Полиморфная эритема: Многоформная экссудативная эритема — Симптомы, диагностика и лечение

Многоформная экссудативная эритема — Симптомы, диагностика и лечение

Мультиформная эритема – самоограничивающееся потенциально рецидивирующее кожно-слизистое воспалительное заболевание легкой степени.

Характеризуется поражениями-мишенями, напоминающими глаз быка. Как правило, они проявляются в течение 24–48 часов и длятся 1–2 недели.

Как правило, представляет собой симметрическое распределение поражений на дорсальных поверхностях разгибателей конечностей с минимальным поражением слизистой оболочки.

Обычно эритема связана с инфекционным заболеванием, а не воздействием препарата. Наиболее частыми связанными инфекциями выступают вирус простого герпеса и Mycoplasma pneumoniae. К другим менее распространенным связанным инфекциям относят гепатит В, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, гистоплазмоз (с сопутствующей узловой эритемой), контагиозный пустулезный дерматит (Парапоксвирус, который может передаваться от овец или коз к людям), кокцидиоидомикоз, болезнь Кавасаки, опоясывающий лишай и гарднереллу.

К ассоциированным препаратам относят аминопенициллины, доцетаксел, ингибиторы факторы некроза опухоли-альфа, противомалярийные средства, противосудорожные препараты и инъекции лидокаина. Фенилбутазон, триклокарбан, паклитаксел и статины ассоциируются с фотоиндуцированными поражениями. Вакцины, среди которых вакцины против гепатита В, натуральной оспы, ветряной оспы, менингококковой инфекции, папилломавируса человека, хантавируса и аллергический ответ на контактные аллергены также стимулируют возникновение заболевания.

Поддерживающее лечение и лечение причинной инфекции остается важнейшим элементом терапии.

Мультиформная эритема (МЭ) – как правило, острое, самоограничивающееся, часто рецидивирующее кожно-слизистое воспалительное заболевание. Это реакция гиперчувствительности, которая ассоциируется с определенными инфекциями, вакцинацией и, реже, с лекарственными средствами. Заболевание клинически характеризуется наличием мишеневидных поражений, которые можно охарактеризовать как круглые эритематозные кольца с наружной эритематозной каемкой и центральным волдырем, между которыми находится зона нормального тона кожи. Они совсем не похожи на мишеневидные поражения, которые также могут наблюдаться, однако характеризуются меньшей частотой и отсутствием волдырей в центральной части. В целом поражения покрывают <10% общей площади поверхности тела. Слабо выраженные симптомы инфекции верхних дыхательных путей, в том числе субфебрильная лихорадка, могут иногда отмечаться до или в начале эпизода. Оролабиальные поражения отмечают у двух третей пациентов; в 40,9% случаев отмечают только поражения слизистой губ. Эрозии, волдыри и корки могут наблюдаться на любой их слизистых оболочек и, как правило, болезненны. Это может привести к затрудненному приему пищи и мочеиспусканию, что требует госпитализации.[1]Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T. Current perspectives on erythema multiforme. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 Feb;54(1):177-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29352387?tool=bestpractice.com [2]Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. Int J Dermatol. 2012 Aug;51(8):889-902. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-4632.2011.05348.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22788803?tool=bestpractice.com [3]Grünwald P, Mockenhaupt M, Panzer R, et al. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis — diagnosis and treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Jun;18(6):547-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32469468?tool=bestpractice.com [4]Trayes KP, Love G, Studdiford JS. Erythema multiforme: recognition and management. Am Fam Physician. 2019 Jul 15;100(2):82-8. https://www.aafp.org/afp/2019/0715/p82.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31305041?tool=bestpractice.com

Эритема многоформная. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Многоформная эритема

Иммуноопосредованные воспалительные заболевания кожи

Герпетическая инфекция

Список сокращений

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ – международная классификация болезней

МЭ – многоформная эритема

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

 

Термины и определения

Многоформная эритема – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

 

.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Многоформная эритема (МЭ) – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

1.2 Этиология и патогенез

На сегодняшний день причины и механизмы развития многоформной эритемы окончательно не изучены. В большинстве случаев развитие МЭ связано с герпетической инфекцией; также возможна манифестация заболевания под влиянием вирусов гепатитов В и С, Эпштейна-Барра, аденовирусов,

Mycoplasma pneumonia, бактериальных и грибковых инфекционных агентов. ДНК вируса простого герпеса обнаруживают в коже в области высыпаний у 60–90% больных. Причинами заболевания могут являться: прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты, аллопуринол, фенилбутазон), системные заболевания (саркоидоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, лимфома, лейкоз). Воспалительный процесс при МЭ обусловлен сенсибилизированными Т-хелперами (CD4+ Т-лимфоцитами).

1.3 Эпидемиология

МЭ наблюдается у пациентов всех возрастов, но чаще – у подростков и молодых людей. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2). Примерно в 30% случаев заболевание рецидивирует. В детском возрасте встречается нечасто (20% случаев).

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.0 – Небуллезная эритема многоформная

L51.8 – Другая эритема многоформная

L51.9 – Эритема многоформная неуточненная 

1.5 Классификация

Общепринятой классификации МЭ не существует.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют две формы МЭ:

1. легкую (малую) форму, при которой отсутствует поражение слизистых оболочек, общее состояние больного не нарушено;
2. тяжелую (большую) форму, характеризующуюся распространенными кожными высыпаниями, поражением слизистых оболочек, общим недомоганием.

1.6 Клиническая картина

МЭ характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле).

После продромального периода толчкообразно (в течение 10–15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже – эритемы, папулы, везикулы.

Для МЭ характерно наличие мишеневидных очагов менее 3 см в диаметре с четко очерченными краями, в структуре которых выделяют три различные зоны: центральный диск темной эритемы или пурпуры, который может стать некротическим или трансформироваться в плотную везикулу; кольцо пальпируемого бледного отечного участка; наружное кольцо эритемы. Встречаются и атипичные очаги поражения.

Первичными морфологическими элементами при МЭ являются гиперемические пятна (эритемы), папулы и пузырьки. Папулы округлой формы с четкими границами, величиной от 0,3 до 1,5 см, красно-синюшного цвета, плоские, плотные при пальпации, склонные к центробежному росту с западением центральной части. По периферии папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Везикулы округлой формы, небольшие, плоские, имеют толстую покрышку, наполнены опалесцирующей жидкостью, расположены, как правило, в центре папул. Патологические элементы склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. 

Вторичными морфологическими элементами при МЭ являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.

На слизистых оболочках могут образовываться пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.

Высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, красной кайме губ с образованием корочек, слизистой оболочке полости рта. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже.

Разрешение высыпаний продолжается в течение 2–3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления МЭ описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления МЭ, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• При тяжелом течении заболевания рекомендуется проведение клинического анализа крови.

Комментарии: при тяжелом течении заболевания  отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

• В случае затруднений в диагностике МЭ рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Комментарии: при гистологическом исследовании наблюдаются: отек сосочкового слоя, инфильтрация дермы различной интенсивности. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. В базальных клетках эпидермиса наблюдается вакуольная дистрофия. В некоторых участках клетки инфильтрата могут проникать в эпидермис и в результате спонгиоза образовывать внутриэпидермальные пузырьки. Вакуольная дистрофия и выраженный отек сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермальных пузырей.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуются консультации врача-офтальмолога (при поражении слизистых оболочек глаза), врача-оториноларинголога (при поражении слизистых оболочек полости рта и носа) с целью коррекции терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Наружная терапия:

• Рекомендуется назначение одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов наружно:

метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности доказательств 2+)

или

бетаметазона дипропионат** 0,05%, спрей 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 10-14 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется назначение комбинированных препаратов (глюкокортикостероидные препараты + антибактериальные препараты)  наружно:

бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) 

Системная терапия:

• При вторичном инфицировании или ассоциации МЭ с Mycoplasma pneumoniae рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов:

эритромицин 0,5–1,0 г перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется назначение одного из следующих антигистаминных препаратов:

хлоропирамин** 25 мг перорально или внутримышечно 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

лоратадин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение  7–10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

цетиризин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) 

• При тяжелой форме МЭ рекомендуется назначение одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов системного действия:

преднизолон** 40–60 мг в сутки или 0,5–1 мг на кг массы тела перорально с постепенным снижением дозы в течение 2 недель [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

дексаметазон** 4–8 мг в сутки перорально [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: при регрессе высыпаний дозу системных глюкокортикостероидных препаратов постепенно снижают до полной отмены.

• При ассоциации МЭ с вирусом простого герпеса  рекомендуется назначение одного из следующих противовирусных препаратов:

ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5–7 дней [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

валацикловир (A) 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5–10 дней [6-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

фамцикловир (A) 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [6-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

• В случае торпидного течения МЭ рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение ацикловиром 400 мг перорально 2 раза в сутки длительными курсами (6-12 месяцев) [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• У больных МЭ без ассоциации с инфекцией простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих иммуносупрессивных препаратов:

дапсон 100–150 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Или

гидроксихлорохина 200- 400 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Лечение детей

Детям раннего детского возраста с обширными поражениями слизистой полости рта рекомендуется обеспечить достаточное поступление жидкости в организм, проводить  инфузионную терапию.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Курсовой прием противовирусных препаратов, особенно в весенний период, снижает вероятность рецидивов МЭ, обусловленных вирусом простого герпеса[5-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) 

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнено подтверждение диагноза лабораторными методами исследования	4	D
2	Проведена наружная терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами	2+	С
3	Проведена системная терапия: антигистаминные, глюкокортикостероидные и противовирусные препараты	1+, 2++, 2+	A, B, C
4	Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)	4	D

Список литературы

1. Katsambas A.D., Lotti T.M. European handbook of dermatological treatments. Springer. 2003; 515–517.
2. Samim F, Auluck A, Zed C, Williams PM. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am. 2013 Oct;57(4):583-96.
3. Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015 Feb;72(2):239-45.
4. Martinez A.E., Atherton D.J. High-dose systemic corticosteroids can arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. Pediatr Dermatol 2000; 17: 87–90.
5. Tatnall F.M., Schofield J.K., Leigh I.M. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol 1995; 132: 267–270.
6. Kerob D., Assier-Bonnet H., Esnault-Gelly P. et al. Recurrent erythema multiforme unresponsive to acyclovir prophylaxis and responsive to valacyclovir continuous therapy. Arch Dermatol 1998; 134 (7): 876–877.
7. Inoue K., Kano Y., Kagawa H. et al. Herpes virus-associated erythema multiforme following valacyclovir and systemic corticosteroid treatment. Eur J Dermatol 2009; 19 (4): 386–387.
8. Staikuniene J, Staneviciute J. Long-term valacyclovir treatment and immune modulation for Herpes-associated erythema multiforme. Cent Eur J Immunol. 2015;40(3):387-90.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры.
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Многоформная эритема – это острое инфекционно-аллергическое заболевание, которое часто развивается после перенесенной инфекции, вызванной вирусами группы герпеса или микоплазмой, реже – после приема некоторых лекарственных препаратов. Заболевание протекает остро, характеризуется своеобразным поражением кожи и слизистых оболочек, часто наблюдаются продромальные явления – недомогание, головная боль, лихорадка.
2. Частые обострения МЭ могут наблюдаться также при хронических вирусных гепатитах В и С, онкологических заболеваниях, поэтому может потребоваться стационарное обследование.

Лечение эритемы в Санкт-Петербурге — клиника Россимед

В клинике «Россимед» ведет прием опытный врач-дерматолог. Мы используем современные методы диагностики и эффективные способы лечения кожных заболеваний.

Всем знакомы состояния эмоционального возбуждения, при которых от прилива крови к лицу образуется румянец. С медицинской точки зрения, такое явления не считается патологией. Однако когда покраснение кожных покровов приобретает стойкий характер, то встает вопрос о диагностировании одного из многочисленных видов заболевания под названием эритемы.

Патологическое состояние изменения цвета и развития индуративного отека может быть вызвано различными причинами, например, воздействием высоких температур, при жаркой погоде или приеме горячей ванны, механическим раздражением при растирании или массаже. Вызывают покраснение кожи химические, лучевые или термические ожоги, а также вирусные или бактерицидные инфекции. Кроме того, изменение цвета возможно вследствие аллергической реакцией. 

Что это такое                      

Название эритема  имеет греческий корень и переводится, как «красный». Патологическая пигментация кожи в пунцовый цвет обусловлена наполнением капилляров кровью, расположенных на поверхности дермы и отсутствием оттока. Это процесс вызываются различными причинами, в зависимости от которых классифицируется  эритема, симптомы ее многообразны.  

Заболеванию подвергаются чаще дети. Причиной покраснений и сыпи становятся опрелости, инфекции. У новорожденного ребенка патология вызвана привыканием к условиям послеутробной жизни. 

Причины возникновения  

Рассматриваемое явление может носить естественный характер, например, быть вызвано повышенной физической   нагрузкой, яркими чувствами страха, стыда, волнения либо УФ-облучением. В этих ситуация покраснение проходит самостоятельно в кратчайшие сроки, когда причины устраняются. 

Однако лечения требуют проявления устойчивой эритемы, которая  развивается в результате аллергии, инфекции, химических или тепловых ожогов. 

Иногда покраснение кожи возникает в связи с укусом насекомых. Этот тип эритемы носит названия кольцевидной. Поскольку пораженные участки имеют овальную форму с красными очертаниями и светлым оттенком в середине. Типичными симптомом являются возвышенные и горячие зоны поражения. 

Однако яд насекомых способен мигрировать с током крови во все участки тела, где и образуются красные пятна. 

Прием некоторых видов медикаментов также способен вызвать эртематозную гастродуоденопатию. Она проявляется пигментацией и отеками кожи. 

При ряде патологий внутренних органов также возникает эритема, например, пальмарная форма встречается при нарушении функции печение. При язве желудка, кровотечениях ЖКТ, нерациональном питании с обильным приемом острых продуктов и алкоголя, при наличии инфекции в кишечнике развивается антральная  гастропатия. 

 Метод терапии подбирается индивидуально для каждой формы заболевания.

Виды и симптомы

Сегодня медики насчитывают свыше 20 видов эритемы. Для каждой характерны основные и  вторичные признаки.  

Они проявляются у пациента с разной интенсивностью, это связано с индивидуальными особенностями организма. Например, у одних пятна могут носить выраженный характер и достигать яркого пунцового оттенка, а у других проявляться лишь легким розовым румянцем. 

• Симптоматическая эритема бывает вызвана сильными эмоциями, такими как страх, стеснение, гнев. Носит кратковременный характер, поэтому не нуждается в терапии. Процесс прекращается самостоятельно, когда человек успокаивается. 
• Стойкая эритема – это редкая форма заболевания, этиология которой точно не установлена. Однако известно, что высыпание миниатюрных папул, сливающихся в обширные зоны воспаления, бывает обусловлено  неблагоприятной наследственностью и инфицированием. 
• Стойкий пепельный дерматоз Рамиреса (дисхромическая эритема) отличается цветом очагов поражения, которые приобретают сероватый оттенок. Пятна проходят самостоятельно с течением времени. 
• Пальмарная эритема – это особый вид заболевания, встречающееся у пациентов с нарушением функции печени. Проявляется покраснением ладоней, преимущественно в районе возвышений под большим пальцем и мизинцем. 
• Многоформная экссудативная эритема имеет частые рецидивы и периоды ремиссии. Высыпания располагаются симметрично на ногах и руках. Пораженные зоны кожи приобретают синюшный оттенок. Вовлекаются и края губ, на которых формируются папулы с последующим возникновением кровянистых корок. Они исчезают через неделю. Общее самочувствие пациента ухудшается, в местах поражения ощущается болезненность и зуд. 
• Полиморфная эритема иначе называется многоформной. Это обусловлено тем, что зоны поражения носят мультиформный характер. Они могут быть покрыты папулами узелковой сыпи, везикулами с жидким наполнением, геморрагий, которые представляют собой точечные внутридермальные кровоизлияния. Эта форма заболевания бывает вызвана приемом некоторых видов медикаментов и сопровождается проявлением признаков интоксикации. 
• Физиологическая эритема  не считается медиками патологией, поэтому в лечении не нуждается. У взрослых симптомы проявляются в результате эмоциональных переживаний, реакцией на резкий перепад температуры воздуха. У новорожденных связано с изменением условий жизни вне материнского чрева, например, желудочным питанием. 
• Вирусная эритема похожа на  инфекционные  и простудные заболевания. Проявляется у детей со сниженным иммунитетом в виде сыпи, повышения температуры, неприятных ощущений в носу и горле, насморком и головной болью. Лишь спустя 2-3 дня становятся заметными красные пятнышки на разных участках тела. Они вскоре проходят, но инфекция проникает внутрь организма. Поэтому важно вовремя диагностировать болезнь и приступить к терапии. 
• Инфекционная эритема отмечается у пациентов детского возраста, имеет легкое течение. Причиной становится парвовирус В19. Симптомы − выраженный красный оттенок щек и кружевная сыпь. Проходит через 14 дней. Взрослые переносят тяжело. Вирус представляет опасность для беременных. 
• Эритема Чамера проявляется типичной геометрией высыпаний похожих на бабочку. Течение легкое, отмечаются типичные, но маловыраженные признаки интоксикации. Встречается у пациентов всех возрастных групп. Однако у взрослых сопровождается суставными болями и отеками. 
• Центробежная эритема Биетта – это разновидность эритематоза, который в народе принято называть красной волчанкой. Характерным признаком выступает локализация покраснений в центре лица с растяжкой к периферии. Пациентов не беспокоит зуд. 
• Центробежная эритема Дарье проявляется появлением круглых розовых пятнышек с западением по центру очага. Причины патологии не установлены, но не исключается вирусная, бактерицидная и грибковая природа. 
• Солнечная эритема. Как видно из названия, причиной становится длительное нахождение под лучами дневного светила. Краснеет кожа свободных от одежды участках. В тяжелых случаях может повыситься температура. Боль отмечается при прикосновении к пораженным зонам, где отмечается отечность. Пациентам рекомендуется использовать солнцезащитные кремы и спреи при выходе на улицу в любое время года. 
• Ультрафиолетовая эритема проявляется аналогичными с солнечной формой болезнью, однако, причиной поражения кожи становятся искусственные источники УФ-лучей – приборы, лампы, солярии. 
• Фиксированная эритема бывает вызвана различными видами антибиотиков и гормональных медикаментов. При приеме которых у гиперчувствительных пациентов появляются красные пятна в строго определенных местах. Зоной поражения становятся естественные складки кожи, лицо, область гениталий. 
• Кольцевидная эритема развивается вследствие снижения иммунитета и нарушения  гормонального баланса, а также  бывает вызвана гельминтозом, инфекциями, онкологией. Иногда наблюдается ревматоидная форма. Лечение назначается по выявлении первопричин.
• Токсическая эритема встречается у новорожденных и является результатом проникновения в кровь аллергенов. Отмечаются гиперемированные зоны поражения. У взрослых причинами развития считаются экзогенные и эндогенные факторы. 
• Узловатая эритема бывает вызвана различными видами микробов, например, токсоплазмозом, туберкулезной палочкой, стрептококками. Типичным признаком являются множественные или единичные зоны поражения, локализованные на голенях, которые имеют розоватый или синюшный оттенок, болят, иногда столь сильно, что пациент не может свободно передвигаться. 
• Нодозная эритема проявляется похожими на узловатую форму симптомами. Терапия в обоих случаях проводится в стационаре и предполагает устранение основной причины. 

Диагностика

Для установления формы эритемы и ее дифференциации от других кожных болезней врач проводит тщательный осмотр пациента, а также собирает анамнез, выясняя время образования сыпи и предшествующие симптомы.

Опытному дерматологу в большинстве случаев этого достаточно для постановки предварительного диагноза, который подтверждается результатами лабораторных исследований – посевом крови, изучением эксудата папул, алергопробами.

Цены на услуги

Услуги	Цена
Прием (осмотр, консультация) врача- дерматолога высшей категории/К.М.Н. первичный	1200
Прием (осмотр, консультация) врача- дерматолога высшей категории/к.м.н. повторный	1000
Взятие соскоба	250
Назначение индивидуального комплексного лечения (без стоимости препаратов)	1000
Прокол мочек ушей пистолетом	800
Прокол мочек уха (хряща,козелка) иглой	1000
Пирсинг пупка	1500
Пирсинг губы	1000
Пирсинг бровей (или языка)	1500
Пирсинг соска	2000
Пирсинг носа	2000
Стерильные серьги-украшения	300
Инструментальная диагностика на грибы (лампа ВУДУ)	300
Дерматоскопия	200

Наши врачи

Врач дерматовенеролог.

 

Многоформная экссудативная эритема, клинические, иммунологические и терапевтические особенности | #09/03

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых (О. Л. Иванов, 1997). Этиологические факторы МЭЭ разнообразны. У пациентов с этим диагнозом имеется пусковой фактор, «включающий» механизм иммунной реакции гиперчувствительности. Пусковые факторы делят на две группы: аллергены медикаментозной, пищевой и т. д. природы, вызывающие токсико-аллергическую разновидность дерматоза, и инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие, которые становятся причиной инфекционно-аллергической формы МЭЭ.

Клинические проявления заболевания

Картина заболевания включает характерную, чаще папулезную сыпь, приобретающую в процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра вид «мишеней» или «двухцветных пятен». При появлении элементы имеют в диаметре 2-3 мм и за один-два дня (иногда быстрее или медленнее), увеличиваются до 1—3 см, реже до большего размера. Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве могут присутствовать пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются элементы по типу «пальпируемой пурпуры» (в нашей практике мы наблюдали двух таких пациентов, у них геморрагии присутствовали наряду с типичными элементами).

В случае мономорфной пузырной сыпи, при отсутствии или малом количестве типичных «мишеней», диагноз МЭЭ может вызывать затруднения. У 54-летней пациентки мы наблюдали мономорфную пузырную сыпь, представленную шестью крупными (до 7 см в диаметре) слабонапряженными пузырями на боковых поверхностях туловища. Общее состояние не было нарушено, акантолиза и эозинофилии в местах высыпаний не отмечалось. В анамнезе было уже несколько таких обострений, появлению пузырей предшествовали боли на месте давнего рубца в поясничной области, оставшегося после опоясывающего герпеса. МЭЭ диагностировалась на фоне реактивации вируса варицелла-зостер. Прием ацикловира позволил купировать проявления заболевания. В дальнейшем пациентка сообщила, что постоянно принимает ацикловир, и сыпь ее больше не беспокоит.

