере нарушает работу пораженных органов.

Причины

Жировик в области средостения возникает вследствие разрастания жировой ткани. Клетки начинают активно расти под влиянием неблагоприятных факторов. В их перечень входит следующее:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Патологии нервной системы.
3. Часто проникновение в организм химических, ядовитых веществ и тяжелых металлов.
4. Поражения почек и печени.
5. Сахарный диабет.
6. Гормональные нарушения.
7. Ослабленная иммунная система.
8. Вирусные патологии.
9. Воздействие на организм радиации и ультрафиолетового облучения.

Также большую роль в образовании липомы играют пагубные привычки, особенно курение. При вдыхании сигаретного дыма в легкие попадает огромное количество вредных веществ, отравляющих организм и оказывающих негативное влияние на ткани.

Клинические признаки

Абдоминомедиастинальная липома на ранних стадиях не проявляет себя, потому что имеет небольшой размер, не оказывает влияния на окружающие ткани, не нарушает работу внутренних органов. Достигнув больших параметров, опухоль вызывает следующие симптомы:

• Одышка во время физической активности.
• Отечность тканей.
• Кашель.
• Болевые ощущения в грудной клетке, отдающие в область шеи, лопаток.
• Увеличение артериального давления.
• Учащенное биение сердца.
• Общая слабость.
• Сонливость.
• Снижение работоспособности.
• Апатия.

Липома может спровоцировать развитие бронхита, пневмонии, которые сопровождаются высокой температурой тела, кашлем, ознобом и прочими неприятными проявлениями.

Обследование

Диагностика заболевания органов средостения начинается с внешнего осмотра и беседы с пациентом. Для точного определения липомы требуется проведение следующих методов:

1. Лабораторные анализы крови и мочи.
2. Флюорография.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Рентгенологическая диагностика.

На основании полученных результатов обследования устанавливается диагноз и назначается подходящее лечение в зависимости от особенностей образования.

Борьбы с липомой

Чтобы устранить заболевание и возможные осложнения назначается оперативное вмешательство. Удаление липомы производится классическим путем через разрез грудной клетки. Это более травматичный метод, требующий долгого восстановления.

Современная медицина предлагает еще такой способ лечения как видеоторакоскопия. Операция не требует большого разреза, поэтому ткани повреждаются минимально. Это позволяет уменьшить время реабилитации после терапии и предупредить развитие осложнений.

Консервативное лечение при медиастинальной липоме не приносит желаемого результата, поэтому не используется. Также не применяется и народная медицина, разве что в послеоперационный период для успешного восстановления.

Прогноз и профилактика

Прогноз при липоме медиастинальной формы благоприятный, потому что заболевание является доброкачественным. В злокачественную опухоль жировик не перерождается, поэтому не представляет большой опасности для жизни человека.

Специфических мер для профилактики развития липомы средостения нет. Доктора советуют людям вести здоровый образ жизни, следить за состоянием внутренних органов и за гормональным фоном. Также важно регулярно проверить организм на предмет заболеваний. Современные диагностические технологии позволяют выявлять заболевания на ранних стадиях, когда они еще не тревожат пациентов симптомами.

Опухоли диафрагмы. Абдомино-медиастинальные липомы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагмальные грыжи. Ахалазия кардиального отдела пищевода.

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Опухоли диафрагмы

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди злокачественных — определенные разновидности сарком. Кисты диафрагмы могут быть паразитарными (чаще эхинококковыми) и непаразитарными (мезотелиальными и бронхогенными). Методом выбора при установлении органной принадлежности этих образований является пневмография: пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях искусственного контрастирования газом над- и поддиафрагмального пространства обычно удается выяснить отношение опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Нозологическую принадлежность образования подтверждают путем пункционной биопсии.

Абдомино-медиастинальные липомы

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердечно-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и проникающие в нижний отдел переднего средостения через щели диафрагмы. В большинстве случаев эти опухоли обнаруживают у женщин нередко с избыточной массой тела. Сочетание абдомино-медиастинальных липом с эндокринными и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко. Зрелые липомы отличаются относительно мягкой консистенцией и многодольчатым строением и обычно окружены тонкой гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем выше ее плотность, в том числе и оптическая. В ряде случаев эти опухоли развиваются без каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных появляются жалобы на чувство тяжести за грудиной, боль в области сердца и в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки (иногда в левую).

При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафраг-мальном синусе (чаще справа) выявляется полукруглое-, полу-овальное или треугольное затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, очертания его четкие, иногда гладкие или слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки. A. Bianko, G. Pisano (1962) придают большое значение измерению углов, образованных между опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По данным этих авторов, абдомино-медиастинальная липома при проникновении в средостение и увеличении в размерах отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку. Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего отмечаются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает (т. е. грудной стенкой и диафрагмой). В отличие от тупых углов, созданных внелегочным и внеплевральным образованием (абдомино-медиастинальной липомой), внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности применимы не только к абдомино-медиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки неабсолютны.

