Таблетки от крапивницы у взрослых: Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы | Ненашева Н.М.

Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы | Ненашева Н.М.

Статья посвящена возможностям применения антигистаминных препаратов в терапии хронической крапивницы. Рассмотрены фармакологические и клинические исследования левоцетиризина

     Крапивница (лат. Urtica — крапива) — заболевание, проявляющееся уртикарными, волдырными элементами на коже, аналогичными таковым после ожога крапивой. Основу волдыря составляет ограниченный отек поверхностных слоев дермы. Волдырь обычно бледно-розового цвета с покраснением по периферии, сопровождается интенсивным зудом и разрешается в течение 24 ч, как правило, без каких-либо следов. У некоторых пациентов крапивница сопровождается развитием ангиоотеков, характеризующихся внезапным началом, распространением на нижние слои дермы и подкожный слой с быстрым вовлечением подслизистой мембраны, при этом иногда боль превалирует над зудом. Ангиоотек разрешается медленнее, чем волдырь — до 72 ч.

    Медико-социальное значение крапивницы

    Медико-социальное значение крапивницы определяется ее высокой распространенностью, особенно острой формы. У 15–23% взрослых отмечается по крайней мере один эпизод острой крапивницы в течение жизни [1–3], а распространенность хронической крапивницы (ХК) варьирует, по данным разных исследований, от 0,5 до 5% [1, 4, 5]. Заболеваемость крапивницей наиболее часто отмечается в трудоспособном возрасте, ухудшая качество жизни (КЖ). Ряд исследований показывает, что влияние на КЖ у пациентов с ХК сходно и даже хуже, чем при других кожных заболеваниях, включая псориаз и атопический дерматит [6]. Пациенты часто страдают от тяжелого зуда, усталости, снижается качество сна, активной деятельности [7, 8]. Результаты международного исследования [9] по количественной оценке экономического, социального, гуманистического бремени заболевания у 673 взрослых пациентов с неадекватно контролируемой ХК, имеющей среднетяжелое и тяжелое течение (50%) с сохранением симптомов в течение ≥12 мес., несмотря на стандартное лечение [10], развитием ангио-
отеков (66%), свидетельствуют о влиянии заболевания на развитие тревожных и депрессивных расстройств, нарушение сна (рис. 1), снижение КЖ, ежедневной активности, производительности труда. Исследование показало, что ХК имеет высокое социально-экономическое значение за счет прямых и непрямых затрат.

    Классификация и патофизиология крапивницы

    Спектр клинических проявлений разных типов крапивницы очень широк. Два (или более) разных подтипа крапивницы могут сосуществовать у одного и того же пациента. Острая спонтанная крапивница определяется как появление спонтанных волдырей, ангиоотеков или того и другого в течение менее 6 нед. [11]. Крапивница, продолжающаяся более 6 нед., считается хронической. Существуют разные типы ХК, представленные в таблице 1 [12].

    Во всех международных и национальных рекомендациях подчеркивается, что уртикарный васкулит, макуло-папулезный кожный мастоцитоз (ранее называемый пигментной крапивницей), аутовоспалительные синдромы (например, криопирин-ассоциированные периодические синдромы или синдром Шнитцлера), не связанный с активацией тучных клеток (ТК) ангиоотек (например, обусловленный брадикинином) и другие заболевания и синдромы, которые могут начинаться с развития кожных волдырей и/или ангиоотеков, не считаются подтипами крапивницы из-за их явно различных патофизиологических механизмов [11–13].
   

ТК и, возможно, базофилы — ключевые клетки в патогенезе крапивницы. Гистамин и другие медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и цитокины, высвобождаемые из активированных ТК кожи, приводят к активации сенсорных нервных окончаний, вазодилатации и экстравазации плазмы, а также к привлечению других клеток в кожу. Эти эффекты и приводят к уртикарным высыпаниям и зуду. Сигналы, активирующие ТК, гетерогенны и разнообразны. ТК экспрессируют множество рецепторов (к хемокинам, простагландинам, иммуноглобулинам и др.), активация которых приводит к дегрануляции клетки. Исследования свидетельствуют, что ключевой рецептор ТК при ХСК — FcεRI — высокоаффинный рецептор к иммуноглобулину Е [14–16]. Перекрестное связывание этих рецепторов на поверхности клетки приводит к ее активации и высвобождению из нее медиаторов, главным из которых в отношении крапивницы является гистамин (рис. 2).    Гистологически волдыри характеризуются отеком верхнего и среднего слоев дермы, с дилатацией и усиленной проницаемостью посткапиллярных венул, а также лимфатических сосудов верхнего слоя дермы, приводящими к проникновению сыворотки в ткань. При ангиоотеке подобные изменения происходят главным образом в нижнем слое дермы и подкожной клетчатке. Кожа пациента, страдающего крапивницей, практически всегда характеризуется повышенной экспрессией эндотелиальными клетками молекул адгезии, нейропептидов и факторов роста. Возникает смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат разной интенсивности, состоящий из нейтрофилов с или без эозинофилов, базофилов, макрофагов и Т-клеток, но без некроза сосудов, что является признаком уртикарного васкулита [17, 18]. 

    Следует отметить, что эти изменения специфичны не только для крапивницы и могут встречаться при других воспалительных кожных заболеваниях, поэтому необходим поиск более конкретных гистологических биомаркеров для разных подтипов крапивницы и для ее дифференциальной диагностики от других заболеваний, сопровождающихся уртикарными высыпаниями.

    Диагностика крапивницы

    Диагностика крапивницы не требует особых методов исследования, включая лабораторные тесты, в отличие от диагностики причин крапивницы. С учетом гетерогенности крапивницы обследование следует начинать с детального сбора анамнеза, физикального исследования, используя основные лабораторные методы, позволяющие исключить тяжелые системные заболевания. Иногда специальные провокационные пробы, например, диета, содержащая биогенные амины или гистаминолибераторы, и лабораторные тесты помогают выявить причины ХСК, однако они малоинформативны при физических и других типах крапивницы, вызванных внешними факторами. Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, обоснованно у пациентов с длительно сохраняющейся, тяжелой и/или персистирующей ХК. Причиной могут быть заболевания и состояния, часто ассоциированные с ХК: аутоиммунные заболевания (например, аутоиммунный тиреоидит), вирусные инфекции (гепатит А и В, норовирус и парвовирус В19 и др.), бактериальные инфекции (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные Helicobacter pylori, Yersinia spp.), паразитарные инвазии (

Giardia lamblia, Anisakis simplex, Entamoeba spp., Blastocystis spp.), неинфекционные хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс-эзофагит, холецистит), неаллергическая пищевая гиперчувствительность или атопия (редко).
    Эксперты Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), так же как и эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), не рекомендуют проводить интенсивное скрининговое обследование всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания [12, 13]. Не рекомендуется проводить обследование в случае острой крапивницы, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2-х нед. и довольно эффективно лечится антигистаминными препаратами (АГП). В тяжелых случаях может потребоваться применение короткого курса глюкокортикостероидов (ГКС). Обследование при ХК показано для выявления причины заболевания. В случае ХСК рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования (клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка). Спектр диагностических мероприятий при ХК, кроме рутинных методов обследования, определяется анамнезом пациента и конкретной клинической ситуацией. Он может включать: тесты для исключения инфекционных заболеваний (например,

Helicobacter pylori), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; определение уровня триптазы; D-димер; антинуклеарные антитела; С3/С4-компоненты комплемента; белковые фракции; кожная биопсия [12, 13].
    В настоящее время единственными доступными скрининговыми тестами для диагностики ХСК являются кожный тест с аутологичной сывороткой (АСКТ) и тесты активации базофилов (БАТ). АСКТ является неспецифическим скрининговым тестом, который оценивает присутствие сывороточных гистамин-высвобождающих факторов любого типа, а не только гистамин-высвобождающих аутоантител. Существует специальная статья EAACI по методике выполнения АСКТ [19, 20]. БАТ оценивает высвобождение гистамина или повышение активности маркеров активации донорских базофилов в ответ на стимуляцию сывороткой пациента с ХСК. БАТ может помочь диагностировать аутоиммунную крапивницу [21]. Кроме того, БАТ можно использовать в качестве маркера для оценки ответа 
на циклоспорин или омализумаб [22, 23].

    Оценка активности хронической крапивницы

    Для оценки активности ХК существует валидизированный инструмент — шкала активности крапивницы (UAS 7). UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за 7 последовательных дней (табл. 2). Эта оценка удобна для пациента и врача и позволяет объективно оценить состояние пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию. Для пациентов с ангиоотеками также разработана и валидизирована шкала активности ангиоотеков (AAS) [24]. При индуцированной ХК необходимо определить порог провоцирующего фактора для оценки активности болезни, например, критической температуры и длительности стимуляции при холодовой провокации у больных с холодовой крапивницей. Эти пороговые значения позволяют пациентам и лечащим врачам оценивать активность болезни и ответ на лечение.

    Лечение хронической крапивницы

    Цель терапии ХК — лечить болезнь, пока она не исчезнет. Основные принципы терапии ХК:
    выявление и устранение основных причин;
    избегание провоцирующих факторов;
    индукция толерантности и/или
    использование фармакологического лечения для предотвращения высвобождения    медиаторов ТК и/или их эффектов [12, 13].
    Основным принципом фармакологического лечения ХК является контроль или полная редукция симптомов. Другим общим принципом фармакотерапии является использование препарата столько, сколько необходимо, и при этом как можно меньше. Это может означать увеличение или уменьшение объема терапии в соответствии с алгоритмом терапии ХК (рис. 3) [12]. Таким образом, степень и выбор лекарственного средства могут варьироваться в зависимости от заболевания пациента.

    Основной вариант терапии ХК, направленной на облегчение симптомов, заключается в уменьшении влияния медиаторов ТК, таких как гистамин, ФАТ и др., на органы-мишени. Многие симптомы крапивницы опосредуются в первую очередь действиями гистамина на h2-рецепторы, 
расположенные на эндотелиальных клетках (волдырь) и сенсорных нервных окончаниях (кожный зуд). 
    Длительное непрерывное применение h2-антигистаминных препаратов (Н1-АГП) имеет важное значение для лечения ХК. О необходимости непрерывного применения h2-АГП при ХК свидетельствуют не только результаты клинических исследований [25, 26], но и особенности механизма действия этих препаратов, т. к. они являются обратными агонистами с преимущественным сродством к неактивному состоянию h2-гистаминового рецептора и стабилизируют его в этом конформационном состоянии, сдвигая равновесие в неактивное состояние. Кроме гистамина в формировании заболевания могут быть задействованы и другие медиаторы ТК (ФАТ, лейкотриены, цитокины), и может наблюдаться выраженный клеточный инфильтрат, включающий базофилы, лимфоциты и эозинофилы [27]. В этом случае кожные высыпания будут скорее полностью отвечать на короткий курс ГКС и быть относительно устойчивыми к Н1-АГП.
   Эти общие положения, касающиеся фармакотерапии (непрерывное каждодневное применение Н1-АГП), относятся ко всем формам острой крапивницы и ХК. Однако разница между спонтанной крапивницей и индуцированной заключается в том, что при некоторых формах физической крапивницы, например, холодовой, вместо непрерывного лечения применение Н1-АГП по требованию может быть полезно. Если, например, пациент знает о возможном воздействии причинного фактора (таком, как ожидаемое холодовое воздействие при купании летом), то приема Н1-АГП за 2 ч до контакта может быть вполне достаточно для предотвращения развития симптомов.

    Роль антигистаминных препаратов в лечении крапивницы

    АГП применяются для лечения крапивницы с 1950-х гг. Существуют две группы АГП: 1-го поколения (седативные) и 2-го поколения (неседативные). Использование АГП 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, хифенадин и др.) ограничивается их побочными эффектами: выраженным седативным действием, холинергическим, адренергическим эффектами, коротким периодом действия, быстрым развитием тахифилаксии. АГП 2-го поколения (цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин, рупатадин, биластин) являются высокоселективными блокаторами Н1-рецепторов, оказывающими выраженный антиаллергический эффект, не вызывающими тахифилаксии, не имеющими клинически значимых взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 30–60 мин) и длится до 24 ч, что дает возможность применять их 1 р./сут. АГП 2-го поколения практически лишены или обладают незначительным седативным действием, которое не отличается от эффекта плацебо, они практически не влияют на холинергические и адренергические рецепторы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких симптомов крапивницы, как зуд, волдыри, покраснение и отек. В экспериментальных исследованиях было показано, что спектр их фармакологической активности не ограничивается лишь связыванием с h2-гистаминовыми рецепторами — они подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), экспрессию адгезионных молекул (ICAM-1 и Р-селектина) и некоторых цитокинов (интерлейкины (ИЛ) -4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор). Все эти данные позволяют предполагать у современных АГП противовоспалительный эффект.
    Современные АГП 2-го поколения следует рассматривать как терапию первой линии в симптоматическом лечении крапивницы (рис. 3) вследствие их эффективности и хорошего профиля безопасности. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют хорошо разработанные клинические исследования, сравнивающие эффективность и безопасность современных h2-АГП в терапии крапивницы. Существуют исследования, показывающие преимущества более высокой дозы Н1-АГП 2-го поколения у пациентов с ХК [28–30], подтверждающие результаты ранее проведенных исследований, в которых пришли к такому же выводу, используя АГП 1-го поколения [31, 32]. Указанное преимущество подтверждено в исследованиях, в которых применяли АГП 2-го поколения в дозах, в 4 раза превышающих рекомендованные дозы [28, 29, 33–36]. Таким образом, исследования показывают, что большинство пациентов с ХК, не отвечающих на стандартные дозы, получат облегчение симптомов от высоких доз указанных препаратов. Терапия современными АГП 2-го поколения лицензированными дозами — это лечение 1-й линии при ХК, а терапия высокими дозами — 2-я линии (рис. 3) [12].
   Недавний метаанализ по оценке эффективности повышенных доз АГП в терапии ХСК показал, что по крайней мере 40% больных достигают контроля над симптомами крапивницы в результате лечения стандартными дозами Н1-АГП, 60% пациентов — в результате увеличения доз АГП [37].
    Одним из препаратов, наиболее полно удовлетворяющих необходимым требованиям, является левоцетиризин. 
Фармакологические и клинические исследования демонстрируют быстрое наступление эффекта и продолжительное терапевтическое действие препарата. Малый объем распределения левоцетиризина приводит к повышению эффективности (более длительный контакт с Н1-рецепторами) и безопасности вследствие меньшей проницаемости через гематоэнцефалический барьер. Препарат подвергается минимальному печеночному метаболизму без участия ферментов системы цитохрома Р450. Одновременно левоцетиризин имеет высокую аффинность и селективность к Н1-рецепторам.
    Примером эффективности левоцетиризина в стандартных и повышенных дозах может служить двойное слепое исследование, проведенное у взрослых (19–67 лет) больных ХК, которые были рандомизированы в группы (40/40), получающие лечение левоцетиризином или дезлоратадином [38]. По условию протокола, лечение начинали со стандартных доз 5 мг, далее в случае отсутствия эффекта доза повышалась еженедельно вначале до 10, а затем до 20 мг. В случае отсутствия эффекта при приеме 20 мг пациента переводили на 20 мг другого препарата. Как видно из рисунка 4, 

большее число больных ХК ответили на терапию левоцетиризином (по сравнению с количеством ответивших на терапию дезлоратадином) как в стандартных, так и в повышенных дозах. Авторы исследования отметили, что повышение доз АГП 2-го поколения не сопровождалось увеличением нежелательных побочных эффектов, в частности, сонливости.
    В другом двойном слепом рандомизированном перекрестном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали левоцетиризин и дезлоратадин — их способность ингибировать вызванный аллергеном волдырь и гиперемию (при кожной пробе) у 18 пациентов с аллергией [39]. Этот подход имитирует ситуацию in vivo, т. к. в ответ на воздействие аллергена происходят дегрануляция тучных клеток и высвобождение многочисленных вазоактивных и провоспалительных медиаторов в дополнение к гистамину. Ответ оценивался через 1,5 ч, 4 ч, 7 ч, 12 ч и 24 ч после применения в соответствующих терапевтических дозах (5 мг). По сравнению с плацебо оба антигистаминных препарата значительно ингибировали вызванные аллергеном волдыри и гиперемию. Однако левоцетиризин проявил более выраженный эффект и имел более быстрое начало действия, скорее всего, вследствие его более высокой оккупации Н1-рецепторов. Действительно, занятость Н1-рецепторов влияет на антигистаминную активность препарата больше, чем аффинность или период полужизни в плазме. Важным наблюдением в этом исследовании явилось постоянство активности левоцетиризина в отношении ингибирования симптомов у всех пациентов, тогда как дезлоратадин проявил эффект не у всех пациентов. Это важно для аллерголога-иммунолога, поскольку указывает на то, что у большинства (если не у всех) пациентов, вероятно, уменьшится выраженность симптомов при приеме левоцетиризина.
    Еще одно открытое исследование выполнено у 113 пациентов с ХСК, получавших последовательно увеличивающиеся дозы левоцетиризина (5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг/сут) каждую неделю до достижения полного контроля симптомов или дозы 20 мг/сут [40]. Для оценки ответа на лечение использованы UAS 7, опросник качества жизни (CU-Q2oL) и глобальная оценка пациентов. В результате у 21 (18,58%) пациента симптомы исчезли при приеме стандартной дозы левоцетиризина 5 мг/сут, а у 50 пациентов потребовалось применение более высоких доз левоцетиризина для полного контроля: 29/92 (31,52%), 6/63 (9,52%) и 15/57 (26,31%) на 10 мг, 15 мг и 20 мг/сут соответственно. Доля пациентов с улучшением >75% возросла с увеличением дозы левоцетиризина: 26,54%, 53,98%, 60,17% и 69,91% с 5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг/сут соответственно. Последовательное увеличение дозы левоцетиризина приводило к постепенному улучшению как контроля крапивницы, так и КЖ без значительного увеличения сонливости.
    Таким образом, результаты исследований, а также опыт 
реальной клинической практики свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости левоцетиризина как в стандартных, так и в повышенных дозах у больных ХК.
    Недавно на отечественном фармрынке появился дженерик левоцетиризина под торговым названием Аллервэй (производства компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Аллервэй доказал свою биоэквивалентность оригинальному препарату и рекомендован к применению у детей с 6 лет, подростков и взрослых для лечения симптомов крапивницы, других аллергических дерматозов, а также аллергического ринита.

    Заключение

    ХК является обременительным заболеванием как в медицинском, так и в социальном отношении. Современная цель терапии ХК — достижение полного контроля симптомов, т. е. избавление пациента от кожных высыпаний и зуда. Н1-АГП 2-го поколения являются препаратами первого выбора при крапивнице. Левоцетиризин, так же как и другие Н1-АГП 2-го поколения, рекомендуется применять превентивно, т. е. в режиме каждодневного приема до развития стойкого улучшения — контроля симптомов ХК. Начинать терапию следует со стандартных доз. Пациентам, которые не отвечают на стандартные дозы Н1-АГП 2-го поколения в течение 2-х нед., целесообразно рассмотреть повышение дозы в 2–4 раза. Учитывая, что высокие дозы Н1-АГП 2-го поколения не зарегистрированы в инструкции по применению препаратов, следует к каждому назначению таковых подходить индивидуально, принимая решение коллегиально с участием врача-эксперта в области лечения крапивницы и заведующего отделением и обязательно разъяснять пациенту целесообразность данной терапии. При отсутствии эффекта от применения высоких доз Н1-АГП 2-го поколения целесообразно рассмотреть добавление омали-зумаба. При любой терапии ХК следует проверять развитие спонтанной ремиссии (в отсутствие симптомов на фоне лечения), временно отменяя фармакотерапию.

.

Антигистаминные препараты в лечении крапивницы | #05/04

Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек).

Отек Квинке встречается достаточно часто. Считается, что 15-20% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [15]. Распространенность всех типов крапивницы у детей колеблется в пределах 2,1–6,7% [8].

В последние годы широко обсуждается классификация крапивницы.

В опубликованном согласительном документе [12, 13] крапивница подразделяется на спонтанную, физическую и особые виды. Данная классификация ориентирована на практикующих врачей и удобна для клиницистов.

Этиологические факторы крапивницы представлены в таблице 1.