Локализация сыпи при МЭЭ — лицо, слизистые, разгибательная поверхность конечностей, тыльные стороны кистей и стоп, ладони, подошвы, туловище. В ряде работ указывается, что МЭЭ не поражает волосистую часть головы, однако мы наблюдали у одной из пациенток наряду с типичной папулезной сыпью пузыри, локализовавшиеся в том числе и на волосистой части головы. В теменной и затылочной области имелись четыре элемента, на момент осмотра покрытых корочками. В дальнейшем при снятии корок были видны эпителизировавшиеся правильной формы круглые эрозии диаметром 0,8-1,5 см. Расположение сыпи всегда симметричное.

При разнообразии «палитры» цвета элементов у разных больных почти всегда наблюдается розовый или фиолетовый оттенок, вероятно, связанный с преобладанием лимфоцитов. В качестве аналога можно привести красный плоский лишай, для которого характерен сиреневый цвет высыпаний и в гистологической картине в основном лимфоидный инфильтрат в дерме, вплотную примыкающий к эпидермису. Мы консультировали пациентку с периодически рецидивирующей и не исчезающей в течение двух-трех недель мономорфной папулезной сыпью в области локтей, элементы не сливались, имели розоватый оттенок, правильную уплощенную форму. Типичные «мишени» отсутствовали, однако розовый оттенок элементов, а также тип протекания дерматоза позволили поставить диагноз МЭЭ. При опросе выяснилось, что рецидивы развиваются через одну неделю после лабиального герпеса. Соответственно пациенткам поставили диагноз герпес-ассоциированной экссудативной эритемы.

Течение МЭЭ острое, наблюдается склонность к рецидивированию с той или иной частотой. Редко рецидивирующие формы проходят без лечения или после лечебных мероприятий, проводящихся в минимальном объеме. Мы консультировали пациента, у которого обострения МЭЭ имели сезонный характер и были приурочены к весенней и осенней институтской сессии. При сборе анамнеза пациент рассказал, что сыпь появляется в полном объеме в течение нескольких дней, потом начинает постепенно регрессировать. Время от времени он применял топические стероиды, что несколько ускоряло регресс сыпи. У большинства же наших пациентов МЭЭ рецидивировала часто или перманентно существовала в виде небольшого количества (до 5% поверхности тела без поражения слизистых) не доставляющих субъективных ощущений высыпаний; старые элементы регрессировали и постоянно появлялись новые. Например, у 60-летней пациентки постоянно присутствовали пять-шесть элементов по типу «мишени» в области тыла кистей и предплечий, старые регрессировали, оставляя стойкую гиперпигментацию, появлялись медленно увеличивающиеся новые. Никаких субъективных ощущений не было, однако локализация на открытых участках тела вызывала постоянный психологический дискомфорт. В другом случае у 30-летнего мужчины частота обострений постоянно нарастала и увеличивался объем высыпаний. В среднем через месяц после терапии в стационаре развивалось новое обострение. У этих, а также у других пациентов с частым рецидивированием дерматоза спонтанного регресса сыпи не отмечалось.

Патогенетические и иммунологические аспекты

Многоформная экссудативная эритема относится к заболеваниям, которые имеют характерные клинические проявления, но при этом вызываются разными причинами (об их составе речь пойдет ниже). Постоянная симптоматика, характерная для этого дерматоза, является естественным следствием единства патогенетических механизмов, которые на определенном этапе протекают одинаково при всех формах МЭЭ. Каков их морфологический субстрат? Он описывается в основном как лимфоцитарный инфильтрат вокруг сосудов, с небольшой примесью эозинофилов или нейтрофилов. Этот быстро накапливающийся инфильтрат имеет вид сине-розовых папул. В базальном слое наблюдается внутри- и внеклеточный отек, эпидермис может отслоиться с образованием пузыря, покрышку которого образуют все слои эпидермиса; соответственно, покрышка может сохраняться один-два дня неповрежденной, даже под одеждой или при большом диаметре пузыря. Могут встречаться экстравазаты, внешне проявляющиеся геморрагическими элементами. В целом, так как клиника МЭЭ достаточно типична, потребность в биопсии возникает редко. Патогистологическое исследование может оказаться серьезным подспорьем в диагностике, если клиническая картина МЭЭ представлена в основном пузырями. Мазки-отпечатки позволяют исключить акантолиз и, соответственно, пузырчатку, а малое число эозинофилов в пузырной жидкости снижает вероятность наличия герпетиформного дерматита и буллезного пемфигоида.

С позиции аллергологии МЭЭ представляет собой смешанную реакцию, имеющую черты гиперчувствительности как немедленного (ГНТ), так и замедленного (ГЗТ) типа. Черты ГНТ при МЭЭ: повышение общего IgE (реагиновые антитела) практически у всех пациентов и преобладание среди Т-хелперов клеток Th3 типа (19), наличие в инфильтрате CD8+ цитотоксических лимфоцитов (3,9), что роднит ее с аллергическим контактным дерматитом. Симптомы иммунокомплексной патологии при МЭЭ: отложение IgM и С3-компонента комплемента в местах высыпаний МЭЭ и обнаружение в крови ИК с вирусом простого герпеса, одного из триггеров МЭЭ [12, 17]. Тот факт, что МЭЭ не удается уложить в «прокрустово ложе» одной из классических аллергических реакций, классификация которых создана еще в 1969 г., во многом объясняется постоянным появлением новых данных, позволяющих разделить аллергию на все большее число типов. Механизм развития МЭЭ заслуживает детального изучения, мы рассмотрим его ниже на примере герпесассоциированной экссудативной эритемы.

В заключение вышеуказанного можно отметить, что в любом случае МЭЭ — это проявление сдвига адаптивных механизмов иммунного ответа в сторону гиперчувствительности, т. е. представляет собой аллергическую реакцию — вне зависимости от причинного фактора.

Предрасположенность и триггерные факторы развития МЭЭ

Для развития экссудативной эритемы у пациента должна иметь место гиперчувствительность, что объективно находит выражение в практически тотальном повышении у пациентов IgЕ. В случае МЭЭ, развившейся в результате введения медикаментов, процесс идет по типу токсидермии, соответственно строгое разграничение диагноза «токсидермия» и «токсико-аллергическая форма МЭЭ» не имеет смысла и не влияет на объем и состав проводимой терапии, которая определяется в основном тяжестью клинических проявлений. Выявить аллергию на медикаменты легче, чем другие типы аллергических реакций. Но при общей атопической предрасположенности организма реакция может возникать на пищевые или пыльцевые аллергены, тут взаимосвязь выявить труднее, поскольку она далеко не всегда осознается самим пациентом. Однако попытаться определить эту взаимосвязь стоит, поскольку это позволит сузить круг лечебных мероприятий (например, исключить антибиотики, которые, как правило, назначаются, если причины МЭЭ не установлены). В качестве примера можно привести такой случай. К врачу обратился молодой человек с множественными высыпаниями по типу «мишеней». Диагноз не вызвал затруднений, однако причина развития заболевания оставалась неясной. При сборе анамнеза выяснилось, что пациент имеет выраженный атопический фон, страдает бронхиальной астмой, в детстве дважды перенес отек Квинке, имеет место также пыльцевая и пищевая аллергия. В частности, после приема острой пищи всегда наблюдается кратковременное разжижение стула. Накануне появления сыпи пациент в ресторане попробовал новое очень острое блюдо. Соответственно в этом случае МЭЭ имеет токсико-аллергическую форму и требует мероприятий, направленных на элиминацию антигена. В целом токсико-аллергическая разновидность МЭЭ характеризуется клиническими и диагностическими особенностями, о которых будет сказано ниже. Удельный вес токсико-аллергической формы МЭЭ невелик, по разным данным, не превышает 20%. Не исключено, что такая низкая частота развития этой формы МЭЭ связана с тем, что подобный диагноз ставится, только если выявлен факт приема лекарств, в то время как, например, пищевая аллергия у взрослых часто проявляется в виде поражения кожи. Это еще раз свидетельствует о важности сбора анамнеза. При частом рецидивировании МЭЭ и невозможности выявления триггера, особенно при аллергических реакциях в анамнезе, можно рекомендовать ведение пищевого дневника с целью выявления пищевой аллергии.

Инфекционно-аллергическая форма дерматоза встречается чаще и создает больше терапевтических затруднений. Известно много бактериальных и вирусных агентов, которые провоцируют развитие МЭЭ. Как правило, это возбудители, которые формируют в организме очаг хронической персистенции с периодическими обострениями, что способствует сенсибилизации к инфекту. Роль бактериальной аллергии неоднократно находила объективные подтверждения в разного рода исследованиях [2, 13, 14, 15]. Локализация очага может быть любая. Наличие хронической инфекции в организме, уже являющееся следствием тех или иных дефектов иммунной системы, усугубляет их и может вызывать повреждение защитной противоинфекционной реакции, в том числе способствуя выработке медиаторов иммунного ответа, среди эффекторов которых есть клоны клеток, формирующих реакции гиперчувствительности. У наблюдавшихся у нас пациентов мы находили очаги инфекции чаще в области носоглотки, придаточных пазух и дыхательной системы, реже она имела урогенитальную локализацию. Как правило, очаг инфекции не удается определить при первой беседе с пациентом, в большинстве случаев поиск инфекта требует осмотра смежными специалистами, а также лабораторно-инструментального обследования. Впервые развившаяся острая инфекция также может провоцировать МЭЭ, однако в этом случае это происходит спустя одну-две недели. В то же время МЭЭ на обострение хронического очага может проявляться в первые дни его активации.

Патология пищеварительного тракта, которую принято считать одной из причин развития МЭЭ, также не носила явного характера, у всех пациентов при опросе и обследовании выявлялись минимальные симптомы хронического колита, дискинезии желчевыводящих путей, чаще по гипомоторному типу, признаки хронического гастрита, дисбиоз кишечной микрофлоры первой-второй степени. Однако у всех пациентов был снижен уровень IgА, конечный этап синтеза которого происходит в кишечной стенке.

Толчком к развитию МЭЭ может служить стресс в широком смысле слова. У наблюдаемых нами пациентов в качестве «толчкового» фактора чаще выступало психологическое напряжение и переутомление на работе или учебе (различного рода проверки, сессия), реже — переохлаждение. У одной пациентки МЭЭ дебютировала после эмоционального стресса (смерть отца), еще у трех человек после гиперинсоляции. У обратившейся к нам молодой женщины МЭЭ развивалась после ортостатической нагрузки (длительная ходьба или стояние). Явное доминирование психологического напряжения в качестве триггера подчеркивает актуальность соблюдения у пациентов с рецидивирующей МЭЭ рационального режима труда и отдыха, как компонента профилактики обострений.

Таким образом, фоном для развития МЭЭ являются атопия, выражающаяся в повышении общего IgE, персистенция хронической инфекции в организме, снижение IgA, являющегося одним из представителей «первой линии обороны» кожи и, в большей степени, слизистых оболочек. Толчком к рецидиву МЭЭ часто служит стресс или переутомление.

Клинические особенности МЭЭ в зависимости от этиологического агента

При общих закономерностях локализации сыпи и характеристики элементов МЭЭ этиология заболевания обусловливает некоторые его особенности. Мы наблюдали 14 пациентов с инфекционно-аллергической формой МЭЭ (невирусного происхождения) и шестерых — с токсико-аллергической. Токсидермический вариант характеризовался большей распространенностью сыпи, поражением туловища и проксимальных отделов конечностей, вовлечением слизистых. Высыпания были представлены очагами отечной гиперемии, имели ярко-красный оттенок, диаметр до 10 см, тенденцию к группировке в крупные очаги неправильной формы. При этом по периферии крупных очагов обнаруживались мелкие, имеющие характерный для МЭЭ вид «мишени». Крупные фигуры, образующиеся в результате слияния, также начинали разрешаться с центра (см. рисунок 1). Иногда на фоне крупных пятен образуются мелкие внутриэпидермальные пузырьки, возникающие вследствие спонгиоза (см. рисунок 2). Если же высыпания токсико-аллергической МЭЭ имели ограниченный характер, то они были связаны с пероральным поступлением антигена и тяготели к локализации на слизистой рта и гениталий, что обусловлено путем поступления и элиминации антигена (см. рисунки 3, 4). Если поражались кисти рук, то в процесс чаще вовлекалась поверхность ладоней (см. рисунок 5), в то время как для инфекционно-аллергической МЭЭ в большей степени было характерно поражение тыльной стороны кистей (см. рисунок 6). (При рассмотрении типичного элемента, расположенного на тыле кисти, видно, что по периферии «мишени» расположены две мелкие папулы, которые в процессе центробежного распространения могут приобрести характерный вид.) В случае токсико-аллергической формы с сыпью по типу «мишеней» в центре элементов чаще развивались пузыри, т. е. «мишеневидность» была вызвана не разрешением с центра, а формированием в центре пузырей с прозрачным содержимым и плотноватой покрышкой. Наблюдалась изоморфная реакция в местах трения одежды или обуви, элементы тяготели к слиянию с формированием псевдооднокамерных пузырей неправильной формы. Однако общее состояние пациентов при этом сильно не страдало.

Инфекционно-аллергическая форма заболевания характеризовалась всеми возможными вариантами клинических проявлений МЭЭ. Тяжесть проявления зависела от степени сенсибилизации организма на антиген и фонового состояния противоинфекционного иммунитета. В целом можно отметить, что инфекционная форма МЭЭ характеризовалась меньшим диаметром очагов (до 2 см), более «застойным», синюшным оттенком высыпаний и стремлением к локализации на конечностях. Тенденции к слиянию мы не наблюдали. Кроме того, при инфекционно-аллергической форме реже поражалась слизистая гениталий, в отличие от токсико-аллергической формы.

Токсико-аллергическая форма МЭЭ характеризуется более яркой гиперемией, тенденцией к слиянию очагов, частым поражением слизистых, в том числе гениталий, более выраженным эпидермолитическим компонентом (пузыри), изоморфной реакцией. Инфекционно-аллергическая форма чаще проявляется небольшими элементами, более «застойного» оттенка, не имеющими тенденции к слиянию, тяготеющими к локализации на конечностях и реже поражающими слизистые.

Герпесассоциированная многоформная экссудативная эритема

По данным статистики, до 80% МЭЭ вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) [16], поэтому мы провели работу по оценке клинических и иммунологических параметров именно этой формы, как наиболее часто встречающейся в практике. Среди обратившихся к нам пациентов с МЭЭ 73% составила герпесассоциированная экссудативная эритема (ГАМЭЭ).

Следует отметить, что диагноз ГАМЭЭ мы ставили на базе клинических данных. Это были типичные проявления МЭЭ, развившиеся в сроки от 12 ч до 12 дней от начала рецидива простого герпеса (ПГ), имевшего клинически очевидную форму — сгруппированные везикулы на отечно-эритематозном фоне. Проявления ГАМЭЭ характеризовались в основном очагами небольшого размера — до 2,5 см в диаметре, и представлены были всем спектром возможных при МЭЭ элементов. Мономорфную сыпь мы наблюдали всего несколько раз: у двух человек папулезную сыпь, представленную одинаковыми розовыми уплощенными папулами диаметром 1-1,3 см, группировавшимися в локтевых областях у одной пациентки и на всей разгибательной поверхности рук, в небольшом количестве на ногах и туловище у второго пациента. У 54-летней женщины была выявлена буллезная форма — крупные пузыри диаметром от 2 до 7 см, располагавшиеся на боковой поверхности туловища. В основном сыпь при ГАМЭЭ была представлена уплощенными сине-розовыми папулами до 3 см в диаметре, которые разрешались с центра, в центре очагов в ряде случаев формировались пузыри с плотной покрышкой, встречались мелкие пустулы и единичные геморрагические очаги. Особенностью ГАМЭЭ явилось редкое вовлечение в патологический процесс области гениталий. Эволюционная динамика сыпи в целом не имела отличий от МЭЭ. Частота рецидивирования ГАМЭЭ была высокой, 5—12 раз в год, что, вероятно, обусловлено особенностями этиологического фактора — ПГ, при нарушениях противовирусного звена иммунитета, склонного к частому рецидивированию.

ГАМЭЭ склонна к частому рецидивированию, 5—12 раз в год, представлена, чаще всего, солитарными небольшими папулезными элементами по типу «мишени», распространенность сыпи варьирует. Гениталии редко вовлекаются в патологический процесс.

Иммунологические параметры ГАМЭЭ

Наряду с клиническими особенностями ГАМЭЭ, интерес представляют ее иммунологические параметры. Выявляемая иммунологически предрасположенность к ГАМЭЭ может в некоторой степени свидетельствовать о предрасположенности к развитию у пациентов с ПГ герпесассоциированных заболеваний. Ведь вирусная репликация может изменять генный аппарат как резидентных клеток, например эпидермоцитов (в этом случае это ведет к ограниченным эпидермисом поражениям), так и иммунокомпетентных клеток, тогда могут наблюдаться системные заболевания, например СКВ. Данное предположение свидетельствует о пользе активной терапии пациентов с соответствующими изменениями. Согласно этой же гипотезе меняться может как рецепторный аппарат клеток, так и ферментный или иммуномедиаторный (цитокиновый) профиль [7].

Для ГАМЭЭ характерны повышение IgE, снижение IgА, понижение числа NK-клеток и g-интерферона, резкое повышение спонтанной выработки ИЛ-4 и ИЛ-6 над индуцированной продукцией, которая истощена, снижение рецепторов к ИЛ-2.

ГАМЭЭ представляет собой смешанную реакцию гиперчувствительности с иммунокомплексным компонентом той или иной степени выраженности.

Терапия многоформной экссудативной эритемы

Лечение данного заболевания включает как купирование рецидива, так и профилактику дальнейших обострений. Следует учитывать, что экссудативная эритема представляет собой аллергическую реакцию, независимо от этиологического фактора. При выявлении триггера добавляются соответствующие мероприятия.

При купировании рецидива мы брали за основу тип протекания дерматоза. Если при первичном обращении пациент сообщает, что у него наблюдаются частые рецидивы и (или) обильные высыпания, имеются участки некроза в центре элементов, поражены слизистые, выражен эпидермолитический компонент, мы применяем однократную инъекцию 2 мл дипроспана (раствор для инъекций, включающий β-метазон в форме динатрия фосфата и диприпионата).

К назначению антибиотиков, на наш взгляд, следует прибегать только при присоединении вторичной инфекции в местах высыпаний или в том случае, если имеется явное указание на активный очаг инфекции. В большинстве случаев действия дипроспана вполне достаточно для купирования рецидива МЭЭ. Параллельно следует выявить триггер, если имеется подозрение на наличие очага хронической инфекции. Больной направляется на консультацию к отоларингологу, терапевту, урологу; у пациента берутся мазки для выявления ИППП. При сборе анамнеза у таких пациентов выявляются положительный эффект от приема антибиотиков без применения дипроспана, частые простудные заболевания. Если же клиника соответствует токсико-аллергическому варианту, в анамнезе есть указания на другие аллергические реакции, пищевую, пыльцевую аллергию. В этом случае следует дополнительно проводить мероприятия, направленные на скорейшую элиминацию антигена: энтеросорбенты в случае пищевой аллергии и т. д. В некоторых случаях можно обойтись без применения дипроспана. Речь идет о пациентах, у которых данное обострение не первое, проходит самостоятельно или с применением только местных средств — топических стероидов, различного рода полосканий для полости рта (ротокан, настой ромашки, облепиховое или шиповниковое масло и т. д.). В этом случае основной акцент следует сделать на выявлении триггера, а при невозможности его обнаружения и редком рецидивировании (один-два раза в год) можно ограничиться только купированием рецидивов с применением минимального объема терапевтических мероприятий. Необоснованное применение разных иммуномодуляторов при редком рецидивировании дерматоза также может нарушить «шаткое равновесие» и спровоцировать учащение обострений.

В целом, следует отметить, что дипроспан является оптимальным средством при необходимости купировать обострение. Недостаточность терапии глюкокортикостероидами на ранних этапах лекарственной аллергии может служить основной причиной развития в дальнейшем тяжелых токсидермий и синдрома Лайелла [6]; существуют указания на развитие синдрома Лайелла после абортивных атак МЭЭ [1]. Учитывая, что МЭЭ представляет собой аллергическую реакцию вне зависимости от триггера, очевидно, данное высказывание в некоторой степени справедливо и по отношению к другим ее формам. Мы не использовали дипроспан при наличии прямых противопоказаний к применению системных стероидов, а также при «мягком», самолимитирующемся течении дерматоза и в ряде случаев по индивидуальным показаниям. В частности, мы наблюдали пациента с распространенным поражением кожи (около 25% от всей поверхности) и слизистой рта, выраженным эпидермолитическим компонентом — в центре всех элементов сформированы пузыри. В анамнезе присутствовал атопический фон, в том числе бронхиальная астма, приступы которой пациент с успехом купировал инталом или фенотеролом. Токсико-аллергическая МЭЭ (на определенный вид пищи) развилась впервые, однако различные аллергические реакции, также купируемые с помощью интала, наблюдались и ранее. Общее состояние пациентов страдало в очень небольшой степени. Несмотря на показания к применению дипроспана, мы не стали его использовать, чтобы повлиять на течение бронхиальной астмы, не требующей на момент обращения использования стероидов. Терапия включала стабилизаторы мембран тучных клеток per os, энтеросорбцию и топические стероиды. В течение недели высыпания разрешились, прием интала был рекомендован в дальнейшем в качестве профилактических курсов, также больным назначалась гипоаллергенная диета, консультация аллерголога.

Лечение МЭЭ включает купирование рецидива, чаще с использованием дипроспана, без которого можно обойтись при самолимитирующемся течении дерматоза и воздействии на триггер, которое варьирует в зависимости от его природы.

Терапия ГАМЭЭ

Под нашим наблюдением находились 45 больных с ГАМЭЭ. Сначала мы назначали всем пациентам синтетические нуклеозиды, однако эффект наблюдался только у небольшого числа пациентов. У большинства же рано или поздно приходилось прибегать к назначению дипроспана. Проанализировав ситуацию, мы пришли к выводу, что нуклеозиды эффективны у тех пациентов, у которых простой герпес имеет на момент развития ГАМЭЭ активные проявления, т. е. находится в везикулезной стадии. Видимо, гиперчувствительность у этих пациентов развивается на высоте реплицирования вируса, и интерлейкины еще не успевают повлиять на весь спектр патологического действия. Соответственно, прервав репликацию вируса, мы блокируем дальнейшее развитие процесса, кроме того, активный вирусный процесс является противопоказанием для применения дипроспана (хотя появляется все больше сообщений о параллельном применении системных стероидов и нуклеозидов при ГАМЭЭ). У тех пациентов, организм которых восстановил контроль над ВПГ (крустозная стадия ПГ определяется клинически), адаптивный механизм уже выполнил свою функцию и перешел в фазу неконтролируемой гиперчувствительности. Этим пациентам показан дипроспан, а синтетические нуклеозиды целесообразно применять после купирования обострения, в целях профилактики. В целом ГАМЭЭ легче предупредить, чем лечить, неоднократно публиковались сообщения о том, что пролонгированный прием нуклеозидов эффективен для ее предупреждения. Остается добавить, что эти препараты нужно принимать именно по непрерывной схеме, поскольку срыв латентности вируса возвращает иммунную систему к исходному уровню.