Лучшим и наиболее достоверным способом поставить уверенный диагноз при подозрении на абдомино-медиастинальную липому является пневмомедиастинография. Введение небольшого количества кислорода или воздуха (200—300 мл) в нижний отдел переднего средостения позволяет обычно окаймить опухоль светлой полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафрагмы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюшной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из которого она берет начало. Типичным симптомом абдомино-медиастинальной липомы является описанный J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения долей этой опухоли введенным в средостение газом, что приводит к фрагментации тени, приобретающей пестрый, неоднородный вид (рис. 11.9). Другие патологические образования средостения подобной картины не дают. Тень ножки адбомино-медиастинальной липомы тоже фрагментируется и приобретает такую же структуру, как и тень самой опухоли. Это особенно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Следует учитывать, что иногда при целомических кистах в сердечнодиафрагмальных синусах можно выявить при пневмомедиастинографии пеструю тень жировой клетчатки, расположенной рядом с тенью кисты. Последняя в отличие от жировых опухолей остается однородной.

Опухоли диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. У лиц старше 70 лет частота грыж пищеводного отверстия, диафрагмы достигает 50 %.

Различают два вида грыж пищеводного отверстия диафрагмы: аксиальные и параэзофагеальные. При аксиальных грыжах абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемещается в средостение. Здесь образуется дополнительная полость, в которой могут задерживаться пищевые массы. При параэзофагеальных грыжах, составляющих не более 3 % всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пищевода и кардия находятся на своих местах, а часть свода желудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в грудной полости могут располагаться не только свод, но и тело желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и нередко сочетаются с паховыми или бедренными грыжами, грыжами белой линии живота. Определенное значение в патогенезе грыж имеют повышение внутрибрюшного давления, расширение пищеводного отверстия и слабость ножек диафрагмы. Иногда можно отметить врожденную предрасположенность к образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы; описаны семьи, все члены которых страдали этим заболеванием. Клинические проявления этой патологии могут быть стертыми, но в ряде случаев возникают боль в загрудинной и эпигастральной областях, интермиттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения, гипохромная анемия.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще видны лишь в горизонтальном положении больного, исчезая в ортопозиции. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более крупные грыжи часто стабильны (т. е. наблюдаются в любом положении исследуемых) и называются фиксированными. Очень крупные, как правило, фиксированные грыжи иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно и аксиальными, и параэзофагеальными.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени сердца. При многопроекционном исследовании это затемнение проецируется в заднем средостении, точнее в ретрокардиальном пространстве (пространство Гольцкнехта), непосредственно позади тени сердца или на его фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения грыжевого мешка пищевыми массами. При тугом заполнении тень грыжи может быть однородной; в этих случаях она схожа в опухолями и кистами данной локализации. В большинстве Случаев в грыжевом мешке наряду с пищей находится воздух и на границе этих сред в ортопозиции возникает горизонтальный уровень, свидетельствующий о полостном характере образования и его связи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.

Перед обязательным у таких больных исследованием пищевода и желудка с помощью контрастной массы производят нативную рентгеноскопию в ортопозиции, обращая внимание на форму и размеры желудочного пузыря. Он может представляться деформированным, уменьшенным в размерах, иногда вовсе отсутствует. Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке: одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке. После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию с помощью бариевой взвеси. Если контрастная масса в ортопозиции заполняет часть желудка над диафрагмой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Нередко при этом пищеводно-желудочный переход расширен, а угол Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные грыжи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их обнаружения проводят исследование на трохоскопе, лучше в положении больного на животе с приподнятым левым боком. В этом положении желудок находится выше, что способствует выявлению не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного рефлюкса. К прямым признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относится выявление полостного образования над диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью (рис. 11.10). Форма и размеры полости изменяются при дыхании, пробе Вальсальвы, давлении на переднюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизистой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы и на фоне грыжевого мешка подтверждает поставленный диагноз. Непрямыми симптомами грыжи считают увеличение угла Гиса до размеров тупого угла, уплощение свода желудка, уменьшение размеров желудочного пузыря и его смещение к средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, расположение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.

Опухоли диафрагмы

Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафргамы могут быть выявлены не только при горизонтальном положении исследуемых. Л. С. Розенштраух (1951) предложил для этой цели использовать глубокий наклон кпереди. Поставив исследуемого левым боком к экрану, можно увидеть при наклоне, способствующем увеличению внутрибрюшного давления, переход верхнего отдела желудка в средостение и образование грыжевого мешка.

Диафрагмальные грыжи

Дифференциальной диагностики с другими образованиями в области сердечно-диафрагмальных синусов требуют грыжи, входными воротами которых являются щели в области переднего ската диафрагмы: отверстие Морганьи, расположенное на уровне правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстие Ларрея, находящееся ближе к левому синусу. Эти грыжи называют парастернальными, ретростернальными, передними диафрагмальными, субкостостернальными грыжами сердечно-диафрагмальных синусов, и т. п. Целесообразнее, однако, именовать их по названиям отверстий, через которые они проникают в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно называть эти грыжи также паракардиальными.

