Меланома 1 стадия прогноз: Прогноз при меланоме на 1, 2, 3, 4 стадиях

Меланома стадии: 1б стадия прогноз, 4 стадии, 1 стадия, меланома на ранней стадии

Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается при трансформации меланоцитов — пигментных клеток кожи. Данное образование возникает преимущественно на коже, но может образовываться и в слизистых оболочках (ротовая полость, влагалище, уретра, мочевой пузырь), а также в глазном яблоке.

Определение стадии меланомы имеет решающее значение для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения. Например, при ранних стадиях для достижения хорошего результата достаточно хирургического иссечения новообразования. При распространенном процессе лечение дополняют иммунотерапией и таргетной терапией. На 4 стадии, когда имеются метастазы во внутренние органы, для продления жизни больного может применяться химиотерапия.

Для определения стадии меланомы используются следующие методы:

• Гистологическая верификация меланомы и определение степени ее инвазии в слои кожи и подкожную клетчатку.
• Определение наличия регионарных и отдаленных метастазов. Для этого используются методы медицинской визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ), а также биопсия лимфоузлов и подозрительных очагов.

Стадии меланомы по Кларку

Стадирование меланомы по Кларку учитывает глубину прорастания новообразования, которая определяется во время морфологического исследования после полного хирургического удаления опухоли. В данном случае выделяют следующие уровни поражения:

• 1 уровень — злокачественные меланомные клетки находятся в пределах эпидермиса, на дерму процесс не распространяется. Такая стадия соответствует процессу in situ.
• 2 уровень — меланомные клетки прорастают базальную мембрану и затрагивают сосочковый слой дермы, точнее его верхнюю часть.
• 3 уровень — злокачественные меланоциты распространяются на всю толщину сосочкового слоя дермы, но не выходят за его пределы.
• 4 уровень —клетки меланомы распространяются на сетчатый слой дермы.
• 5 уровень — меланомые клетки выходят за пределы всех слоев кожи и распространяются на подкожную жировую клетчатку.

На определении степени глубины инвазии основывается еще один способ стадирования меланомы — стадирование по Бреслоу. Он предложил классифицировать опухоль в зависимости от ее толщины, что по его мнению ассоциировано с прогнозом заболевания. Например, при 1 стадии меланомы инвазия соответствует толщине опухоли менее 0.75 мм, и по мнению автора гарантирует безрецидивное течение при своевременном удалении. Если опухоль распространилась на толщину до 1,5 мм, то ожидается высокая вероятность наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При превышении толщины меланомы более чем 1,5 мм возрастает вероятность гематогенного метастазирования. И, наконец, при 4 стадии инвазии, когда меланома имеет толщину более 4 мм, прогноз неблагоприятный, поскольку ожидается появление множественных лимфогенных и гематогенных метастазов в ближайшие сроки наблюдения.

Стадии меланомы по TNM

Стадирование меланомы согласно системе TNM основано на определении степени инвазии опухоли (кодируется буквой Т, от слова tumor — опухоль), вовлечения в процесс лимфатических узлов (N — nodus — узел), и наличия отдаленных метастазов (кодируется буквой М — metastasis — метастазы).

Критерий Т оценивается гистологически после удаления меланомы, критерии N и М оцениваются с помощью клинических и инструментальных методов исследования, например, пальпации, УЗИ, КТ или МРТ.

Классификация меланомы по критерию Т

рТх — данных для гистологической оценки толщины меланомы недостаточно. Такие ситуации возникают при спонтанном регрессе меланомы, или при повреждении опухоли во время ее хирургического иссечения.

рТ0 — первичной опухоли нет.

РТis — меланома in situ, что соответствует 1 уровню инвазии по Кларку, когда злокачественые меланомные клетки располагаются только в эпидермальном слое. Клинически диагноз может звучать как меланоцитарная дисплазия.

рТ1 — меланома с первой стадией инвазии по Бреслоу, т.е. менее 1 мм. Эта стадия делится на 2 подстадии:

• рТ1а — опухоль затрагивает сосочковый слой дермы (в том числе на всю его толщину), но на ее поверхности нет изъязвлений.
• РТ1b — опухоль распространяется за пределы сосочкового слоя, и распространяется на сетчатый слой дермы или подкожную клетчатку, либо опухоль не выходит за пределы сосочкового слоя, но на ее поверхности есть изъязвления.

рТ2 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу в пределах 1-2 мм. Делится на 2 стадии:

• рТ2а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ2b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

рТ3 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу в пределах 2-4 мм. Делится на 2 стадии:

• рТ3а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ3b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

рТ4 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу более 4 мм. Делится на 2 подстадии:

• рТ4а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ4b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

Классификация меланомы по критерию N

Как мы уже говорили, критерий N учитывает наличие метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах. Если метастазы в лимфоузлах обнаруживаются за пределами регионарных зон, их относят к критерию М, т. е. к отдаленным метастазам. Классификация по критерию N выглядит следующим образом:

Nx — невозможно определить или исключить наличие метастазов меланомы в лимфоузлах.

N0 — метастатического поражения нет.

N1 — имеются метастазы в одном лимфатическом узле. В данном случае возможны следующие подстадии:

• N1а — с помощью метода медицинской визуализации метастазы не определяются, а выявляются только при помощи биопсии.
• N1b — увеличение лимфоузла определяется клинически или с помощью методов медицинской визуализации.

N2 стадия диагностируется при обнаружении одного из следующих критериев:

• Метастазами поражены 2-3 регионарных лимфоузла.
• Имеются сателлитные метастазы — меланомные клетки или очаги, обнаруживаемые макро или микроскопически в пределах до 2 см от первичной меланомы.
• Имеются транзитные метастазы — кожные метастазы или метастазы в подкожную клетчатку на расстоянии, превышающем 2 см от первичной меланомы, но не выходящие за пределы регионарных лимфатический узлов.

В данной ситуации выделяют следующие подстадии:

• N2a — имеются клинически неопределяемые микрометастазы в 2-3 регионарных лимфатических узла.
• N2b — имеются визуально определяемые метастазы в 2-3 лимфатических узлах.
• N2c — имеются либо сателлитные, либо транзитные метастазы меланомы без вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов.

Классификация по критерию М (наличие отдаленных метастазов)

Как мы уже говорили, отдаленными являются все метастазы, выходящие за пределы зоны регионарных лимфатических узлов, либо поражающие внутренние органы. Здесь выделяют следующие варианты:

• М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
• М1 — отдаленные метастазы есть. При этом данная стадия делится на следующие подстадии:
  • М1а — имеется метастатическое поражение кожи, подкожной клетчатки и лимфатических узлов (не регионарных) при нормальном уровне лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
  • М1b — метастазами меланомы поражены легкие, уровень ЛДГ в норме.
  • М1с — имеются метастазы в другие внутренние органы, либо метастазы в кожу, подкожную клетчатку или лимфоузлы с повышенным уровнем ЛДГ.

4 клинические стадии меланомы

Клинически выделяют 4 стадии меланомы, при этом учитывается как степень инвазии опухоли, так и наличие регионарных и отдаленных метастазов.

• 0 стадия — меланома in situ. Она не распространяется за пределы базальной мембраны, метастазов нет.
• 1 стадия — здесь есть два варианта. Либо толщина меланомы по Бреслоу до 1 мм, при этом может быть изъязвление ее поверхности (1А стадия), либо толщина до 2 мм, но без повреждения поверхности меланомы. Метастазов нет (1b стадия).
• 2 стадия меланомы также делится на несколько подстадий:
  • 2а — толщина меланомы 2-3 мм без изъязвления ее поверхности.
  • 2b — толщина меланомы 1-2 мм, но с изъязвлением поверхности.
  Метастазов в обоих случаях нет.
• 3 стадия характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфоузлах.
• 4 стадия — имеется поражение внутренних органов либо метастазы в отдаленных лимфоузлах.

Метастазы

Метастазирование представляет собой сложный процесс, при котором из первичного опухолевого очага отсеиваются злокачественные клетки и колонизируют лимфатические узлы, внутренние органы и ткани. В результате образуются вторичные очаги опухолевого роста. Для реализации процесса метастазирования необходимы следующие механизмы:

1. Изменение поверхности злокачественных клеток.
2. Увеличение подвижности злокачественных клеток.
3. Способность к адгезии — прикреплению на новом месте.
4. Активация механизмов отбора опухолевых клеток с высоким метастатическим потенциалом.
5. Попадание отдельных злокачественных клеток или их конгломератов в просветы кровеносных или лимфатических сосудов и их транспортировка.
6. Вторичная инвазия эндотелия сосудов и выход злокачественных клеток из сосудистого русла.
7. Инфильтрация окружающих тканей.

Если говорить о меланоме, то метастазы часто обнаруживаются уже в первый год после диагностики заболевания, в том числе и после радикального удаления опухоли. При увеличении промежутка безрецидивной выживаемости, вероятность возникновения метастазов снижается и достигает минимума через 7 лет от момента радикального лечения. Однако известны случаи позднего метастазирования меланомы, когда вторичные очаги обнаруживались через 10 и более лет. Описаны также случаи образования метастазов и через 25 лет после радикальной операции.

Прогноз выживаемости по стадиям

При 0-1 стадии меланомы пятилетней выживаемости удается достичь в 96-99% случаев.

При меланоме второй стадии при отсутствии метастазов на момент постановки диагноза пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 80-87%.

При меланоме 3 стадии прогноз определяется количеством пораженных лимфоузлов на момент постановки диагноза. Если это 1 узел, пятилетней выживаемости удается достичь у 45-50% пациентов, если поражено 2-3 лимфоузла, только 15-20% больных переживает пятилетний рубеж.

И наконец, прогноз при меланоме 4 стадии наиболее неблагоприятен. Пятилетний рубеж в этом случае переживают менее 5% больных.

факторы прогноза и отдаленные результаты хирургического лечения – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

проникающих через гематоэнцефалитический барьер. Из иммунотерапевтических препаратов наибольшее распространение получили интерлейкин 2 (ронколейкин) в комбинации с а2 интерферонами (роферон, интрон А). Так, из 3 больных, получавших химиоиммунотерапию в 20002005 гг., в настоящее время живы все, причем 2 из них наблюдаются более 7 лет.

выводы

1. 34,2% больных с диагнозом ММБВПО ранее проводилось оперативное лечение по поводу предполагаемых доброкачественных образований или неопухолевых заболеваний кожи.

2. ММБВПо несколько чаще встречаются у женщин, с одинаковой частотой поражаются паховые и подмышечные группы лимфатических узлов. отмечается высокая частота МТС беспигментных меланом.

3. Прогноз при ММБВПО, в сравнении с синхронно развившимися МТС меланомы кожи в лимфатические узлы, менее благоприятный.

Литература

1. Иконописов Р., Райчев Р., Киров С. и др. Пигментные опухоли. — София: Медицина и физкультура, 1977. — 268 с.

2. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. — М.: Триада-Х, 2002. — 136 с.

3. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи. — Минск: Беларусь, 2000. — 221 с.

4. Яворский В.В. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения меланом кожи: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1975. — 36 с.

5. Baldi A., Dragonetti E., Battista T. et al. Detection of circulating malignant cells by RT-PCR in long-term clinically disease — free I stage melanoma patients // Anticancer Res. -2000. — Vol. 20, №5(C). — P. 3923-3928.

6. Brogelli L., Reali U.M., Moretti S. et al. The prognostic significance of histologic regression in cutaneous melanoma // Melanoma Res. — 1992. — Vol. 2, №2. — P. 87-91.

7. Nava M., Clemente C., Sacchini V. et al. Melanoma a sede primitiva ignota // Argomenti oncol. — 1988. — Vol. 9, №3. — P. 311-315.

8. Taran J.M., Heenan P.J. Clinical and histologic features of level 2 cutaneous malignant melanoma with metastasis // Cancer. — 2001. — Vol. 91, №9. — P. 1822-1825.

Координаты для связи с авторами: Марочко А.Ю. тел. 8-(4212)-76-09-77

□□□

удК 616.5 — 006.81 — 089-037 А.Ю. марочко

меланома кожи 1 стадии: факторы прогноза и отдаленные результаты хирургического лечения

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Согласно клинической классификации ТЫМ Международного противоракового союза, к меланоме кожи (Мк) 1 стадии относят опухоли, инфильтрирующие папиллярный слой (2 уровень инвазии — Т1) или границу сосочково-сетчатого слоя кожи (3 уровень инвазии — Т2) при отсутствии метастазов (МТС) в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) — Т1, 2ШМ0. В настоящее время единственным методом лечения таких больных является иссечение пигментного образования, отступив от края не менее 3-4 см при локализации опухоли на коже туловища или конечностей и 2 см — при поражении кожи в области головы и шеи, с пластикой образовавшегося дефекта местными тканями или свободным кожным лоскутом [5].

Целью нашей работы было изучить факторы, влияющие на выживаемость больных Мк 1 стадии после проведенного радикального хирургического лечения.

материалы и методы

Изучены данные анамнеза, проведенных клинико-диагностических и лечебных мероприятий, 5- и 10-летняя выживаемость 164 больных МК 1 стадии (Т1, 2Ы0М0), получивших лечение в различных клинических учреждениях г. Хабаровска в 1990-1999 гг. Судьба больных прослежена до мая 2008 г.

