Трофическая язва ноги: Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

гнойно-некротическая рана на коже, часто возникающая при прогрессировании варикозаФлебологический Центр «Антирефлюкс»

<img src=»/upload/medialibrary/44a/44a48cc4f43259780137fbf40d3aa4dd.jpg» border=»0″ srcset=»/upload/medialibrary/44a/44a48cc4f43259780137fbf40d3aa4dd-320×385.jpg 320w,/upload/medialibrary/44a/44a48cc4f43259780137fbf40d3aa4dd-360×433.jpg 360w,/upload/medialibrary/44a/44a48cc4f43259780137fbf40d3aa4dd-640×769.jpg 640w,/upload/medialibrary/44a/44a48cc4f43259780137fbf40d3aa4dd.jpg 658w»><img src=»/upload/medialibrary/3f3/3f325691cc846b070bde4cac6a02aaeb.jpg» border=»0″ srcset=»/upload/medialibrary/3f3/3f325691cc846b070bde4cac6a02aaeb-320×459.jpg 320w,/upload/medialibrary/3f3/3f325691cc846b070bde4cac6a02aaeb-360×517.jpg 360w,/upload/medialibrary/3f3/3f325691cc846b070bde4cac6a02aaeb.jpg 400w»>

Заболеваниями вен нижних конечностей страдает чуть ли не каждый второй житель земли – просто не все об этом знают, а некоторые просто не придают должного значения отекам и тяжести в ногах. Синяя сетка вен, выделяющаяся под кожей, тоже нередко принимается за «вариант нормы».

И человек даже не подозревает, что своим халатным отношением к собственному здоровью он просто-напросто «запускает» варикоз. «Выращивает» осложнения, среди которых острый или хронический тромбоз, тромбофлебит, закупорка легочных сосудов оторвавшимися тромбами, ХВН, чреватая инвалидностью, и, конечно, трофические язвы

Трофическая язва выглядит крайне неприятно: незаживающая воспаленная рана с гноем, отмирающие ткани «в обрамлении» побагровевшей кожи. А еще трофические язвы сочатся кровянисто-лимфоидным отделяемым с примесью гноя – да и вообще имеют весьма специфический запах гниющего мяса. Надеемся, мы напугали вас ровно настолько, чтобы вы увидели необходимость более внимательно относиться к своему здоровью – и не терпели боли в ногах, а сразу записывались к врачу.

Как появляется трофическая язва: предпосылки и механизм развития

<img src=»/upload/medialibrary/fc5/fc595b9439cbeec4116807e5e8b18e19.jpg» border=»0″ srcset=»/upload/medialibrary/fc5/fc595b9439cbeec4116807e5e8b18e19-320×175.jpg 320w,/upload/medialibrary/fc5/fc595b9439cbeec4116807e5e8b18e19-360×197.jpg 360w,/upload/medialibrary/fc5/fc595b9439cbeec4116807e5e8b18e19.jpg 500w»>

Основной фактор развития незаживающей язвы – серьезное нарушение питания тканей. Как вы понимаете, при варикозной болезни, характеризующейся нарушением венозного оттока, именно это и происходит.

Нефункционирующие венозные клапаны провоцируют обратный ток крови (рефлюкс). То есть, кровь уже не циркулирует сверху вниз, как при нормальном состоянии. Эти особенности гемодинамики одновременно являются и следствием, и причиной варикоза.

Из-за того, что в тканях нижних конечностей застаивается кровь, ухудшается питание тканей. Патология венозной системы прогрессирует, но язва развивается не сразу. Сначала кожа голени (чаще всего варикозные язвы возникают в нижней трети голени) становится уплотненной, приобретает характерный глянцевый блеск. Пациенты жалуются на усиление отеков в области икроножной мышцы, на тяжесть и чувство распирания.

Пораженная область начинает зудеть, на поверхности кожи выступают мелкие капли лимфоидной жидкости (это происходит по причине развития местного лимфостаза).

Затем пациент отмечает усиление гиперпигментации кожных покровов. Спустя время в зоне поражения развивается «предвестник будущей язвы» — белесый участок атрофированной ткани. Стоит человеку пусть даже незначительно повредить область атрофии (например, задеть тканью брюк), как в этом месте возникает язва.

Сначала язва выглядит, как поверхностная рана с коркой, но, по мере прогрессирования патологического процесса, она углубляется внутрь мягких тканей голени. Кроме того, расширяется ее площадь.

Обычно на этом этапе человек пытается самостоятельно заживить язву привычными для этого способами (например, регенерирующими мазями) – но его ждет неудача. Раневая поверхность инфицируется, начинает гноиться и изъявляться.

Содержимое отделяемой биологической жидкости зависит от наличия и количества присоединившихся бактерий. Как правило, сначала рана сочится кровяно-лимфоидным отделяемым, затем сукровица становится более мутной, и, наконец, приобретает характерный гниющий запах.

В ряде случаев (например, при ослабленном иммунитете пациента) возможно присоединение не только бактериальной, но и грибковой инфекции. Этот факт еще больше усугубляет состояние человека и несколько ухудшает прогноз.

Почему вам не удастся заживить трофическую язву самостоятельно

Причина того, что язва долго не заживает, такая же, как и причина ее изначального возникновения: недостаточное питание тканей. В зоне поражения резко снижена способность к регенерации тканей – что и приводит не только к распространению патологии, но и к опасным для жизни осложнениям. Именно поэтому так важно вовремя обратиться к врачу.

Тем более, что лечение самой трофической язвы будет безуспешным, пока вы не устраните основную причину ее возникновения. А, как показывает медицинская практика, от варикоза и, тем более, его осложнений в домашних условиях еще не излечивался никто.

Почему попытки самолечения трофической язвы опасны для жизни

Во-первых, потому, что таким образом вы не только будете оттягивать своевременный визит к врачу – а рана не только не уменьшится, но и разрастется вглубь тканей. А распространиться гнойно-некротический процесс может вплоть до костной ткани (в этом случае трофика может стать причиной развития остеомиелита).

Кроме того, отсутствие адекватной медицинской помощи при трофической язве чревато такими осложнениями, как:

• Злокачественным перерождением трофической язвы
• Снижением подвижности голеностопного сустава (выраженным ограничением дееспособности – и, как следствие, инвалидностью)
• Флегмоной или сепсисом

Зачастую небольшие трофические язвы на поверхности голени сливаются между собой в одно раневое пространство. У больного может развиться паховый лимфаденит, гнойный тромбофлебит или рожистое воспаление мягких тканей.

Диагностика трофической язвы и патологий, ставших первопричиной ее развития

• О том, что на ноге у пациента не просто инфицированная рана, а трофическая язва, свидетельствуют следующие особенности:
• Характерная локализация трофической язвы – нижняя треть голени
• Вокруг раневой поверхности кожа обычно уплотнена
• Кожные покровы в непосредственной близости от раны имеют выраженную пигментацию
• При интенсивной пальпации в мягких тканях образуются характерные «ямки»
• Сама раневая поверхность и близлежащие ткани имеют признаки воспаления (краснота, отечность)
• Рана сочится, изъявляемое содержимое имеет примесь гноя и специфический запах гниения

Если у человека имеются выраженные проявления сосудистых патологий (например, расширенные извилистые вены, напоминающие гроздья винограда), то имеет смысл говорить не просто о сосудистой причине развития трофики, а о запущенной стадии варикозной болезни.