В дальнейшем для профилактики ГАМЭЭ мы применяли герпетическую поливакцину: два курса по пять инъекций в дозе 0,1-0,2-0,3-0,3-0,3 с двухнедельным перерывом между курсами; ревакцинация проводилась через шесть месяцев, и через год — для закрепления результата. Ревакцинацию целесообразно осуществлять в случае, если первый курс оказался эффективным. Если же первая инъекция вызывает обострение процесса, вероятнее всего, она назначена слишком рано. Важно определить момент, когда целесообразно начинать вакцинацию. Мы рассматривали в качестве критерия нормализацию уровней спонтанной и индуцированной выработки ИЛ-4 и ИЛ-6. В ходе этого процесса, который может оказаться довольно длительным, мы назначали фамцикловир по 250 мг два раза в сутки, или валацикловир 500 мг два раза в сутки, либо ацикловир 200 мг четыре раза в сутки. Если при исходном тестировании иммунного статуса повышены уровни других цитокинов, участвующих в формировании воспалительной реакции, например ИЛ-1 или ФНО, для начала вакцинации необходима нормализация уровня их выработки, поскольку повышение данных показателей увеличивает риск поствакцинальных осложнений.

Эффективность вакцинации составила 71%, что заключалось в сокращении числа рецидивов ПГ и, соответственно, уменьшении ГАМЭЭ в два—четыре раза. У нескольких пациентов рецидивы отсутствовали в течение всего периода наблюдения (один год). В целом чем мягче протекает ГАМЭЭ, тем лучше прогноз при вакцинации, поскольку выраженное поражение кожи наблюдается при максимальном компоненте гиперчувствительности, и тем больше времени занимает нормализация цитокинового профиля. В заключение можно напомнить, что применение дипроспана и вакцинация имеют свои противопоказания, такие, как сахарный диабет, язвенная болезнь или глаукома (для дипроспана), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза для их выявления. Вакцинация также должна проводиться с учетом всех требований безопасности лечения и при наличии средств для купирования поствакцинальных осложнений, сведения о которых можно найти в соответствующих руководствах по медицинской вакцинологии.

Литература

1. Гусаренко Л. А. Случай синдрома Лайелла, развившийся вслед за абортивной атакой экссудативной эритемы. — Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998. — №3. — С. 63-67.
2. Байкова Р. А. Особенности клиники и лечения многоформной экссудативной эритемы // Дис. канд. — М., 1969.
3. Белкин Б. Г., Санян Э. Ш. Вестник дерматологии, 1973. — №6. С. 61.
4. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. Цитокины и воспаление. — 2003. — Т. 2. — №3. — С. 20-35.
5. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д. Лекарственная аллергия. — М., 2001.
6. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д., Сергеев А. Ю. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2003. — №3. — С. 45-67.
7. Новиков Д. К. Медицинская иммунология // Учебное пособие. — Витебск, 2002.
8. Самгин М. Ф., Халдин А. А. Простой герпес. — Москва, 2002. — С. 160.
9. Сигал Е. Я., Банах В. Р., Широкова Т. А. Акушерство и гинекология, 1975, №3. -С. 73-74.
10. Соколов Е. И., Глан П. В., Гришина Т. И., Кузьменко Л. Г. и др. Клиническая иммунология // Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998.
11. Ярилин А. А. Основы иммунологии //Учебник. М.: Медицина. 1999.
12. Bushkell et all. J. invest. Derm. vol.74 p.372-374.
13. Coltoin A., Mateescu D., Popescu S.et al. Derm-Vener. 1974. v.19, p.99-108.
14. Eliaa P. M., Fritsh P., Mittermayer H. J.Invest. Derm.1976, v. 66, p.80-89.
15. Epstein E., Flynn P., Davis R., J.A.M.A. 1974, v.229, p.425-427.
16. Hwang Y.S., Spruance S.L. The epidemiologggy of uncommon herpes simplex virus type 1 infections. Herpes Journal,1999,vol.6(1),p.16-19.
17. Leigh I.m. et al. Clin.exp. Derm.1985, vol. 10, p.58-67.
18. Kats J., Livneh A., Shemer J., Danon Y. Herpes-simplex-virus-assotiated erythema multiforme-a clinical therapeutic dilemma.Pediatr-Dent .1999, 21(6)p.359-362
19. Kokuba H., Imafuku S., Burnett J., Aurelian L., Longitudinal study of a patient with herpes-simplex-virus-assotiated erythema multiforme. Dermatology, 1999,198(3), р. 33-242.

О. Л. Иванов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Халдина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Случай полиморфной экссудативной эритемы у пациентки с нижнедолевой пневмонией

Введение

Полиморфная экссудативная эритема (син. многоформная экссудативная эритема, erythema exsudativum multiforme) — это синдром, в основе которого лежит поражение сосудов дермы с характерными вторичными изменениями кожи и слизистых [2–7]. Высыпания представлены пятнами и папулами, напоминающими мишень или радужку, везикулами и пузырями. Обычная локализация — конечности, особен­но кисти и стопы, слизистые.

По данным литературы, в клинической практике отмечается довольно редкое сочетание тяжелой пневмонии и синдрома полиморфной экссудативной эритемы [1].

Эпидемиология и этиология

Возраст. Половина больных моложе 20 лет.

Пол. Мужчины болеют чаще.

Этиология. Лекарственные средства: препараты, содержащие сульфонамидную группу; фенитоин; барбитураты; фенилбутазон; пенициллины; аллопуринол. Инфекции: герпес, микоплазменные инфекции, другие.

Идиопатическая полиморфная экссудативная эритема более чем у половины больных.

Анамнез

Течение. Высыпания держатся несколько дней. У многих больных подобные высыпания уже были в прошлом.

Жалобы. При поражении кожи возможны зуд и боль; высыпания на слизистой рта всегда очень болезненны.

Физикальное обследование. Высыпания на коже проявляются на протяжении 10 суток и более. Элементы сыпи — пятна (первые 48 часов), папулы диаметром 1–2 см, везикулы и пузыри (образуются в центре папул) темно-розового цвета, мишеневидной формы, расположение двустороннее, симметричное, обычная локализация сыпи — тыльная поверхность кистей, ладони и подошвы, предплечья, лицо, локти и колени, при тяжелых формах — поражение слизистых оболочек.

Полиморфная экссудативная эритема является предстадией развития синдрома Лайела, поэтому развитие ее должно вызывать настороженность, особенно на фоне такой тяжелой сопутствующей патологии, как долевая пневмония.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 18.12.1992 года рождения, госпитализирована 12.03.07 в 15.40.

 

Анамнез заболевания

Заболела 06.03.07 остро, заболевание началось с повышения температуры тела до 39 °C, синдрома интоксикации без других симптомов. На 2-й день заболевания обратилась к участковому педиатру. Диагностировано ОРВИ, назначен режим, обильное питье, жаропонижающие средства. 11.03.07 при повторном осмотре врачом заподозрена пневмония, ребенок был госпитализирован в ЦРБ. Проведена рентгенография, диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония. Состояние при госпитализации средней степени тяжести, кашель отсутствовал. Назначен цефотаксим в/в, инфузионная терапия, преднизолон 30 мг в сутки. Состояние на фоне инфузионной терапии улучшилось, снизилась температура до 37,5 °C. К вечеру после 2-й инъекции цефотаксима отмечено резкое ухудшение состояния, повторый подъем температуры до 40 °С и появление единичной пятнистой симметричной сыпи в нижней трети предплечий. Введен преднизолон повторно. К утру количество элементов сыпи увеличилось, появились новые высыпания на голенях, передней брюшной стенке, сыпь приобрела мишеневидный характер, температура держалась на уровне 39 °С. Для дальнейшего лечения девочка переведена в ДОКБ.

 

Анамнез жизни

До настоящего времени болела только легкими формами ОРВИ, не более 4 раз. Антибактериальная терапия в течение жизни не проводилась. Аллергический дерматит при приеме в пищу значительного количества клубники, шоколада. Привита по возрасту, без осложнений. Реакция Манту отрицательная. Месячные отсутствуют.

 

У матери поливалентная медикаментозная аллергия, в том числе на пенициллин.

В контакте с инфекционными больными в течение трех недель не состояла, дисфункции кишечника не было.

Объективное исследование

При поступлении жалобы на редкий сухой кашель, слабость, отсутствие аппетита, сыпь на теле, повышение температуры тела до 40 °С.

При осмотре общее состояние тяжелое, температура тела 38,6 °С, сознание не нарушено, менингеальные симптомы отрицательные. В покое одышка смешанного типа, ЧД — 52 в мин, ЧСС — 118 в мин, вынужденное положение — горизонтальное с поднятым головным концом. Телосложение астеническое, рост 162 см, вес 38 кг, воронкообразная грудная клетка 1 ст. АД 65/40 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. На тыльной стороне предплечий в нижней трети, на голенях и передней брюшной стенке монетовидная (мишеневидная) сыпь в диаметре до 2 см, с четкими краями, симметричная. Зуд отсутствует. Зев умеренно гиперемирован, язык обложен белым налетом, эрозивные элементы отсутствуют. Явлений конъюнктивита нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Активное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При перкуссии справа ниже 4-го ребра определяется тупой легочной звук, слева легочной звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно справа над легкими ниже 4-го ребра отсутствие дыхания, слева везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент 2-го тона над легочной артерией. Перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул отсутствует 2 суток.

Результаты лабораторных исследований при поступлении: гемоглобин — 97 г/л, эр. — 2,9 х 1012/л, ЦП — 1,0, лейк. — 4,6 х 109/л, СОЭ — 21 мм/час, п. — 3, с. — 79, м. — 1, л. — 17. Общий белок крови 59,0 г/л, билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы, электролиты крови в норме. Мочевина и креатинин не изменены. Группа крови 0 (1), резус положительный. В общем анализе мочи: лейк. — 2–3 в п/з, эр. — 1–2 в п/з, удельный вес 1021.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС — 120 в мин, PQ — 0,124, QT — 0,30, QRS — 0,06, умеренные обменные изменения в миокарде. Контроль ЭКГ 26.03.07: ритм синусовый, правильный, ЧСС — 84 в мин, PQ — 0,121, QT — 0,30, QRS — 0,06.

ЭхоКГ: кинетика клапанов обычная, КДР — 47 мм, КСР — 32 мм, ЗСЛЖ — 9 мм, МПШ — 12 мм, сократительная способность миокарда достаточная.

УЗИ легких от 14.03.2007: свободная жидкость в правой плевральной полости до 25 мм в сагиттальном разрезе, легочная ткань в нижних отделах справа уплотнена.

 

Консультирована аллергологом, оториноларингологом, кардиологом. Рентгенография ОГК 11.03.07: инфильтрация в проекции нижней доли правого легкого, синус не визуализируется.

 

На основании данных клинического и дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, острое течение, тяжелая форма, осложненная, ДН 3 ст. Правосторонний экссудативный плеврит. Воронкообразная грудная клетка. Правосторонний катаральный отит. Полиморфная экссудативная эритема.

Назначено лечение: кислородотерапия посредством кислородной маски, инфузионная терапия в первые сутки составила 1200 мл (физраствор : глюкоза = 2 : 1), скорость введения 25–28 кап. в минуту, преднизолон в/в струйно по 30 мг 2 раза в день, тавегил 2,0 мл в/в 2 раза в день, фуросемид 2,0 мл 2 раза в день. В связи с вероятной аллергической реакцией на цефотаксим, наличием в анамнезе аллергической реакции на пенициллин у матери, тяжелым состоянием пациентки, по жизненным показаниям консилиум принял решение назначить Тебрис (гатифло­ксацин) 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно.

В течение первых двух суток пребывания в стационаре состояние девочки оставалось тяжелым, сохранялся выраженный синдром интоксикации, одышка смешанного типа с ЧД 32–40 в мин, ЧСС 100–­110 уд./мин, артериальное давление 75/50 мм рт.ст. От еды отказывалась, потребление жидкости per os — 700–850 мл в сутки. Высыпания в течение первых суток пребывания в стационаре увеличились, со вторых суток появление новых элементов сыпи прекратилось. Суточная дозировка преднизолона не увеличивалась. Проводилась назначенная терапия, объем инфузии был увеличен до 1400 мл в сутки. Диурез сохранялся до 1000 мл.

На третьи сутки общее состояние девочки улучшилось, температура тела не превышала 37,7 °С, уменьшилась одышка до 28–30 в минуту, уменьшилась интенсивность синдрома интоксикации, появился аппетит. Лечение продолжалось в неизменном объеме на протяжении еще 48 часов с равномерным распределением инфузионных растворов в течение суток. Редукция сыпи началась на 5-е сутки, к 7-му дню пребывания в ДОКБ сыпь полностью исчезла. На 7-е сутки лечения была отменена инфузионная терапия, парентеральное введение преднизолона заменено пероральным приемом препарата в первоначальной дозе 15 мг дважды в день с быстрой отменой препарата к 10-му дню пребывания в стационаре, тавегил заменен на эриус по 1 таблетке в сутки. Парен­теральное введение Тебриса было заменено на пер­оральный прием в дозе 400 мг однократно еще 6 дней.

К клинической картине добавился редкий влажный кашель с 8-го дня пребывания в стационаре, аускультативно над нижними отделами правого легкого на фоне ослабленного дыхания появилась крепитация, которая сохранялась в течение 4 дней.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки (была выполнена на 14-й день пребывания в ДОКБ): легочные поля одинаковой интенсивности с обеих сторон, правый синус незначительно запаян.

При выписке: гемоглобин — 100 г/л, эр. — 3,3 х х 1012/л, ЦП — 0,9, лейк.— 4,2 х 109/л, СОЭ — 9 мм/час, п. — 1, с. — 60, м. — 4, л. — 35. Кал на я/г, соскоб на э/б отрицательные. Контроль УЗИ сердца, плевральной полости и ОБП — без патологии.

На 16-й день терапии пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара. При выписке рекомендовано соблюдение охранительного режима, гипоаллергическая диета, прием эриуса по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 недель.

При клиническом и лабораторном обследовании девочки, проведенном через 1,5 месяца после выписки из стационара, не установлено отклонений в состоянии здоровья пациентки.

Выводы

1. Монотерапия фторхинолонами 4-го поколения (Тебрис) высокоэффективна в лечении тяжелых пневмоний, протекающих на фоне аллергических реакций на антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

2. Побочных действий при применении препарата Тебрис в ходе лечения пациентки и при последующем наблюдении после выписки из стационара не отмечено.

Полиморфная эритема и респираторные заболевания у свиноматок / ремонтн — Статьи

Представление фермы

Настоящее исследование основывается на изучении племенного поголовья коммерческой свинофермы полного цикла в Греции. Производственные возможности фермы определялись 650 производственными свиноматками (коммерческие гибриды большой белой и ландраса) и племенным ядром прародителей из 35 свиноматок, которых держали для производства племенных ремонтных свинок. Свиноматки после отъёма поросят и ремонтные свинки размещались в отдельных загонах в течение 30 — 35 дней, и они дважды искусственно осеменялись свежей спермой от одного и того же хряка. На 30 — 35 сутки беременности свиноматки перемещались в групповые станки (10 животных в группе). Схема вакцинации племенного скота и поросят-отъёмышей на ферме показана в таблице 1. Противопаразитарная профилактическая программа включала однократную инъекцию ивермектина за 14 дней до опороса для свиноматок и два раза в год для кабанов.

Ферма была серопозитивной относительно РРСС, и один год до начала исследования наблюдалась вспышка инфекции вируса РРСС в племенном поголовье и на всех стадиях от опороса до откорма [установлено путём использования полимеразной цепной реакции у племенного скота (30%), поросят-отъёмышей (90%) и молодняка /свиней на откорме (35%)] .

 

Таблица 1. Схема вакцинации племенного скота и поросят — отъёмышей

Вакцинация против заболеваний	Схема
Ремонтные свинки
Вирус болезни Ауески	в возрасте 90 дней + 120 дней
Парвовирус + свиная краснуха	в возрасте 150 дней + 180 дней
Атрофический ринит	в возрасте 150 дней + 180 дней
Вирус РРСС	в возрасте 180 дней + 210 дней
Кишечная палочка + палочка газовой гангрены	в возрасте 160 дней + 190 дней
Свиноматки
Вирус болезни Ауески	за 4 недели до опороса
Парвовирус + свиная краснуха	через 2 недели после опороса
Атрофический ринит	за 3 недели до опороса
Вирус РРСС	На 60-й день беременности + на 6-й день лактации
Кишечная палочка + палочка газовой гангрены	за 2 недели до опороса
Хряки
Вирус болезни Ауески	3 раза в год
Парвовирус + свиная краснуха	3 раза в год
Атрофический ринит	3 раза в год
Поросята
Микоплазма гиопневмонии	в возрасте 7 дней + 21 дня
Цирковирус свиней типа 2	в день отъёма

 

Изучение проблемыy

Полиморфная эритема (ПЭ) была замечена у большинства (90%) племенного поголовья, она была связанна с респираторными проблемами, но без летальности. С января 2014 года до нашего клинического исследования в мае 2014 года у свиноматок, однажды перемещённых в групповые станки (примерно на 30 — 35 день беременности), развилась полиморфная эритема, характеризующаяся участками вздутий кожи красного цвета по всему телу, особенно на шее, лицевой части головы, вокруг глаз и ушей (рисунки 1 — 3). Кроме того, у заражённых свиноматок наблюдалась депрессия, анорексия, высокая лихорадка (40 — 41,5oC) в течение 1 — 3 дней, постуральные трудности и респираторные признаки (умеренное затруднение дыхания, выделения из глаз и носа со слизью и кровью / Рисунки 4 — 5). Вышеуказанные симптомы не были обнаружены у кормящих свиноматок и у тех, у которых недавно забрали поросят, а также в загоне с вновь размещёнными свинками, которые ещё не были оплодотворены. Эти клинические признаки были очевидны, и они сохранялись в течение нескольких недель у большинства (~ 90%) беременных свиноматок после их включения в групповой станок, а также у свиноматок / ремонтных свинок племенного ядра прародителей. Кроме того, у части оплодотворенных свиноматок и свинок от 10 до 15% возобновилась течка вскоре после их размещения в групповых системах (таблица 2).

 

Таблица 2. Репродуктивные параметры на ферме в 2014 году

Репродуктивные параметры	Месяцы
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Уровень опороса (%)	72	68.7	71.4	73.8	74.9	78.1	77.3	67.4	76.3	85.0	92.5	94.2
Прерывание беременности (%)	1.9	2.2	2.4	2.1	2.0	1.8	1.6	1.5	1.1	0.5	0.4	0.2
Возобновление течки (%)	26.0	29.0	26.0	24.0	23.0	20.0	21.0	31.0	22.5	14.4	7.0	5.5
Неспособность пороситься (%)	0.1	0.1	0.2	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1
Количество поросят, рождённых живыми на помёт	13.2	13.2	13.1	13.2	13.2	13.1	13.3	13.1	13.2	12.9	13.1	13.1
Количество поросят — отъёмышей на свиноматку	10.7	10.9	10.8	10.8	10.9	11.0	11.1	11.1	11.2	11.4	11.6	11.8

Рисунки 1 — 2. .Больные свиноматки в групповых станках с полиморфной эритемой, характеризующейся участками вздутий кожи красного цвета по всему телу.

Рисунок 3. Больные свиноматки в групповых станках с полиморфной эритемой, характеризующейся участками вздутий кожи красного цвета на шее и лицевой части головы (особенно вокруг глаз и ушей).

Рисунки 4 — 5. Больные свиноматки с полиморфной эритемой, сопровождающейся депрессией, анорексией, лихорадкой, умеренными затруднениями дыхания, выделениями из глаз и носа со слизью и кровью.

 

Отбор проб и диагностическое обследование

В мае 2014 года были собраны образцы крови от 7 заражённых свиноматок, также как и носовые и вагинальные мазки от других 4 заражённых свиноматок (образцы собирались у свиноматок на 30 — 45 день беременности при наличии опоросов в прошлом от 1 до 5). Кроме того, в августе 2014 года были собраны образцы из носа у 7 заражённых свиноматок.

Образцы сыворотки крови были исследованы путём: а) количественной ПЦР (КПЦР) на вирус РРСС (тип 1 – европейский штамм вируса РРСС и тип 2 – американский штамм вируса РРСС) и на ЦВС типа 2, и б) ИФА на антитела актинобациллярной плевропневмонии, антитела эризипелотрикса рузиопатии, антитела вируса РРСС, антитела вируса алеутской болезни, антитела вируса африканской чумы свиней (АЧС), антитела классической чумы свиней (КЧС) антитела лептоспиры. Носовые мазки были исследованы с помощью ПЦР на наличие актинобациллярной плевропневмонии, бордетеллы бронхисептики, гемофилюс парасуис, пастереллы мультоцида, свиного стрептококка, цитомегаловируса свиней (вирус ЦМВС, вирусные включения ринита) и вируса свиного гриппа (штаммы h2N1, h4N2, h2N2).

Кроме того, были собраны 2 пробы крови (с антикоагулянтом, строгими методами асептики и стерильным оборудованием) от больных свиноматок для анализа культуры клеток крови. Более того, был выполнен гематологический и биохимический анализ образцов крови. На бойне были собраны образцы у 7 больных свиноматок (кожа, печень, почки, лёгкие) для макроскопических и микроскопических исследований.

Помимо этого, были исследованы образцы корма за весь период беременности и лактации на микотоксины [афлатоксины (В1, В2, G1, G2), дезоксиниваленол (ДОН), ацетил-дезоксиниваленол (ацетил-ДОН), ниваленол, зеараленон] с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (диагностическое оборудование «Вариан» 9010/9050).

 

Лабораторные результаты

Результаты исследований с использованием ИФА и ПЦР образцов сыворотки крови приведены в таблице 3. Все свиноматки были серопозитивными к актинобациллярной плевропневмонии и вирусу РРСС, но серонегативными к вирусу АЧС, вирусу КЧС, вирусу алеутской болезни и роду лептоспир. Кроме того, в отношении вируса РРСС и ЦВС типа 2 никакой виремии обнаружено не было. Результаты носовых мазков представлены в таблице 4. Бордетелла бронхисептика, пастерелла мультоцида и ЦМВС не были обнаружены ни в одной пробе. Свиной стрептококк был обнаружен во всех образцах, один образец (№ 11) был положительным на актинобациллярную плевропневмонию, гемофилюс парасуис и свиной стрептококк. Один образец был положительным на вирус свиного гриппа в пробах в мае 2014 года.

