Схема лечения трофической язвы на ноге: Лечение и уход за венозными трофическими язвами — Интернет-магазин отличной мебели в Тюмени

Содержание

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен.
Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
Курение ухудшает кровообращение.
Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.

Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.

Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

Покраснения в области лодыжки.
Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.

Для этого:

Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
Питание должно быть здоровым.
Постарайтесь снизить излишний вес.
Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

уменьшает давление на ткани
уменьшает воспаление
способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.

Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.

В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.

Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.

В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.

В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.

Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.

С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.

Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.

Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.

При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.

В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.

Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).

При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
Вымойте руки.
Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.

Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.

Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.

Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.

Обратитесь к врачу, если:

Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
На краях язвы возникли так называемые «карманы».
Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.

Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Причиной венозных трофических язв являются:

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
Курение ухудшает кровообращение.
Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Покраснения в области лодыжки.
Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
Питание должно быть здоровым.
Постарайтесь снизить излишний вес.
Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.

Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

уменьшает давление на ткани
уменьшает воспаление
способствует улучшению заживления тканей

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 16. Компрессионный бинт

При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
Вымойте руки.
Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
На краях язвы возникли так называемые «карманы».
Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Фото 24. Заживающая язва

Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Причиной венозных трофических язв являются:

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
Курение ухудшает кровообращение.
Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Покраснения в области лодыжки.
Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
Питание должно быть здоровым.
Постарайтесь снизить излишний вес.
Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

уменьшает давление на ткани
уменьшает воспаление
способствует улучшению заживления тканей

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 16. Компрессионный бинт

При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
Вымойте руки.
Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
На краях язвы возникли так называемые «карманы».
Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Фото 24. Заживающая язва

Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

Трофическая язва. Методы лечения.

Трофическая язва является дефектом кожи или же слизистой оболочки в виде открытой раны. Язва появляется в результате отторжения омертвевшей ткани из-за нарушения ее кровообращения. Чаще всего трофические язвы появляются в области голени или стопы и возникают на фоне какого-то другого заболевания, в результате чего они с огромным трудом они поддаются лечению. Улучшение напрямую зависит от течения предшествующего заболевания, а также от общего состояния больного. Кроме того, данное заболевание может и прогрессировать.

Трофическая язва не заживает на протяжении полугода, и, если не выявить причину возникновения язвы, и, конечно же, не устранить ее, то есть риск ее повторного появления. При трофических язвах в результате присоединения бактериальной инфекции могут возникнуть осложнения, среди которых лимфангит, рожистое воспаление и паховой лимфаденит. Кроме этих осложнений, трофические язвы могут также привести к перерождению клеток в очагах инфекции в злокачественные клетки.

Существует несколько видов трофических язв:

1. Трофические язвы, причиной возникновения которых являются заболевания артерий.

2. Венозные трофические язвы.

3. Трофические язвы, возникающие на фоне неврологических заболеваний.

4. Трофические язвы, возникающие при сахарном диабете.

1. Причинами возникновения трофических язв могут быть такие заболевания артерий, как облитерирующий эндартериит, атеросклероз и гипертоническая болезнь из-за недостаточного получения тканями кислорода и всех необходимых питательны веществ и из-за стойкого сужения просвета артерий. Ношение неудобной и сдавливающей ногу обуви, переохлаждения и различные травмы могут тоже являться причинами возникновения трофических язв. Появление таких язв обычно происходит в области пятки, на большом пальце ноги и стопе. Эти небольшие с плотными неровными краями язвы очень болезненны, так как травмируются постоянно при ходьбе. При таких язвах боль не проходит даже тогда, когда ноге придают возвышенное положение.

Трофические язвы, которые возникают на фоне гипертонической болезни, довольно болезненны и обычно появляются симметрично с обеих сторон на передних поверхностях голени.

2. Венозные трофические язвы, возникающие на фоне тромбофлебита и варикозного расширения вен, являются наиболее распространенным видом трофических язв. Месторасположение таких язв – наружная и внутренняя поверхность нижней трети голени. Из-за возникновения застоя венозной крови происходит нарушение питания ткани, в результате чего начинается ее разрушение с формированием язвы, к которой позже присоединяется инфекция.

Первыми симптомами данного заболевания являются возникновение тяжести и судорог в области икроножных мышц, жар и жжение на поверхности кожи и появление отека. Кожа становится утолщенной и болезненной, на ней появляются пигментные пятна сине-фиолетового цвета. Если больной конечности придать возвышенное положение, то состояние намного улучшается. При данном заболевании происходит нарушение оттока лимфы, в результате чего происходит отмирание тканей и формирование язвы.

3. Трофические язвы при неврологических болезнях чаще всего появляются на фоне травм спинного и головного мозга. Такие трофические язвы очень тяжело лечатся и без хирургического вмешательства здесь уже не обойтись. Чтобы полностью закрыть такие язвы, делается пересадка кожи.

4. Воспаление стенок мелких кровеносных сосудов является причиной возникновения трофических язв при сахарном диабете. В результате воспаления происходит нарушение обмена веществ, что и приводит к распаду тканей. Такие язвы обычно располагаются на концах пальцев стопы. В отличие от всех остальных трофических язв, эти язвы не очень болезненны.

Диабетическая стопа при сахарном диабете

Что же собой представляет диабетическая стопа? Нагноение мягких тканей стопы и пальцев или же их омертвение, возникающие на фоне нервных и сосудистых поражений, которые связаны с сахарным диабетом, и называется диабетической стопой. На фоне сахарного диабета происходит ускоренное развитие облитерирующего атеросклероза. При сахарном диабете снижается иммунитет, и довольно длительно и плохо заживают раны и язвы. Ткани требуют к себе очень бережного отношения, так как чувствительны к любой травме.

Чтобы предотвратить поражение стоп при сахарном диабете, необходимо знать, как правильно ухаживать за стопами. В первую очередь нужно проводить ежедневный осмотр стоп путем ощупывания. Такой метод поможет вовремя выявить болезненные места стопы и мозоли. Необходимо проводить ежедневное мытье стоп в теплой воде, после чего смазывать их нежирными кремами, которые разработаны специально для людей, страдающих сахарным диабетом.

Выбирая обувь, необходимо обращать внимание на то, чтобы внутренняя поверхность не имела грубых швов и была мягкой. Стелька для обуви подбирается индивидуально. Кроме того, что она должна быть упругой, еще необходимо учитывать зоны повышенного давления на подошве. Больным сахарным диабетом рекомендуется носить разную обувь в течение дня, чтобы избежать появления отеков к вечеру. Лучше всего выбирать кроссовки или же обувь, которая сделана из мягкой кожи или мягкого войлока.

Лечение диабетической стопы — нелегкая задача

Но что же делать, если на стопе у больного сахарным диабетом все-таки появились повреждения кожного покрова? Сначала необходимо хорошо обработать рану антисептиком, например, перекисью водорода. Но использовать в качестве антисептика какие-то красящие вещества не следует, так как это может сильно нарушить течение раневого процесса. После того, как рана будет обработана, необходимо наложить на нее чистую сухую повязку или же повязку, смоченную в антисептике. Не следует накладывать ее туго, так как это нарушит отток крови, что может привести к появлению отека, препятствующего притоку крови, насыщенной кислородом. В результате этого может произойти не только кислородное голодание тканей, но и снижение их устойчивости к микробам, а это приводит к замедлению процесса заживления.

В чем же заключается лечение трофических язв?