Нередко пациенты с трофическими язвами попадают в больницу после перенесенного тромбофлебита.

Кстати, иногда человек даже не догадывается о том, что перенес тромбоз – потому что патология протекала без ярко выраженных признаков. Однако при повышенной свертываемости крови, эпизодах хирургических вмешательств или длительной обездвиженности пациента имеет смысл говорить о высокой вероятности перенесенного тромбоза.

Чтобы оценить состояние венозной системы нижних конечностей, врачи Центра АНТИРЕФЛЮКС используют высокоточные инновационные технологии: «золотой стандарт» диагностики болезней вен – ультразвуковое ангиосканирование, а также спиральную компьютерную томографию, предоставляющую изображение в трехмерной реализации. Данный исследовательский метод позволяет выявить даже скрытые сосудистые патологии.

<img src=»/upload/medialibrary/db5/db53795731f7721437c8651374d07dbc.jpg» border=»0″>

Способы лечения трофической язвы

Лечение гнойно-некротической трофической раны должно быть комплексным – и включать в себя как обработку самой раневой поверхности, так и устранение первопричины развития трофики (иначе процесс регенерации поврежденных тканей так и не «запустится»).

Кроме того, в случае присоединения к ране бактериальной или (что случается реже) грибковой инфекции, хирург должен проводить лечение антибиотиками – как местного, так и системного действия.

Обычно в первую очередь пациенту назначается интенсивная консервативная терапия, дабы подлечить очаг поражения и нормализовать общее состояние больного – и только потом выполняются хирургические манипуляции на нефункционирующих венах.

Наличие трофических язв в острой стадии делает невозможным проведение каких-либо оперативных вмешательств – поэтому на период лечения самой раны пациенту выписываются консервативные медикаменты (например, флеботоники – чтобы минимизировать проявления варикозной болезни или ее осложнений).

Что касается лечения трофической язвы, то сначала хирург проводит очищение раневой поверхности антисептиками, затем использует антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры конкретного пациента, и только после ликвидации острого воспалительного процесса назначает регенерирующие наружные средства – чтобы рана затянулась как можно быстрее.

Еще раз обращаем ваше внимание, что самолечение трофической язвы опасно для жизни! Каждый случай заболевания индивидуален – а врач назначает терапию только после проведения инструментальной диагностики, и с учетом сопутствующих патологий пациента.

<img src=»/upload/medialibrary/7f3/7f35d164881e35014cb96147e448a36c.jpg» border=»0″ srcset=»/upload/medialibrary/7f3/7f35d164881e35014cb96147e448a36c-320×212.jpg 320w,/upload/medialibrary/7f3/7f35d164881e35014cb96147e448a36c-360×238.jpg 360w,/upload/medialibrary/7f3/7f35d164881e35014cb96147e448a36c.jpg 570w»>

Позаботьтесь о своем здоровье вовремя – ведь вы нужны своим близким!

Трофическая язва. Лечение и причины венозных трофических язв на ногах

Содержание:

1. Трофическая язва – что это такое?
2. Исторические сведения о трофической язве
3. Почему трофические язвы так трудно лечить?
4. Причины появления трофической язвы
5. Симптомы при трофических язвах
6. Трофические язвы — лечение лазером (результаты)
7. Видео результаты лечения трофических язв лазером
8. Отзывы о проведенном лечении трофической язвы у доктора Семенова А.Ю.
9. Цены (стоимость) лечения трофической язвы лазером или радиочастотой

Трофическая язва – что это такое?

Трофическая язва нижних конечностей – это осложнение запущенной формы варикозной болезни или посттромбофлебитической болезни (после острого восходящего тромбофлебита в анамнезе), а также после перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы, если их не лечить, в большинстве случаев приводят к инвалидизации человека.

Трофические язвы нижних конечностей

Исторические сведения о трофической язве

Исторические сведенья гласят, что первые упоминания о трофических язвах принадлежат учёным древнего Египта за полторы тысячи лет до нашей эры. В настоящий момент данное заболевание относят к «социальным», т.к. в странах западной Европы, где на лечение пациентов выделяются достаточные деньги в государственном звене здравоохранения, данная патология встречается сравнительно редко. В России же количество пациентов с трофическими язвами превышает полтора миллиона человек. Даже при всех возможностях современной медицины для нашей страны венозные трофические язвы представляют государственную проблему. В Москве и Московской области также значительное количество пациентов столкнулись с этим осложнением, значительно ухудшающим качество жизни современного человека.

Трофическая язва у нашего пациента

Пациент, длительное время страдающий варикозной болезнью нижних конечностей, в течение многих лет, не обращающий внимание на варикозно изменённые вены, отёчность ног, повышенную усталость, меняет своё отношение к хроническому заболеванию при появлении трофической язвы. Внешний вид ноги с незаживающей язвой, неприятный запах, боли, невозможность активных движений приводит пациента в стены клиники и часто делает его постоянным клиентом врача медицинской системы. Пациент, который пренебрег предложенной операции по поводу варикозной болезни, получив в виде осложнения трофическую язву голени согласен на любые виды лечения.

Запущенная трофическая язва

Почему трофические язвы так трудно лечить?

Однако надо обратить внимание на то, что лечение трофической язвы является длительным и не всегда приятным. Далеко не каждая клиника может окончательно излечить подобного пациента ввиду того, что окончательное выздоровление возможно только после проведения хорошего курса консервативной терапии с одновременным оперативным вмешательством. Не всегда трофическая язва нижних конечностей — это лечение быстрое и успешное.  Современное лечение этой патологии даже в Москве и в Московской области представляет определённые трудности. Часто только опытный специалист, владеющий инновационными методиками лечения, способен помочь в лечении трофической венозной язвы. Таких докторов можно найти в ведущих флебологических центрах Москвы.

У больного с длительным анамнезом варикозной болезни к моменту появления трофической язвы голени уже имеются значительные изменения в системе кровообращения, кожных покровов и подкожной жировой клетчатки. Даже адекватное лечение трофических язв при варикозе (включая оперативное), не всегда может полностью восстановить функцию и внешний вид нижней конечности. Поэтому необходима помощь действительно хорошего профессионала.

Лечение трофической язвы лазером

Чаще всего больной с трофической язвой нижней конечности обращается за консультативно-диагностической помощью в систему государственных поликлиник и амбулаторных центров. К сожалению, хирурги первого медицинского звена не всегда проводят лечение трофических язв нижних конечностей в полном объёме, ограничиваясь лишь перевязками и обработкой дезинфицирующими средствами. Подобная терапия приводит к хронизации заболевания и даже к значительному ухудшению – увеличение язвы в диаметре, появление опасных кровотечений из варикозно расширенных вен, что является опасным для жизни состоянием.

