Аллергия у подростков: симптомы и лечение
Какие аллергические заболевания чаще всего встречаются в подростковом возрасте? Как проявляются симптомы? И чем лечить эти заболевания? Рассказываем!
Аллергия у подростков — не редкость.
людей этого возраста страдает от аллергических реакций на пыльцу
в Европе и США¹.
Реже встречается пищевая аллергия. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с ней сталкивается 2,5 % населения планеты, в том числе 2–4 % лиц в подростковом возрасте².
Один из факторов риска развития аллергических заболеваний — генетическая предрасположенность. Так, риск развития аллергии у ребенка при наследственной отягощенности аллергическим заболеванием одного из родителей составляет 40–50 %, при заболевании обоих родителей — 75 %³.
Также определенное влияние на развитие аллергических заболеваний могут оказывать климатические изменения, социально-экономические факторы, миграция населения⁴. Отрицательно сказывается на состоянии дыхательных путей загрязнение воздуха внутри и вне помещений: оно повышает распространенность аллергических заболеваний⁴.
Современные данные свидетельствуют о влиянии дефицита витамина D на формирование различных форм аллергической патологии у детей. Так, в ходе исследований с участием детей с астмой была найдена связь между дефицитом витамина D и увеличением частоты возникновения бронхиальной астмы и ее осложнений⁵.
Как мы уже говорили выше, самая распространенная аллергия у подростков — на пыльцу растений. Но следует учитывать, что белки пыльцы по антигенному составу схожи с белками некоторых продуктов питания, поэтому на фоне поллиноза может развиваться пищевая аллергия. Так, исследование, проведенное с участием 29 детей и подростков, имеющих реакцию на пыльцу растений, показало, что:
59 %
имеют повышенную чувствительность к орехам
38 %
к экзотическим фруктам
28 %
к семенам подсолнечника
48 %
обнаружена аллергия на овощи⁶
Как правило, аллергический ринит проявляется еще в детском возрасте. Но пик заболеваемости (усиление таких симптомов, как насморк и заложенность носа) приходится на 18–24 года. Так, в европейских странах у детей школьного возраста и подростков ринит встречается почти в два раза чаще, чем у взрослых⁷.
Хотя уровень атопического дерматита наиболее высок у детей, среди пациентов в возрасте до 14 лет 50,5 % имеют данное заболевание⁷. Однако дебютировать атопический дерматит может и в подростковом возрасте⁸.
Наиболее тяжелое проявление аллергии, которое представляет собой системную жизнеугрожающую реакцию, приводящую к недостаточности кровообращения во всех жизненно важных органах⁹. По статистике, чаще всего от анафилактического шока, возникшего из-за пищевой аллергии, страдают именно подростки¹⁰.
А вот астмой подростки болеют реже, чаще бронхиальная астма наблюдается у детей. В большинстве случаев астма проявляется в возрасте до 5 лет (ей болеют 23 из 1000 детей)⁷. А к 12–17 годам частота заболеваний уменьшается до 4,4 случая на 1000 детей⁷.
В лечении аллергических заболеваний важен комплексный подход¹¹. Далее перечислены методы, которые применяются в лечении аллергических заболеваний.
Элиминация аллергена (устранение воздействия аллергена) — основополагающая мера, она должна осуществляться при любой форме аллергии. Во многом от своевременности выполнения элиминационных мер зависит длительность и эффективность лечения.
В терапии аллергических заболеваний используют также лекарственные препараты, например антигистаминные, глюкокортикостероидные и некоторые другие. Антигистаминные препараты подразделяют на первое и второе поколение. Препараты второго поколения имеют более благоприятный профиль безопасности. Подробнее о антигистаминных средствах можно узнать из статьи «Как выбрать антигистаминный препарат».
Аллерген-специфическая иммунотерапия — единственный метод лечения аллергических заболеваний, который воздействует на все патогенетические звенья аллергического процесса. Метод заключается во введении в возрастающих дозах в организм больного аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность, с последующим развитием частичной или полной толерантности¹²,¹³.
Текст: Анастасия Васильева
Иллюстрации: Нина Маградзе
Результаты терапии, включавшей омализумаб, у подростков с хронической крапивницей: ретроспективное когортное исследование | Калугина
1. Ulrich W. Anti-IgE for chronic urticaria — are children little adults after all? Pediatr Allergy Immunol. 2015;26(6):488-489. doi: 10.1111/pai.12424.
2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA2LEN/ EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018;73(7):1393-1414. doi: 10.1111/all.13397.
3. Крапивница у детей. Клинические рекомендации [интернет]. — М.: Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; 2018. Доступно по: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/218#doc_g. Ссылка активна на 12.01.2019.
4. Ben-Shoshan M. Omalizumab: not only for asthma. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2008;2(3):191-201. doi: 10.2174/187221308786241910.
5. Novartis announces US FDA approval of Xolair® for chronic idiopathic urticaria (CIU). Novartis Institutes for BioMedical research. [cited 2014 Mar 21]. Novartis Media Relations; 2015. Available from: https://cutt.us/4Ueuu.
6. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция к препарату Ксолар [интернет].Доступно по https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b90c60e3-61d3-4aa7-bf8c-c0663ed1394b&t=. Ссылка активна на 24.04.2019.
7. Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ, et al. Randomized trial of omalizumab (anti-IgE) for asthma in inner-city children. N Engl J Med. 2011;364(11):1005-1015. doi: 10.1056/NEJMoa1009705.
8. Deschildre A, Marguet C, Salleron J, et al. Add-on omalizumab in children with severe allergic asthma: a 1-year real life survey. Eur Respir J. 2013;42(5):1224-1233. doi: 10.1183/09031936.00149812.9. Maurer M, Rosen K, Hsieh HJ, et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2013;368(10):924-935. doi: 10.1056/NEJMoa1215372.
10. Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria who remain symptomatic on h2 antihistamines: a randomized, placebo-controlled study. J Invest Dermatol. 2015;135(1):67-75. doi: 10.1038/jid.2014.306.
11. Kaplan A, Ledford D, Ashby M, et al. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(1):101-109. doi: 10.1016/j.jaci.2013.05.013
12. Netchiporouk E, Nguyen CH, Thuraisingham T, et al. Management of pediatric chronic spontaneous and physical urticaria patients with omalizumab: case series. Pediatr Allergy Immunol. 2015;26(6):585-588. doi: 10.1111/pai.12407.
13. Приказ Минздрава РФ № 433н от 10 июля 2015 г. «Об утверждении положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи». Доступно по: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9211-prikaz-. Ссылка активна на 24.04.2019.
14. Mathias SD, Crosby RD, Zazzali JL, et al. Evaluating the minimally important difference of the urticaria activity score and other measures of disease activity in patients with chronic idiopathic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;108(1):20-24. doi: 10.1016/j.anai.2011.09.008.
15. Pite H, Wedi B, Borrego LM, et al. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013;93(5):500-508. doi: 10.2340/00015555-1573.
16. Goldstein S, Gabriel S, Kianifard F, et al. Clinical features of adolescents with chronic idiopathic or spontaneous urticaria: review of omalizumab clinical trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(4):500-504. doi: 10.1016/j.anai.2017.02.003.
17. Casale TB, Bernstein JA, Maurer M, et al. Similar efficacy with omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite different background therapy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(5):743-750.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2015.04.015.
18. Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Калугина В.Г., и др. Современные возможности терапии хронической крапивницы у детей // Педиатрическая фармакология. — 2018. — Т.15. — №3. — С. 233-237. doi: 10.15690/pf.v15i3.1903.
19. Maurer M, Altrichter S, Bieber T, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyroperoxidase. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(1):202-209.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2011.04.038.
20. Uysal P, Eller E, Mortz CG, Bindslev-Jensen C. An algorithm for treating chronic urticarial with omalizumab: dose interval should be individualized. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(3):914-915.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.015.
Цетиризин ФТ
Фармакодинамика
Цетиризин относится к производным пиперазина и является карбоксилированным метаболитом гидроксизина. Цетиризин обладает избирательным антагонизмом в отношении периферических Н1-рецепторов и оказывает выраженное антиаллергическое действие. Обладает противозудным и антиэкссудативным эффектом. Почти не влияет на другие виды рецепторов, не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия. Цетиризин влияет на «раннюю» гистаминозависимую стадию аллергической реакции, а также ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на «поздней» стадии аллергической реакции, оказывает противовоспалительное действие. Он уменьшает миграцию эозиноилов, нейтрофилов и базофилов, стабилизирует мембраны тучных клеток. Снижает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, устраняет спазм гладкой мускулатуры. Устраняет кожную реакцию на введение гистамина, специфических аллергенов, охлаждение, снижает индуцированную гистомином бронхообструкцию при бронхиальной астме легкого течения.
После приема 10 мг цетиризина эффект развивается в течение 20 минут у 50% пациентов, спустя 60 минут у 95% пациентов и продолжается более 24 часов. При повторных приемах привыкания к препарату не развивается. После отмены лечения эффект сохраняется в течение трех суток.
Фармакокинетика
Всасывание: После приема внутрь цетиризин быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Сmax в плазме крови достигается в течение 1,0±0,5 часа и составляет примерно 300 нг/мл. При одновременном приеме с пищей полнота абсорбции не изменяется, но скорость ее уменьшается. Равновесное состояние достигается на третьи сутки. У доброволцев фармакокинетические параметры такие как С max и AUC унимодальны. Степень биодоступности сходна при применении цетиризина в виде раствора, таблеток или капсул. В диапазоне доз от 5 до 60 мг фармакокинетика линейная.
Распределение: У взрослых после приема внутрь 10 мг препарата и у детей после приема 5 мг препарата объем распределения равен примерно 35 л (0,5 л/кг) и 17 л соответственно. Связь цетиризина с белками плазмы составляет 93±0,3%. Цетиризин не изменяет связывание варфарина с белками крови. При приеме 10 мг/сут в течение 10 дней кумуляции препарата не наблюдалось.
Метаболизм: цетиризин не подвергается пресистемному метаболизму. В небольших количествах метаболизируется в печени путем О-дезалкилироования с образованием фармакологически неактивного метаболита (в отличие от других блокаторов Н
Выведение: Около 2/3 от принятой дозы цетиризина выводится из организма в неизменном виде с мочой. Период полувыведения у взрослых составляет около 10 часов, у детей 6-12 лет — около 6 часов, в возрасте 2-6 лет — 5 часов, от 6 месяцев до 2 лет — 3,1 часа. После приема 10 мг препарата у взрослых полный клиренс повышается до 0,6 мл/мин/кг. у детей после приема 5 мг — до 0, 93 мл/мин/кг. После отмены цетиризина его уровень в крови быстро снижается до неопределяемо низких значений.
У пожилых пациентов и пациентов с хроническими нарушениями функции печени после олнократного приема цетиризина в дозе 10 мг Т1/2 увеличивается примерно на 50%, а клиренс снижается на 40% по сравнению с пациентами среднего возраста.
