Агрессивный фиброматоз: МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

РОЛЬ ГОРМОНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСМОИДНЫХ ФИБРОМ

С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко, О.В. Новикова, Н.М. Гуревич
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Десмоидные фибромы (синоним — агрессивный фиброматоз) представляют собой мезенхимальные опухоли мягких тканей. Исторически сложилось разделение десмоидных фибром (ДФ) на истинные (растущие в пределах прямой мышцы живота) и экстраабдоминальные, хотя по гистологическому строению эти опухоли абсолютно идентичны. Долгое время среди патоморфологов существовало предположение, что ДФ – это результат реактивного процесса в тканях, однако генетические исследования позволили подтвердить истинный опухолевый характер патологии. ДФ, как и другие новообразования, являются моноклональными, то есть происходят из одной клетки. Макроскопически ДФ представляют собой один или несколько плотных узлов либо инфильтратов без четких границ, а под микроскопом не видно типичной для опухолей клеточности – это поля волокнистой соединительной ткани с вкраплениями единичных фиброцитов и фибробластов. При такой, казалось бы, безобидной микроскопической сущности клинически ДФ проявляют выраженную агрессивность в виде быстрого роста, темп которого превышает таковой у некоторых сарком мягких тканей, вовлечения соседних анатомических структур, а иногда и узурации подлежащей кости. В случае выжидательной тактики или неадекватного лечения ДФ могут достигать огромных объемов и веса в 20-30 кг. При такой местно-деструирующей активности ДФ не дают ни регионарных, ни отдаленных метастазов. У пациентов даже с огромными десмоидами не наблюдается раковой кахексии, характерной для злокачественных опухолей. Непосредственной причиной смерти при ДФ может быть сдавление опухолью жизненно важных органов или сосудов, кровотечение вследствие изъязвления больших узлов.

ДФ являются достаточно редкой патологией — 2-4 случая на 1 миллион человек в год и всего 0.03-0.1% среди опухолей мягких тканей человека. Низкая частота значительно затрудняет изучение этой патологии и систематизацию накопленного опыта, поскольку каждая отдельно взятая клиника располагает лишь небольшим числом наблюдений. Так, среди публикаций за 2000-2004 годы более трети статей представляют собой описание лишь одного клинического случая, а в наиболее значимых работах приводятся данные о 18, 72, 83 пациентах за 25-27 лет наблюдения. В МНИОИ им. П.А. Герцена проблемой ДФ занимаются более 50 лет, и на сегодняшний день институт располагает уникальным опытом лечения 376 пациентов, страдающих агрессивным фиброматозом. Поскольку многие пациенты помимо первичного лечения неоднократно получали различные виды терапии по поводу рецидивов, мы смогли проанализировать эффективность этих воздействий в 781 случае. За столь длительный период взгляды на этиологию, патогенез и методы лечения ДФ претерпели значительную эволюцию.

Этиология ДФ на сегодняшний день неясна. В качестве причин их развития обсуждают генетические нарушения, эндокринные факторы, а также, возможно, предшествующую травму. У 15% больных удалось выявить соматические мутации гена APC (гена аденоматозного полипоза толстой кишки), одна из функций которого заключается в регуляции клеточного содержания белка β-катенина. Повышение содержания этого белка приводит к усилению пролиферативной активности фибробластов. Мутации гена АРС могут быть причиной формирования синдрома Гарднера – семейного аденоматозного полипоза толстой кишки, который является облигатным предраком. При этом синдроме ДФ возникают в 1000 раз чаще, чем в популяции, причем в 80% случаев провоцирующим фактором оказывается оперативное вмешательство – гемиколонэктомия. Существует мнение, что десмоидные фибромы следует рассматривать как внекишечные проявления синдрома Гарднера. Получены данные и о других генетических дефектах при ДФ, а именно, повышении экспрессии антиапоптотических белков Bcl-2, Bcl-XL, surviving, NF-kB, снижении экспрессии проапоптотического белка Bax. Однако эти исследования отличаются крайне небольшим числом наблюдений, и их результаты нуждаются в уточнении, развитии, анализе и систематизации. В пользу генетических нарушений в этиологии ДФ свидетельствует и тот факт, что ДФ достаточно часто сочетаются с другой патологией соединительной ткани (нейрофиброматоз, аномалии развития костей).

Постулат об этиологической роли гормональных нарушений в развитии десмоидных фибром выдвинули Geschickter и Lewis (1935), которые обнаружили, что десмоиды активно накапливают гормоны передней доли гипофиза. В 1944 году Lipsсhutz и Girsmali в экспериментах на животных путем введения в грудную стенку эстрогенов в 100% случаев получили опухоли, близкие по строению к десмоидам, которые резорбировались после прекращения этих инъекций. В дальнейших исследованиях Lipsсhutz с соавт. (1956) отметили угнетение роста индуцированных опухолей путем введения тестостерона, прогестерона, дезоксикортикостерона. В 1980 году Loch и Baer также получили десмоидные опухоли в эксперименте при введении животным больших доз эстрогенов. Экспериментальные данные об участии эстрогенов в патогенезе десмоидных фибром были подтверждены и клиническими наблюдениями. Havry (1982) установил, что скорость роста десмоидов у мужчин в любом возрасте примерно одинакова и невысока. У женщин в течение жизни темп роста опухоли меняется существенно – у девочек он низкий, в репродуктивном возрасте он возрастает вдвое и, утраиваясь, достигает максимума в пременопаузе. После наступления менопаузы темп роста десмоидов снижается практически до исходного, приближаясь к таковому у мужчин. Многими исследователями констатировано ускорение темпа роста опухолей у женщин во время беременности. Описан случай развития огромного десмоида мягких тканей бедра у мужчины на фоне длительного лечения эстрогенами по поводу диссеминированного рака предстательной железы. После отмены гормонов опухоль медленно резорбировалась.

В пользу травмы в этиологии ДФ свидетельствует тот факт, что большинство пациентов при тщательном расспросе вспоминают, что возникновению образования предшествовал ушиб мягких тканей, либо перелом конечности. Некоторые из пациентов профессионально занимались спортом. В ряде случаев ДФ возникали на месте внутримышечных, после укуса осы. Противники этой теории выдвигают аргумент, что высокая частота травм мягких тканей не соответствует крайне низкой частоте возникновения ДФ.

Как правило, в стационарах общей хирургии или онкологии в виду незнания этой патологии, ДФ удаляют, после чего уже в ближайшем послеоперационном периоде наблюдают продолженный рост опухоли. Начинается тягостное путешествие пациента от хирурга к хирургу, увеличивают объем хирургического пособия, но неизбежный результат – тяжелая инвалидизация вследствие калечащих операций и прогрессирующего роста десмоидов. Частота рецидивов после оперативного лечения составляет по нашим данным 94%, по данным зарубежных авторов – 24-87%. Изучая много лет эти своеобразные новообразования, мы полагаем, что причиной неудач хирургического лечения, особенно при экстраабдоминальной локализации, служат морфологические особенности ДФ: аппозиционный характер роста, отсутствие капсулы и наличие выростов – спикул, которые в виде тонких нитей могут распространяться на многие сантиметры от основного массива опухоли.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения послужили предпосылкой для попытки дополнительного противоопухолевого лечения: лучевой терапии и химиотерапии.

В 40-х годах в МНИОИ им. П.А. Герцена впервые начали применять лучевую терапию как самостоятельный метод лечения у пациентов, не подлежавших хирургическому вмешательству или отказавшихся от ампутации или экзартикуляции. Несмотря на то, что при этом речь шла об очень больших по объему поражениях, результаты превзошли все ожидания: при наблюдении в течение 15-20 лет частота рецидивов не превышал 15%, да и то это были краевые рецидивы либо рост по продолжению, что расценено как результат неадекватности объема облучения. Радиобиологического объяснения высокой эффективности лучевой терапии этих опухолей, состоящих в основном из волокнистой соединительной ткани с вкраплениями единичных фиброцитов и фибробластов, не существует. Однако науке известны и другие примеры, когда факты опережают их интерпретацию. На основании этого опыта мы предложили использовать лучевую терапию как компонент комбинированного лечения при резектабельных десмоидах. Предоперационное и послеоперационное облучение экстраабдоминальных ДФ позволило снизить частоту рецидивов с 94% до 27.5% и 53.6% соответственно. Эти показатели побудили нас отказаться от хирургического лечения даже резектабельных опухолей и отдать предпочтение самостоятельной лучевой терапии. Тем не менее, несмотря на сравнительно высокую эффективность лучевой терапии, нередко ее применение невозможно из-за необходимости подведения радикальной дозы к слишком большим объемам ткани, при грубых трофических изменениях покровных тканей в результате многократных операций и ранее проведенного облучения. Поэтому мы продолжили поиск других вариантов лечения десмоидных фибром.

В стенах МНИОИ им. П.А. Герцена впервые в нашей стране при лечении десмоидных фибром стали апробировать химиотерапию. Подводя итоги этого опыта сегодня, мы можем сказать, что при ДФ противоопухолевое воздействие оказывают 2 препарата: винбластин и метотрексат, что обосновывает их включение в комплексное лечение.

Химиолучевое лечение позволяет добиться излечения большого числа больных. Вместе с тем, нельзя не учитывать негативных сторон влияния этих воздействий на организм-опухоленоситель, особенно в детском и детородном возрасте. Анализ собственного многолетнего опыта ведения пациентов с ДФ позволил выявить убедительные признаки гормонозависимости данных новообразований. Так, среди взрослых пациентов превалируют молодые женщины (80%). Часто появление опухоли или развитие рецидива связано с беременностью (у 24.3% больных). Известны случаи самопроизвольной регрессии десмоидных фибром у женщин с наступлением менопаузы. Пациентки, как правило, имеют сопутствующую гинекологическую патологию – эндометриоз, миомы матки, различные нарушения менструального цикла. У мужчин наблюдается отложение жировой клетчатки по женскому типу (76%), гинекомастия (75%), никогда не встречаются истинные десмоиды. Распределение больных по возрасту возникновения ДФ также указывает на участие половых гормонов в патогенезе этого заболевания. Убедительные данные в пользу гормонозависимости ДФ явились основой для включения в комплексное лечение ДФ гормонотерапии.

Исследование начато в 70-х годах 20 века. Поскольку ведущую роль в патогенезе ДФ согласно клиническим наблюдениям играли именно эстрогены, мы стали использовать антиэстроген тамоксифен и получили хороший эффект – при сочетании гормонотерапии с химиотерапией или лучевой терапией темпы резорбции опухолей значительно ускорялись, что в ряде случаев позволило сократить длительность лечения. Результаты гормонального обследования пациентов в динамике позволили установить, что повышение уровня эстрадиола является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении возникновения рецидива или увеличения темпов роста опухоли.

На сегодняшний день мы располагаем опытом гормонального лечения 82 больных с десмоидными фибромами. На первых этапах гормонотерапию применяли в дополнение к лучевой терапии и/или химиотерапии параллельно или последовательно (67 человек). Присоединение гормонотерапии позволило не только существенно ускорить темпы резорбции опухоли, но и снизить частоту рецидивов до 7.2% в сроки наблюдения от 1 года до 13 лет. Самостоятельной гормонотерапией лечение начато у 15 больных (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 2.5 до 68 лет (в среднем — 32.3 года). Средний возраст выявления десмоидных фибром составил 25.4 года (от 0 до 64 лет). В 10 случаях отмечена экстраабдоминальная локализация опухоли, у 3 больных – абдоминальная, у 2 – сочетание абдоминальной и экстраабдоминальной локализаций. По поводу первичной опухоли лечение получали 4 человека, по поводу рецидива на месте предсуществовавшей опухоли – 8 человек; в связи с возникновением ДФ в другой анатомической области — 2 пациента (абдоминальный + грудная стенка; абдоминальный + надплечье). Пациенты с рецидивами имели в анамнезе от 1 до 5 операций, в 4 случаях — в сочетании с лучевой терапией и в 1 — с химиотерапией, то есть возможности традиционных методов лечения были резко ограничены. Исходные размеры десмоидов и их динамику на фоне лечения оценивали по результатам УЗИ и компьютерной томографии. В период наблюдения всем женщинам дополнительно проводилось УЗИ малого таза для определения состояния органов репродуктивной системы и оценки влияния проводимой гормонотерапии. Необходимо отметить, что у всех пациенток репродуктивного возраста выявлена сопутствующая гормонально-зависимая патология половых органов (миома, аденомиоз). Самостоятельную гормонотерапию проводили антиэстрогеном тамоксифеном. Сначала использовали дозу, принятую для лечения рака молочной железы у женщин в постменопаузе — 20-40 мг в сутки. Позднее с учетом молодого возраста и, следовательно, высокой гормональной активности половых желез, а также на основании анализа зарубежного опыта дозу тамоксифена увеличили до 1 мг/кг (суточная доза составила 50-80 мг). В случаях, когда на фоне лечения тамоксифеном наблюдали возрастание в крови уровня эстрадиола или возникновение фолликулярных кист в яичниках у женщин, пациентов переводили на агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Длительность гормонотерапии на момент анализа результатов составила в среднем 11.9 мес. (от 4 до 28 мес.). Положительный эффект лечения в виде полной или частичной резорбции узлов или стабилизации их размеров был установлен у 14 из 15 пациентов (92.9%). Самостоятельная гормонотерапия оказалась неэффективной лишь у одной пациентки 6 лет, у которой размеры узлов на фоне лечения продолжали постепенно увеличиваться. В связи с небольшим возрастом больная получала низкую дозу тамоксифена – сначала по 5 мг/сут. с положительной динамикой в течение 8 месяцев. Однако при очередном обследовании установлен рост узлов, и доза была увеличена до 10 мг, что обеспечило вновь положительную динамику. Однако еще через 6 месяцев рост узлов возобновился и пациентка была переведена на химиотерапию (винбластин 5 мг/м² + метотрексат 20 мг/м²). Указанное лечение в течение 2 лет (с перерывами) позволило достичь стабилизации процесса. Последние 1.5 года пациентка находится под наблюдением без лечения и без признаков продолженного роста опухоли плеча и предплечья. Стабилизация процесса достигнута у 4 человек (2 женщины и 2 мужчины), все они продолжают гормональное лечение с целью профилактики продолженного роста и теоретически возможным достижением резорбции узлов. Предыдущий опыт показал, что при ДФ стабилизацию можно рассматривать как положительный эффект. Обычно за этим следует медленное (в течение 2-3 лет) полное рассасывание либо остаются уплотнения рубцового характера. Возобновление роста после стабилизации наблюдается крайне редко. Частичная резорбция узлов наблюдалась у 6 больных (3 мужчин и 3 женщин). Полная резорбция опухоли на фоне самостоятельной гормонотерапии зарегистрирована у 4 пациентов. Две женщины излечены от абдоминальных десмоидов через 6 и 14 мес. гормонотерапии, под наблюдением без рецидивов — 1.8 и 2.6 г. Пациент 26 лет обратился в МНИОИ с рецидивом после 5 операций и облучения в дозе 35 Гр. На бедре и голени определялась цепочка узлов ДФ от 2 до 5 см в диаметре. Через 2 года гормонотерапии (тамоксифен 20-60 мг, золадекс) отмечена полная резорбция опухоли, 5 лет под наблюдением без рецидива. Третий больной обратился в Институт с рецидивом на ушной раковине после двух операций. Полная резорбция образования зарегистрирована уже через 10 месяцев приема тамоксифена (60 мг/сут.), пациент был оставлен на гормонотерапии для профилактики рецидива.