При проведении диагностики трофических язв в первую очередь устанавливают ту причину, которая и послужила их появлению. Тщательно обследуют вены, лимфатические узлы, артерии и, конечно же, кости пораженной конечности. Для этого применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследование кровеносных сосудов. При необходимости назначают реовазографию – это метод, с помощью которого проводят исследование пульсового кровенаполнения органов, а также функционального состояния периферических сосудов.

Проведя необходимое обследование, врач на основании данных этого обследования назначает необходимую комплексную терапию, а также решает вопрос о хирургическом вмешательстве. Обычно хирургическое вмешательство необходимо в самых тяжелых случаях данного заболевания. При хирургическом вмешательстве устраняется причина, которая и вызвала появление трофических язв, например, расширенные и непроходимые участки вен.

Одновременно с комплексным лечением проводится также и лечение язвы. Для очищения раны и отторжения омертвевших тканей больному назначают ферменты, которые их растворяют. После тщательного очищения раны применяются мази, способствующие заживлению раны, и назначаются физиотерапевтические процедуры. Если у человека появилось данное заболевание, ему необходимо как можно быстрее отказаться от вредных привычек. Кроме этого, больному назначается режим и диета.

В нашем медицинском центре лечение трофических язв проводится методом ударно-волновой терапии на современном аппарате Мастерпульс МП 200 и фотодинамической терапии. Эффект УВТ заключается в стимулировании процессов репарации, улучшении микроциркуляции, ускорении обменных процессов и разрастании микрокапилляров на патологическом участке, что, соответственно, приводит к восстановлению кровоснабжения в тканях и заживлению язвы.

Курс лечения трофических язв данным методом состоит из 5-8 сеансов. Сеанс проводится 1 раз в 5-7 дней. При комплексном лечении обменно-дистрофических заболеваний мягких тканей в сочетании с ударно-волновой терапией эффективность лечения составляет больше чем девяносто процентов. Также мы успешно используем специальные антисептические повязки «Геоматрикс» и новейшую технологию «Биокожа».

Фотодинамическая терапия обладает выраженным антибактериальным эффектом, после процедуры происходит очищение раны, и начинается быстрая грануляция и эпителизация раны.

Профилактика трофической язвы

Профилактика данного заболевания в первую очередь заключается в лечении заболевания, которое и послужило возникновению трофических язв. Именно к таким заболеваниям и относятся венозная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность и, конечно же, варикозное расширение вен. Особое внимание профилактике трофической язвы необходимо уделять людям, страдающим сахарным диабетом. Необходимо также выбирать такую работу, чтобы она не вызвала появления варикоза. В основном причиной возникновения варикоза может быть длительная сидячая работа. Если работа сидячая, то после нее необходимо устраивать регулярные прогулки. В выходные дни рекомендуется делать длительные прогулки на свежем воздухе.

Применение ЭУВТ и ФДТ позволяет избежать операции и сократить сроки лечения. Эффект лечения заметен уже после первой процедуры.


До процедуры лечения	После второй процедуры

Трофические язвы нижних конечностей | Кияшко В.А.

Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.

Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фараонов), она существует и в наши дни.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях.

Для определения (выбора) оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантах патологии, а также вспомнить и более редкие, порой даже эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.

Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14–30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается.

В руководстве (Флебология, 2001) под редакцией академика В.С.Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв:

Варикозные – 52 %

Артериальные – 14%

Смешанные – 13%

Посттромбофлебитические – 7%

Посттравматические – 6%

Диабетические – 5%

Нейротрофические – 1%

Прочие – 2%.

В то же время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль 2002) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы (58,7–68,0%) – [Бабаджанов В.Р., Васютков В.Я.].

Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы ХВН, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 10–20% пациентов.

При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию (различные виды профундопластики или бедренно–подколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.

Основная причина развития трофических язв заключается в формировании стойкого патологического «вертикального» рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие «горизонтального» рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.

Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.

Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия до 30–40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники – у больных без выраженных трофических расстройств возможно применение венорутона, троксерутина и др., но при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1–2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течение 4–6 часов и накопление в зоне трофической язвы.

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1 г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Локальная терапия язвы (Гепатромбин).

6. Оперативное лечение. Его цель – ликвидация «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса крови. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей – осуществлять коррекцию венозной гемодинамики.

Артериальные язвы конечности

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у очень пожилых людей, но и у лиц среднего возраста. Так, (по данным Haemovici H, 1987) на тысячу обследованных поражение артерий нижних конечностей (в %) было выявлено:

Муж. Жен. Возраст

1,8 0,6 45–54

5,1 1,9 55–65

6,3 3,8 65–74

К сожалению, за прошедшие годы количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться.

В то же время следует особо отметить важный факт, что в последние 10–15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5–2% среди всех пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при этой патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле (до 40–30 мм рт.ст.), это давление расценивается, как критическое, т.к. оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучение уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (рО₂) у пациентов с язвенно–некротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20–30 мм рт.ст. является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Другой возможной причиной появления очагов тяжелой локальной ишемии могут быть микро – и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок с атероматозноизмененной интимы или кальцинированных бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости, похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, и особенно при подъеме по лестнице. Затем появляется постоянный симптом «перемежающейся хромоты», степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150–50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачу–хирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвенно–некротических изменений на пальцах или в межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является «травматический» фактор. Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применения наркотических средств.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10–15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации терминального отдела аорты, бедренных , подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40–50%.

Чрезвычайно трудным, но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностики «чисто» диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.

При «чистой» диабетической язве у больных:

отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки.
наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).

Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома «рваных носок или перчаток». Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности.

Главным принципом лечения «диабетической» язвы является соблюдение постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аорто–подвздошно–бедренно–подколенного сегмента; контрастная рентгено–ангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение рО₂, о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75–90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО₂ в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы – первый палец, пятка и наружняя половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Рис. 1. Трофические язвы голени

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по передне–задней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации в 1,6–3,5% случаях. Так, по данным М.М.Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь 1,1 % наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размеров язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолщения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение). Но в то же время трудно представить, что 1–2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002) сообщает, что короткий 2–х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И.(2002), аналогичный эффект достигнут в 50% наблюдений.

В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артерио–венозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Вне всякого сомнения, оптимальным вариантом лечения большинства форм трофических язв является лечение пациента в условиях стационара, где имеется больше возможностей для проведения комплексного воздействия непосредственно на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений.

Для начала лечения необходимо произвести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.

В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов:

1. Строгий постельный режим.

2. Системная антибактериальная терапия.

3. Ежедневный туалет раны мыльной водой.

4. Сухая ватно–марлевая повязка.

5. Компрессионные гольфы 30–40 мм рт.ст.

6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.

7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.

Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса (экссудация 6–14 суток; грануляции 15–30 суток; эпитализация 30–45 суток).

При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы, кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения.

Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты.

Препарат Гепатромбин (Hemofarm – Югославия) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличие от всех ранее применявшихся мазевых форм (гепариновая мазь, гепароид) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3–5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.

В состав препарата входит также декспантенон 0,25г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным являются также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается и аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля «Гепатромбин».

Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента, так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевания сердечно–сосудистой системы, диабет и т.д.).

Амбулаторное лечение этого контингента чрезвычайно сложно ввиду ограниченности больных в движении, невозможности использовании комплексного воздействия на язву, включая физиотерапевтическое лечение, внутривенные инфузии, частые перевязки и хирургические методы лечения.