У пациентов с легкой почечной недостаточностью (КК> 40 мл/мин) фармакокинетические параметры цетиризина аналогичны таковым у здоровых добровольцев.
Цетиризин не удаляется из организма при гемодиализе.
Медик рассказала, как распознать аллергию — Российская газета
Как отличить поллиноз, причиной которого является аллергическая реакция на пыльцу растений, от простуды. И как лечить сезонную аллергию. Об этом рассказала заведующая отделом гигиены детей и подростков Федерального центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения, кандидат медицинских наук Светлана Валина, сообщает сайт «aif.ru».
Поллиноз может проявиться весной, летом и осенью. В апреле-мае аллергики реагируют на цветение березы, ольхи, клена, орешника, в июне-июле — злаковых трав, в августе-сентябре — сорных трав.
«Пик заболеваемости поллинозом приходится на довольно широкую возрастную группу — от 10 до 40 лет, — заявила Валина. — У тех, кто младше и старше, сезонная аллергия встречается реже. И все же мы уже регистрируем отдельные случаи поллиноза у четырехлетних детей. Это связано с ухудшением экологической обстановки, загрязнением воздуха химическими веществами. Он повышают аллергенность пыльцы, увеличивают цикл ее жизнеспособности, повышают восприимчивость дыхательных путей к аллергенам».
Валина отмечает, что поллиноз легко перепутать с простудой, однако есть признаки, которые могут помочь отличить заболевания друг от друга. В 95% случаев сезонная аллергия проявляется одинаково: для нее характерны покраснения и резь в глазах, отек век, слезотечение, зуд неба и в ушах, першение в горле, кашель, чихание несколько раз подряд, заложенность носа, водянистое, бесцветное отделяемое из носа. И это на фоне отсутствия повышенной температуры тела. При поллинозе возможно обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивница, отек Квинке.
В случае возникновения таких симптомов необходимо обратиться к аллергологу. Врач назначит специальные анализы, которые помогут понять природу заболевания и выявить аллергены, на которые реагирует конкретный организм.
«Весной и летом, когда все цветет, берут кровь на анализ для определения аллергенспецифических иммуноглобулинов. Это помогает выявить активный аллерген. Есть и другой метод — кожные пробы, но их делают вне сезона цветения, зимой или поздней осенью. Когда понятен аллерген, назначают лечение. Оно всегда включает противоспалительные, антигистаминные, сосудосуживающие препараты, сорбенты. Те, кто знает про свой диагноз, готовятся заранее, начиная лечение еще зимой», — поведала Валина.
Облегчить состояние при поллинозе могут некоторые неспецифические меры профилактики. Концентрация пыльцы особенно высока утром и в сухую, ветреную погоду. По этой причине в данный период рано утром не стоит выходить из дома. На улице необходимо носить солнцезащитные очки и головной убор, а после прогулки принимать душ и менять одежду; также надо регулярно делать влажную уборку дома.
Медик посоветовала «позаботиться и о правильном питании, так как существует такое явление, как перекрестная аллергия», а «употребление некоторых овощей, фруктов, круп может усилить ее проявления».
«В зависимости от того, когда у вас проявляется аллергическая реакция, стоит отказаться от некоторых продуктов. Если в апреле-мае, то лучше исключить из рациона яблоки, сырую морковь, косточковые (вишню, черешню, персики и так далее), пасленовые (помидоры, картофель). В июне-июле — ограничить употребление хлебобулочных изделий, отрубей, круп, пива, кваса, заменителей кофе, колбасных изделий. В августе-сентябре — бахчевых (дынь, арбузов), кабачков, баклажанов, семечек подсолнечника, халвы, цитрусовых, меда, а из алкогольных напитков — вермута», — подчеркнула Валина.
Моолани Ж., Университет Торонто, Линде Ш., Университет Торонто, институт дерматологии Линде, Суссман Г., Университет Торонто, Гордон Суссман Клиникал Ресеч Введение Уртикария (крапивница) – относительно распространенное состояние, с частотой встречаемости около 0,5-1% [1]. Возрастной пик проявлений наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Крапивница – это обобщенный термин для описания кожной реакции, характеризующейся образованием волдырей и припухлостей. Отечность более глубоких слоев в сочетании с уртикарными элементами называется ангиоэдемой. Крапивница опосредуется дегрануляцией тучных клеток. Мастоциты могут активироваться иммунным и неиммунным путем, что приводит к дегрануляции воспалительных медиаторов, включая гистамин, лейкотриены и простагландины. Выброс этих медиаторов вызывает зуд, увеличивает сосудистую проницаемость и отек. Классификация Острая крапивница определяется как состояние, существующее менее 6 предыдущих недель, тогда как к хронической крапивнице относятся случаи, когда интермиттирующие эпизоды проявляются как минимум на протяжении 6 недель, обычно в большинстве дней в течение недели. Острая крапивница возникает спонтанно или в ответ на воздействие триггера. Триггерами острой крапивницы обычно выступают острая вирусная инфекция или аллергические реакции на пищу, медикаменты, латекс или насекомых. Хроническая крапивница также может быть спонтанной или индуцированной, хотя и триггеры хронической крапивницы отличаются от пусковых моментов при острой. Индуцированная крапивница включает в себя появление волдырей в ответ на физическое нанесение расчесов (дермографизм) и холодовую контактную крапивницу. Дополнительными триггерами для хронической крапивницы являются давление, температурные изменения, пребывание на солнце и физические упражнения [2,5] (рис 1, табл. 1). Новая терминология Несмотря на то, что патогенез крапивницы остается недостаточно изученным, объем информации относительно хронической крапивницы возрос. Стала возможной дифференциация хронической аутоиммунной крапивницы или хронической идиопатической крапивницы (в старой терминологии) от физически индуцированной крапивницы. Так, сейчас физическая крапивница отделена от хронической индуцированной крапивницы (chronic inducible urticaria (CINDU)), отражая наличие внешнего триггера и индуцибельную природу. Термин CINDU также включает холинэргическую, аквагенную и контактную крапивницу. Оставшиеся формы крапивницы, которые встречаются вне связи с внешними триггерами и реализующиеся через эндогенные пути, классифицируются в качестве хронической спонтанной крапивницы (CSU). Это упрощенно и более специфично, чем термин хроническая идиопатическая крапивница, который сейчас выходит из употребления [2] (рис 1). Оценка тяжести заболевания и влияние на качество жизни Первичным симптомом крапивницы является зуд. Обычно крапивница значительно вмешивается в самочувствие человека, его индивидуальную жизнь. Разработаны новые способы измерения влияния крапивницы на качество жизни. Одним из таких методов является индекс активности крапивницы (UAS7), который имеет утвержденную шкалу и рекомендован руководствами по крапивнице [7]. По методике UAS7 пациент фиксирует ежедневно в течение 7 дней тяжесть зуда и количество волдырей у себя. Значение индекса менее 7 отражает успешный контроль заболевания, тогда как показатель более 28 в неделю сигнализирует о тяжелой форме заболевания. Эта методика применима для эффективной клинической практики, максимизируя информацию, полученную в ходе приема пациента, и минимизируя использование трудовых и временных ресурсов. Тогда как UAS7 является проспективной методикой, ретроспективные аналоги также продолжают совершенствоваться, например, Urticaria Control Test (UCT). Были разработаны и рекомендованы дополнительные вопросники для оценки влияния крапивницы на качество жизни. К ним относятся: вопросник качества жизни пациентов с хронической крапивницей (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL)) [9] и индекс тяжести крапивницы (Urticaria Severity Score) [10]. Эти анкеты были разработаны специально для крапивницы, тогда как большинство обобщенных вопросников не учитывали некоторых ньюансов влияния крапивницы на качество жизни (табл. 2). Успехи в ведении пациентов Недавно, рядом организаций (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI), European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/ Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) на основе обновления знаний о понимании крапивницы были опубликованы новые рекомендации [3-5]. Также имеются несколько других опубликованных региональных гидлайнов со схожими рекомендациями, включая канадские [11]. За исключением американских рекомендаций, все оставшиеся использовали схожие алгоритмы. Был использован ступенчатый подход: препараты первой линии включают в себя h2-антигистамины второго поколения, второй шаг – повышение дозировок h2-антигистаминов второго поколения, третья линия терапии включает новые медикаменты (омализумаб), как альтернативу перед использованием более токсичных препаратов, таких как циклоспорин А. Одним из значимых различий между Американскими и Европейскими/Глобальными рекомендациями является отношение к h2-антигистаминам 1 поколения. Американский подход оставляет им место в терапии, тогда как методики EAACI/GA2LEN/EDF/WAO специально рекомендуют избегать h2-антигистаминам 1 поколения, основываясь на соотношении польза/вред этих препаратов. Упоминаются как уже известные риски, так и высокий недооцененный потенциальный риск при вечернем приеме данных препаратов, выражающийся в изменениях в структуре сна (сне с быстрым движением глаз (стадии сновидений)) и ухудшении когнитивных функций [12]. По этой причине, рекомендации EAACI/GA2LEN/EDF/WAO не включают гидроксизин или доксипин, тогда как рекомендации американских коллег включают эти медикаменты, в качестве варианта, если повышение дозировки неседативных, неповреждающих h2-антигистаминов не привело к успеху для полного контроля симптомов. Рекомендации EAACI/GA2LEN/EDF/WAO не включают в свои алгоритмы h3-антигистамины после недавнего обзора Cochrane, показавшего отсутствие признаков эффективности данных препаратов [13]. Таким образом, h3-антигистамины рекомендуются только в индивидуальном порядке, но не как терапия 1,2,3 линий. Рекомендации же AAAAI, тем не менее, считают назначение повышенных дозировок Н1-антигистаминов второго поколения, добавление других Н1-антигистаминов 2 поколения и добавление Н2-антагонистов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов или первого поколения h2-антигистаминов перед сном во всем эквивалентным содержанию позиций второй линии [3]. Однако при этом профиль побочных реакций будет ухудшаться. Оба руководства считают, что кортикостероиды должны назначаться только для краткосрочного применения, избегая их долгого применения в связи со значительным числом побочных эффектов и наличием альтернативных путей ведения. Оба руководства признают также роль циклоспорина в терапии пациентов с рефрактерной крапивницей, не отвечающей на вышеописанное лечение [3, 5]. Оба руководства также включили в качестве третьей линии терапии биологический препарат — омализумаб с подкожным введением [3,5]. Существует большое число новых данных, демонстрирующих эффективность омализумаба при различных субтипах хронической крапивницы при относительно низком уровне побочных эффектов [18-24]. Омализумаб является рекомбинированным гуманизированным моноклональным антителом (иммуноглобулином G1), связывающимся с IgE. Связываясь с IgE, омализумаб ингибирует связывание IgE с высокоаффиннным IgE-рецептором (FcεRI), расположенном на поверхности мастоцитов и базофилов. При ингибировании активизации IgE рецепторов происходит ограничение выброса воспалительных медиаторов, таких как гистамин, лейкотриены и простогландины, что приводит к затуханию воспалительного ответа [14]. Ингибируя IgE, путем связывания с FcεRI рецептором, омализумаб также оказывает эффект обратной регуляции FcεRI-рецепторов на поверхности мастоцитов и базофилов. Использование этого моноклонального антитела также показало уменьшение выброса циркулирующего интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α, что приводило к уменьшению участия Т-лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов в воспалительном ответе. В целом, эффект омализумаба заключается в предотвращении эпизодов крапивницы и ангиоэдемы [14]. Омализумаб был одобрен в Европе и Северной Америке в 2014 году в качестве терапии хронической спонтанной крапивницы у взрослых и подростков 12 лет и старше, не отвечающих на Н1-антигистамины [16,17]. Этот допуск был основан на трех клинических исследованиях III фазы, включавших свыше 1000 пациентов с неадекватно контролируемой хронической спонтанной крапивницей [18-20]. Также было несколько исследований, оценивающих применение в реальной жизни, демонстрирующих безопасность и эффективность [21-23]. Кроме того, существуют небольшие исследования серий случаев, оценивающих эффективность омализумаба при различных подтипах хронической индуцированной крапивницы, во всех них, несмотря на малое количество случаев, было показано значительное улучшение симптомов крапивницы [24]. Поэтому будущим исследованиям необходимо будет оценить роль омализумаба при различных субтипах хронической крапивницы, также как и установить стандартизированные протоколы для дозирования и мониторинга побочных эффектов при долговременной терапии. Заключение Недавно был произведен ряд значимых изменений в руководствах по ведению хронической крапивницы. В целом, классификация и ведение пациентов становятся проще. Появились новые методики отслеживания и мониторинга качества жизни пациентов с этим непростым заболеванием. Более того, недавнее введение омализумаба в алгоритмы терапии хронической спонтанной крапивницы представляется более эффективным и менее токсичным вариантом терапии для пациентов, рефрактерных к другим методам лечения. Также внушает оптимизм множество исследований, посвященных терапии хронической индуцированной крапивницы. Источник: dermatology.ru |
Современные возможности терапии хронической крапивницы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Обзор литературы
DOI: 10.15690/pf.v15i3.1903
Л.С. Намазова-Баранова1, 2, Е.А. Вишнёва1, В.Г. Калугина1, А.А. Алексеева1, Ю.Г. Левина1, Е.А. Добрынина1, К.Е. Эфендиева1, К.С. Волков1
1 Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
Современные возможности терапии хронической крапивницы у детей
Контактная информация:
Калугина Вера Геннадьевна, врач аллерголог-иммунолог отделения стационарозамещающих технологий ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 967-14-12, e-mail: [email protected] Статья поступила: 23.05.2018 г., принята к печати: 28.06.2018 г.