Несмотря на очевидную клиническую эффективность тамоксифена, механизм его действия при ДФ и причины отсутствия эффекта у ряда больных пока не ясны. Считается, что основной механизм действия тамоксифена – это конкурентное связывание с эстрогеновыми рецепторами (ЭР), не позволяющее эстрогенам присоединиться к этим рецепторам и запустить синтез белка. Этот механизм объясняет высокую эффективность тамоксифена в лечении ЭР-положительного рака молочной железы, однако многолетние исследования показали, что определенный процент пациенток с ЭР-отрицательным раком молочной железы также оказывается чувствительным к тамоксифену. Этот феномен объясняют ЭР-независимыми механизмами антипролиферативного действия тамоксифена: ингибированием активности протеинкиназы С, связыванием с кальмодулином и ингибированием цАМФ фосфодиэстеразы, влиянием на факторы роста (TGF-β, IGF-I, IGF-II). Работы по определению ЭР в ткани десмоидных фибром отличаются крайне небольшим числом обследованных пациентов. Согласно их результатам в подавляющем большинстве случаев десмоиды являются ЭР-отрицательными опухолями. В связи с этим механизмы действия тамоксифена на десмоидные фибромы нуждаются в уточнении.

Таким образом, согласно современным знаниям, ДФ представляются тяжелой патологией соединительной ткани, отличающейся высокой склонностью к прогрессированию и рецидивированию при использовании традиционных методов лечения. Успешные попытки гормонотерапии, полностью соответствующие концепции о ДФ как системном гормонозависимом заболевании, а также низкая частота побочных эффектов в сравнении с химиотерапией и облучением позволяют считать развитие этого направления перспективным в лечении больных с агрессивным фиброматозом. В МНИОИ им. П.А. Герцена продолжаются исследования, связанные с применением различных вариантов гормонотерапии, однако уже накопленный на сегодняшний день положительный опыт позволяет рекомендовать самостоятельную антиэстрогенную терапию в качестве первичного лечения у пациентов, обратившихся как по поводу впервые диагностированной ДФ, так и по поводу рецидивов после оперативного, лучевого или лекарственного лечения.

Успешное хирургическое лечение гигантской десмоидной опухоли забрюшинного пространства

Авторы: А.М. Тищенко (1), д. мед. н., профессор, Е.В. Мушенко (1,2), к. мед. н., Р.М. Смачило (1,2), д. мед. н., профессор, Н.С. Черняев (2) , А.Л. Веселый (1), В.Ф. Омельченко (1),(1) ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», (2) Харьковский национальный медицинский университет

Клинический случай и обзор литературы

Десмоидный фиброматоз – ​доброкачественное новообразование, которое отличается агрессивным локальным ростом с возможным достижением опухолью гигантских размеров и значительной частотой рецидивов после хирургического лечения. В статье представлено описание клинического случая хирургического лечения пациента с гигантской десмоидной опухолью, сравнение эффективности различных подходов к лечению этой патологии на основании современных данных медицинской литературы.

Ключевые слова: опухоль, десмоидный фиброматоз, агрессивный фиброматоз, хирургическое лечение.

Этиология и типы десмоидного фиброматоза

Десмоидный фиброматоз (ДФ) – ​агрессивная форма фиброматоза, относящаяся к редким доброкачественным опухолям. Несмотря на отсутствие потенциала к мета­стазированию, данные образования отличаются агрессивным локальным ростом, что может вызывать развитие выраженного болевого синдрома и функцио­нальной недостаточности органов, что, в свою очередь, приводит к необходимости хирургического лечения. Кроме того, после хирургического лечения отмечается значительная частота локальных рецидивов. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ДФ относится к пограничным поражениям мягких тканей, которое гисто­логически характеризуется наличием клональной фибробластной пролиферации, выявляемой в глубине мягких тканей. Час­тота встречаемости данных опухолей – ​­0,2-0,5 на 100 тыс. населения в год.

Все случаи ДФ могут быть разделены на две группы: случаи спорадического агрессивного фиброматоза (первая группа), которые составляют 84-93% всех наблюдений, связанные с моноклональным дисбалансом. Точная этиология спорадического ДФ до сих пор остается невыясненной. Имеются исследования, которые сообщают о связи таких опухолей с перенесенной травмой и гормональным статусом. В 10-20% случаев (вторая группа) заболевание имеет наследственный характер, и выявление данного типа опухолей связано с наличием у пациентов семейного аденоматозного полипоза. Агрессивный фиброматоз встречается наиболее часто в возрасте 15-60 лет, причем выявляемость его выше у женщин (66-70%), чем у мужчин (30-34%).

Существуют два типа ДФ: ​экстра- и интра­перитонеальный. При этом интра­перитонеальная локализация в большинстве случаев связана с семейным аденоматозным полипозом и сочетается с различными опухолями желудочно-­кишечного тракта. В настоящее время для лечения ДФ выработано несколько подходов к лечению, включая хирургический метод, химиотерапию, лучевую и гормонотерапию в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Каждая из этих лечебных тактик имеет свои преимущества и недостатки, а также риски для ­пациентов.

В связи с редкостью данной патологии и отсутствием единой тактики лечения пациентов интересным является следующий клинический случай.

Клінічний випадок

---

Пациент, мужчина, 43 лет, поступил в клинику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» 04.02.2020 г. в плановом порядке с жалобами на наличие гигантских размеров образования в брюшной полости и периодическую боль в области образования.

Из анамнеза. Болеет с 2012 года, когда впервые отметил появление образования в брюшной полости. Был обследован в онкологическом диспансере. По данным компьютерной томографии (КТ) была выявлена опухоль забрюшинной локализации размерами 115×120 см. Пациенту была выполнена трепан-биопсия с последующим иммуногистохимическим исследованием с антителами к Vimentin (C1, V9), S-100 protein, Muscle Actin (HHF35), Ki-67 (MIB-1), по данным которого новообразование может соответствовать фиброматозу десмоидного типа: в препарате пролифераты из фибро­бластоподобных клеток без признаков ядерной атипии, экспрессирующие виментин, формирующие пучки грубых коллагеновых волокон с очагами гиалиноза; экспрессия Ki-67 в ядрах единичных клеток. С учетом представленной морфологической картины рекомендовано наблюдение в динамике.

В дальнейшем пациент отмечал медленный прогрессивный рост опухоли, которая в последнее время достигла гигантских размеров, стали появляться боли в области образования, в связи с чем больной обратился в клинику Института.

Обследование. При объективном осмотре – состояние пациента ближе к относительно удовлетворительному. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Грудная клетка несколько деформирована верхним полюсом опухолевидного образования слева, симметрично участвует в акте дыхания. Пальпация грудной клетки – без особенностей. При аускультации с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, незначительно ослабленное в базальных отделах слева. Хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс симметричный, достаточного наполнения и напряжения. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд./мин, артериальное давление (АД) – 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот увеличен в размерах, асимметричен за счет видимого объемного образования, распространяющегося от среднеключичной линии справа на переднебоковую поверхность живота слева вплоть до заднеподмышечной линии слева (рис. 1). 

При пальпации определяется гигантское опухолевидное образование, субтотально занимающее всю брюшную полость, размерами 40×35 см, исходящее, по всей вероят ности, из забрюшинного пространства, неоднородной структуры, слабо болезненное, незначительно смещае мое. Мышцы передней брюшной стенки истончены, в области передне боковой стенки живота слева образование распространяется до уровня кожи без четких признаков инвазии брюшной стенки. Также в структуре образования определяются IX-XII ребра слева. Органы брюшной полости определяются по правому фланку живота. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Дефекация – без особенностей. Пациент обследован. 

Клинический анализ крови: ­гемоглобин – 166 г/л; эритроциты – 5,1×10¹²/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 7,4×10⁹/л: палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 22%, моноциты – 6%, эозинофилы – 5%, СОЭ – 9 мм/ч.

Клинический анализ мочи: цвет –желтый, прозрачность – умеренная, удельный вес – 1,043, рН – 7,0, эритроциты – не обнаружены, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, эпителий – переходный (местами), белок, сахар – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: общий белок – 64,4 г/л, билирубин: ­общий – 10,2 мкмоль/л, прямой – 3,0 мкмоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, аланинамино трансфераза (АлАт) – 24,1 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АсАт) – 25,8 Ед/л, щелочная фосфатаза – 88 Ед/л, альфа-амилаза – 49 Ед/л.

Больному выполнена КТ, по данным которой в левой половине брюшной полости, в забрюшинном пространстве, распространяясь на левые грудную и брюшную стенки, определяется многоузловое неопластическое образование размерами до 370×360×230 мм с неровными, довольно четкими контурами. Структура образования неоднородна за счет солидных и кистозных участков, множественных кальцинатов. Солидный компонент интенсивно накапливает контрастное вещество, в толще образования визуализируются сосуды, IX, X ребра слева, отмечается инвазия левого купола диафрагмы. Верхний полюс образования находится выше диафрагмы, выступает в базальные отделы левого легкого на исследуемом уровне, где также визуализируется жидкость в левой плевральной полости толщиной до 45 мм. Органы брюшной полости смещены вправо, сдавлены образованием. К образованию прилежат левая переднебоковая стенка аорты, левая общая печеночная артерия, левые почечные сосуды без признаков их инвазии. Печень, желчные протоки, желчный пузырь, надпочечники – без особенностей.

Поджелудочная железа не увеличена, деформирована, смещена кзади и вправо. Селезенка не увеличена в размерах, смещена образованием медиально. Правая почка без особенностей, левая почка деформирована, смещена кзади образованием, полостная система обеих почек, мочеточники не расширены. Выделительная функция обеих почек сохранена (рис. 2-4). 

Заключение. Объемный неопластический процесс брюшной полости, забрюшинного пространства, брюшной и грудной стенки слева с инвазией левого купола диафрагмы, распространением на базальные отделы левого легкого – КТ-картина более всего соответствует десмоидной опухоли. Левосторонний гидроторакс.

С учетом результатов обследования, ранее выполненного иммуногистохимического исследования больному установлен диагноз: «Гигантская десмоидная опухоль забрюшинного пространства слева. Левосторонний малый гидроторакс».

В связи с прогрессивным ростом образования, его гигантскими размерами, приводящими к смещению и деформации органов брюшной полости и забрюшинного пространства мульти дисциплинарной онкологической комиссией Института принято решение об оперативном лечении. Больной оперирован в плановом по-рядке 06.02.2020 г.

Оперативное вмешательство: лапаротомия; удаление гигантской опухоли забрюшинного пространства с резекцией диафрагмы, IX, X ребер слева, дренирование левой плевральной полос ти по Бюлау, дренирование брюшной полости. Из протокола операции: в условиях внутривенной анестезии с миорелаксантами и ИВЛ выполнена лапаротомия типа «мерседес». При ревизии: в брюшной полости, субтотально выполняя ее и исходя из забрюшинного пространства, определяется гигантское опухолевидное образование размерами до 40×35 см. Органы брюшной полости смещены образованием вправо и располагаются преимущественно по правому фланку. Селезенка, желудок смещены образованием вправо и кверху, нисходящая ободочная и сигмовидная кишки располагаются по правому краю образования. Признаков инвазии париетальной брюшины не выявлено. При пальпации опухоль неоднородна за счет кистозных и солидных компонентов, слабо смещаема (рис. 5). 