Результаты и обсуждение Из 331 больного МК, наблюдавшего нами в рассматриваемый период, на долю пациентов с 1 стадией заболевания приходилось 49,6%. Несколько чаще 1 стадия МК отмечалась у женщин (53,9% от всех опухолей), чем у мужчин (42,3%). Причем, если у женщин в возрасте 029 и старше 70 лет 1 стадия встречалась соответственно у 81,8 и 63,0% больных, то у мужчин после 60 лет она отмечена только у 30,6%.

Вследствие диагностических ошибок 54 пациентам (32,9%) проведено нерадикальное оперативное лечение, причем 30 из них операция выполнялась под местной анестезией, что является недопустимым [5]. однако наибольшее значение для прогноза имели сроки повторной, радикальной операции. Так, при ее проведении в течение первых 5 нед. 5-летняя выживаемость больных, первоначально оперированных под местной анестезией (93,8%), была в 3,3 раза выше, чем оперированных в более поздние сроки (р<0,001).

известно, что прогноз при Мк у женщин более благоприятный [5]. Подобная ситуация наблюдалась и в нашем исследовании при всех стадиях в целом. В то же время при 1 стадии половые различия были невыраженными, а показатели 5- и 10-летней выживаемости мужчин (65,4 и 52,5%) и женщин (72,3 и 55,3%) отличались несущественно.

Среди отдельных локализаций наиболее благоприятный прогноз отмечался при Мк верхних конечностей, значительно ниже была выживаемость при опухолях кожи спины и области головы и шеи. одной из задач, поставленных нами, было выяснить, какие факторы оказывают наибольшее влияние на прогноз при 1 стадии Мк.

Уровень инвазии. как известно, для классификации Мк по критерию «Т» учитывают: 1) толщину опухоли по Л. Breslow в мм и 2) уровень инвазии по W. Clarc. В настоящее время, по мнению большинства исследователей, фактором, определяющим прогноз, является толщина опухоли, а уровень инвазии имеет значение при Мк толщиной менее 1 мм [2-4]. В то же время В.В. Анисимов [1] считает критерий кларка более точным и рекомендует учитывать оба фактора. к сожалению, до недавнего времени толщина опухоли у больных Мк в Хабаровском крае не всегда определялась, поэтому в нашей работе мы ориентировались только на уровень инвазии.

как видно из табл. 1, прогноз при 2 уровне инвазии Мк у мужчин был более благоприятным, чем при 3 уровне. Эти различия отмечались как при 5-летнем сроке наблюдения, так и через 10 лет (р<0,01 и р<0,01). У женщин влияние уровня инвазии на выживаемость было менее выраженным и становилось значимым только спустя 10 лет после операции (р<0,05). Следует отметить, что уже при Т2 прогноз у женщин был значительно лучше (р<0,05).

Таблица 1

Влияние уровней инвазии на 5- и 10-летнюю выживаемость больных 1 стадией МК (М±т, %)

Таблица 2

Влияние изъязвления опухоли на 5-и 10-летнюю выживаемост ь больных 1 стадией МК (M±m, %)

Характер опухоли Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

МК без изъязвления 74,2±7,9 65,2±10,2 82,4±4,6 70,8±6,6

МК с изъязвлением 52,4±11,2 35,3±11,9 56,8±7,5 28,6±8,7

Резюме

Изучена 5- и 10-летняя выживаемость 164 больных ме-ланомой кожи 1 стадии. При этом половые различия были незначительными. Соответствующие показатели составили 65,4 и 52,5% у мужчин и 72,3 и 55,3% — у женщин. Наибольшее влияние на отдаленные результаты лечения оказывали уровень инвазии, наличие изъязвления и предшествующего пигментного невуса. Были нерадикально оперированы 32,9% больных вследствие диагностических ошибок. Проведение повторной, радикальной операции в течение 5 нед. не ухудшало прогноз.

Ключевые слова: меланома кожи, уровень инвазии, изъязвление, выживаемость.

A.Y. Marochko

SKIN MELANOMA OF 1-ST STAGE: PROGNOSIS FACTORS AND REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

5- and 10-year survival rate of 164 patients with skin melanoma of the I-st stage was studied. Gender differences were insignificant. These indices were 65, 4 and 52,5% in male and 72,3 and 55,3% in female. The most important factors effecting remote results of treatment were: invasion level, presence of ulceration and pigment nevus. 32,9% patients underwent non-radical treatment because of diagnostic mistakes. Conduction of repeated radical operation in 5 weeks do not worsen prognosis.

Key words: melanocarcinoma, invasion level, ulceration, survival.

Важное значение имеет и частота появления МТС в регионарных ЛУ в послеоперационном периоде. Так, при Т1 в ходе диспансерного наблюдения МТС в ЛУ диагностированы у 12,0% больных, а при Т2 — у 31,3% (р<0,05). В целом, можно сказать, что показатели 10-летней выживаемости как у мужчин, так и у женщин существенно ниже, чем 5-летней, что особенно заметно при 3 уровне инвазии МК. В этой связи мы поддерживаем мнение В.В. Анисимова [5], что для больных 1 стадией МК 5-летний период наблюдения является недостаточным.

Вторым по значимости фактором прогноза считается наличие изъязвления опухоли [1-3]. Изъязвление МК наблюдалось у 39,6% пациентов, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Из табл. 2 видно, что изъязвление опухоли ухудшало прогноз. Причем у женщин эти различия были выражены в большей степени (р<0,05) и увеличивались с течением времени (р<0,01).

Как известно, определенная часть МК возникает на месте доброкачественных пигментных образований — невусов, другие — на внешне неизмененной коже — de novo. Однако влияние этих факторов на прогноз при МК 1 стадии до настоящего времени в литературе не рассматривалось.

Все МК, возникшие на месте врожденных либо существующих более 10 лет невусов, были нами объеди-

Уровень инвазии Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

2-й 92,6±5,1 81,8±8,4 78,7±5,2 68,9±6,9

3-й 36,0±9,8 16,7±9,0 64,7±6,7 35,5±8,6

Таблица 3

Влияние фона возникновения МК 1 стадии на 5- и 10-летнюю выживаемость больных (М±т, %)

Фон возникновения опухоли Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

На фоне невуса 66,7±9,2 52,9±12,5 82,4±5,3 69,7±8,0

De novo 61,1±11,8 52,9±12,5 60,0±7,3 45,5±8,7

нены в группу невогенных МК (78 случаев — 47,6%), вторую группу составили МК de novo, т.е. развившиеся на неизмененной коже с длительностью анамнеза до 5 лет [5] — 63 больных (38,4%).

Как видно из табл. 3, прогноз при невогенной МК был лучше, особенно это заметно у женщин как при 5-летнем сроке наблюдения (р<0,05), так и через 10 лет (р<0,05). Возможно, столь выраженные различия в определенной степени связаны с большей частотой среди женщин с МК de novo лиц старше 70 лет. В то же время известно, что у пожилых наблюдается неблагоприятное течение опухоли [5].

Выводы

1. На долю 1 стадии приходится 49,6% больных МК.

2. Больные с 1 стадией МК представляют гетерогенную группу. При этом определяющим для прогноза является уровень инвазии опухоли.

3. Возникновение МК на неизмененной коже и изъязвление опухоли значительно ухудшают прогноз заболевания.

4. Вследствие диагностических ошибок 32,9% пациентов выполнены нерадикальные оперативные вмешательс-

тва. При этом важным для прогноза является проведение повторной, радикальной операции в течение 5 нед.

5. Анализ 10-летней выживаемости позволяет получить дополнительную информацию об особенностях течения МК 1 стадии.

Литература

1. Анисимов В.В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 2000. — 97 с.

2. Averbook B.J., Fu P., Rao J.S., Mansour E.G. A long-term analysis of 1018 patients with melanoma by classic Coxregression and treestructured survival analysis at a major referral center: Implications on the future of cancer staging // Surgery. — 2002. — Vol. 32, №4. — P. 589-602.

3. Balch C.M., Bizaid A.C., Soong S.J. et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19 (16). — P.3635-3648.

4. Bizaid A.C., Ross M., Balch C.M. et al. Critical analysis of the current American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma and proposal of a new staging system // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15. — P. 1039-1051.

5. Owen S.A., Sanders L.L., Edvards L.J. et al. Identification of higher risk melanomas should be based on Breslow depth not Clark level IV // Cancer. — 2001. — Vol. 91, №5. — P. 983-991.

Координаты для связи с автором: Марочко А.Ю. тел. 8-(4212)-76-09-77

□□□

Диагностика и лечение меланомы кожи в Институте онкологии ЕМС в Москве

Меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов, клеток, производящих меланины (белки, защищающие кожу от ультрафиолетового излучения, придающие ей бронзовый цвет при загаре). Локализуется меланома в основном в коже, в более редких случаях может возникнуть в радужной оболочке глаза, слизистых оболочках и очень редко во внутренних органах.

Факторы риска

• Ультрафиолетовое повреждение кожи. Полученные в течение жизни солнечные ожоги значительно повышают риск образования меланомы.

• Использование солярия.

• Светлый фототип кожи — светлый цвет глаз и волос.

• Большое количество родинок.

• Более 5 атипичных родинок.

• Наличие в личном или семейном анамнезе случаев рака кожи.

Клинически можно выделить 4 основных типа меланом:

Поверхностно-распространенная меланома — один из наиболее распространенных видов меланом, порядка 70% вновь выявленных случаев меланомы. При раннем обнаружении отличается в целом благоприятным прогнозом по сравнению с другими типами.

Узловая меланома – для нее характерен менее благоприятный прогноз, она быстрее растет и чаще метастазирует. В структуре заболеваемости занимает второе место — около 15% всех случаев выявленных меланом.

Акролентигиозная меланома — медленно растущая меланома, поражает чаще всего ладони, подошвы, ногтевые ложа. Порядка 10% среди всех меланом.

Лентигиозная меланома — злокачественный вариант лентиго (описать что такое лентиго), поражает чаще всего пожилых людей, обычно локализуется в области лица, в участках наиболее сильно подверженных инсоляции (воздействию солнца). Растет очень медленно. Прогноз в целом благоприятный, около 5% среди всех случаев меланом.

И наиболее редкая и агрессивная меланома — беспигментная, встречается очень редко, быстро метастазирует, плохо отвечает на терапию, прогноз крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни у пациентов с беспигментной меланомой — 1-2 месяца.

В целом меланома отличается достаточно агрессивным течением, ранним метастазированием, частым рецидивированием. При этом заподозрить меланому на ранних стадиях во многих случаях достаточно просто, нужно лишь знать, как она проявляется.

Самодиагностика

По всему миру широко применяется ABCDE-система, позволяющая заподозрить наличие меланомы, проанализировав некоторые параметры у подозрительного невуса (родинки). Институт меланомы Австралии, региона, лидирующего в мире по заболеваемости меланомой, разработал специальную учебную программу по профилактике меланомы кожи для учащихся средних школ, программа включает в себя и изучения ABCDE-системы, что подчеркивает важность метода в диагностике и самодиагностике меланомы кожи.

ABCDE – аббревиатура, в которой зашифрованы 5 параметров которые мы должны проанализировать:

A – assymetry, ассиметрия. Мысленно разделите родинку воображаемой линией ровно по середине, если левая и правая половина идентичны — все в норме.

B – borders, границы. У доброкачественного невуса границы края четкие, он четко отграничен от окружающей кожи. У меланомы, напротив, они размыты и могут как бы «врастать» в окружающую кожу.

C – color, цвет. Чаще всего, доброкачественные родинки — одного цвета или оттенка, светлые или темные. В меланоме же могут быть вкрапления синего, красного, желтого и даже зеленого цветов, резко отличающихся от основного цвета родинки.

D – diameter, диаметр. Исследования показывают, что чаще всего, доброкачественный невус характеризуется размерами не более 6 мм, это приблизительно равно размеру круглого ластика на конце простого карандаша.

E – evolution, развитие. Любые изменения происходящие в невусе: изменения размера, цвета, появление сателлитов (небольшие образования схожие по структуре с невусом, появляющиеся вокруг него), появление клинических симптомов — зуд, кровоточивость, покалывание и т.д., все это состояния подозрительные на перерождение доброкачественного невуса в меланому.

Обладая этими знаниями, важно помнить, что окончательный диагноз может поставить только опытный онколог на основании патоморфологического исследования опухоли и полноценного обследования в специализированном центре.

Диагностика меланомы

Ключевым этапом диагностики меланомы является патоморфологическое исследование. Для получения материала опухоль нужно удалить, заранее предполагая, что это может быть меланома, поэтому иссечение должно быть выполнено широко, с захватом окружающих здоровых тканей. В последующем материал отправляется в Гистологическую лабораторию ЕМС, где ведущие российские патоморфологи смогут быстро и точно поставить диагноз. При необходимости, для получения «второго мнения», материал может быть отправлен коллегам из стран Западной Европы и США, эта услуга уже включена в стоимость исследования и дополнительно не оплачивается.

Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования позволяют не только определиться с диагнозом, но и позволят узнать глубину поражения кожи, и наличие у опухоли определенных мутаций, которые окажут ключевое влияние на выбор тактики лечения пациента.

Вторым важным этапом диагностики являются инструментальные и лабораторные исследования, которые нужны для поиска отдаленных метастазов в организме и постановки окончательного диагноза и определения стадии.

Согласно европейским и американским алгоритмам, обследование включает :

• КТ органов грудной и брюшной полости, органов таза с внутривенным контрастированием, либо выполнение более совершенного метода обследования — ПЭТ/КТ всего тела, доступного в Институте онкологии ЕМС. ПЭТ/КТ —  это современный и точный метод обследования позволяющий за один раз «просканировать» все тело пациента и выявить даже самые небольшие изменения, которые могут быть не видны на КТ.