Хроническая крапивница у детей — одно из недооцененных по своей тяжести и влиянию на качество жизни заболеваний. В мировой научной литературе крайне мало информации об эпидемиологии и этиологии хронической крапивницы. Антигистаминные препараты 2-го поколения являются ведущими в терапии хронической крапивницы, однако исследований по применению других видов лечения у детей при данной патологии недостаточно. Резистентность к стандартной терапии и высоким дозам антигистаминных препаратов — одна из проблем ведения как взрослых пациентов, так и детей. Омализумаб — первый генно-инженерный биологический препарат для лечения резистентной к стандартной терапии хронической крапивницы, разрешен к применению у детей с 12 лет. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности его применения при хронической крапивнице, в том числе с оценкой безопасности у педиатрической группы пациентов.
Ключевые слова: дети, подростки, хроническая крапивница, качество жизни, клинические рекомендации, антигистаминные препараты 2-го поколения, резистентность, омализумаб, циклоспорин А.
(Для цитирования: Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Калугина В.Г., Алексеева А.А., Левина Ю.Г., Добрынина Е.А., Эфендиева К.Е., Волков К.С. Современные возможности терапии хронической крапивницы у детей. Педиатрическая фармакология. 2018; 15 (3): 233-237. doi: 10.15690/pf.v15i3.1903)
233
ВВЕДЕНИЕ
Согласно современным мировым статистическим данным, сохраняется тенденция увеличения распространенности аллергических заболеваний, в том числе крапивницы [1]. По прогнозам Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organisation, WAO), 20% насе-
ления планеты в будущем будут иметь минимум один эпизод крапивницы в течение жизни [1].
В последние десятилетия в некоторых странах наблюдается увеличение частоты госпитализаций из-за крапивницы [2]. По данным ретроспективного анализа госпитализаций пациентов с аллергическими заболева-
Leyla S. Namazova-Baranova1′ 2, Elena A. Vishneva1, Vera G. Kalugina1, Anna A. Alekseeva1, Yuliya G. Levina1, Elena A. Dobrynina1, Kamilla E. Efendieva1, Konstantin S. Volkov1
1 National Medical Research Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Modern Possibilities of Chronic Urticaria Therapy in Children
Chronic urticaria in children is one of the diseases that are underestimated in their severity and impact on the quality of life. The world academic literature data gives very little information on epidemiology, etiology of chronic urticaria, and researches on application of various therapies in children with the studied disease. Second-generation antihistamines are the leading medications in the therapy of chronic urticarial; however, there are not enough studies on the use of other treatment options in children with this pathology. Resistance to standard therapy and to high doses of antihistamines is one of the problems of managing both adult patients and children. Omalizumab is the first generation of biologicals drug for treating chronic urticaria resistant to standard therapy; the pharmaceutical can be administered in children over 12 years. Further research on the drug efficacy in chronic urticaria is required including safety rate evaluation in the pediatric group of patients.
Key words: children, adolescents, chronic urticaria, quality of life, clinical guidelines, second-generation antihistamines, resistance, omalizumab, cyclosporin A.
(For citation: Namazova-Baranova Leyla S., Vishneva Elena A., Kalugina Vera G., Alekseeva Anna A., Levina Yuliya G., Dobrynina Elena A., Efendieva Kamilla E., Volkov Konstantin S. Modern Possibilities of Chronic Urticaria Therapy in Children. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2018; 15 (3): 233-237. doi: 10.15690/pf.v15i3.1903)
ниями, проведенного в Австралии в 1993-1994 и 20042005 гг., наиболее часто с обострением или впервые возникшим эпизодом крапивницы в больницу попадали дети в возрасте от 0 до 4 лет [2]. Отмечен выраженный рост госпитализаций с крапивницей между исследуемыми годами во всех возрастных группах, но самым высоким он был среди лиц в возрасте 15-34 лет [2].
Хроническая крапивница — заболевание, недооцененное по своей тяжести и влиянию на качество жизни детей и подростков, что может быть связано с ее низкой (0,1-3%) распространенностью [3, 4]. Хроническая крапивница выраженно снижает качество жизни ребенка, ухудшает ночной сон, влияет на успеваемость в школе, в том числе из-за пропусков занятий в связи с частыми обострениями [5, 6]. Заболевание оказывает отрицательное влияние на качество жизни не только самого ребенка, но и его семьи и окружения [1, 7].
Официальных статистических данных по распространенности и эпидемиологии хронической крапивницы у детей в Российской Федерации не было найдено (поиск осуществлялся в базе данных e-library.ru), что может быть связано как с частым и длительным ведением пациентов педиатрами, а не специалистами-аллергологами, так и с наблюдением таких детей в условиях местного здравоохранения вместо направления их в крупные федеральные и региональные центры с лучшими диагностическими и терапевтическими возможностями.
Анализ современной зарубежной научной литературы также показал недостаток исследований в области лечения хронической крапивницы у детей и подростков (для поиска использована база данных PubMed) [4, 7], при этом основной проблемой являются формы заболевания, резистентные к терапии антигистаминными препаратами, когда на основании отечественных или международных клинических рекомендаций вынужденно (off label) назначаются их высокие дозы [7, 8]. Учитывая наличие пациентов, страдающих тяжелыми формами хронической крапивницы, резистентными к стандартной терапии, продолжается поиск и разработка новых лекарственных средств [1, 7]. В первую очередь разработки ведутся в классе генно-инженерных биологических препаратов, которые уже успешно применяются для лечения различных хронических заболеваний, в том числе аллергических [9]. Большим прорывом в терапии хронической крапивницы, особенно в педиатрической практике, стал иммунобиологический препарат омализумаб, который ранее успешно использовался только для лечения тяжелых и среднетяжелых форм атопической персистирую-щей бронхиальной астмы [10].
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
За последние годы изменились подходы как к диагностике хронической крапивницы, так и к ее терапии: снижено число исследуемых анализов у пациентов, не рекомендована жесткая гипоаллергенная диета без указаний на пищевую аллергию в анамнезе, исключен ряд ранее применяемых препаратов и их комбинаций [7, 8]. Однако, дифференциальная диагностика требует настороженности в отношении системных заболеваний или генетических аутовоспалительных синдромов, при которых хроническая крапивница может выступать одним из симптомов [7, 8].
Патофизиологические механизмы развития хронической крапивницы у детей и взрослых схожи [7]. До настоящего времени обсуждаются различные этиологические теории возникновения заболевания, одна из предпо-
лагаемых — аутоиммунная. Известно, например, что у 35-40% детей и подростков, страдающих хронической крапивницей, обнаруживаются аутоантитела к высокоаффинному рецептору FoeRI, примерно на том же уровне, что и у взрослых пациентов [11, 12]. У 5-10% детей и подростков также выявляются аутоантитела к иммуноглобулину (Immunoglobulin, Ig) E [11, 12]. В пользу аутоиммунного механизма заболевания у этих больных свидетельствует и прямая связь с повышением уровня антитиреоидных аутоантител [13]. В половине случаев, когда этиологический фактор хронической крапивницы установить не удается [14], ее предлагают считать идио-патической [7, 14].
В последнем пересмотре Международного консенсуса по хронической крапивнице, опубликованном в начале 2018 г. в журнале Allergy, уточнены диагностические и лечебные мероприятия по ведению данного заболевания [7], схожие для детей и взрослых пациентов (рис.) [8]. Однако, до настоящего времени ряд вопросов все еще остается нерешенным. В частности, сохраняется неопределенность в безопасности использования длительной терапии высокими дозами антигистаминных препаратов у детей при тяжелых формах хронической крапивницы.
Наиболее часто используемой шкалой для оценки степени тяжести крапивницы и контроля над симптомами является индекс активности крапивницы за 7 сут (ИАК7) [7], который позволяет объективно оценить состояние пациента и ответ на проводимую терапию в соответствии с суммарной оценкой основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) каждые 24 ч за 7 последовательных суток (табл.) [7, 8].