Причины появления трофической язвы

Крайне важным является установление этиологической причины язвенного поражения. Ведущими причинами являются – заболевание венозной (варикозная болезнь и посттромбофлебитическая болезнь глубоких вен), артериальной системы (облитерирующий атеросклероз), а также сахарный диабет. Часто данные патологии сочетаются друг с другом.

Симптомы при трофических язвах

Симптомами трофических расстройств кожных покровов нижних конечностей являются:

1. Отёчность голени, чувство тяжести, судороги в ночное время
2. Синюшность кожных покровов в проекции варикозных вен (особенно часто по внутренней поверхности голени в нижней трети)
3. Зуд кожи, часто достаточно выраженный
4. Часто зона трофического расстройства становится влажной (из-за просачивания лимфы)
5. Непосредственно сама язва, болезненная, с корочкой, которая периодически отваливается (из подобных язв нередки венозные кровотечения).

Одна из самых серьезных проблем, связанных с трофическими язвами — высокая степень инвалидизации в результате этой болезни. Около половины больных в течение непродолжительного возраста приобретают инвалидность II группы. Это довольно странная ситуация, если смотреть взглядом современного европейского специалиста. Сегодня в Москве вы можете найти хорошего специалиста, который предложить лучшее решение, вы потеряете инвалидность, но получите выздоровление. Подавляющее большинство трофических венозных язв можно вылечить. Достаточно обратиться в правильное медицинское учреждение, где занимаются лечением данной патологии.

Успешное лечение трофической язвы лазером

Видео результаты лечения трофических язв лазером

На этом виде вы можете посмотреть результаты лечения пациентки с трофическими язвами, которые не заживали на протяжении 2 лет. Куда она только не обращалась — ничего не помогало. В нашей клинике пациентке была выполнена лазерная коагуляция варикозных вен под местной анестезией и через 3 месяца язвы полностью зажили. 

 

Трофические язвы — лечение лазером

В Москве и Московской области лучше обращаться всё же в хороший городской флебологический центр. Большинство таких медицинских центров работают не в государственной, а частной системе здравоохранения. В данных лечебных учреждениях применяют инновационные европейские технологии. Именно с помощью современных методик удаётся достичь хорошего результата.

Лечение трофической язвы лазером у доктора Семенова А.Ю.

В Московском городском флебологическом центре мы много лет занимаемся инновационным лечением трофических язв и прочих осложнений варикозной болезни. Да, некоторые, особо сложные случаи требуют большого количества времени и упорства в достижении хорошего результата. Но избавление от трофической язвы стоит этих усилий. Сегодня Московский городской флебологический центр является одним из ведущих медицинских учреждений, где проводится лечение венозных трофических язв. Мы используем лучшие европейские технологии для достижения лучшего результата. Если вы действительно хотите вылечить трофическую язву, то Вам к нам.

Отзывы о проведенном лечении трофической язвы у доктора Семенова А.Ю.

  Благодаря судьбе, что жизнь столкнула с таким прекрасным человеком и специалистом экстра-класса, флебологом Семеновым Артемом Юрьевичем. Думал, что мои испорченные варикозом и начинающейся язвой ноги уже никто не спасет. Артему Юрьевичу это удалось. Прекрасный центр, замечательный коллектив, самое передовое оборудование, а самое главное душевное и заботливое отношение к пациенту. Огромное спасибо. Я с Вами. Майоров Андрей, 02.09.2020г. Подробнее

Майоров Андрей, 02.09.2020г.

   Выражаю огромную благодарность прекрасному человеку, замечательному и высокопрофессиональному доктору Артему Юрьевичу Семенову!!! Так получилось, что я, обратилась к нему, когда моя болезнь была запущена. У меня уже началась трофическая язва на голеностопе, страшно увеличенные вены, отеки на ногах. В клинике меня приняли добрые и отзывчивые люди, профессиональные, умеющие успокоить и настроить на то, что операция пройдет очень хорошо!  После проведенной операции…Подробнее

Базарова Галия Дамировна, Москва

Цены (стоимость) лечения трофической язвы лазером или радиочастотой

Услуга	Категория лечения	Цена
Эндовазальная лазерная облитерация (коагуляция) вен на одной нижней конечности (Biolitec, Германия)	I категория  Начальный варикоз	35200₽ 44000₽
	II категория  Выраженный варикоз	43200₽ 54000₽
	III категория  Осложненный варикоз  (при тромбозе или трофической язве и т.п.)	51200₽ 64000₽
Одноразовый радиальный световод Biolitec (Германия)	Один венозный бассейн	15000₽
Эндовазальная лазерная облитерация (коагуляция) варикозных узлов и перфорантов на одной нижней конечности	I категория	20000₽ 25000₽
	II категория	28000₽ 35000₽
	III категория	36000₽ 45000₽
Тотальная эндовазальная лазерная облитерация (коагуляция) вен на одной нижней конечности (Biolitec, Германия)  (без минифлебэктомии по Варади)	На любой стадии варикоза	55200₽ 69000₽
Дополнительная лазерная облитерация (коагуляция) перфорантной вены (Biolitec, Германия)	На любой стадии варикоза	12000₽ 15000₽
Изолированная лазерная облитерация (коагуляция) перфорантной вены (Biolitec, Германия)	На любой стадии варикоза	31200₽ 39000₽
Дополнительный радиальный световод Biolitec	При лечении нескольких венозных бассейнов на одной нижней конечности	15000₽

Услуга	Категория лечения	Цена
Радиочастотная облитерация вен на одной нижней конечности (Venefit, CША)	На любой стадии варикоза	57600₽ 64000₽
Одноразовый радиочастотный катетер (Venefit, CША)		15000₽

Лечение трофических язв

Трофические язвы являются тяжелым осложнением ряда заболеваний, таких как – нарушение кровообращения вследствие заболевания сосудов, сахарного диабета, кожных заболеваний.

Очень частой причиной многолетних трофических язв голени являются заболевания вен, хроническая венозная недостаточность. Во многих случаях трофическая язва остается открытой и незаживающей в течение месяцев, а иногда и лет. Лечение трофической язвы– сложная медицинская проблема, требующая многокомпонентного лечения.

Главной задачей для успешного лечения трофической язвы, является выявление причины их развития. Одной из наиболее частых причин развития трофических язв, является варикоз или другие заболевания вен, вызывающие застой крови в облачти лодыжки. Застой крови и повышение венозного давления на окружающие ткани в области лодыхки — это типичная причина рвзвития трофической язвы в этой области. Перенесенные тромбозы и тромбофлебиты способствубт развитию трофических язв.

Методы лечение трофических язв.

Современные методы лечения варикоза и других заболеваний вен, сопровождающихся развитием венозной недостаточности, помогают избавиться от трофических язв. лазерное лечение  или склеротерапия, выполняемая с помощью ультразвукогого сканирования, позволяют добиться снижения венозного давления и, без операции, закрыть трофическую язву. Выполнение этих процедур требует большого опыта и специального оборудования что бы обеспечить желаемый результат.