• МРТ головного мозга с контрастированием

При наличии специфических жалоб могут понадобиться дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Стадирование

Установка стадии меланомы напрямую зависит от глубины поражения кожи опухолью и наличия метастазов. Цель всех диагностических мероприятий —определить стадию, от этого будет зависеть план дальнейшего лечения.

Стадия 0 — меланома in situ, опухоль не выходит за пределы эпидермиса.

Стадия I — опухоль толщиной не более 2 мм, нет признаков изъязвления.

Стадия II — опухоль толщиной 1-2 мм с признаками изъязвления, либо опухоль более 2 мм.

Стадия III — опухоль поражает соседние лимфатические сосуды, узлы и/или кожу вокруг себя (появление сателлитов).

Стадия IV — опухоль поражает отдаленные участки организма: печень, легкие, головной мозг и т. д.

Лечение меланомы

Хирургическое лечение меланомы

Выбор тактики лечения меланомы кожи напрямую зависит от стадии заболевания. Когда опухоль локализована только в области первичного поражения (на коже), когда нет сателлитов и отдаленных метастазов (стадии 0, I, II) используются хирургические методы лечения — широкое иссечение + биопсия сторожевого лимфатического узла с последующим патоморфологическим исследованием.

Биопсия сторожевого лимфатического узла — удаление топографически наиболее близкого лимфатического узла к первичному очагу поражения, именно в него сначала устремятся клетки опухоли для метастазирования, и если в узле отсутствуют клетки меланомы — значит опухоль не начала распространение по организму, что дает лучший прогноз для пациента.

У пациентов с меланомой, распространившейся локально, с изменениями в окружающей коже (наличием сателлитов), с пораженными регионарными лимфатическими узлами и сосудами — стадия III — хирургическое лечение дополняется системной терапией (иммунотерапией или химиотерапией). У пациентов с распространенной меланомой —  метастазами в отдаленных областях организма — основу лечения составляет системная терапия. Решение о хирургическом вмешательстве принимается в каждом случае индивидуально в зависимости от возможности выполнения операции — состояния пациента и резектабельности метастазов.

Лучевая терапия меланомы

Лучевая терапия — метод лечения меланомы, при котором для уничтожения клеток опухоли применяется излучение с высокой энергией. При лечении меланомы лучевая терапия обычно применяется с паллиативной целью или как метод лечения метастазов в головном мозге, при ограниченных возможностях хирургического лечения, чаще всего для лечения пациентов с меланомой III и IV стадий.

Иммунотерапия меланомы 

Иммунная система — система органов, тканей и специальных клеток организма, основной задачей которых является поиск и уничтожение чужеродных агентов, патогенов, вирусов, паразитов и также опухолевых клеток. Иммунотерапия в онкологии — это вариант системной медикаментозной терапии, направленной на активацию собственной иммунной системы для борьбы с опухолью. Происходит это за счет либо усиления иммунной системы в целом, либо за счет «тренировки» иммунных клеток для лучшего специфического ответа именно против опухолевых клеток.
Этот вид терапии на сегодняшний день — один из самых современных и быстроразвивающихся, иммунотерапия становится все более важной частью противоопухолевого лечения. Развитие обусловлено высокой эффективностью таких препаратов, а так же меньшим числом побочных эффектов по сравнению с традиционной химиотерапией. В Институте онкологии ЕМС для иммунотерапии доступны самые новые и качественные препараты, лечение в клинике проводится согласно последним европейским и американским протоколам.

Меланома – иммуногенная опухоль, которая активно борется против иммунной системы организма, ее клетки выделяют специальные вещества, которые позволяют ей либо ускользнуть от иммунных клеток организма, либо за их счет стимулировать собственные рост и развитие.

В иммунотерапии меланомы есть несколько ключевых подходов:

• Использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа

• Использование цитокинов

• Использование таргетной терапии

Использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа

Важной способностью иммунной системы является возможность отличать нормальные здоровые клетки организма от клеток опухоли, происходит это в том числе за счет контрольных точек иммунного ответа – специальных молекул на поверхности Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые должны быть активированы или инактивированы для начала иммунного ответа. В терапии меланомы используются блокаторы молекулы  PD-1:  пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб (Oppo). Эффективность этих препаратов доказана множеством клинических исследований, при местататической меланоме, более 50% пациентов, получавших эти препараты, переживали 10 лет. Второй группой препаратов в группе ингибиторов иммунных переключателей являются блокаторы CTLA-4 – молекулы, действие которой схоже с PD-1, она также позволяет клеткам опухоли избегать иммунного ответа организма. Основной препарат в группе блокаторов CTLA-4 — ипилимумаб (Yervoy), вещество, также доказавшее свою эффективность в множестве клинических исследований.

Использование цитокинов

Цитокины – химические вещества, которые синтезируются некоторыми клетками иммунной системы. Цитокины играют ключевую роль в регуляции роста и активности иммунных клеток. Для лечения меланомы используют две основные группы цитокинов – интерлейкины и интерфероны.

Интерлейкины – группы цитокинов, которая передает сигналы между иммунными клетками в организме.
Препарат интерлейкин-2 (IL-2) помогает клеткам иммунной системы расти и делиться значительно быстрее. Препарат показал свою эффективность в  лечении рака почки и метастатической меланомы. IL-2 может использоваться и в виде монотерапии, и в комбинации с другими препаратами химиотерапевтическими или иммунотерапевтическими. Интерфероны – химические вещества помогающие организму бороться с вирусными инфекциями и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферонов: альфа, бета и гамма. Для лечения онкологических заболеваний используется только интерферон-альфа. Он стимулирует активность иммунных клеток и позволяет им эффективнее бороться с клетками опухоли, замедляя их рост и уничтожая их.

Использование таргетной терапии

Терапия моноклональными антителами (таргетная терапия, биотерапия) — вариант системной терапии онкологических заболеваний, при котором используются специально выращенные моноклональные антитела (специальные белки, выделяемые иммунными клетками), тропные именно к клеткам опухоли. Такая терапия подходит не в каждом случае, сначала нужно выяснить гисто-генетический портрет опухоли с помощью иммуногистохимического исследования, которое позволит понять, есть ли в исследуемой опухоли мутации, которые позволят применять таргетные препараты или нет. При выборе тактики лечения меланомы нужно оценить наличие мутаций BRAF, C-kit и MEK, для каждой из них есть свои препараты:

BRAF —  вемурафениб (zelboraf), дабрафениб (tafinlar), траметиниб (mekinist) , кобиметиниб (cotellic) — последние два так же активны при наличии мутации MEK
C-kit – иматиниб (gleevec)

К препаратам группы таргетной терапии так же относятся описанные выше блокаторы PD-1. Преимущество моноклональных антител в сравнении с классической химиотерапией в меньшем числе побочных эффектов, достигается это за счет избирательности их действия исключительно на клетки опухоли и в гораздо меньшей степени на остальные клетки организма. 

Химиотерапия

Классическая химиотерапия также может применяться при лечении меланом. Обычно это происходит в случаях, когда иммунотерапия оказалась неэффективной, либо если на фоне ее применения развились нежелательные побочные реакции, угрожающие жизни пациента. В лечении меланомы используются химиопрепараты:

и их комбинации.

Дальнейшее наблюдение

Частота и методы контрольных обследований зависят от стадии заболевания и проведенного лечения. Пациентам с заболеваниями на ранних стадиях (0, I, IIА) показан ежегодный полный осмотр кожных покровов, регулярный самоосмотр кожи и лимфатических узлов. Методы визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, УЗИ и т. д.) показаны при наличии специфических симптомов.

Пациентам с IIB — IV стадиями заболевания контрольные обследования показаны каждые 3-6 месяцев на протяжении 2 лет после лечения, в последующем — каждые 3-12 месяцев на протяжении 3 лет, и затем каждый год на протяжении всей жизни, регулярные ультразвуковые исследования лимфатических узлов. Обследование включает в себя: 

• тщательный осмотр кожных покровов и оценку состояния лимфатических узлов

• КТ органов грудной и брюшной полости, органов таза с внутривенным контрастированием, либо ПЭТ/КТ всего тела

• КТ или МРТ головного мозга с в/в контрастированием

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПО ПОВОДУ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ В ПЕРМСКОМ КРАЕ | Гаврилова

1. Lutz J.M., Gree I.M., Foss A.J. Risk factors for intraocular melanoma and occupational exposure. Br. J. Ophthalmol. 1999;83(10):1190‑1193.

2. Brovkina A. F., Vаl’skij V. V., Gusev G. A. [Guide for physicians. Ophthalmooncology] M.: Medicina, 2002. (in Russ.).

3. Brovkina A.F., Astahov Ju.S. [Manual of clinical ophthalmology]. M.: Medical information agency, 2014. (in Russ.).

4. Brovkina A.F. [Choroidal melanomas: problems, controversial questions] Sovremennye aspekty lechenija melanom horioidei: problemy i diskussionnye voprosy [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii. 2006;1:13‑15. (in Russ.).

5. Saakjan S.V., Panteleeva O.G., Shirina T.V. [Metastatic disease characteristics and survival in patients with uveal melanoma depending on primary tumor treatment]. Osobennosti metastaticheskogo porazhenija i vyzhivaemosti bol’nyh s uveal’noj melanomoj v zavisimosti ot provedennogo lechenija [Russian ophthalmological journal]. Rossijskij oftal’mologicheskij zhurnal. 2012;5(2):55‑7 (in Russ.).

6. Merabishvili V., Merabishvili E. [Survival of patients with malignant tumors of the eye taking into account gender, age and histological structure of neoplasms]. Vyzhivaemost’ bol’nyh zlokachestvennymi novoobrazovanijami glaza s uchetom pola, vozrasta i gistologicheskoj struktury opukhole.j [Ophthalmology]. Oftal’mologija in Russia. 2016;13(1):38‑43. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18008/1816‑5095‑2016‑1

7. Stojuhina A.S., Chesalin I.P. [Survival rates for large choroidal melanomas]. Vyzhivaemost’ bol’nyh bol’shimi melanomami horioidei [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii. 2014;4:39‑44. (in Russ.). doi: 10.17116/oftalma2015131190‑94

8. Kujala E., Makite T., Kivela T. Very long‑term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Invest. Ophthalmol. Vis.Sci. 2003:44:4651‑4659.

9. Assessment of metastatic disease status at death in 435 patients with large choroidal melanoma in the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS): COMS report. 15. Arch Ophthalmol. 2001;119;670‑6.

10. Gragoudas E.S., Egan K.M., Seddon J.M., et al. Survival of patients with metastases from uveal melanoma. Ophthalmology. 1991;98:383‑9.

11. Amirjan A.G., Saakjan S.V. [Prognostic factors for uveal melanoma]. Faktory prognoza uveal’noj melanomy. [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii. 2015;1:90‑94. (in Russ.). doi: 10.17116/oftalma2015131190‑94

12. Shhepetneva M.A., Kovalevskaja M.A., Efimova H.A. [Analysis of the incidence of melanoma of the choroid in the Voronezh Region]. Analiz zabolevaemosti melanomoj sosudistoj obolochki v Voronezhskoj oblasti. Sistemnyj analiz i upravlenie v biomedicinskih sistemah: zhurnal prakticheskoj i teoreticheskoj biologii i mediciny. [System analysis and management in biomedical systems: Journal of Practical and Theoretical Biology and Medicine]. 2008;7(3):640‑642. (in Russ.).

13. Furdova A., Slezak P., Chorvath M., Waczulikova I., Sramka M., Kralik G. No differences in outcome between radical surgical treatment (enucleation) and stereotactic radiosurgery in patients with posterior uveal melanoma. Neoplasma. 2010;57(4):377—381. doi:10.4149/neo_2010_04_377

Адъювантная терапия меланомы кожи uMEDp

Длительное время для лечения меланомы кожи в адъювантном режиме существовала только одна опция – препараты рекомбинантного интерферона альфа. Появление анти-CTLA-4-, анти-PD-1-ингибиторов и таргетной терапии ознаменовало начало новой эры эффективного лечения заболевания. Благодаря современным методам системной терапии показатели безрецидивной выживаемости значительно увеличились по сравнению с аналогичными показателями, которые наблюдались десять лет назад. В статье проанализированы результаты исследований адъювантной терапии II–IV стадий после полной циторедукции, а также освещены последние клинические рекомендации.

Рис. 1. Показатели меланома-специфической выживаемости в зависимости от стадии (TNM, 8-е издание) [2]

Таблица 1. Риск прогрессирования и общая выживаемость в зависимости от стадии меланомы кожи

Таблица 2. Продолжающиеся исследования адъювантной терапии при меланоме II стадии [10]

Рис. 2. Исследование СheckMate 238: безрецидивная выживаемость у пациентов с меланомой III стадии

Рис. 3. Исследование KEYNOTE-054: безрецидивная выживаемость

Рис. 4. Исследование COMBI-AD: общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б)

Рис. 5. Исследование СheckMate 238: безрецидивная выживаемость пациентов с меланомой IV стадии после полной циторедукции

Рис. 6. Исследование IMMUNED: безрецидивная выживаемость

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания

Введение

Меланома относится к злокачественным новообразованиям с агрессивным течением. Это связано прежде всего с высокой пролиферативной активностью и склонностью к регионарному и отдаленному метастазированию. Ключевыми прогностическими факторами в данном случае являются толщина опухоли по Бреслоу, наличие или отсутствие изъязвления, митотическая активность и поражение лимфатических узлов. Несмотря на то что меланома составляет меньшую часть всех опухолей кожи, она занимает первое место по смертности. Чаще диагноз меланомы в Российской Федерации устанавливают на I и II стадиях, в 20% случаев – при местнораспространенном или метастатическом заболевании [1].