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница по длительности течения подразделяется на острую и хроническую. Острая крапивница продолжается до 6 нед. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед, имеет волнообразное течение с чередованием рецидивов и ремиссий.

Острая крапивница. Основными этиологическими факторами острой крапивницы (ОК) являются пищевые продукты и лекарственные средства. Развитие крапивницы возможно при аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы) [2, 7, 11].

Наиболее часто заболевание обусловлено развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота ОК у больных с атопическими заболеваниями [3, 7, 12]. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавт., позволил установить, что ОК изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев [7].

В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавт., было выявлено, что у 50,2 % больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит [16].

Развитие крапивницы может быть обусловлено прямым высвобождением гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток без участия иммунологических механизмов. Ряд пищевых продуктов, лекарственных препаратов и химических веществ способны вызывать дегрануляцию тучных клеток. Употребление в пищу богатых гистамином продуктов также может явиться причиной крапивницы (табл. 2).

Хроническая крапивница (ХК). По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна [2, 6, 11, 16].

Большой интерес вызывает частота выявления у больных ХК аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

Во многих случаях крапивница может быть обусловлена заболеваниями желудочно-кишечого тракта, дисбактериозом кишечника, паразитарными инвазиями.

Физическая крапивница

Физическая крапивница (ФК) развивается вследствие воздействия физических факторов. Механизм развития заболевания изучен недостаточно. Предполагается важная роль дегрануляции тучных клеток в формировании симптомов ФК. К физической крапивнице относятся холодовая, солнечная, тепловая, дермографическая, вибрационная крапивница и крапивница от давления.

Особые формы крапивницы — холинергическая, адренергическая, аквагенная.

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы.

• Исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
• Проведение фармакотерапии.
• Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической или физической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов второго поколения. В более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения (отсутствуют лекарственные формы для парентерального введения у Н₁-блокаторов второго поколения), а также глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы [4]. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н₁-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3-4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты второй генерации (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуют высокий профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов, они удобны в применении. Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н₁-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой. Перед врачами общей практики, дерматологами, педиатрами встает вопрос: какой препарат назначить больному?

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использование в практической работе результатов проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств. Тем не менее, большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения [9, 10, 15].

Учитывая участие гистамина в формировании всех симптомов крапивницы [1], антигистаминные препараты второго поколения являются препаратами первого выбора. Помимо непосредственного антигистаминного действия новые Н₁-блокаторы обладают противовоспалительной активностью. Регулярный их прием облегчает течение заболевания и повышает качество жизни больных.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

---

Нами было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения препарата кестин (эбастин) у больных с хронической крапивницей. В исследование были включены 40 больных с хронической крапивницей в возрасте 16–61 год. Женщин —35, мужчин — 5.

До включения в исследование больные не получали системные антигистаминные препараты в течение 7 дней и более. На протяжении всего исследования больные не получали макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азолы (интраконазол, кетоконазол). У больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний. По данным ЭКГ не отмечалось удлинения интервала QT.

В течение 8 нед 30 больных получали кестин 20 мг/сут и 10 пациентов получали плацебо.

Больные ежедневно вечером отмечали в дневнике выраженность зуда, количество и размер уртикарных высыпаний. Динамика симптомов оценивалась врачом при визитах. Врач и больные фиксировали возникновение нежелательных явлений, их проявления и необходимую терапию. Всего было 3 визита: первый визит — стартовый, второй — через 4 нед и третий визит — через 8 нед после включения в исследование.

Учитывая, что зуд является основным симптомом крапивницы, существенно снижающим качество жизни больного, в таблицах 4 и 5 приводится динамика выраженности зуда у больных через 4 и 8 нед терапии. В группе, получавшей кестин, у всех больных отмечалась регрессия выраженности данного симптома. Среди больных, получавших плацебо, эффективность терапии была значительно ниже — 5 (50%) пациентов были досрочно исключены из исследования в связи с отсутствием эффекта за то же время. Общая оценка эффективности свидетельствует о высокой эффективности кестина 20 мг/сут у больных хронической крапивницей по сравнению с плацебо (табл. 6).

За весь период наблюдения в обеих группах не зарегистрировано седативного эффекта, серьезных нежелательных событий, удлинения интервала QT на ЭКГ не отмечено.

Таким образом, антигистаминные препараты второго поколения — высокоэффективные и безопасные лекарственные средства. Они являются препаратами первого выбора для контроля симптомов крапивницы у большинства больных. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что достижение фармакологического контроля симптомов крапивницы не исключает необходимости проведения тщательного диагностического поиска, выявления возможных причин развития крапивницы.

---

И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Захаржевская, кандидат медицинских наук
А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

ЛОРАТАДИН инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | LORATADINE таблетки компании «Фармак»

фармакодинамика. Лоратадин — трициклическое антигистаминное средство с селективной активностью в отношении периферических Н₁-рецепторов.

У большинства пациентов при применении в рекомендованной дозе лоратадин не оказывает клинически значимого седативного и антихолинергического действия. В течение длительного лечения не наблюдалось клинически значимых изменений в показателях жизненно важных функций организма, лабораторных исследований, физикального обследования или ЭКГ. Лоратадин не имеет значимого влияния на Н₂-гистаминовые рецепторы. Препарат не ингибирует захват норэпинефрина и фактически не оказывает влияния на функцию сердечно-сосудистой системы или на активность водителя ритма сердца.

Исследования с проведением кожных проб на гистамин после применения разовой дозы 10 мг показали, что антигистаминный эффект возникает через 1–3 ч, достигает пика через 8–12 ч и длится более 24 ч. Не отмечалось развития толерантности к действию препарата после 28 дней применения лоратадина.

Клиническая эффективность и безопасность

Более 10 000 пациентов (в возрасте старше 12 лет) получали лечение лоратадином (таблетки по 10 мг) в контролируемых клинических исследованиях. Лоратадин (таблетки) в дозе 10 мг 1 раз в сутки был более эффективным, чем плацебо, и таким же эффективным, как клемастин, в отношении улучшения состояния при симптомах (назальных и неназальных) аллергического ринита. В этих исследованиях сонливость возникала с меньшей частотой при применении лоратадина, чем клемастина, и практически с такой же частотой, как и при применении терфенадина и плацебо.

Среди участников этих исследований (в возрасте старше 12 лет) 1000 пациентов с хронической идиопатической крапивницей были зарегистрированы в плацебо-контролируемых исследованиях. Лоратадин в дозе 10 мг 1 раз в сутки был более эффективным, чем плацебо в лечении при хронической идиопатической крапивнице, что подтверждается уменьшением зуда, эритемы и аллергической сыпи. В этих исследованиях частота сонливости была подобной при применении лоратадина и плацебо.

Дети. Около 200 детей (в возрасте 6–12 лет) с сезонным аллергическим ринитом получали лоратадин (сироп) в дозе до 10 мг 1 раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях. В другом исследовании 60 детей (в возрасте 2–5 лет) получали лоратадин (сироп) в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Непредвиденные побочные реакции не наблюдались. Эффективность у детей была подобной эффективности у взрослых.

Фармакокинетика

Всасывание. Лоратадин быстро и хорошо всасывается. Применение препарата во время еды может несколько задерживать всасывание лоратадина, однако это не влияет на клинический эффект. Показатели биодоступности лоратадина и его активного метаболита пропорциональны дозе.

Распределение. Лоратадин связывается активно (97–99%) с белками плазмы крови, а его активный метаболит — с умеренной активностью (73–76%). У здоровых добровольцев Т_½ лоратадина и его активного метаболита в плазме крови составляет приблизительно 1 и 2 ч соответственно.

Биотрансформация. После перорального применения лоратадин быстро и хорошо абсорбируется, а также экстенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень, главным образом с помощью CYP 3A4 и CYP 2D6. Основной метаболит дезлоратадин является фармакологически активным и в большей мере отвечает за клинический эффект. Лоратадин и дезлоратадин достигают C_max через 1–1,5 и 1,5–3,7 ч соответственно после применения препарата.

Выведение. Приблизительно 40% дозы выводится с мочой и 42% — с калом в течение 10 дней, в основном в форме конъюгированных метаболитов. Приблизительно 27% дозы выводится с мочой в течение первых 24 ч. Менее 1% действующего вещества выводится в неизмененной активной форме — как лоратадин или дезлоратадин. У взрослых здоровых добровольцев средний T_½ лоратадина составлял 8,4 ч (диапазон — 3–20 ч), а основного активного метаболита — 28 ч (диапазон — 8,8–92 ч).

Нарушения функции почек. У пациентов с хроническим нарушением функции почек повышались показатели AUC и C_max лоратадина и его активного метаболита по сравнению с таковыми у пациентов с нормальной функцией почек. Средний T_½ лоратадина и его активного метаболита не отличался в значительной мере от показателей у здоровых лиц. У пациентов с хроническим нарушением функции печени гемодиализ не влияет на фармакокинетику лоратадина и его активного метаболита.

Нарушения функции печени. У пациентов с хроническим алкогольным поражением печени показатели AUC и C_max лоратадина были в 2 раза выше, а их активного метаболита — не изменялись существенно по сравнению с таковыми у пациентов с нормальной функцией печени. T_½ лоратадина и его активного метаболита составляет 24 и 37 ч соответственно и увеличивается в зависимости от тяжести заболевания печени.

Пациенты пожилого возраста. Показатели фармакокинетики лоратадина и его активного метаболита были аналогичными у здоровых взрослых добровольцев и здоровых добровольцев пожилого возраста.

симптоматическое лечение при хронической идиопатической крапивнице и аллергическом рините.

перорально. Таблетки можно применять независимо от приема пищи.

Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет следует принимать по 1 таблетке (10 мг лоратадина) 1 раз в сутки.

Для детей в возрасте 2–12 лет доза зависит от массы тела. При массе тела более 30 кг: 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Детям с массой тела менее 30 кг применять лоратадин в форме сиропа.

Пациенты пожилого возраста. Не требуется коррекции дозы людям пожилого возраста.

Пациенты с нарушением функции печени. Пациентам с нарушениями функций печени тяжелой степени следует назначать препарат в более низкой начальной дозе, поскольку у них возможно снижение клиренса лоратадина. Для взрослых и детей с массой тела более 30 кг рекомендованная начальная доза составляет 10 мг через день.

Пациенты с нарушением функции почек. Нет необходимости в коррекции дозы для пациентов с нарушением функции почек.

препарат противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к действующему веществу или к какому-либо другому компоненту препарата.

краткая характеристика профиля безопасности. В клинических исследованиях с участием взрослых и подростков при применении лоратадина в рекомендованной дозе 10 мг/сут при показаниях, включающих аллергический ринит и хроническую идиопатическую крапивницу, о побочных реакциях сообщалось у 2% пациентов (что превышает показатель у лиц, получавших плацебо). Побочными реакциями, о которых сообщалось чаще, чем при применении плацебо, были сонливость (1,2%), головная боль (0,6%), усиление аппетита (0,5%) и бессонница (0,1%). В клинических исследованиях у детей в возрасте 2–12 лет отмечали такие нежелательные явления, как головная боль (2,7%), нервозность (2,3%) или утомляемость (1%).

Со стороны иммунной системы: анафилаксия, включая ангионевротический отек.

Со стороны нервной системы: головокружение, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пальпитация.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, сухость во рту, гастрит.

Со стороны гепатобилиарной системы: патологические изменения функции печени.

Со стороны кожи и подкожной ткани: сыпь, алопеция.

Нарушения общего состояния и связанные со способом применения препарата: утомляемость.

Лоратадин следует с осторожностью применять у пациентов с тяжелой формой нарушения функции печени.

В состав препарата входит лактоза. Пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа и мальабсорбция глюкозы-галактозы, не следует применять указанный препарат.

Применение препарата Лоратадин необходимо прекратить не менее чем за 48 ч перед проведением кожных тестов, поскольку антигистаминные препараты могут нейтрализовать или другим образом ослаблять положительную реакцию при определении индекса реактивности кожи.

Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Данных о применении лоратадина в период беременности очень мало. Исследования на животных не выявили прямых или непрямых негативных эффектов, касающихся репродуктивной токсичности. Желательно в качестве меры безопасности избегать применения препарата Лоратадин в период беременности.

Кормление грудью. Физико-химические данные свидетельствуют о выведении лоратадина/метаболитов с грудным молоком. Поскольку риск для ребенка не может быть исключен, препарат Лоратадин не следует применять в период кормления грудью.

Фертильность. Данные относительно влияния лоратадина на женскую или мужскую фертильность отсутствуют.

Дети. Эффективность и безопасность применения лоратадина у детей в возрасте до 2 лет не установлены. Препарат Лоратадин, таблетки, можно назначать детям с массой тела более 30 кг.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В общем препарат не влияет или влияет незначительным образом на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

Тем не менее пациента необходимо проинформировать, что очень редко сообщалось о случаях сонливости, которые могут влиять на способность управлять транспортными средствами или работу с другими механизмами.

при применении сочетанно с алкоголем эффекты лоратадина не усиливаются, что подтверждено исследованиями психомоторной функции.

Потенциальное взаимодействие может иметь место при применении всех известных ингибиторов CYP 3A4 или CYP 2D6, что приводит к повышению уровня лоратадина, а это, в свою очередь, может быть причиной повышения частоты возникновения побочных реакций.

Сообщалось о повышении концентраций лоратадина в плазме крови после одновременного применения с кетоконазолом, эритромицином и циметидином, которое не сопровождалось клинически значимыми изменениями (в том числе на ЭКГ).

Дети. Исследования взаимодействий с другими препаратами проводили только с участием взрослых пациентов.

передозировка лоратадина повышает частоту возникновения антихолинергических симптомов. При передозировке сообщалось о сонливости, тахикардии и головной боли. При передозировке рекомендовано симптоматическое и поддерживающее лечение в течение необходимого периода времени. Возможно применение активированного угля в форме водной суспензии. Также можно выполнить промывание желудка. Лоратадин не выводится из организма при проведении гемодиализа; эффективность перитонеального диализа при выведении препарата неизвестна. После неотложной помощи пациент должен оставаться под медицинским наблюдением.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Лоратадин является антагонистом Н₁-рецепторов гистамина II поколения, по своему химическому строению относится к пиперединовому классу веществ. Длительность его действия позволяет принимать препарат 1 р/сут перорально. Лоратадин применяется как симптоматическое лекарственное средство в терапии аллергического ринита (АР), как сезонного, так и круглогодичного, хронической крапивницы и различных кожных заболеваний аллергического генеза (инструкция МЗ Украины).

Также существует информация, что применение лоратадина может быть клинически эффективно в качестве вспомогательного метода в терапии БА физической нагрузки (Baki A., Orhan F., 2001).

Лоратадин: физиологические основы клинической эффективности

Гистамин играет важную роль в здоровье человека, оказывая разнообразное воздействие на 4 типа рецепторов. Через H₁-рецепторы гистамин участвует в пролиферации и дифференцировке клеток, кроветворении, эмбриональном развитии, регенерации и заживлении ран, а также является ключевым звеном аллергических реакций. Он является нейротрансмиттером, обладает противосудорожной активностью и способствует регуляции цикла сна — бодрствования, энергетического и эндокринного гомеостаза, процессов познания и памяти (Simon E.R., Simons K.J., 2008). Высвобождение гистамина вызывает зуд, боль, расширение сосудов и гипотензию, повышенную проницаемость сосудистой стенки и отек, головную боль, тахикардию, бронхоспазм, стимуляцию кашлевых рецепторов и блуждающего нерва. Кроме того, под действием гистамина происходит увеличение высвобождения дополнительных количеств гистамина (возникает замкнутый круг) и других медиаторов воспаления, повышается экспрессия молекул клеточной адгезии и хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов, активность антигенпрезентирующих клеток, стимулируются клеточное звено иммунитета и аутоимунные реакции.

Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов подавляют аллергическое воспаление через рецептор H₁, прямо или косвенно через ядерный фактор κB, подавляют презентацию антигена, экспрессию провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии и хемотаксис (Simon E.R., Simons K.J., 2008).

На сегодня наиболее часто используемой системой классификации антигистаминных средств является функциональная система, в которой выделяется два поколения антигистаминных препаратов. Представители I поколения легко проникают через ГЭБ, следовательно обладают связанными с этим побочными эффектами (сонливость, седация, нарушение когнитивных и психомоторных функций). Представители же II поколения, проникающие через ГЭБ в минимальной степени, практически не оказывают угнетающего эффекта на ЦНС. При этом по сравнению с цетиризином или акривастином, лоратадин обладает менее выраженным седативным эффектом.

Лоратадин в лечении АР

АР ― это воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки носа. Это заболевание имеет широкую распространенность и поражает около 10–30% населения мира: по подсчетам, АР отмечают у 1,4 млрд человек во всем мире (Schwindt C.D., Settipane R., 2012).

АР является наиболее распространенным видом хронического ринита и статистические данные свидетельствуют о том, что распространенность этого заболевания повышается. Тяжелые формы АР связаны со значительными нарушениями качества жизни, сна и производительности труда (Small P. et al., 2018).

Классическими симптомами АР являются заложенность носа, зуд в носу, ринорея и чихание. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и кожное тестирование на аллергены позволяют установить диагноз АР. При сборе анамнеза важно уточнить также частоту простудных заболеваний у пациента, так как многие пациенты не относят назальные симптомы к аллергическим и считают себя часто болеющими ОРВИ. Пероральные антигистаминные препараты II поколения и интраназальные кортикостероиды являются основой лечения.

При аллергическом рините многочисленные воспалительные клетки, в том числе тучные клетки, CD4 Т-клетки (преимущественно Th-2), В-клетки, макрофаги и эозинофилы, проникают в слизистую оболочку носа при воздействии стимулирующего аллергена (например частиц пылевого клеща, тараканов, перхоти животных, плесени или пыльцы растений), инфильтрируют слизистую оболочку носа. При этом Th-2 выделяют цитокины (например интерлейкины IL-3, IL-4, IL-5 и IL-13), которые стимулируют выработку IgE плазматическими клетками. Тучные клетки, в свою очередь, вызывают высвобождение медиаторов, таких как гистамин и лейкотриены, которые ответственны за расширение артериол, повышение проницаемости сосудов, зуд, ринорею, секрецию слизи и сокращение гладких мышц бронхов. Медиаторы и цитокины, высвобождаемые во время ранней фазы иммунного ответа на аллерген, запускают дальнейший клеточный воспалительный ответ в течение следующих 4–8 ч (поздняя фаза воспалительного ответа), что приводит к рецидивирующим симптомам (обычно заложенность носа), которые часто сохраняются длительно (Small P. et al., 2018).

Ранее АР считался локальным расстройством, поражающим носовые ходы. Современные данные указывают на то, что он может быть одной из составляющих системного заболевания дыхательных путей, вовлекающего весь дыхательный тракт. Существует ряд физиологических, функциональных и иммунологических взаимосвязей между верхними (нос, носовая полость, околоносовые пазухи, евстахиева труба, глотка и гортань) и нижними (трахея, бронхи, бронхиолы и легкие) дыхательными путями. Например, и верхние, и нижние дыхательные пути выстланы мерцательным эпителием, состоящим из реснитчатых и бокаловидных клеток. Попадание аллергена в верхние дыхательные пути не только приводит к местному воспалительному ответу, но также может привести к воспалительным процессам в нижних дыхательных путях, и это подтверждается тем фактом, что АР и БА часто сосуществуют. Следовательно, АР и БА во многих случаях, по-видимому, представляют собой комбинированное воспалительное заболевание дыхательных путей, и это необходимо учитывать для обеспечения оптимальной оценки и ведения пациентов с аллергическим ринитом (Small P. et al., 2018).

Обострения сезонного АР могут быть связаны с одним или нескольким видами пыльцевых аллергенов (таких как амброзия, различные травы или пыльца деревьев, чаще всего березы). Пациенты жалуются на чихание, заложенность носа, зуд в носу и носоглотке. Также в период обострения нередко возникают глазные симптомы: покраснение глаз и век, зуд и слезотечение. Лоратадин, по имеющимся данным, эффективно облегчает как назальные, так и глазные симптомы АР уже после первого приема и может быть рекомендован в терапии как сезонного, так и круглогодичного АР (Tenn M.W., 2018).

Есть ли место лоратадину в пульмонологической практике?