Рассечение париетальной брюшины в области переходной складки слева – вскрыто забрюшинное пространство. Определяется гигантская забрюшинная опухоль, отграниченная от окружающих тканей четко выраженной капсулой, распространяющаяся вниз до малого таза, вверх до диафрагмы (по всей вероятности, исходя из нее). Вправо опухоль распространяется до среднеключичной линии, влево – до уровня кожи, расслаивая волокна левых поперечной, внутренней и наружной косых мышц живота без признаков их инвазии. Также в структуре образования определяются тела IX, X ребер слева. Частично острым, частично тупым путем последовательно мобилизованы нижний полюс, правые и левые полуокружности, задняя поверхность опухоли в направлении снизу вверх. Инвазии магистральных сосудов забрюшинного пространства не выявлено (рис. 6.). 

При дальнейшей ревизии выявлено, что опухоль исходит из диафрагмы, локализуясь преимущественно в левой половине ее сухожильного центра, распространяясь практически до поясничной части и левой медиальной ножки, а также в ее реберной части слева, распространяясь в межреберные пространства VIII-XI ребер слева без достоверных признаков инвазии IX, Х ребер слева. Последние, однако, окутаны опухолью в области тел. Сухо жильный центр диафрагмы и ее поясничная часть слева частично «растянуты» опухолью. Произведено удаление опухоли с резекцией диафрагмы IX, X ребер слева. Признаков инвазии левого легкого не выявлено. Выполнен гемостаз (рис. 7). 

Левая плевральная полость дренирована по Бюлау в VII межреберье по задней подмышечной линии слева.

С учетом дефекта диафрагмы выполнена ее пластика собственными тканями со стороны брюшной полости. Для профилактики образования грыжи левой переднебоковой стенки живота послойно ушиты дефекты наружной, внутренней косой и поперечной мышц живота со стороны брюшной полости. Париетальная брюшина не восстанавливалась. Выполнено дренирование брюшной полости из двух точек. Брюшная стенка ушита. Продолжительность операции – 225 мин, интраоперационная кровопотеря – 250 мл.

При макроскопическом исследовании опухоль состоит из кистозного и тканевого компонентов с наличием кальцинатов и кровоизлияний (рис. 8-10). 

При гистологическом исследовании опухоль более всего соответствует мезенхимоме. Повторное иммуногистохимическое исследование повторяет результаты предыдущего. Течение послеоперационного периода спокойное. Пациент был переведен на спонтанное дыхание через 2 ч после операции, экстубирован – через 4 ч. По данным рентгенологического исследования отмечено полное расправление левого легкого к 2-м послеоперационным суткам. Признаков дыхательной недостаточности не отмечено. Дренаж Бюлау удален на 6-е послеоперационные сутки, дренажи из брюшной полости – на 8-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. При контрольном исследовании перед выпиской, по данным УЗИ, – признаков наличия свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях, забрюшинном пространстве не выяв лено. При рентгеноскопии органов грудной клетки – экскурсия диафрагмы не нарушена, левое легкое расправлено, прозрачно. Больной выписан на 13-е послеоперационные сутки, 19.02.2020 г. Осмотрен через 1 месяц: жалоб не предъявляет, прибавил в весе 6 кг, признаков дыхательной недостаточности нет, признаков грыжеобразования, рецидива опухоли нет.

---

Обсуждение

По данным Европейской организации по исследованию и лечению сарком мягких тканей и костей, хирургическое удаление опухоли с дос­тижением негативного края резекции являлось золотым стандартом лечения больных с ДФ до 2000 года. Однако последующие результаты исследований 100 пациентов с позитивным краем резекции показали, что неполное удаление опухоли не может считаться однозначным предиктором локального рецидива при агрессивном фиброматозе. Таким образом, были продемонстрированы возможность локального рецидива у пациентов с отрицательным краем резекции и отсутствие локального рецидива у больных с положительным краем резекции, что подтверждает тот факт, что чистота края резекции не является окончательным предиктором развития локального рецидива. Кроме того, большинство исследователей отмечают большую вероятность развития осложнений и значительную летальность при хирургическом удалении десмоидных опухолей.

В связи с непредсказуемым поведением опухоли и значительным риском развития осложнений после хирургического лечения в последнее время применяется более консервативная тактика ведения таких пациентов с использованием этапного подхода (step-wise approach). При впервые выявленных бессимптомных десмоид­ных опухолях возможно применение выжидательной тактики (wait and watch). Так, D. Ganeshan et al. (2019), анализируя доступные исследования, посвященные агрессивному фиброматозу, определили, что 5-летняя выживаемость без опухолевой прогрессии у пациентов с ДФ составляет 50% при медиане времени до прогрессирования 14-19 месяцев. Кроме того, в 28% случаев при локализации десмоидных опухолей в брюшной стенке и в 20% наблюдений при локализации вне брюшной стенки возможен их спонтанный регресс.
И для первичной диагностики опухолей, и для динамического наблюдения применяются такие методы визуализации, как УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако активная хирургическая тактика должна быть использована у ­пациентов, наблюдение за которыми невозможно, при прогрессивном росте опухоли и/или при симптомных опухолях, включая наличие косметического дефекта. При этом необходимо стремиться к достижению негативного края резекции, хотя, как уже было отмечено ранее, позитивный край резекции не является доказанным фактором локального рецидива. Факторами, при которых повышается вероятность развития локального рецидива после хирургического лечения ДФ, являют­ся большие размеры опухоли, молодой возраст пациента и локализация объем­ного образования в брыжейке или конечностях. Также необходимо отметить, что хирургическое лечение больных с рецидивными десмоидными опухолями сопряжено со значительными осложнениями.

В связи с этим использование радиотерапии является одной из основных опций лечения рецидивного ДФ. Кроме того, лучевая терапия может быть использована при нерезектабельных опухолях больших размеров в качестве основного и единственного метода терапии. При этом комбинация хирургического и лучевого методов лечения позволяет снизить вероятность развития локального рецидива по сравнению с только лишь хирургическим методом.
Кроме того, имеются данные о высокой эффективности криоаблации, радио­частотной аблации и высокоинтенсивного фокусированного ультра­звукового лечения (High Intensive Focused Ultrasound Treatment – ​HIFU) при ДФ небольших размеров.

Существенную роль в лечении пациентов с ДФ играет также системная терапия, для которой в настоящее время применяются химиотерапевтические агенты (доксорубицин, метотрексат и винбластин), таргетные препараты (иматиниб, сунитиниб, пазопаниб, сорафениб и сиролимус), а также комбинация антиэстрогенов (тамоксифен и торемифен) и НПВП (мелоксикам, индометацин, целе­коксиб).

В работе Ch. Shen et al. (2019) пока­зано, что, несмотря на использование для лечения ДФ как у мужчин, так и у женщин антигормональных препаратов, в частности тамоксифена, торемифена и прогестерона, опухолевый ответ был низким. Кроме того, частичный опухолевый ответ и стабилизация болезни отмечались соответственно у 48 и 28% больных с агрессивным фиброматозом. Поэтому комбинация антигормональной терапии и НПВП рекомендована в качестве первой линии лечения в руководстве Европейской организации по исследованию и лечению сарком мягких тканей и костей, что связано с ограниченной токсичностью, редкими побочными эффектами и эффективностью такого вида лечения. Однако, по данным The Desmoid Tumor Working Group (2020), несмотря на результаты ретроспективных исследований, демонстрирующих активность комбинации антигормональных препаратов и НПВП при десмоидных опухолях, только одно проспективное исследование во второй фазе демонстрирует ограниченную активность данной комбинации на основании критериев ВОЗ и уровней выживаемости без прогрессирования опухоли. Более того, опубликованные недавно данные демонстрируют отсутствие четкой связи между изменением размера опухоли, МРТ-сигнала и симптоматики при использовании тамоксифена. Таким образом, авторы приходят к выводу об отсутствии данных, позволяющих судить об эффективности антигормональной терапии и НПВП у пациентов с десмоидными опухолями.

Так, в работе K.M. Ingley et al. (2019) показана высокая эффективность комбинации метотрексата (25 мг/м2) и вино­рельбина (25 мг/м2) при лечении прогрессирующего ДФ, оцененная на основании данных МРТ. Однако в настоящее время отсутствуют завершенные клинические исследования, доказывающие эффективность и преимущества полихимиотерапии по сравнению с другими методами у пациентов с агрессивным фиброматозом.

Оценив возможность применения таргетных препаратов при ДФ, включая ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб + вактосертиб), mTOR-ингибиторы (сиролимус), Notch-ингибиторы, PDGF-a/PDGF-ß/VEGFR (пазопаниб), M.J.M. Timbergen et al. (2019), пришли к мнению об отсутствии четких данных касательно их эффективности в связи с отсутствием завершенных клинических исследований по их применению при агрессивном фиброматозе. Кроме того, существуют определенные трудности при интерпретации результатов исследований, что связано с непредсказуемым поведением данных опухолей и возможностью их спонтанной регрессии либо со стабильным течением без лечения, что не позволяет дифференцировать эффект от медикаментозной терапии от естественного «опухолевого поведения».

Выводы

Таким образом, в настоящее время отсутствуют данные об эффективных методах лечения больных с ДФ. Это связано с редкостью данной патологии, непредсказуемым поведением данных опухолей с возможностью спонтанного регресса, а также отсутствием завершенных клинических исследований, посвященных эффективности различных методов лечения. Выжидательная тактика лечения в нас­тоящее время является приоритетной. Хирургическое лечение показано больным с резектабельными десмоидными опухолями больших размеров и/или симптомными, что было продемонстрировано в приведенном клиническом случае. Комбинация хирургического и лучевого лечения, по всей вероятности, позволяют снизить риск развития локального рецидива. ­Однако вопросы выбора эффективного лечения ДФ требуют дальнейшего изу­чения.

Литература

1. Umer M., Saeed J., Anwar I., Zahid N., Durrani Y. Management outcomes of extra abdominal fibromatosis among adult patients treated at a tertiary care hospital. J Ayub Med Coll Abbottabad 2019;31(4 Suppl 1):660-4.
2. Jurui L., Kairui J., Shuizhang Q., Xuejun M., Ziqiang P., Weiqiang Y., Zhen Z., Xiaomao G., Xiaoli Y. Single institution experience of split course radiotherapy in patients with desmoid tumors OncoTargets and Therapy 2019;12: 1741-1748. http://dx.doi.org/10.2147/OTT.S189449.
3. Timbergen M.J.M., Smits R., Grünhagen D.J., Verhoef C., Sleijfer S. and Wiemer E.A.C. Activated Signaling Pathways and Targeted Therapies in Desmoid-Type Fibromatosis: A Literature Review. Front. Oncol. 2019; 9:397. doi: 10.3389/ fonc.2019.00397.
4. Wang J., Ning J., Lin Q., Huang Y., Li J., Jiang Q., Liu W., Xu J., Hou Y., Liu J. et al. Clinicopathological and molecular characteristics of abdominal desmoid tumors in the Chinese population: A single center report of 15 cases. Oncology Letters 2019; 18: 6443-6450. DOI: 10.3892/ol.2019.11038.
5. Ganeshan D.M., Amini B., Nikolaidis P., Vikram R. Current Update on Desmoid Fibromatosis. J Comput Assist Tomogr. 2019; 43(1): 29-38. doi:10.1097/RCT.0000000000000790.
6. Kim K.S., Kim H.J., Lee M.E., Moon K.C., Song S.G., Kim H.S., Han I., Kim H. Survival outcomes after adjuvant radiotherapy for aggressive fibromatosis depend on time frame and nuclear β-catenin. Radiat Oncol J 2019;37(1):37-42. https://doi.org/10.3857/roj.2018.00542.
7. Wang Z., Wu J., Ang L., Tian X., Hao C. En bloc resection for intra-abdominal/retroperitoneal desmoid-type fibromatosis with adjacent organ involvement: A case series and literature review. BioScience Trends. 2018; 12(6):620-626. DOI:10.5582/bst.2018.01285.
8. Wang J., Huang Y., Sun Y., Ge Y. and Zhang M. Value of imaging findings in predicting postoperative recurrence of desmoid-type fibromatosis. Oncology Letters 2020; 19: 869-875. DOI: 10.3892/ ol.2019.11129.
9. Seinen J.M., Niebling M.G., Bastiaannet E., Pras B., Hoekstra H.J. Four different treatment strategies in aggressive fibromatosis: A systematic review. Clinical and Translational Radiation Oncology 2018; 12: 1-7. https://doi.org/10.1016/j.ctro.2018.03.001.
10. Lacka D.E., Nasierowska-Guttmejer F. Fibro-matosis – immunohisto-chemical evaluation, differential diagnosis from gastrointestinal tumors, and other mesenchymal tumors. Gastroenterology Rev 2019; 14 (1): 79-85. DOI: https://doi.org/10.5114/pg.2019.83429.
11. Penela N., Chibonb F., and Salas S.. Adult desmoid tumors: biology, management and ongoing trials Curr Opin Oncol 2017; 29:268-274 DOI:10.1097/CCO.0000000000000374.
12. The Desmoid Tumor Working Group. The management of desmoid tumours: A joint global consensus-based guideline approach for adult and paediatric patients European Journal of Cancer 2020; 127: 96e107. https://doi.org/10.1016/j. ejca.2019.11.013.
13. Zhao J., Wang Q., Li X., Hu X., Shen H. Effective high intensity focused ultrasound treatment in recurrent aggressive breast fibromatosis: a case report. OncoTargets and Therapy 2019; 12:5251-5256. http://doi.org/10.2147/OTT.S202933.
14. Elkhouly A.G., Cervelli V., Sanese G., Pompeo E. Hump-like giant desmoid tumor of the chest: a postresectional reconstruction challenge. Enigma of recurrent strokes with literature review. AME Case Rep 2017; 1:6. doi: 10.21037/acr.2017.11.01.
15. Shen C., Wang C., Yan J., He T., Zhou X., Ma W., He J., Yin Y., Yin X., Cai Z., Chen Z., Zhang H., Zhang B. Clinicopathological characteristics, treatment, and survival outcomes of retroperitoneal desmoid-type fibromatosis: a single-institution experience in China. Medicine 2019; 98:47(e18081). http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000018081.
16. Ingley K.M., Burtenshaw S.M., Theobalds N.C.et al. Clinical benefit of methotrexate plus vinorelbine chemotherapy for desmoid fibromatosis (DF) and correlation of treatment response with MRI. Cancer Med. 2019; 8:5047-5057. https://doi.org/10.1002/cam4.2374.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