Использование современных методов локального и системного лечения позволяет увеличить выживаемость пациентов, тем не менее благоприятный прогноз характерен только для ранних стадий. Пятилетняя выживаемость при I стадии достигает 97–99%, при II стадии – 75–94% в зависимости от наличия или отсутствия изъязвления опухоли. При III стадии, для которой характерно поражение лимфатических узлов и/или наличие транзиторных и/или сателлитных метастазов, этот показатель значительно ниже и варьируется от 32 до 93% (рис. 1) [2, 3].

В зависимости от стадии локальную меланому I–III стадий разделяют на три группы риска прогрессирования: низкий (IA–IIA), промежуточный (IIB, IIIA) и высокий (IIIB–IIID) (табл. 1).

Основными факторами разделения на группы риска являются толщина опухоли, наличие изъязвления, транзиторных и/или сателлитных и/или микросателлитных метастазов, высокий митотический индекс, лимфоваскулярная и периневральная инвазия. Кроме того, некоторые авторы выделяют BRAF-статус в качестве прогностического фактора. Показано, что меланомы с большей толщиной первичной опухоли имеют худший прогноз по сравнению с опухолями с меньшей толщиной и микроскопическим поражением регионарных лимфоузлов, что объясняется преобладанием гематогенного пути метастазирования меланомы [3].

Около десяти лет назад пятилетняя выживаемость при III стадии составляла 40–78%, в то время как при II стадии не превышала 53% [4]. В настоящее время благодаря разработке новых препаратов и их применению в адъювантном режиме удалось значительно увеличить безрецидивную и общую выживаемость.

Системное лечение пациентов с локальными (I–II) стадиями меланомы

Согласно 8-й редакции классификации TNM (TNM8), I стадия меланомы характеризуется толщиной опухоли менее 1 мм или от 1 до 2 мм без изъязвления. К II стадии относятся меланомы более 1 мм с изъязвлением и более 2 мм в отсутствие поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что, согласно TNM8, для установления стадии заболевания всем пациентам должна быть выполнена биопсия сигнального лимфоузла (БСЛУ) при толщине опухоли более 0,8 мм с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Данное вмешательство позволяет морфологически подтвердить диагноз локальной формы меланомы и исключить наличие регионарного метастазирования в лимфатические узлы, что соответствовало бы III стадии. При невыполнении БСЛУ регионарные лимфоузлы должны описываться как Nх [3].

Единственно одобренным подходом к лечению меланомы кожи I стадии в России, Соединенных Штатах Америки и Европе является радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Адъювантную терапию, в том числе интерфероном (ИФН) альфа, при меланоме I стадии с низким риском прогрессирования и благоприятным прогнозом проводить не рекомендуется.

Первым этапом лечения меланомы кожи II стадии также является хирургический. Однако учитывая, что группа пациентов с меланомой кожи II стадии достаточно неоднородна и включает пациентов с низким (IIA), промежуточным (IIB) и высоким (IIC) риском прогрессирования (табл. 1), подходы к адъювантной лекарственной терапии различаются в зависимости от подстадии. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, Ассоциации онкологов России (АОР) и Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), после радикального иссечения первичной опухоли при подтвержденной IIА стадии заболевания (группа низкого риска) какая-либо адъювантная терапия неэффективна и целесообразно проводить только динамическое наблюдение. При меланоме кожи изъязвленной формы IIB–IIC стадий рекомендовано начать адъювантную терапию ИФН-альфа в низких дозах (3–5 млн Ед подкожно три раза в неделю) не позднее девяти недель от операции. Терапия в совокупности проводится в течение года [5, 6].

Несмотря на то что в настоящее время для пациентов с меланомой кожи II стадии ИФН-альфа исключен из рекомендаций Американской ассоциации онкологов (NCCN), в рекомендациях Минздрава России, АОР и RUSSCO для пациентов с изъязвлением данная опция сохранена.

Как известно, предиктивным фактором чувствительности к терапии ИФН-альфа является именно наличие изъязвления первичной опухоли. Метаанализ 14 рандомизированных исследований применения ИФН-альфа в качестве адъювантной иммунотерапии меланомы кожи продемонстрировал статистически значимое увеличение безрецидивной (снижение относительного риска прогрессирования на 18%) и общей выживаемости (ОВ) (снижение относительного риска смерти на 11%) [7]. Отдельно следует отметить, что, согласно российским, европейским и американским рекомендациям, пациентам с II стадией меланомы кожи следует предлагать участие в клинических исследованиях при наличии такой возможности.

С учетом равнозначности рисков прогрессирования между локальной (II) и регионарной (III) стадиями сегодня назрела необходимость поиска новых эффективных подходов к адъювантной терапии меланомы II стадии. Например, десятилетняя ОВ при IIС стадии составляет 75%, что сопоставимо с десятилетней ОВ при IIIВ стадии (77%) меланомы, при которой применяется эффективное адъювантное лечение (рис. 1). На данный момент проходит ряд клинических исследований адъювантной терапии меланомы. Однако в большинство исследований пациенты с II стадией заболевания не включались.

Опубликованы данные рандомизированного исследования III фазы BRIM8, в котором изучали эффективность современной адъювантной терапии при II стадии меланомы у пациентов с положительным статусом BRAF и IIC–III стадиями заболевания после радикального лечения. Исследователи оценивали влияние вемурафениба (против плацебо) на ОВ и безрецидивную выживаемость (БРВ). Первичной конечной точкой была выбрана БРВ в когорте 2 (пациенты со стадией IIIC), которая не была достигнута. Несмотря на достоверное влияние на БРВ в когорте 1 (у пациентов с IIC, IIIA или IIIB медиана не достигнута по сравнению с 36,9 месяца, отношение рисков (ОР) 0,54; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,37–0,78), вемурафениб не был одобрен для назначения в послеоперационном режиме ни для II, ни для III стадий в России, Европе и США [8].

Продолжается поиск эффективной послеоперационной терапии II стадии меланомы кожи. Ожидаются результаты исследования KEYNOTE-716, посвященного оценке сравнительной эффективности ингибитора PD-1 пембролизумаба в адъювантном режиме у пациентов с резецированной меланомой высокого риска (IIB–C стадии) и плацебо [9].

В 2024 г. ожидаются результаты исследования NCT04099251, в котором изучают эффективность другого PD-1-ингибитора – ниволумаба для профилактического лечения меланомы аналогичной стадии после радикального иссечения первичной опухоли. В таблице 2 перечислены текущие исследования эффективности адъювантной терапии II стадии меланомы кожи [10]. Возможно, будет рассматриваться вопрос изучения в адъювантном режиме зарегистрированного в апреле 2020 г. для лечения метастатической меланомы отечественного препарата пролголимаба (anti-PD-1, BCD-100) [11].

Системное лечение пациентов с III стадией меланомы

Адъювантная терапия меланомы III стадии вне зависимости от статуса BRAF

До недавнего времени опции послеоперационного системного лечения были весьма ограниченны и стандартным подходом считалось назначение препаратов рекомбинантного ИФН-альфа. Так продолжалось до 2011 г., когда одобрили первый анти-CTLA-4-препарат и стали развиваться два новых направления в лечении меланомы – таргетная терапия и иммунотерапия.

Первым ингибитором контрольных точек иммунитета (check-point ингибитор), продемонстрировавшим эффективность в адъювантном режиме, был ипилимумаб – CTLA-4-ингибитор. Он был одобрен в США в 2015 г. на основании результатов III фазы рандомизированного исследования СА184-029/EORTC18071, в котором сравнивали ипилимумаб 10 мг/кг внутривенно капельно каждые три недели с плацебо. В исследуемые группы были включены пациенты с IIIA–C стадией меланомы после хирургического лечения [12]. На фоне применения ипилимумаба отмечалось значимое увеличение пятилетней БРВ (41 против 30% в группе плацебо, ОР 0,76; 95% ДИ 0,64–0,89; p

Впоследствии были получены результаты исследования E1609, в котором сравнивали ипилимумаб 3 или 10 мг/кг внутривенно капельно каждые три недели и высокодозный ИФН-альфа. Было продемонстрировано, что меньшая доза ипилимумаба увеличивает пятилетнюю ОВ по сравнению с ИФН-альфа (72 против 67%, ОР 0,78; 95% ДИ 0,61–0,99). Подобное увеличение ОВ не отмечалось при использовании ипилимумаба 10 мг/кг, что, вероятно, связано с прекращением лечения из-за токсичности более чем у половины пациентов [14]. С учетом выраженной токсичности данного препарата и наличия других опций для адъювантного режима ипилимумаб не рекомендован к применению в России, США и Европе и не включен в клинические рекомендации.

В 2017 г. появились результаты III фазы рандомизированного исследования СheckMate 238, в котором сравнивали новый ингибитор контрольных точек иммунитета, PD-1-ингибитор, ниволумаб 3 мг/кг (не более 240 мг) внутривенно капельно каждые две недели с ипилимумабом 10 мг/кг внутривенно капельно каждые три недели. В исследование СheckMate 238 были включены пациенты с IIIВ–С и IV стадиями после полной циторедукции. У 42% пациентов имелась мутация в гене BRAF [15]. Обновленные результаты трехлетней выживаемости были представлены на ежегодной встрече Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в 2019 г. По сравнению с ипилимумабом ниволумаб продемонстрировал преимущество в увеличении трехлетней БРВ, что являлось первичной конечной точкой исследования. У пациентов с III стадией она составила 60 и 46% соответственно (ОР 0,68; 95% ДИ 0,55–0,84) (рис. 2). Важно отметить, что увеличение БРВ на фоне ниволумаба не зависело от наличия или отсутствия мутации BRAF и уровня экспрессии PD-L1. Однако у пациентов с высокой экспрессией (PD-L1 ≥ 5%) выживаемость была лучше: 55 против 46% для группы PD-L1

Профиль токсичности ниволумаба значительно лучше такового ипилимумаба: только у 14% развились иммуноопосредованные нежелательные явления 3–4-й степени против 46% соответственно, что значительно реже приводило к отмене лечения (4 и 30% соответственно).

Впервые ниволумаб для адъювантной терапии III–IV стадии после хирургического лечения был зарегистрирован в США в 2017 г., позднее, в 2018 г. – в Европе и России. Согласно клиническим рекомендациям, в РФ ниволумаб показан для адъювантной терапии IIIB–D и IV стадии в течение 12 месяцев в дозе 3 мг/кг (не более 240 мг внутривенно капельно каждые две недели) или 480 мг внутривенно капельно каждые четыре недели.

Помимо ниволумаба в России, США и Европе в 2019 г. был зарегистрирован другой анти-PD-1-ингибитор – пембролизумаб. Его эффективность в адъювантном режиме превысила эффективность плацебо в рандомизированном клиническом исследовании III фазы KEYNOTE-054, в которое были включены пациенты с IIIA–C стадиями после хирургического лечения. Пембролизумаб назначался в фиксированной дозе 200 мг внутривенно капельно на 12 месяцев. На данный момент получены результаты с медианой наблюдения 18 месяцев.

По сравнению с плацебо кривая БРВ на фоне приема пембролизумаба была значительно выше. Так, на 18-м месяце наблюдения 71,4% пациентов были живы, а в группе плацебо – 53,2% (рис. 3).

Кроме того, БРВ оценивали в зависимости от мутационного статуса BRAF. 18-месячная БРВ в группе BRAFmut на фоне лечения составила 69,2 и 52,4% соответственно (ОР 0,57; 95% ДИ 0,37–0,89), в группе BRAFwt – 66,7 против 48,8% в группе плацебо (ОР 0,64; 95% ДИ 0,42–0,96). Выживаемость при положительном статусе PD-L1 была также лучше по сравнению с отрицательным уровнем экспрессии. Через 18 месяцев после начала лечения 74,2% пациентов были живы в группе PD-L1+ по сравнению с 54,5% в группе плацебо (ОР 0,54; 95% ДИ 0,42–0,69). Среди пациентов с PD-L1-отрицательным статусом аналогичная БРВ составила 60,6 и 52,2% соответственно (ОР 0,47; 95% ДИ 0,26–0,85) [18].

Пембролизумаб характеризуется благоприятным профилем токсичности. Иммуноопосредованные нежелательные явления возникли у 14,7% пациентов, в группе плацебо – у 3,4%. Однако была зафиксирована одна смерть на фоне лечения из-за миозита.

В РФ рекомендовано назначение пембролизумаба в адъювантном режиме при IIIA–D стадиях в дозе 200 мг внутривенно капельно каждые три недели в течение 12 месяцев. В начале этого года в США было одобрено применение пембролизумаба по схеме 400 мг внутривенно капельно каждые шесть недель, однако в России данная схема введения пока не зарегистрирована.

Суммируя сказанное, в арсенале врача-онколога есть несколько опций адъювантной терапии меланомы III стадии независимо от мутационного статуса BRAF: пембролизумаб и ниволумаб. Оба препарата относятся к иммунотерапии, характеризуются хорошей переносимостью и профилем токсичности, продемонстрировали клинически значимое увеличение БРВ по результатам рандомизированных клинических исследований.