Большинство этих грыж приобретенные, но у части больных — врожденные и выявляются нередко в сочетании с другими аномалиями развития [Berger J., 1965]. В патогенезе заболевания имеют значение ослабление мышц диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, быстрое похудание. Грыжи Морганьи встречаются значительно чаще, чем грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются редко. Грыжевой мешок образован брюшиной, а иногда еще и плеврой и перикардом.

Только в редких случаях, когда причиной возникновения этих грыж оказывается травма, приводящая к разрыву брюшины, грыжевой мешок может отсутствовать. Содержимым этих грыж в большин* стве случаев является поперечная ободочная кишка, большой сальник, желудок. Реже в грыжевом мешке обнаруживают часть печени, тонкую или слепую кишку. Размеры паракардиальных грыж обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только большой сальник, клинические проявления могут отсутствовать, и грыжа становится случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Проникновение в грыжевой мешок части поперечной ободочной кишки или другого органа вызывает одышку, тяжесть за грудиной, запор, вздутие живота, урчание, отрыжку, рвоту, тахикардию, аритмию, цианоз, порой анемию. Иногда эти грыжи ущемляются; у 10—15 % больных развивается кишечная непроходимость.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование: многопроекционные рентгеноскопия и рентгенография^ иногда томография. Наиболее информативно контрастирование пищеварительного тракта, позволяющее не только поставить уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить содержимое грыжевого мешка. Если в грыжевом мешке содержится не отрезок пищеварительного тракта, а один большой сальник, исследование желудка и кишечника не решает диагностической проблемы. В этой ситуации используют диагностический пневмоперитонеум. При нативном исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе (чаще справа) обнаруживают четко очерченную дополнительную тень полукруглой формы, примыкающую к тени сердца и диафрагмы. Структура тени при наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной кишки обычно неоднородна из-за газов, содержащихся в ее просвете. Это особенно хорошо документируется при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения тела форма и размеры затемнения могут несколько изменяться. В боковой проекции видно, что затемнение располагается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке. Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом мешке содержится сальник, тень грыжи становится однородной и напоминает целомическую кисту перикарда и другие образования данной локализации. Прием контрастного вещества в сочетании с исследованием толстой кишки при помощи клизмы с бариевой взвесью позволяют уточнить содержимое грыжевого мешка.

Если грыжевой мешок содержит большой сальник, может потребоваться применение пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, окутывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю картину, дающую возможность поставить правильный диагноз. Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из брюшной полости не проникает ни в грыЖевой мешок, ни в окружающее его пространство, при этом исследование оказывается неэффективным. В таких случаях целесообразно провести исследование в положении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи удлиняется кверху в отличие от других образований сердечно-диафрагмальных синусов, форма которых в этом положении не меняется [Roche G., Daument Ph., 1955]. Заслуживает внимания также предложение N. Hadju, J. Sidhva (1955) исследовать больных с подозрением на сальниковую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной ободочной кишки бариевой взвесью. В области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка подтягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и парусообразную форму или, как указывают N. Hadju и J. Sidhva, форму перевернутых латинских букв U или V. При глубоком дыхании угол, образованный деформированной кишкой, меняется, уменьшаясь в фазе вдоха и увеличиваясь на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, поднимаются и опускаются, напоминая движение крыльев птицы в полете. Небезынтересно также наблюдение К. Reisner, A. Huzly (1965), отметивших, что у больных с сальниковой грыжей выявляется просветление в переднем поддиафрагмальном отделе, обусловленное наличием газа в подтянутом кверху участке поперечной ободочной кишки. Однако невправимые сальниковые грыжи, отключенные от брюшной полости массивными спайками внутри и вокруг грыжевого мешка, создают в некоторых случаях такие дифференциально-диагностические трудности, которые могут быть преодолены только при хирургическом вмешательстве.

Ахалазия кардиального отдела пищевода

При длительно существующей ахалазии кардиального отдела пищевода в правом сердечно-диафрагмальном синусе может появиться затемнение, интерпретация которого порой вызывает некоторые трудности, поскольку удлиняющийся пищевод становится извитым и образует множественные изгибы. Один из них часто проецируется в области правого сердечно-диафрагмального синуса. Уточнить его природу помогают анамнестические сведения и, главное, исследование пищевода с контрастной массой.

Дифференциально-диагностические критерии затемнений в области сердечно-диафрагмальных синусов приведены в табл. 11.1.

Опухоли диафрагмы

Абдомино медиастинальная липома справа

• 01 Август
• 0 просмотров
• 0 рейтинг

Оглавление: [скрыть]

• Что такое липома правого кардиодиафрагмального угла
• Причины и симптомы заболевания
• Диагностика липомы правого кду
• Методы лечения и прогноз

Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

в — снимок в левой косой проекции; хорошо видна граница между сердцем и жировой опухолью, а также дольчатая структура по­следней.