19.06.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Діагностика коми та інших розладів свідомості*

Лікування пацієнтів із набутим пошкод­жен­ням мозку та гострими або тривалими розладами свідомості (РС) на сьогодні є складною задачею, а доказова база діагностичних рішень щодо коми та інших РС – ​обмеженою. У статті представлено огляд рекомендацій, створених групою експертів із питань коми та хронічних РС Європейської академії неврології (EAN), щодо найсучасніших методів діагностики РС. Зокрема, було узагальнено дані, отримані за методами обстеження хворого біля ліжка, функціональної нейровізуалізації та електроенцефалографії. …

19.06.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Використання регенеративних технологій у лікуванні асептичного некрозу

Асептичний некроз кістки – ​це тяжке й несприятливе за своїм перебігом дегенеративно-дистрофічне захворювання суглоба, що полягає у змертвінні ділянки субхондральної кісткової тканини із вторинним ураженням суглобового хряща та поступовою дегенерацією всіх елементів суглоба. Інконгруентна деформована головка кістки, локальний остеопороз та реактивний синовіїт зумовлюють швидкий розвиток дистрофічно-дегенеративних змін усіх елементів суглоба за типом вторинного деформуючого артрозу. Патологічний процес завершується лізисом головки та повним руйнуванням нормальної структури суглоба. У своїй доповіді «Використання регенеративних технологій у лікуванні асептичного некрозу» кандидат медичних наук Ігор Володимирович Гайович (ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ) на онлайн-вебінарі, що відбувся 8 квітня, висвітлив останні досягнення та підходи в галузі лікування пацієнтів із даною патологією. …

Десмоидные фибромы-диагностика, лечение.

Десмоидные фибромы — это опухоли мезинхимальной природы, которые относятся к классу пограничных опухолей, так как не метастазируют, однако склонны к агрессивному местному росту и частому рецидивированию. Десмоидные фибромы (ДФ) могут развиваться из мышечно-апоневротических структур практически любой анатомической области тела, включая брюшную стенку, грудную стенку, конечности, шею, в ряде случаев наблюдается мультифокальный рост опухолей.

В зависимости от локализации выделяют:

• абдоминальные десмоидные фибромы (опухоли передней брюшной стенки)
• интраабдоминальные (опухоли забрюшинного пространства)
• экстраабдоминальные (опухоли туловища, конечностей)
• мультифокальные (множественные опухоли различных локализаций)

Причины возникновения десмоидных фибром

Как правило, пациенты обращаются к врачу по поводу безболезненного опухолевого образования, болевые ощущения и другие симптомы обычно связаны с вовлечением в опухолевый процесс близлежащих структур. Большинство пациентов с десмоидными фибромами экстраабдоминальной локализации связывают появление опухоли с предшествующей травмой. Десмоидные фибромы абдоминальной локализации зачастую развиваются у женщин после беременности или кесарева сечения. Интраабдоминальные десмоидные фибромы чаще всего сочетаются с полипозом толстой кишки (синдрома Гарднера).

Десмоидные фибромы-диагностика

1. Морфологическая верификация опухоли при помощи выполнения трепан-биопсии или открытой биопсии.
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография опухоли. Эти исследования позволяют адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, прилежание опухоли к магистральным сосудисто-нервным структурам, степень вовлечения прилежащих анатомических структур и как следствие сделать вывод о возможности проведения хирургического лечения.
3. Также всем пациентам с диагнозом десмоидная фиброма рекомендовано проведение колоноскопии для исключения полипоза толстой кишки.

Десмоидная фиброма-лечение

Группа специалистов (хирурги, радиологи, онкологи, морфологи) задействованы в лечении опухоли. После постановки диагноза десмоидная фиброма вариант лечения подбирается индивидуально для каждого пациента. К числу доступных вариантов лечения пациентов относятся динамическое наблюдение, хирургическое лечение, лучевая терапия и системная терапия (гормональные препараты, химиотерапия).

В зависимости от локализации опухоли возможны различные варианты хирургического лечения. Для достижения лучших онкологических и косметических результатов применяются различные виды пластики послеоперационного дефекта после удаления опухли.

При абдоминальных десмоидных фибромах пластика производится композитной сеткой. При экстраабдоминальной локализации опухоли в качестве пластического компонента могут быть использованы местные ткани, перемещенные или пересажанные лоскуты, а также различные виды модульных эндопротезов в случае вовлечения кости в опухолевый процесс. Помимо хирургического лечения в нашем Институте изучены и внедрены в практику эффективные схемы системного лекарственного лечения, а также лучевая терапия. Все описанные выше методы лечения могут применятся как отдельно, так и в комбинации для достижения наилучшего результата.

Десмоидная фиброма-прогноз заболевания

Так как десмоидные фибромы не относятся к злокачественным опухолям, прогноз заболевания благоприятный. Проведение радикальной операции позволяет снизить риск рецидива.

Филиалы и отделения, где лечат десмоидные фибромы

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Агрессивный фиброматоз у детей Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

МАТЕРИАЛЫ IX СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СТРАН СНГ И ЕВРАЗИИ

чаще в области костей таза. Кроме этих трех групп, требующих подведения высоких СОД, расширены показания к применению КЛТ и при прочих новообразованиях — нефро- и нейробластоме (у 66 пациентов), лимфоме Ходжкина (у 35), ретинобластоме (у 18), лейкозах и лимфомах (у 21) и других опухолях (от 1 до 7 случаев), всего 166 детей. КЛТ при лимфоме Ходжкина охватывала одновременно весь объем поражения, а при нейробластоме забрюшинного пространства позволила снизить лучевую нагрузку на здоровые почки.

Выводы. КЛТ активно внедряется в арсенал детской радиологии. Наиболее оптимальной методикой при сложной конфигурации опухолей и близкого расположения критических органов является интенсивно-модулированная ЛТ (IMRT). Распределение дозы при IMRT выгодно отличает ее от 3D-CRT и стандартного облучения при опухолях, расположенных в области головы, грудной и брюшной полости, что позволяет надеяться на снижение поздней токсичности облучения.

Т.В. Горбунова

Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Роль зрелых субпопуляций лимфоцитов костного мозга при саркомах у детей

Цель исследования: изучение клинически значимых особенностей субпопуляционного состава зрелых лимфоцитов костного мозга у детей, больных рабдомиосаркомой (РМС) и опухолями семейства саркомы Юинга (ОССЮ).

Материалы и методы. В исследование включены результаты цитологического и иммунологического исследований костного мозга 49 детей от 1 года до 17 лет. У 34 пациентов подтвержден диагноз рабдомиосаркомы или ОССЮ, 15 детей составили группу сравнения.

Результаты. Иммунологические исследования субпопуляционного состава зрелых лимфоцитов костного мозга у детей, больных РМС и ОССЮ, выявили ряд характерных особенностей, отличающих его от состава лимфоцитов костного мозга детей, не имеющих онкологической патологии. Нами установлено, что изменения касались клеток врожденного иммунитета — NK-клеток, моноцитов/макрофагов и Т-цитотоксических лимфоцитов. Наши данные подтвердили взаимосвязь между NK-клетками и CD8+ Т-лимфоцитами, ранее описанную в медицинской литературе.

Нами обнаружено, что по сравнению с нормой при ОССЮ происходит значимое повышение субпопуляций Т-цитотоксических лимфоцитов CD3+CD8+ (68,5±3,1 и 50,5±2,4; р=0,000) и NK-клеток CD56+CD3- (18,0±3,7 и 9,4±1,7; р=0,049). Нами установлена роль TCRYб-клеток при мелкоклеточных саркомах. Отличие уровней этих клеток при РМС от уровня лимфоцитов костного мозга при ОССЮ заключалось в преобладании TCRYб-лимфоцитов — 15,8 и 10,0%, соответственно (р=0,01). При сопоставлении изученных субпопуляций лимфоцитов с неблагоприятными факторами прогноза при РМС и ОССЮ выявлены достоверные различия в уровнях TCRYб-лимфоцитов и Т-цитотоксических клеток при распространенных стадиях сарком.

Вывод. Проведенное исследование выявило отличие субпопуляционного состава лимфоидных клеток у детей при РМС и ОССЮ от показателей в группе детей без признаков злокачественной опухоли. Субпопуляционный состав лимфоцитов костного мозга при рабдомиосаркоме и ОССЮ у детей взаимосвязан с факторами прогноза.

Р.С. Исмаил-заде, А.О. Тарасик, Д.В. Кочубинский, Л. Халафова Г.А. Алескерова, Н.А. Ахадова

Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики,

Баку, Республика Азербайджан

Агрессивный фиброматоз у детей

Актуальность. Агрессивный фиброматоз (АФ) представляет собой мезенхимальную фибропро-лиферативную опухоль мягких тканей с местноде-струирующим ростом и составляет меньше 0,03% всех опухолей человека.

Цель исследования: изучение отдаленных результатов лечения детей с АФ в двух онкологических центрах.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 41 пациента, находивших-

ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2016 / том 3 / № 2

ся на лечении с 1995 по 2014 г. (мальчиков — 23, девочек — 18, средний возраст 6 лет 9 мес) Чаще опухоли были локализованы в ягодичных областях (у 14) и конечностях (у 10). АФ на передней брюшной стенке отмечен лишь у 4 пациентов. Иссечение опухоли выполнено 39 больным, биопсия опухоли с последующей химиолучевой терапией — 2. После радикального иссечения АФ лучевая и/или химиотерапия не проводилась. Лучевая терапия (СОД 40-55 Гр) выполнена 14 пациентам, в том числе 6 больным в условиях локальной гипертермии. Химиотерапия проводилась 10 больным (преимущественно винбластин в дозе 4-6 мг/м2 и метотрексат по 20 мг/м2 еженедельно в течение 4 мес), из них 6 совместно с гормонотерапией (тамоксифен по 20 мг ежедневно). У 4 детей гормонотерапия проводилась без химиотерапии.

Результаты. Рецидивы опухоли возникли у 14 пациентов, причем у 5 из них 2 и более раза. От прогрессирования опухоли умер 1 пациент с синдромом Гарднера. Остальные больные (40 детей) живы без признаков прогрессирования болезни. Сроки наблюдения составляют 1-18 лет (медиана наблюдения 74 мес). Общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость детей в этой значительной группе пациентов составила 94 и 49%, соответственно.

Выводы. Широкое иссечение АФ является методом выбора в лечении операбельных форм болезни. Химио- и/или гормонотерапия, а также лучевая терапия могут быть применены в лечении местнора-спространенных и рецидивных форм заболевания. Полученные нами результаты лечения не уступают литературным данным и в целом свидетельствуют о благоприятном прогнозе АФ у детей.

Р.С. Исмаил-заде, Л.П. Халфаева, Н.А. Бабаева, Н.А. Ахадова, Г.А. Алескерова, М.Г. Мамедов

Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики,

Баку, Республика Азербайджан

Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов у больных детей в клинике Национального центра онкологии

Актуальность. Несмотря на то, что степень распространенности гепатотропных вирусных инфекций среди онкологических больных детского возраста считается важным показателем, отражающим специфику организма этих пациентов, сведения о широте этих инфекций среди детей, проживающих в Азербайджане, все еще не оценена. — в 7,4%, а anti-HAV — в 76,2%. В то же время сре-

ди детей, больных СЗО, эти показатели составили 0,4; 3,8 и 76,8%, соответственно. Среди детей с ЛФ эти же показатели оказались равными 2,1; 13,8 и 75,0%, соответственно.

Выводы. Среди больных детей с наибольшей интенсивностью циркулировал ВГС, причем эта инфекция наиболее часто выявилась у больных ЛФ. Инфекция, вызванная ВГВ, также часто встречалась у детей с ЛФ. Между тем инфекция, вызванная ВГА, выявлена с одинаковой частотой как среди детей с СЗО, так и с ЛФ. Более того, частота выявления anti-HAV у больных детей практически не отличалась от таковой у здоровых сверстников, проживающих в Баку, что позволило предположить следующее: наличие этой инфекции у детей не имело связи с их онкологическим заболеванием.

Фиброма — симптомы и признаки рака

Содержание статьи:

Подсчитано, что миома матки развивается у 70% женщин. Обычно они встречаются у женщин в возрасте от 30 до 40 лет и обычно уменьшаются в размерах после менопаузы. Фибромы яичников в онкологии встречаются редко и обычно обнаруживаются у женщин в возрасте 50 лет во время перименопаузы (переход к менопаузе) или постменопаузы.

Фиброма: происхождение и суть болезни

Причины дерматофибромы и других форм опухолей этого типа не известны. Некоторые исследователи считают, что фибромы могут образовываться как локализованная тканевая реакция после незначительной травмы. Иногда фибромы могут иметь генетический компонент, особенно у людей североевропейского происхождения. Сообщается, что некоторые лекарства, включая бета-блокаторы, вызывают изменения в фиброзной ткани. Кроме того, для части фибром возможно влияние гормональных сбоев или патологий эндокринных органов, включая проблемы со щитовидной и поджелудочной железой.