Адъювантная терапия меланомы III стадии при наличии активирующей мутации в гене BRAF

Селективная блокада MAPK-сигнального пути является эффективной альтернативой иммунотерапии в случае положительного мутационного статуса BRAF, что позволяет расширить опции для адъювантного лечения. Результаты III фазы рандомизированного исследования эффективности комбинации дабрафениба и траметиниба по сравнению с плацебо в качестве адъювантной терапии COMBI-AD были опубликованы в 2017 г. Дабрафениб назначали в дозе 150 мг дважды в день, траметиниб – 2 мг ежедневно. Терапия продолжалась в течение года. Четырехлетняя БРВ в группе комбинации составила 54%, в группе плацебо – 38% (ОР 0,49; 95% ДИ 0,40–0,59; р

Комбинация BRAF- и МЕК-ингибиторов удовлетворительно переносится. Серьезные нежелательные явления, связанные с лечением, возникли у 27% получавших таргетную терапию и 4% принимавших плацебо. Токсичность, потребовавшая отмены лечения, зарегистрирована у 26 и 3% пациентов соответственно. На основании результатов исследования COMBI-AD дабрафениб в комбинации с траметинибом был одобрен в 2018 г. в качестве адъювантной терапии III стадии меланомы после радикального хирургического лечения в России, США, Европе. Данное показание включено в российские клинические рекомендации.

На сегодняшний день помимо вышеперечисленных таргетных препаратов изучаются другие BRAF- и МЕК-ингибиторы – энкорафениб и биниметиниб. В случае появления доказательств их эффективности, возможно, появится еще один вариант адъювантного лечения для BRAF-мутированной меланомы помимо комбинации дабрафениба и траметиниба.

Адъювантная терапия меланомы IV стадии после полной циторедукции

Ингибитор контрольных точек иммунитета, anti-PD, ниволумаб – единственный препарат, одобренный для послеоперационной терапии меланомы IV стадии после полной циторедукции в России, Европе и США. Его регистрационным рандомизированным исследованием является СheckMate 238. Его основные характеристики, а также профиль токсичности препарата описаны выше.

В подгрупповом анализе отдельно оценивали БРВ при IV стадии после полной циторедукции. Так, трехлетняя БРВ составила 54% в группе ниволумаба и 40% в группе ипилимумаба (ОР 0,71; 95% ДИ 0,46–1,08) (рис. 5). Увеличение трехлетней БРВ было сходным в подгруппах BRAFmut и BRAFwt [16].

Назначение ниволумаба после полной циторедукции при IV стадии в течение 12 месяцев включено в российские клинические рекомендации в двух режимах – один раз в две или четыре недели.

В 2019 г. на конгрессе ESMO были представлены результаты II фазы рандомизированного исследования IMMUNED. В этом исследовании 167 пациентов были рандомизированы на три группы:

• ниволумаб 1 мг/кг внутривенно капельно каждые три недели + четыре введения ипилимумаба 3 мг/кг внутривенно капельно каждые три недели с дальнейшим поддерживающим режимом ниволумаба в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно каждые две недели;
• ниволумаб в монорежиме 3 мг/кг внутривенно капельно каждые две недели;
• плацебо.

Все три группы получали лечение в течение года [21].

Полученные результаты указывают на статистически достоверное преимущество комбинации ниволумаба и ипилимумаба в увеличении двухлетней БРВ. Так, в группе комбинации она составила 70%, в группе ниволумаба в монорежиме – 42% (ОР 0,40; 95% ДИ 0,22–0,73), в группе плацебо – 14% (рис. 6). Следует отметить, что в группе комбинации медиана БРВ на данный момент не достигнута, в группах ниволумаба и плацебо она составила 12,4 и 6,4 месяца соответственно.

Чаще нежелательные явления 3–4-й степени, связанные с лечением, возникали в группе комбинированной иммунотерапии (71%), реже – на фоне ниволумаба в монорежиме (27%). Токсичность, потребовавшая прекращения лечения, зафиксирована у 13% больных, принимавших ниволумаб, у 62% пациентов, получавших ипилимумаб и ниволумаб, и у 2% пациентов группы плацебо. Приведенные данные, несомненно, требуют подтверждения в ходе III фазы клинического исследования, однако можно предположить, что в ближайшем будущем возможны изменения в стандартной тактике системного лечения при меланоме IV стадии после полной циторедукции.

Возможные варианты адъювантной терапии меланомы II–III и IV стадий после полной циторедукции, согласно клиническим рекомендациям, представлены в табл. 3 [5, 6]. Следует подчеркнуть, что всем пациентам необходимо предлагать участие в клинических исследованиях, если имеется такая возможность.

Заключение

Меланома кожи длительное время оставалась заболеванием, против которого в арсенале врача-онколога имелись по сути только химиотерапия и препараты рекомбинантного ИФН-альфа. С появлением таргетной терапии и ингибиторов контрольных точек иммунного ответа лечебные опции расширились сначала для метастатической стадии, а впоследствии и для профилактики рецидива местнораспространенных стадий.

На нынешнем этапе развития онкологии нам удалось совершить огромный шаг вперед, увеличив безрецидивную выживаемость пациентов за счет назначения новых эффективных препаратов для послеоперационной системной терапии меланомы III стадии. К сожалению, остается много нерешенных вопросов: какая адъювантная терапия наиболее эффективна для IIВ–С стадий? какие предиктивные маркеры могут быть использованы для выбора одной из опций оптимальной терапии? появится ли в будущем возможность назначать иммунотерапию в неоадъювантном режиме и будет ли она эффективна? Несомненно, в обозримом будущем ответы на эти вопросы будут найдены. Но к тому моменту возникнут новые вопросы…

симптомы, современная диагностика, лечение рака кожи лучевой и химиотерапией в стационаре и амбулаторно в Санкт-Петербурге

Узнав о диагнозе «Рак кожи», любой человек начинает паниковать. Несмотря на серьезность диагноза, при своевременном лечении прогноз для пациента зачастую благоприятный. Насколько опасен рак, сколько живут с данным заболеванием, какие виды опухолей бывают – все эти вопросы беспокоят больного.

Согласно МКБ-10 кожным патологиям присвоен код С44. Причины появления опухолей до конца не установлены. Медики сходятся во мнении, что для запуска заболевания, скорее всего, требуется влияние нескольких факторов.

К наиболее неблагоприятным обстоятельствам, могущим спровоцировать рак кожи, относятся:

1. Курение.
2. Игнорирование правил личной гигиены.
3. Нездоровое питание.
4. Длительный контакт с канцерогенными веществами (нефть и нефтепродукты, продукты химической промышленности).
5. Ранения, травмы.
6. Злоупотребление солнечными ваннами.
7. Термические или солнечные ожоги.
8. Чрезмерное пользование солярием.
9. Ионизирующее излучение.
10. Гормональные встряски.
11. Прием имунносупрессоров и кортикостероидов.

Также вероятность возникновения онкопатологий возрастает с достижением возраста 50 лет. Особенно внимательно к своему здоровью нужно относиться людям, в семейном анамнезе которых встречались случаи рака кожных покровов.

Кожные злокачественные новообразования можно разделить на группы:

• базальноклеточные;
• плоскоклеточные;
• меланома;
• новообразования придатков кожи.

Базальноклеточный рак развивается из клеток базального слоя кожи. Начальная стадия проявляется в появлении новообразования диаметром около 2 см, которое травмируется и кровоточит. Располагается, как правило, на лице и шее. Локализация опухоли может быть на крыльях носа, около глаз, за ушной раковиной. Болезнь считается «раком пенсионеров», среди больных данной онкопатологией преобладают люди пожилого возраста, старше 60 лет. Встретить опухоль этого типа у ребенка практически невозможно.

Среди всех опухолей базалиома характеризуется самым положительным прогнозом. Данный тип рака практически не метастазирует, при получении больным своевременного и адекватного лечения рецидив случается крайне редко.

Меланомная опухоль развивается из меланоцитов. На ранней стадии выглядит как асимметричное пятно шириной в несколько миллиметров.

На патологичность образования указывает ряд признаков:

• болезненность при надавливании;
• кровоточивость;
• цвет — черный или темно-синий, иногда красный.

Опухоль локализируется на спине, на ногах, руках. Иногда местоположение образования необычно: слизистые оболочки рта, промежность, конъюктива глаз. Диагностика подобных случаев затруднительна.

Виды рака кожи

Меланома – агрессивный вид рака. Хороший прогноз больные получают при обращении к онкологу на начальных стадиях. В группе риска находятся люди, которые много времени проводят на свежем воздухе, загорают в солярии, имеют большое количество родинок или невусов.

Новообразования придатков кожи встречаются редко. К этой группе заболеваний относятся патологии сальных и потовых желез, новообразования из тканей фолликул. Аденокарцинома развивается из клеток желез. Выглядит как узелок синего цвета. Растет медленно, практически всегда обходится без метастазов. Веррукозная карцинома является разновидностью карцином. Локализируется на руках. Напоминает бородавку, это усложняет раннюю диагностику. Также имеет медленный рост и редко метастазирует.

Плоскоклеточный рак – немеланомный тип рака, который начинается из перерождения кератиноцитов. Данная опухоль отличается быстрым ростом и высокой вероятностью возникновения метастазов. Первейшей причиной онкопатологии врачи называют длительное пребывание под прямыми солнечными лучами. Опухоль локализируется на открытых участках тела. Как правило, поражаются ткани лица: нос, ушные раковины, виски, лоб. Кроме головы эпителиома может быть локализована на ноге, руке, на пальце, на границе эпителия и слизистой оболочки.

Клинические наблюдения

В зависимости от клинической картины выделяют экзофитную и эндофитную разновидности роста. Экзофитная форма проявляется в виде плотного ороговевшего узелка. Основание опухоли малоподвижное. Позже происходит переход в эндофитную форму. Опухоль выглядит как плотный узел, который переходит в язву, затянутую белесой пленкой. При надавливании узел кровоточит.

Вне зависимости от типа рака жизненно важно распознать первые признаки заболевания и начать лечение. При появлении любых подозрительных кожных патологий стоит пройти обследование. Для проведения диагностики будет проведено исследование крови, которое позволит выявить определенное вещество, являющееся продуктом жизнедеятельности опухоли – онкомаркер. Определить точный тип онкологического заболевания можно с помощью гистологии.

Начало болезни может протекать практически бессимптомно. Тревожные признаки, на которые нужно обратить внимание:

• появление узелков и уплотнений;
• незаживающие язвы;
• красные края новообразования;
• увеличение очага в размерах, объединение нескольких мелких очагов в один;
• рост невуса или родинки, нечеткость контуров.

Первая стадия хорошо поддается лечению. Даже в случаях с агрессивными новообразованиями прогноз для больного благоприятный. Запущенный рак гораздо сложнее вылечить. Применяется совокупность нескольких видов лечения, что довольно изнуряюще для организма.

В нашей клинике серьезно относятся к временному фактору в борьбе с онкопатологиями. В диагностическом блоке используются передовые технологии при определении типа опухоли, что позволяет поставить точный диагноз и подобрать лечение как можно раньше.

Также немало внимания уделяется психологическому комфорту пациента. Для этого в клинике создана спокойная атмосфера, в штате есть клинический психолог.

Для борьбы с онкологическим заболеванием применяются следующие методы лечения:

1. Хирургическое лечение (электрокоагуляция, кюретаж, операция по Мосху).
2. Криодеструкция.
3. Лазеротерапия.
4. Лучевая терапия.
5. Химиотерапия. Используются препараты: Cetuximab (Цетуксимаб), Cisplatin (Цисплатин), Carboplatin (Карбоплатин) и другие.

Решение по подбору терапии принимается в ходе консилиума, в котором принимают участие доктора разных специальностей.

Профилактика рака кожи заключается в соблюдении довольно простых правил:

• отказ от вредных привычек;
• избегание контакта с прямыми солнечными лучами, использование средства до и после загара;
• контроль родинок и невусов;
• минимальное использование солярия.

Рак — уже давно не приговор. Сейчас есть множество способов лечения, в том числе и достаточно щадящих. Самое главное в борьбе с онкологией — своевременное обращение к врачу и точное соблюдение всех рекомендаций.

Пять мифов о меланоме — агрессивной форме рака кожи

21 мая — День профилактики меланомы. Naviny.by попытались развенчать некоторые мифы об этой, безусловно, опасной и неприятной болезни.

Меланома — злокачественная опухоль кожи, образующаяся при перерождении клеток меланоцитов, которые под действием ультрафиолетового излучения вырабатывают окрашивающее вещество — пигмент меланин.

 

Миф № 1 Меланома — очень распространенное заболевание

Нет. Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи и составляет 1-4% в общей структуре злокачественных новообразований. В 2018 году в Беларуси было зафиксировано около 52 тысяч новых случаев рака, число которых увеличивается примерно на тысячу ежегодно. При этом в Беларуси количество случаев меланомы за последние десять лет увеличилось в полтора раза. В 2018 году меланома была диагностирована у порядка тысячи человек, в 2017-м — у 922.

 

Миф № 2 Меланома — смертельное заболевание

Меланома агрессивна, быстро растет и дает метастазы. Однако она не смертельна по определению, онкологи настаивают, что меланома — не приговор. И приводят цифры — пятилетняя выживаемость составляет около 90%.

Здесь работает тот же принцип, как и при любом другом раке — раньше нашли, больше шансов на успешное лечение. Около 80% меланомы выявляется в 1-й и 2-й стадиях, однако и вторая стадия заболевания очень агрессивна, поскольку уже при ней могут появляться метастазы.

