Операция тройничного нерва: Микроваскулярная нейрохирургия при невралгии тройничного нерва

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе

Невралгия тройничного нерва (ТН) — заболевание, основным проявлением которого являются боли в зоне иннервации ветвей тройничного нерва с одной стороны лица. Тригеминальные боли внезапные, кратковременные, интенсивные, повторяющиеся, чаще возникают спонтанно, но могут провоцироваться любыми раздражениями кожи лица, слизистой полости рта и носа, сокращениями жевательной мускулатуры. Важным критерием диагностики тригеминальной невралгии (ТН) является либо уменьшение, либо полное исчезновение болей в дебюте заболевания после приема препаратов карбамазепинового ряда. Встречается Т.Н. в среднем в 1 случае на 15 000 человек. Чаще этим недугом страдают женщины в возрасте 50 лет и старше [1—3]. Общепризнанной и наиболее частой причиной этого заболевания является сдавление корешка тройничного нерва в полости черепа в месте его слияния со стволом головного мозга на уровне варолиевого моста. Компримирующим фактором в 95% случаев является артериальный или венозный сосуд, реже — опухоли мосто-мозжечкового угла различной гистологической природы [3]. Другой причиной болевого синдрома по типу ТН считается рассеянный склероз (РС) [4].

Международная ассоциация по изучению боли — IASP (International Assosiation for the Study of Pain) [5] при диагностике ТН предлагает использовать следующие критерии: 1) наличие приступообразных болей длительностью от нескольких секунд до нескольких минут; 2) боли всегда внезапные, стреляющие, по типу «удара током», распространяются по ходу одной или более ветвей тройничного нерва, провоцируются раздражением триггерных зон; 3) боли стереотипны у каждого пациента; в межприступном периоде жалобы и неврологическая симптоматика отсутствуют; 4) прием карбамазепина приводит к краткосрочному полному или частичному регрессу болевого синдрома.

Болевой синдром при РС относится к классическим симптомам у 2/3 пациентов на определенном этапе развития заболевания, а в 23% случаев болевой синдром является первым его проявлением [2, 6]; наиболее характерными болевыми синдромами при РС являются симптом Лермитта и различные прозопалгии.

Боли в лице, характерные для ТН у пациентов с РС, встречаются в 1—7% случаев [1, 7]. Особенностями Т.Н. у пациентов с РС являются их частый двусторонний характер, высокая частота у молодых пациентов и сочетание со снижением чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, а также болями в этих зонах, характерными для нейропатии [6, 8].

Этиология и патогенез ТН при РС остаются до конца не изученными. Предполагается, что причиной болевого синдрома является демиелинизация входящих в ствол мозга сенсорных волокон тройничного нерва, относящихся ко второму чувствительному нейрону ядер тройничного нерва [4, 9, 10]. Это приводит к самопроизвольному возбуждению нервных волокон и передаче по ним нервных импульсов. Определенную роль в развитии пароксизмальной боли, характерной для невралгии тройничного нерва, имеет и наличие очагов эктопической активности, которые могут развиваться вследствие появления очагов демиелинизации в стволовых тригеминальных структурах [1].

Широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) заставило пересмотреть взгляды на причины болевого синдрома при Р. С. Исследование головного мозга в стандартных программах с целью получения изображений взвешенных в Т1 и Т2, а также в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволило у всех пациентов с тригеминальными болями при РС выявить контактное расположение какого-либо сосуда (артерии или вены) и корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, какое бывает при классической Т.Н. Этот факт заставляет рассматривать сосудистую компрессию сенсорной части корешка тройничного нерва как возможную причину болевого синдрома [3, 4, 6, 10—13]. В пользу этих представлений говорят полученные при операциях данные, в частности во время васкулярной декомпрессии тройничного нерва у пациентов с ТН при РС [14].

ТН при РС по своему характеру и условиям возникновения существенно не отличается от типичной невралгии [15]. Первый приступ ТН обычно происходит на фоне прогрессирования других неврологических нарушений. В дальнейшем боль может сохраняться независимо от обострения или ремиссии очаговой неврологической симптоматики. Нередко Т.Н. становится самым значимым проявлением РС [13].

Для лечения ТН при РС применяются консервативные методы. Но в последние годы получили развитие радиохирургические и хирургические методы [13]. Радиохирургическое лечение подразумевает проведение высокодозного стереотаксического облучения корешка и/или узла тройничного нерва [16, 17]. К хирургическому лечению относят разные методы ризотомии, балонной компрессии и васкулярной декомпрессии (ВД) тройничного нерва. Некоторые авторы [18] считают последний метод малоэффективным и неоправданно рискованным у больных с РС.

Чрескожные ризотомии (радиочастотная, алкогольная или глицероловая) подразумевают селективное разрушение нервных волокон, отвечающих за боль [15, 23]. При всех видах чрескожной ризотомии через прокол на щеке к тройничному нерву подводится или электрод, или катетер. При радиочастотной ризотомии по электроду к нервным волокнам подается ток высокой частоты, при глицероловой или алкогольной — глицерин или спиртсодержащие составы соответственно. Под влиянием тока или жидкостей наступает соответственно электрическое или химическое поражение волокон тройничного нерва. Процедура выполняется всегда под рентгеновским контролем, что позволяет контролировать положении иглы [13, 19, 20].

При чрескожной баллонной компрессии в область узла тройничного нерва вводится гибкий тонкий катетер с баллончиком на конце. После рентген-позиционирования конца катетера у узла тройничного нерва проводится раздувание баллона на несколько минут, что приводит к полной или частичной гибели чувствительных волокон. Это в свою очередь вызывает уменьшение или полное исчезновение болей на лице. В конце процедуры баллон сдувают и катетер извлекается [21, 22].