БА физической нагрузки характеризуется уменьшением ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 с) более чем на 15% после тренировки или физической нагрузки. Признаки БА физической нагрузки отмечают у 70–80% детей с БА. Известно, что лоратадин обладает некоторым бронходилатирующим эффектом при аллерген-индуцируемой бронхоконстрикции. В исследовании оценивалось влияние лоратадина на выраженность симптомов БА физической нагрузки у детей (n=11). Дети принимали исследуемый препарат 3 сут по 10 мг 1 р/сут. После проведенной терапии у них замеряли ОФВ1, затем дети приступали к тренировке на беговой дорожке, а ОФВ1 повторно замеряли через 2; 5; 10 и 30 мин после тренировки. Лоратадин значительно снижал ОФВ1 после физической нагрузки, при этом он не предотвращал индуцированную физической нагрузкой бронхоконстрикцию, но значительно уменьшал ее выраженность (Baki A., Orhan F., 2001).

Антигистаминные препараты оказывают противокашлевое действие у пациентов с БА, постназальным затеком и АР. Повышенные уровни гистамина могут способствовать персистенции кашля у таких пациентов. В одном из исследований (n=28, из них 10 пациентов с ринитом, 7 с хроническим идиопатическим кашлем и 11 здоровых добровольцев) изучалось влияние лоратадина на кашель, вызванный раздражением кашлевых рецепторов. Для провокации кашля с помощью ультразвукового ингалятора распылялась дистиллированная вода. Лоратадин значительно снижал интенсивность кашля у пациентов с постназальным затеком и с необъяснимым хроническим кашлем, но не у здоровых добровольцев. При этом, по данным спирографии, он не оказывал виляния на функцию легких (Tanaka S. еt al., 1996).

Лоратадин в дерматологии

Аллергические реакции на укусы насекомых, включающие зуд, отек и покраснение места укуса, являются распространенной проблемой. Лоратадин — один из препаратов, эффективно и безопасно облегчающих эти симптомы как у взрослых, так и у детей (Foëx B.A., Lee C).

Наиболее часто от зуда и отека в месте укуса кровососущих насекомых страдают дети. Эффект лоратадина (0,3 мг/кг массы тела) был исследован у 28 детей в возрасте 2–11 лет с аллергией на комариные укусы. Установлено, что лоратадин уменьшал размер волдырей, возникших на месте укусов лабораторных комаров Aedes aegypti, на 45%. Интенсивность сопутствующего зуда (определялась по визуальной аналоговой шкале, ВАШ, 0–10 баллов) уменьшилась на 78% уже через 15 мин после приема лоратадина. При этом препарат переносился хорошо, побочные реакции не отмечены. Полученные результаты позволяют рекомендовать лоратадин для облегчения симптомов детям с аллергией на комариные укусы (Karppinen A. et al., 2000).

Другим дерматологическим заболеванием, в симптоматической терапии которого успешно применяется лоратадин, является крапивница.

Крапивница ― гетерогенное заболевание кожи, которое может быть острым или хроническим, интермиттирующим или персистирующим. Кроме того, она может возникать обособленно или в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями, такими как ангионевротический отек. Крапивница обычно определяется как внезапное появление на коже зудящих папул с центральной припухлостью и окружающей эритемой, которые затем рассасываются без образования рубцов. Сыпь при этом может появляться на любой части тела и часто бывает полиморфной. Изолированная крапивница без ангионевротического отека отмечается примерно в 40% случаев, тогда как ангионевротический отек возникает одновременно с крапивницей до 40% случаев и по сути представляет собой распространение воспалительного процесса и отека в более глубокие слои кожи. Лоратадин может быть рекомендован как для симптоматической терапии острой крапивницы, так и для длительного приема при хронической крапивнице (Fine L.M., Bernstein J.A., 2016).

Потенциальные сферы применения лоратадина

Гиперпигментация кожи является серьезной дерматологической проблемой.

Считается, что различные типы иммунных клеток, включая тучные клетки, играют важную роль в меланогенезе. Различные воспалительные дерматозы могут вызывать поствоспалительную гиперпигментацию, влияя на функциональную активность меланоцитов. Кроме того, важная роль отводится медиаторам воспаления, таким как гистамин, простагландины и оксид азота. Было проведено исследование эффективности антагонистов H₁-рецепторов, чтобы определить, ингибируют ли они меланогенез. Выявлено, что лоратадин, не оказывая цитотоксического действия, был особенно эффективен в этом отношении. Лоратадин подавляет тирозиназу в меланоцитах и снижает содержание меланина в меланоцитах, регулирует меланогенез посредством ингибирования меланогенных белков. Антимеланогенные эффекты лоратадина потенциально могут применяться в дерматологической практике (Moon H.R. еt al., 2019).

Другой сферой потенциального применения лоратадина является онкология. Эффект рентгенотерапии варьирует в зависимости от фазы клеточного цикла. В частности, клетки в фазе G2/M особенно чувствительны к воздействию радиации. Установлено, что in vitro лоратадин ингибирует рост опухолевых клеток, увеличивая долю клеток в фазе G2/M клеточного цикла, посредством изменения активности регуляторных белков. Предварительная обработка лоратадином клеток раковой опухоли толстой кишки повышала индуцированную радиацией цитотоксичность, тем самым повышая эффективность рентгенотерапии. Кроме того, ДНК-анализ выявил картину повреждения ДНК в клетках, обработанных лоратадином, в дополнение к таковому вследствие радиотерапии. Таким образом, противоопухолевый эффект лоратадина является многофакторным и данный препарат потенциально может применяться в качестве дополнительного лекарственного средства, повышающего чувствительность опухолевых клеток к облучению (Soule B.P., 2010).

Заключение

Лоратадин эффективно купирует симптомы АР и является одним из препаратов первой линии в симптоматической терапии данного заболевания. Было выявлено, что оральные антигистаминные препараты II поколения, в том числе лоратадин, эффективно уменьшают чихание, зуд и ринорею при регулярном приеме в период обострения заболевания или однократно перед воздействием аллергена (Small P. et al., 2018). АР патогенетически тесно связан с БА, и применение лоратадина целесообразно как при сочетании данных заболеваний, так и у пациентов с БА физической нагрузки. Корме того, он эффективно облегчает неназальные (глазные) симптомы у пациентов с АР. Лоратадин широко применяется в дерматологической практике, прежде всего в симптоматическом лечении крапивницы.

Дата добавления: 12.06.2021 г.

synlab: Идиопатическая крапивница

Идиопатическая (или хроническая рецидивирующая) крапивница проявляется появлением на коже зудящей волдырной сыпи без явной причины и длящейся не менее 6 недель. 
Основным фактором, вызывающим идиопатическую крапивницу, считают аутоиммунные нарушения, при которых иммунная система гиперчувствительна к клеткам собственного организма. 
Идиопатическая крапивница может быть самостоятельным недугом или же выступать симптомом другого заболевания — онкологического, болезней щитовидной железы, сахарного диабета, диффузных заболеваний соединительной ткани (особенно — системная красная волчанка), патологии желудочно-кишечного тракта. Главная сложность данного заболевания заключается в том, что, несмотря на типичные для крапивницы симптомы, идиопатическая форма патологии появляется под воздействием неизвестного фактора. 
Основным симптомом идиопатической крапивницы является появление на коже интенсивно зудящих волдырных высыпаний различного размера (от нескольких мм до сантиметра и более), с четкими контурами, возвышающихся над кожей. Помимо сыпи могут быть отеки кожи и подкожной клетчатки, повышение температуры тела на высоте высыпаний, озноб, головные боли, общая слабость, недомогание, невротические нарушения.
Как правило, заболевание имеет рецидивирующее течение. Обострение процесса могут вызвать длительное нахождение на солнцепеке или холоде, нарушение диеты, стрессовая ситуация, глистная инвазия, обострение основного заболевания. 
Диагностика идиопатической крапивницы включает в себя исследование общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, копрограммы, анализы для выявления глистной инвазии, анализы крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию, онкомаркеры, анализ крови на гормоны щитовидной железы, аллергопанель (для исключения пищевой аллергии), ФГДС, УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, колоноспопию. 
Лечение идиопатической крапивницы направлено на уменьшение гиперактивности иммунной системы (глюкокортикостероиды), дезинтоксикацию, купирование симптомов крапивницы (антигистаминные средства 2-ого поколения, стабилизаторы мембран тучных клеток длительными курсами). Обязательным является лечение основного заболевания, выявленного в ходе обследования, а также седативная терапия.  
Профилактика идиопатической крапивницы направлена на уменьшение количества приступов обострения и увеличения длительности периодов ремиссии: отказ от алкоголя и курения, избежание длительного нахождение на солнце или холоде, соблюдение гипоаллергенной диеты даже при отсутствии симптомов обострения. Рекомендуется пользоваться гипоаллергеннымии косметическими средствами, по возможности ограничить использование средств бытовой химии, регулярно проходить диспансеризацию для раннего выявления различных заболеваний. 

Врачи-аллергологи  СИНЛАБ помогут провести необходимое Вам лабораторное и инструментальное обследование и лечение.

Эффективность рупатадина при кожных аллергических заболеваниях uMEDp

В статье обсуждаются методы лечения острой и хронической крапивницы. Отмечается, что препаратами первого выбора для лечения крапивницы являются неседативные антигистаминные препараты второго поколения в обычных или повышенных дозах. Преимуществом обладают антигистаминные препараты, способные оказывать антагонистическое действие не только по отношению к Н₁-гистаминовым рецепторам, но и другим медиаторам, которые также участвуют в формировании уртикарных элементов. 
Одним из таких препаратов является рупатадин, эффективность и безопасность применения которого у пациентов с острой, хронической и приобретенной холодовой крапивницей была подтверждена в клинических исследованиях.

Рис. 1. Крапивница

Таблица 1. Классификация крапивницы

Рис. 2. Эффекты взаимодействия агониста (гистамина) и обратного агониста (антигистаминного препарата) с Н₁-рецептором

Таблица 2. Антигистаминные препараты первого и второго поколения

Рис. 3. Взаимодействие фактора активации тромбоцитов (ФАТ) со специфическими рецепторами (мономерный и димерный рецепторы – ФАТR) на клетках

Рис. 4. Терапевтический алгоритм при хронической спонтанной крапивнице, согласно рекомендациям EAACI/GA2LEN/EDF/WAO

Рис. 5. Эффективность рупатадина у больных хронической идиопатической крапивницей, процент уменьшения симптомов по сравнению с базальным уровнем

Рис. 6. Общая оценка эффективности терапии различными дозами рупатадина и плацебо врачами (А) и пациентами (Б)

Введение

Кожные аллергические заболевания включают атопический дерматит, контактный аллергический дерматит, острую и хроническую крапивницу. Следует отметить, что генез этих заболеваний различен, однако все они сопровождаются более или менее выраженным кожным зудом и разнообразными морфологическими кожными элементами. Поэтому антигистаминные препараты часто назначают для терапии этих заболеваний, хотя их применение патогенетически обосновано при острой и хронической крапивнице, в механизме формирования которой наиболее значима роль гистамина.

Основными симптомами крапивницы (от лат. urtica – крапива) являются уртикарные, волдырные элементы на коже, схожие с теми, которые образуются после ожога крапивой (рис. 1). Волдырь представляет собой ограниченный отек поверхностных слоев дермы, имеет бледно-розовый цвет с покраснением по периферии, сопровождается интенсивным зудом, сохраняется на коже в течение нескольких часов и разрешается, как правило, без каких-либо следов. Иногда крапивница сопровождается ангиоотеком, развивающимся в результате отека глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки или подслизистых тканей. В отличие от волдыря ангиоотек может сохраняться дольше 24 часов и разрешаться в течение 72 часов.

Согласно классификации, предложенной в международных рекомендациях 2006 г., выделяют спонтанную, физическую и другие формы крапивницы (табл. 1) [1]. Спонтанная крапивница считается острой, если продолжается менее шести недель, и хронической в случае персистенции высыпаний более шести недель. Именно высокая распространенность острой спонтанной крапивницы обусловливает медико-социальное значение заболевания. Считается, что почти у 25% населения хотя бы раз в жизни развивается острая крапивница. Хроническая крапивница встречается существенно реже (от 0,1 до 3%) [2]. Крапивницей страдают люди преимущественно трудоспособного возраста. Только у 50% больных острой крапивницей удается установить этиологический триггер высыпаний, а доля идиопатической хронической крапивницы еще выше. Тем не менее в любом случае следует предпринять тщательный диагностический поиск причины кожных высыпаний.

Патофизиология крапивницы

В патофизиологии крапивницы ключевую роль играют тучные клетки кожи, активация которых иммуно- или неиммунообусловленными триггерами приводит к высвобождению из них преформированных и вновь образованных медиаторов. Гистамин, брадикинин, лейкотриен С4, простагландин D2 и фактор активации тромбоцитов (ФАТ) (platelet-activating factor, PAF) – лишь основные биологически активные вещества, секретируемые тучной клеткой. Эти медиаторы вызывают экстравазацию плазмы в дерму, что и приводит к формированию волдыря. В результате активации гистамином немиелинизированных С-волокон нервных окончаний в коже этот процесс сопровождается интенсивным зудом.

Гистамин является естественным лигандом для четырех типов связанных с мембраной рецепторов (Н₁, Н₂, Н₃, Н₄), из которых наиболее изучены H₁- и H₂-рецепторы. Н₁-рецепторы (постсинаптические) представлены на клетках гладких мышц бронхов, пищеварительной системы, мочевого пузыря, сердца и сосудов, головного мозга. Н₂-рецепторы (постсинаптические) локализуются на клетках слизистой оболочки желудка, матки, головного мозга. Активация Н₁-рецепторов гистамина на эндотелиальных и гладкомышечных клетках приводит к увеличению проницаемости капилляров, а активация Н₂-рецепторов – к вазодилатации артериол и венул.

Хорошо известно, что гистамин – важнейший медиатор аллергических реакций немедленного типа, который обладает широким спектром биологической активности, осуществляемой путем активации клеточных поверхностных специфических рецепторов. Свободный гистамин вызывает повышение проницаемости сосудов, отек, гиперсекрецию и спазм гладкой мускулатуры. Собственно, именно эти эффекты гистамина блокируют антигистаминные препараты (рис. 2). Однако из тучной клетки высвобождаются и другие медиаторы, которые также являются фармакологически активными субстанциями и участвуют в формировании уртикарных элементов. Вероятно, что именно это объясняет случаи неэффективности антигистаминных препаратов при крапивнице. В частности, таким фармакологически активным медиатором тучной клетки является ФАТ.

ФАТ – семейство структурно родственных физиологически активных фосфолипидов, синтезируемых клетками воспаления (базофилы, тучные клетки, макрофаги, нейтрофилы, эндотелиальные клетки) под воздействием бактерий и вирусов, иммунных комплексов, компонентов комплемента (С3А, С5А), а также в результате IgЕ-опосредованной стимуляции тучных клеток и базофилов. ФАТ обладает следующими свойствами:

• вызывает агрегацию тромбоцитов, активирует тучные клетки легких человека;
• вызывает дегрануляцию эозинофилов мышей и человека; привлекает эозинофилы и нейтрофилы, активирует их;
• при ингаляционном пути введения может вызвать кратковременную бронхиальную гиперреактивность и бронхо­констрикцию;
• повышает сосудистую проницаемость, причем это действие в 1000 раз более сильное, чем у гистамина;
• стимулирует биосинтез циклооксигеназных (тромбоксан А2) и липоксигеназных (цис-лейкотриены) продуктов [3–6].

Фармакологические эффекты ФАТ, так же как и гистамина, осуществляются через специальные рецепторы на клетках (рис. 3). В исследовании K. Grandel и соавт. [7] изучалась роль ФАТ в патогенезе холодовой крапивницы. У части больных была отмечена корреляция клинического эффекта доксепина с ингибицией ФАТ, но не гистамина, что может косвенно указывать на определенную роль этого медиатора в развитии холодовой крапивницы.

Лечение крапивницы

Два основополагающих направления лечения крапивницы – это, во-первых, поиск и исключение причины уртикарных высыпаний, а во-вторых, фармакотерапия, облегчающая/контролирующая симптомы. Безусловно, первая линия терапии наиболее эффективна, однако определить этиологический триггер крапивницы не всегда возможно. По этой причине при любой форме крапивницы чаще всего назначается симптоматическая фармакотерапия. С учетом ведущей роли гистамина в патогенезе крапивницы препаратами первой линии для контроля симптомов у всех больных крапивницей являются антигистаминные препараты.

Существует две группы антигистаминных препаратов: первого поколения (седативные) и второго поколения (неседативные) (табл. 2). Использование антигистаминных препаратов первого поколения ограничивается их побочными эффектами: выраженным седативным действием, антихолинергическим, антиадренергическим эффектами, коротким периодом действия, быстрым развитием тахифилаксии. Описаны неблагоприятные, потенцирующие взаимодействия этой группы антигистаминных препаратов с алкоголем, психотропными и снотворными средствами.

Антигистаминные препараты второго поколения являются высокоселективными блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов. Эти препараты характеризуются быстрым наступлением эффекта (в течение 1–2 часов), который сохраняется до 12–24 часов, что позволяет применять их один, максимум два раза в сутки. Они оказывают незначительное седативное действие, которое, как правило, не отличается от такового при приеме плацебо, или совсем лишены его. Неседативные антигистамины незначительно влияют или не влияют совсем на холинергические и адренергические рецепторы.

Антигистаминные препараты второго поколения эффективно купируют симптомы крапивницы, причем этот эффект дозозависимый [8]. В экспериментальных исследованиях было показано, что спектр их фармакологической активности не ограничивается лишь связыванием с H₁-гистаминовыми рецепторами, с которыми они взаимодействуют по принципу обратных агонистов, стабилизируя Н₁-рецептор в неактивном состоянии [9]. Антигистаминные препараты подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), снижают экспрессию адгезионных молекул (молекула межклеточной адгезии 1-го типа (intercellular adhesion molecule-1) и Р-селектина) и некоторых цитокинов (интерлейкинов 4, 6, 8, 13-го типов, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor – GM-CSF)). Все эти данные позволяют предположить о наличии у современных антигистаминных препаратов противовоспалительного эффекта, опосредованного даун-регуляцией, то есть снижением экспрессии транскрипционных факторов, таких как ядерный фактор каппа B (nuclear factor kappa B – NF-kappa B) и активирующий протеин 1 (АР-1), отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов и молекул адгезии
(рис. 2) [10].

В соответствии с рекомендациями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – EAACI), Европейского консорциума по изучению аллергических заболеваний и бронхиальной астмы (Global Allergy and Asthma European Network – GA2LEN), Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, EDF), Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization – WAO) первое поколение антигистаминных препаратов не должно использоваться в качестве препаратов первого выбора, за исключением ситуаций, когда преимущества их применения перевешивают риски, или в случае невозможности применения антигистаминных препаратов второго поколения по каким-либо причинам [11]. Например, при необходимости парентерального введения антигистаминного препарата. Как известно, парентеральных форм антигистаминных препаратов второго поколения пока не существует.

В рекомендациях EAACI/GA2LEN/EDF/WAO представлен алгоритм терапии хронической спонтанной крапивницы (рис. 4) [11]. Начинать терапию следует с назначения неседативного антигистаминного препарата, при сохранении симптомов дозу можно увеличить в два – четыре раза. Этот подход рекомендован европейскими и мировыми экспертами и довольно широко распространен, несмотря на то что четырехкратная доза ни одного антигистаминного препарата не одобрена для клинического применения вследствие прежде всего недостаточной доказательной базы в отношении безопасности. Вместе с тем эффективность высоких доз антигистаминных препаратов продемонстрирована в ряде клинических исследований и подтверждена реальной врачебной практикой [11].

Следует отметить, что около 85% рецепторов гистамина в коже относятся к H₁-рецепторам, а остальные 15% – к Н₂-рецепторам. Данный факт обусловливает приоритет использования для лечения крапивницы антигистаминных препаратов, являющихся блокаторами Н₁-рецепторов. Добавление антагонистов Н₂-рецепторов к Н₁-антигистаминным препаратам иногда усиливает эффект последних за счет максимальной блокады рецепторов [11, 12].

Возможность применения антилейкотриеновых препаратов при хронической крапивнице обосновывается тем, что цистеиниловые лейкотриены могут быть задействованы в образовании волдырей у некоторых пациентов в связи, например, с непереносимостью аспирина и нестероидных противовоспалительных средств или у пациентов с тяжелой резистентной крапивницей [13–15]. Однако антагонисты лейкотриеновых рецепторов пока не одобрены для лечения крапивницы. Кроме того, по сравнительной эффективности они уступают антигистаминным препаратам и могут рассматриваться только как дополнительные средства.