По данным РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Александрова, при ранней стадии (тонкие и плоские опухоли) хирургическое иссечение позволяет избавиться от опухоли на срок 5-10 лет более чем у 90% заболевших. Напротив, при опухолях толщиной более 4 мм и особенно изъязвленных пятилетняя выживаемость без возврата заболевания составляет не более 50%.

Резко снижаются шансы на излечение при попытке самостоятельного удаления опухоли (срезание, перевязывание ножки опухоли, выжигание различными химическими веществами и т.д.).

В Беларуси умирает менее трети заболевших меланомой. В странах Западной Европы соотношение заболевших и умерших значительно лучше. Это связано с особенностями осмотра, в частности, с многолетним использованием в странах ЕС дермаскопии — метода исследования поверхностных структур кожи с помощью специального инструмента, дермаскопа.

 

Миф № 3 Меланому должны находить онкологи

Онкологи лечат рак, профилактикой и ранним выявлением занимается первичное звено, то есть поликлиники и кожно-венерические диспансеры. Именно в этих учреждениях иногда используют дермаскопы. Они позволяет не только выявить заболевание на ранней стадии, но и на 30% уменьшить количество необоснованных хирургических вмешательств.

Речь идет о том, что в случае подозрения на рак кожи обычно образование удаляется и отправляется на онкоморфологическое исследование, а в случае проведения дермаскопии в ряде случаев операции можно избежать. В Беларуси дермаскопы есть не во всех в учреждениях здравоохранения, а только в крупных.

 

Миф № 4 Самому невозможно выявить меланому

Возможно. Очень многие как раз так и делают. С одной стороны, в поликлиниках должны осматривать кожные покровы раз в год, во время плановой диспансеризации, однако с другой, опыт показывает, что этого там не делают.

Поэтому для своевременного выявления заболевания медики рекомендуют каждому самому ежеквартально осматривать кожные покровы, включая волосистую часть головы, промежность, а также слизистые оболочки на предмет появления новых родинок, а также изменения формы и размера старых.

Меланома может развиваться на коже любой области тела, у женщин чаще меланома появляется на голени, у мужчин — на спине. У пожилых людей опухоль несколько чаще локализуется на коже лица.

Как нехороший признак следует рассматривать асимметричность родинок, неровность краев, диаметр родинок более 6 мм, изменение цвета, появление воспалительного ареола вокруг родинки, зуд, жжение, покалывание в области родинки, появление трещин, изъязвлений в области родинки, кровоточивости, выпадение имевшихся на родинке волосков, внезапное исчезновение родинки (особенно после загара на солнце).

В случае выявления этих признаков следует обратиться к врачу.

Около половины случаев развития меланомы приходится на лиц в возрасте 30-50 лет. Крайне редко опухоль может развиваться у детей.

 

Миф № 5 Меланома бывает только у тех, кто много загорает

Действительно открытое солнце для многих является источником облучения, которое приводит к меланоме. Медики считают лучшим способом защиты использование одежды. Солнцезащитные кремы тоже хороши, но их использование не панацея. Врачи призывают не верить в то, что крем не смывается водой, и рекомендуют наносить его за 20 минут до выхода на солнце и каждые два часа.

Медицинская наука признала, что ребенок, который перенес один раз солнечный ожог до пубертатного периода, находится в группе риска заболеть меланомой.

Однако не стоит винить только солнце — в некоторых Скандинавских странах наблюдается высокий уровень заболеваемости меланомой, и в этом винят солярии и различные системы, с помощью которых люди компенсируют недостаток солнечного света.

Есть еще генетический фактор — предрасположены к заболеванию меланомой люди, у близких родственников которых был рак кожи или меланома.

Врачи также обращают внимание на такие факторы риска, как родинки в постоянно травмирующейся части тела, например, в области воротничка, на кистях рук, стопах. Из таких новообразований меланома часто и вырастает. Лучше их вовремя, то есть до перерождения, удалить.

Есть еще особенные периоды в жизни, когда меняется гормональный фон, и тогда меланома чаще всего и возникает. Особенно внимательными следует быть в отношении родинок мужчинам и женщинам в переходном возрасте, женщинам в период беременности, лактации, климакса.

Этап 1 | Рак кожи меланома

Стадия рака показывает, насколько он велик и насколько далеко он распространился. Это поможет вашему врачу решить, какое лечение вам нужно.

Стадия 1 является частью системы определения стадии и означает, что ваша меланома находится на ранней стадии. Он находится только на коже, и нет никаких признаков того, что он распространился на лимфатические узлы или другие части тела.

Этап 1 можно разделить на 1A и 1B.

Этап 1A

Этап 1A означает:

• меланома имеет толщину менее 1 мм
• внешний слой кожи (эпидермиса), покрывающий опухоль, может выглядеть или не выглядеть сломанным под микроскопом (изъязвленным или не изъязвленным)

Стадия 1B

Стадия 1B означает, что меланома находится между Толщина 1 и 2 мм, без изъязвлений.

Позвоните в информационную медсестру Cancer Research UK по бесплатному телефону 0808 800 4040 с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу, чтобы получить дополнительную информацию о стадиях меланомы.

TNM ступени

Врачи также используют другую систему стадирования меланомы, называемую системой стадирования TNM. Это означает опухоль, узел, метастаз.

• T описывает размер опухоли
• N описывает, есть ли какие-либо раковые клетки в лимфатических узлах
• M описывает, распространился ли рак на другую часть тела

Лечение

Стадия рака помогает врачу решить, какое лечение вам нужно.Лечение также зависит от:

• где меланома
• ваше общее состояние здоровья и уровень физической подготовки

Хирургия — основное лечение. Для диагностики меланомы врачи удаляют аномальный участок и небольшой участок окружающей кожи.

Затем вам обычно проводят вторую операцию по удалению большей части здоровой ткани вокруг того места, где была меланома. Это называется широким местным иссечением.

Для меланомы стадии 1А, если ваши врачи уверены, что они удалили достаточно ткани, обычно это все, что вам нужно.

При меланоме стадии 1B и некоторых стадиях 1A ваш врач может предложить вам тест, чтобы определить, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы. Этот тест называется биопсией сторожевого лимфатического узла. Врач удаляет первый лимфатический узел или узлы, на которые могла распространиться меланома, и проверяет их на наличие раковых клеток.

Вам сделали биопсию сигнального лимфатического узла, пока вы спите (общий наркоз), одновременно с широким местным иссечением.

У большинства людей с тонкими меланомами раковые клетки не обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах.Если это так (положительный результат биопсии сигнального лимфатического узла), ваша стадия меланомы переходит в стадию 3.

Ваш врач может посоветовать проходить регулярное ультразвуковое сканирование лимфатических узлов, чтобы проверить, растет ли (прогрессирует) ли рак. Это называется наблюдением.

Они могут предложить лечение, такое как таргетные противораковые препараты или иммунотерапия, чтобы снизить риск рецидива меланомы. Если доступно испытание новых методов лечения, они могут предложить вам принять в нем участие.

Увеличение лимфатических узлов

Если после диагностики меланомы ваш врач может почувствовать, что лимфатические узлы рядом с меланомой опухли (увеличены), вам обычно проводят ультразвуковое сканирование, и они берут образец ткани из лимфатических узлов (биопсия).

Другое количество ступеней

Выживание | Рак кожи меланома

Выживание зависит от многих факторов. Никто не может сказать вам точно, как долго вы проживете.

Это общая статистика, основанная на больших группах людей. Помните, они не могут сказать вам, что произойдет в вашем конкретном случае.

Ваш врач может дать вам дополнительную информацию о вашем собственном прогнозе. Вы также можете поговорить об этом с медсестрами отдела исследования рака Великобритании по бесплатному телефону 0808 800 4040 с 9 до 17 часов с понедельника по пятницу.

Выживаемость по стадиям

В Великобритании нет доступных статистических данных по выживанию меланомы по стадиям.

Статистика выживаемости доступна для каждой стадии меланомы в Англии. Эти цифры относятся к мужчинам и женщинам, диагностированным в период с 2013 по 2017 год.

1 этап

Почти каждый (почти 100%) переживет рак в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

2 этап

80 из 100 человек (80%) переживут рак в течение 5 и более лет после постановки диагноза.

3 этап

70 человек из 100 (70%) переживут рак в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Этап 4

Статистика выживаемости при меланоме 4 стадии не учитывает возраст людей с меланомой. Статистические данные, которые учитывают возраст (стандартизованная по возрасту статистика), недоступны.

Почти 30 из 100 человек (почти 30%) переживают рак в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Выживаемость рака по стадиям на момент постановки диагноза для Англии, 2019
Управление национальной статистики

Эти цифры относятся к людям, диагностированным в Англии в период с 2013 по 2017 год.

Эти статистические данные относятся к чистой выживаемости. Чистая выживаемость оценивает количество людей, переживших рак, а не подсчитывает количество людей, у которых диагностирован рак, которые еще живы. Другими словами, это выживаемость больных раком с учетом того, что некоторые люди умерли бы от других причин, если бы у них не было рака.

В статистике выжившей меланомы 4 стадии не учитывается возраст людей с меланомой 4 стадии. Статистические данные, которые учитывают возраст (стандартизованная по возрасту статистика), недоступны.

Без стандартизации по возрасту на различия в выживаемости между 4 группами стадий может влиять возраст людей в каждой группе стадий в дополнение к их прогрессированию или лечению.

Мы не должны использовать эти нестандартизированные по возрасту цифры для сравнения выживаемости с другими группами, такими как различные типы, стадии рака или популяции из других стран.

Выживаемость при всех стадиях меланомы

Обычно для людей с меланомой в Англии:

• почти все люди (почти 100%) переживут меланому в течение 1 года или более после постановки диагноза
• Около 90 из каждых 100 человек (около 90%) переживут меланому в течение 5 или более лет после постановки диагноза
• более 85 из каждых 100 человек (более 85%) переживут меланому в течение 10 или более лет после постановки диагноза

Выживаемость рака по стадиям на момент постановки диагноза для Англии, 2019
Управление национальной статистики

Эти цифры относятся к людям, диагностированным в Англии в период с 2013 по 2017 год.

Эти статистические данные относятся к чистой выживаемости. Чистая выживаемость оценивает количество людей, переживших рак, а не подсчитывает количество людей, у которых диагностирован рак, которые еще живы. Другими словами, это выживаемость больных раком с учетом того, что некоторые люди умерли бы от других причин, если бы у них не было рака.

Что влияет на выживаемость

Ваш прогноз зависит от стадии рака, когда он был диагностирован.Это означает, насколько глубоко он врос в кожу и распространился ли он.

Выживание лучше для женщин, чем для мужчин. Мы не знаем точно, почему это так. Это может быть связано с тем, что женщины с большей вероятностью обратятся к врачу по поводу меланомы на более ранней стадии.

Возраст может повлиять на мировоззрение, и у молодых людей прогноз лучше, чем у пожилых.

На ваше мировоззрение также может повлиять расположение меланомы в организме.

Об этой статистике

Термины 1 год выживания и 5 лет не означают, что вы проживете только 1 или 5 лет.Они относятся к количеству людей, которые еще живы через 1 или 5 лет после того, как им поставили диагноз рака.

Многие люди с меланомой живут намного дольше, чем год или 5 лет.

Дополнительная статистика

Для получения более подробной информации о выживаемости и другой статистике меланомы перейдите в раздел «Статистика рака».

Меланомы 1 и 2 стадии | Гора Синай

Поставить диагноз меланомы — значит собрать как можно больше информации о раке кожи.Одним из ключевых шагов является определение стадии рака, которая является мерой количества и серьезности рака в организме. Постановка помогает врачу понять, как лучше всего лечить рак, и используется при обсуждении показателей выживаемости.

После стадии 0 (называемой меланомой in situ) степень меланомы варьируется от стадии I до стадии IV, причем более высокие числа указывают на дальнейшее распространение рака по телу.

Существует три фактора, обычно используемых для определения стадии меланомы, и они представлены системой TNM.Первым фактором является серьезность первичной опухоли (T), которая включает в себя толщину опухоли и повреждение покрывающей ее кожи. Второй фактор — распространился ли рак на близлежащих лимфатических узлов (N). Третий фактор — распространился ли рак или метастазировали на (M) в лимфатические узлы, расположенные дальше в теле или других органах.

Меланома I стадии

Самая ранняя стадия меланомы, стадия 0, ограничивается внешним слоем кожи, называемым эпидермисом.Это неинвазивная стадия, которую также называют меланомой «in situ», что означает «на ее первоначальном месте».

При меланоме I стадии толщина опухоли составляет 1 мм или меньше. Эта опухоль могла быть изъязвленной или не изъязвленной, и пока не предполагается, что она распространилась за пределы исходного участка.

Лечение меланомы I стадии

Ваш врач, скорее всего, будет лечить меланому 1 стадии с помощью операции, называемой широким иссечением, при которой вырезается меланома вместе с краем здоровой окружающей кожи.Количество удаляемой здоровой кожи зависит от расположения и толщины обрабатываемой меланомы.

Хотя широкое иссечение часто является единственным необходимым лечением, в некоторых случаях врач может также решить проверить наличие рака в близлежащих лимфатических узлах, выполнив биопсию сторожевого лимфатического узла. Если в лимфатических узлах обнаруживаются раковые клетки, необходимо дальнейшее лечение, такое как лимфодиссекция (удаление близлежащих лимфатических узлов), химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия.