Рис. Ступенчатая терапия крапивницы [8] Fig. Stepwise urticaria therapy
Первая линия терапии
Н1-АГ 2-го поколения
Если симптомы сохраняются через 2 нед
Вторая линия терапии
Повысить дозу Н1-АГ препаратов 2-го поколения в 2 раза
Если симптомы сохраняются через 1-4 нед
При неадекватном контроле симптомов: в течение 6 мес или ранее, если симптомы нестерпимы или в отсутствие омализумаба
Четвертая линия терапии
• Циклоспорин А
Примечание. Н1-АГ — антигистаминные препараты. Note. Н1-АГ — antihistamines.
234
Таблица. Оценка Индекса активности крапивницы за 7 сут* Table. The assessment of the Urticaria Activity Score for 7 days*
Баллы Количество волдырей Кожный зуд
0 Отсутствуют Отсутствует
1 Малое (<20 волдырей за 24 ч) Слабый (имеется, но не беспокоит)
2 Умеренное (20-50 волдырей за 24 ч) Умеренный (беспокоит, но не оказывает существенного влияния на повседневную деятельность или сон)
3 Большое (>50 волдырей за 24 ч или большая поверхность, состоящая из волдырей) Сильный (выраженный зуд, значительно влияет на повседневную деятельность и/или сон)
Примечание. Индекс активности крапивницы 7 (ИАК7) подсчитывается следующим образом: сумма баллов за сутки — от 0 до 6, за неделю — максимально 42 балла.
Note. The Urticaria Activity Score 7 (UAS7) is calculated as follows: the sum of points for the day — from 0 to 6, for the week — maximum 42 points.
Алгоритм терапии хронической крапивницы как у взрослых, так и у детей, ступенчатый [7, 8] (см. рис.). Первой линией терапии у детей являются антигистаминные препараты второго поколения, наиболее часто используемые из них — цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, рупатадин [7, 8]. Антигистаминные препараты первого поколения не рекомендованы к применению в педиатрической практике вследствие выраженных и доказанных побочных эффектов (седативный, антихо-линергический) [7]. Не рекомендовано также использование комбинации Н1- и Н2-антигистаминных препаратов [7, 11]. При неэффективности использования стандартных доз антигистаминных препаратов второго поколения и сохранении симптомов крапивницы второй ступенью терапии является увеличение их дозы в зависимости от массы тела и возраста ребенка [7, 8]: в отечественных рекомендациях это двукратное увеличение, в зарубежных — до 4 раз.Е антителами, а также с подавлением синтеза простагландинов [18]. Купирование симптомов хронической крапивницы происходит уже через 2-4 нед от начала применения циклоспорина А [19]. В педиатрической практике циклоспорин А показал эффективность при лечении тяжелых форм заболевания, резистентных к антигистаминным препаратам [20], однако его применение ограничивается из-за развития у детей побочных эффектов (изменение функций почек, повышение артериального давления). Циклоспорин А рекомендовано использовать при неэффективности или в связи с отсутствием омализумаба, который находится в лечебном алгоритме на ступень выше и на сегодняшний день является основным средством терапии тяжелой формы хронической крапивницы [7, 8].
Антилейкотриеновые препараты ранее входили в алгоритм лечения хронической крапивницы [21], однако в последние годы была показана низкая эффективность их применения при данном заболевании. В новом Международном консенсусе по ведению крапивницы препараты этой группы предлагается использовать ограниченно [7]. Согласно инструкциям, в показаниях к применению препаратов циклоспорин А и монтелукаст отсутствует крапивница. Однако, их применение прописано в международных рекомендациях и возможно назначение off label по совместному решению врачебной комиссии и Локального этического комитета медицинской организации при наличии подписанного информированного согласия родителями или пациентом после достижения им возраста 14 лет [7, 8].
При тяжелых обострениях хронической крапивницы допустимо применение системных глюкокортикостеро-идов коротким курсом до 7-10 сут на любой ступени терапии [7, 8].
ОМАЛИЗУМАБ В ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ У ДЕТЕЙ
Наиболее предпочтительным препаратом для лечения тяжелых форм хронической крапивницы, резистентных к высоким дозам антигистаминных препаратов, является генно-инженерный биологический препарат омализумаб [7], продемонстрировавший высокие эффективность и безопасность в терапии тяжелой и среднетяжелой формы атопической бронхиальной астмы у детей с 6-летнего возраста как в исследованиях, так и в реальной практике [22]. В Российской Федерации в 2016 г. также опубликованы результаты длительного, более 4 лет, применения омализумаба при тяжелой бронхиальной астме у детей в возрасте старше 6 лет [23]: были показаны сокращение количества госпитализаций из-за обострений астмы, снижение объема базисной терапии, а также улучшение качества жизни детей, получавших данную терапию.
На сегодняшний день омализумаб — единственный генно-инженерный биологический препарат, разрешенный к применению у подростков с 12 лет при хронической крапивнице, резистентной к терапии антигистамин-ными препаратами [24, 25]. Он превосходит циклоспорин не только по эффективности, но и, что особенно важно, по безопасности, о чем сообщалось выше [7]. Согласно последнему пересмотру Международного консенсуса по
ю и
00 и
0 2
о §
< s
Q.
<
в
К <
2£ и
ш т
S Q.
S
Ч ш
235
Рубрикатор Министерства здравоохранения РФ: http://cr.rosminzdrav.ru; Клинические рекомендации Союза педиатров России: http://www.pediatr-russia.ru
крапивнице, омализумаб — препарат выбора в случаях неэффективности высоких доз антигистаминных препаратов [7].
Механизм действия омализумаба при хронической крапивнице не до конца изучен. Препарат воздействует на высокоаффинные (FceRIa) и низкоаффинные (CD23) рецепторы, которые находятся на тучных клетках и базо-филах, вызывая диссоциацию связанного с ними IgE, предотвращая, таким образом, выброс клеточно-актив-ных веществ [26]. В ответ на введение омализумаба снижается количество экспрессируемых рецепторов FceRI на базофилах и уменьшается количество самих базофи-лов в коже [27].
В 2011-2012 гг. было проведено несколько двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, в которых принимали участие взрослые и подростки старше 12 лет с хронической крапивницей, получающие терапию омализумабом [28, 29]. Наиболее известные и крупные исследования — ASTERIA I [28, 29], ASTERIA II [28, 29] и GLACIAL [28, 29]. Всего в исследования были включены 975 пациентов, из них подростки составляли 4% [30]. В исследованиях ASTERIA I и ASTERIA II были включены взрослые и подростки, получавшие в качестве терапии стандартные дозы антигистаминных препаратов второго поколения. В данных исследованиях использовались дозы омализумаба 75; 150; 300 мг или плацебо. В исследование GLACIAL были включены взрослые и подростки, получавшие базисную терапию увеличенными до 4 раз дозами антигистаминных препаратов второго поколения. Дополнительно применяли омализумаб в дозе 300 мг или плацебо. Во всех исследованиях было показано, что наиболее эффективные доза и кратность приема омализумаба для лечения хронической крапивницы у пациентов всех возрастов — 300 мг 1 раз в 4 нед. Доза не зависела от уровня IgE и массы тела пациента. На фоне терапии отмечалось выраженное уменьшение зуда к 12-й нед лечения, которое оценивалось по шкале ИАК7. Полный контроль над симптомами крапивницы (ИАК7 0 баллов) к 12-й нед на фоне терапии 300 мг омализумаба был достигнут у 33; 35 и 44% пациентов, участвовавших в исследованиях GLACIAL, ASTERIA I и ASTERIA II соответственно [28]. Процент выявленных серьезных нежелательных явлений был невысокий (мах 7,14%) и сопоставим с использованием омализумаба при лечении тяжелой неконтролируемой астмы [28]. Накопленный опыт использования омализумаба у взрослых пациентов с хронической крапивницей за рубежом свидетельствует об эффективности данного препарата примерно в 70% случаев [31]. Подобные данные опубликованы и в России [32].
Обращает на себя внимание небольшое количество подростков, включенных в упомянутые выше исследования по применению омализумаба при хронической крапивнице. До настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования по применению омализумаба при хронической крапивнице исключительно у детей в возрасте до 18 лет [4]. Небольшое число подростков участвовали в нерандомизированных исследованиях с использованием омализумаба. Например, в исследовании по изучению кратности введения омализумаба и выработке индивидуального режима введения для каждого пациента, проведенном в Дании, принимали участие только 5 подростков старше 12 лет и один десятилетний ребенок [33]. При анализе англоязычной научной литературы (база данных PubMed, поиск по ключевым словам «chronic urticaria children») найдено лишь 5 случаев успешного
использования омализумаба по показанию off label при спонтанной и индуцируемой формах крапивницы у детей в возрасте до 12 лет. Канадские ученые совместно с клиникой Шарите в Германии описали случай (девочка, 4 года) тяжелой резистентной идиопатической крапивницы длительностью 2 года, сопровождающейся ангио-невротическими отеками, требующими введения эпи-нефрина и системных стероидов [34]. Проявления были купированы после однократного введения омализумаба в дозе 150 мкг. Описан случай (мальчик, 10 лет) с крайне высокой активностью крапивницы (ИАК7 42 балла) и длительностью заболевания 3 года на фоне применения высоких доз кетотифена, антигистаминных и анти-лейкотриеновых препаратов. Через 5 сут после первой инъекции омализумаба у ребенка отмечалось полное исчезновение симптомов болезни [34]. У 10-летней девочки диагностирован случай тяжелой формы крапивницы, резистентной к высоким дозам антигистаминных препаратов, нуждающейся в коротких курсах системных стероидов несколько раз в год [34]. После введения 300 мг омализумаба в течение первых месяцев ИАК7 у ребенка соответствовал 42 баллам. После пересмотра режима введения омализумаба и перехода на введение препарата 1 раз в 2 нед через 1 мес терапии ребенок полностью избавился от симптомов заболевания, при этом антигистаминные препараты были отменены [34]. Опубликован случай успешного применения омализумаба с быстрым купированием симптомов у 11-летнего пациента с крайне тяжелой формой крапивницы, резистентной не только к высоким дозам антигистаминных препаратов, но и к циклоспорину [35]. Также в литературе встречаются описания терапии омализумабом у детей не только идиопатической (спонтанной) крапивницы, но и индуцированной ее формы, например солнечной [34].
В ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (Москва) терапию омализумабом получали 18 подростков в возрасте от 12 до 17 лет с диагнозом «Хроническая крапивница» в период 2016-2018 гг. В настоящее время полученные данные анализируются и в ближайших номерах нашего журнала будут опубликованы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на невысокую распространенность хронической крапивницы у детей в мире, данное заболевание часто недооценивается врачами и выраженно ухудшает качество жизни ребенка. В последние годы достигнут прогресс в понимании этиологии и механизмов развития данной патологии у детей и подростков, оптимизированы подходы к ведению этой группы пациентов, используются новые технологии в терапии. Проведенные исследования показывают эффективность и безопасность применения генно-инженерных биологических препаратов у детей и подростков. Важно проведение дальнейших исследований с целью уточнения возможности использования омализумаба в лечении разных подтипов крапивницы и оптимальной длительности применения у подростков и детей. Необходимы дальнейшие мониторинг нежелательных побочных явлений и оценка эффективности длительного применения омализумаба.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Л.С. Намазова-Баранова — получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний
236
Пьер Фабр, Genzyme Europe B. V., ООО «Астра зене-ка Фармасьютикалз», Gilead / PRA «Фармасьютикал Рисерч Ассошиэйтс СиАйЭс», «Bionorica», Teva Branded Pharmaceutical products R&D, Inc / ООО «ППД Девелопмент (Смоленск)», «Сталлержен С. А.» / «Квинтайлс ГезмбХ» (Австрия).
Остальные авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ORCID
Л.С. Намазова-Баранова
http://orcid.org/0000-0002-2209-7531 Е.А. Вишнёва
http://orcid.org/0000-0001-7398-0562 В.Г. Калугина
https://orcid.org/0000-0002-3781-866 А.А. Алексеева
http://orcid.org/0000-0001-5665-7835
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Sanchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, et al. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a worldwide perspective. World Allergy Organ J. 2012;5(11):125-147. doi: 10.1097/ WOX.0b013e3182758d6c.
2. Poulos LM, Waters AM, Correll PK, et al. Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in Australia, 1993-1994 to 2004-2005. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(4):878-884. doi: 10.1016/j.jaci.2007.07.040.
3. Pite H, Wedi B, Borrego LM, et al. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013;93(5):500-508. doi: 10.2340/00015555-1573.
4. Ulrich W. Anti-IgE for chronic urticaria — are children little adults after all? Pediatr Allergy Immunol. 2015:26(6):488-489. doi: 10.1111/pai.12424.
5. Yilmaz EA, Karaatmaca B, Cetinkaya PG, et al. The persistence of chronic spontaneous urticaria in childhood is associated with the urticaria activity score. Allergy Asthma Proc. 2017;38(2):136-142. doi: 10.2500/aap.2017.38.4029.
6. Greenberger PA. Chronic urticaria: new management options. World Allergy Organ J. 2014;7(1):31. doi: 10.1186/1939-4551-7-31.
7. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA(2)LEN/ EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update. Allergy. 2018. doi: 10.1111/all.13397.
8. Клинические рекомендации. Крапивница у детей. — М.; 2016. [Klinicheskie rekomendatsii. Krapivnitsa u detei. Moscow; 2016. (In Russ).]
9. Liu JK. The history of monoclonal antibody development — progress, remaining challenges and future innovations. Ann Med Surg (Lond). 2014;3(4):113-116. doi: 10.1016/j.amsu.2014.09.001.
10. Odajima H, Ebisawa M, Nagakura T, et al. Long-term safety, efficacy, pharmacokinetics and pharmacodynamics of omalizumab in children with severe uncontrolled asthma. Allergol Int. 2017;66(1):106-115. doi: 10.1016/j.alit.2016.06.004.
11. Moolani Y, Lynde C, Sussman G. Advances in understanding and managing chronic urticaria. F1000Res. 2016;5. doi: 10.12688/ f1000research.7246.1.
12. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, et al. Autoantibodies to the high-affinity IgE receptor in children with chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(2):341-344. doi: 10.1016/S1081-1206(10)61245-8.
13. Kolkhir P, Borzova E, Grattan C, et al. Autoimmune comorbidity in chronic spontaneous urticaria: a systematic review. Autoimmun Rev. 2017;16(12):1196-1208. doi: 10.1016/j.autrev.2017.10.003.
14. Poddighe D, De Amici M, Marseglia GL. Spontaneous (autoimmune) chronic urticaria in children: current evidences, diagnostic pitfalls and therapeutic management. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2016;10(1):34-39. doi: 10.2174/1872213X10666160219163502.
15. Ben-Shoshan M. Omalizumab: not only for asthma. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2008;2(3):191-201. doi: 10.2174/187221308786241910.
16. Neverman L, Weinberger M. Treatment of chronic urticaria in children with antihistamines and cyclosporine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(4):434-438. doi: 10.1016/j.jaip.2014.04.011.
17. Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM, et al. Randomized doubleblind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol. 2000;143(2):365-372. doi: 10.1046/j.1365-2133.2000.03664.x.
18. Stellato C, de Paulis A, Ciccarelli A, et al. Anti-inflammatory effect of cyclosporin A on human skin mast cells. J Invest Dermatol. 1992;98(5):800-804. doi: 10.1111/1523-1747.ep12499960.
19. Kulthanan K, Chaweekulrat P, Komoltri C, et al. Cyclosporine for chronic spontaneous urticaria: a meta-analysis and systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(2):586-599. doi: 10.1016/j.jaip.2017.07.017.
20. Doshi DR, Weinberger MM. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol. 2009;26(4):409-413. doi: 10.1111/j.1525-1470.2009.00869.x.
21. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA(2) LEN/ EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69(7):868-887. doi: 10.1111/all.12313.
22. Kuprys-Lipinska I, Kuna P. Loss of asthma control after cessation of omalizumab treatment: real life data. Postepy Dermatol Alergol. 2014;31(1):1-5. doi: 10.5114/pdia.2014.40553.
23. Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Добрынина Е.А., и др. Первые результаты длительного динамического мониторинга детей с бронхиальной астмой тяжелого персистирующего неконтролируемого течения // Педиатрическая фармакология. — 2016. — Т.13. — №6 — С. 554-559. [Namazova-Baranova LS, Vishneva EA, Dobrynina EA, et al. Primary results of long-term dynamic monitoring of children with bronchial asthma of uncontrolled severe persistent course. Pediatric pharmacology. 2016;13(6):554-559. (In Russ).] doi: 10.15690/pf.v13i6.1668.
24. Novartis Institutes for Bio Medical Research: «Novartis Announces US FDA Approval of Xolair® for Chronic Idiopathic Urticaria (CIU)». Novartis Media Relations, 2014.
25. ГРЛС. Инструкция к препарату Ксолар. [GRLS. Instruktsiya k preparatu Ksolar. (In Russ).] Доступно по: https://grls.rosminz-drav.ru/grls.aspx?s=%D0%BA%D1%81%D0%BE%D0%BB%D0%B0 %D1%80. Ссылка активна на 12.05.2018.
26. Davies AM, Allan EG, Keeble AH, et al. Allosteric mechanism of action of the therapeutic anti-IgE antibody omalizumab. J Biol Chem. 2017;292(24):9975-9987. doi: 10.1074/jbc.M117.776476.
27. Deza G, Bertolin-Colilla M, Pujol RM, et al. Basophil FcepsilonRI expression in chronic spontaneous urticaria: a potential immunological predictor of response to Omalizumab therapy. Acta Derm Venereol. 2017;97(6):698-704. doi: 10.2340/00015555-2654.
28. Maurer M, Rosen K, Hsieh HJ, et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2013;368(10):924-935. doi: 10.1056/NEJMoa1215372.
29. Casale TB, Bernstein JA, Maurer M, et al. Similar efficacy with Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite different background therapy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(5):743-750. doi: 10.1016/j.jaip.2015.04.015.
30. Goldstein S, Gabriel S, Kianifard F, et al. Clinical features of adolescents with chronic idiopathic or spontaneous urticaria: review of omalizumab clinical trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(4):500-504. doi: 10.1016/j.anai.2017.02.003.
31. Metz M, Ohanyan T, Church MK, Maurer M. Omalizumab is an effective and rapidly acting therapy in difficult-to-treat chronic urticaria: a retrospective clinical analysis. J Dermatol Sci. 2014;73(1):57-62. doi: 10.1016/j.jdermsci.2013.08.011.
32. Данилычева И.В., Шульженко А.Е. Тяжелая крапивница // Российский аллергологическийжурнал. — 2017. — Т.14. — №3 — С. 64-75. [Danilycheva IV, Shulzhenko AE. Severe urticaria. Rossiiskii allergologicheskiizhurnal. 2017;14(3):64-75. (In Russ).]
33. Uysal P, Eller E, Mortz CG, Bindslev-Jensen C. An algorithm for treating chronic urticaria with omalizumab: dose interval should be individualized. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(3):914-915e912. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.015.
34. Netchiporouk E, Nguyen CH, Thuraisingham T, et al. Management of pediatric chronic spontaneous and physical urticaria patients with omalizumab: case series. Pediatr Allergy Immunol. 2015;26(6):585-588. doi: 10.1111/pai.12407.
35. Asero R, Casalone R, lemoli E. Extraordinary response to omalizumab in a child with severe chronic urticaria. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2014;46(1):41-42. doi: 10.23822/euranna-ci.1764-1489.36.
LO
1
8 1 0 2
О
Л
ЛОК
А
5
Р А
e
к
А К С Е
T
И Р
РТА
И
4 Е
237
Особенности системы комплемента у детей с хронической крапивницей | Синельникова
1. Горячкина Л. А., Ненашева Н. М., Борзова Е. Ю. Крапивница. М.: Новости медицины и фармации 2010; 322. (Gorjachkina L. A., Nenasheva N. M., Borzova E. Yu. Urticaria. Moscow: Novosti mediciny i farmacii 2010; 322.)
2. Колхир П. В. Крапивница и ангиоотек. M.: Практическая медицина 2012; 115. (Kolhir P. V. Urticaria and angioedema.Moscow: Prakticheskaja medicina 2012; 115.)
3. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д. Б., Ройтт А. Иммунология. M: Логосфера 2007; 87. (Mail D., Brostoff J., Roth D. B., Routt A. Immunology. Moscow: Logosfera 2007; 87.)
4. Kotnik V. Complement in skin diseases. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20: 1: 3–11.
5. Mortensen S., Kidmose R. T., Petersen S. V. et al. Structural Basis for the Function of Complement Component C4 within the Classical and Lectin Pathways of Complement. J Immunol 2015; 194: 11: 5488–5496.
6. Truedsson L. Classical pathway deficiencies — A short analytical review. Mol Immunol 2015; 15: 16: 567–574.
7. Imbalzano E., Casciaro M., Quartuccio S. et al. Association between urticaria and virus infections: A systematic review. Allergy Astma Proc 2015; 35: 4: 295–302.
8. Wu E. Y., Saini S. S. Chronic Idiopathic Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 6: 1003–1014.
9. Duvancić T., Lugović-Mihić L., Brekalo A. et al. Prominent features of allergic angioedema on oral mucosa. Acta Clin Croat 2011; 50: 4: 531–538.
10. Metz M., Weller K., Neumeister C. Rupatadine in Established Treatment Schemes Improves Chronic Spontaneous Urticaria Symptoms and Patients’ Quality of Life: a Prospective, Non-interventional Trial. Dermatol Ther (Heidelb) 2015; 5: 4: 217–230.