При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение сре­динной тени в обе стороны. Контуры срединной тени четко очерчены, не пуль­сируют. Дуги сердечного силуэта не дифференцируются (рис. 73). Пневмоме­диастинография дала возможность установить, что сердце имеет небольшие размеры и окружено с трех сторон огромной жировой опухолью (рис. 74).

На операции обнаружена подковообразная жировая опухоль, занимавшая почти все средостение (рис. 75). Правая ее половина располагалась в переднем средостении, задняя доходила до задних ребер. Перешеек опухоли располагался на уровне дуги аорты. Опухоль была удалена. Вес одной только правой поло-‘вины липомы около 1 кг.

Своеобразную рентгенологическую картину, заметно отличаю­щуюся от описанной выше, дают а &до м ино-медиа с т и н а л ь-

н ы е липомы, располагаю­щиеся в правом сердечно-диаф-рагмальном синусе. Эти опухо­ли возникают, как правило, из предбрюшинного жира и про­никают в средостение через щель Ларея (рис. 76). Проник­нув в средостение, предбрю-шинный жир инкапсулируется, приобретает способность к са­мостоятельному экспансивному росту и в ряде случаев полно­стью или частично теряет связь с предбрюшинным пространст­вом.

Абдомино-медиастинальные липомы являются наиболее часто встречающейся разно­видностью жировых опухо­лей средостений (до 80% всех жировых опухолей средосте­ния). По нашим данным, они занимают второе по частоте ме­сто среди всех патологических образований сердечно-диафраг-мальных синусов (после цело-мических кист). ?ни встреча­ются преимущественно у жен­щин. В ряде случаев эти опухоли протекают бессимптомно; иногда они вызывают у больных боли в области сердца, напоминающие сюнокардию.

Рентгенологическая семиотика абдомино-медиастинальных ли­пом достаточно характерна. Вместе с тем практика показывает, что этот диагноз ставится довольно редко и лишь единичные больные поступают с правильным заключением. При рентгенологическом ис­следовании в сердечно-диафрагмальном синусе, обычно правом, оп­ределяется средней интенсивности затемнение полукруглой формы, однородное, хорошо очерченное. Затемнение тесно примыкает к сердцу и диафрагме. При исследовании в боковом-положении видно, что патологическая тень располагается спереди, интимно примыкая к грудине (рис. 77). Конфигурация тени абдомино’-м;едиастинальной липомы может несколько изменяться при дыханий, в частности уд­линяться в фазе глубокого вдоха и уплощаться в фазе форсирован­ного выдоха. К сожалению, этот симптом не имеет большого диф­ференциально-диагностического значения, так как встречается при других образованиях, часто локализующихся в сердечно-диафраг­мальном синусе, например при целомической кисте, осумкованном плеврите и т. д.

Решающее значение в диагностике абдомино-медиастинальных липом и их отличительном распознавании играет пневмомедиасти-нография. Как показали наши исследования, газ, введенный в непосредственной близости к новообразованию, хорошо контра­стирует предбрюшинную клетчатку и передне-нижние отделы средостения. При этом абдомино-медиастинальная липома дает симптом расслоенной газом дольчатости и определяется поч

Рис. 70. Липома средостения, располагающаяся по обе стороны сердца. Схема поперечного среза (из монографии Б. В. Петровского).

ти на всем протяжении. Наличие ножки с той же дольчатой струк­турой позволяет уточнить и исходную локализацию опухоли в под-диафрагмальном пространстве, что характерно для абдомино-ме­диастинальных липом (рис.78).

Следует подчеркнуть, что при подозрении на абдомино-медиа-стинальную липому предпочтительнее вводить газ с помощью суб-ксифоидального метода Balmes и Thevenet в модификации Э. В. Кривенко. Этот метод позволяет подвести газ к нижнему по­люсу патологического образования и, кроме того, создает опти­мальные условия для выявления ножки опухоли, направляющейся к предбрюшинному пространству, которое также контрастируется при использовании этой методики.

При комплексном рентгенологическом исследовании, включая пневмомедиастинографию, диагностика абдомино-медиастиналь­ных липом может быть достаточно уверенной и практически почти безошибочной, как это показал С. С. Манафов, обобщивший данные 40 подобных наблюдений. *

Рис. 72. То же наблюде­ние. Пневмомедиастино-графия.

Липомой называют патологическое разрастание жировой ткани, которое образует доброкачественное новообразование. Данная опухоль может развиться на любой части тела и внутреннем органе. Такая патология нередко наблюдается в проекции сердечно-диафрагмальных углов. Чаще образование локализуется между сердцем и диафрагмой с правого бокового края.

Что такое липома правого кардиодиафрагмального угла

Жировик кардиодиафрагмального угла справа на начальной стадии развития диагностической значимости не представляет. Однако липомы имеют тенденцию медленно развиваться и увеличиваться в объеме. В редких случаях, под влиянием каких-либо факторов, жировик может начать свой стремительный рост. Увеличиваясь, новообразование становится причиной признаков медиастинального синдрома. Давление, оказанное образованием на органы среднего средостения, является негативным влиянием на нормальную работу сердца, кровеносных сосудов, лёгочных артерий, нервов грудобрюшной перегородки. Особенно опасными являются двухсторонние новообразования, которые сдавливают с двух сторон жизненно важные сосуды и органы, находящиеся в грудине.