Определенное влияние могут оказать гипергидроз (усиленное потоотделение), воспалительные процессы на коже, особенно хронические, а также влияние длительного УФ-облучения, нерациональное питание и наличие вредных привычек.

Признаки и симптомы

Фибромы относят к доброкачественным образованиям. Они образуют опухолевидное разрастание тканей, внутри которого в основном фиброзная (или соединительная) ткань. Признаки фибромы возникают в результате неконтролируемого организмом, но медленного и ограниченного роста определенного участка тканей. Редко фибромы бывают злокачественными, и причины этого – травматизация и малигнизация образования. Разные виды фибром могут развиваться на любом месте, и если они имеют небольшие размеры, требуют активного наблюдения или удаления, если причиняют дискомфорт.

У некоторых женщин с миомой (фибромой) матки симптомы отсутствуют или проявляются только в легкой форме, в то время как у других женщин симптомы более тяжелые, изнуряющие. Общие симптомы опухоли включают:

• обильные или продолжительные менструальные выделения;
• аномальное кровотечение между менструациями;
• боль в области таза;
• частое мочеиспускание;
• люмбаго;
• боль во время полового акта;
• бесплодие.

Общие симптомы дерматофибромы связаны с дискомфортом, могут появляться и исчезать. Симптомы дерматофибромы не тяжелые и включают:

• изменение цвета со временем;
• зуд;
• периодическую припухлость над опухолью;
• возможное кровотечение при травме;
• чувствительность дерматофибромы к прикосновениям;
• небольшая шишка с приподнятой поверхностью.

Симптомы подошвенной фибромы не тяжелые и включают:

• расширение размеров со временем;
• твердая шишка в своде стопы;
• боль при надавливании, стоянии или ходьбе;
• распространение дополнительных фибром со временем.

Виды, характеристики фибром

Выделяется больше 10 различных морфологических вариантов. Патологи дают описание, как выглядит и чем отличается каждая форма после гистологического исследования – эластрофиброма, мягкая, плотная фиброма.

• Дерматофиброма – это единичное или множественное образование внутрикожной локализации, подвижное и безболезненное при прощупывании с неизмененным цветом.
• Десмоиднаяфибриома имеет другое название – агрессивный фиброз, относится к мезенхимальным опухолям, происходящим из избытка волокон коллагена и дифференцированных фибробластов. Они часто прогрессируют и рецидивируют, образуются в мягких тканях, забрюшинном пространстве или на брюшной стенке.
• Хондриомиксомы – это редкие опухоли, которые поражают костную ткань – края трубчатых костей, таз, ребра, позвонки, стопы, плюсну.
• Ангиофибриомы в области щек и носа, содержащие небольшие бугорки с соединительно-тканными волокнами.

Диагностика

Первоначально опытные специалисты – онкологи или хирурги многопрофильного центра «СМ-Клиника» проводят подробный осмотр пациента, фиксируют все жалобы, которые есть, проводят прощупывание образования и ставят предварительный диагноз. Затем нужно определение природы опухоли. После этого нужно провести УЗИ исследование тканей, где расположена опухоль, чтобы определить ее размер, природу, изменения в тканях. Если необходимо, проводят рентгенологическое обследование. Если остаются вопросы, нужно провести биопсию подозрительного участка, чтобы исключить злокачественный процесс.

Миомы могут быть обнаружены при пальпации (ощупывании пальцами или руками), выполняемой как часть тазового обследования, или диагностированы с помощью визуализационных процедур, таких как УЗИ, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Методы лечения

Дерматофибромы безвредны, и лечение не требуется, если нет тревожных симптомов или косметических проблем. Если пациент желает удалить дерматофиброму, возможно хирургическое лечение – операция. Важно оценить ее последствия: рубцы и изменения тканей, возникающие после хирургического иссечения, могут выглядеть хуже, чем исходная шишка.

При подошвенной фиброме нехирургические варианты лечения – предпочтительны, поскольку хирургическая процедура требует длительного периода восстановления и может привести к осложнениям, которые могут быть хуже, чем сама подошвенная фиброма. Неинвазивные методы лечения подошвенной фибромы включают:

• экстремальный холод или криодеструкция для уменьшения фибромы.
• прокладки или стельки для облегчения дискомфорта при ношении обуви.
• растяжку.

Большинство врачей согласны с тем, что для тяжелых случаев подошвенной фибромы разумнее всего прибегать к инвазивным методам лечения и хирургическим вмешательствам. Инвазивные методы лечения подошвенной фибромы включают:

• инъекции кортикостероидов в фиброму.
• хирургическое удаление всей подошвенной фасции (что связано с длительным периодом восстановления и высоким риском развития других проблем со стопой).
• хирургическое удаление фибромы (с высокой частотой рецидивов).

Лечение показано, когда дерматофибромы мешают или постоянно раздражаются. В этих случаях может быть выполнено хирургическое удаление, замораживание жидким азотом.

Лечение миомы матки зависит от размера, симптомов и других факторов. Бессимптомная миома может не требовать лечения. Миомэктомия (хирургическое удаление миомы матки) может выполняться для удаления миомы, которые мешают фертильности у женщин, которые хотят забеременеть. Гистерэктомия (хирургическое удаление матки) также обычно выполняется пациентам с тяжелыми симптомами миомы матки, но это не вариант для женщин, планирующих беременность. Безоперационное лечение миомы матки включает в себя лекарственные препараты, эмболизацию маточной артерии и целенаправленное ультразвуковое лечение.

Прогнозы, чем опасна фиброма

Дерматофиброма не имеет серьезных осложнений. Осложнения подошвенной фибромы обычно возникают в результате хирургических вмешательств. Это уплощение свода стопы, послеоперационное ущемление нерва, послеоперационный рост более крупных и рецидивирующих фибром.

Источники статьи:

1. Десмоидная фиброма. Этапное, органосохранное хирургическое лечение. Хвастунов Р.А., Мозговой П.В., Луковскова А.А., Юсифова А.А. Волгоградский научно-медицинский журнал №2, 2017. с. 54-57
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2927520/ Central odontogenic fibroma: a case report with long-term follow-up. Marco T Brazão-Silva, Alexandre V Fernandes, Antônio F Durighetto-Júnior, Sérgio V Cardoso, Adriano M Loyolacorresponding
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351722/ Literature survey on epidemiology and pathology of cardiac fibroma. SuguruTorimitsu, Tetsuo Nemoto, Megumi Wakayama, Yoichiro Okubo, Tomoyuki Yokose, Kanako Kitahara, Tsukasa Ozawa, Haruo Nakayama, Minoru Shinozaki, Daisuke Sasai, Takao Ishiwatari, Kensuke Takuma, Kazutoshi Shibuya

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также

Промежуточные опухоли мягких тканей

«Промежуточные» опухоли мягких тканей

 

Десмоидная опухоль — новообразование из соединительной ткани. Различают абдоминальный десмоид (синонимы: абдоминальный фиброматоз, десмоидная фиброма), который располагается в толще передней брюшной стенки и характеризуется инфильтративным ростом, и экстраабдоминальный десмоид.

 

Абдоминальный десмоид может быть компонентом синдрома Гарднера, который включает в себя сочетание фиброматоза, семейного полипоза кишечника, остеом, эпителиальных кист кожи. Часто встречается у женщин после родов. При пальпации определяют плотное образование, подвижность которого зависит от степени инфильтрации окружающих тканей, иногда наблюдается прорастание десмоида в органы брюшной полости. Опухоль часто рецидивирует, нередко до 5-8 раз.

Экстраабдоминальный десмоид (синоним — агрессивный фиброматоз) наблюдается чаще у молодых людей, локализуется в зоне апоневрозов и фасций, преимущественно на конечностях, плечевом поясе, ягодицах. Нередко возникает на месте старых послеоперационных рубцов, медленно растет, инфильтрирует окружающие ткани; течение более агрессивное, чем абдоминального десмоида, часто рецидивирует. В процессе роста опухоль поражает не только мышцы, фасции, кости, суставы, стенки магистральных сосудов, крупных нервных стволов. Плотная волокнистая ткань прорастает на значительном участке в здоровые ткани, чем обьясняется частое рецидивирование.

При ультразвуковом исследовании в мышцах определяется опухоль с четким неровным контуром, неправильной продолговатой формы, прилежит к стенке сосуда и деформирует его, нередко десмоид прилегает к кости. Структура новообразования неоднородная с отражениями средней и пониженной интенсивности. За некоторыми участками образования отмечается усиление отражений. Рецидив десмоида по структуре аналогичен первичной опухоли, часто выявляются два узла и более, поэтому при исследовании необходимо изучать не только область послеоперационного узла, но и все ткани вокруг.

Терморадиотерапия больных с первичным и рецидивным экстраабдоминальным десмоидом

1. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение. // «Вопросы онкологии», 1995, №2, с.99.

2. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения и их лечение. //Москва, Медицина,-1985, с.240.

3. Бардычев М.С., Зорина JI.A. Диагностика и лечение поздних лучевых повреждений. // Методические рекомендации, 1991.

4. Блинов Н.Н. TNM Классификация злокачественных опухолей, издание четвертое, дополненное, исправленное, 1989.

5. Габуния Г.Г. Экстраабдоминальные десмоиды. // Дисс. канд., М., 1987.

6. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И., Нечушкин М.И., Юрьева Т.В. Проблемы лучевой терапии больных злокачественными опухолями и современные пути их решения. // Москва, Вестник РОНЦ.

7. Голдобенко Г.В., Дурнов Л.А., Кныш В.И., Амирасланов А.Т., Кондратьева А.П., Матякин Г.Г., Ткачев С.И., Цейтлин Г.Я., Иванов С.М. // Опыт терморадиотерапии злокачественных опухолей. Мед., Радиология, 1987, №1, с. 36-38.

8. Дарьялова С. Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. // Медицина, М., 1993.

9. Карапетян P.M., Синюков П.А., Морошкин И.Б. Экстраабдоминальные десмоиды. // В кн.: Опухоли опорно-двигательного аппарата. 1978, с. 81-88.

10. Карапетян P.M. Фибробластические опухоли мягких тканей. // Дисс. канд., М., 1974.

11. Клименков А.А. Злокачественные опухоли мягких тканей. // Дисс. докт., М., 1971.

12. Ковалев А.И. Клиника и лечение десмоидных опухолей. // В кн.: Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии., БССР, 1980, №9, с. 89-91.

13. Коноплянников А.Г., Деденков А.П., Курпешев О.Г. и др. Локальная гипертермия в лучевой терапии злокачественных новообразований. // Москва, ВНИИМИ, 1983, с 72.

14. Кузнецова М.А., Дарьялова С. Л. Профилактика и лечение рецидивных десмоидных опухолей мягких тканей. // VII съезд онкологов, 1985.

15. Кузнецова М.А. Роль лучевой терапии в лечении десмоидных фибром мягких тканей. // Дисс. канд., М., 1986.

16. Махсон А.Н., Махсон Н.Е., Щупак М.Ю. Десмоидно-пластическая фиброма. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.И.Пирогова. 1999., №4., с.15-17.

17. Молчанов Г.В., Сахаровская В.Г., Морозова С.Ю. Использование рентгенологического компьютерного томографа и симулятора в планировании лучевой терапии. // Вопросы онкологии, 1995, №2, с. 115116.

18. Морозова С.В. Разработка консервативных методов лечения десмоидных фибром. // Дисс. канд., М., 2004.

19. Назаренко А.В. Лучевая терапия в комплексном лечении больных саркомой Юинга. // Дисс. канд., М., 2002.

20. Ольховская И.Г., Карапетян P.M. // К вопросу об экстраабдоминальных десмоидах В кн.: Опухоли опорно-двигательного аппарата, т.4, М., 1973, с. 168-171.

21. Ольховская И.Г. Фибробластические опухоли мягких тканей опорно-двигательного аппарата. // Дисс. докт., М., 1977.

22. Пурижанский И.И. Злокачественные опухоли мягких тканей. // Дисс. канд., М., 1967.

23. Раков А.И., Чехарина Е.А. Злокачественые опухоли мягких тканей конечностей и туловища. // JL, «Медицина», 1968, с. 74-78.

24. Сергеев С.И., Лавникова Г.А., Колобяков А.А. Экстраабдоминальные десмоиды. //Хирургия, 1976, №4, с.3-8.

25. Трофимова О.П. Терморадиотерапия в комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы. // Дисс. канд., М., 2002.

26. Ткачев С.И., Карапетян P.M., Орлик О.П., Бохян Б.Ю. Роль локальной электромагнитной гипертермии в лечении больных агрессивным фиброматозом. //Вестник Онкологии, 2000; с. 52-53.

27. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований. // Дисс. докт., М., 1994.

28. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных, новообразований в России и странах СНГ. // Москва, Медицина, 2001.

29. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. Издание четвертое, переработанное и дополненное. // Москва, КАППА, 1995

30. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Королева Л.А. Десмоидные фибромы. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова., М, 1998, №1, с. 12-17.

31. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Королева Л.А. Готовы ли мы отказаться от хирургического лечения. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова, 1998, №1, 112-117.

32. Ярмоненко С. П. Терморадиотерапия рака: состояние, проблемы, перспективы. //Мед. Радиология, 1987, с. 10-19.

33. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология. // Москва, Медицина, 1992.

34. Alarco H.A., Carrillo P.A., Diaz L.H., Hernandes G.H., Porta A.R., Gonzales H.F. Tumores desmoids de la pared abdominal. A proposito de tres casos. //Rev. esp. enferm. apar. digest., 1985, 68, №6, 517-522.