В настоящее время существует множество препаратов для местного лечения незаживающих трофических язв, но необходим серьезный опыт для того, чтобы из множества вариантов выбрать наиболее подходящее для данного пациента. В любом случае лечения трофических язв самым главным является устранение причины их развития.

При правильном лечении удается закрыть более 90% трофических язв и улучшить состояние ноги.

после	до
после	до

Последние 5 вопров по теме «Лечение трофических язв»

убрать черные пятна с ноги

скажите пожал можно ли без опрерации убрать черные пятна с ноги ели язв еще н…

Posted on Воскресенье, августа 24 2014, 03:09 PM

Решено

у меня трофическая язва

здравствуйте!у меня трофическая язва на голени,не заживает 5 месяцев.перепробова…

Posted on Воскресенье, августа 24 2014, 03:08 PM

Решено

Как нам лечить язву на ногах?

мама на гемодиализе, появились раны. как нам их лечить? помогите нам пожалуйст…

Posted on Воскресенье, августа 24 2014, 03:06 PM

Решено

Лечение трофических язв в клинике доктора А. Н. Бегмы

Ищете клиники в Москве, где лечат трофические язвы нижних конечностей. Команда врачей А. Н. Бегмы – 25 лет опыта лечения заболеваний, 45 тысяч операций. Общение с каждым пациентом без шаблонного подхода. Записывайтесь к специалистам, излагайте проблему. Получите квалифицированную помощь. Лечение трофических язв со 100 % результатом на ранних этапах, значительное улучшение запущенных случаев.

Общая картина

Порок кожного покрова, слизистой оболочки из-за нарушенного питания тканей – трофическая язва. В Википедии собирательный термин определяется как патология, которая сопровождается трудно рубцующимися, мало заживающими дефектами мягких тканей. Они бывают обширными, глубокими, осложненными воспалением.

Различные заболевания с повреждением гемодинамики венозной, лимфатической, артериальной системы осложняются трофическими язвами нижних конечностей. Это травмы мягкой ткани, периферических нервов, кожи.

У больных с хронической венозной недостаточностью грубые трофические нарушения – обычное явление. При этом 15-30 % – перенесшие тромбоз глубоких вен. 5-10 % – после варикоза. После 65 лет риск увеличивается в три раза. Поражение на голенях,  некрология тканей. Дефекты из-за нарушения кровообращения плохо эпителизируются. Уходят месяцы на восстановление. Поэтому, не нужно тянуть. При первичных симптомах легче найти и подобрать методы для остановки прогресса язвообразований.

Причины

Основа трофического нарушения кожи и появление язв – венозная гипертензия и стаз.

1. На клеточном уровне инициируется активация лейкоцитов, вырабатываются лизосомальные ферменты.
2. На тканевом инициация гипоксии.
3. На микроциркулярном слипаются «в столбики» форменные элементы крови. Развиваются микротромбозы. Белок выходит из сосудов, накапливается фибрин, капилляры окружают фибриновые манжеты. Метаболизм нарушается катастрофически, провоцируется некроз эпидермиса.
4. Формируются системные сдвиги с ростом вязкости крови.

Все негативные течения ведут к трансформации барьерной защитной функции кожи. Малейшее повреждение приводит к воспалению и некрозу тканей с выпотом в эрозиях. У обследуемых сниженная сопротивляемость к бактериальным инфекциям с развитием тяжелых форм сепсиса в ранах.

Чем вызвана трофическая язва на ногах?

1. 70% вызвано трофическими изменениями венозной этиологии. Причина в патологии образования вертикального-горизонтального рефлюкса в системе вен голени. Чаще всего проявляется на внутренней нижней части голени. Вторая – в повышении венозного давления. Стаз венозной крови особенно заметен при вертикальном положении ног. На начальной стадии идет изменение окраса кожи на голени. К сожалению, всего 1% обращается за помощью именно на этой стадии за лечением. Пытаются заниматься самолечением. Но только комплексный профессиональный подход поможет, а не отрывочные манипуляции. По статистике, 50% язв венозной этиологии удается заживить за 3-4 месяца. 20% находиться в открытом состоянии 24-36 месяцев. 8% находиться в открытом состоянии до 5 лет. Без наблюдения рецидив после закрытия ран зафиксирован в 15 %.
2. 8% от облитерирующего атеросклероза. При тяжелых формах ишемии конечностей на стопах и голени. Возраст людей не играет роли, поражение магистральных артерий возможен у пожилых и молодых. Провоцируются снижением давления в артериальном русле, развитием стаза крови в артериях, гипоксией тяжелой степени в тканях. Страшны даже самые незначительные ушибы, порезы, натирание обувью. Сразу образуются быстро увеличивающиеся в размере изъязвления, ощущается сильная боль. Несвоевременное обращение чревато ампутацией конечности, назначением наркотических средств для облегчения нестерпимой боли.
3. 3% от диабетической микроангиопатии. Пациенты с сахарным диабетом теряют чувствительность в стопах, в медицине есть определение, описывающее этот синдром – «рваные носки». Когда чередуются участки с реакцией на раздражитель с онемевшими. Это происходит из-за расстройства иннервации. А также из-за долгого самолечения, позднего обращения в больницу. 0,5% поступают с инфекцией в язвах, которые дошли до влажной гангрены.
4. При васкулитах, коллагенозах, тромбозах мелких сосудов, красной волчанке появляются болезненные язвенные дефекты или геморрагическая сыпь.
5. Недостаточность кровообращения при патологиях сердечно-сосудистой системы, отечность образуются застойные язвы. Они излечиваются полностью, если устранить основное.
6. При гнойных и инфекционных заболеваниях кожи, ожогах, отморожении, травме нервных стволов, новообразованиях, облучении.

Всем пациентам важно начать лечение в специализированной клинике на начальных стадиях. Пока локальная область язвенного образования не больше 5 см². Нет омертвения кожи, нагноений, экссудата.

Какие анализы и диагностику делают?

Кроме стандартных анализов крови, мочи, делается проверка содержания сахара, бакисследование выделений из раны. В клинике Бегмы предлагают исследования на современном оборудовании, цена исследований в прайсах или уточняется при созвоне:

• Дуплексное сканирование ультразвуком вен. Необходимо для составления полной клиники состояния клапанного аппарата подкожных и глубоких вен.
• Флебрографии рентгеноконстрастные, радиоизотопные.
• Флеботонографии.
• При венозных заболеваниях для определения величины рефлюкса вен – плетизмография.
• Ангиография – томография мульти спиральная компьютерная. Исследуются состояния артерий, дуплексное для подвздошной и бедренной аорты.
• Ультразвуковое определение разниц давления в артериях нижних конечностей и плечевой при диабетической, ишемической язвах.

Лечить язвы нижних конечностей – длительный процесс. На излечение влияет степень нарушения кровообращения, наличие стазов в венах, лимфостаз. Полностью излечить трофические язвы можно при комплексном подходе, направленном на устранение первопричин развития дефектов кожи. И даже при профессиональном патронаже врачей могут быть рецидивы.