Вернуться к оглавлению

Причины и симптомы заболевания

Причины разрастания жировых клеток и образования липом в правом кардиодиафрагмальном углу медицине не известны. Однако замечены ряд факторов и сопутствующих заболеваний, на фоне которых могут образоваться жировики на теле и органах человека:

• значительное увеличение массы тела, вследствие ожирения;
• наследственный характер заболевания;
• изменения в гормональном фоне, как следствие перестройки организма в период наступления менопаузы у женщин;
• неправильное функционирование иммунной системы;
• возраст от 35 лет.

Увеличиваются в размерах кардиодиафрагмальные липомы медленно. В большинстве случаев пациенты даже и не подозревают наличие у себя такой патологии и на протяжении многих лет не чувствуют каких-либо признаков болезни. В 80% данное новообразование выявляется случайно при проведении рентгеновского обследования. На снимке нарост кардиодиафрагмального угла выглядит в виде затемнения, которое примыкает к сердечной мышце и перегородке, отделяющей грудную полость от брюшной. Данная доброкачественная опухоль средостения в очень редких случаях перерастает в онкозаболевание. В медицинской практике встречались случаи воспаления липомы и разрыва ее капсулы. Новообразования в правом кду на начале своего развития никак не проявляются. Симптомы заболевания начинают появляться при значительном увеличении жировика. Показателями наличия опухоли в кардиодиафрагмальном синусе являются:

• отдышка;
• отек шеи и головы;
• опухлость рук, ног, области лопаток;
• боли в грудной части;
• мигрени;
• расширение вен на шее и конечностях;
• отек лица;
• синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, которая усиливается при наклоне туловища.

Симптоматика и ее степень будет зависеть от размера опухоли, ее локализации, оказания давления на органы, кровеносные сосуды и аорты, а также количества новообразований.

Вернуться к оглавлению

Диагностика липомы правого кду

Кардиодиафрагмальная липома, как правило, развивается и увеличивается очень медленно. Поэтому диагностируют ее у пациентов случайно, когда те проходят рентгеновское обследование совершенно по другой причине. 60% больных, у которых диагностирована данная патология – это женщины в возрасте от 35 до 55 лет. В остальных случаях, при подозрении на опухоль в кардиодиафрагмальном синусе, основываясь на характерные симптомы заболевания, назначают следующие методы диагностирования:

Компьютерная томография

КТ представляет собой обследование на современном оборудовании, которое позволяет безошибочно поставить диагноз. Исследования с помощью компьютерной томографии грудной клетки широко используется как в терапии, так и в хирургии. Оно назначается для подтверждения диагноза или определения причины симптоматики заболевания.

Противопоказаниями к использованию данного метода исследования являются беременность и аллергия на йод, который содержится в препаратах, применяемых для контрастного усиления обследования.

Магнитно-резонансная томография
МРТ является одним из самых эффективных способов диагностирования такой патологии, как кардиодиафрагмальная липома. Аппарат томограф помимо сильного магнитного поля оснащен компьютером, который способен воссоздавать ясную картину состояния органов грудной клетки. При выявлении опухоли появляется возможность определения ее размера, места локализации, степени сдавливания органов, крупных сосудов и качества кровотока в них, а также количества образований.
МРТ противопоказано пациентам с кардиостимуляторами, имплантами в ушах, инородными телами из металла в организме (спицы, пули, пластины). Беременные пациентки также не допускаются к обследованию с помощью магнитно-резонансной томографии.

Рентген

Рентгенодиагностика является самым распространенным методом исследования органов в груди и основана на рентгеновском излучении. Данный способ выявления патологии в средостении отличается своей доступностью. Рентгенография производится, как правило, в нескольких проекциях для точного представления картины состояния органов в грудной части. Патологии в виде липом и других опухолей на рентгеновских снимках показаны в виде тени в полости или на органе.

Не рекомендуют прибегать к этому способу диагностики беременным пациенткам, так как облучение плода может негативно отразиться на его развитии.

Ультразвуковое исследование при таком новообразовании, как липома кардиодиафрагмального угла не назначается, так как не является информативным методом.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения и прогноз

Кардиодиафрагмальная липома, как уже говорилось выше, развивается медленно и не представляет опасности здоровью пациента при маленьком размере. Поэтому жировик на начальной стадии развития не лечат, а регулярно за ним наблюдают с обязательным прохождением обследования. Каждый раз замеряется размер опухоли и сопоставляется со следующими результатами. Было замечено, что объемы новообразования могут увеличиваться при наборе массы тела пациента.

При увеличении жировика в кардиодиафрагмальном синусе до такого размера, при котором он оказывает давление на сердце, аорту и другие органы грудной клетки, пациенту назначают оперативное удаление данного новообразования.