При ВД корешка тройничного нерва в полости черепа проводятся отделение сосуда от нервных волокон и имплантация различного размера сосудистых протекторов, изготовленных из биологически инертных материалов, таких как, например, медицинский фторопластовый фетр (teflon). Протектор устанавливается между компримирующим агентом (артерия или вена) и тройничным нервом непосредственно у места слияния нерва и ствола головного мозга [3, 11, 13, 23—25]. Частота использования разных хирургических подходов по данным N. Montano и соавт. [22] является следующей: радиохирургия — 26%, ВД — 20%, чрескожная радиочастотная ризотомия — 12%, чрескожная баллонная микрокомпрессия — 5%, чрескожная ретрогассеровская глицериновая ризотомия — 37%.

В работе T. Sandell и P. Eide [3] приводится анализ хирургического лечения пациентов с постоянной или эпизодической ТН при РС посредством ВД за 8-летний период. При эпизодической боли на лице в 74% случаев отмечено ее исчезновение или существенное уменьшение, позволившее отменить карбамазепинсодержащие препараты. В группе пациентов с постоянными болями после ВД во всех случаях отмечен полный регресс болевого синдрома. Столь высокий процент благоприятных исходов хирургического лечения, по мнению авторов, позволяет рассматривать ВД как основной метод лечения ТН при РС.

Выбор метода лечения ТН при РС зависит в основном от предпочтений специалистов клиники, где проходит лечение пациент с РС (см. таблицу).

В Институте нейрохирургии за последние 5 лет 270 больным с ТН проведена операция ВД тройничного нерва. Возраст пациентов варьировал от 15 до 86 лет. У 6 из этих пациентов был выявлен Р.С. Их харастеристика приведена в таблице.

Развитие заболевания и клинические его проявления во всех случаях были сходными. Они могут быть представлены на примере пациента (наблюдение № 1), которому на момент поступления в Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко было 57 лет. При обращении больной жаловался на «стреляющие» боли в правой половине лица, по типу «удара током» в нижнюю челюсть слева, провоцируемые разговором, бритьем, принятием пищи и глотанием, чисткой зубов. Впервые боли спонтанно появились 8 лет назад и были связаны пациентом с кариесом зубов. В связи с этим тогда же стоматологами проведена экстракция 2 зубов. Отсутствие положительного эффекта послужило поводом для обращения к неврологам, которые выявили признаки невралгии тройничного нерва слева, а также нарушения статики и походки, периодическое снижение силы в левой руке и ноге. Других подробностей осмотра у невролога пациент не помнит, отмечая лишь, что проблемы с походкой у него были «еще с молодости». Начал принимать финлепсин, принесший положительный эффект в начале заболевания — интенсивность и частота болей уменьшились. Но для поддержания такого эффекта вынужден был увеличивать дозу препарата. В последние месяцы принимал до 6 таблеток в сутки. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в Научный центр неврологии, где диагноз ТН был подтвержден, а имеющаяся неврологическая симптоматика расценена как проявление Р.С. При МРТ были выявлены очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно и в стволе головного мозга. Там же пациенту была проведена радиочастотная ризотомия тройничного нерва слева с эффектом в несколько дней. Повторная МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) выявила близкое расположение венозного сосуда около корешка левого тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, что и могло быть причиной ТН (рис. 1). В связи с высокой интенсивностью болевого синдрома, не позволявшего пациенту полноценно питаться, и развитием алиментарного истощения было принято решение о проведении ВД тройничного нерва. При обследовании в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выявлялась недостаточность VI, VII нервов слева, стволовая симптоматика в виде пареза взора влево, горизонтального нистагма, левосторонний пирамидный гемипарез со снижением силы до 4 баллов, экстрапирамидного синдрома, а также мозжечковая симптоматика.

22.11.12 в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была проведена операция ВД тройничного нерва слева. При ревизии мосто-мозжечкового угла обращали на себя внимание крупные вены, впадающие в верхний каменистый синус. Эти вены окутывали корешок тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, оказывая выраженную компрессию на тройничный нерв с формированием эскаваций на его поверхности (рис. 2).

При помощи эндоскопа произведена ревизия места слияния корешка тройничного нерва и ствола головного мозга. Каких-либо артерий, вызывающих сдавление тройничного нерва, не обнаружено. Под микроскопом произведена коагуляция и пересечение указанных вен, тем самым корешок тройничного нерва освобожден от сдавления. Повторная инспекция зоны тройничного нерва и ствола головного мозга не выявила каких-либо компримирующих нерв сосудов (рис. 3). В послеоперационном периоде отмечался регресс тригеминального болевого синдрома. На 6-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес после операции рецидива болевого синдрома не отмечалось.

У 5 больных РС, оперированных по поводу невралгии тройничного нерва, компримирующим сосудом оказалась верхняя мозжечковая артерия (рис. 4), а у 1 — вена. За время наблюдения на протяжении 3—5 лет после операции рецидива тригеминального болевого синдрома не наблюдалось. Осложнений при хирургическом лечении ни в одном случае не отмечено.

Все пациенты с РС, которым проведена ВД тройничного нерва, имели болевой синдром с многолетней историей и еще более длительным анамнезом демиелинизирующего заболевания. Выбор тактики лечения в пользу оперативного лечения в каждом случае базировался на характере болевого синдрома. Во всех случаях он приводил к физическому истощению из-за трудностей при приеме пищи и воды и психическому стрессу, связанному с постоянным ожиданием приступа болей, и, как следствие, — снижению качества жизни. Принимались во внимание очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная РС, выраженность которой не мешала пациентам ухаживать за собой (индекс Карновского не менее 50 баллов) и данные МРТ головного мозга. В 5 случаях на МРТ выявлялось интимное расположение верхней мозжечковой артерии с тройничным нервом, в 1 — речь шла о вене. Во всех случаях при определении показаний к операции принимался во внимание и позитивный настрой пациента на проведение хирургического вмешательства, который всегда был обусловлен имеющимися выраженными субъективными болевыми ощущениями и страданиями.