Поэтому главное внимание должно быть уделено лечению пациента в стационаре, где быстрее можно достичь радикального изменения клинической ситуации, а по мере уменьшения язвы в размере завершающий этап лечения больной может продолжить в условиях поликлиники.

Литература:

1. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. «Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв». Ангиология и сосудистая хирургия 2002. N.3 (приложение) с.18.

2. Васютков В.Д. «Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв». Там же, с 35–36.

3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. «Трофические язвы стопы и голени». М. 1993.

4. Савельев В.С. «Флебология» 2003.

5. Синявский М.М. «Трофические язвы нижних конечностей», Минск, 1973.

6. Haemovici H. Vascul. Surgery – Norwaid: Aslepton – Centory 1984/ 1187.

Лечение трофических язв нижних конечностей (ноги, пальца, стопы, голени), Орехово-Зуево, МО.

Областной флебологический центр использует передовые методики и средства лечения трофических язв, придерживаясь демократичной ценовой политики. Здесь вы можете пройти полный курс лечения трофической язвы:

Иссечение омертвевших тканей (удаление язвы)
Поддерживающая терапия (подбор медикаментов, компрессионных изделий и физиотерапевтических методов)
Лечение заболевания сосудов, которое стало причиной язвы (варикоз, тромбоз глубоких вен, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.)

Программа лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента.

Лечение при трофических язвах нижних конечностей

Трофическая язва — это омертвение тканей, которое возникает из-за нарушения их питания. На развитие и течение заболевания воздействуют сразу несколько факторов, поэтому оно тяжело поддается лечению.

Вылечить трофическую язву самостоятельно в домашних условиях невозможно: чтобы заживить рану и избежать ее повторного появления, необходимо устранить вызвавшую ее причину — восстановить нормальное кровоснабжение и обеспечить питание тканей. Эффективно провести эти процедуры может только квалифицированный врач.
Специалисты Областного флебологического центра имеют уникальный опыт лечения трофических язв, в том числе успешный опыт излечения тяжелых и сложных форм заболевания. В результате многолетней практики и регулярного повышения квалификации, врачи центра обладают навыками, которые позволяют в большинстве случаев сохранить ноги пациента и предотвратить развитие осложнений даже на самых запущенных стадиях трофической язвы.

Отложив лечение трофической язвы на неопределенный срок, вы подвергаете себя риску развития серьезных осложнений, вплоть до образования злокачественной опухоли. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем легче и эффективнее будет лечение.

Узнать стоимость услуг центра по ссылке.

Записаться на прием к специалистам Областного флебологического центра можно по телефонам:

V. Лечение венозных язв

Повышение эффективности лечения трофических язв венозного генеза

Богданец Л.И., Cмирнова Е.С., Васильев И.М., Хабазова К.Р..

Москва, Россия

По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидива (после хирургического лечения, по данным разных авторов, от 4,8 до 31,6%, в результате применения консервативных методов — от 15 до 100%) является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока, в сочетании с адекватным местным лечением, адаптированным к стадиям раневого процесса.

Цель исследования — оценить эффективность применения современных раневых покрытий Silkofix в сочетании с адекватным компрессионным лечением у больных с открытыми венозными трофическими язвами (ВТЯ) (С6 по классификации СЕАР) в I—II—III стадию раневого процесса в сравнении со стандартным местным лечением и эластическим бинтованием конечностей.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении во флебологическом центре. Преобладали женщины — 35 (58,3%), средний возраст пациентов составил 61,9±6,1 года, язвенный анамнез — от 2 мес до 4 лет. Средняя площадь трофических язв составила 6,45±3,3 см². У 29 (48,3%) пациентов язвы открылись впервые, в остальных 33 (51,7%) случаях язвы имели рецидивирующий характер. Исследование проводили в двух группах. В 1-й группе (40 пациентов) при наличии в язве гнойно-некротических тканей, фибрина (I стадия раневого процесса) применяли повязку Fibrosorb, при наличии грануляционной ткани, умеренной экссудации, рыхлых наложениях фибрина — Silkofix POVI, во II—III стадию раневого процесса — повязку Fibrocold Ag, Fibrotul и Fibrotul Ag, в качестве компрессионного лечения использовался отечественный медицинский трикотаж 3-й степени компрессии Интекс, у пожилых пациентов, с отягощенным анамнезом (ИБС, заболевания суставов, позвоночника) — трикотаж 2-го компрессионного класса. Во 2-й группе (20 пациентов) для местного лечения применяли сетчатые атравматические повязки Парапран, мази левомеколь и левосин, метилурациловая, в качестве компрессионной терапии — эластическое бинтование нижних конечностей бинтами средней степени растяжения Lauma.

Результаты. Проведенное исследование показало, что наиболее выраженные регенераторные изменения документированы в группе пациентов, применявших современные раневые покрытия и компрессионный трикотаж в виде гольфов 2—3 компрессионного класса Интекс. Полноценное заживление язвенных дефектов у этих пациентов произошло у 23 (57,5%) больных в сроки от 1 до 2 мес, у оставшихся 42,5% пациентов размеры язвы уменьшились более чем на 50%. Во 2-й группе, получавшей стандартное лечение, заживление язвенного дефекта в сроки от 1 до 2 мес отмечено лишь у 1 (5%) больного, сокращение площади на 50% — у 25%. Отдаленные результаты прослежены в течение 12 мес. За этот период у всех пациентов 1-й группы произошло полное заживление язв, рецидива язв не выявлено. Во 2-й группе язвы зажили у 9 (45%) пациентов, рецидив язвы отмечен — у 2 (10%).

Вывод. Таким образом, применение адекватного местного лечения, соответствующего стадии раневого процесса, в сочетании с медицинским компрессионным трикотажем, обеспечивающим в зоне трофических нарушений оптимальное для заживления давление (около 40 мм рт.ст.), повышает эффективность лечения венозных трофических язв, сокращает сроки предоперационной подготовки, существенно облегчает процедуру перевязки, обеспечивает максимальный комфорт в повседневной жизни и является приоритетными в лечении больных с ВТЯ в абулаторных условиях.

* * *

Эффективность использования нативного коллагена при лечении глубоких трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью

Богомолов М.С.

Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценка эффективности применения мембран из нативного коллагена для закрытия длительно существующих глубоких трофических язв на нижних конечностях у пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью.

Материал и методы. У 6 пациентов, страдающих хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, при лечении трофических язв, возникших в сроки от 4 до 28 мес назад, на одном из этапов лечения применялись мембраны нативного коллагена Коллост. Комплексное лечение включало эластическое бинтование конечности, стимуляцию аутолитического очищения раны (повязки TenderWet), стимуляцию роста грануляций (коллаген Коллост), ведение раны в условиях влажной среды.

Результаты. После 10—20 ежедневных перевязок с повязками TenderWet раны очищались от некрозов, появились сочные грануляции, размеры язв несколько уменьшались. С интервалами в 7—10 дней, в течение 6 перевязок выполнялось закрытие ран мембранами Коллост и повязками PermaFoam (для сохранения влажной среды и связывания раневого экссудата) или пластырем Hydrofilm (для сохранения влажной среды и защиты от раздражения окружающей рану здоровой кожи). Полное заживление язв с формированием нежного рубца небольших размеров достигнуто во всех случаях в сроки от 4 до 9 мес.

Вывод. Для закрытия венозных трофических язв больших размеров обычно требуется аутодермопластика раневого дефекта. При соблюдении принципа ведения раны во влажной среде, альтернативным методом, позволяющим добиться быстрого и полноценного заживления хронических язв, является имплантация мембраны нативного коллагена. В отличие от аутодермопластики, заживление язвы происходит за счет регенераторного потенциала местных тканей, что приводит к формированию на месте зажившей раны полнослойного кожного покрова, что имеет существенное значение для профилактики рецидивов.