Меланома II стадии

При меланоме II стадии опухоль проникла в кожу глубже 1 мм. Возможно, он изъязвился, но не во всех случаях. Хотя опухоль на этой стадии может не развиться, она имеет высокий риск распространения. Более толстая меланома, например опухоль более 4 мм, имеет очень высокий риск распространения.

Лечение меланомы II стадии

Как и в случае с I стадией, меланома II стадии обычно лечится с помощью операции широкого иссечения, при которой вырезается меланома вместе с краем здоровой окружающей кожи.В случае меланомы II стадии многие врачи рекомендуют искать рак в близлежащих лимфатических узлах, выполняя биопсию сигнальных лимфатических узлов, что может потребовать дальнейшего лечения при обнаружении раковых клеток.

Насколько опасна меланома? Все зависит от времени

Рак кожи, к сожалению, считается самым распространенным раком в мире. Хотя его распространенность во всем мире вызывает беспокойство, есть хорошие новости: при раннем обнаружении рак кожи почти всегда излечим.

Возможно, вы уже знаете, что раннее заболевание раком означает более благоприятный прогноз. Но бывает трудно понять, насколько большое значение имеет раннее выявление меланомы, самой опасной формы рака кожи. Меланому никогда не следует недооценивать, но лечение опухоли на ранней стадии, а не после того, как она будет развиваться, может спасти жизнь.

46-летний Лиланд Фэй лучше других понимает серьезность этого различия. Когда в 2012 году у Монумента, уроженца Колорадо, была диагностирована меланома, у него был мрачный прогноз из-за поздней стадии опухоли — она ​​уже достигла четвертой стадии.

Лиланд не особо обрадовался маленькой черной родинке на голове несколькими месяцами ранее, когда дерматолог заморозил ее во время обычного осмотра. Но родинка появилась на поверхности, больше, чем была изначально. После биопсии и визуализации врачи сказали Лиланду, что это меланома, и что она уже распространилась. Ему осталось жить всего шесть недель.

К счастью, с помощью нескольких операций, иммунотерапии, лучевой терапии и «веры и поддержки семьи и друзей» Лиланд преодолел трудности.Он по-прежнему лечится, но через пять лет после постановки диагноза ведет активную полноценную жизнь. Однако он осознает, насколько иначе могло бы сложиться его путешествие, если бы меланома была обнаружена раньше: «Лучше иметь небольшие неудобства с биопсией, чем позволить меланоме прогрессировать».

Чтобы полностью понять значение времени, может быть полезно понять, что именно происходит с меланомой, когда она переходит на более позднюю стадию, и что это означает, когда меланома распространяется за пределы исходного участка опухоли.

Царапины на поверхности

Меланома на самых ранних стадиях локализована. Это означает, что злокачественные клетки опухоли не размножились до такой степени, что выходят за пределы кожи. Самые ранние меланомы (стадия 0) даже не выходят за верхний слой кожи, эпидермис. Эти опухоли называются in situ , что на латыни означает «в (исходном) положении», и они считаются неинвазивными. Если опухоль проникает глубже, в дерму, она считается инвазивной (стадии I и II).В среднем оценочная пятилетняя выживаемость меланом, обнаруженных, пока еще локализована, очень высока: около 99 процентов в США

.

Копаем глубже

Шансы на излечение меланомы резко падают, когда она распространяется или метастазирует за пределы исходного участка опухоли. Обычно в первую очередь метастазирует опухоль меланомы в лимфатические узлы, буквально дренируя клетки меланомы в лимфатическую жидкость, которая переносит клетки меланомы по лимфатическим каналам в ближайший бассейн лимфатических узлов.Лимфатическая жидкость является важной частью иммунной системы, которая омывает ткани, и отвечает за перенос чужеродных захватчиков, таких как бактерии, в лимфатические узлы, где эти захватчики уничтожаются лимфоцитами, белыми кровяными тельцами. К сожалению, когда клетки меланомы переносятся в лимфатические узлы, они потенциально могут переноситься за пределы узлов в отдаленные органы. Когда меланома метастазирует за пределы исходного участка опухоли, либо в кожу на пути к лимфатическим узлам («транзитные» метастазы), либо в сами лимфатические узлы, она считается меланомой III стадии.Затем пятилетняя выживаемость падает примерно до 62 процентов из-за высокого риска распространения рака из узлов по всему телу.

После того, как опухоль распространилась на отдаленные участки тела, такие как органы, она считается меланомой IV стадии, с оценочной пятилетней выживаемостью всего 18 процентов в США. Эти показатели выживаемости улучшаются с каждым годом благодаря новым методам лечения (некоторые методы лечения позволяют сохранить жизнь 40 процентам пациентов со стадией IV в течение многих лет), но они не заменяют раннее выявление.

Остановить опухоли в их следах

Каждая меланома может стать смертельной, но разницу между меланомой in situ и метастазами невозможно переоценить. Происходит резкое изменение выживаемости опухолей на разных стадиях, что подчеркивает важность выявления и лечения меланом, прежде чем они получат шанс на прогресс. Невозможно точно предсказать, как быстро меланома будет переходить от стадии к стадии, поэтому вам следует принять меры как можно скорее.

Чтобы быть уверенным, что вы обнаруживаете любые потенциальные раковые заболевания кожи на ранней стадии, Фонд рака кожи рекомендует ежемесячные проверки кожи и назначать ежегодный осмотр кожи всего тела у дерматолога. Эти кожные обследования могут помочь вам обратить внимание на любые новые или изменяющиеся поражения, которые могут быть злокачественными, и провести их биопсию и принять меры, прежде чем они могут обостриться.

«Доверяйте своим инстинктам и не соглашайтесь на ответ», — говорит Лиланд. «Настаивайте на том, чтобы врач сделал биопсию всего, что вы считаете подозрительным.”

Какова выживаемость при меланоме?

Хитон К.М., Сассман Дж. Дж., Гершенвальд Дж. Э. и др. Хирургические границы и прогностические факторы у пациентов с толстой (> 4 мм) первичной меланомой. Энн Сург Онкол . 1998 июн. 5 (4): 322-8. [Медлайн].

Американское онкологическое общество. Каковы основные статистические данные о меланоме? Подробное руководство: рак кожи — меланома. [Полный текст].

Sacchetto L, Zanetti R, Comber H и др.Тенденции заболеваемости толстой, тонкой меланомой и меланомой in situ в Европе. Eur J Cancer . 30 января 2018 г. [Medline].

Autier P, Dore JF, Eggermont AM, Coebergh JW. Эпидемиологические доказательства участия УФА-излучения в возникновении меланомы кожи. Curr Opin Oncol . 29 декабря 2010 г. [Medline].

Mogensen M, Jemec GB. Потенциальный канцерогенный риск соляриев: клинические рекомендации и советы по безопасности пациентов. Cancer Manag Res . 2010. 2: 277-82. [Медлайн].

Pollitt RA, Swetter SM, Johnson TM, Patil P, Geller AC. Изучение путей, связывающих более низкий социально-экономический статус и прогрессирующую меланому. Рак . 2011 г. 16 декабря [Medline].

Weinstock MA, Sober AJ. Риск прогрессирования злокачественного лентиго в меланому злокачественного лентиго. Br J Dermatol . 1987 Март 116 (3): 303-10. [Медлайн].

Дэйви М.Г., Миллер Н., Макинерни Н.М.Обзор эпидемиологии и биологии рака злокачественной меланомы. Cureus . 2021 18 мая. 13 (5): e15087. [Медлайн].

[Рекомендации] Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Рекомендации по лечению первичной меланомы кожи. J Am Acad Dermatol . 2019 января 80 (1): 208-50. [Медлайн]. [Полный текст].

[Директива] Феррари А, Лопес Альмараз Р., Регуэрре Й. и др. Меланома кожи у детей и подростков: диагностические и терапевтические рекомендации ЭКСПЕРТ / ПАРТНЕР. Рак крови у детей . 2021 июн.68 Приложение 4: e28992. [Медлайн].

Саппей MPC. Anatomie, Physologie, des vaisseaux lymphatique принимает во внимание chez l’homme et les vertebras. Париж. 1874.

Norman J, Cruse CW, Espinosa C и др. Новое определение кожного лимфодренажа с использованием лимфосцинтиграфии при злокачественной меланоме. Am J Surg . 1991 ноябрь 162 (5): 432-7. [Медлайн].

Маргуб А.А., Копф А.В., Ригель Д.С. и др.Риск кожной злокачественной меланомы у пациентов с «классическим» синдромом атипичных родинок. Исследование случай-контроль. Арка Дерматол . 1994 августа 130 (8): 993-8. [Медлайн].

Kraemer KH, Tucker M, Tarone R и др. Риск меланомы кожи при синдроме диспластического невуса типов A и B. N Engl J Med . 1986, 18 декабря. 315 (25): 1615-6. [Медлайн].

Koh HK, Michalik E, Sober AJ, et al. Меланома лентиго злокачественного новообразования имеет не лучший прогноз, чем другие типы меланомы. Дж. Клин Онкол . 1984 Сентябрь 2 (9): 994-1001. [Медлайн].

Asgari MM, Shen L, Sokil MM, Yeh I., Jorgenson E. Факторы прогноза и выживаемость при акральной лентигинозной меланоме. Br J Dermatol . 2017 г. 22 апреля. [Medline].

Американский объединенный комитет по раку. Злокачественная меланома кожи. Американский объединенный комитет по раку: AJCC Руководство по стадированию рака . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рэйвен; 1997. 163-70.

Роберт С., Рибас А., Волчок Дж. Д. и др. Лечение пембролизумабом против рецептора запрограммированной смерти-1 при прогрессирующей меланоме, резистентной к ипилимумабу: рандомизированная когорта сравнения доз в исследовании фазы 1. Ланцет . 2014 14 июля. [Medline].

Weber JS, D’Angelo SP, Minor D, et al. Сравнение ниволумаба с химиотерапией у пациентов с меланомой на поздней стадии, у которых развилось прогрессирование после лечения анти-CTLA-4 (CheckMate 037): рандомизированное контролируемое открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2015 16 апреля (4): 375-84. [Медлайн].

Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Сравнение энкорафениба и биниметиниба с вемурафенибом или энкорафенибом у пациентов с мутантной меланомой по BRAF (COLUMBUS): многоцентровое открытое рандомизированное исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2018 май. 19 (5): 603-15. [Медлайн].

Hecht M, Meier F, Zimmer L, et al. Клинические результаты сопутствующей и прерванной терапии ингибитором BRAF во время лучевой терапии у пациентов с меланомой. Br J Рак . 2018 13 февраля [Medline].

Nelson R. FDA одобрило Imlygic, первую онколитическую вирусную терапию в США. Medscape Medical News . 2015 27 октября. [Полный текст].

Andtbacka RH, Kaufman HL, Collichio F, et al. Talimogen Laherparepvec повышает частоту стойкого ответа у пациентов с запущенной меланомой. Дж. Клин Онкол . 2015 г. 1. 33 (25): 2780-8. [Медлайн].

Wang X, Haaland B, Hu-Lieskovan S, Colman H, Holmen SL.Иммунотерапия первой линии увеличивает выживаемость без метастазов в головном мозге, улучшает общую выживаемость и снижает частоту метастазов в головной мозг у пациентов с запущенной меланомой. Рак Репутация (Хобокен) . 2021 17 июня. E1419. [Медлайн]. [Полный текст].

Вебер Дж., Мандала М, Дель Веккио М и др. Адъювант ниволумаб в сравнении с ипилимумабом при резекции меланомы III или IV стадии. N Engl J Med . 2017 9 ноября. 377 (19): 1824-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Eggermont AMM, Blank CU, Mandala M и др.Адъювант пембролизумаб по сравнению с плацебо при резекции меланомы III стадии. N Engl J Med . 2018 10 мая. 378 (19): 1789-1801. [Медлайн]. [Полный текст].

Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, et al. Размер поля хирургического иссечения 2 см по сравнению с 4 см при первичной меланоме кожи толщиной более 2 мм: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет . 2011 г. 21 октября [Medline].

Балч С.М., Урист М.М., Каракусис С.П. и др. Эффективность хирургических полей шириной 2 см при меланомах средней толщины (от 1 до 4 мм).Результаты мультиинституционального рандомизированного хирургического исследования. Энн Сург . 1993, сентябрь, 218 (3): 262-7; обсуждение 267-9. [Медлайн].

Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Повышение выживаемости с применением вемурафениба при меланоме с мутацией BRAF V600E. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2507-16. [Медлайн].

Роберт С., Томас Л., Бондаренко И. и др. Ипилимумаб плюс дакарбазин при ранее нелеченой метастатической меланоме. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2517-26. [Медлайн].

Raymond AK, Beasley GM, Broadwater G, et al. Текущие тенденции в региональной терапии меланомы: уроки, извлеченные из 225 региональных курсов химиотерапии в период с 1995 по 2010 год в одном учреждении. Дж. Ам Колл Сург . 2011 Август 213 (2): 306-16. [Медлайн]. [Полный текст].

Tellez A, Rueda S, Conic RZ, et al. Факторы риска и исходы меланомы кожи у женщин в возрасте до 50 лет. J Am Acad Dermatol . 2016 г. 11 января [Medline].

Rapaport L. Рак кожи более опасен при заражении во время беременности. Медскап . 2016 21 января [Полный текст].

Киргидис А., Лаллас А., Москарелла Э, Лонго С., Альфано Р., Ардженциано Г. Влияет ли беременность на прогноз меланомы? Метаанализ. Melanoma Res . 2017 20 апреля. [Medline].