ВД является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения при ТН, обеспечивающим исчезновение болей сразу после операции у 97 пациентов из 100. Однако единого мнения относительно эффективности ВД при ТН у пациентов с РС до настоящего времени нет. Обусловлено это, в основном, не до конца изученной причиной и различной интерпритацией патогенеза болевого синдрома по типу ТН у пациентов с Р.С. Если следовать преобладающему до настоящего времени мнению о развитии тригеминальной боли при РС как следствии демиелинизации входящих в ствол чувствительных волокон тройничного нерва [1], то оперативное лечение не должно приносить какого-либо эффекта. Если же причиной ТН при РС все же является компрессия корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга артерией или веной, то становится объяснимым столь высокий процент положительного исхода ВД у таких пациентов.

Учитывая наш собственный опыт, а также опыт нейрохирургов разных клиник [11, 23, 24], можно с большой уверенностью говорить о сосудистой компрессии тройничного нерва как основной причине ТН при РС только на основании данных нейровизуализации. Обследование пациента методом МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволяет идентифицировать корешок тройничного нерва около ствола головного мозга и имеющиеся здесь артерии и вены. Наличие интимного расположения нерва и сосуда в сочетании с характерными для невралгии клиническими признаками болевого синдрома на лице позволяют высказаться в пользу сосудистой причины ТН. В нашей серии у всех пациентов с РС имелся нейроваскулярный конфликт, определенный при МРТ, который, как мы полагали, в предоперационном периоде и являлся причиной Т.Н. Большой опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [26] применения ВД при ТН позволил свести к минимуму осложнения при этой операции, в том числе и у пациентов с Р.С. Поэтому методом выбора у пациентов с РС и выраженным болевым синдромом по типу ТН, снижающим качество их жизни, стал хирургический метод лечения — ВД тройничного нерва.

Полученные результаты могут быть обобщены в виде следующих положений: невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе может быть обусловлена сосудистой компрессией корешка тройничного нерва в парастволовой зоне, как это бывает при классической ТН. ВД тройничного нерва является высокоэффективным и безопасным методом лечения Т. Н. Показания к проведению ВД при ТН у пациентов с РС определяются с учетом данных МРТ, проведенной в специальном режиме и при позитивной мотивации пациента.

Невралгия тройничного нерва, причины возникновения и методы лечения

Невралгия тройничного нерва, причины возникновения и методы лечения

Тем, кто страдает от невралгии тройничного нерва, это заболевание представлять не надо. Сильные приступы боли на лице, напоминающие удар электрического тока, возникают при самых обычных действиях. Больной боится умываться, разговаривать, есть, чистить зубы, бриться. Болью сопровождается даже движение воздуха или простое прикосновение.

Точная причина заболевания неизвестна, хотя и существует несколько теорий, объясняющих ее происхождение. Считается, что невралгия может возникнуть в результате сдавливания корешка нерва проходящими рядом кровеносными сосудами или как осложнение при воспалительных заболеваниях зубов и десен.

Тройничный нерв берет свое начало в полости черепа, в Гассеровом нервном узле. От этого узла отходит чувствительный корешок нерва, который почти сразу разделяется на 3 ветки. Они выходят на поверхность через естественные отверстия в костях черепа и обеспечивают чувствительность лица к прикосновению, боли, теплу и холоду. I ветка иннервирует лоб, бровь и глаз, II ветка отвечает за чувствительность щеки, носа, верхней губы, верхней челюсти и неба, III – охватывает подбородок, нижнюю губу, нижнюю челюсть, язык и висок. бычно приступы боли начинаются с зон, лежащих в области иннервации II и III веток.

Для снятия боли пациентам назначают финлепсин (карбамазепин), но при его длительном приеме эффективность снижается, требуются все более высокие дозы. А лекарство это достаточно тяжелое и может оказать серьезное побочное воздействие на организм. В некоторых случаях помогает физиотерапия, но эффект от консервативного лечения часто незначителен, а в 30% случаев не отмечается вообще.

Если таблетки и физиопроцедуры не помогают, приходится выбирать метод хирургического лечения.

Существует множество операций, направленных на устранение боли при невралгии тройничного нерва, но все их можно разделить на три вида:

1. Блокады в месте выхода ветки на поверхность. Обычно производятся путем алкоголизации нерва смесью спирта с новокаином. Боль быстро проходит, но через некоторое время может вернуться. Повторные блокады нерва обычно менее эффективны.

2. Деструкция чувствительного корешка тройничного нерва в полости черепа. При этом виде операций к нервному корешку через щеку и через естественное отверстие в кости черепа подводят длинную пункционную иглу (см рис.) Затем нерв прерывают с помощью какого-либо агента. Несколько десятилетий назад широко применялось введение через иглу кипятка, спирта или глицерина. Сейчас применяются электромагнитные волны высокой частоты или лазер. Лазерное излучение, доставляемое к чувствительному корешку через световод, действует наиболее точно, что обеспечивает хорошие результаты операции и отсутствие побочных явлений.

Операция проводится под местной анестезией, что позволяет применять этот метод у пациентов преклонного возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

3. Микрососудистая декомпрессия тройничного нерва применяется только если причиной невралгии является сдавливание нерва окружающими кровеносными сосудами. Это большая нейрохирургическая операция, которая производится под общим наркозом с внутричерепным доступом. В ходе операции между сосудами и корешком нерва помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Однако, сосудисто-нервный конфликт не всегда является причиной невралгии. Кроме того, больным с сопутствующими заболеваниями и больным преклонного возраста эта операция противопоказана. Этот метод более травматичен для пациента и может сопровождаться осложнениями.

 

Заведующая хирургическим отделением Исмагилова Светлана Тагировна отвечает на вопросы пациентов

 

— Кому показано хирургическое лечение невралгии по Вашему методу?

Хирургическая операция с помощью лазера при невралгии тройничного нерва показана больным, длительно страдающим этим заболеванием, когда консервативные методы лечения уже неэффективны.

— В чем преимущества Вашего способа лечения?

Эта операция малотравматична, легко переносится больными даже пожилого и старческого возраста. Лазерное излучение действует локально, поэтому риск осложнений из-за повреждения окружающих структур минимален.