В клинике Бегмы берут пациентов с любой степень развития трофической язвы. Но только не обещают напрасных результатов. Если начальная стадия, то заживление 100%. В остальных случаях будет предложено консервативное или оперативное лечение. Но при любой клинике обеспечивают максимально эффективное лечение.

симптомы и лечение || Медицинский центр «Центромед»

Трофической язва— это открытая рана, образовавшаяся на фоне хронического заболевания вен или флемботромбоза, в следствие нарушения кровообращения и омертвения участков кожи или мягких тканей. Такая рана не заживает в течение 1.5 недель и более.

Согласно статистике, данная проблема беспокоит 5% у людей старше 65 лет, причем чаще от нее страдают женщины. Трофические язвы способны многократно рецидивировать, принося массу проблем человеку.

Симптомы трофической язвы

Обычно венозные язвы возникают на внутренней поверхности нижней трети голени. Появлению их, как правило, предшествуют такие симптомы как: отечность, ощущение тяжести в ногах, жжение, судороги. Кожа становится болезненной на ощупь и блестящей. При пальпации наблюдается бугристость, а отек не дает собрать кожу в складку.

Позже на больном участке кожи появляются пятна синего, пурпурного или фиолетового цвета, которые со временем сливаются вместе. Возникает кровоизлияние, а затем образуется открытая рана, со временем увеличивающаяся по площади. В центре ее находится белесый участок, а под струпообразным изъязвлением— влажная, багровая ткань.

Из язвы выделяется кровянистый или гнойный экссудат с неприятным запахом. Воспалительный процесс со временем распространяется вширь и вглубь, охватывая глубокие слои тканей.

Лечение трофических язв нижних конечностей

Для лечения трофических язв на ногах применяется консервативная терапия, а также хирургический метод.

Консервативное лечение трофических язв

Консервативное лечение эффективно лишь на ранних стадиях болезни. Но также оно применяется, если хирургическое вмешательство по каким-либо причинам невозможно. Такое лечение включает компрессионную терапию, применение раневых покрытий, пропитанных лекарственными средствами и клеточными клонами и способствующих регенерирующему процессу.

Наряду с этим применяется фармакологическое лечение антибиотиками, антиагреганторами, нестероидными противовоспалительными и флеботропными средствами, а также антигистаминными препаратами.

Дополнительными методами местного лечения трофических язв являются вакуумная биосанация раны и лазерная терапия.

Очень важным и одним из основных методов лечения является компресионная терапия, которая подбирается врачем индивидуально для каждого пациента.

Оперативное лечение трофических язв

На современном этапе развития флебологии мы выполняем лечение трофических язв при помощи современных лазерных методик, без боли и разрезов. Операция устраняет не только последствия, но и непосредственно причины заболевания.

Операция помогает нормализовать кровообращение и предотвратить развитие варикоза.Так же для лечения пациентов с трофическими изменениями мы используем флебосклерозирующую терапию. Малоинвазивные технологии позволяют делать хирургическую операцию не только после окончания воспалительного процесса и заживления язв, но и при открытой ране. Реабилитационный период составляет 1-2 дня. В это время пациенту рекомендуется умеренная ходьба и ношение компрессионного трикотажа и использование специальных раневых покрытий. Желательно исключить подъем тяжестей, посещение бани или сауны, принятие горячей ванны.

В медицинском центре «Центромед» Вам помогут вылечить трофические язвы на ногах оперативно и надолго. Не дайте варикозной болезни одержать верх! Звоните и записывайтесь на консультацию к флеболгу.

 Записывайтесь на прием флеболога по телефону

7 (951) 837-38-10

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и были рассмотрены соответствующие отрывки. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и были рассмотрены соответствующие отрывки. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии — нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного давления в амбулаторных условиях на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что изъязвления и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, которые постоянно подвергаются высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва, поражающая кость, (b) реконструкция региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую тканевую культуру. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), барьерные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются местные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы утверждали, что коррекция дисбаланса сухожилий, в частности ахиллова или ахиллова сухожилия, Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические аномалии при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и др. , проведенное с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у которых был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной невропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записывать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Венозные язвы ног: определение, этиология, признаки и симптомы

Редакция WoundSource

Венозная язва ног (VLU) вызывается заболеванием вен, которое в первую очередь поражает пожилых людей.Оказание помощи пациентам с ВГН является распространенной проблемой среди пожилых пациентов, что требует больших затрат времени и средств. Прямые затраты варьируются от страны к стране, в Германии отчетная цифра составляет 800 евро в месяц. ¹ Статистика сообщает в США 2500 долларов в месяц на пациента, ² , и, учитывая хронический характер VLU, совокупные затраты на пациента быстро растут.

VLU — это открытое поражение кожи ноги или стопы (область гетры), которое возникает в области, пораженной венозной гипертензией.Вообще говоря, язва должна существовать не менее четырех недель, прежде чем она будет считаться хронической и VLU. ² В этой статье представлен обзор этиологии, факторов риска, симптомов и характеристик VLU.

Этиология венозных язв голени

VLU могут иметь «чистые» или «смешанные» венозные причины. Чистая ВЯМ возникает, когда направлен осевой рефлюкс из большой подкожной вены или некомпетентный перфораторный рефлюкс непосредственно в ложе язвы. Смешанная этиология считается венозной причиной, помимо артериальной ишемии, гиперчувствительности кожи, лимфедемы, местной травмы и инфекции, а также других состояний.Это различие имеет решающее значение, потому что часто существуют различия во времени заживления и эффективности хирургических вмешательств. ³

VLU обычно возникают у людей с хронической венозной недостаточностью (ХВН), состоянием, которое также приводит к варикозному расширению вен и изменениям кожи. И рефлюкс, и обструкция вносят свой вклад в развитие ХВН, и хотя рефлюкс чаще встречается у пациентов с ХВН, обструкция из-за вторичного венозного заболевания и клапанного рефлюкса способствует более быстрому и значительному изменению прогрессирования язвы. ⁴ Состояние приводит к повышению амбулаторного давления.