Применение циклоспорина при тяжелой резистентной хронической крапивнице, равно как и терапия ингибиторами кальциневрина (такролимус), являющимися продуктами дальнейшей разработки молекулы циклоспорина А, относится к терапии крапивницы третьей линии и требует дополнительных исследований для определения оптимальной дозы и схемы приема, позволяющей достигнуть эффекта с минимальным риском развития побочных явлений.

Подтвердил свою эффективность при хронической крапивнице омализумаб. В недавно опубликованном рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у 323 пациентов со среднетяжелой и тяжелой хронической идиопатической крапивницей, резистентной к антигистаминным препаратам, изучали разные дозы омализумаба: 75, 150 или 300 мг, назначаемые с интервалом в 4 недели [18]. Дозы 150 и 300 мг оказались значимо эффективнее плацебо в отношении уменьшения зуда и тяжести симптомов крапивницы, при этом частота нежелательных эффектов при применении разных доз не различалась.

Системные глюкокортикостероиды, как правило, назначаются и демонстрируют эффективность в случае выраженного обострения крапивницы (рис. 4), когда действия антигистаминных препаратов недостаточно. После купирования обострения системные глюкокортикостероиды должны быть отменены, а терапия антигистаминными препаратами продолжена. В редких ситуациях при хронической крапивнице, когда необходимо системное лечение глюкокортикостероидами, следует использовать низкую суточную дозу (титровать ее до минимально эффективной) или назначать прием препарата через день. Однако долгосрочная терапия системными глюкокортико­стероидами не рекомендуется [11].

Таким образом, неседативные антигистаминные препараты второго поколения в обычных или повышенных дозах являются препаратами первого выбора для лечения крапивницы.

Клиническая эффективность рупатадина в лечении крапивницы

Рупатадин (Рупафин®) – антигистаминный препарат второго поколения, относительно недавно появился на отечественном фармацевтическом рынке. Особенностью молекулы рупатадина является способность оказывать антагонистическое действие не только по отношению к Н₁-гистаминовым рецепторам (к которым рупатадин обладает высоким сродством), но и к ФАТ-рецепторам. Исследования рупатадина в высокой концентрации in vitro показали подавление дегрануляции тучных клеток, вызванной иммунологическими и неиммунологическими раздражителями, подавление хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, а также высвобождения цитокинов (интерлейкина 5, 6, 8-го типов, GM-CSF), фактора некроза опухоли альфа из тучных клеток и моноцитов человека. Кроме того, рупатадин вызывал дозозависимое подавление экспрессии молекул адгезии нейтрофилов [19–22]. Вследствие селективности рупатадина в отношении периферических Н₁-гистаминовых рецепторов он не оказывает значительного влияния на активность центральной нервной системы в дозах 10 или 20 мг/сут [22]. Некоторые из его метаболитов (дезлоратадин и 3-гидроксидезлоратадин) сохраняют антигистаминную активность и могут вносить свой вклад в общую эффективность препарата. Поскольку выброс гистамина является ключевым звеном патогенеза всех видов крапивницы, ожидается, что при назначении рупатадина в соответствии с клиническими рекомендациями он сможет эффективно уменьшать выраженность симптомов не только хронической идиопатической, но и других вариантов крапивницы, что было продемонстрировано в ряде исследований [23, 24]. Препарат выпускается в виде таблеток, содержащих 10 мг рупатадина, и рекомендуется к однократному применению в день для cимптоматического лечения аллергического ринита и крапивницы у взрослых и подростков (старше 12 лет).

Эффективность рупатадина при хронической идиопатической крапивнице была продемонстрирована в нескольких рандомизированных клинических исследованиях [25, 26]. A. Gimenez-Arnau и соавт. [25] провели двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность двух доз рупатадина (10 и 20 мг) у 333 больных среднетяжелой и тяжелой хронической идиопатической крапивницей. Терапия рупатадином оказалась значимо эффективнее плацебо в отношении уменьшения кожного зуда, количества уртикарных элементов и общей выраженности симптомов крапивницы, причем эта разница была отмечена уже через неделю лечения и сохранялась на протяжении всего курса (6 недель) (рис. 5). Обе дозы рупатадина имели благоприятный профиль безопасности и в основном хорошо переносились пациентами. Однако больные, получавшие 10 мг препарата, реже отмечали сонливость, частота которой составила 5,3, 2,7 и 8,3% для плацебо и рупатадина 10 и 20 мг соответственно. Учитывая полученные результаты, авторы пришли к выводу, что рупатадин в дозе 10 мг является эффективным и безопасным препаратом для лечения среднетяжелой и тяжелой хронической идиопатической крапивницы, при этом эффект препарата наступает быстро и длится долго.

В другом исследовании также были отмечены эффективность и безопасность 10 и 20 мг рупатадина у больных хронической идиопатической крапивницей [26]. В ходе этого исследования эффективность лечения оценивали врачи, проводившие исследование, и пациенты (рис. 6). Большинство врачей и пациентов отметили выраженное улучшение на фоне приема 10 и особенно 20 мг рупатадина, что еще раз свидетельствует о дозозависимой эффективности антигистаминных препаратов при хронической крапивнице.

Особый интерес представляют исследования по изучению эффективности рупатадина у больных холодовой крапивницей. Учитывая уже упоминавшееся выше исследование K. Grandel и соавт. [7], можно предположить более значимую эффективность рупатадина по сравнению с другими антигистаминными препаратами у данной категории больных. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании M. Metz и соавт. оценивали эффективность 20 мг/сут рупатадина в предотвращении уртикарной реакции в ответ на холодовую провокацию у больных с приобретенной холодовой крапивницей [27]. Главным критерием оценки являлся период времени от момента холодового воздействия до появления уртикарных элементов. Этот период увеличился на 1,9 и 0 минут в результате применения рупатадина и плацебо соответственно (p = 0,004). Кроме того, на фоне рупатадина в отличие от плацебо значимо снижалась пороговая температура холодового воздействия, оценивавшаяся с помощью устройства TempTest 3.0 (EMO Systems GmbH, Германия). 52% (11 из 21) пациентов полностью ответили на терапию рупатадином: у них отсутствовали уртикарные высыпания после провокации кубиком льда. В этом исследовании была отмечена хорошая переносимость рупатадина в дозе 20 мг в день: 4 пациента чувствовали легкую усталость на фоне лечения, 1 – сонливость и 1 – головную боль. Авторы пришли к заключению, что рупатадин в дозе 20 мг в день является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения приобретенной холодовой крапивницы.

Эффективность рупатадина в предотвращении локальной аллергической реакции на укусы комаров была изучена в плацебоконтролируемом исследовании A. Karppinen и соавт. [28]. Кожная реакция и зуд оказались почти вполовину менее выражены на фоне предварительного применения рупатадина по сравнению с плацебо, что говорит об эффективности препарата в данной группе пациентов.

Заключение

Острая и хроническая крапивница является распространенным заболеванием у детей, подростков и взрослых и существенно снижает качество жизни пациентов. Гистамин играет ведущую роль в формировании крапивницы, поэтому препаратами первой линии для контроля симптомов у всех больных крапивницей являются антигистаминные препараты. Рупатадин – антигистаминный препарат второго поколения, способный оказывать антагонистическое действие по отношению к Н₁-гистаминовым рецепторам и рецепторам фактора активации тромбоцитов, – является эффективным и безопасным препаратом для купирования симптомов острой крапивницы, контроля симптомов хронической и приобретенной холодовой крапивницы. 

Список 82 препаратов от крапивницы для сравнения

Посмотреть информацию о Zyrtec Zyrtec	7,4	49 отзывов		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: цетиризин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о цетиризине цетиризин	6.9	68 отзывов		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: цетиризин системный Бренды: Зиртек, Аллер-Тек, Аллергия на весь день, Детская аллергия на весь день, Аллер-Тек Детский, Детское средство от аллергии, Quzyttir …показать все Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию об Аллегре Аллегра	8.7	28 отзывов		Прием / внебиржевой	C	N
Общее название: фексофенадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотреть информацию о Xolair Xolair	7.6	106 отзывов		Rx	B	N
Общее название: омализумаб системный Класс препарата: селективные иммунодепрессанты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о фексофенадине фексофенадин	7.2	47 Отзывов		Прием / внебиржевой	C	N
Общее название: фексофенадин системный Бренды: Аллегра, Аллегра ODT, Аллер-Легкость Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотреть информацию о лоратадине лоратадин	5.0	14 отзывов		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Бренды: Кларитин, Алаверт, Таблетки для снятия аллергии, Снятие аллергии 24 часа, Бактимицина аллергия, Детская аллергия на кларитин, Валитин, Детское средство от аллергии 24 часа, Кларитин Редитабс, Клир-Атадин, ом Аллергия Тавист Н.Д., Vicks QlearQuil 24 часа в сутки для снятия аллергии на весь день и всю ночь …показать все Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотреть информацию об омализумабе омализумаб	7.7	139 отзывов		Rx	B	N
Общее название: омализумаб системный Брендовое название: Xolair Класс препарата: селективные иммунодепрессанты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI
Посмотреть информацию о Кларитине Кларитин	5.5	2 отзыва		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о Бенадриле Бенадрил	7.0	4 отзыва		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: Димедрол системного действия Класс препарата: разные анксиолитики, седативные и снотворные средства, антигистаминные препараты, холинолитики, противорвотные средства, холинолитики, противопаркинсонические средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Посмотреть информацию о Xyzal Xyzal	7.6	43 отзыва		Rx	B	N	Икс
Общее название: левоцетиризин системного действия Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотреть информацию о доксепине доксепин	6.9	21 отзыв		Rx	N	N	Икс
Общее название: доксепин системный Класс препарата: разные анксиолитики, седативные и снотворные средства, трициклические антидепрессанты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о Алаверте Алаверт	10	1 отзыв		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о левоцетиризине левоцетиризин	7.7	53 отзыва		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: левоцетиризин системного действия Брендовое название: Xyzal Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации о дифенгидрамине дифенгидрамин	5.8	Отзывов: 9		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: Димедрол системного действия Бренды: Бенадрил, Бенадрил Аллергия, Банофен, Бенадрил Детская аллергия, Аллермакс, Полное снятие аллергии, Дикопанол, Дифедрил, Дифен, Дитус, Аллергия Скотта-Туссина, Силадрил аллергия, Twilite, Валу-Дрил, Ванамин ПД …показать все Класс препарата: разные анксиолитики, седативные и снотворные средства, антигистаминные препараты, холинолитики, противорвотные средства, холинолитики, противопаркинсонические средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Просмотр информации о фамотидине фамотидин Не по назначению	7.0	4 отзыва		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: фамотидин системный Класс препарата: антагонисты h3 Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении Вне лейбла: Да
Просмотреть информацию о Benadryl Allergy Бенадрил Аллергия	4.8	5 отзывов		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: Димедрол системного действия Класс препарата: разные анксиолитики, седативные и снотворные средства, антигистаминные препараты, холинолитики, противорвотные средства, холинолитики, противопаркинсонические средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты
Посмотреть информацию о прометазине прометазин	8.5	2 отзыва		Rx	C	N	Икс
Общее название: прометазин системный Бренды: Фенерган, Фенадоз, Прометеган, Антиней 50 …показать все Класс препарата: антигистаминные, фенотиазиновые противорвотные средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о Фенерган Фенерган	7.0	1 отзыв		Rx	C	N	Икс
Общее название: прометазин системный Класс препарата: антигистаминные, фенотиазиновые противорвотные средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о хлорфенирамине хлорфенирамин	6.0	3 отзыва		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: хлорфенирамин системный Бренды: Хлор-Триметон, Аллер-Хлор, Облегчение аллергии, С.ВЕЧЕРА., Хло-Амин, Хлор-Мал, ХлорТан, Эд-Члортан, Эд ЧлорПед, Эд Хлор Пед младший, Topco Allergy, Wal-Finate …показать все Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении
Просмотр информации о таблетках для снятия аллергии Таблетки для снятия аллергии	Темп	Добавить отзыв		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о дезлоратадине дезлоратадин	4.8	5 отзывов		Rx	C	N
Общее название: дезлоратадин системный Бренды: Кларинекс, Clarinex Reditabs Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о Aller-Tec Аллер-Тек	Темп	Добавить отзыв		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: цетиризин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Посмотреть информацию о Allergy Relief 24 Hour Снятие аллергии 24 часа	Темп	Добавить отзыв		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Посмотреть информацию о Bactimicina Allergy Бактимицина аллергия	Темп	Добавить отзыв		Прием / внебиржевой	B	N
Общее название: лоратадин системный Класс препарата: антигистаминные препараты Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Назначение информации
Просмотр информации о Банофен Банофен	Темп	Добавить отзыв		Прием / внебиржевой	B	N	Икс
Общее название: Димедрол системного действия Класс препарата: разные анксиолитики, седативные и снотворные средства, антигистаминные препараты, холинолитики, противорвотные средства, холинолитики, противопаркинсонические средства Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Прием Zyrtec от аллергии

Зиртек, или цетиризина гидрохлорид (HCl), представляет собой антигистаминный препарат «второго поколения», доступный без рецепта, который используется для лечения таких симптомов аллергии, как чихание, ринит (насморк), кашель, зуд в глазах, зуд. нос и умеренная крапивница.

Главное преимущество антигистаминных препаратов второго поколения заключается в том, что они вызывают значительно меньшую сонливость, чем старые антигистаминные препараты (такие как Бенадрил). Они также служат дольше, поэтому вам нужно принимать их только один раз в день.

Эхо / Культура / Getty Images

Как работают антигистаминные препараты

В вашем теле есть 4 различных типа рецепторов на ваших клетках. Рецепторы подобны коммуникационным путям, которые позволяют передавать сигналы извне клетки внутрь клетки.Эти четыре гистаминовых рецептора позволяют телу передавать важную информацию клеткам вашего тела для поддержания здорового функционирования.

Гистамины вызывают следующие явления:

• Набухание
• Активация болевых рецепторов
• Зуд
• Краснота
• Сокращение гладких мышц (присутствует в дыхательных путях, кишечнике, мочевом пузыре и кровеносных сосудах)

Антигистаминные препараты — это лекарства, которые блокируют путь связи между телом и клеткой, занимая пространство, которое гистамины использовали бы для передачи сигналов клетке.Таким образом, антигистаминные препараты предотвращают отек, активизацию боли, зуд, покраснение и сокращение гладких мышц. Таким образом, антигистаминные препараты могут быть полезны при лечении:

Вы должны знать, что, хотя антигистаминные препараты могут лечить вышеуказанные состояния, они могут быть не самым предпочтительным или безопасным вариантом. Например, антигистаминные препараты — не лучший вариант для лечения анафилаксии и бронхоспазма.

Кто может принимать Зиртек?

Зиртек можно принимать большинству здоровых людей в возрасте не менее 6 месяцев, у которых никогда не было аллергической реакции на Зиртек или какие-либо лекарства, включая генерическую форму цетиризина гидрохлорида.

Если вы беременны, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать Зиртек. Исследования на животных не показали риска для плода, но контролируемые исследования на людях отсутствуют.

Обычно не рекомендуется принимать Зиртек во время грудного вскармливания.

Расскажите своему врачу о любых лекарствах, которые вы принимаете, перед началом приема Zyrtec, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, пищевые добавки и растительные продукты.

Как взять Zyrtec

Зиртек выпускается в нескольких различных дозах и формах, включая таблетки, жевательные таблетки и сироп.Его принимают один раз в день, обычно в дозах 5 или 10 мг, но это зависит от вашего возраста и веса. По этой причине очень важно очень внимательно прочитать инструкцию перед приемом Зиртек. Если вы запутались, обратитесь к фармацевту.

Побочные эффекты

Побочные эффекты включают сонливость, сухость во рту, головокружение и фарингит (воспаление горла, которое может вызвать тонзиллит или боль в горле; интересно отметить, что этот эффект на самом деле может быть вызван вашей аллергией, а не лекарством).

Симптомы аллергической реакции на Зиртек включают отек, крапивницу, затрудненное дыхание или хрипы и требуют немедленной медицинской помощи. Менее распространенные побочные эффекты включали боль в животе, раздражительность у маленьких детей, головную боль, диарею и кровь из носа. Прочтите листок-вкладыш для более полного списка побочных эффектов.

Другие меры предосторожности

Зиртек (и другие антигистаминные препараты) не предотвращают серьезных аллергических реакций, известных как анафилаксия, и не должны использоваться вместо адреналина, который врачи часто назначают при этом состоянии.

ВЕДЕНИЕ СЛОЖНОЙ УРТИКАРИИ

Abstract

Хроническая крапивница, серьезная проблема со здоровьем, вызывающая у пациента дистресс, часто вызывает у врачей дилемму при решении ее этиологии, обследовании и лечении. Клинический подход к таким случаям должен включать помимо истории болезни и физического осмотра лабораторные исследования, такие как обычный анализ крови, профиль щитовидной железы и т. Д., А также иногда специальные тесты, такие как кожный тест аутологичной сыворотки. Управление включает успокоение, избегание провоцирующих факторов, лечение основных заболеваний и немедикаментозный подход наряду с фармакотерапией.Медикаментозная терапия первой линии включает неседативные и седативные антигистаминные препараты, доксепин второй линии, нифедипин, ингибиторы лейкотриена, сульфасалазин и т. Д. И циклоспорин третьей линии, дапсон, колхицин и т. Д.

Ключевые слова: Хроническая идиопатическая крапивница , тяжелая крапивница , крапивница

Введение

Обычную хроническую крапивницу уместно назвать болезнью «Золушки» с капризным течением и деморализующей реакцией на лечение.Нет никаких гарантированных средств контроля атак. Иногда бывает сложно выбрать подходящее лекарство, поскольку состояние носит прерывистый характер, а вспышки обычно проходят без какого-либо лечения.

Существует несколько узнаваемых клинических моделей крапивницы. Для него характерна быстрота его колебания. Крапивница становится хронической, когда волдыри меняются ежедневно или почти ежедневно в течение шести недель и более. Это может происходить непрерывно в течение длительного времени или ежедневно в течение нескольких дней, а затем не в течение недели или двух, просто чтобы появиться снова.Когда непрерывная крапивница перемежается перерывами в несколько недель или месяцев или, другими словами, если эпизоды короче, чем бессимптомный период, лучше назвать ее эпизодической или рецидивирующей. Распознавание этого паттерна может быть полезным при выявлении внешнего триггерного фактора.

Хроническая крапивница остается серьезной проблемой с точки зрения этиологии, обследования и лечения. Это может вызвать серьезные страдания и длиться годами, но часто может быть облегчено надлежащим лечением.В оставшейся части этой статьи мы рассмотрим лечение хронической крапивницы, исключая аутоиммунную крапивницу, контактную крапивницу и крапивницу с отсроченным давлением, поскольку эти темы обсуждаются в другом месте.

Исследования

Мы до сих пор не знаем этиологии у большинства пациентов с крапивницей. Установить причину хронической крапивницы сложно, а иногда и практически невозможно. В 2000 г. был опубликован «Практический параметр» для диагностики и лечения хронической крапивницы, в котором подчеркивались состояния, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.[1] Наиболее важной частью исследования крапивницы является подробный и всесторонний сбор анамнеза и тщательное физическое обследование. Сам анамнез можно рассматривать как наиболее ценный диагностический инструмент для определения причины хронической крапивницы [2]. Он должен включать информацию о продолжительности заболевания, частоте приступов, продолжительности и распространении отдельных поражений, пищевых продуктах и ​​пищевых добавках, занятиях и досуге, предыдущем лечении, известных побочных реакциях, запросах о потенциальном источнике инфекции, сопутствующем заболевании, для например, лихорадка, боль в суставах и т. д., история атопии, заболевания щитовидной железы и других аутоиммунных заболеваний в прошлом и семейном анамнезе, а также оценка влияния заболевания на качество жизни пациента.Всегда следует проводить полное физикальное обследование для выявления морфологии и продолжительности волдырей, синяков, ретикулярного ливедо и признаков системного заболевания [3].