— Как проходит операция?

Операция проводится под местной анестезией. Больной находится в ясном сознании. При этой операции не производится никаких разрезов. К нерву лишь подводится игла, через которую осуществляется лазерное воздействие. Для контроля ее положения делается рентгеновский снимок. А затем в иглу вводится световод, и производится деструкция нерва лазером.

— Каковы ощущения пациентов во время операции?

При воздействии лазера есть незначительные болевые ощущения, чувство тепла на лице, а затем появляется онемение. Боль при этом постепенно проходит. Становится возможным дотрагиваться до зон, с которых начинался приступ. Пациент может разговаривать с врачом без боли.

— Когда пациент может вернуться к нормальной жизни?

После операции больной отдыхает около 2 часов, затем проверяет эффект операции: ест, пьет, умывается… На 2-3 сутки больной выписывается из стационара, люди трудоспособного возраста возвращаются на работу.

— У Вас большой опыт лечения невралгии тройничного нерва. И каковы результаты?

Прооперировано более двух тысяч больных, все с хорошим результатом. Рецидивы заболевания после нашей операции бывают очень редко — около 1% случаев.

Восстановление, риски и побочные эффекты

Если вы живете с невралгией тройничного нерва, вы уже знаете о разрушительных симптомах, которые она может вызвать. Многочисленные варианты лечения теперь позволяют жить безболезненной жизнью.

Что такое невралгия тройничного нерва?

Невралгия тройничного нерва, также известная как двойной тик, представляет собой неврологическое заболевание, поражающее тройничный нерв. Это пятый черепной нерв, и он отвечает за большую часть ощущений, которые вы чувствуете в щеках, челюсти, верхней губе и верхних зубах. Когда вы страдаете от невралгии тройничного нерва, нерв, по сути, дает осечку, посылая толчки боли в ваше лицо. Эти ощущения часто сравнивают с болью, сопровождающей сильный удар электрическим током.

Из-за расположения этого нерва невралгию тройничного нерва часто принимают за зубную боль. Иногда его обнаруживают только тогда, когда стоматологические вмешательства не помогли облегчить симптомы.

Существуют две распространенные причины невралгии тройничного нерва. Во-первых, это потеря или повреждение миелина — внешней оболочки нерва. Второй вызван сдавлением соседнего кровеносного сосуда, такого как вена или артерия. В любом случае набор симптомов одинаков.

В подавляющем большинстве случаев невралгии тройничного нерва поражается только одна сторона лица. В более редких случаях это происходит на обеих сторонах лица.

Невралгия тройничного нерва подразделяется на две категории — Тип 1 и Тип 2. Их различают по сопутствующим симптомам.

Симптомы невралгии тройничного нерва

Между невралгией тройничного нерва 1-го и 2-го типа существуют различные симптомы, что облегчает классификацию конкретного случая. Оба типа очень неудобны и могут повлиять на вашу повседневную жизнь.

Невралгия тройничного нерва типа 1

Эта форма невралгии тройничного нерва характеризуется периодами интенсивной, ударной боли с одной стороны лица (или, в очень редких случаях, с обеих сторон). Эти эпизоды являются прерывистыми и могут возникать с интервалом в несколько дней, или они могут происходить несколько раз в день. Если у вас невралгия тройничного нерва типа 1, вы можете испытывать некоторые или все из следующих симптомов:

• Интенсивные болезненные приступы на одной стороне лица
• Перемежающаяся боль, похожая на удар током, в верхней и нижней челюсти, губах, носу, глазах, лбу и волосистой части головы
• Боль, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут
• Ощущение онемения, покалывания или боли незадолго до начала приступа
• Боль, вызванная обычными повседневными действиями или раздражителями, такими как чистка зубов или волос, громкие звуки или даже простое прикосновение к одному из пораженных участков

Невралгия тройничного нерва 2 типа

Невралгия тройничного нерва 2 типа встречается немного реже. В дополнение к интенсивным, коротким приступам острой боли, как при типе 1, пациенты испытывают более постоянную форму боли и дискомфорта.

• Постоянное жжение или ноющая боль, иногда сопровождающаяся колющей и/или ударной болью
• Боль и дискомфорт могут ощущаться в глазах, лбу, скальпе, носу, губах, верхней и нижней челюсти
• Подобно типу 1, эта форма невралгии тройничного нерва может быть вызвана звуками, прикосновением или другими нормальными действиями
• Иногда симптомы Типа 1 с короткими прерывистыми приступами становятся менее интенсивными, но сменяются постоянной жгучей или ноющей болью

Диагностика невралгии тройничного нерва

Диагностика невралгии тройничного нерва — это многоэтапный процесс, который ставится специалистом. Во-первых, ваш врач возьмет историю болезни. Обязательно упомяните о любых физических травмах, которые вы, возможно, испытали в прошлом, особенно на голове или шее. Опишите боль как можно лучше и обязательно укажите области, в которых она возникает.

Вам будет назначен физический осмотр, который будет включать неврологический осмотр. Это может помочь определить, вызвана ли невралгия тройничного нерва компрессией нерва.

При подозрении на невралгию тройничного нерва вас могут направить на МРТ головы и верхней части шеи. Это позволит вашему врачу исключить опухоль или рассеянный склероз как потенциальную причину невралгии тройничного нерва.

Анализ крови также может быть отправлен для исключения других возможных причин.

Варианты лечения невралгии тройничного нерва типов 1 и 2

Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарства от невралгии тройничного нерва, достижения в области неврологической медицины позволили больным найти облегчение. Следующие методы лечения используются для лечения невралгии тройничного нерва как 1-го, так и 2-го типа.

Лекарства

Когда врач начинает лечение невралгии тройничного нерва, почти всегда используется консервативный подход. Противосудорожные препараты Тегретол и Трилептал оказались наиболее эффективными при лечении симптомов невралгии тройничного нерва. Некоторые люди находят отличное долгосрочное облегчение при приеме этих препаратов. Однако во многих случаях лекарства могут действовать в течение короткого периода времени, но дозу необходимо постоянно увеличивать, пока она не достигнет максимально безопасного уровня.