* * *

Консервативное лечение трофических язв у пациентов с сочетанием венозной и артериальной недостаточности

Богомолов М.С., Седов В.М..

Санкт-Петербург, Россия

У пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью трофические язвы на нижних конечностях в 10—20% случаев развиваются на фоне одновременно существующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Цель исследования — оценка эффективности лечения трофических язв у пациентов с сочетанием венозной недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов, имеющих венозные трофические язвы на нижних конечностях. При допплерографии у 5 (16,7%) из них выявлена окклюзия магистральных артерий (лодыжечное давление — 75—92 мм рт.ст.). Этим пациентам проведен курс капельных инфузий препарата цитофлавин (по 10 мл в 200 мл физиологического раствора, № 10). Местное лечение у всех пациентов включало в себя эластическую компрессию конечности, перевязки с мазью офломелид и специальные повязки, сохраняющие в ране влажную среду.

Результаты. Бактериальная флора (в большинстве случаев — культуры стафилококков) была выявлена у 28 пациентов, грибковая (грибки рода Candida) — у 2. Через 20 дней после начала применения мази офломелид более чем у 85% пациентов с бактериальной флорой выявлено отсутствие роста бактерий или снижение уровня их концентрации в ране ниже критического (<10² КОЕ). Если к этому времени дно раны выполнялось грануляциями, сразу закрывали язву повязкой Hydrocoll или пластырем Hydrofilm. В 2 случаях смена покрытия осуществлялась 1 раз в 5—7 дней вплоть до полной эпителизации язвы. Повторная допплерография после курса инфузий цитофлавина выявила прирост (до 30—70%) пиковой систолической скорости кровотока по артериям голени у пациентов с хронической ишемией. При наличии участков некроза стимулировали аутолиз с помощью интерактивных повязок TenderWet (при глубоких некрозах) или Hydrosorb. Ежедневное применение этих повязок в течение 2—3 нед приводило к полной очистке раны. Для язв со значительным или умеренным количеством раневого отделяемого на определенном этапе использовались альгинатные (Sorbalgon) или губчатые (PermaFoam, HydroTac) повязки. Применение описанных лечебных подходов позволило добиться полного заживления язвенных дефектов в сроки от 1,5 до 6,5 мес у 27 (90,0%) пациентов. У остальных больных отмечена отчетливая положительная динамика, пациенты продолжают лечение.

Вывод. У больных с лимфовенозной недостаточностью комплексная терапия с использованием современных средств позволяет добиться достаточно быстрого заживления хронических язв, резистентных к традиционному местному лечению. Для повышения эффективности местного лечения необходимо учитывать результаты бактериологических исследований, проводимых в динамике. Эластическая компрессия конечности может применяться и у пациентов с сопутствующей хронической ишемией, если лодыжечное давление в тибиальных артериях выше 70 мм рт.ст.

* * *

Применение раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки в комплексном лечении трофических язв у больных пожилого возраста

Карпышев Д.С

Москва, Россия

Большая распространенность трофических язв венозной этиологии и склонность их к рецидиву диктуют необходимость более совершенных методов лечения этого заболевания у больных пожилого возраста.

Цель исследования — оценка эффективности применения раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки в местном лечении венозных трофических язв у больных пожилого возраста.

Материал и методы. Проведено обследование 54 больных с венозными трофическими язвами. Причинами развития хронической венозной недостаточности послужили: варикозная болезнь — 17 человек, посттромботическая болезнь — 29; 8 человек имели рецидив варикозной болезни (перенесшие комбинированную флебэктомию). Возраст пациентов составлял от 72 до 93 лет, средний возраст составил 81,4±0,9 года. Все пациенты имели сопутствующую патологию, являвшуюся противопоказанием к оперативному лечению. Средняя площадь язвенных дефектов составляла 3—5 см². В лечении применялось раневое покрытие на основе альгината кальция — повязка из альгинатных волокон с выраженной адсорбирующей способностью. Для фиксации использовалось раневое покрытие из эластической самофиксирующейся полиуретановой пленки. В начале перевязки раневую поверхность промывали гипертоническим раствором. Далее на дно раны помещалось раневое покрытие (тампон) на основе альгината кальция и рана закрывалась раневым покрытием из эластической полиуретановой пленки, поверх накладывался эластический бинт средней степени растяжимости.

Результаты. На момент начала лечения у всех больных отмечалась умеренная раневая экссудация; язвенные дефекты, частично покрытые фибрином, имелись у 38 (70%) больных. У 16 (30%) больных раневые поверхности имели участки вялой грануляции и краевой эпителизации. У всех пациентов присутствовал болевой синдром. В результате местного лечения раневыми покрытиями на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки через 14 дней с момента начала лечения у больных отмечено значительное уменьшение (у 28%, 15 человек) и полное купирование (у 33%, 18) болевого синдрома и явлений перифокального воспаления у 89% (48) больных. На 9-й день наблюдается сокращение экссудации у 50 (93%) больных. На 17—18 день наблюдается полное очищение от фибриновых отложений с появлением выраженных грануляций на раневой поверхности. Явления воспаления вокруг язвенных дефектов, начиная с 20—25-го дня, начинают уменьшаться. На 5-й неделе с момента начала лечения язвенные дефекты имели краевую эпителизацию и были закрыты на 40—45%. К 9—10-й неделе наступала полная эпителизация трофических язв.

Вывод. Применение раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки у больных пожилого возраста в фазах экссудации и начальной пролиферации способствует полной санации раны и стимулирует репаративные процессы.

* * *

Криосанация в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозного генеза

Коченов В.И., Цопов А.В..

Нижний Новгород, Россия

Условием ликвидации трофической язвы голени при варикозной и посттромботической болезни является сочетание санации язвенного дефекта мягких тканей с выполнением корригирующей операции на венозной системе. Только комплексный подход дает стойкий положительный клинический результат и длительное безрецидивное течение болезни. В санации трофической язвы голени преследуются следующие цели — ликвидация гнойно-воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта, купирование аллергического и микробного дефекта параульнарной зоны и стимуляция репаративных процессов, что способствует заживлению язвы или подготовке ее к аутодермопластике. Воздействие сверхнизкими температурами в течение короткого времени хорошо переносится больными, не требует использования дорогостоящей аппаратуры и не исключает иных методов санации язвенного дефекта и окружающих тканей. Криовоздействие на трофическую язву проводится с помощью криоаппарата Ледок конструкции В.И. Коченова путем орошения язвы и окружающих тканей жидким азотом. Процедура выполняется при поступлении больного в стационар. Орошение язвы производится до появления на поверхности дефекта тканей — налета белого инея, затем орошается окружающий язву кожный покров голени на расстоянии до 5,0 см от края язвы. После оттаивания, проявляющегося в исчезновении налета инея, язва орошается вторично. Манипуляция заканчивается наложением на трофическую язву влажно-высыхающей повязки с 1% раствором диоксидина. Процедура орошения язвы и окружающих тканей производится 2—3 раза с интервалом в 3 дня. В это время пациенту назначается инфузионная вазотропная терапия, флеботонические препараты. После окончания курса санации трофической язвы, занимающей 6—10 дней, выполняется корригирующая операция на венозной системе. Используя метод криосанации, у 36 больных удалось избежать применения антибиотиков, использования мазевых повязок, добиться быстрого очищения трофической язвы и заживления ее — у 22 и подготовить язвенный дефект к аутодермопластике — у 14. Метод прост, доступен и возможен к применению как в условиях стационара, так и поликлиники.