35. Arket J.C., Bossen E.N., Halperin E.S. The management of desmoid tumors. // Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1993, 26(5): 851-858.

36. Anthony T, Rodriguez-Bigas M.A., Weber Т.К. et al. Desmoid tumors. // J. Am Coll. Surg., 1996; 182(4): 369-377.

37. Atahan I.L., Akyol F. et al. Radiotherapy in management of aggressive fibromatosis. // Br J. Radiol., 1989; 62: 854-856.

38. Bataini J.P., Belloir C, Mazabraud A. et al. Desmoid tumors in adults: The role of radiotherapy in their management. // Am J. Surg. 1988, 155:754760.

39. Ballo M.T., Zagars G.K., Pollack A., Pisters P.W., Pollack R.A. Desmoid tumor: prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy. // J. Clin. Oncol., 1999, 17 (1), 158167.

40. Bethesda M.D. International Commision on Radiation Units and Measurerements: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy: ICRU Report 50., 1993.

41. Bertario L., Russo A. et al. Genotype and fenotype factors as determinants of desmoid tumors in patients with familial adenomatous poliposis. //Int J. Cancer, 2001; 95: 102-107.

42. Bondiau P.Y. et al. Recurrent desmoid tumors on a gortex patch. // Radiother. and Oncol, 2002; 63: 355-356.

43. Belliveau P., Graham A.M. Mesenteric desmoid tumor in Gard nerssyndrome treated by sulindac. // Diseases Colon and Rectum, 1984, 27, №1, 53-54.

44. Bolanowski P.J., Groff D.B. Thoracic wall desmoid tumor in child. // Ann. thoracic. Surg., 1973, 15, 632-635.

45. Branzovsky N. Famitiare Haufiing von Desmoid und Rhabdomycsarkom bei Frauen. // Arch. Geschwulstforsch., 1974, 43, 277-279.

46. Canale S.T. Campbells operative orthopedics. // 9th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc; 1998, p.744-746.

47. Catton C.N., Bell R. et al. Aggressive fibromatosis: Optimisation of local management with a retrospective failure analysis. // Radiother. Oncol., 1995; 34: 17-22.

48. Creech O., Krements E. et al. Chemotherapy of cancer: regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. //Ann Surg., 1958; 148: 616-632.

49. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et all. Identification and progression of a desmoid precurson lesion in patients with familial adenomatous polyposis. // Br. J. Surg., 1998, 85(7), 970-973.

50. Dahn I., Jonsson N., Lundh G. Desmoid tumor: A series of 33 cases. // ActaChir. Scand., 1963; 126: 305-314.

51. Das Gupta Т.К., Brasfield R.D., Ohara S.O. Extra-abdominal desmoids: Clinicopathological study. //Ann. Surg., 1967; 170:109-121.

52. Easter D.W., Halasz N.A. Recent trends in the managemant of desmoid tumors. //Ann. Surg. 1989; 210:765-769.

53. Dormans J.P., Spiegel D., Meyer J. et al. Fibromatoses in childhood: The desmoid/fibromatoses complex. //Med. Pediatr. Oncol., 2001; 37: 126-131.

54. Enzinger F.M., Shiraki M. Musculoaponeurotic fibromatosis on the shoulder girdle (extra-abdominal desmoid). // Cancer, 1967, 20, 1131-1140.

55. Ewing J. Neoplastic Desease (2edetion). // Philadelphia, W. В., Saunders, 1942.

56. Ewing J. The relation of trauma to malignant tumors. // Am. J. Surg., 1926, 40: 30-44.

57. Faulkner L.B., Hajdu S.I., Kher U. et al. Pediatric desmoid tumor: Retrospective analysis of 63 cases. //J. Clin. Oncol. 1995; 13: 2813-2818.

58. Goy B.W., Lee S.P., Eilber F. et al. The role of adjuvant radiotherapy in the treatment of resectable desmoid tumors. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997,39(3): 659-665.

59. Greenberg H.M., Goebel R., Weichselbaum R.R. et al. Radiation therapy in the treatment of aggressive fibromatosis. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1981,7: 305-310.

60. Grile G. Selective destruction of cancers after exposure to heat. // Ann. Surg., 1962, v. 156, №3, v.8, p. 404-407.

61. Grilr G. The effeit of heat and radiation on cancers implanted on the head of mice. // Cancer Res., 1963, v.23, p. 372-380.

62. Gritfiths H.J., Robinson K., Bonfiglio T.A. Aggressive fibromatosis. // Skelet. Radiol., 1983, 9, №3, 179-184.

63. Hayry P., Scheinin T.M. The desmoid syndrome: Etiology, manifestations, pathogenesis and treatment. // Curr. Probl. Surg. 1988, 25: p. 233-320.

64. Herring J.A., Watts H.G. Aggressive fibromatosis. // J. Pediatr. Orthop. 1987; 7: 107-108.

65. Hoekstra H. et al. Continuous leacage monitoring during hyperthermic isolated regional perfusion of the lower limb. // Reg. Cancer Treat. 1992; 4: 301-304.

66. Higaki S., Tateishi A., Ohno T. et al. Surgical treatment of extra-abdominal desmoid tumors (aggressive fibromatosis). // Int. Orthop. 1995; 19(6): 383-389.

67. Hefti F., Laer L. Von. Behandlungsmoglichkeiten des Desmoid-Tumors im Wachstuhmsalter. // z. Kinderchir., 1984, 39, Suppl., 1, 45-47.

68. Hutchinson R.J., Norris D.G., Schnaufer L. Chemotherapy: A successful application in abdominal fibromatosis. // Pediatr., 1979, 63, 157-159.

69. Jaffe H.L. Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints. // Philadelphia, 1958, 298-303.

70. Jones I.T., Fazio V.W., Weakley F.l. et al. Desmoid tumors in familial polyposis coli. // Ann. Surg. 1986, 204: 94-97.

71. Kalifa G., Lalande G., Larde D., Benner J., Kalifa C. Les fibromes desmoids chez lenfant. // Ann. radiol., 1982, 25, №1, 25-33.

72. Kamathe S.S., Parsons J.Т., Marcus R.B. Radiotherapy for local control of aggressive fibromatosis. // Int. J. Radiet. Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 325328.

73. Kabiri E.H. Desmoid tumors of the chest wall. // Eur. J. Cardiothorac. Surg., Morocco; 2001; 19(5): 580-3.

74. Kiel K.D., Suit H.D. Radiation therapy in the treatment of aggressive fibromatosis (desmoid tumors). // Cancer 1984; 54: 2051-2055.

75. Keus R., Bartelink H. The role of radiotherapy in the treatment of desmoid tumors. // Radiother. Oncol. 1986; 7:1-5.

76. Kaplan D.B., Levine E.A. Desmoid tumor arising in a laparoscopic trocal site. //Am. Surg., 1998, 64(5), 388-390.

77. Knightly J.J., Machiedo G.W., Merk E.A., Dlackwood J.M. Giant recurrent desmoid tumor: a case report. // Amer. Surg. 1977, 43, №9, 613-616.

78. Lipschutz A., Grismali J. On the antibromatogenic activinny of syntetic progesterone in experiments with 17-caprilyc and dipkoprionic esters of G-estradiole. // Cancer Res., 1944, 4 186-190.

79. Lipschatz A., Jadrijevich D., Girardi S., Brozzone S., Mardones E. Antifibromatogenic potency of 9-& fluoroderivative of progesterone. // Nature, 1956, 178, 1396-1397.

80. Leibel S.A., Warra W.M., Hill D.R. et.al. Desmoid tumors: Local control and patterns of relapse following radiation therapy. // Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 1983; 9(8): p.l 167-1171.

81. Lewis J.J.,Boland P.J., Leung D.H., Woodruff J.M., Brennan M.F. The enigma of desmoid tumors. // Ann. Surg., 1999, 229(6), 866-872, discussion 872-873.

82. Lucas D.R., Shroyer K.R., McCarthy P.J. et al. Desmoid tumor is a clonal cellular proliferation: PCR amplification of HU-MARA for analysis of patterns of X-chromosome inactivation. // Am. J. Surg. Pathol. 1997; 21(3): 306-311.

83. Lynch H.T., Fitzgibbons R. Jr. Surgery, desmoid tumors, and familial adenomatous poliposis. // Am. J. Gastroanterol. 1996; 91: 2598-2601.

84. Meyer W., Sailer R.,Katch E. Die chirurgische therapie von desmoidfibromen (aggressive fibromatosis). // Zbl. Chirurgie, 1982, 107, 378384.

85. Meyer J.L. The clinical efficacy of localized hyperthermia. // Cancer Res. 1988, (Suppl.), 44, 4745-4751.

86. Mueller J. Ulber den funern van und die formen der krankhaften Geschwulste. // Berlin, 1838.

87. McFarlane J. Clinical reports of the surgical practice of the Royal Infirmary. Glasgow, O.Robertson, 1832, p. 63-66.

88. Miyaki M., Konishi M., Kikuchi-Yanoshita R. et al. Coexistence of somatic and germ-line mutations of the APC gene in desmoid tumors from patients with Familial Adenomatous Poliposis. // Cancer Res. 1993; 53: 50975082.

89. Merchant N.B., Lewis J.J., Woodruff et al. Extremity and trunk desmoid tumors: A multifactorial analysis of outcome. // Cancer 1999; 86: 2045-2052.

90. McCollough W.M., Parson J.T., van der Griend R. et al. Radiation therapy for aggressive fibromatosis. // J. Bone Joint. Surg. Am. 1991; 73-A(S): 717-725.

91. Masson J.K., Soule E.H. Desmoid tumors of the head and neck. // Am. J. Surg. 1966; 112:615-622.

92. Miralbell R., Suit H.D., Mankin H.J. et al. Fibromatosis: From postsurgical surveillance to combined surgery and radiation therapy. // Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys., 1990; 18: 535-540.

93. Mariani A., Nascimento A.G. et al. Surgical management of desmoid tumors of the female pelvis. // J. Am. Coll. Surg. 2000; 191: 175-183.

94. McKeon C., Thiele C.J., Ross. R.A. et al. Indistinguishable pattern of protooncogene expression in two distinct but closely related tumors, Ewings sarcoma and neuroepitelioma. // Cancer Res., 48: 4307-4311, 1988.

95. Middleton S.B., Philips R.K. Surgery for large intra-abdominal desmoid tumors. //Dis. Colon. Rectum. 2000; 43: 1759-1762.

96. Me Collough W.M., Parsons J.T. et al. Radiation therapy for aggressive fibromatosis. // J. Bone. Joint. Surg. Am. 1991; 73A: 717-725.

97. Nuyttens J.J., Rust P.F. et al. Surgery versus radiotherapy for patient with aggressive fibromatosis.//Cancer 2000; 88: 1517-1523.

98. Okuno S.H., Edmonson J.H. Combination chemotherapy for desmoid tumors. // Cancer, 2003, 97(4), 1134-1135.

99. Pages A., Broquerie E. Dix-nuit observations de desmomes. // Sem. Hop. Paris, 1979, 55, №21-22, 1109-1113.

100. Palmirotta R., Curia M.C., Esposito D.L. et al. Novel mutations and inactivation of both alleles of the APC gene in desmoid tumors. // Human Mol. Gen. 1995; 4(10): 1979-1981.

101. Pack G.T., Ehrlich H.E. Neoplasms of the anterior abdominal wall with special consideration of desmoid tumors: Experience with 391 cases and a collective review of the literature. // Int. Abst. Surg. 1944; 79:177.

102. Posner M.C., Shiu M.H., Newsome H.L. et al. The desmoid tumor: Not a benign disease.//Arch. Surg. 1989; 124: 191-196.

103. Peteyo N.G., Heimer W.L. Extraabdominal desmoid tumor. // J Am. Acad. Derm. 1996; 34(2): 352-356.

104. Peget L.J. Fibro-nucleated tumor of the abdomen of fourteen years growth.//Lancet. I: 625-631, 1856.

105. Pignatti G., Barbandy-Brodano G. Extraabdominal desmoid tumor. // Clin. Orthop. 2000; 375: 207-213.

106. Pritchard D.J. Local control of extra-abdominal desmoid tumors. // J. Bone Joint. Surg. Am. 1996; 78: 848-854.

107. Peterson I. Abdominales desmoid bei einem 20 monate alten mannlischen kind. // Bruns Beitr. Chirurgie, 1972, 219, 794-797.

108. Rao B.N., Horowitz M.E., Parham D.M. et al. Challenges in the treatment of childhood fibromatosis. //Arch. Surg. 1987; 122: 1296-1298.

109. Reitamo J.J., Schelnin T.M., Hayry P. The Desmoid Syndrome. // Am. J. Surg. 1986; 151:230-237.

110. Reitamo J.J. The desmoid tumor. IV. Choice of treatment, results, complications.//Arch. Surg., 1983; 118: 1318-1322.

111. Romero J.A., Kim E.E., Chung C.G. et al. Different biologic features of desmoid tumors in adult and juvenile patients: MR demonstration. // J. Compat. Assist. Tomogr. 1995; 19: 782-787.

112. Sherman N.E., Romsdahl M., Evans H. et al. Desmoid tumors: A 20-year radiotherapy experience. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990; 19-37-40.

113. Spear M.A., Jennings L.C., Mankin H.J. et al. Individualizing management of aggressive fibromatosis. // Int. J. Radiet. Oncol. Biol. Phys. 1998; 40: 637-645.

114. Stockdale A.D., Cassoni A.M., Сое M.E. et al. Radiotherapy and conservative surgery in the management of musculo-aponeurotic fibromatosis. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988; 15: 851-857.