Gray MR, Martin Del Campo S, Zhang X, Zhang H, Souza FF, Carson WE 3rd, et al.Метастатическая меланома: уровни лактатдегидрогеназы и результаты компьютерной томографии деваскуляризации опухоли позволяют точно прогнозировать выживаемость пациентов, получавших бевацизумаб. Радиология . 2013 26 сентября. [Medline].

лечение меланомы — NHS

Хирургия — основное лечение меланомы.

Если у вас меланома кожи, о вас позаботится группа специалистов, которая должна включать специалиста по коже (дерматолог), пластического хирурга, специалиста по лучевой и химиотерапии (онколог), специалиста по заболеваниям тканей ( патолог) и медсестра-специалист.

Помогая вам выбрать лечение, команда учтет:

• тип рака, который у вас есть
• стадию рака (ее размер и степень распространения)
• ваше общее состояние здоровья

ваше Лечебная команда порекомендует то, что, по их мнению, является лучшим вариантом лечения, но окончательное решение будет за вами.

Перед тем, как отправиться в больницу, чтобы обсудить варианты лечения, возможно, вам будет полезно составить список вопросов, которые следует задать специалисту.

Например, вы можете узнать о преимуществах и недостатках конкретных методов лечения.

Узнайте больше о вопросах, которые следует задать своему врачу.

Лечение меланомы 1-2 стадии

Лечение меланомы 1 стадии включает в себя операцию по удалению меланомы и небольшого участка кожи вокруг нее. Это называется хирургическим вмешательством.

Хирургическое иссечение обычно выполняется с использованием местного анестетика, что означает, что вы будете бодрствовать, но область вокруг меланомы будет немеющей, поэтому вы не почувствуете боли.В некоторых случаях используется общий наркоз, что означает, что вы будете без сознания во время процедуры.

Если после хирургического иссечения остается значительный рубец, его можно провести в сочетании с кожным трансплантатом. Тем не менее, кожные лоскуты сейчас используются чаще, потому что рубцы обычно менее заметны, чем шрамы от кожного трансплантата.

Подробнее о лоскутной хирургии.

В большинстве случаев после удаления меланомы вероятность ее возвращения мала, и дальнейшее лечение не требуется.Большинство людей (от 80 до 90%) находятся под наблюдением от 1 до 5 лет, а затем выписываются без дальнейших проблем.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это процедура для проверки распространения рака.

Может предлагаться людям с меланомой 1B — 2C стадии. Это делается одновременно с хирургическим удалением.

Вы решите вместе с врачом, делать ли биопсию сигнального лимфатического узла.

Если вы решили пройти процедуру, и результаты не показывают распространения на близлежащие лимфатические узлы, маловероятно, что у вас возникнут дальнейшие проблемы с этой меланомой.

Если результаты подтвердят, что меланома распространилась на близлежащие узлы, ваш специалист обсудит с вами, требуется ли дальнейшая операция.

Дополнительная операция включает удаление оставшихся узлов, известное как лимфодиссекция или завершающая лимфаденэктомия.

Лечение меланомы 3 стадии

Если меланома распространилась на близлежащие лимфатические узлы (меланома 3 стадии), для их удаления может потребоваться дополнительная операция.

Меланома 3 стадии может быть диагностирована с помощью биопсии сторожевого узла, или вы или член вашей лечебной бригады могли почувствовать уплотнение в ваших лимфатических узлах.

Диагноз меланомы обычно подтверждается с помощью пункционной биопсии (тонкоигольной аспирации).

Удаление пораженных лимфатических узлов проводится под общим наркозом.

Процедура, называемая лимфодиссекцией, может нарушить работу лимфатической системы, что приведет к скоплению жидкости в конечностях. Это известно как лимфедема.

Cancer Research UK предоставляет дополнительную информацию об операции по удалению лимфатических узлов.

Лечение меланомы 4 стадии

Если меланома возвращается или распространяется на другие органы, это называется меланомой 4 стадии.

В прошлом излечение от меланомы 4 стадии было очень редким явлением, но новые методы лечения, такие как иммунотерапия и таргетное лечение, дают обнадеживающие результаты.

Лечение меланомы 4 стадии проводится в надежде, что оно может замедлить рост рака, уменьшить симптомы и увеличить продолжительность жизни.

Вам могут предложить операцию по удалению других меланом, которые выросли за пределы исходного участка. Вы также можете пройти другие методы лечения, чтобы облегчить симптомы, например лучевую терапию и лекарства.

Если у вас меланома на поздней стадии, вы можете отказаться от лечения, если оно вряд ли значительно продлит вашу жизнь или если у вас нет симптомов, вызывающих боль или дискомфорт.

Это полностью ваше решение, и ваша терапевтическая бригада будет его уважать. Если вы решите не получать лечение, вам будут предоставлены обезболивающие и уход за больными, когда они вам понадобятся. Это называется паллиативной помощью.

Иммунотерапия

Иммунотерапия используется для лечения меланомы на поздней стадии (4 стадия), и иногда ее предлагают людям с меланомой 3 стадии в рамках клинических испытаний.

В иммунотерапии используются лекарства, которые помогают иммунной системе организма находить и уничтожать клетки меланомы.

Доступно несколько различных лекарств, некоторые из которых можно использовать отдельно (монотерапия) или вместе (комбинированная терапия).

Используемые лекарства включают:

• ипилимумаб
• ниволумаб
• пембролизумаб
• талимоген лахерпарепвек

Эти лекарства часто рекомендуются людям с ранее пролеченными или нелечеными меланомами, которая распространяется или не может быть удалена хирургическим путем.

Их вводят капельно или инъекционно каждые несколько недель. Некоторые лекарства назначаются на краткосрочной основе в течение нескольких недель. Остальные выдаются на более длительный срок.

Побочные эффекты иммунотерапевтических препаратов включают:

Целевое лечение

Примерно каждый второй человек с меланомой имеет изменение (мутацию) в гене, называемом BRAF. Эта мутация заставляет клетки слишком быстро расти и делиться.

Таргетное лекарство может использоваться для нацеливания этой мутации, чтобы замедлить или остановить рост раковых клеток.

Целевые методы лечения меланомы включают:

• вемурафениб
• дабрафениб
• траметиниб

Эти лекарства могут быть рекомендованы для лечения людей с мутацией гена и агрессивным типом меланомы в одной части тела или меланома, которая распространяется.

Побочные эффекты этих лекарств могут включать:

Cancer Research UK имеет дополнительную информацию об иммунотерапии и целевом лечении меланомы.

Радиотерапия и химиотерапия

Вам может быть назначена лучевая терапия после операции по удалению лимфатических узлов, и ее также можно использовать для облегчения симптомов меланомы на поздней стадии. Для уничтожения раковых клеток используются контролируемые дозы радиации.

Если у вас меланома на поздней стадии, вам может быть назначено одно или несколько курсов лечения. Лучевая терапия после операции обычно состоит из 5 процедур в неделю (1 сеанс ежедневно с понедельника по пятницу) в течение нескольких недель.На выходных период отдыха.

Общие побочные эффекты, связанные с лучевой терапией, включают:

• усталость
• плохое самочувствие
• потеря аппетита
• выпадение волос
• болезненность кожи

Многие побочные эффекты можно предотвратить или контролировать с помощью рецептурных лекарств, так что сообщите свое лечение команда, если у вас есть какие-либо проблемы. По окончании лечения побочные эффекты лучевой терапии должны постепенно уменьшаться.

В настоящее время химиотерапия редко используется для лечения меланомы.Целенаправленное лечение и иммунотерапия являются предпочтительными вариантами лечения.

Вакцины против меланомы

В настоящее время ведутся исследования по созданию вакцин от меланомы для лечения запущенной меланомы или для использования после операции у людей с высоким риском возвращения меланомы.

В настоящее время они предоставляются только в рамках клинических испытаний.

Cancer Research UK предоставляет дополнительную информацию о вакцинах от меланомы.

Продолжение

После лечения у вас будут регулярные контрольные встречи, чтобы проверить:

• есть ли признаки возвращения меланомы
• меланома распространилась на ваши лимфатические узлы или другие области вашего тела
• есть признаки любой новой первичной меланомы

Ваш врач или медсестра осмотрят вас.Они спросят о вашем общем состоянии здоровья, а также о том, есть ли у вас какие-либо вопросы или опасения.

Вам могут предложить лечение, например иммунотерапию, чтобы попытаться предотвратить возвращение меланомы. Это называется адъювантным лечением.

Не так много доказательств того, что адъювантное лечение помогает предотвратить рецидив меланомы, поэтому в настоящее время оно предлагается только в рамках клинических испытаний.

Есть свидетельства того, что методы лечения контрольными точками, которые усиливают иммунный ответ организма на рак, могут быть использованы в будущем, если клинические испытания подтвердят их эффективность.

Cancer Research UK может предоставить дополнительную информацию о последующих визитах.

Справка и поддержка

Иногда бывает трудно справиться с диагнозом меланома. Вы можете чувствовать себя шокированным, расстроенным, оцепеневшим, напуганным, неуверенным и растерянным. Такие чувства естественны.

Вы можете спросить свою терапевтическую бригаду обо всем, в чем вы не уверены.

Ваша семья и друзья могут быть отличным источником поддержки. Разговор о раке и о том, как вы себя чувствуете, может помочь и вам, и членам вашей семьи справиться с ситуацией.

Некоторые люди предпочитают разговаривать с людьми вне своей семьи. Есть несколько британских благотворительных организаций, у которых есть специально обученный персонал, с которым вы можете поговорить по бесплатному телефону доверия:

Cancer Research UK также имеет раздел о жизни с меланомой.

Найдите другие службы поддержки рака поблизости от вас.

Клинические испытания

Любое новое лечение рака сначала назначается пациентам в ходе клинических испытаний.

Клинические испытания — это строгий способ тестирования новых методов лечения на людях.Пациенты находятся под тщательным наблюдением за любыми эффектами, которые лекарство оказывает на рак, а также за любыми побочными эффектами.

Многим людям с меланомой предлагается пройти клинические испытания.

Если вас попросят принять участие в клиническом исследовании, вам будет предоставлен информационный лист, и если вы решите принять участие, вам будет предложено подписать форму согласия.

Вы можете отказаться от участия в клиническом исследовании в любое время, это не повлияет на ваше лечение.

Последняя проверка страницы: 7 февраля 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 7 февраля 2023 г.

Прогноз меланомы

Прогноз для пациента с меланомой зависит от ряда различных характеристик опухоли, включая тип и стадию прогрессирования.

Изображение предоставлено: Nasekomoe / Shutterstock.com

Если меланома может быть диагностирована на ранней стадии, прогноз очень высокий с выживаемостью, близкой к 100%, но прогноз значительно ухудшается, если диагноз не ставится до более поздних стадий прогрессирования. По этой причине стоит поощрять регулярные проверки кожи, чтобы улучшить методы раннего вмешательства.

Факторы прогноза

Существуют различные факторы, которые могут повлиять на прогноз человека с меланомой.

• Глубина Бреслоу (толщина опухоли)
• Уровень Кларка (глубина структуры кожи)
• Тип меланомы
• Наличие изъязвления
• Поражение лимфатических узлов
• Наличие лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль
• Место поражения
• Спутниковые поражения
• Региональный или отдаленный метастаз

Если меланома распространилась на близлежащие лимфатические узлы, количество и размер пораженных узлов являются важными показателями тяжести заболевания.В целом, местные рецидивы развиваются и растут аналогично первичной опухоли. Однако, если они расположены в месте широкого местного иссечения, рост может значительно измениться.

Определенные типы меланомы связаны с лучшим или худшим прогнозом, который обычно связан с типичной толщиной этого типа. Менее инвазивные меланомы, как правило, имеют лучший прогноз, чем глубокие меланомы, даже если есть поражение лимфатических узлов.

Размер метастазов меняет прогноз, при этом микрометастазы связаны с лучшим прогнозом, чем пациенты с макрометастазами.Местоположение метастазов также имеет значение, с лучшим прогнозом для поражений кожи или легких и худшим прогнозом при поражении мозга, костей и печени.

Стадия меланомы

Существует несколько различных стадий меланомы в зависимости от прогрессирования заболевания. Ниже приводится расчетная выживаемость в течение пяти лет после постановки диагноза:

• Стадия 0: выживаемость 99,9%
• Стадия I: выживаемость 89-95% (инвазивная меланома)
  • Первичная опухоль менее 1.Толщиной 0 мм с митозом или изъязвлением
  • Первичная опухоль толщиной 1,0-2,0 мм без изъязвления
• Стадия II: выживаемость 45-79% (меланома высокого риска)
  • Первичная опухоль толщиной 1,0-2,0 мм с изъязвлением
  • Первичная опухоль толщиной 2,0-4,0 мм, с изъязвлением или без него
  • Первичная опухоль толщиной более 4,0 мм с изъязвлением или без него
• Стадия III: выживаемость 24-70% (регионарный метастаз)
  • 1-4 положительное поражение лимфатических узлов
  • Регионарные метастазы в коже
• Стадия IV: выживаемость 7-19% (отдаленные метастазы)
  • Отдаленные метастазы на коже с нормальным уровнем ЛДГ
  • Метастаз в легком с нормальной ЛДГ
  • Любые отдаленные метастазы с повышенным уровнем ЛДГ

Очевидно, что 5-летняя выживаемость ниже при более поздних стадиях заболевания, что определяется стадией диагностики.