* * *

Роль криотерапии в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза

Коченов В.И., Цопов А.В..

Нижний Новгород, Россия

Основными проявлениями и отличительными особенностями трофических язв мягких тканей при нарушении кровообращения являются: болевой синдром, тенденция к быстрому распространению язвенного дефекта, снижение репаративных процессов и раннее развитие гнойных осложнений. Локальное дозированное воздействие сверхнизких температур, используемое в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза, позволяет в кратчайшие сроки остановить процесс деструкции мягких тканей и подготовить больного к реконструктивной или корригирующей операции на магистральных сосудах. Для локального воздействия холодом мы использовали метод криоорошения жидким азотом с применением аппарата Ледок конструкции В.И. Коченова, начиная с 1-х суток лечения больного. Нанесение хладоагента на язвенную поверхность до появления «инея» и тканей малыми дозами приводит к снижению болевого синдрома, купированию гнойно-воспалительного процесса, уменьшению отека, переходу влажного некроза в сухой и усилению краевой эпителизации на 3—4-е сутки после процедуры криоорошения. Методика криотерапии широко используется при трофических язвах венозного генеза, ишемических дефектах мягких тканей при сахарном диабете и облитерирующем атеросклерозе. Криотерапия практически не имеет противопоказаний, легко переносится больными и быстро осваивается врачами. Метод экономически обоснован, так как позволяет сократить количество и дозы вводимых лекарственных препаратов — антибиотиков, анальгетиков, отказываться от дорогостоящих мазей и средств местного воздействия на трофическую язву.

* * *

Устранение гигантских венозных язв с помощью комбинированной фармакотерапии посредством телемедицинских технологий

Кошевой А.П., Кошель А.П., Клоков С.С., Чирков Д.Н., Курбатов А.В., Трубников Е.В..

Северск, Томск, Россия

При невыполнимости операции у пациентов с венозными язвами единственно возможным остается консервативное лечение, которое не всегда приводит к успеху, что требует поиска эффективных и безопасных методов терапии. Кроме того, у достаточного количества больных отсутствует возможность не только получить высококвалифицированное лечение по месту жительства, но и выехать в специализированное учреждение, поэтому они вынуждены обращаться за помощью с использованием сервисов Интернет.

Цель исследования — разработать метод устранения гигантских венозных язв нижних конечностей, основанный на принципах доказательной медицины, посредством удаленного взаимодействия врача с пациентом при невозможности специализированного лечения за пределами места жительства и невыполнимости оперативного вмешательства.

Материал и методы. В период с 2001 по 2014 г. под наблюдением находились 129 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Оперативное лечение с применением SEPS выполнено у 56 больных, консервативное лечение при невыполнимости хирургических вмешательств — у 73. Пациенты, в лечении которых ограничились только терапевтическим пособием, распределены на две группы. К 1-й группе отнесены 41 больной, которым в 2003—2010 гг. проводили лечение согласно принципам, разработанным коллективом факультетской хирургической клиники им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н.И. Пирогова: эластическая компрессия, антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляции — детралекс, противовоспалительная и антигистаминная терапия, местное лечение. Во 2-ю группу включены 32 пациента, которые в 2010—2014 гг. получили комбинированную системную фармакотерапию. Консервативные мероприятия у них были усилены воздействием на патологический процесс препаратов с доказанной эффективностью: сулодексид (парентерально и перорально), антистакс, солкосерил (парентерально). Из этих пациентов 19 были жителями Томска, а 13 проживали в других городах Р.Ф. Они обратились за помощью, написав в Кабинет онлайн-консультаций А.П. Кошевого на сайте http://medinfo.tomsk.ru/. Было осуществлено комплексное лечение и мониторинг с помощью телемедицинских технологий в рамках «домашней телемедицины». Пациенты, находясь в домашних условиях, получали отложенные консультации и консультации в режиме реального времени по электронной почте, с помощью службы коротких сообщений (смс) и, реже, средств телефонной связи. Причем, с 8 больными было налажено взаимодействие «врач—пациент», а с 5 — «врач—родственник пациента». Из 13 больных, получивших специализированную помощь в удаленном режиме, у 4 больных язвы были малые, у 3 — средние, у 6 — гигантские (свыше 50 см²). Варикозной болезнью страдали 7 больных, посттромботической — 6, из которых 2 принимали варфарин ввиду перенесенной ТЭЛА и имплантированного несъемного кава-фильтра.

Результаты. У 31 из 32 пациентов комбинированная системная фармакотерапия, улучшающая состояние венозной стенки и эндотелия, микроциркуляцию и лимфоотток, в том числе при удаленном лечении, потенцировала репаративный эффект, сократила сроки лечения и привела к заживлению всех язв. Вследствие алкоголизации прекратил лечение 1 больной. Терапия хорошо переносилась пациентами пожилого и старческого возрастов. Ни в одном случае не было выявлено каких-либо нежелательных явлений и побочных реакций.

Вывод. Комбинированное применение сулодексида, антистакса и солкосерила на фоне эластической компрессии, микронизированного диосмина, системной и местной терапии позволило ускорить достижение эффекта и добиться заживления трофических язв при невозможности оперативного пособия. Удаленное лечение является методом выбора при невозможности непосредственного взаимодействия врача с пациентом, позволяет спасти жизнь больным и восстановить ее отличное качество даже при гигантских язвах.

* * *

Принцип влажного заживления — основа местного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК).

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 55 больных в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК,) в основе которых у 37 (67,3%) выявлена посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), а у 18 (32,7%) — варикозная болезнь (ВБ). Продолжительность существования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см². Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (87,3%) больных, а местнопластические операции — у 22 (40%). Для оценки эффективности лечебных мероприятий в зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 29 больным с целью подготовки язвенной поверхности к аутодермопластике и проведения реконструктивных операций применялись традиционные препараты (протеолитические ферменты, антисептики, мазевые повязки и др.) и физиопроцедуры (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (26 пациентов) применялся предложенный нами новый способ (основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин, состоящего из ихтиоловой мази (5—7 частей), стрептоцида (1—2 части) и масла касторового (92—93 части). Перед перевязкой язвенная поверхность обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни, при этом учитывали длительность заболевания, частоту рецидивов, эффективность предыдуших видов лечения и размеры трофического дефекта.

Результаты. У всех больных удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (53,9%) больных. Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 4,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности трофической язвы составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 7,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при атутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а в контрольной группе эти показатели были худшими в 2—2,5 раза. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3,5 года прослежены у 25 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидива язв не было.

Вывод. Предлагаемый способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дистальных отделов нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных.

* * *

Лечение трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран нижних конечностей различного генеза

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Лечение больных с трофическими язвами (ТЯ) и длительно не заживающими гнойными ранами (ДНГР) различного генеза, имеющих противопоказания к оперативному лечению, и аллергическими дерматитами представляет значительные трудности для хирургии и продолжают оставаться актуальной проблемой.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с ТЯ И ДНГР различного генеза.