11. Пампура А. Н., Соловей Т. Н. Современные подходы к диагностике и терапии крапивницы у детей. РМЖ 2008; 2: 4: 1534. (Pampura A. N., Solovej T. N. Current approaches to diagnosis and therapy of urticaria in children. RMG 2008; 2: 4: 1534.)
12. Maurer M., Magerl M., Metz M. et al. Revisions to the international guidelines on the diagnosis and therapy of chronic urticaria. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11:10: 971–977.
13. Blaskó B., Széplaki G., Varga L. et al. Relationship between copy number of genes (C4A, C4B) encoding the fourth component of complement and the clinical course of hereditary angioedema (HAE). Mol Immunol 2007; 44: 10: 2667–2674.
14. Логунов О. В., Башкина О. А., Козлов Л. В., и др. Система комплемента при осложненном течении атопического дерматита у детей. Астраханский медицинский журнал 2012; 7: 2: 18–22. (Logunov O. V., Bashkina O. A., Kozlov L. V. et al. The complement system in severe course of atopic dermatitis in children. Astrahanskij medicinskij zhurnal 2012; 7: 2: 18–22.)
15. Kainulainen L., Peltola V., Seppänen M. et al. C4A deficiency in children and adolescents with recurrent respiratory infections. Hum Immunol 2012; 73: 5: 498–501.
16. Kjaer L., Bygum A. Hereditary Angioedema in Childhood: A Challenging Diagnosis You Cannot Afford to Miss. Pediatr Dermatol 2012; 26: 3: 235–240.
17. Maurer M., Church M. K., Gonçalo M. et al. Management and treatment of chronic urticaria (CU). J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 2: 9: 854–861.
18. Asero R., Tedeschi A., Marzano A. V. et al. Chronic spontaneous urticaria: immune system, blood coagulation, and more. Expert Rev Clin Immunol 2015; 2: 5: 537–543.
Анналов аллергии, астмы и иммунологии
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Анналов аллергии, астмы и иммунологии
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Анналов аллергии, астмы и иммунологии
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Анналов аллергии, астмы и иммунологии
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Состояние крапивницы, методы лечения и изображения для подростков — обзор
52471 38 Информация для ПодростокВзрослыйРебенокМладенцы подпись идет сюда…Изображения крапивницы (крапивницы)
Обзор
Крапивница — это медицинский термин, обозначающий крапивницу, очень распространенное раздражающее состояние кожи, при котором на коже появляются зудящие рубцы, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких недель. Рубцы обычно связаны с аллергией, хотя есть много факторов, вызывающих крапивницу. Рубцы обычно бледно-розовые или телесного цвета и очень немного возвышаются над поверхностью кожи; они могут быть размером с кончик пальца или могут сливаться вместе и покрывать очень большие площади.Во время приступа крапивницы рубцы могут появляться и исчезать и довольно быстро изменяться.
Существует 2 вида крапивницы: острая крапивница, при которой рубцы сохраняются менее 6 недель, и хроническая крапивница, при которой рубцы сохраняются более 6 недель. Хроническая крапивница менее изучена и может иметь более сложные триггеры, чем острая крапивница. Некоторые примеры распространенных триггеров включают все, на что у пораженного человека аллергия, включая продукты (особенно арахис и моллюски), лекарства и воздействие окружающей среды.Менее распространенные триггеры включают чрезмерное тепло тела (например, горячий душ) или холод (например, температура наружного воздуха), прием некоторых лекарств, давление или царапины на коже, а также упражнения. Очень редкие триггеры включают солнечный свет, воду и реакцию на адреналин. Поскольку существует так много триггеров крапивницы, может быть очень сложно определить правильный триггер, и многие случаи крапивницы называют «идиопатическими», что означает, что диагноз сомнительный. Однако, поскольку развитие крапивницы может указывать на аллергический процесс, важно, чтобы ваш врач знал о ваших ульях, чтобы вас проконсультировали по вопросам безопасности при аллергии.
Кто в опасности?
Крапивница может развиться у любого человека любого возраста. Острая крапивница чаще встречается у детей и подростков, а хроническая крапивница — у взрослых женщин.
Признаки и симптомы
Наиболее распространенные места для ульев:
- Ствол
- Верхние части рук или бедра
Индивидуальное поражение улья выглядит как четко очерченное розово-красное вздутие размером от 2 мм до более 30 см.Некоторые поражения могут стать более светлыми в центре. Крапивница обычно проявляется группами или пачками.
Отдельные поражения крапивницы исчезают в течение 24 часов, хотя единичный эпизод может длиться намного дольше.
Дермографизм — это тип крапивницы, которая появляется в течение нескольких минут после царапания кожи. Сыпь обычно имеет прямолинейный (линейный) рисунок.
Отек глаз, рта, рук, ног или гениталий иногда может возникать при крапивнице. Этот отек, называемый ангионевротическим отеком, обычно проходит в течение 24 часов.
Обычно зуд, крапивница может также гореть или жалить.
Рекомендации по уходу за собой
Если у вас легкая крапивница, вы можете:
- Принять прохладный душ
- Прикладывать прохладные компрессы
- Носить свободную одежду
- Избегать физических нагрузок
- Использовать безрецептурные антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин или лоратадин
Когда обращаться за медицинской помощью
Позвоните 911, если из-за крапивницы у вас затрудняется дыхание или глотание, или если вы чувствуете головокружение.
В других несрочных ситуациях обратитесь к врачу, если крапивница не улучшится после лечения или если она продолжает появляться в течение более нескольких дней.
Перед посещением врача постарайтесь заметить, что может вызывать у вас крапивницу, и улучшается она или ухудшается от воздействия тепла, холода, давления или вибрации.Составьте список всех лекарств (рецептурных или безрецептурных), добавок или лечебных трав, которые вы, возможно, принимали недавно. Кроме того, вспомните все недавние болезни, которые у вас могли быть, поскольку некоторые болезни (или их лечение) могут вызывать крапивницу.
Процедуры, которые может назначить ваш врач
После подтверждения того, что у вас крапивница, врач будет работать с вами, чтобы выяснить возможную причину. Ваш врач подробно изучит историю болезни и может сделать анализ крови, мочи или рентген.
Очевидно, что лучшее лечение крапивницы — это выявить причину (ы) и прекратить заражение ими. Однако большинство людей с крапивницей не знают причины, и им требуются лекарства, чтобы избавиться от крапивницы.
К наиболее распространенным лекарствам от крапивницы относятся:
- Сон вызывающие (седативные) антигистаминные препараты типа 1, такие как дифенгидрамин, гидроксизин или цетиризин
- Не вызывающие сон (не седативные) антигистаминные препараты типа 1, такие как лоратадин, фексофенадин или дезлоратадин
- Антигистаминные препараты 2 типа, такие как ранитидин, циметидин или фамотидин
- Доксепин
- Монтелукаст, зафирлукаст или зилеутон
Надежных ссылок
Клиническая информация и дифференциальная диагностика крапивницы (крапивницы)Список литературы
Болонья, Жан Л., изд. Дерматология , стр 287-302. Нью-Йорк: Мосби, 2003.
Фридберг, Ирвин М., изд. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине . 6 -е изд. pp.547, 1129, 1137. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2003.
Лечение омализумабом подростков с хронической спонтанной крапивницей: эффективность и безопасность
ВведениеХроническая спонтанная крапивница (CSU) — это заболевание, характеризующееся зудящей крапивницей и / или ангионевротическим отеком, которые возникают ежедневно или почти ежедневно в течение как минимум шести недель без какого-либо внешнего раздражителя.1 Индуцибельная крапивница и крапивница являются другими типами хронической крапивницы (ХК) .2 Хроническая крапивница у детей может поражать до 3% педиатрической популяции. -линию, которая может быть увеличена до четырехкратного увеличения лицензионной дозировки. Однако треть взрослых и более 10% детей не реагируют на высокие дозы антигистаминных препаратов H2 и требуют лечения третьей линии, например омализумаба, циклоспорина и монтелукаста.4,5 Омализумаб — это рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против IgE, которое связывается со свободным IgE и косвенно подавляет экспрессию рецептора FcɛRI на тучных клетках и базофилах.6 Омализумаб был одобрен FDA в марте 2014 года для CSU у взрослых и подростков 12 лет. и старше в случаях рефрактерности к антигистаминным препаратам.7 Многоцентровое исследование, проведенное в Италии, включало 322 пациента с рефрактерной CSU в возрасте 15–83 лет, показало, что омализумаб является хорошо переносимой и эффективной терапией для этой широкой возрастной группы.8
Несмотря на то, что текущая литература о лечении CSU с помощью омализумаба быстро растет, информация об эффективности и безопасности лечения омализумабом у детей с CSU ограничена. Крупные опорные исследования фазы III продемонстрировали хороший профиль безопасности и эффективности.9–11 Недавний систематический обзор литературы о лечении омализумабом детей с ХСС в возрасте до 12 лет показал, что омализумаб может быть безопасным вариантом лечения в этой возрастной группе. Существует также пробел в опубликованной информации об использовании омализумаба в подгруппе пациентов от 12 до 18 лет с ХСС.В исследовании, в котором проанализировали в общей сложности 39 подростков с CSU в трех исследованиях фазы III, сообщалось о потенциальных различиях в исходных демографических и клинических характеристиках между взрослыми и подростками.13 Учитывая эти ограниченные данные у детей, это исследование было направлено на оценку эффективности и безопасности омализумаба. у подростков с упорной хронической спонтанной крапивницей.
МетодыЭто исследование проводилось в Медицинской школе Университета Хаджеттепе, отделение детской аллергии, с января 2015 года по август 2018 года и было одобрено институциональным наблюдательным советом Университета Хаджеттепе.Информированное письменное согласие было получено от всех пациентов и родителей.
Хроническая крапивница — это наличие рецидивирующей крапивницы, ангионевротического отека или того и другого в течение шести недель или дольше. Пациенты без клинического ответа, которые лечились антигистаминными препаратами второго поколения в четырехкратно увеличенной дозе, были определены как рефрактерные CSU.14 В исследование были включены 29 рефрактерных CSU пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом симптоматической CSU. численность населения. Исследование имело как ретроспективный, так и перспективный аспекты.Во-первых, ретроспективно оценивали медицинские заключения пациентов CSU. Затем клинический статус каждого пациента оценивался сначала по телефону, а затем в больнице. Для оценки активности заболевания использовали 7 баллов по активности крапивницы (UAS7). Оценивали тяжесть зуда и количество бляшек при крапивнице, и сумма семи дней UAS давала UAS7.1. У всех пациентов UAS7 составлял 16 или выше. Пациенты получали 300 мг омализумаба подкожно один раз в четыре недели. Лечение продолжалось до тех пор, пока у пациента не исчезли симптомы в течение трех месяцев.Если это время было меньше шести месяцев, общая продолжительность лечения составляла шесть месяцев. При каждом посещении пациентов оценивали эффективность терапии.