В других случаях у некоторых людей возникают невыносимые побочные эффекты, такие как ощущение непреодолимой туманности или опьянения. Другие побочные эффекты могут включать тошноту, головные боли, головокружение или даже кожную сыпь. На этом этапе, если лекарства больше не приносят облегчения или вызывают слишком много нежелательных побочных эффектов, вам нужно будет искать другой метод лечения.

Микроваскулярная декомпрессия

Микроваскулярная декомпрессия (также известная как MVD) — хирургическая процедура, выполняемая под общей анестезией. Эта процедура является первым вариантом, который рассматривается при лечении случаев невралгии тройничного нерва после применения лекарств. Микроваскулярная декомпрессия эффективна в тех случаях, когда невралгия тройничного нерва вызвана сдавлением тройничного нерва кровеносным сосудом.

Кандидаты на микроваскулярную декомпрессию должны быть в добром здравии. Причину вашей невралгии тройничного нерва можно определить с помощью специального метода визуализации, известного как FIESTA MRI. Этот неинвазивный метод позволяет хирургу увидеть кровеносные сосуды и нервные структуры. Если выяснится, что ваша невралгия тройничного нерва связана с компрессией нерва, вы, вероятно, хороший кандидат на МВД.

Для проведения этой операции вам сделают общий наркоз. Затем хирург сделает небольшой разрез у основания черепа. Сегмент кости размером около четверти удаляется, чтобы обеспечить доступ к тройничному нерву и поврежденной артерии или вене. Используя специализированный операционный микроскоп и инструменты, определяют местонахождение вашего тройничного нерва и кровеносного сосуда. Затем артерию или вену очень осторожно извлекают, позволяя хирургу поместить крошечную тефлоновую губку между двумя структурами. Эта губка обеспечивает подушку и предотвращает пульсацию кровоснабжения нерва, вызывающую раздражение.

После того, как ваш хирург завершит процедуру, ваш череп будет закрыт, а швы или скобы помещены в разрез.

После операции вы можете остаться в больнице на 1-2 дня. В течение этого времени вы будете находиться под наблюдением, и ваши послеоперационные болеутоляющие средства от боли в области хирургического вмешательства будут скорректированы. Вы можете сразу заметить облегчение симптомов невралгии тройничного нерва. Когда вы будете готовы отправиться домой, вам нужно будет, чтобы кто-то отвез вас.

Оказавшись дома, вам нужно успокоиться. Вы можете заметить, что устали больше, чем обычно, и можете испытывать легкие головные боли. Это нормально, так как ваше тело находится в процессе заживления. Обязательно отдыхайте столько, сколько необходимо. Скорее всего, вам будет запрещено выполнять физические нагрузки и поднимать тяжелые предметы, чтобы место операции зажило. Легкие упражнения, такие как короткие прогулки в течение дня, помогут насытить кровь кислородом и поддерживать нормальное кровообращение.

Через пару недель вы вернетесь к своему врачу для повторного осмотра. В это время вы можете ожидать, что вас отпустят, и вы вернетесь к большей части своей обычной деятельности. Если вы работаете с высокой ударной нагрузкой, вам, возможно, придется подождать некоторое время, пока вы полностью не выздоровеете.

Есть несколько распространенных побочных эффектов, которые могут возникнуть при операции МВД. К ним относятся:

• Боль
• Тошнота
• Слабость
• Усталость

Они должны исчезнуть, когда вы начнете заживать, но если вы испытываете что-либо из вышеперечисленного, обязательно сообщите об этом своему врачу, как только они появятся.

Риски, которые могут быть связаны с микрососудистой декомпрессией, включают стандартные риски анестезии. Другой редкий, но возможный риск — утечка спинномозговой жидкости.

Общая польза от микрососудистой декомпрессии намного превышает риски. Преимущества наличия МВД:

• Быстрое облегчение симптомов
• Долговременное облегчение
• Низкий риск рецидива
• Низкий риск других симптомов
• Тройничный нерв не поврежден, что позволяет сохранить полную чувствительность

Вероятность успешного лечения МВД оценивается примерно в 90 процентов для долгосрочной помощи.

Радиохирургия «Гамма-нож»

Несмотря на название, радиохирургия «Гамма-нож» (GKRS) является полностью неинвазивной процедурой, используемой при невралгии тройничного нерва. Если вы не можете выдержать процедуру анестезии или невралгия тройничного нерва вызвана повреждением, а не компрессией, радиохирургия с использованием гамма-ножа может стать для вас идеальным вариантом. Эта процедура отлично подходит для тех, у кого невралгия тройничного нерва из-за травмы или дегенеративного заболевания, которое скомпрометировало миелиновую оболочку нерва.

Гамма-нож В радиохирургии используется около 200 сверхсфокусированных крошечных пучков излучения, которые можно точно определить в любой области черепа. Хотя каждый луч довольно слаб, когда все они достигают точки назначения, их совокупная сила дает терапевтическую дозу радиации. В случае невралгии тройничного нерва цель состоит в том, чтобы вызвать легкое повреждение нерва и в конечном итоге заблокировать блуждающие нервные импульсы.

Подготовка к процедуре гамма-ножа довольно проста. Убедитесь, что вы носите удобную одежду для дня вашей процедуры.

1. Сначала вас поместят в устройство, известное как головная рама. Эта рама используется для позиционирования и иммобилизации головы во время процедуры. Четыре штифта используются для аккуратной фиксации рамы на месте. Местный анестетик будет вводиться в каждую точку штифта, чтобы обеспечить максимальный комфорт.
2. После того, как рамка будет правильно установлена, вы сделаете серию снимков МРТ. Это позволяет вашим врачам точно определить, где на вашем тройничном нерве нацелиться.
3. Затем вас направляют на стол, где будет закреплен каркас головы, чтобы гарантировать, что во время процедуры не произойдет никакого движения. После начала лечения вы можете находиться там всего 15 минут или более часа. Ваш врач сможет посоветовать вам продолжительность вашего конкретного лечения.
4. Когда вы закончите, ваша голова будет разблокирована и удалена. Вам будет предложено остаться на некоторое время, чтобы восстановиться после процедуры. Обычно это длится около двух часов, после чего вас отпускают домой.