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 137 пациентов с различными по генезу ТЯ и ДНГР. Одним из важнейших условий их заживления, является создание сбалансированной влажной среды. Избыточный экссудат, так же как и чрезмерная сухость язвенной поверхности, тормозят ангиогенез, замедляют образование коллагеновых волокон, грануляций и миграцию клеточного эпителия. Оптимальным вариантом является использование средства Ихтиосин, которое, кроме защиты язвенной поверхности, может активно влиять на процессы заживления даже при наличии дерматосклероза и экзематозного зудящего дерматита вокруг язвы. Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем и продолжительность его варьировали в зависимости от состояния больного. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет № 2013145182). Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования.

Результаты. Анализ лечения 137 пациентов с ТЯ и ДНГР различного генеза с помощью лекарственных средств (мази на гидрофильной основе и др.) с последующим наложением марлевой повязки (69 пациентов контрольной группы) и с использованием нового средства Ихтиосин (68 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 64 (94,1%). ТЯ полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 3 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3 лет прослежены у 68 больных. ТЯ и ДНГР зажили тонким, подвижным рубцом у 66 больных. Отмечено также значительное уменьшение степени дерматосклероза параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв в основной группе был у 2 пациентов, а в контрольной — у 15. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 21,9% больных в контрольной группе, а в основной группе — у 2,9%.

Вывод. При выборе способа и средства местного лечения ТЯ и ДНГР различного генеза следует отдавать предпочтение средству Ихтиосин, который создает необходимый для заживления микроклимат и способствует более быстрому их заживлению, уменьшению числа рецидивов, сокращению сроков госпитализации и улучшению результатов лечения.

* * *

Значение Ихтиосина в местном лечении венозно-трофических язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) путем местного применения Ихтиосина.

Материал и методы. Анализированы результаты лечения 91 больного в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Продолжительность существования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см². Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (52,8%) больных, а местнопластические операции — у 22 (24,2%). В зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 45 больным с целью подготовки язвенной поверхности к операции применялись традиционные препараты (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (46 пациентов) применялся предложенный нами способ (приоритет № 2013145210 от 10.10.13 — основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни.

Результаты. Сравнительный анализ лечения 91 пациента с ВТТЯНК с помощью традиционных лекарственных средств с последующим наложением марлевой повязки (45 пациентов контрольной группы) и с использованием средства Ихтиосин (46 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (30,4%). Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 2,5 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 2,5 года прослежены у 90 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 10 (22,2%) больных в контрольной группе, а в основной группе — у 3 (1,4%).

Вывод. Способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных

* * *

Тактика комплексного лечения трофических нарушений и язв нижних конечностей

Магомедов М.Г. , Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. .

Махачкала, Россия

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей путем местного использования комбинированного средства Ихтиосин.

Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного лечения 95 больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей на фоне лимфовенозно-артериальной недостаточности с местным применением суспензии Ихтиосин. Лечение проводилось по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений и язв, оперативная коррекция нарушений кровотока и дефекта кожных покровов. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет № 2013145182). Суспензия Ихтиосин была применена у 4 групп больных с трофическими язвами голеней и стоп. У 32 из них причиной деструкции явилось лимфовенозная недостаточность (ЛВН) на фоне первичного варикоза или рецидива болезни (1-я группа), у 20 человек — на почве посттромбофлебитической болезни (2-я группа), у 22 — в результате ЛВН и сахарного диабета (СД2) (3-я группа), у 21 — вследствие несостоятельности обоих звеньев притока и оттока (венозная и артериальная окклюзии) (4-я группа). Возраст больных от 58 до 92 лет, средний 75 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 1:3. Большинство, 92 (87,4%) пациента, были старше 60 лет. У 58,5% человек отмечено поражение левой конечности. Приоритетную локализацию имели язвы голени (94,6%). Давность процесса от 2 нед до 17 лет. Средний «возраст» язв составил 3 года 5 мес. Все пациенты длительно и безуспешно пытались избавиться от язв. По 2 язвы и более в пределах одной анатомической области имели 18 (19%) человек. В 6 наблюдениях поражение было двусторонним. Способ нанесения суспензии на деструктивный очаг и режим перевязок проводился обычно. В 3-й и 4-й группах больных местное лечение осуществлялось на фоне регионарной внутриартериальной ангиотропной и антибактериальной терапии на стороне язвы. В схему лечения также входило компрессионное бинтование конечности. У больных с СД2 иногда язву орошали раствором простого инсулина, в случаях чрезмерной протеолитической активности процесса язвенный очаг орошали раствором контрикала. Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, лабораторным показателям, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования.

Результаты. В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Ихтиосина на репаративные процессы у всех пациентов. Активная фармакокинетика и синергизм действия ингридиентов представленной суспензии способствуют быстрому «оживлению» вялотекушего очага деструкции. Благодаря литическому эффекту уже после первых перевязок язвы активно освобождаются от некротического субстрата, на месте подрытых краев появляется «слоеная» полоска краевой эпителизации. Динамика этих положительных изменений нарастает по мере приближения этапа заживления. Сроки полной эпителизации язв зависели от их размеров, состояния регионарной микроциркуляции, состава и морфофункциональных особенностей микрофлоры. Во всех клинических наблюдениях

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетических невропатий — невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].
Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего возникают артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

(a)
Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.
(b)
Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]
(c)
Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]
(d)
Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
(e)
Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна
Самостоятельное измерение температуры подошвы
Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

Пульсации педали.
Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).
Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Связанные системные факторы

(a)
Возраст.
(б)
Ожирение.
(c)
Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. Для хронического венозного заболевания необходимо подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д. Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, которые постоянно подвергаются высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язв. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее неизлечимому характеру.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут в диагностике и классификации язвы на диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Обработка раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебряным сульфадиазином, ионно-серебряные с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутации. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в форме строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса о нагрузках на разгрузку говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция сдавливания икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также предлагалось использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у которых был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной невропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и подавляют нормальный клеточный метаболизм, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его последствий сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать заживление и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

Простое объяснение их конкретной патологии.
Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.
Отказ от курения.
Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).
Строгий контроль гликемии у диабетиков.
Компрессоры при венозных заболеваниях.
Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.
Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.
Специальная обувь для разгрузки давления.
Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

[Современный подход к лечению трофических язв ног при перифокальной варикозной экземе, ассоциированной с грибковой инфекцией]

В течение 2005-2007 гг. В зараженном хирургическом отделении больницы А.А. пролечено 128 больных в возрасте от 21 до 80 лет с обширными трофическими язвами ног.Институт хирургии им. В. Вишневского и больница Короленко. У 87 пациентов (69,9%) варикозное расширение вен явилось причиной венозной недостаточности, у 41 пациента — посттромботическая болезнь. У 23 пациентов (17,97%) были двусторонние трофические язвы. У 50 пациентов (39,1%) площадь язвы превышала 40 см2. При микроскопическом анализе грибки были обнаружены у 87 пациентов (89,06%). У остальных 15 пациентов диагноз подтвержден культурно. Проведено системное этиотропное антимикотическое антибактериальное лечение, включающее гипосенсибилизирующие, противовоспалительные, антигистаминные препараты.34 пациента (26,57%) получали антибиотики широкого спектра действия из группы тербинафина (Тербизил) в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев с одновременным применением антимикотиков местного действия. 34 пациента (26,56%) получали пульс-терапию антибиотиком широкого спектра действия Румикоз 400 мг в сутки в течение 7 дней в сочетании с местными антимикотиками. Низорал 400 мг в сутки в течение 30 дней назначен 26 пациентам (20,3%). 34 пациента (26,56%) получали только антимикотики местного действия. После предоперационной подготовки и купирования воспалительного процесса 64 пациентам выполнено удаление трофических язв, после чего терапия была продолжена.У этих пациентов регресс проявлений варикозной экземы был достигнут на 10-е сутки. У пациентов, не получавших хирургического лечения, регресс варикозной экземы отмечался на 23-25-е сутки от начала лечения. В частности, решался вопрос о пластическом закрытии трофических язв и ран после их удаления. 14 пациентам потребовалось повторное хирургическое лечение, так как воспалительный процесс продолжился. Целесообразным и эффективным представляется комплексный подход к терапии с учетом грибкового семени.Проактивная хирургическая тактика (удаление трофической язвы) позволяет ускорить предоперационную подготовку к коррекции венозного кровотока.