Факторы риска венозной язвы ноги

Существует несколько выявленных факторов риска, связанных с развитием VLU. Генетический состав и условия окружающей среды могут влиять как на предрасположенность человека к развитию венозных заболеваний, так и на прогрессирование и сохранение болезни. ⁵ Гемохроматоз C282Y (HFE) и некоторые вариации гена фактора VIII V34L могут быть связаны с повышенным риском и более тяжелыми формами ХВН, вызывающими увеличение размера венозных язв. ⁶ Другие факторы риска, включая семейный анамнез, возраст, пол, беременность, эстроген, модели сидения и стояния, осанку и ожирение, могут указывать на предрасположенность к ХВН. ⁵

Что вы знаете о лечении венозных язв ног? Пройдите нашу викторину из 11 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Симптомы и характеристики венозных язв нижних конечностей

Венозные заболевания проявляются множеством способов, включая проявление варикозного расширения вен и связанных с венами трофических изменений кожи, от пигментного дерматита до липодерматосклероза, атрофии бланш и наличия самой язвы.Пациенты могут испытывать множество симптомов, включая ломоту, боль, чувство жжения, спазмы, усталость, беспокойные ноги, раздражение кожи, мышечные спазмы, тяжесть, напряжение, чувство отека и зуда. ⁷

Чтобы язва ног была классифицирована как VLU, клинические симптомы должны соответствовать ХВН, а полное обследование должно позволить дифференцировать первичные, вторичные или врожденные венозные состояния и установить наличие венозной обструкции, рефлюкса или того и другого. . ²

Лечение венозных язв голени

Венозные симптомы, как правило, ухудшаются при длительном сидении или стоянии и могут быть облегчены, если дать отдых или поднять ногу. Лечение VLU включает компрессионную терапию, местное лечение, хирургическую обработку раны, пероральные антибиотики, склеротерапию и хирургическое вмешательство, в зависимости от тяжести и хронического характера язвы. ⁸

Для успешного лечения ВНЯ необходимо сочетание соответствующей компрессионной терапии с идеальной средой для заживления ран.Компрессионная терапия — это первая линия лечения, направленная на борьбу с патологией ХВН и ее последствиями. Сжатие работает, помогая крови вернуться в венозную систему за счет приложения внешних сил через повязки, которые образуют цилиндрический градиент сжатия над нижней конечностью. Терапевтическое сжатие действует как барьер для увеличения отека жидкости в дополнение к уменьшению существующего отека тканей. Другая функция сжатия заключается в обеспечении сопротивления насосу икроножных мышц; Неэффективная помпа икроножных мышц является еще одним физиологическим фактором ХВН, поскольку это основной механизм, помогающий возвращению венозной крови к сердцу.Разрешение отека может смягчить местные воспалительные эффекты за счет снижения венозного давления и концентрации провоспалительных цитокинов. ⁹

Хронические VLU — это наиболее частые раны, наблюдаемые в медицинских учреждениях. Этот тип раны требует очень много времени, сложен и требует больших затрат на здравоохранение. Эффективное управление VLU должно включать партнерство с пациентом при выборе наилучшего лечения для предотвращения рецидива. Основные стратегии лечения помогут в лечении отеков и результатах заживления.

Справочные документы
1. Ван Гент Б.В., Вильшут Э.Д., Виттенс К.В. Лечение язвенной болезни вен. BMJ. 2010; 341: 1092–6.
2. О’Доннелл Т.Ф. младший, Пассман М.А., Марстон В.А. и др. Лечение венозных язв голени: руководящие принципы клинической практики Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014; 60 (2): 3С – 59С.
3. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Компрессионная терапия при смешанных язвах увеличивает венозный выброс и артериальную перфузию. J Vasc Surg.2012; 55 (1): 122–8.
4. Лабропулос Н., Гаспарис А.П., Пефанис Д., Леон Л. Р. мл., Тассиопулос А. К.. Вторичное хроническое заболевание вен прогрессирует быстрее, чем первичное. J Vasc Surg. 2009. 49 (3): 704–10.
5. Анвар М.А., Георгиадис К.А., Шалхуб Дж., Лим К.С., Гохель М.С., Дэвис А.Х. Обзор семейных, генетических и врожденных аспектов первичного варикозного расширения вен. Circ Cardiovasc Genet. 2012. 5 (4): 460–6.
6. Замбони П., Тоньяццо С., Иззо М. и др. Мутация гена C282Y гемохроматоза увеличивает риск язвы вен ног.J Vasc Surg. 2005. 42 (2): 309–14.
7. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Ponçot-Makinen CO, Franco A. Распространенность, факторы риска и клинические характеристики хронических венозных заболеваний нижних конечностей: популяционное исследование во Франции. J Vasc Surg. 2004. 40 (4): 650–9.
8. Рай Р. Стандартные рекомендации по лечению венозной язвы голени. Индийский Dermatol Online J. 2014; 5 (3): 408–11.
9. Хардинг, К. Упрощение лечения венозных язв нижних конечностей: согласованные рекомендации. Раны Великобритания. 2015. Доступно по адресу https: // www.wounds-uk.com/resources/details/simplifying-venous-leg-ulcer … [по состоянию на 9 января 2019 г.].

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее аффилированных лиц или дочерних компаний.

Венозная язва голени | Mölnlycke Advantage

Эпидемиология

Венозные язвы нижних конечностей — распространенное хроническое рецидивирующее заболевание с предполагаемой распространенностью от 0.1% и 0,3% в Великобритании. До 10% населения в Европе и Северной Америке страдают недостаточностью венозных клапанов, а у 0,2% развиваются венозные язвы. В Великобритании уровни распространенности VLU среди населения составляют от 1,2 до 3,2 на 1000 человек, что означает, что в Великобритании имеется 70 000–190 000 человек с венозной язвой ног в любое время.

По мере старения населения все эти факторы будут увеличивать расходы для пациентов и медицинских организаций в будущем.

Этиология

Венозные язвы нижних конечностей возникают из-за хронической венозной недостаточности (ХВН).Это происходит, когда клапаны вен (глубокие и / и поверхностные или / и перфораторные вены) не функционируют должным образом и позволяют крови течь обратно вниз (рефлюкс) в нижний участок вены.

Патология также может включать обструкцию вен (например, из-за свертывания крови). Нарушается венозный отток, что приведет к венозной гипертензии. Примерно 40–50% венозных язв голени возникают из-за поверхностной венозной недостаточности в сочетании с недостаточностью перфорирующих вен, но система глубоких вен обычно в норме.

Диагностика хронической венозной недостаточности основывается на клинических характеристиках; хроническая венозная гипертензия вызывает ряд изменений кожи:

• отек
• видимые капилляры вокруг щиколотки
• трофические изменения кожи, такие как гиперпигментация, вызванная отложением гемосидерина
• атрофи бланш
• уплотнение кожи и подлежащих тканей (липодерматосклероз) и
• застойная экзема.

У пациентов с хронической венозной недостаточностью неспособность икроножных мышц перекачивать венозную кровь способствует развитию и замедлению заживления венозных язв.В результате компрессионное лечение используется для лечения венозной недостаточности нижних конечностей.

Существует множество факторов риска венозных язв, включая наследственность, ожирение, венозную окклюзию и возраст. Важно отметить, что венозные язвы на ногах повторяются у 70% людей из группы риска. Более 95% венозных изъязвлений ног находится в ноге ниже колена, обычно вокруг лодыжек, и изъязвление может быть дискретным или периферийным.

Клиническое и экономическое бремя

По оценкам, в Великобритании венозные язвы на ногах обходятся Национальной службе здравоохранения в 400 миллионов фунтов стерлингов (720 миллионов долларов; 600 миллионов евро) в год.Большая часть этих затрат на здравоохранение приходится на услуги медсестер по месту жительства, поскольку районные медсестры в Великобритании тратят до половины своего времени на уход за пациентами с язвами ног.

Врачам необходимо знать, что венозные язвы ног имеют больше шансов на заживление, если пациенты могут быть госпитализированы для постоянного подъема ног.