Степень ответа была разделена на полных респондеров (UAS7 = 0), частичных респондеров (UAS7≤6, но не 0) и не отвечающих (UAS7> 6) .15 Рецидив считался повторным появлением симптомов CSU после окончание лечения омализумабом.
Мы также оценили демографические и клинические особенности пациентов, включая пол, возраст начала, частоту и продолжительность симптомов, наличие ангионевротического отека, сопутствующие симптомы, кроме крапивницы или ангионевротического отека, личный и семейный анамнез аллергических заболеваний, хронические заболевания и результаты лабораторных исследований. .Были поставлены под сомнение триггерные факторы, усиливающие симптомы, такие как холод, жара, солнечный свет, упражнения, стресс, инфекции, пищевые добавки, менструальный цикл и лекарства. Были зарегистрированы лекарства (антагонисты рецептора h2, антагонисты рецептора h3, пероральные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA), иммунодепрессанты), вводимые перед лечением омализумабом, лечение, вводимое одновременно с омализумабом, и побочные эффекты во время лечения омализумабом.
Полный подсчет клеток крови, процент эозинофилов, общий иммуноглобулин E (IgE), специфические уровни IgE, уровень C-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов, уровни C3 и C4, гормоны щитовидной железы, аутоантитела щитовидной железы, антинуклеарные антитела, двухцепочечные антитела Антитела к ДНК, анализ мочи и исследование кала на паразитов были проанализированы из базы данных.16,17 Нормальные пределы лабораторных результатов оценивались следующим образом: тиреотропный гормон: 0,38–5,33 мкМЕ / мл; тироксин: 7,86–14,41 пмоль / л; скорость осаждения: 0–20 мм / ч; С-реактивный белок: 0–0,8 мг / дл; C3: 79–152 мг / дл; C4: 16–38 мг / дл.
Данные были проанализированы с помощью статистического программного обеспечения SPSS, версия 20.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США). Пропорции в разных группах сравнивали с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Все числовые переменные не имели нормального распределения и сравнивались с тестами Mann – Whitney U или Kruskal – Wallis, когда это было необходимо; результаты были представлены как медиана и межквартильный размах (IQR).Значение p 0,05 указывало на статистически значимый результат.18
РезультатыВсего было оценено 29 пациентов, которые соответствовали критериям исследования. Пациенты были преимущественно женского пола (n = 16; 55%). Средний возраст и возраст появления симптомов у пациентов составляли 15,2 года (IQR, 12,8–16,5 лет) и 14,0 лет (IQR, 11,8–15,9 лет), соответственно. Средняя продолжительность крапивницы до лечения омализумабом составляла восемь месяцев (IQR, 4–24 месяца). Одиннадцать (37,9%) пациентов имели ангионевротический отек и 10 (34,5%) пациентов имели сопутствующие аллергические заболевания.В семейном анамнезе аллергические заболевания имели место у семи (24,1%) пациентов. Характеристики пациентов приведены в таблице 1. Триггерные факторы, которые усилили симптомы у пациентов, представлены на рис. 1.
Высокие титры антинуклеарных антител (> 1/160) были обнаружены у 15/26 (57,6%) пациентов, но ни у одного из них не было диагностировано ревматологическое заболевание в течение периода исследования. Кожные прик-тесты (SPT) и кожные тесты аутологичной сыворотки были выполнены только у 10 пациентов из-за использования антигистаминных препаратов.Кожная проба Autolog была положительной у 2/10 (20%) пациентов, а SPT была положительной у 5/10 (50%) пациентов. Количество лейкоцитов и эозинофилов, уровни C3 и C4 были в пределах нормы. Все пациенты имели нормальные тесты функции щитовидной железы и отрицательные результаты по аутоантителам. Исследование кала на паразитов было положительным у 2/17 (11,7%) пациентов, и были обнаружены яйца Blastocystis hominis (Таблица 2).
Перед началом лечения омализумабом использовались антигистаминные препараты h2 (100%), антагонисты рецепторов h3 (34.5%), монтелукаст (37,9%) и пероральные кортикостероиды (17,2%) (таблица 3).
Средний возраст начала приема омализумаба составил 15,4 года (IQR 12,9–16,9 года). Средняя продолжительность симптомов до начала лечения омализумабом составляла 12 месяцев (IQR 6,5–27,5 месяцев). В общей сложности 28 (96,5%) [26 (89,6%) полных, 2 (6,9%) частичных] пациентов достигли ремиссии при приеме омализумаба. Число пациентов, у которых снижение UAS7 более чем на 30% в течение 12 недель лечения показано на рис. 2 в зависимости от недель.На 12-й неделе после трех доз омализумаба полный ответ был зарегистрирован у 17 (58%) пациентов (рис. 3). Среднее время для достижения полного ответа составляло 7,5 (IQR 3–14,7) недель. У одного (3,5%) пациента не было значительных изменений UAS7 на 12-й неделе, поэтому омализумаб был отменен, и случай был признан не отвечающим на лечение. Интервал приема омализумаба был увеличен до шести недель у восьми (27,5%) пациентов.
Побочный эффект наблюдался только у одного (3,4%) пациента в виде ангионевротического отека после третьей дозы омализумаба и бессимптомного течение двух месяцев.Кожные пробы на аллергию проводились с раствором омализумаба, и внутрикожная кожная проба в разведении 1:10 была положительной с волдырем 10 мм. Не наблюдалось влияния продолжительности симптомов до лечения (p = 0,167) и связанного с ними ангионевротического отека на время исчезновения симптомов (p = 0,41). Двадцать три из 26 пациентов, которые имели полный ответ и завершили лечение, наблюдались в среднем в течение 18 месяцев (IQR, 13–27 месяцев). Рецидив наблюдался у трех (13%) пациентов. Время рецидива у трех пациентов составило 4, 6 и 12 месяцев после окончания терапии омализумабом.
ОбсуждениеЛечение омализумабом у подростков с CSU представляется очень эффективным. Почти 90% наших пациентов показали полный ответ, а еще 6,5% показали частичный ответ. Мы испытали только один побочный эффект в виде отека Квинке, который не помешал продолжить терапию. В течение полуторагодичного периода наблюдения после прекращения лечения омализумабом у 13% детей с CSU возник рецидив. Рецидивы произошли в течение первого года после прекращения лечения.Омализумаб считается эффективным и безопасным средством лечения ХСС у подростков.
В литературе имеется немного исследований по применению омализумаба у детей с CSU. Большинство исследований омализумаба у взрослых пациентов указывают на этот вариант лечения у подростков и детей. Три рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследования, ASTERIA I, 10, ASTERIA II9 и GLACIAL, 11, продемонстрировали эффективность и безопасность омализумаба у взрослых. В этих трех основных исследованиях ASTERIA I и ASTERIA II включали пациентов, у которых сохранялись симптомы при приеме h2-антигистаминных препаратов в утвержденных дозах, но включенных в исследование GLACIAL пациентов, у которых наблюдались симптомы, несмотря на предлагаемую комбинированную терапию (до четырехкратной дозы h2-антигистаминных препаратов плюс антигистаминные препараты h3. , LTRA или оба h3-антигистаминные и LTRA).Хотя методологии исследований были разными, подчеркивалось сходство в эффективности.9–11. В нашем исследовании критерии включения были аналогичны GLACIAL, а количество ранее принимавшихся препаратов CSU составляло в среднем два (IQR, 1–3). Поскольку подростки не были в центре внимания этих исследуемых групп, они не оценивались отдельно на эффективность омализумаба. В клиническом обзоре, в котором участвовало 975 пациентов с CSU, 39 (4%) были в возрасте от 12 до 18 лет. В этом статистическом исследовании было зарегистрировано самое большое количество случаев подросткового возраста в литературе.Средний возраст подростковой группы составлял 15,1 года, и большинство пациентов составляли женщины (69,2%) .13 Аналогичным образом, средний возраст группы в нашем исследовании составлял 15,2 года, и большинство пациентов составляли женщины (56,2%).
В систематическом обзоре 84 обсервационных исследований сообщалось об эффективности различных режимов дозирования, таких как 150 мг / доза каждые две недели или каждые четыре недели (Q4W), но чаще всего омализумаб начинали с 300 мг / доза (62,7%) в частота Q4W (83,9%). 19 Другое исследование, описывающее характер ответа с использованием данных трех основных исследований омализумаба, показало, что 300 мг омализумаба могут хорошо контролировать симптомы CSU.15 В нашем исследовании мы начали с 300 мг / доза Q4W. Интервал приема омализумаба был увеличен до шести недель у восьми (27,5%) пациентов, поскольку они показали более низкие баллы по шкале UAS7 и хорошие ответы. Следует отметить, что индивидуальный подбор дозы и частоты может повысить эффективность лечения.
UAS7 предоставляет полуколичественную информацию об активности заболевания между визитами в клинику.20 Исследования по определению ответа на лечение в CSU различаются. В большинстве исследований степень ответа классифицировалась на полных респондеров (UAS7 = 0), частичных респондеров (UAS7≤6, но не 0) и не отвечающих (UAS> 6).21 В нашем исследовании мы также оценивали наших пациентов в соответствии с предыдущими определениями. В исследовании ASTERIA II среднее время достижения полного ответа составляло восемь недель для пациентов, получавших омализумаб в дозе 300 мг. Среднее время полного ответа составляло 12 и 13 недель в исследованиях ASTERIA I и GLACIAL для 300 мг омализумаба соответственно. На 12-й неделе пациенты, получавшие омализумаб в дозе 300 мг, сообщили о UAS7 = 0; 35,8% для ASTERIA I, 44,3% для ASTERIA II и 33,7% для GLACIAL.9–11 Более раннее исследование Sussman et al.обнаружили частоту полного ответа 79% для любой точки во время исследования22. Недавнее ретроспективное исследование Nettis et al. сообщили о полном ответе в размере 67% 23. В настоящем исследовании мы обнаружили, что общий ответ составил 96,5%, при этом только один пациент не ответил. К 12 неделе 96,5% наших пациентов достигли ответа (частичного или полного), однако 31% пациентов получили полный ответ после 12-й недели. Эти результаты были аналогичны предыдущим исследованиям взрослых. После начала приема омализумаба может наблюдаться возможность ответа в разные моменты времени.Время реакции на лечение может варьироваться у взрослых и детей.