115. Shimizu J., Kawaura Y., Tatsuzawa Y., Maeda K., Oda M., Kawashima A. Desmoid tumor of the chest wall following chest surgery: report of a case. // Department of Surgery, Saiseikai Kanazawa Hospital, Japan. 1999; 29(9): 945-7.

116. Spiegel D.A., Dormans J.P. et al. Aggressive fibromatoses from infancy to adolenscence. //J. Pediatr. Orthop. 1999; 19: 776-784.

117. Schmitt G., Millls E.E., Levin V. et al. Radiotherapy of aggressive fibromatosis. // Eur. J. Cancer. 1992; 28A: 832-835.

118. Smith A.J., Lewis J.J. et al. Surgical management of intra-abdominal desmoid tumors. //Br. J. Surg. 2000; 87: 608-613.

119. Shin K.H., Shin S.J., Lee D.H. The role of radiotherapy in the treatment of aggressive fibromatosis. // Younsei. Med. J. 1999; 40: 439-443.

120. Storm F.K., Elashoff R. H., Baker H. W., Scanlon E.F.,. Thermal dose-response of magnetic-induction thermoradiotherapy. // J. of Surgical. Oncol. 1988, 39, 79-83.

121. Suit H.D., Russel W.O. Radiation therapy of soft tissue sarcomas. // Cancer, 1975, 36, №2, 759-764.

122. Svanvik J., Knutsson F., Jansson R., Ekman H. // Desmoid tumor in the abdominal wall after treatmrnt with high dose estradiol for prostatic cancer. // Acta chir. scand., 1982, 148, №3, 301-303.

123. Tonelli F., Valanzano R., Brandi M.L. Pharmacologic treatment of desmoid tumors in familial adenomatous poliposis: Results of an in vitro study.//Surgery. 1994; 115940:473-479.

124. TNM Atlas.-3rd Ed., 2nd Revision.-Springer-Verlag.-1992.

125. Trapeznikov N., Karapetian R., Gevorkian A., Tkachev S., Ivanov S., Bokhian A. Neoadjuvant approach to treatment of soft tissue sarcomas // 17-th International Cancer Congress, August 23-28 1998, Rio de Janeiro Brazil abs. Bookp.20.

126. Thomas E., Merchant D.O. Long-term results with radiation therapy for pediatric desmoid tumors. II Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000; 47:№5, 1267-1271.

127. Vandeweyer E., Deraemaecker R. Desmoid tumor of the breast after reconstruction with implant. //Plast. Reconst. Surg. 2000; 105: 2627-2628.

128. Waddell W.R., Kirsch W.M. Testolactone, sulindac, warfarin, and vitamin K1 for unresectable desmoid tumors. // Am. J. Surg. 1991; 161: 416421.

129. Weiss A.J., Lackman R.D., Low-dose chemotherapy for desmoid tumor. //Cancer. 1989; 64: 1192-1194.

130. Withers H.R., Thames H.D., Peters L.J. A new isoeffect curve for change in dose per fraction.//Radiother. Oncol. 1983; 1: 187-191.

131. Wehrly B.M., Weiss S.W. et al. Gardner-associated fibromas (GAF) in young patients. // Am. J. Surg. Pathol. 2001; 25: 645-651.

132. West C. J., Shagets F.W. Noncurgical treatment of aggressive fibromatosis in the head and neck. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1989; 101:338-343.

133. Zelevsky M.J., Harrison L.B., Shiu M.H. et al. Combined surgical resection and iridium 192 implantation for locally advanced and recurrent desmoid tumors. // Cancer. 1991; 67: 380-384.

134. Zlotecki M.D., et al. Ezternale beam radiotherapy for primary and adjuvant management of aggressive fibromatosis. // Int. J. Radiother. Oncol. Byol. Phis. 2002; 54:№1, 177-181.4

Десмоидная опухоль — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Litchman, C, ed. Десмоидные опухоли. 1-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство Springer; 2012: 221.

Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., ЭлстонДмедс. Болезни Эндрюса кожи: клиническая дерматология. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Компания Сондерс; 2011: 959.

Thoene JG, Coker NP, ред. Справочник врача по редким заболеваниям. Монтвейл, Нью-Джерси: Dowden Publishing Company Inc .; 1995: 70-71.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА

Лев Д., Котилингам Д., Вей С., Балло М.Т., Загарс Г.К., Пистерс П.В., Лазар А.А., Патель С.Р., Бенджамин Р.С., Поллок Р.Э.Оптимизация лечения десмоидных опухолей. J. ClinOnc., 2007; 25: 1785-1791.

Ши Б., Чжу И, Сюй З, и др. Агрессивный фиброматоз в урологической системе. Отчет двух взрослых пациентов и обзор литературы. Urol Int. 2007; 78 (1): 93-6.

Schwartz RA, Trovato MJ, Lambert PC. Десмоидная опухоль — местно-агрессивное новообразование // Чешско-словенская дерматология. 2007; 82: 34-8.

Neri HA, Villagra EJ, Alvarez AC, et al. Решетчатая десмоидная опухоль у пациента детского возраста // Отоларингол Head Neck Surg.2007; 136 (1): 137-8.

Bhama PK, Chugh R, Baker LH, Doherty GM. Синдром Гарднера у 40-летней женщины: успешное лечение локально агрессивных десмоидных опухолей цитотоксической химиотерапией. Мир J SurgOncol. 2006; 4: 96.

Ли Дж. К., Томас Дж. М., Филлипс С. и др. Агрессивный фиброматоз: признаки МРТ с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol. 2006; 186 (1): 247-54.

Раджеш А., Сандрасегаран К. Мезентериальный десмоид, имитирующий рецидивирующий рак яичка. Визуализация брюшной полости.2005; 30 (6): 777-9.

Mendenhall WM, Zlotecki RA, Morris CG, et al. Агрессивный фиброматоз. Am J ClinOncol. 2005; 28 (2): 211-5.

Moon JI, Selvaggi G, Nishida S, et al. Трансплантация кишечника для лечения опухолевых заболеваний. J. SurgOncol. 2005; 92 (4): 284-91.

Erguvan-Dogan B, Dempsey PJ, Ayyar G, Gilcrease MZ. Первичная десмоидная опухоль (экстраабдоминальный фиброматоз) груди. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185 (2): 488-9.

Thuret R, Renaudin K, Leclere J, et al.Необычные злокачественные новообразования: случай 3. Паратестикулярная десмопластическая мелкая круглоклеточная опухоль. J. ClinOncol. 2005; 23 (25): 6253-5.

Брюкль В.М., Баллхаузен В.Г., Фёрч Т. и др. Генетическое тестирование мутаций в зародышевой линии гена APC у пациентов с явно спорадическими опухолями, но с семейным анамнезом колоректальной карциномы. Dis Colon Rectum. 2005; 48 (6): 1275-81.

Buitendijk S, van de Ven CP, Dumans TG, et al. Детский агрессивный фиброматоз: ретроспективный анализ 13 пациентов и обзор литературы.Рак. 2005; 104 (5): 1090-9.

Sturt NJ, Gallagher MC, Bassett P, et al. Доказательства генетической предрасположенности к десмоидным опухолям при семейном аденоматозном полипозе независимо от мутации APC зародышевой линии. Кишечник. 2004; 53 (12): 1832-6.

Линдор Н.М., Дозойс Р., Нельсон Х., Вольф Б., Кинг Дж., Бордман Л., Уилсон М., Грин М. Х., Карнес В., Меса Р., Велч Т., Эдмонсон Дж., Лимбург П. Десмоидные опухоли при семейном аденоматозном полипозе: пилот проект по оценке эффективности лечения пирфенидоном. Am J Gastroenterol.2003; 98 (8): 1868-74

Dormans JP, Spiegel D, Meyer J, et al. Фиброматозы в детстве: комплекс десмоид / фиброматоз. Med PediatrOncol. 2001; 37 (2): 126-31.

Абделькадер М., Риад М., Уильямс А. Агрессивный фиброматоз головы и шеи (десмоидные опухоли). J Laryngol Otol. 2001; 115 (10): 772-6.

Рай А.Т., Нгуен Т.П., Хогг Дж. П., Габриэле Ф. Дж. Агрессивный фиброматоз шеи у пациента с синдромом Гарднера. Нейрорадиология. 2001; 43 (8): 650-2.

Шилдс СиДжей, Зимний округ Колумбия, Кирван В.О., Редмонд HP.Desmoidtumours.Eur J SurgOncol. 2001; 27 (8): 701-6.

ИНТЕРНЕТ
Шварц Р.А., Тровато М.Дж., Ламберт ПК. Десмоидная опухоль. Medscape. Обновлено: 18 апреля 2019 г. http://emedicine.medscape.com/article/1060887-overview По состоянию на 29 мая 2019 г.

Mayo Clinic Proceedings

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Десмоидные опухоли — Симптомы и причины

Обзор

Десмоидные опухоли — это доброкачественные новообразования в соединительной ткани. Десмоидные опухоли чаще всего возникают в области живота, рук и ног.

Другой термин для описания десмоидных опухолей — агрессивный фиброматоз.

Некоторые десмоидные опухоли растут медленно и не требуют немедленного лечения. Другие быстро растут, и их лечат хирургическим вмешательством, лучевой терапией, химиотерапией или другими лекарствами.

Десмоидные опухоли не считаются раком, потому что они не распространяются на другие части тела. Но они могут быть очень агрессивными, действовать больше как рак и врастать в близлежащие структуры и органы. По этой причине люди с десмоидными опухолями часто обращаются к онкологам.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Симптомы десмоидной опухоли различаются в зависимости от места возникновения опухоли. Десмоидные опухоли чаще всего возникают в области живота, рук и ног. Но они могут образовываться в любом месте тела.

В целом признаки и симптомы включают:

• Масса или участок набухания
• Боль
• Нарушение функции пораженного участка
• Спазмы и тошнота при десмоидных опухолях в брюшной полости

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть какие-либо постоянные признаки или симптомы, которые вас беспокоят.

Причины

Непонятно, что вызывает десмоидные опухоли.

Врачи знают, что эти опухоли образуются, когда клетка соединительной ткани изменяет свою ДНК. ДНК клетки содержит инструкции, которые говорят клетке, что ей делать. Изменения заставляют клетки соединительной ткани быстро размножаться, создавая массу клеток (опухоль), которые могут вторгаться и разрушать здоровую ткань тела.

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск десмоидных опухолей, включают:

• Молодой взрослый возраст. Десмоидные опухоли чаще возникают у молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет. Эта опухоль редко встречается у детей и пожилых людей.
• Генетический синдром, вызывающий множество полипов толстой кишки. Люди с семейным аденоматозным полипозом (FAP) имеют повышенный риск развития десмоидных опухолей. FAP вызывается мутацией гена, которая может передаваться от родителей к детям. Это вызывает многочисленные разрастания (полипы) в толстой кишке.
• Беременность. В редких случаях десмоидная опухоль может развиться во время или вскоре после беременности.
• Травма. Небольшое количество десмоидных опухолей развивается у людей, недавно перенесших травму или операцию.

Лечение десмоидных опухолей в клинике Мэйо

19 февраля 2020 г.

Показать ссылки

1. Vinod R, et al. Десмоидные опухоли: эпидемиология, факторы риска, молекулярный патогенез, клиническая картина, диагностика и местная терапия. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено янв.21 января 2020 г.
2. Gounder MM, et al. Местно агрессивные опухоли соединительной ткани. Журнал клинической онкологии. 2018; DOI: 10.1200 / JCO.2017.75.8482.
3. Church J. Управление десмоидной болезни. Семинары по хирургии толстой и прямой кишки. 2018; DOI: 10.1053 / j.scrs.2018.06.005.
4. Саркома мягких тканей. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx. По состоянию на 21 января 2020 г.,
5. Schmitz JJ, et al. Чрескожная криоаблация экстраабдоминальных десмоидных опухолей: 10-летний опыт.Американский журнал рентгенологии. 2016; DOI: 10.2214 / AJR.15.14391.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Фиброматоз и десмоидные опухоли

An ESUN Передовая статья Рэндалла Берта, доктора медицины и Дэвида Вискочила, доктора медицины, доктора философии

Десмоидные опухоли (также называемые десмоидным фиброматозом) — это доброкачественные фиброзные образования, которые редко встречаются в общей популяции (от 5 до 6 на 1 миллион в год), но часто в одном из состояний предрасположенности к семейному раку, известному как семейный аденоматозный полипоз (FAP) или синдром Гарднера, затрагивающий от 3 до 3.6% и 20% пациентов. Около 2% всех десмоидов возникают у пациентов с ФАП. Десмоиды могут встречаться в любых мышечно-апоневротических тканевых структурах тела, хотя они, как правило, находятся в конечностях и областях позвоночника у населения в целом и в брюшной полости при ФАП.

Десмоидные опухоли не считаются саркомами; однако они были классифицированы как агрессивный фиброматоз, и оптимальный план лечения обычно требует наличия мультидисциплинарных бригад, которые можно найти только в центрах саркомы. Хирурги, имеющие опыт работы с саркомами, должны руководствоваться подходом к экстраабдоминальным поражениям, в то время как внутрибрюшные десмоиды лучше всего рассматриваются бригадами, включающими хирургов саркомы вместе с хирургами желудочно-кишечного тракта, онкологами и лучевыми терапевтами, все с опытом и знаниями.