Регулярный лабораторный скрининг не вносит существенного вклада в диагностику и этиологию хронической крапивницы. [4] Было показано, что обширные исследования не часто требуются и также неэффективны с точки зрения затрат. При исследовании хронической крапивницы следует руководствоваться клинической картиной. Большинство пациентов с хронической крапивницей, реагирующей на антигистаминные препараты, не нуждаются в обширных исследованиях.В плановом порядке следует проводить только общий анализ крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Эозинофилия побуждает искать паразитарное заболевание, а повышенная СОЭ предполагает возможность основного системного заболевания (может быть повышена при крапивнице и определенно повышена при системной красной волчанке). Следует учитывать аутоантитела к щитовидной железе и выполнять тесты функции щитовидной железы всем пациентам с хронической крапивницей, не отвечающим на антигистаминные препараты, особенно женщинам и пациентам с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний.[5]

Аутологичный кожный тест сыворотки (ASST) следует проводить всем пациентам, не принимающим антигистаминные препараты. ASST имеет чувствительность 70% и специфичность 80%. Положительный тест наводит на мысль, но не указывает на аутоиммунную основу хронической крапивницы у пациентов. [6] Биопсия кожи не является необходимой для рутинного лечения клинически типичной крапивницы, которая реагирует на антигистаминные препараты, но ее следует выполнять у всех пациентов с поражениями продолжительностью более 24 часов, чтобы подтвердить диагноз крапивницы.

Терапевтические методы

Хроническая идиопатическая крапивница — частая проблема, при которой реакция на лечение часто неутешительна. Лечение пациентов с хронической идиопатической крапивницей включает уменьшение симптомов с помощью наименее инвазивной терапии и тщательного балансирования риска и пользы. Целью терапии является уменьшение симптомов до спонтанного разрешения. Ведение пациента с хронической идиопатической крапивницей может быть как разочаровывающим, так и полезным. Первоначальное лечение хронической крапивницы должно быть направлено в соответствии с результатами полной клинической оценки.Следует применять поэтапный подход.

Доступно множество фармакологических и нефармакологических вмешательств, но ни одно из них не признано повсеместно. По этой причине режим лечения следует подбирать индивидуально для каждого пациента. Ключевыми особенностями всех режимов должны быть устранение любой идентифицируемой причины, избежание отягчающих факторов, советы, объяснения, информация и заверения.

Консультации и информация

Лечение хронической крапивницы представляет собой сложную задачу как для врачей, так и для пациентов.Консультации по общим мерам и информация могут быть полезны большинству пациентов с хронической крапивницей. Уверенность — еще один важный аспект терапии, так как появление крапивницы часто пугает больше, чем того требует общий благоприятный прогноз. Также некоторые пациенты сильно обезумели из-за своей неспособности понять, что вызывает у них крапивницу, а многих разочаровывает очевидная неспособность врача определить конкретную причину.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что: (1) хотя диагноз ясен, в большинстве случаев причина не может быть идентифицирована; (2) заболевание не является заразным, серьезным или признаком рака; (3) состояние в конечном итоге разрешится, если оно не связано с основным системным заболеванием.Четкое объяснение того, что хроническая обычная крапивница не является аллергической проблемой, часто является полезным моментом для решения, и его неспособность сделать это часто приводит к неудовлетворенности, поскольку тесты на аллергию не предлагаются сразу.

Избегание отягчающих факторов

Большинство планов лечения крапивницы включают знание собственных триггеров, но это может быть сложно или невозможно. Очевидно, что предпочтительной формой лечения является избегание возбудителя в исключительном случае, когда он может быть идентифицирован и предотвращение возможно.Помимо предотвращения возможного причинного фактора, пациентам с хронической крапивницей следует надлежащим образом рекомендовать избегать, насколько это возможно, общих потенцирующих факторов, таких как чрезмерное употребление алкоголя, чрезмерная усталость, эмоциональный стресс, перегретое окружение, аспирин и другие нестероидные препараты. противовоспалительные препараты (НПВП).

Обычно следует избегать приема аспирина и других НПВП, поскольку эти препараты усугубляют хроническую крапивницу у 30% пациентов. [7–8] Можно продолжать прием аспирина в низких дозах из-за его антитромботических свойств.Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента следует избегать при хронической крапивнице, поскольку ангионевротический отек и, в редких случаях, крапивница являются признанными побочными эффектами [9].

Избегание пищевых псевдоаллергенов, включая пищевые добавки (азокрасители, бензоатные консерванты), натуральные салицилаты (особенно присутствующие во фруктах, пиве и вине) и неидентифицированные ароматические вещества в помидорах, травах и белом вине, не оказались полезными при лечении хроническая крапивница. [10–11] Первоначально строгая диета с низким содержанием псевдоаллергенов в течение 3 недель может быть полезна для некоторых пациентов с легкой хронической крапивницей, но есть общее мнение, что диетические меры не играют роли в большинстве форм хронической крапивницы, если не доказано двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

Лечение основных заболеваний

Хроническая крапивница может быть проявлением основного заболевания, и в этих случаях может потребоваться лечение основного заболевания. Лучшим примером системного состояния, которое обычно связано с хронической крапивницей, является аутоиммунное заболевание щитовидной железы, то есть тиреоидит Хашимото. Сообщалось, что лечение тироксином помогает облегчить крапивницу. [12] Несколько сообщений предполагают, что Helicobacter pylori может быть связан с хронической крапивницей у некоторых пациентов и эрадикацией H.pylori ассоциируется с ремиссией хронической крапивницы [13–14]. Согласно одному отчету, пять пациентов с хронической крапивницей достигли полной ремиссии при пероральной терапии ацикловиром. [15] Иногда оказывается полезным использование назальных фильтров при лечении хронической крапивницы [16]. В нескольких отчетах описывается разрешение стойкой хронической крапивницы после лечения зубных абсцессов [17].

Нефармакологические подходы

Подобно многим другим терапевтически сложным заболеваниям, хроническая идиопатическая крапивница подверглась обилию причудливых методов лечения, включая аюрведические и гомеопатические препараты, а натуропатия приходит и уходит.

Частые теплые души и применение успокаивающих лосьонов могут быть назначены в качестве охлаждающих средств при высыпании волдырей и сильном зуде. [18] К ним относятся 0,5-1% ментола или каламина в водном креме / лосьоне и 10% лосьоне кротамитона. Использование антигистаминных кремов неэффективно. Согласно нескольким исследованиям, использование стероидов для местного применения может помочь в уменьшении волдырей. [19] Фототерапия с ультрафиолетовым светом или фотохимиотерапия (ПУВА) использовалась для лечения хронической крапивницы, но полученные результаты неубедительны.[20–21] Дополнительное психологическое лечение пациентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей, кажется необходимым из-за высокой распространенности психологических симптомов. Расслабление под гипнозом уменьшило зуд, но не уменьшило количество крапивниц. [22]

Фармакотерапия

Практический подход к лечению хронической идиопатической крапивницы основан на тяжести заболевания и предыдущей реакции пациента на терапию. Основой этой терапии является использование антигистаминных препаратов, которые считаются препаратами первой линии для лечения хронической идиопатической крапивницы.Препараты второго ряда включают системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, стабилизатор тучных клеток, доксепин, тироксин, нифедипин, тербуталин, сульфасалазин и т. Д. [23–24]

Антигистаминная терапия первого ряда

Гистамин является основным медиатором крапивницы и антигистаминные препараты достаточно эффективны для лечения пациентов с хронической крапивницей. Различные исследования роли антигистаминных препаратов при хронической крапивнице показали ответ от 44 до 90% [12]. Чтобы получить стабильные результаты, антигистаминные препараты следует принимать ежедневно, а не по мере необходимости, частота зависит от их периода полувыведения.Другими словами, их не следует принимать только при наличии у пациента симптомов. Антигистаминные препараты можно сгруппировать в: —

1. Классический (седативный) антигистамин H-1 — хлорфенирамин, гидроксизин, дифенгидрамин.

2. Антигистамин H-1 второго / нового поколения (без седативного эффекта) — лоратадин, цетиризин, терфенадин, мизоластин.

3. Производные H-1-антигистамина второго поколения — дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин.

4. Н-2 антигистаминные препараты — циметидин, ранитидин.

Антигистаминные препараты H-1 нового поколения с меньшим седативным и антихолинергическим действием предпочтительнее, чем антигистаминные препараты H-1 более старого поколения в качестве начального выбора терапии. Комбинирование лекарств из разных групп и негистаминных препаратов может привести к лучшему контролю крапивницы. Лечение следует начинать с неседативного антигистаминного препарата в разрешенной дозировке, принимаемого в одно и то же время каждый день. Некоторые из рабочих предпочитают сочетать новые антигистаминные препараты с классическими седативными антигистаминами на ночь, а также с антигистаминными препаратами H-2.Добавление антигистамина H-2 иногда может обеспечить лучший контроль над крапивницей, чем антигистамин H-1, принимаемый отдельно. Хотя на практике это может быть более полезно при диспепсии, которая может сопровождать тяжелую крапивницу. Сами по себе антигистаминные препараты H-2 не влияют на зуд, вызванный гистамином, поэтому их не следует использовать сами по себе. [3] Стало обычной практикой удвоение или даже утроение дозировки антигистаминного препарата без седативного эффекта для пациентов, которые плохо реагируют на лечение, на том основании, что их дополнительные противоаллергические и противовоспалительные свойства могут быть клинически полезными при этих более высоких дозах.[25]

Лучше избегать всех антигистаминных препаратов во время беременности, особенно в течение первого триместра, хотя ни один из них не обладает тератогенным действием на человека. Гидроксизин — единственный антигистаминный препарат, который противопоказан на ранних сроках беременности. Хлорфенирамин часто выбирают беременным женщинам, когда необходимы антигистаминные препараты, поскольку он имеет долгую историю безопасности. Ни один из лицензированных в настоящее время антигистаминных препаратов не противопоказан детям от 12 лет и старше. Классические антигистаминные препараты короткого действия по-прежнему используются в первичной терапии крапивницы у детей в возрасте от 1 до 6 лет.[26–27]

Цетиризин и левоцетиризин следует избегать при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл / мин), тогда как лоратадин и дезлоратадин следует применять с осторожностью. Мизоластин противопоказан при значительном нарушении функции печени. Клинически важные лекарственные взаимодействия возникают нечасто, но одновременный прием мизоластина с системным эритромицином и кетоконазолом противопоказан из-за опасений по поводу возможного возникновения сердечной аритмии, как это было отмечено для терфенадина и астемизола.Также рекомендуется с осторожностью использовать другие ингибиторы или субстраты печеночного цитохрома P450 3A4, включая циметидин, циклоспорин и нифедипин, все из которых могут применяться при крапивнице в особых случаях [3].

Терапия второй линии

Шестьдесят процентов пациентов с хронической крапивницей хорошо или достаточно хорошо реагируют на антигистаминные препараты, но у 40% облегчение практически отсутствует. Если крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, следует рассмотреть множество возможных препаратов второго ряда.Помощь этим пациентам является сложной задачей, и на нее в значительной степени влияют полная клиническая оценка, опыт и доскональное знание литературы клинициста. Детям обычно не требуются препараты второго ряда, за исключением периодического использования системных кортикостероидов при очень тяжелых обострениях хронической крапивницы. Препараты второго ряда следует применять во время беременности с особой осторожностью [3].

Доксепин — трициклический антидепрессант с очень сильными антигистаминными свойствами против H-1 и H-2.Доксепин более эффективен, чем дифенгидрамин при дозировке 10 мг трижды в день. Доксепин не следует назначать после недавно перенесенного инфаркта миокарда или пациентам с тяжелым заболеванием печени. Лучше всего начинать с низкой дозы 10 мг в день на ночь, которую можно увеличить до 20 или 30 мг в день. [28–29] Миртазепин является антидепрессантом, который демонстрирует значительное влияние на рецептор H-1 и оказывает противозудное действие также. [30]

β-агонисты, такие как тербуталин и адреналин, также комбинируются с антигистамином H-1 у небольшого числа пациентов [31], хотя в недавней литературе нет упоминания об их применении при хронической крапивнице.

Нифедипин — это лекарство, блокирующее кальциевые каналы, которое также обладает свойствами стабилизации тучных клеток. Нифедипин следует начинать с дозировки 5 мг трижды в день, которую можно увеличить до 20 мг трижды в день [32].

Использование преднизолона при лечении крапивницы — спорный вопрос. Он эффективен почти при всех проявлениях хронической крапивницы, но часто необходимо использовать в высоких дозах, чтобы добиться хорошего контроля крапивницы. Короткий курс системных стероидов (30-40 мг преднизолона в день) может быть назначен в резистентных случаях хронической крапивницы, не поддающейся лечению антигистаминными препаратами.Пациенты должны понимать, что, хотя системные стероиды могут быть единственным лечением, которое полностью устраняет их поражения, их длительное применение неприемлемо из-за их известных побочных эффектов, таких как сахарный диабет, гипертония, остеопороз и желудочно-кишечные кровотечения. [33–34]

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст и монтелукаст показали положительный эффект при лечении нескольких случаев хронической крапивницы. Суточная доза монтелукаста составляет 10 мг один раз в день перед сном, а зафирлукаста — 20 мг два раза в день.Однако большинство исследований не подтверждают их роль в лечении хронической крапивницы. [35–37] Зилеутон, ингибитор 5-липооксигеназы, который подавляет образование лейкотриенов, оказался эффективным в лечении хронической крапивницы.

Сообщалось о сульфасалазине для лечения стероид-зависимой хронической крапивницы, обычной крапивницы. Обычная начальная доза составляет 1 г два раза в день, что приводит к максимальной стандартной дозе 4 г в день. [38]

Добавки тироксина, как сообщается, подавляют хроническую обычную крапивницу у биохимически эутиреоидных пациентов с антитироидными аутоантителами.Дозировка тироксина, используемая в исследованиях, варьировала от 50 до 250 мг в день. Перед началом лечения следует провести функциональные тесты щитовидной железы и перепроверить через четыре-шесть недель терапии. [5]

Рофекоксиб, новый ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), показал себя многообещающим при лечении пациентов с рефрактерной хронической идиопатической крапивницей. [39]

Терапия третьей линии

Терапия третьей линии обычно включает использование иммуномодулирующих препаратов для лечения рефрактерной хронической крапивницы.[33] Эти агенты включают циклоспорин, циклофосфамид, метотрексат, микофенолятмофетил, пероральный такролимус, внутривенный иммуноглобулин (IVIg), дапсон, колхицин, плазмаферез, гидроксихлорохин, варфарин, омализумаб и так далее.

Было показано, что циклоспорин эффективен при тяжелой постоянной крапивнице, которая плохо поддается лечению традиционными антигистаминными препаратами. Циклоспорин 3-5 мг / кг / день, по-видимому, помогает примерно двум третям пациентов с хронической крапивницей, которые не реагируют на антигистаминные препараты.[40]

Было обнаружено, что высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (IVIg) и плазмафереза ​​связаны с некоторыми очевидными преимуществами при лечении хронической крапивницы. [41–42]

Дапсон, колхицин, гидроксихлорохин, такролимус для перорального применения, циклофосфамид, и низкие дозы метотрексата, которые обладают иммуномодулирующими свойствами, эффективны при лечении хронической крапивницы. [24,33,43–45]

В недавнем отчете Шахара и др., зафиксировано значительное улучшение у девяти пациентов с хронической крапивницей. крапивница после приема мофетила микофенолата в течение 12 недель.[46]

Несколько исследований показали, что варфарин, по-видимому, оказывает благотворное влияние на некоторых пациентов с хронической крапивницей. [47]

Омализумаб, гуманизированное моноклональное антитело, недавно сообщалось, что он эффективен у трех пациентов с хронической крапивницей. [48]

В недавнем плацебо-контролируемом исследовании аутогемотерапия показала положительную роль у пациентов с хронической крапивницей, положительной по ASST. [49] Аутологичная сывороточная терапия (АСТ), модифицированная форма терапии аутологичной цельной кровью, также оказалась достаточно эффективной при хронической крапивнице.[50]

ВЕДЕНИЕ СЛОЖНОЙ УРТИКАРИИ

Abstract

Хроническая крапивница, серьезная проблема со здоровьем, вызывающая у пациента дистресс, часто вызывает у врачей дилемму при ее этиологии, исследованиях и лечении. Клинический подход к таким случаям должен включать помимо истории болезни и физического осмотра лабораторные исследования, такие как обычный анализ крови, профиль щитовидной железы и т. Д., А также иногда специальные тесты, такие как кожный тест аутологичной сыворотки. Управление включает успокоение, избегание провоцирующих факторов, лечение основных заболеваний и немедикаментозный подход наряду с фармакотерапией.Медикаментозная терапия первой линии включает неседативные и седативные антигистаминные препараты, доксепин второй линии, нифедипин, ингибиторы лейкотриена, сульфасалазин и т. Д. И циклоспорин третьей линии, дапсон, колхицин и т. Д.

Ключевые слова: Хроническая идиопатическая крапивница , тяжелая крапивница , крапивница

Введение

Обычную хроническую крапивницу уместно назвать болезнью «Золушки» с капризным течением и деморализующей реакцией на лечение.Нет никаких гарантированных средств контроля атак. Иногда бывает сложно выбрать подходящее лекарство, поскольку состояние носит прерывистый характер, а вспышки обычно проходят без какого-либо лечения.

Существует несколько узнаваемых клинических моделей крапивницы. Для него характерна быстрота его колебания. Крапивница становится хронической, когда волдыри меняются ежедневно или почти ежедневно в течение шести недель и более. Это может происходить непрерывно в течение длительного времени или ежедневно в течение нескольких дней, а затем не в течение недели или двух, просто чтобы появиться снова.Когда непрерывная крапивница перемежается перерывами в несколько недель или месяцев или, другими словами, если эпизоды короче, чем бессимптомный период, лучше назвать ее эпизодической или рецидивирующей. Распознавание этого паттерна может быть полезным при выявлении внешнего триггерного фактора.

Хроническая крапивница остается серьезной проблемой с точки зрения этиологии, обследования и лечения. Это может вызвать серьезные страдания и длиться годами, но часто может быть облегчено надлежащим лечением.В оставшейся части этой статьи мы рассмотрим лечение хронической крапивницы, исключая аутоиммунную крапивницу, контактную крапивницу и крапивницу с отсроченным давлением, поскольку эти темы обсуждаются в другом месте.

Исследования

Мы до сих пор не знаем этиологии у большинства пациентов с крапивницей. Установить причину хронической крапивницы сложно, а иногда и практически невозможно. В 2000 г. был опубликован «Практический параметр» для диагностики и лечения хронической крапивницы, в котором подчеркивались состояния, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.[1] Наиболее важной частью исследования крапивницы является подробный и всесторонний сбор анамнеза и тщательное физическое обследование. Сам анамнез можно рассматривать как наиболее ценный диагностический инструмент для определения причины хронической крапивницы [2]. Он должен включать информацию о продолжительности заболевания, частоте приступов, продолжительности и распространении отдельных поражений, пищевых продуктах и ​​пищевых добавках, занятиях и досуге, предыдущем лечении, известных побочных реакциях, запросах о потенциальном источнике инфекции, сопутствующем заболевании, для например, лихорадка, боль в суставах и т. д., история атопии, заболевания щитовидной железы и других аутоиммунных заболеваний в прошлом и семейном анамнезе, а также оценка влияния заболевания на качество жизни пациента.Всегда следует проводить полное физикальное обследование для выявления морфологии и продолжительности волдырей, синяков, ретикулярного ливедо и признаков системного заболевания [3].

Регулярный лабораторный скрининг не вносит существенного вклада в диагностику и этиологию хронической крапивницы. [4] Было показано, что обширные исследования не часто требуются и также неэффективны с точки зрения затрат. При исследовании хронической крапивницы следует руководствоваться клинической картиной. Большинство пациентов с хронической крапивницей, реагирующей на антигистаминные препараты, не нуждаются в обширных исследованиях.В плановом порядке следует проводить только общий анализ крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Эозинофилия побуждает искать паразитарное заболевание, а повышенная СОЭ предполагает возможность основного системного заболевания (может быть повышена при крапивнице и определенно повышена при системной красной волчанке). Следует учитывать аутоантитела к щитовидной железе и выполнять тесты функции щитовидной железы всем пациентам с хронической крапивницей, не отвечающим на антигистаминные препараты, особенно женщинам и пациентам с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний.[5]

Аутологичный кожный тест сыворотки (ASST) следует проводить всем пациентам, не принимающим антигистаминные препараты. ASST имеет чувствительность 70% и специфичность 80%. Положительный тест наводит на мысль, но не указывает на аутоиммунную основу хронической крапивницы у пациентов. [6] Биопсия кожи не является необходимой для рутинного лечения клинически типичной крапивницы, которая реагирует на антигистаминные препараты, но ее следует выполнять у всех пациентов с поражениями продолжительностью более 24 часов, чтобы подтвердить диагноз крапивницы.