 

Таблица 3. Результаты анализов образцов сыворотки от семи свиноматок, показывающих поражения кожи и респираторные симптомы

Возбудители заболевания	Исследование	Количество заражённых свиней / Количество обследованных
		Май 2014	Август 2014
Актинобациллярная плевропневмония	ИФА APX-IV	7/7	4/7
Свиная краснуха	ИФА	0/7	0/7
Вирус африканской чумы свиней	ИФА	0/7	0/7
Вирус классической чумы свиней	ИФА	0/7	0/7
Цирковирус свиней типа 2	Количественная ПЦР	0/7	0/7
Вирус РРСС*	ИФА	7/7	7/7
Вирус РРСС типа 1 (европейский)	ПЦР	0/7	0/7
Вирус РРСС типа 2 (американский)	ПЦР	0/7	0/7
Вирус болезни Ауески	ИФА антител к ангигену gE вируса**	0/7	0/7
Род лептоспир	ИФА	0/7	0/7

*Результаты ИФА антител вируса РРСС: < 0,4 отрицательный; 0.4 — 0.99 положительный 1; 1.0 — 1.49 положительный 2; 1.5-1.99 положительный 3; 2.0 — 2.49 положительный 4; 2.5 — 2.99 положительный 5; ≥ 3,0 положительный 6
** Положительный: инфицирование полевым вирусом (антитела к ангигену gE вируса) – отрицательный: нет инфицирования полевым вирусом (нет антитела к ангигену gE вируса).
***Лептоспиры: L. Pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. grippothyphosa, L. Bratislava: все образцы были < 1: 100

 

Таблица 4. Результаты ПЦР — диагностики мазков из носа от больных свиноматок

Количество заражённых свиней / Количество обследованных	Возбудители заболевания
	Актинобациллярная плевропневмония	Бордетелла бронхисептика	Гемофилюс парасуис	Пастерелла мультоцида	ЦМВС	Свиной стрептококк	Вирус свиного гриппа
Май 2014	1/4	0/4	1/4	0/4	0/4	4/4	1/4 (штамм h2N1)
Август 2014	1/7	0/7	6/7	0/7	0/7	7/7	0/7

 

Исследование вагинальных мазков выявило инфекцию кишечной палочки и разновидности стрептококков во всех образцах. Разновидности стрептококков и актинобациллы были выделены из культуры крови, в то время как антибиограмма показала, что они были чувствительны к пенициллину, ампициллину и комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты.

Гематологические и биохимические анализы показали умеренный лейкоцитоз с атипичными лимфоцитами и лимфопению (возможно, вторичную по отношению к истощению лимфоцитов CD4), умеренную анемию и тромбоцитопению в одном случае заболевания. Значение показателя эозинофилов, превысившего 3000 / мкл, было также замечено в двух случаях болезни. Сильное повышение общего количества белых клеток крови в двух случаях заболевания согласуется с инфекцией. Гистологическое исследование кожи показало повышенную васкуляризацию, в основном, внешнего и среднего слоя дермы (рисунок 6). Не было найдено никаких незаурядных поражений в других исследуемых органах.

Не было выявлено митоксинов на обнаруживаемых уровнях в корме для беременных и лактирующих свиноматок

Рисунок 6. Гистопатологическое исследование кожи: повышенная васкуляризация главным образом внешнего и среднего слоя дермы.

 

Предпринятые меры

В мае 2014 года в отношении всех свиноматок в день отъёма было предпринято лечение против инфекции репродуктивной системы кишечной палочкой и разновидностью стрептококков, что включало инъекции амоксициллина с клавулановой кислотой, в то время как в 1-ю неделю размещения свиноматок / ремонтных свинок в групповом станке им вводили в корм 400 м.д. амоксициллина. Кроме того, всех заболевших свиноматок подвергали поверхностной обработке порошком ацетилсалициловой кислоты в течение 3 дней. Наконец, чтобы уменьшить агрессию среди свиноматок, был локально использован серийно выпускаемый продукт (на основе трав) с горьким вкусом на коже вокруг шеи и верхней части спины.

В августе 2014 года вакцинация против вируса свиного гриппа и гемофилюс парасуис была включена в программу плановой вакцинации свиноматок / ремонтных свинок, и против актинобациллярной плевропневмонии – в плановую вакцинацию ремонтных свинок. Через два месяца после начала вакцинации, клинические признаки (полиморфная эритема, респираторные признаки и т.д.) резко сократилось.

 

Развитие случая болезни / Выводы

Стресс ухудшает иммунные функции, поэтому инфекции с большей степенью вероятности поражают свиней в стрессовых условиях содержания в групповых системах. Кроме того, стресс может являться причиной активизации субклинической инфекции. В настоящем клиническом случае вполне возможно, что оплодотворённые свиноматки / ремонтные свинки подвергались «стрессу» в то время, когда их иммунный статус был низким, что делает их более чувствительными к инфицированию и развитию болезни. Известно, что скученность и давка могут вызывать стресс, негативно влияя на иммунную функцию. Так как ПЭ, являясь реакцией гиперчувствительности, обычно вызывается инфекциями или болезнями, то возможным объяснением клинического проявления ПЭ в этом исследовании может быть лихорадка (из-за инфекций свиного стрептококка, гемофилюс парасуис и актинобациллярной плевропневмонии) и, возможно, стресс (из — за скученности и борьбы). Возможность включения инфекции свиного гриппа в этиологию является низкой, поскольку она не переносится на другие свиноматки и обычно она должна появляться у свиноматок после их совместного размещения в групповых станках.

Сегодня после первоначального контроля клинических признаков и применения вторичной вакцинации против вируса свиного гриппа и гемофилюс парасуис, мы обычно замечаем спорадические и крайне низкие случаи болезни по количеству и тяжести симптомов. Эти спорадические случаи болезни в основном остались у ремонтных свинок, после искусственного осеменения и совместного размещения в группах (> 30-35-ый день беременности). Процедура лечения включает инъекционный амоксициллин с клавулановой кислотой и мелоксикам два раза в течение 48 ч. Как вариант, предлагается инъекционный амоксициллин с клавулановой кислотой два раза в течение 48 ч и поверхностная обработка порошком ацетилсалициловой кислоты в течение 3 дней.

В заключение, стресс в условиях размещения в групповых станках может быть инициирующим фактором в отношении данного клинического случая, так как кажется, что была активизирована субклиническая инфекция или взаимодействие различных возбудителей респираторных заболеваний, что негативно отражается на состоянии здоровья и производительности племенного скота.

кожные проявления и вопросы, связанные с дерматологической помощью

Оригинал: UpToDate

Авторы: Steven R Feldman, Esther E Freeman

Опубликовано: 02.02.2021

Перевод: Наталья Квадрициус, Снежанна Генинг, Фонд «Не напрасно!»

Редакция: Дарья Цыба, Фонд «Не напрасно!»

Введение

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), подняла множество критических вопросов дерматологической помощи. Решение этих вопросов является необходимым, но также вызывает ряд сложностей из-за недостатка данных для рекомендаций [1].

В этой теме будут обсуждаться вопросы, связанные с дерматологической помощью во время пандемии COVID-19. Другие аспекты, касающиеся инфекции SARS-CoV-2 и ведения пациентов подробно обсуждаются отдельно.

Кожные проявления COVID-19

Исследование серии случаев со всего мира позволило выявить целый ряд потенциальных дерматологических проявлений COVID-19 [2,3]. Частоту (в пределах от 0,2 до 20,4 % случаев) и сроки возникновения кожных проявлений COVID-19 трудно установить [4-6]. Также неясной остается связь некоторых кожных проявлений с тяжестью заболевания [7]. Кроме того, нельзя исключить, что наблюдаемые кожные проявления представляют собой реакции на многочисленные методы лечения COVID-19 [7,8].

Регистр COVID-19 Американской академии дерматологии, совместный проект Американской академии дерматологии и Международной лиги дерматологических обществ, служит для сопоставления и уточнения кожных проявлений COVID-19 [11] (см. раздел «реестры» ниже). Среди 171 случая кожных манифестаций COVID-19 в регистре чаще всего встречались кореподобная сыпь (22 %), перниоподобные акральные поражения (18 %), крапивница (16 %), макулярная эритема (13 %), везикулярные высыпания (11 %), папулосквамозные высыпания (9.9 %) и сетчатая пурпура (6.4 %) [12]. Лихорадка и кашель развивались примерно у 60 % пациентов.

К подтвержденным дерматологическим проявлениям COVID-19 относятся:

• Экзантематозная (морбиллиформная) сыпь – кореподобная сыпь, чаще всего в области торса, являющаяся наиболее распространенным кожным проявлением COVID-19 [2,3,7,12-14]. Сыпь может возникать в самом начале заболевания, но чаще появляется после выписки из стационара или сразу после выздоровления [7].
• Перниоподобные поражения конечностей («ковидные пальцы») – от «pernio» – обморожение – встречаются у пациентов всех возрастов с подтверждённым и предполагаемым диагнозом COVID-19 в отсутствие иных этиологических факторов [2-4,12,15-22]. Симптом разрешается через 2-8 недель. У некоторых пациентов наблюдается пролонгированное течение (более 60 дней — «long haulers») [23].

Перниоподобные поражения обычно развиваются при легком течении COVID-19 [2,4,24]. У 55 % пациентов в регистре Американской академии дерматологии/Международной лиги дерматологических обществ не было никаких симптомов, кроме перниоподобного поражения. Из всех участников исследования 98 % лечили амбулаторно; при учете только лабораторно подтвержденных случаев эта цифра достигала 78 % [4].

Патогенез этих поражений все еще исследуется; по-видимому, в их основе лежит воспалительный процесс, поскольку при гистологическом исследовании и прямой иммунофлюоресценции очаги выглядят как идиопатические или аутоиммунные [3,18,20,25-27] (см. «Pernio»). При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии пораженных участков кожи у детей был обнаружен SARS-CoV-2 внутри эндотелиальных клеток, что предполагает патогенетическую значимость повреждения сосудов [28]. Результаты французского исследования продемонстрировали повышенную выработку интерферона-альфа стимулированными in vitro Т-лимфоцитами периферической крови у пациентов с пернио-поражениями в сравнении с ПЦР-позитивными пациентами с умеренной и тяжелой COVID-19 [29]. Гистологические и биологические характеристики данных пациентов аналогичны таковым при интерферонопатии I типа, что предполагает значимость врожденного иммунного ответа в установлении быстрого контроля над вирусом и может, по крайней мере, частично объяснить легкое течение и низкую продукцию антител.

Перниоподобные поражения могут появляться отсроченно и после выздоровления: в 80 из 318 случаев в реестре Американской академии дерматологии/Международной лиги дерматологических обществ поражения развивались после появления других симптомов COVID-19 [4]. В данных из Испании у 42 из 71 пациента пернио-поражения также появлялись позже других симптомов [2].

Имеется несколько описаний случаев и серий случаев периниоподобных поражений с положительными результатами тестирования на иммуноглобулины классов M (IgM), G (IgG) или A (IgA) к SARS-CoV-2 и отрицательными ПЦР-тестами, что может свидетельствовать о более поздней стадии болезни [4,24,30]. Однако в некоторых случаях поражения могут появиться при положительном результате ПЦР, что потенциально играет роль в распространении вируса [4,22]:

• Во французском проспективном исследовании 40 последовательно поступивших пациентов с перниоподобными поражениями (средний возраст 22 года, диапазон от 12 до 67 лет) были протестированы на наличие РНК SARS-CoV-2 при помощи ПЦР и наличие антител против SARS-CoV-2 IgA, IgM и IgG при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) [24]. Ни у одного из этих пациентов результат ПЦР не был положительным; 12 (30 %) имели положительные серологические тесты, причем семь из них имели только IgA. Двадцать пять пациентов (63 %) не имели симптомов, а у остальных были только легкие симптомы.
• В другой французской серии из 311 пациентов (средний возраст 26 лет) с акральными поражениями, наблюдавшихся в период с марта по май 2020 года, 150 (49 с симптомами, подозрительными на COVID-19) протестировали с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) и / или серологического анализа на инфекцию SARS-CoV-2 [31]. Пять из 75 пациентов имели положительный результат серологического теста, и 7 из 121 пациента имели положительный результат ПЦР. В целом, у 10 из 170 пациентов (7 %) подтвердился диагноз COVID-19.
• В исследовании реестра Американской академии дерматологии / Международной лиги дерматологических обществ из 318 случаев из восьми стран 14 были положительными по результатам ПЦР.
• В итальянском исследовании, в ходе которого был проведен скрининг 22 пациентов с периниоподобными поражениями, 6 (26 %) имели положительный результат ПЦР [22].

У пациентов с впервые выявленными перниоподобными поражениями, не имеющими других явных причин, необходимо провести тестирование на наличие SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [32-35]. Для пациентов, которые имели эти повреждения в течение более 4 недель, тестирование на иммуноглобулины классов M (IgM) и G (IgG) также является целесообразным согласно местным рекомендациям и в зависимости от качества доступных тестов. Тактика при перниоподобных поражениях иного генеза описана отдельно [2,4,24] (см. «Pernio (chilblains)» ).

Нет никаких рекомендаций по лечению COVID-19-ассоциированных перниоподобных поражений стоп или кистей рук. Однако кортикостероиды могут быть полезны, если поражения причиняют дискомфорт.

• Сосудистые поражения по типу сетчатого ливедо были зарегистрированы у пациентов с COVID-19 [12,16,36-40]. В серии из 171 лабораторно подтвержденного случая подобные поражения были отмечены у 5,3 и 2,3 процентов пациентов, соответственно [12].
• Фиксированная рацемозное ливедо/ретиформная пурпура / некротические сосудистые поражения, по видимому, связаны с тяжелой формой COVID-19 [12,16,41,42]. В серии из 11 пациентов с сетчатой пурпурой и лабораторно подтвержденным COVID-19 все были госпитализированы, и у девяти был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром [12]. У трех пациентов с инфекцией SARS-CoV-2, тяжелой дыхательной недостаточностью и сетчатой пурпурой либо livedo racemosa, гистологическое и иммуногистохимическое исследования кожи выявили комплемент-опосредованное микрососудистое поражение как в визуально измененной, так и в неизмененной коже [41]. У пациентов с тяжелым COVID-19 и акральными ишемическими поражениями также наблюдались тромботическая васкулопатия и/или изменения коагулограммы [25,42]. (См. «Тактика при ретиформной (ангулированной) пурпуре» и «Ливедоидная Васкулопатия», а также «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция»).
• Острая крапивница с или без сопутствующей лихорадки была признана одним из симптомов COVID-19 [2,3,7,12,16,43].
• Везикулярные (варицелло-подобные) высыпания. Имеется несколько сообщений, описывающих везикулярно–пустулезное, варицелло-подобное поражение при COVID-19 [2,16,44,45]. В выборке из 24 пациентов мелко-папулезные, везикулезные и пустулезные высыпания появлялись через 4-30 дней после симптомов COVID-19 и разрешались в среднем через 10 дней [46]. ПЦР в реальном времени для определения SARS-CoV-2 в везикулах, проведенная у четырех пациентов, дала отрицательные результаты. Семнадцать из 24 пациентов не принимали никаких лекарств, что исключает лекарственную реакцию.
• Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МСВС) – эритематозная, полиморфная сыпь, эритема и/или твердое уплотнение на руках и ногах, оральный мукозит и конъюнктивит, наряду с другими клиническими симптомами атипичной, тяжелой формы болезни Кавасаки — были описаны у 10 итальянских детей в период пандемии COVID-19 [47]. Аналогичные случаи были зарегистрированы в Объединенном Королевстве [48], Соединенных Штатах и других странах. Описание и характеристика случаев для МСВС были предложены Всемирной организацией здравоохранения и Центром по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Мультисистемный воспалительный синдром у детей» ).

Реже регистрируемые дерматологические проявления включают папулосквамозные высыпания [49], поражения по типу многоформной эритемы [50-52], Денге-подобная сыпь [53,54], петехии [55] и гангрену [56].

Некоторые младенцы, рожденные от матерей с COVID-19, при рождении имели самостоятельно разрешавшуюся сыпь. В обзоре девяти небольших серий случаев из Китая, включавших в общей сложности 65 беременных женщин с инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности и 67 новорожденных, у двух новорожденных была обнаружена сыпь [57]. Сыпь была описана у одного ребенка как диффузная макулопапулярная с разрешением на второй день и десквамацией, а у другого — как диффузная эритематозная с разрешением через 10 дней без лечения [58].

Дерматологические состояния, связанные с пандемией COVID-19

Поражения кожи, механический / фрикционный дерматит и простой (ирритантный) контактный дерматит из-за использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) и усиленной гигиены рук, были зарегистрированы у большинства медицинских работников, участвующих в непосредственном уходе за пациентами с COVID-19 [59].

Травмы кожи, обусловленные ношением средств индивидуальной защиты. Медицинские работники, ухаживающие за пациентами с COVID-19 или пациентами, потенциально инфицированными SARS-CoV-2, проводят большое количество часов в СИЗ. Американская академия дерматологии выпустила рекомендации по профилактике и лечению дерматологических поражений из-за ношения СИЗ в период пандемии COVID-19.

Травмы кожи, обусловленные ношением СИЗ, являются распространенным явлением, с которым сталкиваются от 43 до 97 процентов китайских работников здравоохранения [59-61]. Длительное использование СИЗ (>6 часов в день) увеличивает частоту повреждения кожи [59,60]. Маски, защитные очки, экраны для лица и перчатки оказывают давление, увеличивают испарение и удерживают влагу, а также могут травмировать переносицу, щеки, лоб и руки [59-61].

Травмы кожи, обусловленные ношением СИЗ, включают десквамацию, эритему, мацерацию, возникновение трещин, папул и эрозий, приводят к зуду и боли [60]. Использование СИЗ может также усугублять основные кожные заболевания [62].

Профилактика СИЗ-ассоциированных повреждений потенциально снизит число нарушений СИЗ-режима [63]. Использование барьерных пленок или повязок в точках давления перед надеванием СИЗ может уменьшить эти виды травм [62,64-67]. Однако влияние этих мер на способность СИЗ предотвращать распространение вируса недостаточно хорошо изучено [63,65].

Дерматиты, связанные с гигиеной рук. Гигиена рук является ключевым инструментом борьбы против COVID-19. Экзема рук распространена среди работников здравоохранения и, вероятно, еще усугубится из-за более частого и тщательного мытья рук и использования перчаток во время пандемии [68].

Частота контактного дерматита рук может быть снижена за счет частого использования смягчающих средств, мытья теплой водой вместо горячей, а также использования очищающих средств на спиртовой основе в отсутствие видимых загрязнений [62,66,69,70]. Чрезмерное усердие в гигиене рук может вызвать экзему [71].

Американская академия дерматологии выпустила рекомендации по профилактике и лечению дерматологических состояний, характерных во время пандемии COVID-19 (см. «Простой (ирритантный) контактный дерматит у взрослых» и «Хроническая экзема рук»).

Терапевтический подход при пандемии

Пандемия COVID-19 привела к корректировкам терапевтического подхода при некоторых дерматологических заболеваниях. Здесь рассматриваются вопросы иммуносупрессивной терапии, фототерапии и лечения рака кожи. Различные профессиональные организации также выпустили рекомендации по оказанию клинической помощи во время пандемии (см. «Руководства: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — руководство по специализированной помощи», раздел «Дерматология»).

Применение биологических и других иммуносупрессивных методов лечения. Биологические и иммуносупрессивные методы лечения играют важную роль в лечении широкого спектра дерматологических заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит и другие воспалительные или аутоиммунные состояния. Риски применения иммуномодулирующих препаратов при заболевании COVID-19 остаются неясными. Большинство пациентов без COVID-19, которые уже принимают иммуносупрессивные препараты для лечения дерматологических заболеваний, могут продолжать терапию. Более осторожный подход используется у пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 и пациентов, которые впервые начинают иммуносупрессивную терапию (см. «Пациенты без COVID-19» и «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19» ниже).

Оценка риска. Неопределенность относительно влияния биологической и другой иммуносупрессивной терапии на SARS-CoV-2 и инфекционность и тяжесть COVID-19 усложняет оценку риска [72-74]. К числу конкретных проблем, связанных с оценкой риска, относятся недостаточность данных, различные механизмы воздействия иммуносупрессивных препаратов и необходимость учета специфики конкретного пациента и конкретного заболевания. Некоторые авторы предположили, что неселективная иммуносупрессия с помощью низкомолекулярных иммуносупрессоров (например, циклоспорина, микофенолата, азатиоприна) вызывает большие опасения, чем таргетная иммуносупрессия биологическими препаратами; однако относительная безопасность отдельных иммуносупрессантов остается неясной [75].

При оценке потенциальных рисков иммуносупрессивной терапии также следует принять во внимание оценку пагубного воздействия на кожные заболевания и связанные с ними состояния, которые могут возникнуть в результате прекращения эффективной терапии [76]. Кожные заболевания могут обостряться, и некоторые пациенты не смогут достичь такого же эффекта при повторном введении ранее эффективной биологической терапии [73,74]. Следует отметить, что длительный период полураспада некоторых биологических веществ означает, что иммуносупрессивные эффекты могут сохраняться в течение некоторого времени после прекращения терапии.

Исследования, оценивающие применение иммуномодулирующей терапии в отношении COVID-19 у пациентов с дерматологическими заболеваниями, ограничены и недостаточны для получения выводов о риске в этой категории пациентов [77-80]. Неясно, применимы ли данные клинических исследований, которые оценивали риск развития инфекций верхних дыхательных путей при биологической терапии дерматологических заболеваний, в случае с SARS-CoV-2 [74,81-83].

В поддержку предположения о том, что риск продолжения биологической терапии заболевания кожи может быть низким, можно привести ретроспективное исследование 5206 пациентов в Северной Италии, проходивших лечение бляшечного псориаза биологическими агентами между 20 февраля и 1 апреля 2020 года. Среди них не было обнаружено ни одной смерти, вызванной COVID-19, и всего четыре госпитализации, связанные с COVID-19 [77]. Исследование методом случай-контроль, проведенное в Ломбардии (Италия), включало 1193 пациента с псориазом, получавших биологическую или низкомолекулярную терапию, и около 10 миллионов пациентов в контрольной группе в период с 21 февраля по 9 апреля 2020 года; был обнаружен повышенный риск заражения и госпитализации с COVID-19 среди пациентов, получавших биологическую терапию по сравнению с контрольной группой, но не обнаружено увеличения риска госпитализации в реанимационное отделение или смерти [78]. В когортном исследовании, сравнивавшем исходы COVID-19 у 214 пациентов, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) или метотрексат в течение года с момента заражения COVID-19 и 31000 пациентов, не получавших эти препараты, не было обнаружено разницы в риске госпитализации или смерти [84].