Хирургами долгое время не было разработано точной схемы проведения операции по удалению липомы в этой области из-за трудного доступа к ней. Как правило, для иссечения жировика прибегали к оперативному вмешательству, заключенному в рассечении грудной клетки. Но это метод имеет свои недостатки и риски, а в частности – технические сложности при выделении абдомино-медиастинальной липомы, грыжи щели Ларрея и произведении пластической операции диафрагмы.

Позже от некоторых кардиологов поступило предложение, как альтернатива торакотомии, производить трансректальный доступ (через прямую мышцу живота) при удалении абдомино–медиастинальных наростов.

Для лечения кардиодиафрагмальная липома не назначают лучевую терапию из-за незлокачественного характера данной опухоли.

Удаление диффузных липом, не имеющих капсулы, несколько сложнее, чем жировиков в оболочке. Полное иссечение новообразования не рецидивирует. Прогноз является благоприятным, а пациенты уже через несколько недель после операции могут выполнять несложную работу без особых физических нагрузок.

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Опухоли диафрагмы

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди злокачественных — определенные разновидности сарком. Кисты диафрагмы могут быть паразитарными (чаще эхинококковыми) и непаразитарными (мезотелиальными и бронхогенными). Методом выбора при установлении органной принадлежности этих образований является пневмография: пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях искусственного контрастирования газом над- и поддиафрагмального пространства обычно удается выяснить отношение опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Нозологическую принадлежность образования подтверждают путем пункционной биопсии.

Абдомино-медиастинальные липомы

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердечно-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и проникающие в нижний отдел переднего средостения через щели диафрагмы. В большинстве случаев эти опухоли обнаруживают у женщин нередко с избыточной массой тела. Сочетание абдомино-медиастинальных липом с эндокринными и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко. Зрелые липомы отличаются относительно мягкой консистенцией и многодольчатым строением и обычно окружены тонкой гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем выше ее плотность, в том числе и оптическая. В ряде случаев эти опухоли развиваются без каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных появляются жалобы на чувство тяжести за грудиной, боль в области сердца и в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки (иногда в левую).

При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафраг-мальном синусе (чаще справа) выявляется полукруглое-, полу-овальное или треугольное затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, очертания его четкие, иногда гладкие или слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки. A. Bianko, G. Pisano (1962) придают большое значение измерению углов, образованных между опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По данным этих авторов, абдомино-медиастинальная липома при проникновении в средостение и увеличении в размерах отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку. Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего отмечаются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает (т. е. грудной стенкой и диафрагмой). В отличие от тупых углов, созданных внелегочным и внеплевральным образованием (абдомино-медиастинальной липомой), внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности применимы не только к абдомино-медиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки неабсолютны.

Лучшим и наиболее достоверным способом поставить уверенный диагноз при подозрении на абдомино-медиастинальную липому является пневмомедиастинография. Введение небольшого количества кислорода или воздуха (200—300 мл) в нижний отдел переднего средостения позволяет обычно окаймить опухоль светлой полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафрагмы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюшной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из которого она берет начало. Типичным симптомом абдомино-медиастинальной липомы является описанный J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения долей этой опухоли введенным в средостение газом, что приводит к фрагментации тени, приобретающей пестрый, неоднородный вид (рис. 11.9). Другие патологические образования средостения подобной картины не дают. Тень ножки адбомино-медиастинальной липомы тоже фрагментируется и приобретает такую же структуру, как и тень самой опухоли. Это особенно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Следует учитывать, что иногда при целомических кистах в сердечнодиафрагмальных синусах можно выявить при пневмомедиастинографии пеструю тень жировой клетчатки, расположенной рядом с тенью кисты. Последняя в отличие от жировых опухолей остается однородной.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. У лиц старше 70 лет частота грыж пищеводного отверстия, диафрагмы достигает 50 %.

Различают два вида грыж пищеводного отверстия диафрагмы: аксиальные и параэзофагеальные. При аксиальных грыжах абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемещается в средостение. Здесь образуется дополнительная полость, в которой могут задерживаться пищевые массы. При параэзофагеальных грыжах, составляющих не более 3 % всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пищевода и кардия находятся на своих местах, а часть свода желудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в грудной полости могут располагаться не только свод, но и тело желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и нередко сочетаются с паховыми или бедренными грыжами, грыжами белой линии живота. Определенное значение в патогенезе грыж имеют повышение внутрибрюшного давления, расширение пищеводного отверстия и слабость ножек диафрагмы. Иногда можно отметить врожденную предрасположенность к образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы; описаны семьи, все члены которых страдали этим заболеванием. Клинические проявления этой патологии могут быть стертыми, но в ряде случаев возникают боль в загрудинной и эпигастральной областях, интермиттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения, гипохромная анемия.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще видны лишь в горизонтальном положении больного, исчезая в ортопозиции. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более крупные грыжи часто стабильны (т. е. наблюдаются в любом положении исследуемых) и называются фиксированными. Очень крупные, как правило, фиксированные грыжи иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно и аксиальными, и параэзофагеальными.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени сердца. При многопроекционном исследовании это затемнение проецируется в заднем средостении, точнее в ретрокардиальном пространстве (пространство Гольцкнехта), непосредственно позади тени сердца или на его фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения грыжевого мешка пищевыми массами. При тугом заполнении тень грыжи может быть однородной; в этих случаях она схожа в опухолями и кистами данной локализации. В большинстве Случаев в грыжевом мешке наряду с пищей находится воздух и на границе этих сред в ортопозиции возникает горизонтальный уровень, свидетельствующий о полостном характере образования и его связи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.