Терапевтические методы

Хроническая идиопатическая крапивница — частая проблема, при которой реакция на лечение часто неутешительна. Лечение пациентов с хронической идиопатической крапивницей включает уменьшение симптомов с помощью наименее инвазивной терапии и тщательного балансирования риска и пользы. Целью терапии является уменьшение симптомов до спонтанного разрешения. Ведение пациента с хронической идиопатической крапивницей может быть как разочаровывающим, так и полезным. Первоначальное лечение хронической крапивницы должно быть направлено в соответствии с результатами полной клинической оценки.Следует применять поэтапный подход.

Доступно множество фармакологических и нефармакологических вмешательств, но ни одно из них не признано повсеместно. По этой причине режим лечения следует подбирать индивидуально для каждого пациента. Ключевыми особенностями всех режимов должны быть устранение любой идентифицируемой причины, избежание отягчающих факторов, советы, объяснения, информация и заверения.

Консультации и информация

Лечение хронической крапивницы представляет собой сложную задачу как для врачей, так и для пациентов.Консультации по общим мерам и информация могут быть полезны большинству пациентов с хронической крапивницей. Уверенность — еще один важный аспект терапии, так как появление крапивницы часто пугает больше, чем того требует общий благоприятный прогноз. Также некоторые пациенты сильно обезумели из-за своей неспособности понять, что вызывает у них крапивницу, а многих разочаровывает очевидная неспособность врача определить конкретную причину.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что: (1) хотя диагноз ясен, в большинстве случаев причина не может быть идентифицирована; (2) заболевание не является заразным, серьезным или признаком рака; (3) состояние в конечном итоге разрешится, если оно не связано с основным системным заболеванием.Четкое объяснение того, что хроническая обычная крапивница не является аллергической проблемой, часто является полезным моментом для решения, и его неспособность сделать это часто приводит к неудовлетворенности, поскольку тесты на аллергию не предлагаются сразу.

Избегание отягчающих факторов

Большинство планов лечения крапивницы включают знание собственных триггеров, но это может быть сложно или невозможно. Очевидно, что предпочтительной формой лечения является избегание возбудителя в исключительном случае, когда он может быть идентифицирован и предотвращение возможно.Помимо предотвращения возможного причинного фактора, пациентам с хронической крапивницей следует надлежащим образом рекомендовать избегать, насколько это возможно, общих потенцирующих факторов, таких как чрезмерное употребление алкоголя, чрезмерная усталость, эмоциональный стресс, перегретое окружение, аспирин и другие нестероидные препараты. противовоспалительные препараты (НПВП).

Обычно следует избегать приема аспирина и других НПВП, поскольку эти препараты усугубляют хроническую крапивницу у 30% пациентов. [7–8] Можно продолжать прием аспирина в низких дозах из-за его антитромботических свойств.Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента следует избегать при хронической крапивнице, поскольку ангионевротический отек и, в редких случаях, крапивница являются признанными побочными эффектами [9].

Избегание пищевых псевдоаллергенов, включая пищевые добавки (азокрасители, бензоатные консерванты), натуральные салицилаты (особенно присутствующие во фруктах, пиве и вине) и неидентифицированные ароматические вещества в помидорах, травах и белом вине, не оказались полезными при лечении хроническая крапивница. [10–11] Первоначально строгая диета с низким содержанием псевдоаллергенов в течение 3 недель может быть полезна для некоторых пациентов с легкой хронической крапивницей, но есть общее мнение, что диетические меры не играют роли в большинстве форм хронической крапивницы, если не доказано двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

Лечение основных заболеваний

Хроническая крапивница может быть проявлением основного заболевания, и в этих случаях может потребоваться лечение основного заболевания. Лучшим примером системного состояния, которое обычно связано с хронической крапивницей, является аутоиммунное заболевание щитовидной железы, то есть тиреоидит Хашимото. Сообщалось, что лечение тироксином помогает облегчить крапивницу. [12] Несколько сообщений предполагают, что Helicobacter pylori может быть связан с хронической крапивницей у некоторых пациентов и эрадикацией H.pylori ассоциируется с ремиссией хронической крапивницы [13–14]. Согласно одному отчету, пять пациентов с хронической крапивницей достигли полной ремиссии при пероральной терапии ацикловиром. [15] Иногда оказывается полезным использование назальных фильтров при лечении хронической крапивницы [16]. В нескольких отчетах описывается разрешение стойкой хронической крапивницы после лечения зубных абсцессов [17].

Нефармакологические подходы

Подобно многим другим терапевтически сложным заболеваниям, хроническая идиопатическая крапивница подверглась обилию причудливых методов лечения, включая аюрведические и гомеопатические препараты, а натуропатия приходит и уходит.

Частые теплые души и применение успокаивающих лосьонов могут быть назначены в качестве охлаждающих средств при высыпании волдырей и сильном зуде. [18] К ним относятся 0,5-1% ментола или каламина в водном креме / лосьоне и 10% лосьоне кротамитона. Использование антигистаминных кремов неэффективно. Согласно нескольким исследованиям, использование стероидов для местного применения может помочь в уменьшении волдырей. [19] Фототерапия с ультрафиолетовым светом или фотохимиотерапия (ПУВА) использовалась для лечения хронической крапивницы, но полученные результаты неубедительны.[20–21] Дополнительное психологическое лечение пациентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей, кажется необходимым из-за высокой распространенности психологических симптомов. Расслабление под гипнозом уменьшило зуд, но не уменьшило количество крапивниц. [22]

Фармакотерапия

Практический подход к лечению хронической идиопатической крапивницы основан на тяжести заболевания и предыдущей реакции пациента на терапию. Основой этой терапии является использование антигистаминных препаратов, которые считаются препаратами первой линии для лечения хронической идиопатической крапивницы.Препараты второго ряда включают системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, стабилизатор тучных клеток, доксепин, тироксин, нифедипин, тербуталин, сульфасалазин и т. Д. [23–24]

Антигистаминная терапия первого ряда

Гистамин является основным медиатором крапивницы и антигистаминные препараты достаточно эффективны для лечения пациентов с хронической крапивницей. Различные исследования роли антигистаминных препаратов при хронической крапивнице показали ответ от 44 до 90% [12]. Чтобы получить стабильные результаты, антигистаминные препараты следует принимать ежедневно, а не по мере необходимости, частота зависит от их периода полувыведения.Другими словами, их не следует принимать только при наличии у пациента симптомов. Антигистаминные препараты можно сгруппировать в: —

1. Классический (седативный) антигистамин H-1 — хлорфенирамин, гидроксизин, дифенгидрамин.

2. Антигистамин H-1 второго / нового поколения (без седативного эффекта) — лоратадин, цетиризин, терфенадин, мизоластин.

3. Производные H-1-антигистамина второго поколения — дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин.

4. Н-2 антигистаминные препараты — циметидин, ранитидин.

Антигистаминные препараты H-1 нового поколения с меньшим седативным и антихолинергическим действием предпочтительнее, чем антигистаминные препараты H-1 более старого поколения в качестве начального выбора терапии. Комбинирование лекарств из разных групп и негистаминных препаратов может привести к лучшему контролю крапивницы. Лечение следует начинать с неседативного антигистаминного препарата в разрешенной дозировке, принимаемого в одно и то же время каждый день. Некоторые из рабочих предпочитают сочетать новые антигистаминные препараты с классическими седативными антигистаминами на ночь, а также с антигистаминными препаратами H-2.Добавление антигистамина H-2 иногда может обеспечить лучший контроль над крапивницей, чем антигистамин H-1, принимаемый отдельно. Хотя на практике это может быть более полезно при диспепсии, которая может сопровождать тяжелую крапивницу. Сами по себе антигистаминные препараты H-2 не влияют на зуд, вызванный гистамином, поэтому их не следует использовать сами по себе. [3] Стало обычной практикой удвоение или даже утроение дозировки антигистаминного препарата без седативного эффекта для пациентов, которые плохо реагируют на лечение, на том основании, что их дополнительные противоаллергические и противовоспалительные свойства могут быть клинически полезными при этих более высоких дозах.[25]

Лучше избегать всех антигистаминных препаратов во время беременности, особенно в течение первого триместра, хотя ни один из них не обладает тератогенным действием на человека. Гидроксизин — единственный антигистаминный препарат, который противопоказан на ранних сроках беременности. Хлорфенирамин часто выбирают беременным женщинам, когда необходимы антигистаминные препараты, поскольку он имеет долгую историю безопасности. Ни один из лицензированных в настоящее время антигистаминных препаратов не противопоказан детям от 12 лет и старше. Классические антигистаминные препараты короткого действия по-прежнему используются в первичной терапии крапивницы у детей в возрасте от 1 до 6 лет.[26–27]

Цетиризин и левоцетиризин следует избегать при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл / мин), тогда как лоратадин и дезлоратадин следует применять с осторожностью. Мизоластин противопоказан при значительном нарушении функции печени. Клинически важные лекарственные взаимодействия возникают нечасто, но одновременный прием мизоластина с системным эритромицином и кетоконазолом противопоказан из-за опасений по поводу возможного возникновения сердечной аритмии, как это было отмечено для терфенадина и астемизола.Также рекомендуется с осторожностью использовать другие ингибиторы или субстраты печеночного цитохрома P450 3A4, включая циметидин, циклоспорин и нифедипин, все из которых могут применяться при крапивнице в особых случаях [3].

Терапия второй линии

Шестьдесят процентов пациентов с хронической крапивницей хорошо или достаточно хорошо реагируют на антигистаминные препараты, но у 40% облегчение практически отсутствует. Если крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, следует рассмотреть множество возможных препаратов второго ряда.Помощь этим пациентам является сложной задачей, и на нее в значительной степени влияют полная клиническая оценка, опыт и доскональное знание литературы клинициста. Детям обычно не требуются препараты второго ряда, за исключением периодического использования системных кортикостероидов при очень тяжелых обострениях хронической крапивницы. Препараты второго ряда следует применять во время беременности с особой осторожностью [3].

Доксепин — трициклический антидепрессант с очень сильными антигистаминными свойствами против H-1 и H-2.Доксепин более эффективен, чем дифенгидрамин при дозировке 10 мг трижды в день. Доксепин не следует назначать после недавно перенесенного инфаркта миокарда или пациентам с тяжелым заболеванием печени. Лучше всего начинать с низкой дозы 10 мг в день на ночь, которую можно увеличить до 20 или 30 мг в день. [28–29] Миртазепин является антидепрессантом, который демонстрирует значительное влияние на рецептор H-1 и оказывает противозудное действие также. [30]

β-агонисты, такие как тербуталин и адреналин, также комбинируются с антигистамином H-1 у небольшого числа пациентов [31], хотя в недавней литературе нет упоминания об их применении при хронической крапивнице.

Нифедипин — это лекарство, блокирующее кальциевые каналы, которое также обладает свойствами стабилизации тучных клеток. Нифедипин следует начинать с дозировки 5 мг трижды в день, которую можно увеличить до 20 мг трижды в день [32].

Использование преднизолона при лечении крапивницы — спорный вопрос. Он эффективен почти при всех проявлениях хронической крапивницы, но часто необходимо использовать в высоких дозах, чтобы добиться хорошего контроля крапивницы. Короткий курс системных стероидов (30-40 мг преднизолона в день) может быть назначен в резистентных случаях хронической крапивницы, не поддающейся лечению антигистаминными препаратами.Пациенты должны понимать, что, хотя системные стероиды могут быть единственным лечением, которое полностью устраняет их поражения, их длительное применение неприемлемо из-за их известных побочных эффектов, таких как сахарный диабет, гипертония, остеопороз и желудочно-кишечные кровотечения. [33–34]

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст и монтелукаст показали положительный эффект при лечении нескольких случаев хронической крапивницы. Суточная доза монтелукаста составляет 10 мг один раз в день перед сном, а зафирлукаста — 20 мг два раза в день.Однако большинство исследований не подтверждают их роль в лечении хронической крапивницы. [35–37] Зилеутон, ингибитор 5-липооксигеназы, который подавляет образование лейкотриенов, оказался эффективным в лечении хронической крапивницы.

Сообщалось о сульфасалазине для лечения стероид-зависимой хронической крапивницы, обычной крапивницы. Обычная начальная доза составляет 1 г два раза в день, что приводит к максимальной стандартной дозе 4 г в день. [38]

Добавки тироксина, как сообщается, подавляют хроническую обычную крапивницу у биохимически эутиреоидных пациентов с антитироидными аутоантителами.Дозировка тироксина, используемая в исследованиях, варьировала от 50 до 250 мг в день. Перед началом лечения следует провести функциональные тесты щитовидной железы и перепроверить через четыре-шесть недель терапии. [5]

Рофекоксиб, новый ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), показал себя многообещающим при лечении пациентов с рефрактерной хронической идиопатической крапивницей. [39]

Терапия третьей линии

Терапия третьей линии обычно включает использование иммуномодулирующих препаратов для лечения рефрактерной хронической крапивницы.[33] Эти агенты включают циклоспорин, циклофосфамид, метотрексат, микофенолятмофетил, пероральный такролимус, внутривенный иммуноглобулин (IVIg), дапсон, колхицин, плазмаферез, гидроксихлорохин, варфарин, омализумаб и так далее.

Было показано, что циклоспорин эффективен при тяжелой постоянной крапивнице, которая плохо поддается лечению традиционными антигистаминными препаратами. Циклоспорин 3-5 мг / кг / день, по-видимому, помогает примерно двум третям пациентов с хронической крапивницей, которые не реагируют на антигистаминные препараты.[40]

Было обнаружено, что высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (IVIg) и плазмафереза ​​связаны с некоторыми очевидными преимуществами при лечении хронической крапивницы. [41–42]

Дапсон, колхицин, гидроксихлорохин, такролимус для перорального применения, циклофосфамид, и низкие дозы метотрексата, которые обладают иммуномодулирующими свойствами, эффективны при лечении хронической крапивницы. [24,33,43–45]

В недавнем отчете Шахара и др., зафиксировано значительное улучшение у девяти пациентов с хронической крапивницей. крапивница после приема мофетила микофенолата в течение 12 недель.[46]

Несколько исследований показали, что варфарин, по-видимому, оказывает благотворное влияние на некоторых пациентов с хронической крапивницей. [47]

Омализумаб, гуманизированное моноклональное антитело, недавно сообщалось, что он эффективен у трех пациентов с хронической крапивницей. [48]

В недавнем плацебо-контролируемом исследовании аутогемотерапия показала положительную роль у пациентов с хронической крапивницей, положительной по ASST. [49] Аутологичная сывороточная терапия (АСТ), модифицированная форма терапии аутологичной цельной кровью, также оказалась достаточно эффективной при хронической крапивнице.[50]

ВЕДЕНИЕ СЛОЖНОЙ УРТИКАРИИ

Abstract

Хроническая крапивница, серьезная проблема со здоровьем, вызывающая у пациента дистресс, часто вызывает у врачей дилемму при ее этиологии, исследованиях и лечении. Клинический подход к таким случаям должен включать помимо истории болезни и физического осмотра лабораторные исследования, такие как обычный анализ крови, профиль щитовидной железы и т. Д., А также иногда специальные тесты, такие как кожный тест аутологичной сыворотки. Управление включает успокоение, избегание провоцирующих факторов, лечение основных заболеваний и немедикаментозный подход наряду с фармакотерапией.Медикаментозная терапия первой линии включает неседативные и седативные антигистаминные препараты, доксепин второй линии, нифедипин, ингибиторы лейкотриена, сульфасалазин и т. Д. И циклоспорин третьей линии, дапсон, колхицин и т. Д.

Ключевые слова: Хроническая идиопатическая крапивница , тяжелая крапивница , крапивница

Введение

Обычную хроническую крапивницу уместно назвать болезнью «Золушки» с капризным течением и деморализующей реакцией на лечение.Нет никаких гарантированных средств контроля атак. Иногда бывает сложно выбрать подходящее лекарство, поскольку состояние носит прерывистый характер, а вспышки обычно проходят без какого-либо лечения.

Существует несколько узнаваемых клинических моделей крапивницы. Для него характерна быстрота его колебания. Крапивница становится хронической, когда волдыри меняются ежедневно или почти ежедневно в течение шести недель и более. Это может происходить непрерывно в течение длительного времени или ежедневно в течение нескольких дней, а затем не в течение недели или двух, просто чтобы появиться снова.Когда непрерывная крапивница перемежается перерывами в несколько недель или месяцев или, другими словами, если эпизоды короче, чем бессимптомный период, лучше назвать ее эпизодической или рецидивирующей. Распознавание этого паттерна может быть полезным при выявлении внешнего триггерного фактора.

Хроническая крапивница остается серьезной проблемой с точки зрения этиологии, обследования и лечения. Это может вызвать серьезные страдания и длиться годами, но часто может быть облегчено надлежащим лечением.В оставшейся части этой статьи мы рассмотрим лечение хронической крапивницы, исключая аутоиммунную крапивницу, контактную крапивницу и крапивницу с отсроченным давлением, поскольку эти темы обсуждаются в другом месте.

Исследования

Мы до сих пор не знаем этиологии у большинства пациентов с крапивницей. Установить причину хронической крапивницы сложно, а иногда и практически невозможно. В 2000 г. был опубликован «Практический параметр» для диагностики и лечения хронической крапивницы, в котором подчеркивались состояния, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.[1] Наиболее важной частью исследования крапивницы является подробный и всесторонний сбор анамнеза и тщательное физическое обследование. Сам анамнез можно рассматривать как наиболее ценный диагностический инструмент для определения причины хронической крапивницы [2]. Он должен включать информацию о продолжительности заболевания, частоте приступов, продолжительности и распространении отдельных поражений, пищевых продуктах и ​​пищевых добавках, занятиях и досуге, предыдущем лечении, известных побочных реакциях, запросах о потенциальном источнике инфекции, сопутствующем заболевании, для например, лихорадка, боль в суставах и т. д., история атопии, заболевания щитовидной железы и других аутоиммунных заболеваний в прошлом и семейном анамнезе, а также оценка влияния заболевания на качество жизни пациента.Всегда следует проводить полное физикальное обследование для выявления морфологии и продолжительности волдырей, синяков, ретикулярного ливедо и признаков системного заболевания [3].

Регулярный лабораторный скрининг не вносит существенного вклада в диагностику и этиологию хронической крапивницы. [4] Было показано, что обширные исследования не часто требуются и также неэффективны с точки зрения затрат. При исследовании хронической крапивницы следует руководствоваться клинической картиной. Большинство пациентов с хронической крапивницей, реагирующей на антигистаминные препараты, не нуждаются в обширных исследованиях.В плановом порядке следует проводить только общий анализ крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Эозинофилия побуждает искать паразитарное заболевание, а повышенная СОЭ предполагает возможность основного системного заболевания (может быть повышена при крапивнице и определенно повышена при системной красной волчанке). Следует учитывать аутоантитела к щитовидной железе и выполнять тесты функции щитовидной железы всем пациентам с хронической крапивницей, не отвечающим на антигистаминные препараты, особенно женщинам и пациентам с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний.[5]

Аутологичный кожный тест сыворотки (ASST) следует проводить всем пациентам, не принимающим антигистаминные препараты. ASST имеет чувствительность 70% и специфичность 80%. Положительный тест наводит на мысль, но не указывает на аутоиммунную основу хронической крапивницы у пациентов. [6] Биопсия кожи не является необходимой для рутинного лечения клинически типичной крапивницы, которая реагирует на антигистаминные препараты, но ее следует выполнять у всех пациентов с поражениями продолжительностью более 24 часов, чтобы подтвердить диагноз крапивницы.

Терапевтические методы

Хроническая идиопатическая крапивница — частая проблема, при которой реакция на лечение часто неутешительна. Лечение пациентов с хронической идиопатической крапивницей включает уменьшение симптомов с помощью наименее инвазивной терапии и тщательного балансирования риска и пользы. Целью терапии является уменьшение симптомов до спонтанного разрешения. Ведение пациента с хронической идиопатической крапивницей может быть как разочаровывающим, так и полезным. Первоначальное лечение хронической крапивницы должно быть направлено в соответствии с результатами полной клинической оценки.Следует применять поэтапный подход.