Хотя для полного облегчения симптомов невралгии тройничного нерва может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев, общий показатель успеха лечения GKRS составляет примерно 70-80 процентов.

Некоторые из преимуществ GKRS включают очень короткий восстановительный период, а также неинвазивный аспект процедуры. Также обычно требуется только одна процедура, чтобы получить стойкий эффект.

Гамма-нож Радиохирургия имеет очень мало побочных эффектов. Наиболее распространенными являются легкие головные боли в течение нескольких дней после процедуры и возможность небольшого отека или раздражения в местах прикрепления булавок к коже головы. Вы также можете почувствовать некоторую усталость после процедуры — обязательно отдохните, чтобы помочь вашему телу начать процесс заживления.

Чрескожная ризотомия

Минимально инвазивная процедура, чрескожная ризотомия, не требующая общей анестезии. Это хороший вариант для тех, кто не является кандидатом в МВД или не имеет успеха в радиохирургии с помощью гамма-ножа. Ваш врач может обсудить с вами плюсы и минусы этой процедуры, чтобы помочь вам определить, является ли это правильным выбором.

Чрескожная ризотомия обычно выполняется в амбулаторных условиях. Вы получите внутривенную седацию, чтобы обеспечить себе комфорт во время первого этапа лечения. Ваш хирург введет небольшой специальный электрод через вашу щеку и направит его к началу тройничного нерва.

После того, как это будет завершено, ваша седация будет уменьшена, чтобы вы могли помочь своему хирургу определить затронутую(ые) ветвь(и). Это делается посредством стимуляции нерва, подаваемой через электрод. После того, как области лечения будут точно определены, вам снова введут успокоительное, чтобы обеспечить вам комфорт.

Через электрод будет использоваться тепло, чтобы повредить или разрушить небольшую часть вашего тройничного нерва, чтобы остановить осевшие импульсы, которые вызывают вашу боль.

Когда все области будут обработаны, ваше успокоительное будет остановлено. Вас переведут в реанимацию для наблюдения — здесь будет оценена ваша боль, отмечены и устранены любые побочные эффекты. Вас переселят в комнату, если вам нужно остаться до следующего дня; в противном случае вы будете освобождены с инструкциями по восстановлению.

Вернувшись домой, вы можете обнаружить, что немного устали за день. Отдых по мере необходимости. Вы также можете приложить лед к месту введения, если оно болезненное. Вы должны быть в состоянии возобновить свою обычную деятельность в течение дня или двух.

Единственным заметным риском или побочным эффектом чрескожной ризотомии является некоторое онемение лица. Если вы испытаете это, есть большая вероятность, что со временем это пройдет.

Размещение стимулятора

Если ваш хирург считает, что предыдущие варианты не подходят, может быть рекомендовано размещение стимулятора. Это малоинвазивная процедура, которая проводится в стационаре.

Для установки стимулятора вас отвезут в операционную. Вы можете запросить легкую седацию. Местная анестезия будет использоваться для обезболивания точек введения электродов. Затем ваш хирург направит эти крошечные электроды к точкам рядом с тройничным нервом, которые вызывают ваши симптомы. Оказавшись на месте, эти электроды будут подключены к внешнему стимулятору. Стимулятор испускает крошечные электрические импульсы, чтобы прерывать болезненные нервные импульсы. После проверки электродов и стимулятора вас переведут в больничную палату.

Как правило, вам придется провести в больнице хотя бы одну ночь, чтобы убедиться, что ваш стимулятор работает должным образом. Если будет установлено, что это эффективно, вас отправят домой.

Внешний стимулятор является временным — после того, как вы завершите исследование и вы и ваш хирург решите, что это подходящий вариант лечения, вам под кожу в брюшную полость будет вставлен постоянный стимулятор.

Восстановление происходит быстро, и вы можете немедленно возобновить свою обычную деятельность. Вы можете заметить легкое раздражение в этой точке.

Микроваскулярная декомпрессия МВД | Mayfield Brain & Spine, Cincinnati, Ohio

Обзор

Микроваскулярная декомпрессия (MVD) — это операция по уменьшению аномальной компрессии черепного нерва, вызывающей невралгию тройничного нерва, языкоглоточную невралгию или гемифациальный спазм. МВД включает в себя вскрытие черепа (краниотомию) и введение губки между нервом и повреждающей артерией, вызывающей болевые сигналы. Лекарства часто обеспечивают первоначальное облегчение, но когда лекарства становятся неэффективными или вызывают побочные эффекты, МВД является вариантом.

Что такое микроваскулярная декомпрессия (MVD)?

MVD — это хирургическая процедура для облегчения симптомов (боли, мышечных подергиваний), вызванных сдавлением нерва артерией или веной. Операция включает в себя вскрытие черепа (краниотомию) и обнажение нерва у основания ствола мозга для введения крошечной губки между сдавливающим сосудом и нервом. Эта губка изолирует нерв от пульсирующего воздействия и давления кровеносного сосуда.

Невралгия тройничного нерва — это раздражение пятого черепного нерва, вызывающее сильную боль, которая обычно поражает одну сторону лица, обычно во лбу, щеке, челюсти или зубах (рис. 1). Для лечения невралгии тройничного нерва между тройничным нервом и верхней мозжечковой артерией или ветвью каменистой вены помещают губку. При снятии компрессии болезненные симптомы облегчаются.

Рис. 1. Невралгия тройничного нерва может быть вызвана сдавлением артерией или веной корешка тройничного нерва в месте его отхождения от ствола головного мозга.

Кто кандидат?