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Обзор

Что такое язвы?

Язвы — это раны или открытые язвы, которые не заживают и не рецидивируют.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие бывают язвы на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв на ногах и стопах включают:

Язвы венозного застоя
Нейротрофический (диабетический)
Артериальные (ишемические язвы)

Язвы обычно определяются по внешнему виду язвы, расположению язвы и по внешнему виду границ и окружающей кожи язвы.

Язвы венозного застоя

Местоположение на теле : Ниже колена — в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше щиколотки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
Внешний вид:
Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
Границы : Обычно неправильной формы.Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и упругой в зависимости от степени отека (припухлости).
Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе отмечались отеки ног, варикозное расширение вен или сгустки крови в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

Расположение на корпусе : Обычно находится в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
Внешний вид:
База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
Границы : Перфорированные, а окружающая кожа часто мозолистая.
Кто затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Невропатия и заболевание периферических артерий часто возникают одновременно у людей, страдающих диабетом. Повреждение нервов (невропатия) стопы может привести к потере чувствительности стопы и изменениям потовых желез, повышая риск незнания мозолей или трещин стопы, травм или риска инфекции.Симптомы невропатии включают покалывание, онемение, жжение или боль.

Легко понять, почему люди с диабетом более склонны к язвам стоп, чем другие пациенты. Вот почему людям с диабетом необходимо ежедневно проверять свои ноги и носить соответствующую обувь. Людям с диабетом нельзя ходить босиком.

Артериальные (ишемические) язвы

Расположение на body: На ступнях — часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь.Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
Внешний вид:
База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может появиться покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Симптомы и причины

Каковы симптомы язвы?

Язвы могут быть болезненными, а могут и не быть.У пациента обычно опухает нога, и он может чувствовать жжение или зуд. Также может быть сыпь, покраснение, коричневый цвет или сухая чешуйчатая кожа.

Диагностика и тесты

Как диагностируют язвы на ногах?

Сначала оценивается история болезни пациента.Специалист по ранам тщательно осмотрит рану и может выполнить такие тесты, как рентген, МРТ, компьютерная томография и неинвазивные исследования сосудов, чтобы разработать план лечения.

Ведение и лечение

Как лечат язвы на ногах?

В клинике Кливленда пациентов лечат команда экспертов мирового класса в Клинике ран нижних конечностей отделения сосудистой медицины.В этой клинике работают врачи, медсестры и другие медицинские специалисты.

Эти эксперты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Цели лечения — облегчить боль, ускорить выздоровление и заживить рану. План лечения каждого пациента индивидуален, в зависимости от его здоровья, состояния здоровья и способности ухаживать за раной.

Варианты лечения всех язв могут включать:

Антибиотики при наличии инфекции
Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромбов
Местные методы лечения ран
Компрессионное белье
Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Венозные язвы лечат компрессией ноги, чтобы минимизировать отек или припухлость. Компрессионные процедуры включают ношение компрессионных чулок, многослойных компрессионных бинтов или перевязки ACE или повязки от пальцев ног или стопы до области ниже колена. Тип назначаемого компрессионного лечения определяет врач, исходя из характеристик основания язвы и количества дренажа из язвы.

Тип повязки, назначаемой при язве, определяется типом язвы и внешним видом язвы. Виды повязок включают:

Влажные повязки
Гидрогели / гидроколлоиды
Повязка альгинатная
Коллагеновая повязка на рану
Дебридеры
Повязки противомикробные
Повязки композиционные
Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Лечение язвы артерий варьируется в зависимости от тяжести заболевания артерий.Неинвазивные сосудистые тесты предоставляют врачу диагностические инструменты для оценки возможности заживления ран. В зависимости от состояния пациента врач может порекомендовать инвазивное тестирование, эндоваскулярную терапию или шунтирование для восстановления кровообращения в пораженной ноге.

Цели лечения артериальной язвы включают:

Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
Профилактика новых язв
Устранение контактного раздражения существующей язвы
Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Лечение нейротрофических язв включает недопущение давления и нагрузки на пораженную ногу.Регулярная обработка раны (удаление инфицированной ткани) обычно необходима до того, как нейротрофическая язва сможет заживить. Часто необходимо носить специальную обувь или ортопедические приспособления.

Лечение всех язв начинается с тщательного ухода за кожей и стопами. Осмотр кожи и ног очень важен, особенно для людей с диабетом. Раннее обнаружение и лечение язв на ногах и коже может помочь предотвратить инфекцию и предотвратить ухудшение состояния язвы.

Ежедневно осторожно мойте пораженный участок на ноге и ступнях мягким мылом (Ivory Snow или Dreft) и теплой водой.Мытье помогает ослабить и удалить омертвевшую кожу и другой мусор или дренаж из язвы. Аккуратно и тщательно высушите кожу и стопы, в том числе между пальцами ног. Не трите кожу или область между пальцами ног.

Каждый день осматривайте свои ноги, а также верхнюю и нижнюю части ступней и области между пальцами ног. Ищите волдыри, порезы, трещины, царапины или другие язвы. Также проверьте, нет ли покраснения, повышенного тепла, вросших ногтей на ногах, натоптышей и мозолей. При необходимости воспользуйтесь зеркалом, чтобы осмотреть ногу или ступню, или попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть это место вместо вас.

Один или два раза в день наносите крем на основе ланолина на ноги, подошвы и верхнюю часть стоп, чтобы предотвратить сухость кожи и растрескивание. Не наносите лосьон между пальцами ног или на участки, где есть открытая рана или порез. Если кожа очень сухая, чаще используйте увлажняющий крем.

Регулярно ухаживайте за ногтями на ногах. Обрежьте ногти на ногах после купания, когда они станут мягкими. Ногти на ногах срежьте ровно и разгладьте пилкой.

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не лечите самостоятельно натоптыши, мозоли или другие проблемы со стопами. Обратитесь к ортопеду, чтобы вылечить эти состояния.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

Сохранение раны чистой и сухой
Смена повязки в соответствии с указаниями
Прием прописанных лекарств в соответствии с указаниями
Обильное питье
Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
Регулярные упражнения по назначению врача
Ношение соответствующей обуви
Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями

Профилактика

Как предотвратить образование язвы?