Доступно множество фармакологических и нефармакологических вмешательств, но ни одно из них не признано повсеместно. По этой причине режим лечения следует подбирать индивидуально для каждого пациента. Ключевыми особенностями всех режимов должны быть устранение любой идентифицируемой причины, избежание отягчающих факторов, советы, объяснения, информация и заверения.

Консультации и информация

Лечение хронической крапивницы представляет собой сложную задачу как для врачей, так и для пациентов.Консультации по общим мерам и информация могут быть полезны большинству пациентов с хронической крапивницей. Уверенность — еще один важный аспект терапии, так как появление крапивницы часто пугает больше, чем того требует общий благоприятный прогноз. Также некоторые пациенты сильно обезумели из-за своей неспособности понять, что вызывает у них крапивницу, а многих разочаровывает очевидная неспособность врача определить конкретную причину.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что: (1) хотя диагноз ясен, в большинстве случаев причина не может быть идентифицирована; (2) заболевание не является заразным, серьезным или признаком рака; (3) состояние в конечном итоге разрешится, если оно не связано с основным системным заболеванием.Четкое объяснение того, что хроническая обычная крапивница не является аллергической проблемой, часто является полезным моментом для решения, и его неспособность сделать это часто приводит к неудовлетворенности, поскольку тесты на аллергию не предлагаются сразу.

Избегание отягчающих факторов

Большинство планов лечения крапивницы включают знание собственных триггеров, но это может быть сложно или невозможно. Очевидно, что предпочтительной формой лечения является избегание возбудителя в исключительном случае, когда он может быть идентифицирован и предотвращение возможно.Помимо предотвращения возможного причинного фактора, пациентам с хронической крапивницей следует надлежащим образом рекомендовать избегать, насколько это возможно, общих потенцирующих факторов, таких как чрезмерное употребление алкоголя, чрезмерная усталость, эмоциональный стресс, перегретое окружение, аспирин и другие нестероидные препараты. противовоспалительные препараты (НПВП).

Обычно следует избегать приема аспирина и других НПВП, поскольку эти препараты усугубляют хроническую крапивницу у 30% пациентов. [7–8] Можно продолжать прием аспирина в низких дозах из-за его антитромботических свойств.Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента следует избегать при хронической крапивнице, поскольку ангионевротический отек и, в редких случаях, крапивница являются признанными побочными эффектами [9].

Избегание пищевых псевдоаллергенов, включая пищевые добавки (азокрасители, бензоатные консерванты), натуральные салицилаты (особенно присутствующие во фруктах, пиве и вине) и неидентифицированные ароматические вещества в помидорах, травах и белом вине, не оказались полезными при лечении хроническая крапивница. [10–11] Первоначально строгая диета с низким содержанием псевдоаллергенов в течение 3 недель может быть полезна для некоторых пациентов с легкой хронической крапивницей, но есть общее мнение, что диетические меры не играют роли в большинстве форм хронической крапивницы, если не доказано двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

Лечение основных заболеваний

Хроническая крапивница может быть проявлением основного заболевания, и в этих случаях может потребоваться лечение основного заболевания. Лучшим примером системного состояния, которое обычно связано с хронической крапивницей, является аутоиммунное заболевание щитовидной железы, то есть тиреоидит Хашимото. Сообщалось, что лечение тироксином помогает облегчить крапивницу. [12] Несколько сообщений предполагают, что Helicobacter pylori может быть связан с хронической крапивницей у некоторых пациентов и эрадикацией H.pylori ассоциируется с ремиссией хронической крапивницы [13–14]. Согласно одному отчету, пять пациентов с хронической крапивницей достигли полной ремиссии при пероральной терапии ацикловиром. [15] Иногда оказывается полезным использование назальных фильтров при лечении хронической крапивницы [16]. В нескольких отчетах описывается разрешение стойкой хронической крапивницы после лечения зубных абсцессов [17].

Нефармакологические подходы

Подобно многим другим терапевтически сложным заболеваниям, хроническая идиопатическая крапивница подверглась обилию причудливых методов лечения, включая аюрведические и гомеопатические препараты, а натуропатия приходит и уходит.

Частые теплые души и применение успокаивающих лосьонов могут быть назначены в качестве охлаждающих средств при высыпании волдырей и сильном зуде. [18] К ним относятся 0,5-1% ментола или каламина в водном креме / лосьоне и 10% лосьоне кротамитона. Использование антигистаминных кремов неэффективно. Согласно нескольким исследованиям, использование стероидов для местного применения может помочь в уменьшении волдырей. [19] Фототерапия с ультрафиолетовым светом или фотохимиотерапия (ПУВА) использовалась для лечения хронической крапивницы, но полученные результаты неубедительны.[20–21] Дополнительное психологическое лечение пациентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей, кажется необходимым из-за высокой распространенности психологических симптомов. Расслабление под гипнозом уменьшило зуд, но не уменьшило количество крапивниц. [22]

Фармакотерапия

Практический подход к лечению хронической идиопатической крапивницы основан на тяжести заболевания и предыдущей реакции пациента на терапию. Основой этой терапии является использование антигистаминных препаратов, которые считаются препаратами первой линии для лечения хронической идиопатической крапивницы.Препараты второго ряда включают системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, стабилизатор тучных клеток, доксепин, тироксин, нифедипин, тербуталин, сульфасалазин и т. Д. [23–24]

Антигистаминная терапия первого ряда

Гистамин является основным медиатором крапивницы и антигистаминные препараты достаточно эффективны для лечения пациентов с хронической крапивницей. Различные исследования роли антигистаминных препаратов при хронической крапивнице показали ответ от 44 до 90% [12]. Чтобы получить стабильные результаты, антигистаминные препараты следует принимать ежедневно, а не по мере необходимости, частота зависит от их периода полувыведения.Другими словами, их не следует принимать только при наличии у пациента симптомов. Антигистаминные препараты можно сгруппировать в: —

1. Классический (седативный) антигистамин H-1 — хлорфенирамин, гидроксизин, дифенгидрамин.

2. Антигистамин H-1 второго / нового поколения (без седативного эффекта) — лоратадин, цетиризин, терфенадин, мизоластин.

3. Производные H-1-антигистамина второго поколения — дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин.

4. Н-2 антигистаминные препараты — циметидин, ранитидин.

Антигистаминные препараты H-1 нового поколения с меньшим седативным и антихолинергическим действием предпочтительнее, чем антигистаминные препараты H-1 более старого поколения в качестве начального выбора терапии. Комбинирование лекарств из разных групп и негистаминных препаратов может привести к лучшему контролю крапивницы. Лечение следует начинать с неседативного антигистаминного препарата в разрешенной дозировке, принимаемого в одно и то же время каждый день. Некоторые из рабочих предпочитают сочетать новые антигистаминные препараты с классическими седативными антигистаминами на ночь, а также с антигистаминными препаратами H-2.Добавление антигистамина H-2 иногда может обеспечить лучший контроль над крапивницей, чем антигистамин H-1, принимаемый отдельно. Хотя на практике это может быть более полезно при диспепсии, которая может сопровождать тяжелую крапивницу. Сами по себе антигистаминные препараты H-2 не влияют на зуд, вызванный гистамином, поэтому их не следует использовать сами по себе. [3] Стало обычной практикой удвоение или даже утроение дозировки антигистаминного препарата без седативного эффекта для пациентов, которые плохо реагируют на лечение, на том основании, что их дополнительные противоаллергические и противовоспалительные свойства могут быть клинически полезными при этих более высоких дозах.[25]

Лучше избегать всех антигистаминных препаратов во время беременности, особенно в течение первого триместра, хотя ни один из них не обладает тератогенным действием на человека. Гидроксизин — единственный антигистаминный препарат, который противопоказан на ранних сроках беременности. Хлорфенирамин часто выбирают беременным женщинам, когда необходимы антигистаминные препараты, поскольку он имеет долгую историю безопасности. Ни один из лицензированных в настоящее время антигистаминных препаратов не противопоказан детям от 12 лет и старше. Классические антигистаминные препараты короткого действия по-прежнему используются в первичной терапии крапивницы у детей в возрасте от 1 до 6 лет.[26–27]

Цетиризин и левоцетиризин следует избегать при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл / мин), тогда как лоратадин и дезлоратадин следует применять с осторожностью. Мизоластин противопоказан при значительном нарушении функции печени. Клинически важные лекарственные взаимодействия возникают нечасто, но одновременный прием мизоластина с системным эритромицином и кетоконазолом противопоказан из-за опасений по поводу возможного возникновения сердечной аритмии, как это было отмечено для терфенадина и астемизола.Также рекомендуется с осторожностью использовать другие ингибиторы или субстраты печеночного цитохрома P450 3A4, включая циметидин, циклоспорин и нифедипин, все из которых могут применяться при крапивнице в особых случаях [3].

Терапия второй линии

Шестьдесят процентов пациентов с хронической крапивницей хорошо или достаточно хорошо реагируют на антигистаминные препараты, но у 40% облегчение практически отсутствует. Если крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, следует рассмотреть множество возможных препаратов второго ряда.Помощь этим пациентам является сложной задачей, и на нее в значительной степени влияют полная клиническая оценка, опыт и доскональное знание литературы клинициста. Детям обычно не требуются препараты второго ряда, за исключением периодического использования системных кортикостероидов при очень тяжелых обострениях хронической крапивницы. Препараты второго ряда следует применять во время беременности с особой осторожностью [3].

Доксепин — трициклический антидепрессант с очень сильными антигистаминными свойствами против H-1 и H-2.Доксепин более эффективен, чем дифенгидрамин при дозировке 10 мг трижды в день. Доксепин не следует назначать после недавно перенесенного инфаркта миокарда или пациентам с тяжелым заболеванием печени. Лучше всего начинать с низкой дозы 10 мг в день на ночь, которую можно увеличить до 20 или 30 мг в день. [28–29] Миртазепин является антидепрессантом, который демонстрирует значительное влияние на рецептор H-1 и оказывает противозудное действие также. [30]

β-агонисты, такие как тербуталин и адреналин, также комбинируются с антигистамином H-1 у небольшого числа пациентов [31], хотя в недавней литературе нет упоминания об их применении при хронической крапивнице.

Нифедипин — это лекарство, блокирующее кальциевые каналы, которое также обладает свойствами стабилизации тучных клеток. Нифедипин следует начинать с дозировки 5 мг трижды в день, которую можно увеличить до 20 мг трижды в день [32].

Использование преднизолона при лечении крапивницы — спорный вопрос. Он эффективен почти при всех проявлениях хронической крапивницы, но часто необходимо использовать в высоких дозах, чтобы добиться хорошего контроля крапивницы. Короткий курс системных стероидов (30-40 мг преднизолона в день) может быть назначен в резистентных случаях хронической крапивницы, не поддающейся лечению антигистаминными препаратами.Пациенты должны понимать, что, хотя системные стероиды могут быть единственным лечением, которое полностью устраняет их поражения, их длительное применение неприемлемо из-за их известных побочных эффектов, таких как сахарный диабет, гипертония, остеопороз и желудочно-кишечные кровотечения. [33–34]

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст и монтелукаст показали положительный эффект при лечении нескольких случаев хронической крапивницы. Суточная доза монтелукаста составляет 10 мг один раз в день перед сном, а зафирлукаста — 20 мг два раза в день.Однако большинство исследований не подтверждают их роль в лечении хронической крапивницы. [35–37] Зилеутон, ингибитор 5-липооксигеназы, который подавляет образование лейкотриенов, оказался эффективным в лечении хронической крапивницы.

Сообщалось о сульфасалазине для лечения стероид-зависимой хронической крапивницы, обычной крапивницы. Обычная начальная доза составляет 1 г два раза в день, что приводит к максимальной стандартной дозе 4 г в день. [38]

Добавки тироксина, как сообщается, подавляют хроническую обычную крапивницу у биохимически эутиреоидных пациентов с антитироидными аутоантителами.Дозировка тироксина, используемая в исследованиях, варьировала от 50 до 250 мг в день. Перед началом лечения следует провести функциональные тесты щитовидной железы и перепроверить через четыре-шесть недель терапии. [5]

Рофекоксиб, новый ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), показал себя многообещающим при лечении пациентов с рефрактерной хронической идиопатической крапивницей. [39]

Терапия третьей линии

Терапия третьей линии обычно включает использование иммуномодулирующих препаратов для лечения рефрактерной хронической крапивницы.[33] Эти агенты включают циклоспорин, циклофосфамид, метотрексат, микофенолятмофетил, пероральный такролимус, внутривенный иммуноглобулин (IVIg), дапсон, колхицин, плазмаферез, гидроксихлорохин, варфарин, омализумаб и так далее.

Было показано, что циклоспорин эффективен при тяжелой постоянной крапивнице, которая плохо поддается лечению традиционными антигистаминными препаратами. Циклоспорин 3-5 мг / кг / день, по-видимому, помогает примерно двум третям пациентов с хронической крапивницей, которые не реагируют на антигистаминные препараты.[40]

Было обнаружено, что высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (IVIg) и плазмафереза ​​связаны с некоторыми очевидными преимуществами при лечении хронической крапивницы. [41–42]

Дапсон, колхицин, гидроксихлорохин, такролимус для перорального применения, циклофосфамид, и низкие дозы метотрексата, которые обладают иммуномодулирующими свойствами, эффективны при лечении хронической крапивницы. [24,33,43–45]

В недавнем отчете Шахара и др., зафиксировано значительное улучшение у девяти пациентов с хронической крапивницей. крапивница после приема мофетила микофенолата в течение 12 недель.[46]

Несколько исследований показали, что варфарин, по-видимому, оказывает благотворное влияние на некоторых пациентов с хронической крапивницей. [47]

Омализумаб, гуманизированное моноклональное антитело, недавно сообщалось, что он эффективен у трех пациентов с хронической крапивницей. [48]

В недавнем плацебо-контролируемом исследовании аутогемотерапия показала положительную роль у пациентов с хронической крапивницей, положительной по ASST. [49] Аутологичная сывороточная терапия (АСТ), модифицированная форма терапии аутологичной цельной кровью, также оказалась достаточно эффективной при хронической крапивнице.[50]

Рассмотрение подходов, консультации, профилактика крапивницы

Frigas E, Park MA. Острая крапивница и ангионевротический отек: особенности диагностики и лечения. Ам Дж. Клин Дерматол . 2009. 10 (4): 239-50. [Медлайн].

Пунавалла Т., Келли Б. Крапивница: обзор. Ам Дж. Клин Дерматол . 2009. 10 (1): 9-21. [Медлайн].

Ribeiro F, Sousa N, Carrapatoso I, Segorbe Luís A. Крапивница после употребления алкогольных напитков. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2014. 24 (2): 122-3. [Медлайн].

Irinyi B, Szeles G, Gyimesi E, Tumpek J, Heredi E, Dimitrios G, et al. Клинические и лабораторные исследования в подгруппах хронической крапивницы. Int Arch Allergy Immunol . 2007. 144 (3): 217-25. [Медлайн].

Simons FE. Анафилаксия. J Allergy Clin Immunol . 2010 февраль 125 (2 приложение 2): S161-81. [Медлайн].

[Рекомендации] Зубербир Т., Асеро Р., Биндслев-Йенсен С., Вальтер Каноника Г., Чёрч М.К., Хименес-Арнау А.М. и др.EAACI / GA (2) Руководство LEN / EDF / WAO: лечение крапивницы. Аллергия . 2009 Октябрь 64 (10): 1427-43. [Медлайн].

Шарма М., Беннетт С., Картер Б., Коэн С.Н. H2-антигистаминные препараты при хронической спонтанной крапивнице: сокращенный Кокрановский систематический обзор. J Am Acad Dermatol . 2015 4 августа [Medline].

Бернштейн Дж. А., Ланг Д. М., Хан Д. А. и др. Диагностика и лечение острой и хронической крапивницы: обновление 2014 г. J Allergy Clin Immunol .2014 май. 133 (5): 1270-7. [Медлайн].

Браун NA, Carter JD. Крапивница. Curr Rheumatol Rep . 2007 9 августа (4): 312-9. [Медлайн].

Наджиб У, Шейх Дж. Обновленная информация об острой и хронической крапивнице для лечащего врача. Постградская медицина . 2009 Январь 121 (1): 141-51. [Медлайн].

Viegas LP, Ferreira MB, Kaplan AP. Сводящий с ума зуд: подход к хронической крапивнице. J Исследование Allergol Clin Immunol .2014. 24 (1): 1-5. [Медлайн].

Дарленски Р., Казанджиева Дж., Зубербир Т., Цанков Н. Хроническая крапивница как системное заболевание. Клин Дерматол . 2014 май-июнь. 32 (3): 420-3. [Медлайн].

Bolognia JL, Jorizzo JL, Shaffer JV. Дерматология . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012.

Zuberbier T, Maurer M. Крапивница: современные мнения об этиологии, диагностике и терапии. Acta Derm Venereol . 2007. 87 (3): 196-205. [Медлайн].

Каплан А.П., Иосиф К., Майкут Р.Дж., Геба Г.П., Зельдин Р.К. Лечение хронической аутоиммунной крапивницы омализумабом. J Allergy Clin Immunol . 2008 сентябрь 122 (3): 569-73. [Медлайн].

Скорее С., Кин А., Саджад П. Уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови при хронической крапивнице и ее связь с активностью заболевания: исследование «случай — контроль». Индийский дерматол онлайн J .2018 май-июн. 9 (3): 170-174. [Медлайн].

Виола М., Куаратино Д., Гаэта Ф., Руми Дж., Карузо С., Романо А. Перекрестные реакции на нестероидные противовоспалительные препараты. Curr Pharm Des . 2008. 14 (27): 2826-32. [Медлайн].

[Руководство] Магерл М., Борзова Э., Гимрнез-Арнау А., Граттан С.Е., Лоулор Ф., Мателье-Фусаде П. и др. Определение и диагностическое тестирование соматической и холинергической крапивницы — рекомендации консенсусной панели EAACI / GA2LEN / EDF / UNEV. Аллергия . 2009 декабрь 64 (12): 1715-21. [Медлайн].

Kasperska-Zajac A, Jasinska T, Grzanka A, Kowalik-Sztylc A. Маркеры системного воспаления при крапивнице с отсроченным давлением. Инт Дж Дерматол . 1 ноября 2012 г. [Medline].

Тонг Л.Дж., Балакришнан Г., Кочан Дж. П., Кинет Дж. П., Каплан А. П.. Оценка аутоиммунитета у пациентов с хронической крапивницей. J Allergy Clin Immunol . 1997 Апрель 99 (4): 461-5. [Медлайн].

Константину Г.Н., Асеро Р., Маурер М., Сабро Р.А., Шмид-Грендельмайер П., Граттан К.Э. EAACI / GA (2) Консенсусный отчет рабочей группы LEN: кожный тест аутологичной сыворотки при крапивнице. Аллергия . 2009 Сентябрь 64 (9): 1256-68. [Медлайн].

Филпотт Х., Кетте Ф., Хиссария П., Гиллис Д., Смит В. Хроническая крапивница: аутоиммунная парадигма. Intern Med J . 2008 ноябрь 38 (11): 852-7. [Медлайн].

Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, Knol EF, Maurer M, Raap U, et al.Документ с изложением позиции рабочей группы EAACI: доказательства аутоиммунной крапивницы и предложение по определению диагностических критериев. Аллергия . 2012 15 ноября. [Medline].

Hossler EW. Гусеницы и бабочки: Часть I. Дерматологические проявления встреч с чешуекрылыми. J Am Acad Dermatol . 2010 января, 62 (1): 1–10; викторина 11-2. [Медлайн].

Каплан А.П., Гривз М. Патогенез хронической крапивницы. Clin Exp Allergy .2009 июн. 39 (6): 777-87. [Медлайн].

Вонакис Б.М., Сайни СС. Новые концепции хронической крапивницы. Curr Opin Immunol . 2008 г. 20 (6): 709-16. [Медлайн].

Guldbakke KK, Khachemoune A. Этиология, классификация и лечение крапивницы. Кутис . 2007, январь 79 (1): 41-9. [Медлайн].