Перед обязательным у таких больных исследованием пищевода и желудка с помощью контрастной массы производят нативную рентгеноскопию в ортопозиции, обращая внимание на форму и размеры желудочного пузыря. Он может представляться деформированным, уменьшенным в размерах, иногда вовсе отсутствует. Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке: одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке. После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию с помощью бариевой взвеси. Если контрастная масса в ортопозиции заполняет часть желудка над диафрагмой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Нередко при этом пищеводно-желудочный переход расширен, а угол Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные грыжи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их обнаружения проводят исследование на трохоскопе, лучше в положении больного на животе с приподнятым левым боком. В этом положении желудок находится выше, что способствует выявлению не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного рефлюкса. К прямым признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относится выявление полостного образования над диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью (рис. 11.10). Форма и размеры полости изменяются при дыхании, пробе Вальсальвы, давлении на переднюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизистой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы и на фоне грыжевого мешка подтверждает поставленный диагноз. Непрямыми симптомами грыжи считают увеличение угла Гиса до размеров тупого угла, уплощение свода желудка, уменьшение размеров желудочного пузыря и его смещение к средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, расположение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.

Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафргамы могут быть выявлены не только при горизонтальном положении исследуемых. Л. С. Розенштраух (1951) предложил для этой цели использовать глубокий наклон кпереди. Поставив исследуемого левым боком к экрану, можно увидеть при наклоне, способствующем увеличению внутрибрюшного давления, переход верхнего отдела желудка в средостение и образование грыжевого мешка.

Диафрагмальные грыжи

Дифференциальной диагностики с другими образованиями в области сердечно-диафрагмальных синусов требуют грыжи, входными воротами которых являются щели в области переднего ската диафрагмы: отверстие Морганьи, расположенное на уровне правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстие Ларрея, находящееся ближе к левому синусу. Эти грыжи называют парастернальными, ретростернальными, передними диафрагмальными, субкостостернальными грыжами сердечно-диафрагмальных синусов, и т. п. Целесообразнее, однако, именовать их по названиям отверстий, через которые они проникают в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно называть эти грыжи также паракардиальными.

Большинство этих грыж приобретенные, но у части больных — врожденные и выявляются нередко в сочетании с другими аномалиями развития [Berger J., 1965]. В патогенезе заболевания имеют значение ослабление мышц диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, быстрое похудание. Грыжи Морганьи встречаются значительно чаще, чем грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются редко. Грыжевой мешок образован брюшиной, а иногда еще и плеврой и перикардом.

Только в редких случаях, когда причиной возникновения этих грыж оказывается травма, приводящая к разрыву брюшины, грыжевой мешок может отсутствовать. Содержимым этих грыж в большин* стве случаев является поперечная ободочная кишка, большой сальник, желудок. Реже в грыжевом мешке обнаруживают часть печени, тонкую или слепую кишку. Размеры паракардиальных грыж обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только большой сальник, клинические проявления могут отсутствовать, и грыжа становится случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Проникновение в грыжевой мешок части поперечной ободочной кишки или другого органа вызывает одышку, тяжесть за грудиной, запор, вздутие живота, урчание, отрыжку, рвоту, тахикардию, аритмию, цианоз, порой анемию. Иногда эти грыжи ущемляются; у 10—15 % больных развивается кишечная непроходимость.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование: многопроекционные рентгеноскопия и рентгенография^ иногда томография. Наиболее информативно контрастирование пищеварительного тракта, позволяющее не только поставить уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить содержимое грыжевого мешка. Если в грыжевом мешке содержится не отрезок пищеварительного тракта, а один большой сальник, исследование желудка и кишечника не решает диагностической проблемы. В этой ситуации используют диагностический пневмоперитонеум. При нативном исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе (чаще справа) обнаруживают четко очерченную дополнительную тень полукруглой формы, примыкающую к тени сердца и диафрагмы. Структура тени при наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной кишки обычно неоднородна из-за газов, содержащихся в ее просвете. Это особенно хорошо документируется при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения тела форма и размеры затемнения могут несколько изменяться. В боковой проекции видно, что затемнение располагается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке. Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом мешке содержится сальник, тень грыжи становится однородной и напоминает целомическую кисту перикарда и другие образования данной локализации. Прием контрастного вещества в сочетании с исследованием толстой кишки при помощи клизмы с бариевой взвесью позволяют уточнить содержимое грыжевого мешка.