Слишком часто раннее профилактическое лечение не проводится из-за растущего числа пациентов с венозными язвами ног и растущей нехватки больничных коек, высокой стоимости стационарного лечения и необходимости сохранять независимость среди преимущественно пожилого населения. страдающие венозными язвами ног.

Влияние на качество жизни пациентов

Венозная язва ног часто является хроническим заболеванием, и пациенты испытывают длительный цикл заживления кожи, а затем разрушение кожи, иногда в течение десятилетий, с эпизодами инфекции, которые могут ухудшить качество жизни.

Лечение язв на ногах происходит в основном по месту жительства, но медсестры и врачи общей практики имеют ограниченное время для общения с пациентами, и это время обычно направляется на клиническое ведение.Психологическим и социальным последствиям венозных язв на ногах уделяется мало внимания в клинических руководствах, но они включают социальную изоляцию, тревогу и депрессию, особенно когда язвы сильно экссудативны и болезненны.

В недавнем исследовательском исследовании, проведенном для сравнения переживаний боли и стресса 49 пациентов с хроническими ранами, леченных атравматическими повязками, и обычными повязками во время смены повязок, острые эпизоды боли и стресса были намного ниже у пациентов, получавших атравматические повязки.

Менеджмент

Существует несколько руководств и согласованных рекомендаций по лечению венозных язв ног. Некоторые документы посвящены компрессионной терапии. Всесторонняя оценка пациента, раны и окружающей кожи должна проводиться при первичном осмотре и через частые промежутки времени, чтобы определять текущее лечение.

Подготовка ложа раны

Принципы подготовки раневого ложа, например используя аббревиатуру ВРЕМЯ, поощряйте систематический подход к оценке.

TIME — это модель, состоящая из четырех компонентов, лежащих в основе подготовки ложа раны:

• Управление тканями
• Контроль воспаления и инфекций
• Влажный баланс и
• Развитие эпителия (края).

Санация необходима для удаления мертвой или омертвевшей ткани, чтобы стимулировать формирование здоровой грануляционной ткани, а также может повлиять на воспаление и контроль инфекции.

Риск заражения

Хронические незаживающие раны нижних конечностей подвержены инфекциям, которые могут привести к серьезным осложнениям, таким как замедленное заживление, целлюлит, увеличение размера раны, изнурительная боль и более глубокие раневые инфекции, вызывающие системное заболевание.

Компрессионная терапия и обработка раны могут способствовать избавлению от инфекции и способствовать заживлению. Антимикробные повязки можно использовать кратковременно для лечения раневой инфекции. Нет никаких доказательств, подтверждающих регулярное использование системных антибиотиков для ускорения заживления венозных язв ног.

Экссудат при венозной язве голени

У пациентов с венозными язвами голеней обычно наблюдается увеличение экссудата из ран по сравнению с пациентами с другими формами хронических язв кожи.Неудовлетворительное лечение раневого экссудата может отрицательно сказаться на качестве жизни пациента и связано с повреждением раневого ложа и околораневой области, повышенным риском инфицирования, задержкой заживления ран и увеличением затрат на медицинские услуги.

Наиболее важным фактором снижения уровня экссудата является соответствующая длительная компрессионная терапия, а не повязка.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия широко известна как ключ к лечению венозных язв нижних конечностей, она увеличивает скорость заживления по сравнению с отсутствием компрессионной терапии, а после заживления снижает частоту рецидивов.

Для компрессионной терапии используются различные устройства, в том числе различные типы повязок, системы перевязок и одежда, обеспечивающая устойчивое сжатие, а пневматические устройства могут применять прерывистое сжатие.

Важно, чтобы перед лечением язвы голени компрессионной терапией была установлена ​​основная этиология и исключено заболевание артерий. Это может быть сделано путем сочетания целостной оценки и простых исследований.В 15-20% венозных язв ног сосуществует поражение артерий, и язвы известны как «смешанные язвы». Артериальное поражение оценивается путем измерения соотношения между давлением в лодыжке и плечевым суставом (ABPI), которое у здоровых людей превышает 0,95. При тяжелой критической ишемии конечностей следует избегать компрессионной терапии.

Роль повязок в лечении венозных язв голеней

Язвы кожи требуют перевязки для защиты от дальнейших травм, предотвращения прогрессирования и лечения.Поскольку венозные язвы ног связаны с высоким уровнем экссудата, который содержит протеазы и воспалительные цитокины, которые могут повредить окружающую здоровую кожу, текущие рекомендации рекомендуют использовать раневые повязки, которые управляют экссудатом раны, сохраняя при этом влажное ложе раны.

Было показано, что эффективное управление экссудатом раны сокращает время до заживления язвы, снижает риск повреждения кожи и инфекции, улучшает качество жизни пациентов и улучшает клиническую и экономическую эффективность здравоохранения.

Выбранная повязка должна быть:

• эффективен при компрессионной терапии, т. Е. Удерживает влагу без утечки под давлением.
• атравматичен без повреждения раневого ложа или кожи вокруг раны при удалении
• удобный и удобный для ложа
• с низким уровнем аллергии
• все еще цел при удалении
• низкий профиль (вряд ли оставит отпечаток на коже)
• рентабельна, т. Е. Предлагает оптимальное время износа.

Другие современные методы лечения венозной язвы голени

После того, как будут приняты все стандартные меры по уходу, следует рассмотреть возможность дополнительного лечения хронических венозных язв нижних конечностей. Комплексный уход должен включать компрессионную терапию, местную обработку раны, контроль инфекции, баланс влажности раны с помощью соответствующих повязок и рассмотрение возможности использования пентоксифиллина. Гипербарическая оксигенотерапия может применяться у пациентов с хроническими ранами, но пока существует ограниченное количество исследований эффективности этой терапии при лечении хронических венозных язв нижних конечностей.

НИЛИ трофических язв нижних конечностей и хронической венозной недостаточности — Просмотр полного текста

Активный компаратор: обычное лечение Только обычное лечение. Эластичная компрессия нижних конечностей: эластичные бинты или компрессионный трикотаж 2 класса Фармакотерапия: Анавенол, Эскузан, Гливенол; препараты группы бензопиронов, в том числе Троксевазин и Венорутон. Трентал, Аспирин и Тиклид (Тиклопидин).Нестероидные противовоспалительные препараты (Нимесил, ОКИ), различные мази, содержащие Гепарин, кортикостероиды, а также нестероидные противовоспалительные препараты. Антибактериальная терапия. Местное лечение: при наличии гнойного отделяемого (I фаза процесса заживления раны) — перевязка растворами антисептиков (1% раствор йодопирона, 0,1% раствор хлоргексидина) и гидрофильных мазей (Левосин, Левомеколь). Во II и III фазах — после очищения язв препаратами на основе Гиалуроновой кислоты (Куриозина).