Предположение о положительном влиянии ингибиторов ФНО-альфа или интерлейкина-17 (ИЛ-17) на течение COVID-19 основано на том, что препараты могут подавлять иммунный ответ, повреждающий органы, однако в настоящее время нет убедительных доказательств [85-88]. Отдельно рассматриваются данные по ингибиторам пути ИЛ-6. Дексаметазон используется у некоторых пациентов для лечения тяжелой формы COVID-19 (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): лечение у госпитализированных взрослых», раздел «Ингибиторы пути IL-6»).

Пациенты без COVID-19. Решение об использовании иммуносупрессивной терапии у пациентов без признаков или симптомов COVID-19 во время глобальной пандемии должно приниматься на индивидуальной основе и совместно с пациентом. Должны быть учтены сопутствующие заболевания, тяжесть основного заболевания, мнение экспертов, местные рекомендации и предпочтения пациента.

Продолжение иммуносупрессивной терапии. В связи с отсутствием доказательств, свидетельствующих о преимуществе прекращения иммуносупрессивной терапии у пациентов без COVID-19, и потенциальными пагубными последствиями ее прекращения, продолжение биологической и низкомолекулярной иммуносупрессии при дерматологических заболеваниях считается безопасным в отсутствие подозреваемого или подтвержденного COVID-19. Среди Обществ, которые придерживаются этого подхода, можно отметить Американскую академию дерматологии [89], Национальную организацию по псориазу [90], Международный совет по псориазу [91], Британскую академию дерматологии [92] и Международную лигу дерматологических обществ [93].

Инициация иммуносупрессивной терапии. Откладывать инициацию иммуносупрессивной терапии дерматологических заболеваний у пациентов без COVID-19 не считается необходимым. Однако учитывая некоторую неопределенность в отношении влияния иммуносупрессивной терапии на COVID-19, решение о старте применения нового иммуносупрессивного препарата для лечения дерматологических заболеваний должно быть принято с учетом потенциальных рисков и преимуществ терапии. В частности, для пациентов с повышенным риском тяжелого течения COVID-19 может быть целесообразно рассмотреть вопрос об отсрочке иммуносупрессивного лечения в пользу других методов [89] (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика»).

Некоторые авторы предлагают проводить тестирование на наличие инфекции SARS-CoV-2 или антител к нему до начала иммуносупрессивной терапии [94]. Однако ценность такого подхода неясна.

Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. Наличие активной инфекции является общепринятым показанием для прекращения или переноса начала иммуносупрессивной терапии. Некоторые профессиональные общества, включая Американскую академию дерматологии, опубликовали рекомендации, согласно которым рекомендуют прекратить применение иммуносупрессивных препаратов у пациентов, у которых развивается COVID-19, хотя это остается областью обсуждения [95]. Этот подход может быть применен по умолчанию для большинства пациентов с подтвержденным COVID-19. Иммуносупрессивная терапия может быть возобновлена, если это необходимо, после полного выздоровления от COVID-19.

Однако учитывая неопределенность в отношении влияния различных иммунодепрессантов на течение COVID-19, решение о прекращении лечения у пациента с COVID-19 должно приниматься на индивидуальной основе. Другие факторы, которые могут повлиять на решение о прекращении лечения, включают в себя тяжесть течения COVID-19, вероятность того, что биологическое лечение может уменьшить риск цитокинового шторма, а также потенциальные негативные последствия прекращения лечения в плане усиления иммунологической активности, включая как дерматологические заболевания, так и сопутствующие.

Фототерапия. Фототерапия в амбулаторных условиях обычно подразумевает частые визиты в клинику, что потенциально повышает риски заражения у пациентов и персонала. Таким образом, риски и преимущества амбулаторной фототерапии должны быть тщательно взвешены для отдельных пациентов.

Фототерапия в домашних условиях является альтернативой во время пандемии, однако не может быть применена для всех пациентов. При необходимости проведения фототерапии в условиях амбулатории следует принимать тщательные меры предосторожности, включая скрининг симптомов, ограничение посещений, использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) и дезинфекцию оборудования [96,97]. Следует также рассмотреть альтернативы фототерапии (см. «Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19): Инфекционный контроль в системе здравоохранения и на дому», раздел «Инфекционный контроль в системе здравоохранения»).

Злокачественные новообразования кожи. Многие обследования при злокачественных новообразованиях кожи, в т.ч. биопсия и хирургия, откладываются из-за пандемии COVID-19. Сортировка и тактика во время пандемии COVID-19 для меланомы, распространенного плоскоклеточного и базально-клеточного рака были разработаны несколькими группами, включая Национальную комплексную онкологическую сеть, Европейское общество медицинской онкологии и Американский колледж хирургии Мооса, с отсрочкой операции или оперативным вмешательством в зависимости от типа поражения и причины визита [98-100]. Консорциум кожных лимфом США опубликовал рекомендации по лечению кожных лимфом во время пандемии COVID-19 [101].

Для пациентов с прогрессирующими меланоцитарными и немеланоцитарными новообразованиями кожи, находящихся на лечении, отсутствуют рекомендации по прекращению системной терапии [102,103]. Однако решение о продолжении или начале системной таргетной терапии или иммунотерапии должно приниматься на индивидуальной основе, после тщательной оценки выгод и рисков.

Общие и конкретные вопросы, связанные с уходом за онкологическими больными во время пандемии, обсуждаются отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): лечение рака во время пандемии»).

Вопросы вакцинации против SARS-CoV-2

Разработка вакцин для предотвращения заражения SARS-CoV-2 происходит с беспрецедентной скоростью. Вакцины для предотвращения заражения SARS-CoV-2 подробно рассматриваются отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): вакцины для предотвращения инфекции SARS-CoV-2»).

Дерматологические побочные эффекты. Примеры кожных реакций после введения вакцины COVID-19 включают локализованную эритему, отек, реакции в месте инъекции, крапивницу в месте инъекции и макулопапулезную сыпь [104]. Следует сообщать о кожных и других побочных эффектах после вакцинации против COVID-19 (см. «Аллергические реакции на вакцины», раздел ‘ Зарегистрированные реакции на мРНК вакцины COVID-19 ‘ и ‘Реакции на вакцину против COVID-19’ ниже).

Филлеры мягких тканей. Сообщения об отеках лица после введения вакцины против COVID-19 мРНК 1273 (Moderna) предполагают связь поствакцинального отека с предшествующими косметическими инъекциями филлеров, хотя для подтверждения необходимы дополнительные данные. Информационный документ Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по вакцине мРНК 1273, выпущенный в декабре 2020 года, включал три сообщения об отеках лица после вакцины мРНК 1273 [105]. Преходящий отек лица, появившийся в течение двух дней после вакцинации, произошел у пациента с анамнезом инъекции кожного филлера за шесть месяцев до вакцинации и у пациента с анамнезом инъекции филлера за две недели до вакцинации. У третьего пациента, которому вводили кожный филлер в губы, через два дня после вакцинации развился ангионевротический отек губ. Этот пациент также сообщил о подобном эпизоде после вакцинации против гриппа. Симптомы исчезли у всех трех пациентов.

Предполагается, что реакция развивается в результате взаимодействия между компонентами иммунитета после вакцинации и кожным филлером [105].

Рекомендации по использованию филлеров мягких тканей в связи с вакцинацией против COVID-19 находятся в разработке. Предварительное руководство Американского общества дерматологической хирургии советует не препятствовать и не исключать вакцинацию пациентов, ранее получавших филлеры мягких тканей, и не препятствовать ранее вакцинированным пациентам получать филлеры мягких тканей в будущем [106]. Другие авторы предлагают интервал от четырех до восьми недель между инъекцией филлера и вакцинацией [104].

В ожидании дополнительных данных для подтверждения или опровержения связи, разумно обсуждать случаи отека лица на консультации пациентов, нуждающихся в косметических инъекциях филлера [104].

Учитывая очевидную редкость этого нежелательного явления и ожидаемое самостоятельное разрешение отека, решение о продолжении инъекций филлера в непосредственной временной близости от вакцинации может быть принято совместно с пациентом с учетом рисков отсрочки вакцинации против COVID-19 (см. «Инъекционные филлеры мягких тканей: Обзор клинического применения»).

Пациенты с иммунодефицитом. Руководство по введению вакцины против COVID-19 пациентам с ослабленным иммунитетом предоставлено отдельно (см. »Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): вакцины для предотвращения инфекции SARS-CoV-2 », раздел «Люди с иммунодефицитом» ‘).

Оказание медицинской помощи во время пандемии

Местные рекомендации по выполнению рутинной, нехирургической медицинской помощи во время пандемии отличаются и продолжают дополняться. Во многих случаях пандемия привела к более широкому использованию телемедицины для оказания дерматологической помощи (т.е. теледерматологии). Если личная консультация необходима и целесообразна, указываются меры предосторожности для ограничения риска передачи инфекции (см. «Телемедицина» ниже и «Личная консультация» ниже, а также «Ссылки на Руководящие принципы общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) – руководящие принципы для специализированного ухода», раздел «Дерматология»).

Телемедицина предоставляет возможность оказывать медицинскую помощь при одновременном снижении риска заражения врачей, персонала и пациентов от лиц с COVID-19 [107,108]. Для теледерматологической помощи используются как синхронные (например, одновременная двусторонняя связь между пациентом и врачом по телефону или видеоконференцсвязи), так и асинхронные (например, хранение и прямая передача изображений для последующей оценки врачом) способы [109]. Структурированный процесс сортировки может быть полезен для выявления пациентов, которым требуется личный, а не телемедицинский визит [110,111].

Телемедицина также может быть подходящим вариантом для стационарной дерматологической помощи в некоторых случаях. Общество стационарных дерматологов разработало алгоритм по оценке приоритетности консультаций и выполнения безопасной стационарной дерматологической помощи [112].

Были высказаны опасения по поводу конфиденциальности и безопасности телемедицины [113,114]. Выбранная платформа должна соответствовать местным правилам конфиденциальности. В связи с пандемией COVID-19 некоторые регулирующие органы ослабили или отменили правила, чтобы обеспечить большую гибкость в телемедицине [115].

Способы фотографирования кожи для получения консультации дерматолога указаны в таблице 1 (таблица 1).

Личный уход за больными следует проводить с соблюдением надлежащих мер инфекционного контроля. Это обычно включает в себя, по крайней мере, скрининг пациентов и использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) [116-118]. Отдельно рассматриваются передовые методы борьбы с инфекцией в клинических условиях (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в системе здравоохранения и на дому», раздел «Инфекционный контроль в системе здравоохранения»).

Хотя риск передачи SARS-CoV-2 через такие процедуры, как дерматоскопия, остается неясным, врачи должны быть осведомлены о возможности передачи инфекции через оборудование, которое может контактировать с несколькими пациентами. Что касается дерматоскопии, бесконтактный метод является предпочтительным во время пандемии. Примеры дополнительных предложений по снижению риска передачи заболевания через дерматоскопию включают дезинфекцию дерматоскопа спиртом в течение не менее одной минуты до и после обследования, использование пищевой пленки из поливинилхлорида или стеклянного слайда между линзой и очагом поражения, использование спиртового геля в качестве иммерсионной среды и использование одноразовых кожухов для дерматоскопических линз [119-121].

Регистры

С целью повышения осведомленности о дерматологических проявлениях и влиянии COVID-19 на пациентов с дерматологическими заболеваниями были разработано несколько регистров. На пример:

Регистры заболеваний ревматологическими заболеваниями рассматриваются отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): уход за больными с системными ревматическими заболеваниями во время пандемии», раздел «регистры заболеваний»).

Поствакцинальные реакции COVID-19. Следует сообщать о реакциях на вакцины COVID-19. Ресурсы для сообщения о нежелательных явлениях включают:

Разработанные руководства

Ссылки на руководящие принципы для общества и правительства, финансируемые из отдельных стран и регионов по всему миру, приводятся отдельно (см. «Руководства Обществ: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) – руководство по специализированной помощи» и «Руководства Обществ: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) – международные и правительственные руководящие принципы для общего ухода» и «Руководства Обществ: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) – ресурсы для пациентов»).

Руководства для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Базовая памятка» и «Продвинутая памятка». «Базовая памятка» для обучения пациентов написана простым языком, на уровне сложности для 5-6 классов, отвечает на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента в связи с данным состоянием. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо базовой памятки есть еще более длинные, сложные и детальные рекомендации. Эти рекомендации по степени сложности соответствуют 11-12 классам и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить углубленную информацию и владеют некоторыми медицинскими терминами.

Ниже приведены статьи для обучения пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи для обучения пациентов по различным темам, выполнив поиск в разделе «Информация о пациенте» и по ключевым словам, представляющим интерес).

Резюме и рекомендации

• Множественные кожные проявления были описаны у пациентов с подтвержденной или предполагаемой инфекцией SARS-CoV-2. К ним относятся кореподобная сыпь; крапивница; перниоидные акральные поражения; ливедоподобные сосудистые поражения; везикулярные ветряноподобные высыпания. Тяжелый мультисистемный воспалительный синдром с признаками атипичной, тяжелой болезни Кавасаки также был зарегистрирован у детей и подростков с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19). (См.’Кожные проявления COVID-19 ‘ выше и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Мультисистемный воспалительный синдром у детей»).
• Травма кожи, механический / фрикционный дерматит и простой контактный дерматит рук из-за средств индивидуальной защиты (СИЗ) и мер гигиены рук были зарегистрированы у большинства медицинских работников, участвующих в уходе за пациентами с COVID-19. Использование барьерных пленок или повязок в точках давления СИЗ и частое использование смягчающих средств после мытья рук может помочь уменьшить повреждение и раздражение кожи (см. «Дерматологические состояния, связанные с пандемией COVID-19» выше).
• Пандемия COVID-19 внесла свой вклад в корректировку аспектов дерматологической помощи. Примеры включают изменение подходов к иммуносупрессивному лечению, фототерапии, лечению рака кожи и рутинному клиническому уходу (см. «Терапевтический подход во время пандемии» выше и «Оказание медицинской помощи во время пандемии» выше).
• Влияние иммуносупрессивной терапии дерматологических заболеваний на риск развития инфекции SARS-CoV-2 и риск развития осложнений COVID-19 неясен. Решение о продолжении или начале иммуносупрессивной терапии дерматологических заболеваний во время пандемии должно приниматься на индивидуальной основе. Следует учитывать инфекционный статус пациента, рассматриваемый иммунодепрессант и влияние прекращения лечения на дерматологические заболевания и сопутствующую патологию (см. выше раздел «Терапевтический подход во время пандемии»).
• Учитывая отсутствие доказательств преимущества прекращения иммуносупрессивной терапии у пациентов без COVID-19, продолжение иммуносупрессивной терапии при дерматологических заболеваниях считается безопасным. Решение о начале применения нового иммуносупрессивного препарата должно включать тщательное рассмотрение потенциальных рисков и преимуществ терапии. Для пациентов с риском тяжелого течения COVID-19 может быть разумным отложить иммуносупрессивную терапию в пользу других методов (см. выше раздел «Пациенты без COVID-19»).
• Активная инфекция является общепринятым показанием для прекращения и переноса начала иммуносупрессивной терапии, и некоторые профессиональные организации, включая Американскую академию дерматологии, выпустили заявления, рекомендующие прекращение применения иммуносупрессивных препаратов при кожных заболеваниях у пациентов с COVID-19. Учитывая недостаточность данных о рисках и преимуществах прекращения лечения, решение о продолжении или прекращении иммуносупрессивного лечения у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 может приниматься на индивидуальной основе. В случае прекращения лечения иммуносупрессивная терапия может быть возобновлена после полного восстановления (см. выше раздел «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19»).
• Пандемия COVID-19 способствовала более широкому использованию телемедицины для оказания рутинной клинической помощи. При проведении очных посещений следует принимать соответствующие меры инфекционного контроля (см. выше раздел «Оказание медицинской помощи во время пандемии»).

Литература.