Bains SN, Hsieh FH. Современные подходы к диагностике и лечению системного мастоцитоза. Ann Allergy Asthma Immunol . 2010 января, 104 (1): 1–10; викторина 10-2, 41. [Medline].

Голдфингер С. Унаследованный аутовоспалительный синдром: десятилетие открытий. Trans Am Clin Climatol Assoc . 2009. 120: 413-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Николс К.М., Кук-Болден ИП. Аллергические кожные заболевания: основные моменты и последние достижения. Med Clin North Am . 2009 ноябрь 93 (6): 1211-24. [Медлайн].

Броделл Л.А., Бек Л.А.Дифференциальный диагноз хронической крапивницы. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008 г., 100 (3): 181-8; викторина 188-90, 215. [Medline].

Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA, Canonica GW, et al. Диагностика и лечение крапивницы и отека Квинке: мировая перспектива. World Allergy Organ J . 2012 5 (11): 125-47. [Медлайн].

Sathishkumar D, Al-Abadi E, Nicklaus-Wollenteit I, Moss C, Hawkins PN, Gach JE.Ранняя крапивница: маркер криопирин-ассоциированного периодического синдрома. Clin Exp Dermatol . 2017 17 мая. [Medline].

Casale TB. Биопрепараты и биомаркеры астмы, крапивницы и полипоза носа. J Allergy Clin Immunol . 2017 май. 139 (5): 1411-1421. [Медлайн].

Ботто Северная Каролина, Уоршоу ЭМ. Солнечная крапивница. J Am Acad Dermatol . 2008 декабрь 59 (6): 909-20; викторина 921-2. [Медлайн].

[Директива] Пауэлл Р.Дж., Пиявка С.К., Тилл С., Хубер П.А., Нассер С.М., Кларк А.Т.Руководство BSACI по лечению хронической крапивницы и ангионевротического отека. Clin Exp Allergy . 2015 Март 45 (3): 547-65. [Медлайн].

Ozceker D, Dilek F, Yucel E, Tamay Z, Ozkaya E, Guler N. Могут ли пластыри на аллергию с пищевыми добавками помочь диагностировать причину хронической спонтанной крапивницы у детей ?. Постэпы Дерматол Алергол . 2020 июн. 37 (3): 384-389. [Медлайн].

[Рекомендации] Пауэлл Р.Дж., Дю Туа Г.Л., Сиддик Н., Лич С.К., Диксон Т.А., Кларк А.Т. и др.Рекомендации BSACI по лечению хронической крапивницы и ангионевротического отека. Clin Exp Allergy . 2007 май. 37 (5): 631-50. [Медлайн].

Каплан А.П. Терапия хронической крапивницы: простой современный подход. Ann Allergy Asthma Immunol . 2014 май. 112 (5): 419-425. [Медлайн].

Шахзад Мустафа С., Санчес-Борхес М. Хроническая крапивница: сравнение руководств США, Европы и Азии. Curr Allergy Asthma Rep .2018 24 мая. 18 (7): 36. [Медлайн].

Zuberbier T, Bernstein JA. Сравнение рекомендаций США и международной точки зрения по хронической крапивнице. J Allergy Clin Immunol Pract . 2018 18 мая. [Medline].

Sype JW, Хан И.А. Удлиненный интервал QT с заметно аномальной реполяризацией желудочков при передозировке дифенгидрамина. Инт Дж. Кардиол . 2005 18 марта. 99 (2): 333-5. [Медлайн].

[Рекомендации] Fine LM, Bernstein JA.Рекомендации по крапивнице: консенсус и разногласия в европейских и американских рекомендациях. Curr Allergy Asthma Rep . 2015 Июнь 15 (6): 30. [Медлайн].

Сил А., Трипати С.К., Чаудхури А., Дас Н.К., Хазра А., Багчи С. и др. Сравнение олопатадина и левоцетиризина при хронической крапивнице: слепое рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности. J Dermatolog Treat . 2012 г. 19 ноября [Medline].

Lin RY, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, et al.Улучшение результатов у пациентов с острыми аллергическими синдромами, получающих комбинированные антагонисты h2 и h3. Энн Эмерг Мед . 2000 ноября, 36 (5): 462-8. [Медлайн].

Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Антагонисты гистаминовых h3-рецепторов при крапивнице. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 14 марта 3: CD008596. [Медлайн].

Смит П.Ф., Корелли Р.Л. Доксепин в лечении зуда, связанного с кожными аллергическими реакциями. Энн Фармакотер . 1997 Май. 31 (5): 633-5. [Медлайн].

Поллак CV младший, Романо Т.Дж. Амбулаторное ведение острой крапивницы: роль преднизона. Энн Эмерг Мед . 1995 26 ноября (5): 547-51. [Медлайн].

Bluestein HM, Hoover TA, Banerji AS, Camargo CA Jr, Reshef A, Herscu P. Ангионевротический отек, вызванный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в отделении неотложной помощи общественной больницы. Ann Allergy Asthma Immunol .2009 декабрь 103 (6): 502-7. [Медлайн].

Мандель В.Д., Гуанти М.Б., Либерати С., Демонте А., Пеллакани Г., Пепе П. Омализумаб при хронической спонтанной крапивнице, резистентной к традиционной терапии: итальянский ретроспективный клинический анализ с предложениями по долгосрочным поддерживающим стратегиям. Дерматол Тер (Heidelb) . 2018 16 мая. [Medline].

Larenas-Linnemann DES, Parisi CAS, Ritchie C, Cardona-Villa R, Cherrez-Ojeda I, Cherrez A, et al.Обновленная информация об омализумабе при крапивнице: что нового в литературе от механизмов до клиники. Curr Allergy Asthma Rep . 2018 9 мая. 18 (5): 33. [Медлайн].

Озбагциван О, Акарсу С., Илкнур Т., Фетил Э. Крапивница и ангионевротический отек как возможные реакции омализумаба. Бюстгальтеры Dermatol . 2018 Март 93 (2): 304-305. [Медлайн].

Патил А.Д., Бингевар Г., Голдаст М. Эффективность метотрексата в качестве дополнительной терапии к антигистаминному препарату h2 при трудно поддающейся лечению хронической крапивнице: систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний. Дерматол Тер . 2020 26 июля. E14077. [Медлайн].

Су О, Бахали А.Г., Онсун Н. Влияние по крайней мере 1-летнего применения омализумаба без перерыва на рецидивы у пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Дерматол Тер . 2020 13 августа. E14192. [Медлайн].

Маоз-Сегал Р., Леви Т., Хадж-Яхия С., Оффенгенден И., Янкович-Кидон М., Агмон-Левин Н. Комбинированная терапия с омализумабом и иммунодепрессивным агентом для резистентной хронической спонтанной ритикарии — опыт из реальной жизни. World Allergy Organ J . 2020 13 августа (8): 100448. [Медлайн].

Дабиджа Д., Тади П. Хроническая крапивница. StatPearls [Интернет] . 2020 Январь [Medline]. [Полный текст].

Agache I, Rocha C, Pereira A, et al. Эффективность и безопасность лечения омализумабом хронической спонтанной крапивницы: систематический обзор рекомендаций EAACI по биологическим препаратам. Аллергия . 2020 7 августа [Medline].

Sarti L, Barni S, Giovannini M, Liccioli G, Novembre E, Mori F.Эффективность и переносимость повышения дозировки неседативных h2-антигистаминных препаратов второго поколения у детей с хронической спонтанной крапивницей. Pediatr Allergy Immunol. . 2020 3 августа [Medline].

Раджан Дж. П., Саймон Р. А., Боссо СП. Распространенность чувствительности к пищевым и лекарственным добавкам у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. J Allergy Clin Immunol Pract . 2014 март-апрель. 2 (2): 168-71. [Медлайн].

Simons FE. H2-антигистаминные препараты: актуальны как никогда раньше для лечения аллергических расстройств. J Allergy Clin Immunol . 2003 окт.112 (4 доп.): S42-52. [Медлайн].

Balaraman B, Bergstrom KG. Помимо антигистаминных препаратов: лечение хронической крапивницы. J Лекарства Дерматол . 2009 8 ноября (11): 1043-8. [Медлайн].

Sicherer SH, Leung DY. Достижения в области аллергических кожных заболеваний, анафилаксии и реакций гиперчувствительности на продукты питания, лекарства и насекомых в 2009 году. J Allergy Clin Immunol . 2010 Январь 125 (1): 85-97. [Медлайн].

Okubo Y, Shigoka Y, Yamazaki M, Tsuboi R. Двойная доза цетиризина гидрохлорида эффективна для пациентов с устойчивостью к крапивнице: проспективное, рандомизированное, неслепое, сравнительное клиническое исследование и оценка качества жизни. J Dermatolog Treat . 2013 24 апреля (2): 153-60. [Медлайн].

Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ, et al. Омализумаб для лечения хронической идиопатической или спонтанной крапивницы. N Engl J Med .2013 7 марта. 368 (10): 924-35. [Медлайн].

Kai AC, Flohr C, Grattan CE. Улучшение качества жизни с последующим рецидивом после 6-месячного периодического приема омализумаба при тяжелой, резистентной к лечению хронической крапивнице и уртикарном васкулите. Clin Exp Dermatol . 2014 г. 23 апреля [Medline].

Lang DM. Омализумаб эффективен при лечении упорной хронической крапивницы, устойчивой к антигистаминным препаратам. Наркотики сегодня (Barc) .2015 июн 51 (6): 367-74. [Медлайн].

Ван К.С. Эффективность антагониста рецептора лейкотриена с антагонистом рецептора анти-h2 для лечения хронической идиопатической крапивницы. J Dermatolog Treat . 2009. 20 (4): 194-7. [Медлайн].

Serhat Inaloz H, Ozturk S, Akcali C, Kirtak N, Tarakcioglu M. Низкие дозы и кратковременное лечение циклоспорином у пациентов с хронической идиопатической крапивницей: клиническая и иммунологическая оценка. J Дерматол . 2008 май. 35 (5): 276-82. [Медлайн].

Kessel A, Toubi E. Низкие дозы циклоспорина — хороший вариант лечения тяжелой хронической крапивницы. J Allergy Clin Immunol . 2009 г., 123 (4): 970; ответ автора 970-1. [Медлайн].

Хольм Ю.Г., Ивянский И, Томсен СФ. Использование небиологических методов лечения хронической крапивницы, резистентной к антигистаминным препаратам: обзор опубликованных данных. J Dermatolog Treat . 2017 31 мая.1-18. [Медлайн].

Akenroye AT, McEwan C, Saini SS. Монтелукаст снижает выраженность и частоту симптомов у пациентов с хронической спонтанной крапивницей с преобладанием ангионевротического отека. J Allergy Clin Immunol Pract . 2018 5 мая. [Medline].

Крапивница, вызванная лекарствами | DermNet NZ

Авторы: д-р Мэтью Джеймс Верхейден, младший врач, Королевская больница Северного побережья, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия; Д-р Claudia Hadlow, младший врач, больница Джона Хантера, Ньюкасл, Новый Южный Уэльс, Австралия; Д-р Мониша Гупта, старший штатный специалист Ливерпульской больницы; Совместный старший преподаватель, UNSW; VMO, Кожная больница, Новый Южный Уэльс, Австралия.Технический редактор DermNet NZ: Элейн Лютер, студентка медицинского факультета Медицинского факультета Университета Росс, Барбадос. Главный редактор DermNet NZ: адъюнкт А / проф. Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом. Февраль 2020.

---

Что такое крапивница?

Крапивница обычно называется крапивницей — кожной реакцией, характеризующейся волдырями, которые вызваны высвобождением гистамина и других вазоактивных веществ из тучных клеток. При крапивнице отек располагается в поверхностном слое дермы, тогда как при ангионевротическом отеке опухоль находится глубже в коже [1].

Лекарственная крапивница

См. Другие изображения крапивницы.

Что такое лекарственная крапивница?

Лекарственная крапивница — это термин, используемый, когда крапивница вызвана лекарственным средством, чаще всего пенициллином, нестероидным противовоспалительным средством (НПВП) или сульфаметоксазолом в сочетании с триметопримом (см. Сульфатные препараты и кожа) [1 ]. Препарат можно принимать внутрь или наносить на поверхность кожи (контактная крапивница).

Клинические признаки и лечение лекарственной крапивницы идентичны таковым при крапивнице, не связанной с лекарствами [2].Это может быть связано с ангионевротическим отеком, анафилаксией и сывороточной болезнью [2].

Лекарства способны вызывать три подтипа крапивницы:

Острая крапивница длится менее шести недель и часто проходит в течение нескольких часов или дней.

Хроническая крапивница длится более шести недель с ежедневными или эпизодическими волдырями.

Крапивница, вызванная лекарствами, иногда называется лекарственной крапивницей.

Кто заболевает лекарственной крапивницей?

Крапивница — одно из наиболее распространенных кожных высыпаний, вызванных лекарственными препаратами, уступающее только патологическим высыпаниям [1,2].В амбулаторных дерматологических клиниках лекарственная крапивница поражает 9% пациентов с крапивницей [1-3]. Похоже, что нет никакого отношения к полу или расе.

• Острая лекарственная крапивница является наиболее часто наблюдаемым подтипом у взрослых и детей [1].
• Предполагаемая распространенность хронической лекарственной крапивницы составляет от 0,5 до 3% [1].
• Хроническая лекарственная крапивница редко встречается у детей [1].

Что вызывает лекарственную крапивницу?

Лекарственная крапивница может быть опосредована иммунными или неиммунными механизмами, связанными с введением или контактом с лекарством [3].

Иммунные механизмы — это аллергические реакции, опосредованные иммунной системой (см. Объяснение аллергии), включая крапивницу из-за гиперчувствительности I типа (IgE-зависимой) и гиперчувствительности III типа (опосредованной иммунными комплексами).

Неиммунологические механизмы представляют собой псевдоаллергические реакции и не зависят от иммунной системы. Неиммунологические механизмы включают прямое высвобождение медиаторов тучных клеток, действие на клеточную мембрану и активацию системы комплемента без иммуноглобулина [1–3].

Лекарства, вызывающие крапивницу

Лекарства, вызывающие крапивницу, перечислены ниже. Лекарства, отмеченные звездочкой (*), сильно связаны с крапивницей.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) *
• Антибиотики: пенициллины *, цефалоспорины *, макролиды (эритромицин), аминогликозиды, тетрациклины *, сульфонамиды, ванкомицин, фторхинолоны
• Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин, сульфат протамина
• Противосудорожные препараты
• Противогрибковые средства для перорального применения: флуконазол, кетоконазол, гризеофульвин *
• Противоопухолевые средства: алкилирующие средства, таксаны, метотрексат
• Бетадин (повидон-йод)
• Бисфосфонаты
• Декстранс
• Декстрометорфан
• Ферменты: трипсин, стрептокиназа, химопапаин
• Гидантоины
• Гидралазин
• Маннитол
• Миорелаксанты: атракурий, векуроний, сукцинилхолин, кураре
• НПВП *: ибупрофен, напроксен, диклофенак
• Опиоиды: морфин *, кодеин *, меперидин, фентанил • Парацетамол
• Полипептидные гормоны: инсулин, кортикотропин, вазопрессин
• Прогестерон
• Хинидин
• Контрастные вещества для рентгенографии *
• Салицилаты *, включая аспирин
• Комплексы сорбита
• Кортикостероиды
• Тромболитики: альтеплаза, урокиназа
• Вакцины

Каковы клинические признаки лекарственной крапивницы?

Клинические признаки лекарственной крапивницы идентичны крапивнице, не связанной с лекарствами.Степень реакции может быть разной.

Крапивница может поражать любой участок тела и имеет тенденцию широко распространяться. Чаще всего поражается ствол, хотя это не специфично для лекарственной крапивницы. Также могут быть поражены ладони, подошвы и кожа головы [1].

Поражения обычно имеют сильный зуд и могут вызывать чувство жжения. Крапивница классифицируется по длительности [4].

При острой лекарственной крапивнице волдыри появляются в течение от нескольких часов до нескольких дней после введения лекарства.Обычно они исчезают в течение нескольких дней после прекращения приема наркотиков.

При хронической лекарственной крапивнице часто наблюдается длительное ремиттирующее течение, при этом крапивница время от времени проходит.

При контактной крапивнице поражения локализуются в месте нанесения, хотя иногда крапивница может распространяться на остальную часть тела. Контактная крапивница развивается в течение нескольких минут или часов после нанесения местного средства и проходит в течение нескольких часов после устранения причины [1].

Каковы осложнения лекарственной крапивницы?

Лекарственная крапивница может быть более серьезной и серьезной, чем спонтанная крапивница, приводя к гипотонии, одышке и анафилаксии [2].

Стойкая крапивница может существенно повлиять на качество жизни [1,4].

Как диагностируется лекарственная крапивница?

Диагноз лекарственной крапивницы требует подробного клинического анамнеза [4]. При необходимости диагноз может быть подтвержден уколами, тестами на иммуноглобулин Е и оральными провокационными тестами.Другие исследования могут включать гематологию, триптазу, комплемент (C3 / C4, C3d), ​​высвобождение гистамина лейкоцитами и триптазу в моче. Эти тесты не всегда надежны, и часто решение необходимо принимать клинически [4].

Каков дифференциальный диагноз лекарственной крапивницы?

Лекарственную крапивницу можно спутать со многими состояниями, в том числе:

Обратите внимание, что ангионевротический отек может проявляться спустя годы после начала приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АПФ) [5]. Это не сопровождается уртикарными рубцами.

Как лечится лекарственная крапивница?

Общие меры

Прием препарата-возбудителя следует прекратить, когда это возможно. Если из-за аллергии типа 1 (IgE-опосредованная) крапивница проходит в течение 48 часов. См. Объяснение аллергии.

Следует избегать приема несущественных лекарств, если они могут способствовать развитию крапивницы.

Охлаждение пораженного участка с помощью вентилятора, холодной фланели, пакета со льдом или успокаивающего увлажняющего лосьона из холодильника может принести облегчение.

Фармакологическое лечение

Основным фармакологическим лечением острой крапивницы является пероральный прием антигистаминных препаратов второго поколения, таких как цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин или левоцетиризин [1].Если стандартная доза (например, 10 мг цетиризина) не эффективна, доза может быть увеличена в четыре раза (например, 40 мг цетиризина в день). Продолжайте лечение до тех пор, пока крапивница не исчезнет, ​​а затем постепенно уменьшайте дозу антигистаминного препарата. Второй тип антигистаминных препаратов не дает дополнительных преимуществ.

Хотя системного лечения лучше избегать во время беременности и кормления грудью, сообщений о врожденных дефектах, вызванных приемом антигистаминных препаратов второго поколения, не поступало. Если требуется лечение во время беременности, в настоящее время предпочтительны лоратадин и цетиризин [4].

Обычные антигистаминные препараты первого поколения, такие как прометазин или хлорфенирамин, не рекомендуются при крапивнице.

• Они недолговечны.
• Обладают седативными и антихолинергическими побочными эффектами.
• Они ухудшают сон, обучаемость и работоспособность.
• При приеме кормящей матерью они вызывают сонливость у грудных детей.
• Они взаимодействуют с алкоголем и другими лекарствами.
Сообщается о
• смертельных случаях передозировки.

Лечение рефрактерной крапивницы

Если одни неседативные антигистаминные препараты неэффективны, при тяжелой острой крапивнице можно добавить четырех-пятидневный курс перорального преднизона или преднизолона (системные кортикостероиды), особенно при наличии ангионевротического отека [1] . Однако системные кортикостероиды не ускоряют исчезновение симптомов. При длительной терапии стероидов лучше избегать из-за их побочных эффектов и риска рецидива после их прекращения.

Внутримышечный адреналин (адреналин) предназначен для случаев угрожающей жизни анафилаксии или отека горла [2].

Каковы исходы лекарственной крапивницы?

Пациенты, у которых была настоящая лекарственная крапивница из-за гиперчувствительности 1 типа, будут иметь еще один приступ — возможно, более сильный — при повторном контакте. Пациентам следует рекомендовать носить браслет с медицинскими предупреждениями и информировать своих лечащих врачей о своей неблагоприятной реакции на лекарственное средство, вызывающее заболевание.

Пациенты, которые были сенсибилизированы к определенному классу лекарств, в некоторых случаях могут перекрестно реагировать с другим лекарством того же класса.При возникновении клинической необходимости следует рассмотреть возможность замены препаратом другого класса [1].