Вы можете быть кандидатом в МВД, если у вас есть:

• невралгия тройничного нерва, которая плохо контролируется лекарствами, и вы хотите, чтобы онемение лица было минимальным или отсутствовало, что может быть связано с другими методами лечения, такими как чрескожная стереотаксическая радиочастотная ризотомия (PSR) или инъекция глицерина
• лицевая боль, изолированная в глазном отделе или во всех трех отделах тройничного нерва
• рецидив лицевой боли после предшествующей чрескожной или радиохирургической процедуры

Поскольку МВД предполагает использование общей анестезии и операции на головном мозге, пациенты с другими заболеваниями или со слабым здоровьем не могут быть кандидатами. МВД неэффективна при лечении лицевых болей, вызванных рассеянным склерозом. Из-за низкого риска потери слуха МВД может не подходить для пациентов с потерей слуха на другое ухо.

Что происходит перед операцией?

В кабинете врача вы подпишете формы согласия и заполните документы, чтобы сообщить хирургу о своей истории болезни (например, об аллергии, лекарствах, реакциях на анестезию, предыдущих операциях). Предоперационные тесты (например, анализ крови, электрокардиограмма, рентген грудной клетки) могут потребоваться за несколько дней до операции. Проконсультируйтесь с лечащим врачом о прекращении приема некоторых лекарств и убедитесь, что вам разрешена операция.

Прекратите прием всех нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен и т. д.) и антикоагулянтов (кумадин, аспирин, плавикс и т. д.) за 7 дней до операции. Прекратите употреблять никотин и алкоголь за 1 неделю до и 2 недели после операции, чтобы избежать кровотечений и проблем с заживлением.

Перед операцией вас могут попросить вымыть кожу и волосы мылом Hibiclens (CHG) или Dial. Он убивает бактерии и уменьшает инфекции области хирургического вмешательства. (Избегайте попадания ХГ в глаза, уши, нос или области половых органов.)

Не ешьте и не пейте после полуночи перед операцией (если только в больнице не указано иное). Вы можете принимать разрешенные лекарства, запивая их небольшим глотком воды.

Что происходит во время операции?

Пациентов госпитализируют утром перед процедурой. Вы встретитесь с медсестрой, которая спросит ваше имя, дату рождения, какую процедуру вам предстоит и на какой стороне у вас болит лицо. Они объяснят предоперационный процесс и обсудят любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Анестезиолог встретится с вами и объяснит последствия анестезии и связанные с ней риски.

Процедура состоит из 5 шагов. Обычно операция занимает от 2 до 3 часов.

Шаг 1: подготовьте пациента
В операционной общая анестезия проводится, когда вы лежите на операционном столе. После сна ваше тело переворачивают на бок, а голову помещают в устройство для фиксации черепа с 3 штифтами, которое прикрепляется к столу и удерживает вашу голову в нужном положении во время процедуры. Затем область за ухом обрабатывается антисептиком. Можно использовать технику, щадящую волосы, при которой бреется только участок шириной 1/4 дюйма вдоль предполагаемого кожного разреза.

Шаг 2: выполнение краниэктомии
За ухом делается изогнутый разрез кожи длиной 3 дюйма. Кожа и мышцы отделяются от кости и загибаются назад. Затем в затылочной кости с помощью дрели делают отверстие диаметром 1 дюйм (рис. 2). Кость удаляется, чтобы обнажить защитное покрытие мозга, называемое твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка вскрывается хирургическими ножницами и отгибается, чтобы обнажить мозг.

Рис. 2. Разрез кожи за ухом (пунктирная линия) и 1-дюймовая краниэктомия (сплошная линия) в черепе.

Шаг 3: обнажение нерва
Ретракторы, размещенные на головном мозге, аккуратно открывают проход к тройничному нерву в месте его отхождения от ствола мозга. Хирург обнажает тройничный нерв и идентифицирует любой поврежденный сосуд, вызывающий компрессию (рис. 3). Сосуд и нерв часто ограничены утолщенной соединительной тканью, которую необходимо свободно рассечь ножницами и ножом.

Рисунок 3. Верхняя мозжечковая артерия сращена с тройничным нервом, вызывая компрессию и болезненные приступы невралгии тройничного нерва.

Шаг 4: вставьте губку
Хирург отрезает тефлоновую губку соответствующего размера и вставляет ее между нервом и сосудом (рис. 4). Иногда вена прирастает к нерву и вызывает сдавление. В этих случаях вена прижигается и отодвигается.

Рис. 4. Губка вставляется между нервом и кровеносным сосудом, вызывая компрессию.

Шаг 5: закрытие
После того, как губка установлена, ретрактор удаляется, и мозг возвращается в свое естественное положение. Твердую мозговую оболочку ушивают швами и герметизируют тканевым герметиком. Поскольку костное отверстие очень маленькое, его не замещают. Вместо этого титановая пластина закрывает отверстие черепа и фиксируется крошечными винтами (рис. 5). Мышцы и кожа вновь сшиваются. На разрез накладывают мягкую липкую повязку.

Рисунок 5. Круглая титановая пластина, закрепленная винтами, закрывает краниэктомию, выполненную в черепе.

Что происходит после операции?

После операции вас переведут в послеоперационную палату, где после пробуждения от анестезии будут отслеживаться основные показатели жизнедеятельности. Затем вас переводят в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для тщательного наблюдения в течение ночи. Вы можете испытывать некоторую тошноту и головную боль после операции; лекарства могут контролировать эти симптомы. Когда ваше состояние стабилизируется, вас переведут в обычную палату, где вы повысите уровень своей активности (сидение на стуле, ходьба). Через 1-2 дня вас выпишут из больницы и дадут инструкции по выписке.

Пациенты, принимающие противосудорожные или обезболивающие препараты для лечения невралгии тройничного нерва перед операцией, будут отлучены от лекарств в соответствии с графиком, чтобы снизить риск синдрома отмены и побочных эффектов.