1. Freeman EE, McMahon DE. Creating dermatology guidelines for COVID-19: The pitfalls of applying evidence-based medicine to an emerging infectious disease. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e231.
2. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol 2020; 183:71.
3. de Masson A, Bouaziz JD, Sulimovic L, et al. Chilblains is a common cutaneous finding during the COVID-19 pandemic: A retrospective nationwide study from France. J Am Acad Dermatol 2020; 83:667.
4. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, et al. Pernio-like skin lesions associated with COVID-19: A case series of 318 patients from 8 countries. J Am Acad Dermatol 2020; 83:486.
5. Daneshgaran G, Dubin DP, Gould DJ. Cutaneous Manifestations of COVID-19: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol 2020; 21:627.
6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
7. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e212.
8. Madigan LM, Micheletti RG, Shinkai K. How Dermatologists Can Learn and Contribute at the Leading Edge of the COVID-19 Global Pandemic. JAMA Dermatol 2020; 156:733.
9. Suchonwanit P, Leerunyakul K, Kositkuljorn C. Cutaneous manifestations in COVID-19: Lessons learned from current evidence. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e57.
10. Türsen Ü, Türsen B, Lotti T. Cutaneous sıde-effects of the potential COVID-19 drugs. Dermatol Ther 2020; 33:e13476.
11. Freeman EE, McMahon DE, Fitzgerald ME, et al. The American Academy of Dermatology COVID-19 registry: Crowdsourcing dermatology in the age of COVID-19. J Am Acad Dermatol 2020; 83:509.
12. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, et al. The spectrum of COVID-19-associated dermatologic manifestations: An international registry of 716 patients from 31 countries. J Am Acad Dermatol 2020; 83:1118.
13. Najarian DJ. Morbilliform exanthem associated with COVID-19. JAAD Case Rep 2020; 6:493.
14. Sachdeva M, Gianotti R, Shah M, et al. Cutaneous manifestations of COVID-19: Report of three cases and a review of literature. J Dermatol Sci 2020; 98:75.
15. Fernandez-Nieto D, Jimenez-Cauhe J, Suarez-Valle A, et al. Characterization of acute acral skin lesions in nonhospitalized patients: A case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e61.
16. Bouaziz JD, Duong TA, Jachiet M, et al. Vascular skin symptoms in COVID-19: a French observational study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e451.
17. Alramthan A, Aldaraji W. Two cases of COVID-19 presenting with a clinical picture resembling chilblains: first report from the Middle East. Clin Exp Dermatol 2020; 45:746.
18. Andina D, Noguera-Morel L, Bascuas-Arribas M, et al. Chilblains in children in the setting of COVID-19 pandemic. Pediatr Dermatol 2020; 37:406.
19. Colonna C, Monzani NA, Rocchi A, et al. Chilblain-like lesions in children following suspected COVID-19 infection. Pediatr Dermatol 2020; 37:437.
20. Recalcati S, Barbagallo T, Frasin LA, et al. Acral cutaneous lesions in the time of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e346.
21. Fernandez-Nieto D, Jimenez-Cauhe J, Suarez-Valle A, et al. Comment on «Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients: A case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak». J Am Acad Dermatol 2020; 83:e241.
22. Guarneri C, Venanzi Rullo E, Gallizzi R, et al. Diversity of clinical appearance of cutaneous manifestations in the course of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e449.
23. McMahon DE, Gallman AE, Hruza GJ, et al. Long COVID in the skin: a registry analysis of COVID-19 dermatological duration. Lancet Infect Dis 2021.
24. Hubiche T, Le Duff F, Chiaverini C, et al. Negative SARS-CoV-2 PCR in patients with chilblain-like lesions. Lancet Infect Dis 2020.
25. Zhang Y, Cao W, Xiao M, et al. [Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2020; 41:E006.
26. Gianotti R, Recalcati S, Fantini F, et al. Histopathological Study of a Broad Spectrum of Skin Dermatoses in Patients Affected or Highly Suspected of Infection by COVID-19 in the Northern Part of Italy: Analysis of the Many Faces of the Viral-Induced Skin Diseases in Previous and New Reported Cases. Am J Dermatopathol 2020; 42:564.
27. Kanitakis J, Lesort C, Danset M, Jullien D. Chilblain-like acral lesions during the COVID-19 pandemic («COVID toes»): Histologic, immunofluorescence, and immunohistochemical study of 17 cases. J Am Acad Dermatol 2020; 83:870.
28. Colmenero I, Santonja C, Alonso-Riaño M, et al. SARS-CoV-2 endothelial infection causes COVID-19 chilblains: histopathological, immunohistochemical and ultrastructural study of seven paediatric cases. Br J Dermatol 2020; 183:729.
29. Hubiche T, Cardot-Leccia N, Le Duff F, et al. Clinical, Laboratory, and Interferon-Alpha Response Characteristics of Patients With Chilblain-like Lesions During the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol 2020.
30. Papa A, Salzano AM, Di Dato MT, Varrassi G. Images in Practice: Painful Cutaneous Vasculitis in a SARS-Cov-2 IgG-Positive Child. Pain Ther 2020; 9:805.
31. Le Cleach L, Dousset L, Assier H, et al. Most chilblains observed during the COVID-19 outbreak occur in patients who are negative for COVID-19 on polymerase chain reaction and serology testing. Br J Dermatol 2020; 183:866.
32. Docampo-Simón A, Sánchez-Pujol MJ, Juan-Carpena G, et al. Are chilblain-like acral skin lesions really indicative of COVID-19? A prospective study and literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e445.
33. Herman A, Peeters C, Verroken A, et al. Evaluation of Chilblains as a Manifestation of the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol 2020; 156:998.
34. Roca-Ginés J, Torres-Navarro I, Sánchez-Arráez J, et al. Assessment of Acute Acral Lesions in a Case Series of Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol 2020; 156:992.
35. Freeman EE, McMahon DE, Hruza GJ, et al. Timing of PCR and antibody testing in patients with COVID-19-associated dermatologic manifestations. J Am Acad Dermatol 2021; 84:505.
36. Thomas C. Reply to: «A dermatologic manifestation of COVID-19: Transient livedo reticularis». J Am Acad Dermatol 2020; 83:e155.
37. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19: Transient livedo reticularis. J Am Acad Dermatol 2020; 83:700.
38. Verheyden M, Grosber M, Gutermuth J, Velkeniers B. Relapsing symmetric livedo reticularis in a patient with COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e684.
39. Marzano AV, Cassano N, Genovese G, et al. Cutaneous manifestations in patients with COVID-19: a preliminary review of an emerging issue. Br J Dermatol 2020; 183:431.
40. Matar S, Oulès B, Sohier P, et al. Cutaneous manifestations in SARS-CoV-2 infection (COVID-19): a French experience and a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e686.
41. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res 2020; 220:1.
42. Llamas-Velasco M, Muñoz-Hernández P, Lázaro-González J, et al. Thrombotic occlusive vasculopathy in a skin biopsy from a livedoid lesion of a patient with COVID-19. Br J Dermatol 2020; 183:591.
43. Quintana-Castanedo L, Feito-Rodríguez M, Valero-López I, et al. Urticarial exanthem as early diagnostic clue for COVID-19 infection. JAAD Case Rep 2020; 6:498.
44. Marzano AV, Genovese G, Fabbrocini G, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: Multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol 2020; 83:280.
45. Ortega-Quijano D, Jimenez-Cauhe J, Burgos-Blasco P, et al. Reply to «Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients»: Discussing specificity. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e87.
46. Fernandez-Nieto D, Ortega-Quijano D, Jimenez-Cauhe J, et al. Clinical and histological characterization of vesicular COVID-19 rashes: a prospective study in a tertiary care hospital. Clin Exp Dermatol 2020; 45:872.
47. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020; 395:1771.
48. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 395:1607.
49. Sanchez A, Sohier P, Benghanem S, et al. Digitate Papulosquamous Eruption Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. JAMA Dermatol 2020; 156:819.
50. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Carretero-Barrio I, et al. Erythema multiforme-like eruption in patients with COVID-19 infection: clinical and histological findings. Clin Exp Dermatol 2020; 45:892.
51. Janah H, Zinebi A, Elbenaye J. Atypical erythema multiforme palmar plaques lesions due to Sars-Cov-2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e373.
52. Torrelo A, Andina D, Santonja C, et al. Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19. Pediatr Dermatol 2020; 37:442.
53. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for dengue. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e177.
54. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, et al. Reply to «COVID-19 can present with a rash and be mistaken for dengue»: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e141.
55. Diaz-Guimaraens B, Dominguez-Santas M, Suarez-Valle A, et al. Petechial Skin Rash Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. JAMA Dermatol 2020; 156:820.
56. Ma J, Xia P, Zhou Y, et al. Potential effect of blood purification therapy in reducing cytokine storm as a late complication of critically ill COVID-19. Clin Immunol 2020; 214:108408.
57. Zimmermann P, Curtis N. COVID-19 in Children, Pregnancy and Neonates: A Review of Epidemiologic and Clinical Features. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:469.
58. Chen Y, Peng H, Wang L, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr 2020; 8:104.
59. Lin P, Zhu S, Huang Y, et al. Adverse skin reactions among healthcare workers during the coronavirus disease 2019 outbreak: a survey in Wuhan and its surrounding regions. Br J Dermatol 2020; 183:190.
60. Lan J, Song Z, Miao X, et al. Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019. J Am Acad Dermatol 2020; 82:1215.
61. Jiang Q, Song S, Zhou J, et al. The Prevalence, Characteristics, and Prevention Status of Skin Injury Caused by Personal Protective Equipment Among Medical Staff in Fighting COVID-19: A Multicenter, Cross-Sectional Study. Adv Wound Care (New Rochelle) 2020; 9:357.
62. Yan Y, Chen H, Chen L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther 2020; 33:e13310.
63. Kantor J. Behavioral considerations and impact on personal protective equipment use: Early lessons from the coronavirus (COVID-19) pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 82:1087.
64. Elston DM. Occupational skin disease among health care workers during the coronavirus (COVID-19) epidemic. J Am Acad Dermatol 2020; 82:1085.
65. Oranges T, Janowska A, Dini V. Reply to: «Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019». J Am Acad Dermatol 2020; 82:e233.
66. Balato A, Ayala F, Bruze M, et al. European Task Force on Contact Dermatitis statement on coronavirus disease-19 (COVID-19) outbreak and the risk of adverse cutaneous reactions. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e353.
67. Desai SR, Kovarik C, Brod B, et al. COVID-19 and personal protective equipment: Treatment and prevention of skin conditions related to the occupational use of personal protective equipment. J Am Acad Dermatol 2020; 83:675.
68. Patruno C, Fabbrocini G, Stingeni L, Napolitano M. The role of occupational dermatology in the COVID-19 outbreak. Contact Dermatitis 2020; 83:174.
69. Abtahi-Naeini B. Frequent handwashing amidst the COVID-19 outbreak: prevention of hand irritant contact dermatitis and other considerations. Health Sci Rep 2020; 3:e163.
70. Cavanagh G, Wambier CG. Rational hand hygiene during the coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e211.
71. Singh M, Pawar M, Bothra A, Choudhary N. Overzealous hand hygiene during the COVID 19 pandemic causing an increased incidence of hand eczema among general population. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e37.
72. Conforti C, Giuffrida R, Dianzani C, et al. COVID-19 and psoriasis: Is it time to limit treatment with immunosuppressants? A call for action. Dermatol Ther 2020; 33:e13298.
73. Bashyam AM, Feldman SR. Should patients stop their biologic treatment during the COVID-19 pandemic. J Dermatolog Treat 2020; 31:317.
74. Lebwohl M, Rivera-Oyola R, Murrell DF. Should biologics for psoriasis be interrupted in the era of COVID-19? J Am Acad Dermatol 2020; 82:1217.
75. Price KN, Frew JW, Hsiao JL, Shi VY. COVID-19 and immunomodulator/immunosuppressant use in dermatology. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e173.
76. Coletto LA, Favalli EG, Caporali R. Psoriasis and psoriatic arthritis: How to manage immunosuppressants in COVID-19 days. Dermatol Ther 2020; 33:e13415.
77. Gisondi P, Facheris P, Dapavo P, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on patients with chronic plaque psoriasis being treated with biological therapy: the Northern Italy experience. Br J Dermatol 2020; 183:373.
78. Damiani G, Pacifico A, Bragazzi NL, Malagoli P. Biologics increase the risk of SARS-CoV-2 infection and hospitalization, but not ICU admission and death: Real-life data from a large cohort during red-zone declaration. Dermatol Ther 2020; 33:e13475.
79. Carugno A, Raponi F, Locatelli AG, et al. No evidence of increased risk for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in patients treated with Dupilumab for atopic dermatitis in a high-epidemic area — Bergamo, Lombardy, Italy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e433.
80. Holcomb ZE, Santillan MR, Morss-Walton PC, et al. Risk of COVID-19 in dermatologic patients receiving long-term immunomodulatory therapy. J Am Acad Dermatol 2020; 83:1215.
81. Brownstone ND, Thibodeaux QG, Reddy VD, et al. Novel Coronavirus Disease (COVID-19) and Biologic Therapy in Psoriasis: Infection Risk and Patient Counseling in Uncertain Times. Dermatol Ther (Heidelb) 2020; :1.
82. Blaszczak A, Trinidad JCL, Cartron AM. Adalimumab for treatment of hidradenitis suppurativa during the COVID-19 pandemic: Safety considerations. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e31.
83. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with interleukin 17 pathway-inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision making during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:677.
84. Yousaf A, Gayam S, Feldman S, et al. Clinical outcomes of COVID-19 in patients taking tumor necrosis factor inhibitors or methotrexate: A multicenter research network study. J Am Acad Dermatol 2021; 84:70.
85. Tobinick E. TNF-alpha inhibition for potential therapeutic modulation of SARS coronavirus infection. Curr Med Res Opin 2004; 20:39.
86. Hussell T, Pennycook A, Openshaw PJ. Inhibition of tumor necrosis factor reduces the severity of virus-specific lung immunopathology. Eur J Immunol 2001; 31:2566.
87. Zumla A, Hui DS, Azhar EI, et al. Reducing mortality from 2019-nCoV: host-directed therapies should be an option. Lancet 2020; 395:e35.
88. Pacha O, Sallman MA, Evans SE. COVID-19: a case for inhibiting IL-17? Nat Rev Immunol 2020; 20:345.
89. Guidance on the use of biologic agents during COVID-19 outbreak. American Academy of Dermatology. https://assets.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/PicgNuD0IpYd9MSOwab47/07b614658aff5fc6ccc4c0bd910509a3/Biologics_and_COVID_19_FINAL_V2.pdf (Accessed on May 07, 2020).
90. National Psoriasis Foundation Medical Board COVID-19 Recommendations for Patients with Psoriatic Disease. www.psoriasis.org/advance/coronavirus (Accessed on May 07, 2020).
91. International Psoriasis Council Statement on the Coronavirus (COVID-19) Outbreak. www.psoriasiscouncil.org/blog/Statement-on-COVID-19-and-Psoriasis.htm (Accessed on May 07, 2020).
92. Dermatology Advice Regarding Self-Isolation and Immunosuppressed Patients: Adults, Paediatrics and Young People. British Association of Dermatologists. www.bad.org.uk/healthcare-professionals/covid-19/covid-19-immunosuppressed-patients (Accessed on May 07, 2020).
93. Guidance on the Use of Systemic Therapy for Patients with Psoriasis/Atopic Dermatitis During the Covid-19 (Sars-Cov-2, Coronavirus) Pandemic (April 2020). International League of Dermatological Societies. https://ilds.org/covid-19/guidance-psoriasis-atopic-dermatitis/ (Accessed on May 07, 2020).
94. Alpalhão M, Filipe P. Immunomodulators and immunosuppressants in the era of SARS-CoV-2 — could laboratory tests be the missing link? J Dermatolog Treat 2020; 31:439.
95. https://assets.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/PicgNuD0IpYd9MSOwab47/5e6d85324e7b5aafed45dde0ac4ea21e/Guidance_on_medications_AHTF_approved_April_15.pdf (Accessed on May 20, 2020).
96. Lim HW, Feldman SR, Van Voorhees AS, Gelfand JM. Recommendations for phototherapy during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:287.
97. Pacifico A, Ardigò M, Frascione P, et al. Phototherapeutic approach to dermatology patients during the 2019 coronavirus pandemic: real-life data from the Italian red zone. Br J Dermatol 2020; 183:375.
98. Tagliaferri L, Di Stefani A, Schinzari G, et al. Skin cancer triage and management during COVID-19 pandemic. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:1136.
99. Der Sarkissian SA, Kim L, Veness M, et al. Recommendations on dermatologic surgery during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e29.
100. Geskin LJ, Trager MH, Aasi SZ, et al. Perspectives on the recommendations for skin cancer management during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:295.
101. Zic JA, Ai W, Akilov OE, et al. United States Cutaneous Lymphoma Consortium recommendations for treatment of cutaneous lymphomas during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:703.
102. Conforti C, Giuffrida R, Di Meo N, Zalaudek I. Management of advanced melanoma in the COVID-19 era. Dermatol Ther 2020; 33:e13444.
103. Villani A, Fabbrocini G, Costa C, Scalvenzi M. Patients with advanced basal cell carcinomas in treatment with sonic hedgehog inhibitors during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) period: Management and adherence to treatment. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e205.
104. Rice SM, Ferree SD, Atanaskova Mesinkovska N, Shadi Kourosh A. The Art of Prevention: COVID-19 Vaccine Preparedness for the Dermatologist. Int J Womens Dermatol 2021.
105. https://www.fda.gov/media/144434/download (Accessed on January 23, 2021).
106. https://www.asds.net/Portals/0/PDF/secure/ASDS-SARS-CoV-2-Vaccine-Guidance.pdf (Accessed on January 28, 2021).
107. Villani A, Scalvenzi M, Fabbrocini G. Teledermatology: a useful tool to fight COVID-19. J Dermatolog Treat 2020; 31:325.
108. Gupta R, Ibraheim MK, Doan HQ. Teledermatology in the wake of COVID-19: Advantages and challenges to continued care in a time of disarray. J Am Acad Dermatol 2020; 83:168.
109. Armstrong AW, Chambers CJ, Maverakis E, et al. Effectiveness of Online vs In-Person Care for Adults With Psoriasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2018; 1:e183062.
110. Price KN, Thiede R, Shi VY, Curiel-Lewandrowski C. Strategic dermatology clinical operations during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 82:e207.
111. Gisondi P, Piaserico S, Conti A, Naldi L. Dermatologists and SARS-CoV-2: the impact of the pandemic on daily practice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:1196.
112. Trinidad J, Kroshinsky D, Kaffenberger BH, Rojek NW. Telemedicine for inpatient dermatology consultations in response to the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol 2020; 83:e69.
113. Jakhar D, Kaul S, Kaur I. WhatsApp messenger as a teledermatology tool during coronavirus disease (COVID-19): from bedside to phone-side. Clin Exp Dermatol 2020; 45:739.
114. Black SM, Ali FR. Secure communication conduits during COVID-19 lockdown. Clin Exp Dermatol 2020; 45:748.
115. Lee I, Kovarik C, Tejasvi T, et al. Telehealth: Helping your patients and practice survive and thrive during the COVID-19 crisis with rapid quality implementation. J Am Acad Dermatol 2020; 82:1213.
116. Chen Y, Pradhan S, Xue S. What are we doing in the dermatology outpatient department amidst the raging of the 2019 novel coronavirus? J Am Acad Dermatol 2020; 82:1034.
117. Elston DM. The coronavirus (COVID-19) epidemic and patient safety. J Am Acad Dermatol 2020; 82:819.
118. Tao J, Song Z, Yang L, et al. Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of the 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department. Br J Dermatol 2020; 182:1477.
119. Goldust M, Zalaudek I, Gupta A, et al. Performing dermoscopy in the COVID-19 pandemic. Dermatol Ther 2020; 33:e13506.
120. Jakhar D, Kaur I, Kaul S. Art of performing dermoscopy during the times of coronavirus disease (COVID-19): simple change in approach can save the day! J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e242.
121. Mun JH, Park SM, Ko HC, et al. Prevention of possible cross-infection among patients by dermoscopy: a brief review of the literature and our suggestion. Dermatol Pract Concept 2013; 3:33.

Многоформная эритема — Американский семейный врач

1. Ayangco L, Роджерс RS III. Пероральные проявления многоформной эритемы. Дерматол Клин . 2003; 21: 195–205 ….

2. Волчек GW. Клиническая оценка и лечение гиперчувствительности к лекарствам. Immunol Allergy Clin North Am . 2004; 24: 357–71.

3. Аврелиан Л, Оно Ф, Бернетт Дж. Мультиформная эритема, ассоциированная с вирусом простого герпеса (ВПГ) (НАЕМ): вирусное заболевание с аутоиммунным компонентом. Dermatol Online J . 2003; 9: 1.

4. Уильямс П.М., Конклин Р.Дж. Многоформная эритема: обзор и контраст от синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза. Дент Клин Норт Ам . 2005; 49: 67–76.

5. Бастуджи-Гарин С, Ржаны Б, Кормовой RS, Сдвиг NH, Нальди Л, Roujeau JC. Клиническая классификация случаев токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона и многоформной эритемы. Арка Дерматол . 1993; 129: 92–6.

6. Хабиф ТП. Синдромы гиперчувствительности и васкулиты. В: Клиническая дерматология: Цветное руководство по диагностике и терапии. 4-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Мосби, 2004: 626–34.

7. Auquier-Dunant A, Моккенхаупт М, Нальди Л, Коррейя О, Шредер В, Roujeau JC, для исследовательской группы СКАР. Тяжелые кожные побочные реакции. Корреляции между клиническими паттернами и причинами многоформной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: результаты международного проспективного исследования. Арка Дерматол . 2002; 138: 1019–24.

8. Шин HT, Чанг М.В. Лекарственные высыпания у детей. Curr Probl Pediatr . 2001; 31: 207–34.

9. Leaute-Labreze C, Ламиро Т, Чавки Д, Maleville J, Тайеб А. Диагностика, классификация и лечение мультиформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона. Арч Дис Детский . 2000; 83: 347–52.

10. Хафф JC. Многоформная эритема и скрытая инфекция простого герпеса. Семин дерматол . 1992; 11: 207–10.

11. Лам Н.С., Ян YH, Ван LC, Лин Ю.Т., Chiang BL. Клинические характеристики мультиформной эритемы у детей, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза у тайваньских детей. J Microbiol Immunol Infect . 2004; 37: 366–70.

12. Виллигер Р.М., фон Вижье РО, Рамелли ГП, Хассинк Р.И., Bianchetti MG. Преципитенты в 42 случаях мультиформной эритемы. Eur J Pediatr . 1999; 158: 929–32.

13. Фредериксен М.С., Бреное Е, Триер Дж. Малая многоформная эритема после вакцинации педиатрическими вакцинами. Scand J Infect Dis . 2004; 36: 154–5.

14. Loche F, Шварце HP, Теденат B, Carriere M, Базекс Дж. Многоформная эритема, связанная с иммунизацией против гепатита В. Клин Эксп Дерматол . 2000. 25: 167–8.

15.Коно Дж, Кейси К.Г., Bell DM. для Центров по контролю и профилактике заболеваний. Вакцинация против оспы и побочные реакции. Руководство для врачей. MMWR Recomm Rep . 2003. 52 (RR-4): 1–28.

16. Prais D, Грисуру-Соен Г, Барзилай А, Амир Дж. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы, ассоциированная с мультиформной эритемой у детей. Инфекция . 2001; 29: 37–9.

17. Дюма В., Thieulent N, Суайе А.Л., Жюльен Д, Фор М, Клоди А.Рецидивирующая многоформная эритема и хронический гепатит С: эффективность интерферона альфа. Br J Dermatol . 2000; 142: 1248–9.

18. Сейшима М, Ояма З, Ямамура М. Многоформная эритема, связанная с цитомегаловирусной инфекцией у пациентов с иммуносупрессией. Дерматология . 2001; 203: 299–302.

19. Нг ПП, Вс YJ, Тан HH, Тан Ш. Обнаружение геномной ДНК вируса простого герпеса в различных подгруппах многоформной эритемы с помощью полимеразной цепной реакции. Дерматология . 2003. 207: 349–53.

20. Шехнер А.Дж., Pinson AG. Острая инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, проявляющаяся многоформной эритемой. Am J Emerg Med . 2004; 22: 330–1.

21. Эяз А.А., Уолш Дж. С., Василюк А. Многоформная эритема, связанная с приемом кандесартана цилексетила. Южный Мед J . 2004; 97: 614–5.

22. Саркар Р., Каур С, Канвар AJ. Многоформная эритема, вызванная рофекоксибом. Дерматология . 2002. 204: 304–5.

23. Burger DE, Гоял С. Многоформная эритема от метформина. Энн Фармакотер . 2004; 38: 1537.

24. Beuthien W, Меллингхофф HU, фон Кемпис Дж. Кожная реакция на адалимумаб. Rheum артрита . 2004; 50: 1690–2.

25. Lineberry TW, Питерс Дж.Э. младший, Bostwick JM. Многоформная эритема, индуцированная бупропионом. Mayo Clin Proc .2001. 76: 664–6.

26. Халльгрен Дж., Тенгвалл-Линдер М, Перссон М, Wahlgren CF. Синдром Стивенса-Джонсона, связанный с ципрофлоксацином: обзор нежелательных кожных явлений, связанных с этим препаратом, о которых сообщалось в Швеции. J Am Acad Dermatol . 2003; 49 (5 доп.): S267–9.

27. Вс Y, Чан РК, Тан Ш, Ng PP. Обнаружение и генотипирование вирусов простого герпеса человека в кожных поражениях мультиформной эритемы с помощью вложенной ПЦР. J Med Virol . 2003. 71: 423–8.

28. Сюй Ф, Шиллингер Я., Штернберг М.Р., Джонсон RE, Ли Ф.К., Нахмиас А.Дж., и другие. Распространенность серотипа и коинфекция вирусом простого герпеса типа 1 и типа 2 в США, 1988–1994 гг. J Заразить Dis . 2002; 185: 1019–24.

29. Шофилд Дж. К., Татналл FM, Ли И.М. Рецидивирующая мультиформная эритема: клинические особенности и лечение у большой группы пациентов. Br J Dermatol . 1993; 128: 542–5.

30. Кокуба Н, Аврелиан Л, Бернетт Дж. Многоформная эритема, связанная с вирусом простого герпеса (HAEM), механически отличается от мультиформной эритемы, вызванной лекарственными средствами: интерферон-гамма экспрессируется в поражениях HAEM, а фактор некроза опухоли-альфа — в поражениях многоформной эритемы, вызванной лекарственными средствами. Дж Инвест Дерматол . 1999; 113: 808–15.

31. Эритема и крапивница. В: Одом Р. Б., Джеймс В. Д., Бергер Т. Г., ред.Кожные заболевания Эндрюса: клиническая дерматология. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders, 2000: 146–51.

32. Фридберг И.М., Эйзен А.З., Вольф К., Остин К.Ф., Голдсмит Л.А., Кац С.И., ред. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине. 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2003: 585–96.

33. Хафф JC, Уэстон WL, Tonnesen MG. Многоформная эритема: критический обзор характеристик, диагностических критериев и причин. J Am Acad Dermatol . 1983; 8: 763–75.

34. Лемак М.А., Duvic M, Бин SF. Ацикловир для перорального применения для профилактики мультиформной герпес-ассоциированной эритемы. J Am Acad Dermatol . 1986; 15: 50–4.

35. Татнал ФМ, Шофилд Дж. К., Ли И.М. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование непрерывной терапии ацикловиром при рецидивирующей мультиформной эритеме. Br J Dermatol . 1995; 132: 267–70.

36. Кероб Д, Ассье-Бонне H, Эсно-Желли П., Блан F, Сайаг П.Рецидивирующая мультиформная эритема, не поддающаяся профилактике ацикловиром и не поддающаяся непрерывной терапии валацикловиром. Арка Дерматол . 1998. 134: 876–7.

37. Bakis S, Загарелла С. Прерывистый пероральный циклоспорин при рецидивирующей мультиформной эритеме, связанной с простым герпесом. Австралас Дж. Дерматол . 2005; 46: 18–20.

38. ОАО «Конеджо-Мир», дель Канто S, Муньос М.А., Родригес-Фрейре Л, Серрано А, Эрнандес С, и другие.Талидомид как плановое лечение стойкой многоформной эритемы; отчет о двух случаях. J Лекарства Дерматол . 2003; 2: 40–4.

Многоформная эритема | DermNet NZ

Автор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 1997 г. Обновлено д-ром Делвин Дайалл-Смит, 2009 г. Дополнительное обновление д-р Аманда Окли, октябрь 2015 г.

---

Что такое мультиформная эритема?

Многоформная эритема — это реакция гиперчувствительности, обычно вызываемая инфекциями, чаще всего вирусом простого герпеса (ВПГ).Он представляет собой кожную сыпь, характеризующуюся типичным целевым поражением. Возможно поражение слизистой оболочки. Это острое и самоограничивающееся заболевание, обычно разрешающееся без осложнений.

Многоформная эритема подразделяется на большую и малую формы и в настоящее время считается отличной от синдрома Стивенса – Джонсона (SJS) и токсического эпидермального некролиза (TEN).

У кого возникает многоформная эритема?