Если грыжевой мешок содержит большой сальник, может потребоваться применение пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, окутывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю картину, дающую возможность поставить правильный диагноз. Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из брюшной полости не проникает ни в грыЖевой мешок, ни в окружающее его пространство, при этом исследование оказывается неэффективным. В таких случаях целесообразно провести исследование в положении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи удлиняется кверху в отличие от других образований сердечно-диафрагмальных синусов, форма которых в этом положении не меняется [Roche G., Daument Ph., 1955]. Заслуживает внимания также предложение N. Hadju, J. Sidhva (1955) исследовать больных с подозрением на сальниковую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной ободочной кишки бариевой взвесью. В области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка подтягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и парусообразную форму или, как указывают N. Hadju и J. Sidhva, форму перевернутых латинских букв U или V. При глубоком дыхании угол, образованный деформированной кишкой, меняется, уменьшаясь в фазе вдоха и увеличиваясь на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, поднимаются и опускаются, напоминая движение крыльев птицы в полете. Небезынтересно также наблюдение К. Reisner, A. Huzly (1965), отметивших, что у больных с сальниковой грыжей выявляется просветление в переднем поддиафрагмальном отделе, обусловленное наличием газа в подтянутом кверху участке поперечной ободочной кишки. Однако невправимые сальниковые грыжи, отключенные от брюшной полости массивными спайками внутри и вокруг грыжевого мешка, создают в некоторых случаях такие дифференциально-диагностические трудности, которые могут быть преодолены только при хирургическом вмешательстве.

Ахалазия кардиального отдела пищевода

При длительно существующей ахалазии кардиального отдела пищевода в правом сердечно-диафрагмальном синусе может появиться затемнение, интерпретация которого порой вызывает некоторые трудности, поскольку удлиняющийся пищевод становится извитым и образует множественные изгибы. Один из них часто проецируется в области правого сердечно-диафрагмального синуса. Уточнить его природу помогают анамнестические сведения и, главное, исследование пищевода с контрастной массой.

Дифференциально-диагностические критерии затемнений в области сердечно-диафрагмальных синусов приведены в табл. 11.1.

Абдоминомедиастиналыные липомы (Клиническая картина) — Мед123.ру

11.08.2010

Клиническая картина абдоминомедиастинальных липом разнообразна. Во многих случаях эти опухоли не приводят к появлению каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных возникают жалобы на чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и в правом подреберье; болевые ощущения распространяются на правую половину грудной клетки, но иногда иррадиируют влево, приобретая высокую интенсивность и приступообразный характер.

При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа, выявляется полуокруглой, полуовальной или треугольной формы затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, контуры его четкие, иногда гладкие, в других случаях слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки.

A. Bianco и G. Pisano (1962) большое значение придают измерению углов, образованных опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По данным этих авторов, абдоминомедиастинальная липома, проникая в средостение и увеличиваясь, отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку.

Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего образуются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает, т. е. грудной стенкой и диафрагмой.

В отличие от тупых углов, образованных внелегочным и внеплевральным образованием, каким является абдоминомедиастинальная липома, внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности основаны на многочисленных наблюдениях и применимы не только к абдоминомедиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки не абсолютны и нередко могут привести к диагностическим ошибкам.

---

Абдоминомедиастинальная липома

Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и пневмомедиастинограмма (в).
Фрагментация тени опухоли, обусловленная проникновением кислорода между ее дольками,
а также ножка, направленная в сторону передней брюшной стенки.

---

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Смотрите также:

Медиастинальная липома | Портал радиологов

Случай из практики – скрининговая флюорография.

 

Название случая «Медиастинальная липома».

 

Пациент ж, возраст – 63 года.

 

Клиника – жалоб не предъявляет.

 

Цифровое стандартное флюорографическое профилактическое исследование (проведено на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро»).

Протокол. На прямой цифровой флюорограмме органов грудной полости (1), произведенной в прямой стандартной проекции справа медио-базально и в области сердечно-диафрагмального синуса определяется снижение прозрачности легочной ткани средней интенсивности, однородной структуры, с четкой верхней границей. На боковой цифровой флюорограмме (2) спереди, базально, ретрокостально и ретростернально определяется дополнительное объёмное образование с чёткой выпуклой верхней границей, ровным контуром. При цифровой обработке изображения (3) – эквилизация, увеличение в два раза дифференцируется разная по плотности структура данной тени – с более плотным центром и менее плотной периферией. Определяется маловыраженная волнистость верхнего контура.

 

Заключение: Медиастинальная липома.

Пациентка консультирована в ОКБ, проведена МРТ, диагноз подтверждён. Рекомендовано наблюдение.

 

Данные предоставил Катенёв Валентин Львович, г. Бирюч Белгородской области. МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница», зав. рентгенологическим отделением.

1. прямая цифровая флюорограмма органов грудной полости

2. боковая цифровая флюорограмма органов грудной полости

3. цифровая обработка изображения – эквилизация, увеличение в два раза