Следуйте инструкциям хирурга по домашнему уходу для Через 2 недели после операции или до вашего последующего визита. В общем можно ожидать:

Ограничения

• Не поднимайте ничего тяжелее 5 фунтов.
• Никакой физической активности, включая работу во дворе, работу по дому и секс.
• Не пейте алкоголь. Он разжижает кровь и увеличивает риск кровотечения. Также не смешивайте алкоголь с обезболивающими.
• Не курите и не используйте никотиновые продукты: вейпы, дип или жуйте. Это может задержать заживление.
• Не садитесь за руль, не возвращайтесь на работу и не летайте самолетом, пока ваш хирург не разрешит это.

Уход за разрезами

• Вы можете принять душ на следующий день после операции и вымыть голову мягким детским шампунем. Аккуратно мойте место разреза водой с мылом каждый день. Не трите и не позволяйте воде сильно бить по разрезу. Высушите.
• Если кожный клей Dermabond покрывает разрез, не трите и не ковыряйте клей.
• Не погружайте и не замачивайте разрез в ванне, бассейне или ванне. Не наносите на разрез лосьон/мазь, в том числе средства для укладки волос.
• Вы можете слышать странные звуки (хлопки, треск, звон) в голове. Это нормальное заживление, когда воздух и жидкость реабсорбируются.
• Не красить волосы в течение 6 недель. Если вы стрижете волосы, будьте осторожны возле разреза.

Лекарства

• Головные боли часто возникают после операции. Вы можете принять ацетаминофен (тайленол).
• Принимайте обезболивающие по указанию хирурга. Уменьшайте количество и частоту по мере уменьшения боли. Если вам не нужно обезболивающее, не принимайте его.
• Наркотики могут вызвать запор. Пейте много воды и ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки. Размягчители стула и слабительные средства могут помочь опорожнить кишечник. Colace, Senokot, Dulcolax и Miralax являются безрецептурными вариантами.
• Могут быть назначены противосудорожные препараты. У некоторых пациентов развиваются побочные эффекты, такие как сонливость, проблемы с равновесием или сыпь. Позвоните в офис, если что-то из этого произойдет.
• Не принимайте противовоспалительные обезболивающие (Advil, Aleve), препараты для разжижения крови или добавки без разрешения хирурга.

Деятельность

• Вставайте и ходите 5-10 минут каждые 3-4 часа. Постепенно увеличивайте ходьбу, насколько это возможно.
• Может возникнуть отек и синяк на ухе или лице. Чтобы уйти, потребуется несколько недель.
• Спите с приподнятой головой и прикладывайте лед 3–4 раза в день на 15–20 минут, чтобы уменьшить боль и отек.

Когда звонить врачу

• Лихорадка выше 101,5° (не снимается Тайленолом).
• Признаки инфекции разреза, такие как распространяющееся покраснение, разделение или цветные выделения.
• Повышенная сонливость, слабость рук/ног, усиление головных болей, рвота или сильная боль в шее, мешающая опустить подбородок к груди.
• Новое или ухудшающееся зрение, речь или спутанность сознания.
• Отек в месте разреза с выделением прозрачной жидкости из уха или носа.
• Отек и болезненность в икре одной ноги.
• Изъятие

Каковы результаты?

MVD очень эффективен при лечении невралгии тройничного нерва (эффективность 95%) при относительно низком риске рецидива боли (20% в течение 10 лет). Основным преимуществом MVD является то, что он вызывает незначительное онемение лица или вообще не вызывает его по сравнению с чрескожной стереотаксической ризотомией (PSR).

Каковы риски?

Ни одна операция не обходится без рисков. Общие осложнения любой операции включают кровотечение, инфекцию, образование тромбов и реакцию на анестезию. Конкретные осложнения, связанные с трепанацией черепа, могут включать инсульт, судороги, окклюзию венозных синусов, отек головного мозга и утечку спинномозговой жидкости. Наиболее частым осложнением, связанным с MVD, является повреждение нерва, которое варьируется в зависимости от обрабатываемого нерва; к ним относятся потеря слуха, двоение в глазах, онемение или паралич лица, охриплость голоса, затрудненное глотание (дисфагия) и неустойчивая походка.

Источники и ссылки

Если у вас есть дополнительные вопросы, обращайтесь в Mayfield Brain & Spine по телефону 800-325-7787 или 513-221-1100.

Поддержка
Группы поддержки предоставляют пациентам и их семьям возможность поделиться опытом, получить поддержку и узнать о достижениях в лечении, обезболивании и лекарствах. Пожалуйста, свяжитесь с Ассоциацией лицевой боли TNA по телефону 800-923-3608.

Источники

1. Taha JM, Tew JM Jr: Сравнение хирургического лечения невралгии тройничного нерва: переоценка радиочастотной ризотомии. Нейрохирургия 38:865-871, 1996.
2. McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK: Микроваскулярная декомпрессия черепных нервов: уроки, полученные после 4400 операций. Дж. Нейрохирургия 90:1–8, 1999.
.

Ссылки
Ассоциация лицевой боли TNA, fpa-support.org

Глоссарий

краниотомия : вскрытие черепа.

мозжечок : часть мозга, отвечающая за равновесие и мышечный контроль при движении.

диплопия : двоение в глазах.

дизестезия : неприятное или беспокоящее онемение.

твердая мозговая оболочка : прочная волокнистая защитная оболочка головного мозга.

гемифациальный спазм : раздражение седьмого черепного нерва (лицевого нерва), вызывающее непроизвольное сокращение мышц на одной стороне лица, также известное как тиковые судороги. Иногда может вызывать боль за ухом и потерю слуха.

языкоглоточный нерв : нерв, берущий начало в головном мозге, который обеспечивает чувствительность и движение языка и горла.

невралгия языкоглоточного нерва : раздражение девятого черепного нерва, вызывающее боль в задней части глотки.

рассеянный склероз : хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором разрушается миелин (оболочка), окружающая нервы.

невралгия : нервная боль.

нейрогенный кератит : воспаление роговицы.

чрескожный : через кожу (например, инъекция).

ризотомия : разрезание или уничтожение группы клеток.