Многоформная эритема чаще всего поражает людей молодого возраста (20–40 лет), однако она может поражать все возрастные группы и расы.Есть мужское преобладание.

Имеется генетическая склонность к многоформной эритеме. Определенные типы тканей чаще встречаются у людей с мультиформной эритемой, связанной с герпесом (HLA-DQw3), и рецидивирующей мультиформной эритемой (HLA-B15, -B35, -A33, -DR53, -DQB1 * 0301).

Что вызывает многоформную эритему?

Инфекции

Инфекции, вероятно, связаны как минимум с 90% случаев мультиформной эритемы.

Самым частым триггером развития мультиформной эритемы является инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), обычно лабиальным герпесом (герпес на губе) и реже генитальным герпесом.ВПГ 1-го типа чаще встречается, чем 2-го типа. Герпетическая инфекция обычно предшествует кожной сыпи на 3–14 дней.

Mycoplasma pneumonia (легочная инфекция, вызываемая бактериями Mycoplasma pneumoniae ) является следующим по распространенности триггером.

Сообщалось о многих различных вирусных инфекциях, вызывающих мультиформную эритему, включая:

Сообщалось также о грибковых инфекциях дерматофитами (опоясывающий лишай), связанных с мультиформной эритемой.

Лекарства

Лекарства, вероятно, являются редкой причиной (<10%) мультиформной эритемы.Если этот диагноз серьезно рассматривается, то следует исключить альтернативные лекарственные высыпания, такие как SJS / TEN, генерализованная фиксированная лекарственная сыпь, полиморфная экзантематозная лекарственная сыпь и крапивница.

Сообщалось о том, что многие лекарства вызывают мультиформную эритему, включая барбитураты, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллины, сульфаниламиды, нитрофурантоин, фенотиазины и противосудорожные средства.

Клинические признаки многоформной эритемы

Общие симптомы

При малой многоформной эритеме продромальные симптомы обычно отсутствуют.Однако большой многоформной эритеме могут предшествовать легкие симптомы, такие как лихорадка или озноб, слабость или болезненность суставов.

Поражения кожи

Обычно при многоформной эритеме в течение 24 часов прорезываются от нескольких до сотен кожных повреждений. Поражения сначала видны на тыльной стороне кистей рук и / или на верхушках стоп, а затем распространяются по конечностям по направлению к туловищу. Чаще поражаются верхние конечности, чем нижние. Могут быть задействованы ладони и подошвы. Часто встречаются лицо, шея и туловище.Поражения кожи часто группируются на локтях и коленях. Может возникнуть связанный с ним легкий зуд или жжение.

Первоначальные поражения резко разграничены, круглые, красные / розовые и плоские (пятна), которые становятся приподнятыми (папулы / пальпируются) и постепенно увеличиваются, образуя бляшки (плоские приподнятые пятна) до нескольких сантиметров в диаметре. Центр папулы / бляшки темнеет, и на поверхности появляются изменения (эпидермальные), такие как образование пузырей или корок. Поражения обычно развиваются в течение 72 часов.

Типичное целевое поражение (также называемое поражением радужной оболочки) мультиформной эритемы имеет острый край, правильную круглую форму и три концентрические цветовые зоны:

• Центр темно-красный или темно-красный с волдырем или коркой
• Следующее кольцо более бледно-розового цвета и приподнято из-за отека (жидкого набухания)
• Наружное кольцо ярко-красного цвета.

Нетипичные целевые очаги видны только двумя зонами и / или нечеткими границами.

Извержение полиморфное (много форм), отсюда и «многоформность» в названии.Поражения могут находиться на разных стадиях развития с одновременным присутствием как типичных, так и атипичных целей. Для поиска типичных целей может потребоваться полное обследование кожи, так как их может быть немного.

Поражения проявляют феномен Кебнера (изоморфизм), что означает, что они могут развиваться на участках предшествующей (но не одновременной или последующей) травмы кожи.

Нет сопутствующего отека лица, рук или ног, несмотря на то, что это частые места распространения сыпи. Однако губы часто опухают, особенно при большой многоформной эритеме.

Многоформная эритема

См. Другие изображения мультиформной эритемы.

Поражение слизистой оболочки

Поражения слизистой оболочки, если они есть, обычно развиваются через несколько дней после появления кожной сыпи.

При малой многоформной эритеме поражение слизистой оболочки отсутствует или незначительно. Изменения слизистой оболочки, если они присутствуют, первоначально заключаются в покраснении губ и внутренней части щеки. Иногда волдыри образуются и быстро разрушаются, образуя эрозии и язвы.

При большой многоформной эритеме обычно поражаются одна или несколько слизистых оболочек, чаще всего слизистая оболочка полости рта:

• Чаще всего губы, внутри щек, язык
• Реже дно рта, неба, десен.

Другие пораженные участки слизистой оболочки могут включать:

• Глаз
• Анус и гениталии
• Трахея / бронхи
• Желудочно-кишечный тракт.

Поражения слизистой оболочки состоят из припухлости и покраснения с образованием пузырей. Волдыри быстро лопаются, оставляя большие неглубокие болезненные язвы неправильной формы, покрытые беловатой псевдомембраной. Обычно на губах появляются геморрагические корочки. Пациенту может быть трудно говорить или глотать из-за боли.

При микоплазменной пневмонии слизистые оболочки могут быть единственными пораженными участками (мукозит). Это может быть серьезным заболеванием и потребовать госпитализации из-за трудностей с едой и питьем. Не установлено, является ли это ограниченной формой многоформной эритемы. Он также известен как синдром Фукса, а мультиформная эритема слизистой оболочки иногда может быть вызвана рецидивирующим простым герпесом.

Многоформная эритема: поражение слизистых оболочек

Рецидивирующая многоформная эритема

Многоформная эритема может быть рецидивирующей, с множественными эпизодами в год в течение многих лет.Считается, что это почти всегда связано с инфекцией ВПГ-1.

Как ставится диагноз мультиформной эритемы?

Многоформная эритема — это клинический диагноз, хотя для исключения других состояний может потребоваться биопсия кожи. Гистология многоформной эритемы характерна, но не является диагностической. Это зависит от возраста поражения, его внешнего вида и того, в какой части проводится биопсия.

Другие анализы могут быть выполнены для выявления инфекций, обычно связанных с мультиформной эритемой, таких как микоплазма.

Подробнее см. Многоформная эритема: гистология и механизмы.

Лечение мультиформной эритемы

В большинстве случаев лечение не требуется, так как сыпь проходит сама по себе в течение нескольких недель без осложнений.

Может потребоваться лечение, направленное на любую возможную причину, например пероральный ацикловир (не местный) для HSV или антибиотики (например, эритромицин) для Mycoplasma pneumoniae . Если есть подозрение на лекарственную причину, то прием препарата, который может быть вызван опасным действием, должен быть прекращен.

Может потребоваться поддерживающее / симптоматическое лечение.

• Зуд — могут помочь пероральные антигистаминные препараты и / или местные кортикостероиды.
• Боль во рту — жидкости для полоскания рта, содержащие местные анестетики и антисептики, уменьшают боль и вторичную инфекцию.
• Поражение глаз должно быть осмотрено и лечиться офтальмологом.
• Большая многоформная эритема может потребовать госпитализации для поддерживающей терапии, особенно если тяжелое поражение полости рта ограничивает употребление алкоголя.

Роль пероральных кортикостероидов остается спорной, поскольку никакие контролируемые исследования не показали какой-либо пользы. Однако при тяжелом течении болезни преднизон или преднизолон в дозе 0,5–1 мг / кг / сут часто используются на ранних стадиях заболевания.

Рецидивирующую мультиформную эритему обычно лечат сначала непрерывным пероральным приемом ацикловира в течение 6 месяцев в дозе 10 мг / кг / день в разделенных дозах (например, 400 мг два раза в день), даже если HSV не был очевидным триггером для пациента. многоформная эритема.Это показало свою эффективность в плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Однако многоформная эритема может возобновиться после прекращения приема ацикловира. Если ацикловир не помог, следует попробовать другие противовирусные препараты, такие как валацикловир (500–1000 мг / сут) и фамцикловир (250 мг два раза в сутки); эти препараты недоступны в Новой Зеландии.

Другие методы лечения (используемые постоянно), которые, как сообщается, помогают подавить рецидивирующую многоформную эритему, включают:

Каковы перспективы многоформной эритемы?

Малая многоформная эритема обычно проходит спонтанно без образования рубцов в течение 2–3 недель.Для исчезновения многоформной эритемы может потребоваться до 6 недель. Многоформная эритема не прогрессирует до SJS / TEN.

Кожа может быть покрыта пятнами. Значительное поражение глаз при большой многоформной эритеме редко может приводить к серьезным проблемам, включая слепоту.

Целевые и таргетоидные поражения | DermNet NZ

Автор: Д-р Лидия Чан, регистратор дерматологии, больница Вайкато, Гамильтон, Новая Зеландия. Главный редактор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, октябрь 2015 г.

---

Что такое целевое поражение?

Целевое поражение представляет собой круглое поражение кожи с тремя концентрическими цветовыми зонами:

• Более темный центр с волдырем или коркой
• Кольцо вокруг него, более бледно-розовое и приподнятое из-за отека (набухание жидкости)
• Ярко-красное крайнее кольцо.

Целевые поражения обычно возникают при многоформной эритеме. Они могут возникать на любом участке тела, включая лицо, верхнюю часть груди, спину, руки, ноги, руки, ступни и слизистые оболочки (например, губы).Целевое поражение также называется очагом поражения или кокардой (розеточный узор из концентрических колец).

Поражение радужки представляет собой раннее целевое поражение и состоит из двух частей:

• Центральная темная зона
• Красная внешняя зона.

Однокомпонентные красные бляшки также типичны для многоформной эритемы.

Целевые очаги поражения появляются в течение первых 3 дней после эпизода мультиформной эритемы, и после появления одного очага они остаются в том же месте в течение 7 или более дней, пока кожа не заживет.

Целевое поражение

Что такое атипичные целевые поражения?

На атипичных поражениях-мишенях видны только две зоны и / или нечеткая граница. При мультиформной эритеме эти поражения возвышаются (папулезные). При синдроме Стивенса-Джонсона / токсическом эпидермальном некролизе (SJS / TEN) они плоские (макулярные).

Что такое таргетоидные поражения?

Таргетоидные поражения имеют концентрические зоны и похожи на целевые поражения, но не вызваны многоформной эритемой.Они могут развиваться в разные временные рамки. Несколько кожных заболеваний вызывают таргетоидные поражения.

Меланоцитарный невус

Таргетоидный невус (родинка) также называется кокардным невусом (naevus en cocade). Иногда они бывают множественными. Обычно они обнаруживаются на туловище людей со светлой кожей, но могут также обнаруживаться на коже черепа, особенно у детей. Они безвредны и, как правило, остаются неизменными долгое время. Иногда внешний, более темный обод бледнеет или исчезает в более позднем возрасте.

Кокарда наэви

Крапивница

Крапивница характеризуется волдырями, которые представляют собой выпуклые бляшки с гладкой поверхностью, которые меняют свое местоположение и / или размер в течение 24 часов.Волны могут быть большими и необычной формы. Таргетоидные поражения при крапивнице имеют участок нормальной кожи в середине, окруженный выпуклым круговым волдырем. Может присутствовать дермографизм (образование волдырей при легком поглаживании кожи).

Таргетоидное поражение при крапивнице

Фиксированная лекарственная сыпь

Фиксированная лекарственная сыпь — это нежелательная лекарственная реакция, которая обычно возникает в одних и тех же местах на коже каждый раз при приеме лекарства. Свежее поражение представляет собой хорошо выраженную мишеневую бляшку с темно-красным приподнятым участком кожи и иногда центральным волдырем.

Фиксированная лекарственная сыпь обычно не очень обширна. При постановке диагноза может помочь исследование биопсии кожи патологом.

Таргетоид и радужная оболочка при фиксированной лекарственной сыпи

Полиморфное световое высыпание

Полиморфное световое высыпание возникает на коже через несколько часов после воздействия солнечного света. Как следует из названия, он может принимать разные формы, но обычно состоит из маленьких или больших красных пятен. Таргетоидные поражения встречаются реже.

Erythema annulare centrifugum

Erythema annulare centrifugum начинается с небольшого приподнятого розового пятна, которое увеличивается и образует форму кольца, а центральная область сглаживается и очищается. Может быть внутренний ободок чешуи, в результате чего образуются 3 зоны, характеризующие мишеневидное поражение.

Таргетоидное поражение при кольцевой эритеме центрифуги

Подострая кожная красная волчанка

Подострая кожная красная волчанка возникает на верхней части спины и груди, часто после пребывания на солнце.Он часто имеет кольцевидный вид (кольцевой или полициклический), а иногда развивается таргетоидное поражение с 3 концентрическими зонами.

Синдром Роуэлла

Синдром Роуэлла — это редкая форма красной волчанки с мишеневидными поражениями и положительными анализами крови на антитела к волчанке (пятнистый образец антинуклеарных антител, а иногда и положительный анти-La / анти-Ro или ревматоидный фактор). Поражения кожи большие, выпуклые и кольцевидные. Пациенты также могут иметь обморожения.

Полиморфная сыпь при беременности

Полиморфная сыпь при беременности (PUPPP) возникает в последние 3 месяца беременности.У большинства женщин внутри растяжек на животе появляются розовые папулы. Они могут быть окружены бледным ореолом или превращаться в мишеневидные поражения с 3 кольцами. Полиморфные высыпания при беременности обычно вызывают сильный зуд.

Иммунобуллезные заболевания

Таргетоидные поражения могут возникать при нескольких буллезных (образующих пузыри) заболеваниях, в том числе:

Маргетоидные поражения при линейной буллезной болезни IgA имеют периферические волдыри, в отличие от целевых поражений при мультиформной эритеме, которые имеют центральные волдыри.

Таргетоидное поражение при иммунобуллезных заболеваниях

Васкулит

Некоторые формы васкулита могут проявляться мишеневидными поражениями на коже. К ним относятся:

• Болезнь Кавасаки, которая обычно встречается у детей в возрасте до 5 лет. Поражения кожи могут варьироваться от сыпи, похожей на корь, до поражений кожи, похожих на мишени.
• Острый геморрагический отек младенчества, который возникает у детей в возрасте до 2 лет, является формой уртикарного васкулита.Сыпь начинается с красного выпуклого очага, а затем меняется на типичный таргетоид с пурпурным цветом.

Таргетоидное поражение при уртикарном васкулите

Травма

Удар мяча, например, мяча для сквоша или настольного тенниса, ударяющего по коже на высокой скорости, также может привести к образованию целевидного синяка.

Гемангиома шиповника

Другое название гемангиомы шиповника — таргетоидная гемосидеротическая гемангиома. Это доброкачественное (незлокачественное) разрастание кровеносных сосудов, обычно возникающее на руке, ноге или туловище человека молодого и среднего возраста.Обычно он имеет небольшой красный / пурпурный приподнятый центр, окруженный пурпурным или коричневым кольцом, которое может расширяться или полностью исчезать.

Как ставится окончательный диагноз?

Поскольку таргетоидные поражения носят скорее описательный, чем диагностический характер, для постановки правильного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и полное обследование кожи.

Учитывайте динамику развития, историю лекарств, общее количество и тип кожных поражений. Биопсия кожи часто помогает отличить эти нарушения.

Многоформная эритема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Многоформная эритема (ЭМ) — это реакция гиперчувствительности кожи и слизистых оболочек с характерными поражениями в мишени, вызванная определенными антигенными стимулами. Он представляет собой острое, иногда рецидивирующее состояние кожи и слизистых оболочек, проявляющееся папулезными, буллезными и некротическими поражениями. Его причины разнообразны и многочисленны, и его развитие в целом благоприятно.В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления многоформной эритемы, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Объективы:

• Вспомните причину мультиформной эритемы.

• Опишите проявление многоформной эритемы.

• Обобщите варианты лечения многоформной эритемы.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих мультиформной эритемой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Многоформная эритема (EM) — это реакция гиперчувствительности кожи и слизистых оболочек с характерными поражениями в мишени, вызванная определенными антигенными стимулами. Он представляет собой острое, иногда рецидивирующее состояние кожи и слизистых оболочек, проявляющееся папулезными, буллезными и некротическими поражениями. Его причины разнообразны и многочисленны, и его развитие в целом благоприятно. [1] [2] [3] [4]

Большинство поражений появляются в течение 48-72 часов и чаще появляются на конечностях.Поражения остаются локализованными на одном участке и заживают в течение 7-21 дней. Общие провоцирующие факторы включают вирус простого герпеса, гистоплазмоз и вирус Эпштейна-Барра. Рецидивы не редкость, если триггером является простой герпес. Хотя в большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, тяжелые случаи могут быть опасными для жизни. Слизистые оболочки могут быть поражены у 2-10% людей. В целом, большинство случаев ЭМ связано с приемом лекарств.

Этиология

В этиологии ЭМ преобладают инфекции вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов и Mycoplasma pneumoniae, но при этом замешаны многие другие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.Реже и более сомнительным образом инкриминируются вакцины. [5] [6] [7]

Лекарства, связанные с ЭМ, включают антибиотики, такие как пенициллины, цефалоспорины, макролиды, сульфаниламиды, противотуберкулоидные средства, жаропонижающие средства и многие другие. У некоторых пациентов контакт с тяжелыми металлами, лекарственными травами, местными препаратами и ядовитым плющом может вызвать ЭМ.

Эпидемиология

EM регистрируется во всем мире без какой-либо этнической принадлежности. Это происходит в любом возрасте, чаще у молодых людей.Средний возраст составляет от 20 до 30 лет, и 20% случаев приходится на детей. Это чаще встречается у мужчин с соотношением полов 1 к 5. Распространенность неизвестна, но, по-видимому, значительно ниже 1%. Поскольку классификация не всегда ясна, случаи синдрома Стивенса-Джонсона (SJS) часто включались в исследования по EM.

Пациенты с ВИЧ, принимающие кортикостероиды, с ослабленным иммунитетом, перенесшие трансплантацию костного мозга и волчанку, предрасположены к развитию ЭМ.

Патофизиология

EM часто ассоциируется с вирусными или бактериальными инфекциями, особенно с HSV.Исследования продемонстрировали присутствие ДНК ВПГ посредством полимеразной цепной реакции при острых или вторичных поражениях ЭМ. Предрасполагающие факторы неизвестны. Сообщается, что HLA-DQ3 связан с постгерпетической ЭМ и был предложен в качестве дополнительного диагностического маркера. Сообщалось также, что другие группы антигенов лейкоцитов человека являются маркерами рецидивирующей ЭМ.

Повреждение эпителиальных клеток происходит через клеточный иммунитет. На ранней стадии заболевания происходит приток макрофагов и Т-лимфоцитов CD8, которые выделяют широкий спектр цитокинов, которые опосредуют воспаление и, как следствие, гибель клеток.

Когда процесс вызван гиперчувствительностью к лекарствам, самым ранним патологическим признаком является некроз кератиноцитов.

Гистопатология

Для подтверждения диагноза ЭМ может использоваться пункционная биопсия. Классическое поражение выявляет вакуумный интерфейсный дерматит с заметной инфильтрацией лимфоцитами вдоль дермоэпидермального соединения. Кроме того, может наблюдаться дискератоз базальных кератиноцитов и отечность. При запущенных поражениях обычно наблюдается некроз эпидермиса, субэпидермальные волдыри и пузырьки.Преобладают CD8-Т-лимфоциты и макрофаги.

Анамнез и физическое состояние

Лихорадка и чувство общего беспокойства могут предшествовать и / или сопровождать высыпание в первые дни. Иногда возникает артралгия или даже отек суставов.

Клинически типичным поражением ЭМ является целевое поражение, описываемое как округлое поражение, которое имеет правильную форму с тремя концентрическими кругами и четко очерченной границей. Периферическое кольцо эритематозное, иногда микровезикулярное; средняя зона часто более четкая, отечная и пальпируется, а центр — эритематозный, покрытый волдырем.Эти разные аспекты вызывают разные стадии развивающегося поражения.

Поражения размером менее 3 сантиметров, их расположение преимущественно акральное. Они симметричны в ладонях и тыльной стороне кистей, ступнях и вытянутых поверхностях конечностей. Туловище часто щадят, но можно дотянуться до лица и ушей. Зуда нет, а у некоторых пациентов возникает ощущение жжения.

Поражения слизистых оболочек встречаются часто, в основном во рту, но также на слизистых оболочках половых органов и глаз.Сначала они бывают буллезными, затем быстро переходят в болезненные эрозии. Толстые геморрагические корки могут покрывать поражения губ, а фибриново-беловатый налет может покрывать эрозии слизистой оболочки щек, неба и гениталий. Эти поражения слизистой оболочки чаще всего возникают одновременно с поражениями кожи, но могут быть перенесены за несколько дней до или после прорезывания мишеней. В то время как поражения кожи безболезненны, поражения слизистой оболочки часто бывают болезненными.

Могут также присутствовать легочные признаки, такие как кашель и одышка.Они свидетельствуют о респираторном приступе, чаще всего связанном с инфекцией, вызывающей ЭМ (в основном, вызванной Mycoplasma pneumoniae).

При обширном поражении кожи у некоторых пациентов могут проявляться признаки обезвоживания. Другие с поражением слизистых оболочек могут похудеть из-за трудностей с приемом пищи.

Оценка

Диагноз ЭМ клинический. В случае сомнений может быть проведена биопсия кожи очага поражения для гистологического исследования с иммунофлюоресценцией. Затем он показывает эпителиальный межклеточный отек с некрозом кератиноцитов, ответственный за внутри- или субэпидермальный волдырь, покрытый некротическим эпидермисом.Перисосудистый лимфогистиоцитарный инфильтрат присутствует в поверхностной дерме без некротических сосудистых поражений. Прямая иммунофлуоресценция отрицательна. Биологическая оценка не дает аргументов в пользу диагноза ЭМ. Однако полезно оценить тяжесть заболевания. Рентген грудной клетки может показать интерстициальный радиологический инфильтрат (в основном при ЭМ из-за Mycoplasma pneumoniae). Также описаны почечные, печеночные или гематологические поражения, которые систематически не ищут в легких формах.[8]

Этиологическая оценка должна быть адаптирована к симптомам. Ни в коем случае не может быть оправдан исчерпывающий отчет:

• Наиболее часто причиной является герпетическая инфекция, в основном ВПГ-1. Чаще всего это второстепенная ЭМ. Поражения герпеса предшествуют ЭМ в течение нескольких дней (от 7 до 10 дней). Напротив, все вспышки герпеса не сопровождаются ЭМ, а некоторые вспышки ЭМ могут быть вызваны бессимптомными рецидивами герпеса. На момент постановки диагноза вирусное исследование часто бывает отрицательным.В случае рецидива ЭМ следует подозревать происхождение герпеса. Наблюдается в 70% случаев рецидива ЭМ. В клинической практике диагноз происхождения герпеса в основном основывается на анамнезе.