В литературе нет выраженного консенсуса относительно времени прекращения лечения омализумабом. Metz et al.24 сообщили, что лечение омализумабом можно продолжать в течение 6–12 месяцев. Однако общий подход заключается в определении периода лечения в соответствии с клинической реакцией пациента.25 У некоторых пациентов может возникнуть рецидив после прекращения приема омализумаба. Важно знать, когда можно прекратить прием лекарства и нужно ли повторно лечить пациентов в случае рецидива симптомов.Исследование, посвященное изучению пациентов, которые подвергались риску рецидива после прекращения лечения омализумабом, показало, что скорость возвращения симптомов не зависела от исходных характеристик пациентов, включая продолжительность CSU, ангионевротический отек, ранее полученное лечение или демографические данные пациентов. Однако они считали, что возвращение симптомов можно оценить на основе исходного UAS7 и раннего ответа на лечение26. В ретроспективном исследовании, в котором участвовал 31 пациент с рефрактерной CSU, было обнаружено, что среднее время для достижения полного ответа на терапию было статистически значимой разницей между пора завершить ответ первым и третьим курсом.Это было быстрее по мере увеличения количества повторных курсов лечения27.
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали пациенты с антигистаминно-резистентной CSU, было разработано для ответа на вопросы о пользе лечения омализумабом через 24 и 48 недель. . Было высказано предположение, что непрерывное лечение омализумабом было полезным как для предотвращения возвращения симптомов, так и для достижения устойчивого контроля в течение 48 недель лечения. 28 В настоящем исследовании мы продолжали лечение в течение как минимум шести месяцев.Только у трех из наших пациентов рецидив произошел через 4, 6 и 12 месяцев после окончания терапии омализумабом.
Безопасность омализумаба оценивалась в многочисленных исследованиях на взрослых. Наиболее частыми нежелательными явлениями были головная боль (6,1%), синусит (4,9%), артралгия (2,9%) и реакция в месте инъекции (2,7%). 29 В трех основных исследованиях ASTERIA I не было сообщений об анафилаксии, связанной с омализумабом. , ASTERIA II или GLACIAL.30 Однако сообщалось об одном случае анафилаксии через 36 часов после введения омализумаба.31 Ангионевротический отек и крапивница после омализумаба для CSU были зарегистрированы в четырех случаях.32 В настоящем исследовании мы наблюдали ангионевротический отек у одного (3,4%) пациента после третьей дозы омализумаба.
Не определены клинические и лабораторные критерии для прогнозирования эффективности лечения омализумабом. Положительные детерминанты ответа на омализумаб, такие как отсутствие ангионевротического отека, пожилой возраст, кратковременное заболевание в анамнезе, отсутствие в анамнезе использования иммунодепрессантов и отрицательный результат теста высвобождения гистамина, были зарегистрированы в исследовании, в котором принимали участие 154 пациента CSU, получавших омализумаб.33 Сообщалось, что ангионевротический отек встречается у 40% пациентов с CSU и 23,1% в клинических испытаниях омализумаба с участием подростков.13,34 Отек Квинке был обнаружен у 37,7% исследуемой популяции. Не наблюдалось значительной связи между ответом на лечение и демографическими данными, сопутствующими заболеваниями. В многоцентровом исследовании, в котором оценивалась безопасность, эффективность и предикторы плохого исхода лечения омализумабом у пациентов с CSU, было обнаружено, что более высокие уровни IgE до лечения с меньшей вероятностью связаны с плохим ответом на лечение.35 В настоящем исследовании мы не нашли лабораторных предикторов плохого результата лечения. Однако проспективные исследования с участием детей в возрасте до 18 лет были бы информативными в этой ситуации.
В заключение, наши результаты показывают, что лечение омализумабом 300 мг / 4QW в течение как минимум шести месяцев является эффективным и безопасным для подростков с CSU. Для оценки безопасности и эффективности омализумаба в этой особой популяции необходимы дополнительные двойные слепые и плацебо-контролируемые рандомизированные исследования.
ФинансированиеЭто исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Вклад авторовMK написал статью, ABB и OUS обследовали пациентов и выполнили последующее наблюдение. BES контролировал исследование и участвовал в обсуждении. UMS выполнила статистический анализ, руководила исследованием и внесла свой вклад в процесс написания.
Конфликт интересовАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и финансирования.
Крапивница у детей и подростков: обновленный обзор патогенеза и лечения
Ссылки
1 июля 1990 г. · Клиническая и экспериментальная аллергия: Журнал Британского общества аллергии и клинической иммунологии · MH LessofR H Dowling
1 августа 1984 г. · Аллергия · K KauppinenH Lanki
1 августа 1983 г. · Журнал аллергии и клинической иммунологии · GA VaidaK J Bloch
1 сентября 1995 г. · Журнал аллергии и клинической иммунологии · CH SmithT H Lee
22 декабря 1998 г. · Аллергия · I EhlersT Zuberbier
14 апреля 2004 г. · Детская дерматология · Cansin SackesenGonul Adalioglu
4 мая 2004 г. · Клиники иммунологии и аллергии Северной Америки · Clive EH Grattan
25 декабря 2004 г. · Allergologia иммунопатология · M Morais-AlmeidaJ Rosado-Pinto
22 февраля 2005 г. · Клиническая иммунология: официальный журнал Общества клинической иммунологии · Марция Капрони Паоло Фаббри
17 августа 2005 г. · Pedi атрическая аллергия и иммунология: официальная публикация Европейского общества детской аллергии и иммунологии · L CaminitiG B Pajno
11 октября 2005 г. · Международный архив аллергии и иммунологии · Габриэле ди Лоренцо Роберто Коррочер
28 февраля 2006 г. · Annals of Allergy, Астма и иммунология: официальная публикация Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии · Джордж Дю Туа Пол К. Поттер
16 марта 2007 г. · Клиническая и экспериментальная дерматология · Ф. ЗибенхаарТ Зубербьер
11 мая 2007 г. · Американский клинический журнал Питание · Лаура Майнц, Наталия Новак
15 июня 2007 г. · Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии: JEADV · I ErtamS Alper
12 января 2008 г. · Аллергия · H MatsuoE Morita
12 марта 2008 г. · Клинические обзоры in Allergy & Immunology · Anita KrishnamurthyM Eric Gershwin
25 октября 2008 г. · Педиатрия и неонатология · Tzu-Hsuan LiuHan-Ping Wu
27 июня 2009 г. · Детская аллергия и иммунология logy: Официальное издание Европейского общества детской аллергии и иммунологии · Оратхай ДжирапонгсананурукПакит Вичьянонд
20 августа 2009 г. · Детская дерматология · Деванг Р. Доши, Майлз М. Вайнбергер
11 сентября 2009 г. · Annals of Allergy, Asthma Публикация Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии · Чи-Чианг ВуКуендер Д Ян
24 сентября 2009 г. · Аллергия · T Zuberbier НЕИЗВЕСТНО Всемирная организация по аллергии
3 октября 2009 г. · Аллергия · M MagerlMarcus Maurer 230003
октября 2009 · Аллергия · S TakahagiM Hide
2 декабря 2009 г. · Внутренняя и неотложная медицина · Массимо Куньо Альберто Тедески
13 января 2010 г. · Аллергия, астма и клиническая иммунология: Официальный журнал Канадского общества аллергии и клинической иммунологии · Беттина WediAlexander Kapp
13 февраля 2010 г. · Тенденции в иммунологии · Барбара ФроссиКарло Пучилло
17 марта 2010 г. · Журнал Американской академии дерматологии · Анна Перони Джампьеро Girolomoni
9 июля 2010 г. · Детская аллергия и иммунология: официальная публикация Европейского общества детской аллергии и иммунологии · Гуркан КиличЗейнеп Тамай
25 декабря 2010 г. · Волчанка · Г-жа СпадониКа Сильва
26 января 2011 г. · Иммунология: официальная публикация Европейского общества детской аллергии и иммунологии · Мартин К. ЧерчМаркус Маурер
21 мая 2011 г. · Международный архив аллергии и иммунологии · Умит М. СахинерБюлент Э. Секерел
21 января 2012 г. · Клиническая и экспериментальная ревматология · NE AikawaA ME Саллум
31 октября 2012 г. · Клиническая и экспериментальная аллергия: журнал Британского общества аллергии и клинической иммунологии · A RomanoA Mari
20 ноября 2012 г. · Аллергия · GN KonstantinouC EH Grattan
12 декабря 2012 г. · Acta Венерологическая дерматология · Карло КаффареллиРоберто Бернардини
3 апреля 2013 г. · Acta Dermato-venereologica · Хелен ПитеУльрике Раап
5 января 2014 г. · PloS One · A Рианна МарериДжованни Нигро
29 апреля 2014 · Журнал аллергии и клинической иммунологии · Джонатан Бернштейн Дана Уоллес
3 мая 2014 · Аллергия · T ZuberbierM Maurer
27 мая 2014 · Allergy and Asthma Proceedings · Seedingsullo
16 июля 2014 г. · Журнал аллергии и клинической иммунологии.на практике · Лиза Неверман, Майлз Вайнбергер
16 июля 2014 г. · Журнал Американской академии дерматологии · Сомбун ЧансакулпорнОратай Джирапонгсананурук
15 августа 2014 г. · Дерматологические исследования и практика · Санджив Джайн
13 февраля 2015 г. · Анаис Де Бразилейрос Дерматология · Пауло Рикардо КриадоВитор Маноэль Сильва дос Рейс
13 февраля 2015 г. · Журнал Всемирной организации аллергии · Джулиана ФеррантеСтефания Ла Грутта
26 февраля 2015 г. · Клиническая и экспериментальная аллергия: журнал Британского общества аллергии и клинической иммунологии Пауэлл А. Т. Кларк
9 июня 2015 г. · Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии: JEADV · М. МаурерМ Санчес-Борхес
1 июля 2015 г. · Корейский педиатрический журнал · Сун Хи Чой, Хей Сон Бэк
4 сентября , 2015 · Международный архив аллергии и иммунологии · Mariana Paes Leme FerrianiClovis Artur Silva
Цитаты
16 октября 2019 · Current Medica l Исследования и мнения · Мартин К. ЧерчЗолтан Новак
15 сентября 2020 г. · Дерматологическая терапия · Хилал Кая Эрдоган Зейнеп Нурхан Сараджоглу
30 сентября 2020 г. и иммунология: Официальная публикация Европейского общества детской аллергии и иммунологии · Филипп Эйгенманн
27 июня 2020 г. · Журнал дерматологического лечения · Петра ШтаубахКаролин Манн
30 марта 2019 г. · Недавние патенты на открытие лекарств от воспаления и аллергии · Kam L HonSteven K Loo
6 июля, 2019 · Границы в педиатрии · Мария Маддалена СируфоМассимо Де Мартинис
12 ноября 2019 · BMC Pediatrics · Юань-Джен СюэЯн-Рен Лин
8 января 2021 · Детская дерматология · Oriol Corral- МаганьяАна Мартин-Сантьяго
21 февраля 2021 г. · Педиатрия BMC · Лилавади Техасатиан Раттапон Уппала
20 марта 2021 г. · Дерматология и терапия · Цзяоцюань ЧенХуйлань Чжу
апр 3 0, 2020 · Revue Française D’allergologie · F Boralevi, C Léauté-Labrèze
15 июля 2021 · Медиаторы воспаления · Zhang Xu-DeLiu Feng-Xia
.