Другое: обычная терапия Упругая компрессия нижних конечностей, Фармакотерапия, Местное лечение

Экспериментально: традиционная терапия и комбинированная НИЛИ. Проведена традиционная терапия и комбинированная НИЛИ (прибор ЛАЗМИК). Наружное воздействие производилось на 1-4 пораженные участки в течение одного сеанса по 2 минуты на зону в импульсном режиме, длительность светового импульса — 100-130 нс, длина волны — 635 нм, матричным излучателем, состоящим из восьми лазерных диодов с площадью поверхности 8 см2. , на расстоянии до 7см, с импульсной мощностью 40Вт.ВЛОК проводили в непрерывном режиме с длиной волны от 365-405 нм (УФ-спектр) до 520-525 нм (зеленый спектр) попеременно в течение 12 ежедневных лечебных сеансов по схеме: — 365-405нм, мощность 1-2мВт, экспозиция 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин; — 365-405нм, 1-2 мВт, 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин; — 365-405нм, 1-2 мВт, 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин; — 365-405нм, 1-2 мВт, 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин; — 365-405нм, 1-2 мВт, 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин; — 365-405нм, 1-2 мВт, 2 мин; — 520-525 нм, 1-2 мВт, 5 мин

Устройство: LASMIK Аппарат физиотерапевтический ЛАСМИК (Свидетельство о регистрации в России № РЗН 2015/2687 от 25.05.2015). Другое: обычная терапия Упругая компрессия нижних конечностей, Фармакотерапия, Местное лечение

Клиника по лечению сосудистых язв и ран в Миннесоте — Обзор

Специалисты Клиники сосудистых язв и заживления ран в Центре сосудов Гонда в кампусе клиники Мэйо в Миннесоте диагностируют и лечат людей со стойкими ранами (язвами), вызванными плохим кровообращением, диабетом и другими заболеваниями.

В вашу команду по уходу могут входить врачи, специализирующиеся в области медицины и хирургии кровеносных сосудов (сосудов), внутренних болезней, физиотерапии и реабилитации, а также дерматологии. В вашу команду по уходу также могут входить практикующие медсестры и медсестры, имеющие опыт лечения сосудистых язв и ран.

После тщательной оценки ваша терапевтическая бригада вместе с вами разработает план ухода, соответствующий вашим потребностям и целям. Ваш план может включать профилактический уход, обучение и последующие посещения.Доступен широкий спектр инновационных и передовых методов лечения, в том числе:

• Терапия для улучшения кровообращения
• Терапия для уменьшения отеков
• Обработка раны
• Продукты на клеточной или тканевой основе
• Заменители специальных средств для лечения ран

Ваши варианты консультации включают:

• Только консультации. Ваш основной лечащий врач может направить вас в Центр сосудов Гонды для консультации.Бригада по уходу в центре работает с вами, при необходимости проводит анализы и разрабатывает план лечения. Затем ваше лечение продолжается дома под наблюдением вашего основного лечащего врача.

• Консультация и выполнение индивидуального плана лечения. Ваш основной лечащий врач может направить вас в клинику для консультации и начала программы лечения. Ваша медицинская бригада в центре проведет обследование и порекомендует индивидуальный план лечения.

  В рамках индивидуального плана лечения ваша группа по уходу может рекомендовать вам регулярно возвращаться в клинику для последующего наблюдения. Каждое посещение центра может включать в себя обработку раны, смену повязок и обучение пациентов.

• Консультации и стационарное лечение. Ваш основной лечащий врач может направить вас в клинику для консультации и продолжения лечения. После вашего обследования ваша медицинская бригада в центре может порекомендовать вам остаться в Рочестере, штат Миннесота, на продолжительный период лечения в клинике.В течение этого времени вы можете проходить одну или две процедуры каждый день. Это может включать смену повязки или компрессионное лечение с помощью физиотерапии.

  Персонал клиники может порекомендовать вам информацию о жилье и удобствах, если это ваш предписанный план лечения.

Контактная информация

Обратитесь к врачу.

05 октября 2021 г.

% PDF-1.2 % 19 0 объект > эндобдж xref 19 37 0000000015 00000 н. 0000001915 00000 н. 0000002011 00000 н. 0000002058 00000 н. 0000002260 00000 н. 0000003345 00000 н. 0000003614 00000 н. 0000004706 00000 н. 0000004926 00000 н. 0000006017 00000 н. 0000007097 00000 п. 0000007319 00000 н. 0000007516 00000 н. 0000007723 00000 н. 0000007937 00000 п. 0000008148 00000 н. 0000008352 00000 н. 0000008561 00000 п. 0000008764 00000 н. 0000015501 00000 п. 0000051593 00000 п. 0000071707 00000 п. 0000083006 00000 п. 0000091059 00000 п. 0000102576 00000 н. 0000108876 00000 н. 0000132807 00000 н. 0000133165 00000 н. 0000133519 00000 н. 0000133541 00000 н. 0000133563 00000 н. 0000133585 00000 н. 0000133607 00000 н. 0000134023 00000 н. 0000134045 00000 н. 0000134066 00000 н. 0000134088 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] >> >> эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 27 0 объект > эндобдж 28 0 объект > эндобдж 29 0 объект > эндобдж 30 0 объект > эндобдж 31 0 объект > эндобдж 32 0 объект > эндобдж 33 0 объект > эндобдж 34 0 объект > эндобдж 35 0 объект > эндобдж 36 0 объект > эндобдж 37 0 объект > транслировать x] Y7 + p # u_f5qcMQ 䴚% U

/ CT / CochraneCMS / TexRendering5 / 4554796.dvi

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > транслировать GPL Ghostscript 8.632018-08-24T08: 52: 33-03: 002017-02-23T07: 27: 08-05: 00dvips (k) 5.96 Авторские права 2005 Radical Eye Software2018-08-24T08: 52: 33-03: 00f1217d40-31df -11f2-0000-6684f3e1ed03uuid: 97018db2-41ba-40a7-80ee-08aab1973bc2application / pdf

/CT/CochraneCMS/TexRendering5/4554796.dvi

конечный поток эндобдж 4 0 obj > эндобдж 6 0 obj > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 7 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 8 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 11 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 12 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 14 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 15 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 16 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 17 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 18 0 объект > / Повернуть на 90 / Тип / Страница >> эндобдж 19 0 объект > >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 20 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 21 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 22 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 23 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 24 0 объект > / Повернуть на 90 / Тип / Страница >> эндобдж 25 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 26 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 27 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 28 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 29 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 30 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 31 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 32 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 33 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 34 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 35 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 36 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 37 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 38 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 39 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 40 0 объект > / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 41 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [140.28 640,026 171,366 653,526] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 42 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [173.04 640.026 191.04 653.526] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 43 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [203,76 605,586 215,595 619,086] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 44 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [218,76 605,586 236,76 619,086] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 45 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [76,2 594,066 109.257 607,566] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 46 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [112,2 594,066 130,2 607,566] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 47 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [238,08 594,066 266,727 607,566] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 48 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [266,64 594,066 301,155 607,566] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 49 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [76,2 582,546 94,1998 596,046] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация >> эндобдж 50 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 0 1] / Rect [422.