• Mycoplasma pneumoniae следует систематически искать для лечения детей. ЭМ осложняет от 2% до 10% инфекций Mycoplasma pneumoniae у детей и чаще всего поражает слизистые оболочки. Он отвечает за около двух третей ЭМ с поражением слизистой оболочки.Желательно систематически выполнять рентген грудной клетки в дополнение к бактериологическому исследованию, по возможности путем амплификации гена (ПЦР).

• Инкриминировали другие вирусные (аденовирус, грипп, вирус Эпштейна-Барра, вирус гепатита, Коксаки, парвовирус B19, вирус иммунодефицита человека) и бактериальные (туберкулез, стрептококки) инфекции.

Случаи ЭМ были связаны с некоторыми педиатрическими вакцинами. Связь часто является спорной в связи с большим количеством вакцин и редкостью этой связи.

Анализ крови может выявить умеренный лейкоцитоз, нейтропению и легкую анемию. Значения электролитов могут измениться, если у пациента обезвоживание или почечная недостаточность.

Лечение / ведение

Лечение острой фазы

• Местное лечение основано на применении антисептиков для буллезных поражений, антисептических жидкостей для полоскания рта и анестетиков. Поражение глаз лечит офтальмологи. Заживлению способствует нанесение вазелина на губы и мази с витамином А на глаза.

• Общее лечение используется в случаях общего состояния и диетических затруднений, требующих госпитализации для снятия боли, гидратации или даже повторного входа в пациента. Место системных кортикостероидов и внутривенных иммуноглобулинов обсуждалось без демонстрации их эффективности. В случае обширных поражений необходимо ежедневное наблюдение.

• Этиологическое лечение должно быть начато при выявлении причины (или иногда вероятной).Инфекция Mycoplasma pneumoniae оправдывает лечение азитромицином в течение трех дней, даже не дожидаясь результатов бактериологических исследований, особенно если есть кашель или рентгенологические аномалии легких. Некоторые предлагают лечить герпес ацикловиром или валацикловиром, если есть подозрение на герпес, хотя это не проявило интереса.

Профилактика рецидивов EM Форма

• В большинстве случаев возникает герпес.Даже если доказательства не были подтверждены образцами, следует предложить длительное лечение ацикловиром или валацикловиром.

• Теоретически указывается более 5 вспышек EM в год или меньше в случае тяжелых форм EP. Лечение валацикловиром предотвращает вспышки ЭМ, вызванные ВПГ, но, по-видимому, не влияет на вспышку ЭМ, если оно началось после начала извержения.

• Если микроб не идентифицирован, в долгосрочной перспективе могут быть предложены другие терапевтические средства, такие как гидроксихлорохин (Плаквенил), дапсон (Дисулон) или ранняя обработка проростков системными кортикостероидами.[9] [10] [11]

Прием

В тяжелых случаях ЭМ потребуется госпитализация для лечения осложнений, обезвоживания и любой инфекции. Этих пациентов лучше всего лечить в отделении интенсивной терапии и лечить как ожоговых. Однако следует избегать хирургической обработки раны, пока поражение прогрессирует. Эродированные поражения следует промыть раствором Берроу или физиологическим раствором с неприлипающей повязкой. Необходимо немедленно прекратить прием всех вызывающих нарушение лекарств. Хотя можно применять нитрат серебра, следует избегать применения сульфадиазина серебра, поскольку он может усугубить травму.Реэпителизация может занять 7-21 день. Нутриционная поддержка имеет жизненно важное значение, и если у пациента диарея, можно использовать полное парентеральное питание. Следует избегать центральных линий, чтобы снизить риск заражения, и следует соблюдать строгую асептику. Пациентам с гипотермией может потребоваться согревающее одеяло, теплые растворы для внутривенного вливания или нагревательная лампа. Настоятельно рекомендуется профилактика ТГВ и стрессовых язв.

Дифференциальная диагностика

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS): поражает до 10% поверхности тела, что больше, чем при EM.Поражение слизистой оболочки аналогично. Поражение кожи отличается от ЭМ отсутствием типичных мишеней и преимущественно осевым расположением. Подобные мишени поражения асимметричны и состоят из двух концентрических зон и пурпурной эволюции. Чаще всего речь идет о лекарственном препарате, и исход более серьезен, поскольку он может прогрессировать в синдром Лайелла, в отличие от ЭМ.

Стадия

Малая многоформная эритема (EMm): Она практически касается кожи с типичными поражениями симметричного акрального расположения.Поражение слизистой оболочки встречается редко, и когда оно присутствует, оно легкое и поражает единственную слизистую оболочку, чаще всего ротовую полость.

Большая многоформная эритема (EMM): Поражения кожи более обширны, но не превышают 10% площади поверхности тела. Присутствуют типичные целевые поражения. Поражение слизистой оболочки является серьезным и затрагивает как минимум два разных участка слизистой оболочки; слизистая оболочка рта обычно поражается.

Прогноз

Прогноз в основном связан с отделенной поверхностью тела.Исцеление достигается спонтанно через 2–3 недели при EMM и через 4–6 недель при EMM. Поражения слизистой оболочки всегда заживают дольше. Заживление кожно-слизистых поражений происходит без рубцевания, но с частой дисхромией. Рецидивы наблюдаются менее чем в 5% случаев, в основном в формах, вызванных герпетической инфекцией.

Основной долгосрочный риск — развитие синехий при поражении слизистой оболочки. Глазные осложнения могут быть серьезными, приводя к слепоте. На генитальном уровне синехии могут вызывать функциональные последствия.

Необходимо проявлять особую бдительность во время острого эпизода, чтобы предотвратить эти последствия. Прогноз жизненно важен только в исключительных случаях, когда лечение адаптировано. Особого внимания заслуживают две ситуации: (1) тяжелое поражение слизистой оболочки и (2) бактериальная суперинфекция.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся почечная дисфункция, перенесенная трансплантация костного мозга, поражение внутренних органов и пожилой возраст.

К сожалению, у некоторых пациентов может развиваться непрерывная ЭМ, которая не поддается лечению.Это может произойти у пациентов с инфекцией ВПГ, реактивацией ВЭБ, воспалительным заболеванием кишечника и скрытым почечно-клеточным раком.

Осложнения

В то время как поражения слизистой оболочки полностью заживают, на коже могут образовываться рубцы. Кроме того, нередки стриктуры уретры, пищевода, влагалища и заднего прохода. Сообщалось о задержке мочи, фимозе и гематоколпо в результате стриктур. Глазные осложнения возникают у 20% пациентов и могут привести к увеиту, конъюнктивиту, рубцеванию, панофтальмиту и постоянной слепоте.Эпифора может возникнуть при сужении носослезного протока. У многих пациентов развивается синдром сухого глаза и рубцевание роговицы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Управление EM лучше всего осуществлять с помощью межпрофессиональной команды. Хотя диагноз часто ставится дерматологом, за такими пациентами наблюдают лечащий врач и практикующая медсестра. В уходе за пациентом должны быть задействованы следующие специалисты:

Фармацевт должен убедиться, что пациент не принимает лекарства, которые могут ухудшить ЭМ, и что все лекарства, вызывающие нарушение, были прекращены.

При сомнении диагноза следует проконсультироваться с дерматологом.

При поражении глаз следует проконсультироваться с офтальмологом.

Ожоговый хирург должен помогать лечить тяжелобольных

Специалист по инфекционным заболеваниям должен предоставить руководство по лечению любой вирусной, грибковой или бактериальной инфекции.

Если поражены легкие, необходимо привлечь респираторного терапевта.

Физиотерапевт должен заниматься физическими упражнениями пациента и восстанавливать функцию суставов.

Так как у пациента могут появиться серьезные шрамы и плохой внешний вид, медсестра по психическому здоровью должна проконсультировать его.

В целом поддерживающей терапии будет достаточно для большинства пациентов. Пациенты должны быть осведомлены об общем уходе за кожей. Как только основное условие устранено, EM разрешается. Однако время до заживления может занять недели или даже месяцы. Во время острого эпизода необходимо проявлять особую бдительность, чтобы предотвратить эти последствия. Прогноз жизненно важен только в исключительных случаях, когда лечение адаптировано.Особого внимания заслуживают две ситуации: (1) тяжелое поражение слизистой оболочки и (2) бактериальная суперинфекция. [12] (Уровень V)

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Многоформная эритема. Предоставлено DermNetNZ

Рисунок

Многоформная эритема. Предоставлено Талелом Бадри

Рисунок

узловатая эритема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Оральные поражения мультиформной эритемы. Предоставлено доктором.Шьям Верма, MBBS, DVD, FRCP, FAAD, Вадодара, Индия

Ссылки

1.

Фицпатрик С.Г., Коэн Д.М., Кларк А.Н. Язвенные поражения слизистой оболочки полости рта: клинический и гистологический обзор. Голова Шея Патол. 2019 Март; 13 (1): 91-102. [Бесплатная статья PMC: PMC6405793] [PubMed: 30701449]

2.

Magri F, Chello C, Pranteda G, Pranteda G. Многоформная эритема: различия между HSV-1 и HSV-2 и ведение случая заболевания-A отчет и мини-обзор. Dermatol Ther.2019 Май; 32 (3): e12847. [PubMed: 30693632]

3.

де Ризи-Пульезе Т., Сбидиан Э., Инген-Хус-Оро С., Ле Клич Л. Вмешательства при многоформной эритеме: систематический обзор. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Май; 33 (5): 842-849. [PubMed: 30680804]

4.

Паулино Л., Хамблин Д. Д., Осонду Н., Амини Р. Варианты многоформной эритемы: отчет о болезни и обзор литературы. Cureus. 2018 16 октября; 10 (10): e3459. [Бесплатная статья PMC: PMC6298627] [PubMed: 30564538]

5.

Хашеми Д.А., Карлос С., Розенбах М. Мультиформная эритема, связанная с герпесом. JAMA Dermatol. 01 января 2019; 155 (1): 108. [PubMed: 30476966]

6.

Случай мультиформной лекарственной эритемы, вызванной Ледипасвиром / Софосбувиром: Исправление. Am J Ther. 2018 ноябрь / декабрь; 25 (6): e784. [PubMed: 30398997]

7.

Лотки КП, Savage K, Studdiford JS. Кольцевые поражения: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2018 Сентябрь 01; 98 (5): 283-291. [PubMed: 30216021]

8.

La Placa M, Chessa MA. Многоформная эритема с опухшими губами и покрытыми коркой эрозиями. Ланцет. 18 августа 2018 г .; 392 (10147): 592. [PubMed: 30152391]

9.

Лерх М., Майнетти С., Терзироли Беретта-Пикколи Б., Харр Т. Современные перспективы мультиформной эритемы. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 Февраль; 54 (1): 177-184. [PubMed: 29352387]

10.

Dinulos JG. Что нового при распространенных, необычных и редких высыпаниях в детстве. Curr Opin Pediatr. 2015 Апрель; 27 (2): 261-6.[PubMed: 25689452]

11.

Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Rullo R, Festa V, Cirillo N. Устные проявления побочных реакций на лекарства: рекомендации. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 июн; 22 (6): 681-91. [PubMed: 18331319]

12.

Доре Дж., Солсбери, RE. Заболеваемость и смертность от кожно-слизистых заболеваний в педиатрической популяции в центре третичной медицинской помощи. J Burn Care Res. 2007 ноябрь-декабрь; 28 (6): 865-70. [PubMed: 17925657]

Многоформная эритема | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое мультиформная эритема?

Многоформная эритема — заболевание кожи.Это гиперчувствительность реакция на инфекцию или лекарство. Это вызывает появление красных приподнятых пятен на коже тело. Эти пятна часто выглядят как «мишени». У них могут быть темные круги с пурпурно-серые центры.

Вы можете получать эту кожную проблему снова и снова. Это часто длится от 2 до 4 недель каждый раз.

Что вызывает многоформную эритему?

Чаще всего причиной этой кожной проблемы является простой герпес. вирус.Другие причины:

• Грибковые и бактериальные инфекции, такие как микоплазма пневмония
• Взаимодействие с некоторыми лекарствами, такими как антибиотики. или нестероидные противовоспалительные препараты
• Другие инфекционные болезни

Некоторые вакцины, например, против гепатита B

Кто подвержен риску мультиформной эритемы?

Заболеть мультиформной эритемой может любой человек.Но эти факторы могут поднять ваш риск:

• Мужчина
• Вам от 20 до 40 лет, но это может произойти в любое время. возраст

Каковы симптомы мультиформной эритемы?

Это наиболее частые симптомы многоформной эритемы:

• Внезапные красные пятна и волдыри, часто на ладонях руки, подошвы ног и лицо
• Круглые красные «мишени» (темные круги с пурпурно-серым центры)
• Зуд
• Герпес
• Усталость
• Боль в суставах
• Лихорадка

Эти симптомы могут быть похожи на другие кожные проблемы.Всегда разговаривать с Ваш лечащий врач для диагностики.

Как диагностируется многоформная эритема?

Ваш лечащий врач спросит о вашем анамнезе и сделает физический осмотр. Часто они могут диагностировать это состояние кожи, просто посмотрев на твоя кожа. Вам также может понадобиться один или несколько из этих тестов:

• Анализ крови. Кровь образец может помочь найти или исключить возможные причины, например инфекцию.
• Биопсия. Ваш поставщик медицинских услуг может удалить кусок кожи и проверить его под микроскоп.

Как лечится многоформная эритема?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья.Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Вам может не потребоваться лечение, если у вас легкая эритема. многоформный. Это может исчезнуть само по себе. Если вам необходимо лечение, оно может включать:

• Лечение заболевания, вызывающего кожные проблемы
• Прекращение приема лекарства, если оно вызывает реакцию
• Лекарства от боли, отека или зуда
• Холодные компрессы
• Стероиды
• Антибиотики
• Противовирусное лекарство, принимаемое внутрь, если вирус простого герпеса причина

Какие возможные осложнения эритемы? мультиформный?

Если у вас развивается тяжелая форма многоформной эритемы (эритема multiforme major), это может привести к летальному исходу.Часто это вызвано реакцией на лекарство. а не инфекция. Многоформная эритема большая, также известная как Стивенс-Джонсон. синдром. Это состояние включает образование пузырей и шелушение гораздо больших участков кожи. кожа. Часто поражаются слизистые оболочки, например, ротовая полость или глаза. Вам может понадобиться к Немедленно обратитесь в больницу и получите внутривенное вливание жидкости и другое лечение.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас серьезные симптомы многоформной эритемы, обратитесь к своему врачу. отделение неотложной помощи или позвоните 911.Если поражен большой участок кожи или слизистых оболочек, это чрезвычайная ситуация.

Основные сведения о многоформной эритеме

• Многоформная эритема — заболевание кожи. Это реакция гиперчувствительности на инфекцию или лекарство.
• На теле появляются красные выступающие участки кожи. Эти патчи часто выглядят как «мишени».”
• Самая частая причина — вирус простого герпеса.
• Диагноз часто можно диагностировать с помощью медицинского осмотра. Другие тесты, такие как биопсия может помочь выяснить причину этого.
• Лечение основной причины, например инфекции, может облегчить симптомы.
• Тяжелая форма этой кожной проблемы может быть смертельной.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего врача провайдер:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите случаться.
• Перед визитом запишите интересующие вас вопросы ответил.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что вам говорит ваш провайдер.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции в свой провайдер дает вам.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как это поможет вам. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и какие результаты могут означать.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или тест или процедура.
• Если у вас назначена контрольная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас вопросов.

Медицинский обозреватель: Майкл Лерер, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Марианна Фрейзер MSN RN

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Многоформная эритема — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 5 сентября 2020 г.

Резюме

Многоформная эритема (EM) — это редкая острая реакция гиперчувствительности, которая чаще всего вызывается инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса (HSV). Другие триггеры включают M.pneumoniae, некоторые лекарства и иммунизация. ЭМ в основном наблюдается у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет. Клинические признаки включают сыпь различного вида, начиная с пятен и папул, которые переходят в характерные целевые поражения. Сыпь сначала появляется на тыльной стороне кистей и стоп, затем распространяется проксимально. Если поражаются слизистые оболочки и возникают системные симптомы, состояние определяется как большое ЭМ. Диагноз часто устанавливается на основании анамнеза и физического обследования, тогда как серологическое исследование основных инфекционных причин и / или биопсия кожи может потребоваться в сомнительных или повторяющихся случаях.ЭМ обычно проходит самостоятельно и проходит спонтанно в течение месяца; Обычно достаточно симптоматического лечения НПВП, антигистаминными препаратами и стероидами для местного применения. В тяжелых случаях EM-Major может потребоваться госпитализация для лечения обезвоживания, сильной боли и возможной бактериальной суперинфекции.

Эпидемиология

• Заболеваемость: в год
• Возраст: в основном взрослые 20–40 лет
• Пол: незначительное преобладание мужчин

Каталожные номера: ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Многоформная эритема — это реакция гиперчувствительности IV типа; что может быть вызвано следующим.

• Инфекции: (наиболее частые): вирус простого герпеса (ВПГ), Mycoplasma pneumoniae и грибковые инфекции.
• Наркотики: например, барбитураты, фенитоин; , НПВП, бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины); , и сульфаниламиды
• Иммунизация (редко): например, после вакцинации от дифтерии, столбняка, гриппа, гепатита B

Ссылки: ^{[1] [2]}

Клинические особенности

• Сыпь
• Распределение
  • Симметричное распределение
  • Поражает сначала тыльную сторону кистей и стопы → распространяется в проксимальном направлении и может поражать все тело, включая ладони и подошвы
  • Поражение слизистой оболочки
    • EM незначительное: нет / минимальное поражение слизистых оболочек
    • EM большое: болезненные язвы ротовой полости (наиболее часто), слизистой оболочки глаз, половых органов
• Дополнительные симптомы: лихорадка, миалгия и артралгия в случаях ЭМ-мажора

Ссылки: ^{[1] [3] [4]}

Диагностика

Диагноз в основном клинический, и его следует подозревать (особенно) при наличии в анамнезе рецидивирующего герпеса губ, недавнего приема лекарств или иммунизации.

Каталожные номера: ^{[1] [4]}

Дифференциальная диагностика

Ссылки: ^{[4] [5] [6] [7]}

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

В большинстве случаев ЭМ лечение не требуется, поскольку состояние самоограничено.

• Общие: прекратите прием лекарственного препарата или вылечите основную инфекцию.
• Легкие случаи: симптоматическое лечение
• Тяжелые случаи: (тяжелая форма EM): госпитализировать и лечить как термические ожоги.
• Рецидивирующая ЭМ: ацикловир внутрь в течение 4 месяцев; если нет повторения, то сузить и остановить

Каталожный номер: ^[1]

Прогноз

• EM обычно самоограничивается; сыпь самопроизвольно исчезает в течение месяца
• У некоторых пациентов может быть рецидив ЭМ.

Каталожные номера: ^{[3] [4]}

Список литературы

1. Ламоре MR, Штернбах MR, Hsu WT. Многоформная эритема. Am Fam Врач . 2006; 74 (11): с.1883-1888.
2. Каур С., Ханда С. Многоформная эритема после вакцинации у младенца. Индийский J Дерматол Венереол Лепрол . 2008; 74 (3): с.251-253.
3. Многоформная эритема. http://www.dermnetnz.org/topics/erythema-multiforme/ . Обновлено: 1 октября 2015 г. Доступ: 16 мая 2017 г.
4. Веттер DA. Патогенез, клиника и диагностика многоформной эритемы. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-erythema-multiforme . Последнее обновление: 15 ноября 2016 г. Дата обращения: 16 мая 2017 г.
5. Shiohara T.Фиксированная лекарственная сыпь. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/fixed-drug-eruption . Последнее обновление: 1 августа 2016 г. Дата обращения: 16 мая 2017 г.
6. Валенте Дуарте де Соуза IC. Фиксированная лекарственная сыпь. N Engl J Med . 2011; 365 : p.e12. DOI: 10.1056 / NEJMicm1013871. | Открыть в режиме чтения QxMD
7. Фиксированная лекарственная сыпь. http://www.dermnetnz.org/topics/fixed-drug-eruption/ .Обновлено: 1 января 2001 г. Доступ: 16 мая 2017 г.

Контуры патологии — многоформная эритема

Неопухоль кожи

Образцы лихеноидных и межфазных реакций

Многоформная эритема

Тема завершена: 1 июля 2011 г.

Незначительные изменения: 19 июля 2021 г.

Copyright: Outlines, Pathology

Поиск в PubMed: Многоформная эритема [название] кожи.

Просмотры страниц в 2020 году: 9,650

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 7,154

Цитируйте эту страницу: Hamodat M.Многоформная эритема. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/skinnontumorerythemamultiforme.html. По состоянию на 3 августа 2021 г.

Определение / общее

• Острая реакция гиперчувствительности на инфекции (кокцидиоидомикоз, простой герпес, гистоплазмоз, проказа, микоплазма, брюшной тиф), лекарственные препараты (пенициллин, фенилбутазон, фенитоин, салицилаты, сульфаниламиды), карцинома / лимфома или коллагеновые заболевания
• Поражает кожу (дистальные части конечностей, ладони, подошвы) и слизистые оболочки с целевыми поражениями
• Также боль в горле и недомогание
• Любой возраст
• Часто повторяется, но редко сохраняется

Клинические признаки

• Вариабельные (мультиформные) поражения, включая папулы, пятна, пузырьки, буллы, целевые поражения
• Обычно на слизистых оболочках; также локти, колени, разгибатели конечностей

Клинические изображения

Предоставлено Марком Р.Вик, доктор медицины

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Субэпидермальные буллы с базальной мембраной в крыше булл из-за отека кожи
• Тяжелый воспалительный инфильтрат кожи (включая лимфоциты, гистиоциты)
• Эозинофилы могут присутствовать, но нейтрофилы немногочисленны или отсутствуют
• Вышележащий эпидермис часто демонстрирует разжижающийся некроз и дегенерацию, дискератотические кератиноциты
• Могут также иметь дермоэпидермальные буллы с базальной пластинкой на дне булл
• Вариабельный эпидермальный спонгиоз и эозинофилы
• Нет лейкоцитоклаза, нет микроабсцессов, нет кожных сосочков
• Примечание : многоформная эритема может иметь различные гистологические изменения от токсического эпидермального некролиза до кожных нарушений

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Марком Р.Вик, доктор медицины

Образы, размещенные на других серверах:

Разные изображения

Положительные пятна

• Гранулированные C3 и IgM на базальной мембране и в сосудах

Вернуться наверх .