Десмоиды не дают метастазов, но могут проникать в соседние структуры, распространяться вдоль фасциальных плоскостей, прикрепляться к костям и разрушать их, а также захватывать и сдавливать кровеносные сосуды, нервы, мочеточники и другие полые органы брюшной полости. Эти опухоли иногда вызывают серьезные и даже фатальные клинические проблемы, особенно если закупорены брыжеечные сосуды или другие органы брюшной полости. Другие осложнения включают перфорацию кишечника, свищи, кровотечение и непроходимость мочеточника. Десмоидные опухоли обычно увеличиваются в размерах очень постепенно, а иногда и вовсе перестают расти.Только около одной трети брюшных десмоидов вызывают боль, хотя наиболее частым симптомом является боль в животе. Интраабдоминальные десмоиды иногда становятся массивными, занимая большую часть брюшной полости и покрывая многие сегменты внутренних органов.

Есть ряд вопросов, связанных с лечением десмоидных опухолей, и сложности распознавания и лечения привели к назначенному заседанию, посвященному фиброматозу, на следующем заседании CTOS в Лондоне (ноябрь 2008 г.). Помимо фиброматоза, есть еще 3 назначенных сеанса; Нейрофиброматоз типа 1: MPNST и другие саркомы ; Гинекологические саркомы ; и, наконец, Саркомы: влияние возраста .Цель этих сессий, возникшая в результате обсуждений совета директоров CTOS под руководством Яна Джадсона, состоит в том, чтобы подчеркнуть многопрофильную природу лечения саркомы. В дополнение к обычной команде по лечению саркомы, лечение десмоидной опухоли оптимально включает гастроэнтерологов и генетиков.

Десмоидные опухоли могут быть первым проявлением FAP у некоторых пациентов и семей. Более того, в некоторых семьях с мутациями APC десмоиды являются единственным проявлением болезни. Отличительная гистопатология была продемонстрирована в десмоидных опухолях молодых пациентов с FAP, у которых первым проявлением состояния часто было это поражение.Десмоиды в FAP представляют собой моноклональные разрастания гиперпролиферативных фибробластических клеток. Избыточный рост клеток, по-видимому, происходит на основе инактивации гена APC и накопления ß-катенина в клетках. Связь десмоидов при FAP со спорадическими случаями неясна ввиду отличительной ранней гистопатологии и наблюдения, что мутации гена APC нечасты у спорадических десмоидов.

Относительный риск возникновения десмоидов у пациентов с FAP по сравнению с общей популяцией составляет 825. Пиковая частота возникновения десмоидов у пациентов с FAP составляет от 28 до 31 года, хотя они могут возникать в любом возрасте.Независимые предикторы десмоидов при FAP включают мутацию APC 3 ‘кодона 1444, семейный анамнез десмоидов, женский пол и наличие остеом. Десмоиды чаще всего возникают после операции в среднем через 4,6 года. Эти разрастания являются одной из наиболее частых причин смертности пациентов с ФАП, перенесших профилактическую колэктомию, при этом уровень смертности от опухоли составляет от 10% до 50% у пациентов с десмоидами. 10-летняя выживаемость — 63%.

КТ и магнитно-резонансная томография одинаково эффективны при лечении десмоидных опухолей.Лечение проводится при симптомах, косметических проблемах, функциональных нарушениях или неизбежном риске для соседних структур. Десмоиды вне брюшной полости и брюшной стенки лучше всего лечить хирургическим путем с адекватной резекцией краев. Менее половины обработанных таким образом опухолей рецидивируют, и дальнейшая лучевая терапия и повторное удаление обычно бывает успешным. Хирургическое вмешательство сложно, а иногда и невозможно, в случаях внутрибрюшных десмоидов, но остается важным вариантом в отдельных случаях.

Поскольку внутрибрюшные десмоиды часто затрагивают брыжейку или покрывают сосуды или органы, сначала часто предпринимаются попытки медикаментозного лечения.Наиболее последовательными начальными методами лечения абдоминальных десмоидов являются НПВП сулиндак и антиэстроген тамоксифен. Оба дают более 50% ответа после 3-6 месяцев терапии FAP. Ответ может быть даже лучше, если их объединить. Комбинированная химиотерапия эффективна и может быть предложена в неоперабельных случаях, которые не реагируют на эту терапию. Комбинация низких доз метотрексата и винбластина продемонстрировала стабилизацию роста или уменьшения опухоли у 60% пациентов со спорадическими десмоидами на различных стадиях.Подавление тирозинкиназы также показало реакцию. Лучевая терапия также показала успех у ряда пациентов, даже с внутрибрюшными опухолями. Для сложных десмоидов, особенно внутрибрюшных, настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход.

Диагноз десмоидной опухоли или агрессивного фиброматоза должен предупредить членов бригады по саркоме о потенциальном диагнозе ФАП. Это признание необходимо для найма гастроэнтерологов и генетиков, которые могут предложить более сфокусированный подход к скринингу на полипоз и генетическому тестированию, что может принести пользу как расширенной семье, так и пациенту.

по Давид Вискочил, доктор медицинских наук
Профессор кафедры педиатрии, отделение медицинской генетики, Университет штата Юта,
, содиректор клиники NF и Университета штата Юта,
, член группы по саркоме, онкологический центр Ханстмана,
Председатель, Консультативный совет по клинической помощи, Детский фонд опухолей

Последняя редакция: 4/2008
Эта статья является редакционной и не рецензировалась.

V5N2 ESUN . Авторское право © 2008 Инициатива саркомы Лидди Шрайвера.

Лучевая терапия в лечении агрессивного фиброматоза: опыт одного учреждения | Радиационная онкология

Сбор данных

Этический комитет Гейдельбергского университета одобрил исследование. Данные о пациентах, опухолях и характеристиках лечения, методах / результатах визуализации и исходах были получены из ретроспективного обзора медицинских записей. Следующие переменные с соответствующими пороговыми значениями были проанализированы на предмет их прогностической ценности: пол, возраст на лучевой терапии (медиана 41 год), FAP (да / нет), размер опухоли, описываемый PTV (медиана 967 мл), локализация опухоли (брюшная стенка vs.экстраабдоминальный), время лечения (первичная ситуация по сравнению с рецидивом / прогрессированием), макроскопическая опухоль во время лечения (да / нет), применяемая доза (медиана 54 Гр / Гр (ОБЭ) и порог 50 Гр / Гр (ОБЭ) ), предыдущая операция (да / нет), предыдущее лечение (да / нет), лучевая терапия частицами против фотонной и окончательная лучевая терапия против послеоперационной лучевой терапии. .

Когорта исследования

В это исследование были включены сорок последовательных пациентов, которые лечились в университетской клинике Гейдельберга с августа 2009 г. по декабрь 2018 г.Один пациент получил предыдущее лечение по нашей интуиции в апреле 2006 года, которое также было рассмотрено. Всего больным проведено 44 курса лучевой терапии. Из четырех пациентов, которых лечили дважды, у трех пациентов появились новые десмоиды в непосредственной близости от предыдущего поражения (внутрибрюшная / брюшная стенка N = 2, нижняя конечность N = 1, пример на рис. 1 A и B), и у одного пациента наблюдалось прогрессирование. у краниального края предыдущей десмоидной опухоли. Пять пациентов были исключены из-за отсутствия возможности последующего наблюдения, два предыдущих курса лучевой терапии, датированных более длительным периодом, не были включены, поскольку данных было недостаточно для анализа.Средний возраст при первом обращении составлял 41 год [8–78], у 30 пациентов (75%) был один единственный десмоид. Леченные поражения располагались в брюшной полости ( N = 11, 27,5%), грудной стенке ( N = 9, 22,5%), конечностях ( N = 9, 22,5%), брюшной стенке ( N = 4,10%), туловище ( N = 4,10%) и голова и шея ( N = 3, 7,5%). У девяти пациентов был семейный аденоматозный полипоз (FAP, синдром Гарднера), у пяти из них диагноз десмоидной опухоли был основан на морфологической визуализации и не подтвержден гистологически.Пять пациентов с ФАП ранее перенесли операцию в области десмоидной опухоли, из них четыре — профилактическую проктоколэктомию и один — гастрэктомию (таблица 1).

Рис. 1

Примеры пациентов с десмоидными опухолями: 27-летний пациент с прогрессирующей гигантской FAP-ассоциированной мезентериальной десмоидной опухолью лечился фотонной IMRT до 50,4 Гр в 28 фракциях, B : У пациента развилась новая симптоматическая десмоидная опухоль брюшной стенки через 7 лет после первичного лечения, и он проходил лечение протонами 56 Гр (ОБЭ) в 28 фракциях.Десмоид брыжейки уменьшился в размерах и стабилизировался, приобретя кистозный вид на КТ и МРТ (не показано). C: 32-летняя пациентка, которая была беременна при диагнозе гигантской шейно-грудной десмоидной опухоли. Пациентку начали лечить протонами, начиная с 28-й недели беременности, однако опухоль быстро прогрессировала, и лечение было прекращено при 30 Гр (ОБЭ). Было выполнено кесарево сечение и начато лечение метотрексатом и винорелбином. После этого опухоль значительно регрессирует

Таблица 1 Характеристики пациента

Большинство процедур проводилось не во время первого диагноза ( N = 11,25%), а во время прогрессирования или рецидива ( N = 33, 75%).Двадцать семь процедур были выполнены только с помощью лучевой терапии и 17 — в качестве дополнительной послеоперационной лучевой терапии при микроскопической (R1) или макроскопической (R2) неполной резекции. В 31 случае при плановой компьютерной томографии обнаружена макропузырька.

Предыдущее лечение включало хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение и суммировано в таблице 2. Только 14 (31,8%) не перенесли хирургического вмешательства, 18 (40,9%) перенесли одну предварительную резекцию десмоидной опухоли, шесть (13,6%) — две предыдущие резекции и шесть (13,6%) больше, чем две предыдущие резекции.Семь процедур были выполнены в качестве второго курса чрескожной лучевой терапии, пять имели четкое перекрытие области высокой дозы, одно не перекрывалось, а одно было в другой области. Двум пациентам с грудными десмоидами ранее была проведена лучевая терапия грудной клетки по поводу рака груди.

Всего 25 пациентов ранее не получали лечения, остальная часть когорты получала различные вещества и комбинации, включая сулиндак ( N = 9), мелоксикам ( N = 2), целекоксиб ( N = 1) , диклофенак ( N = 1), тамоксифен ( N = 7), ралоксифен ( N = 1), торемифен ( N = 1), иматиниб ( N = 5), метотрексат ( N = 2), винкристин ( N = 2), доксорубицин (N = 5), актиномицин D ( N = 1), циклофосфамид ( N = 1), дакарбазин ( N = 3), один Пациент прошел курс мультиагентной химиотерапии, данные о веществах отсутствовали.

Таблица 2 Время и концепция лучевой терапии, предыдущие характеристики лечения

Планирование лечения и детали лучевой терапии

Пациенты проходили лечение в Гейдельбергском центре ионно-лучевой терапии (HIT) и университетской больнице Гейдельберга. Характеристики обработки приведены в таблице 3. Обработка протонами и ионами углерода проводилась исключительно с активным растровым сканированием, как было опубликовано ранее [8, 9]. Лечение фотонами выполнялось как трехмерная конформная лучевая терапия или лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), либо спиральная IMRT, либо IMRT в технике VMAT по усмотрению соответствующего онколога-радиолога.Интраоперационная электронно-лучевая терапия (IOERT) проводилась на самоэкранированном мобильном линейном ускорителе Mobetron® (IntraOP Medical). Общий объем опухоли (GTV) включал крупную опухоль на основе КТ и МРТ, если таковая имеется. Клинический целевой объем (CTV) был определен как GTV плюс окружающие области, подверженные риску локализации микроскопического заболевания. CTV включал GTV с запасом в 1–4 см, если это возможно, в зависимости от местоположения и анатомии. Пределы CTV были меньше, если GTV находился рядом с критически важными нормальными органами, такими как тонкая кишка.Для десмоидов конечностей была сохранена треть окружности кожи, чтобы снизить риск хронического лимфатического отека. Пределы PTV зависят от локализации и техники, для краниальной локализации к CTV был добавлен край 3 мм, в большинстве случаев экстракраниальный 5 мм, для частиц 7 мм в направлении луча и 5 мм в других направлениях. Протонная терапия предпочтительнее, когда это технически возможно и покрывается страховкой пациента ( N = 15,34%). В одном случае повторного облучения использовалась лучевая терапия ионами углерода.В остальных случаях проведена фотонная лучевая терапия ( N = 28, 66%). Средняя назначенная доза чрескожной лучевой терапии составляла 54 Гр / Гр (ОБЭ) (диапазон 39,6–66, IQR 50–60). Средняя применяемая доза составляла 54 Гр / Гр (ОБЭ) (диапазон 30–66, IQR 50–60). У четырех пациентов было предварительное прекращение лечения, у троих по причинам, не связанным с лучевой терапией. Четыре пациента получили повышение IOERT при текущем лечении (12 Гр). Средний целевой объем планирования составлял 967 мл (диапазон 84–4364 мл, IQR 447–1988).

Таблица 3 Характеристики лечения

Статистический анализ

Время наблюдения рассчитывалось от начала лечения до последней презентации. Локальная выживаемость без прогрессирования (LPFS) определялась как время от начала лечения до прогрессирования целевого поражения. ВБП определяли как время от начала лечения до прогрессирования целевого поражения, других поражений, новых поражений или смерти. Анализ выживаемости проводился от начала лечения до первого прогрессирования ( n = 40), второе лечение не рассматривалось.Кривые выживаемости рассчитывались методом Каплана-Мейера и сравнивались с помощью лог-рангового критерия. Переменные со значением p менее 0,05 считались значимыми.