Контроль факторов риска может помочь предотвратить развитие или ухудшение язвы.Вот несколько способов снизить факторы риска:

Бросить курить
Управляйте артериальным давлением
Контролируйте уровень холестерина и триглицеридов в крови путем изменения диеты и приема предписанных лекарств
Ограничьте потребление натрия
Управляйте диабетом и другими заболеваниями, если применимо
Упражнение — начните программу ходьбы после разговора с врачом
Худейте, если у вас избыточный вес
Спросите своего врача о терапии аспирином для предотвращения образования тромбов

Ресурсы

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для комплексного специализированного медицинского обслуживания, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute Специалисты и хирурги сосудистой медицины

Выбор врача для лечения сосудистого заболевания зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.Следующие секции и отделения Института сердца, сосудов и торакальной хирургии лечат пациентов со всеми типами сосудистых заболеваний, включая нарушения свертывания крови:

Секция сосудистой медицины: для оценки, лечения или интервенционных процедур для лечения сосудистых заболеваний. Кроме того, неинвазивная лаборатория включает современное компьютерное оборудование для визуализации, которое помогает диагностировать сосудистые заболевания без дополнительного дискомфорта для пациента. Позвоните на прием в сосудистую медицину по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44420 или запишитесь на прием через Интернет.

Отделение сосудистой хирургии: хирургическая оценка хирургического лечения сосудистых заболеваний, в том числе заболеваний аорты, периферических артерий и вен. Позвоните на прием в сосудистую хирургию по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44508 или запишитесь на прием через Интернет.

Вы также можете воспользоваться нашей консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Институт сердца, сосудов и грудной клетки также имеет специализированные центры и клиники для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении сосудистых и артериальных заболеваний.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните в Ресурсную и информационную медсестру Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Дополнительную информацию о вариантах лечения сосудов можно найти по телефону:

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Диагностика и лечение венозных язв

1. О’Мира С., Аль-Курди Д., Овингтон LG. Антибиотики и антисептики при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD003557 ….

2. de Araujo T, Валенсия I, Федерман Д.Г., Кирснер RS. Ведение пациента с венозными язвами. Энн Интерн Мед. . 2003. 138 (4): 326–334.

3. Abbade LP, Ластория С. Венозная язва: эпидемиология, физиопатология, диагностика и лечение. Инт Дж Дерматол . 2005. 44 (6): 449–456.

4. Каллам М.Дж., Харпер Д.Р., Дейл Джей Джей, Резюме Ракли. Хроническая язва голени: анамнез. Br Med J (Clin Res Ed) . 1987. 294 (6584): 1389–1391.

5. Бергквист Д, Линдхольм С, Нельзен О.Хронические язвы ног: влияние болезни вен. J Vasc Surg . 1999. 29 (4): 752–755.

6. Раваги Х, Флемминг К., Каллум N, Оляи Манеш А. Электромагнитная терапия для лечения венозных язв голеней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD002933.

7. Нельсон Э.А., Белл-Сайер SE, Cullum NA. Компрессия для предотвращения рецидива венозных язв. Кокрановская база данных Syst Rev .2000; (4): CD002303.

8. Бриггс М, Нельсон Э.А. Местные средства или повязки от боли при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD001177.

9. Нельзен О., Бергквист Д, Линдхаген А. Долгосрочный прогноз для пациентов с хроническими язвами ног: проспективное когортное исследование. евро J Vasc Endovasc Surg . 1997. 13 (5): 500–508.

10. Самсон Р.Х., Шоуолтер ДП. Чулки и профилактика рецидивов венозных язв. Dermatol Surg . 1996. 22 (4): 373–376.

11. Каллам М.Дж., Резюме Ракли, Харпер Д.Р., Дейл Дж. Хроническая язва на ноге: масштабы проблемы и оказание помощи. Br Med J (Clin Res Ed) . 1985. 290 (6485): 1855–1856.

12. Резюме Ракли. Социально-экономические последствия хронической венозной недостаточности и язв голени. Ангиология . 1997. 48 (1): 67–69.

13. Валенсия IC, Фалабелла А, Кирснер Р.С., Иглштейн WH.Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы голени. J Am Acad Dermatol . 2001. 44 (3): 401–421.

14. Etufugh CN, Филлипс Т.Дж. Венозные язвы. Клин Дерматол . 2007. 25 (1): 121–130.

15. Филипс Т.Дж., Dover JS. Язвы на ногах. J Am Acad Dermatol . 1991; 25 (6 pt 1): 965–987.

16. McGee SR, Бойко Э.Ю. Физикальное обследование и хроническая ишемия нижних конечностей: критический обзор. Arch Intern Med . 1998. 158 (12): 1357–1364.

17. Скривен Дж. М., Хартсхорн Т, Белл PR, Нейлор А.Р., Лондон, штат Нью-Джерси. Клиника одноразовой диагностики венозной язвы: первый год. Br J Surg . 1997. 84 (3): 334–336.

18. Лопес А, Филлипс Т. Венозные язвы. Раны . 1998. 10 (5): 149–157.

19. Раджу С., Неглен П. Клиническая практика. Хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен. N Engl J Med . 2009. 360 (22): 2319–2327.

20. Эклёф Б, Резерфорд РБ, Берган Дж. Дж., и другие., для Международного специального комитета Американского венозного форума по пересмотру классификации CEAP. Пересмотр классификации CEAP для хронических венозных заболеваний: консенсусное заявление. J Vasc Surg . 2004. 40 (6): 1248–1252.

21. Стюарт А.Дж., Leaper DJ. Лечение хронических язв по месту жительства: сравнение Scherinsorb и Iodosorb. Флебология . 1987. 2: 115–121.

22. Марголис DJ, Берлин JA, Strom BL. Какие венозные язвы на ногах заживут компрессионными повязками на конечности? Am J Med . 2000. 109 (1): 15–19.

23. Флетчер А., Каллум N, Шелдон Т.А. Систематический обзор компрессионного лечения венозных язв ног. BMJ . 1997. 315 (7108): 576–580.

24. Филипс Т.Дж., Мачадо Ф, Форель Р, Портер Дж, Олин Дж., Фаланга В.Прогностические показатели при венозных язвах. J Am Acad Dermatol . 2000. 43 (4): 627–630.

25. Нельсон Э.А., Мани Р., Воуден К. Прерывистая пневматическая компрессия для лечения венозных язв голеней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (2): CD001899.

26. Кикта М.Дж., Шулер Дж. Дж., Мейер Дж. П., и другие. Проспективное рандомизированное исследование ботинок Унны в сравнении с гидроактивной повязкой при лечении язв с венозным застоем. J Vasc Surg . 1988. 7 (3): 478–483.

27. Абу-Оун А, Scurr JH, Кольридж Смит, PD. Влияние подъема ног на микроциркуляцию кожи при хронической венозной недостаточности. J Vasc Surg . 1994. 20 (5): 705–710.

28. Матрос С. Выбор повязки при лечении хронических ран. J Am Podiatr Med Assoc . 2002. 92 (1): 24–33.

29. Палфрейман С, Нельсон Э.А., Майклс Дж. Повязки для венозных язв на ногах: систематический обзор и метаанализ [опубликованные исправления опубликованы в BMJ.2007; 335 (7617)]. BMJ . 2007; 335 (7613): 244.

30. Уббинк Д.Т., Вестербос SJ, Эванс Д., Земля L, Вермёлен Х. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD001898.

31. Jull A, Waters J, Арролл Б. Пентоксифиллин для лечения венозных язв ног: систематический обзор. Ланцет . 2002. 359 (9317): 1550–1554.

32.Лейтон А.М., Ибботсон Ш., Дэвис Дж. А., Гудфилд MJ. Рандомизированное испытание перорального аспирина при хронических венозных язвах ног. Ланцет . 1994. 344 (8916): 164–165.

33. Ferrara F, Мели Ф, Раймонди Ф, и другие. Лечение венозных язв ног: новое терапевтическое применение илопроста. Энн Сург . 2007. 246 (5): 860–865.

34. Уилкинсон Э.А., Hawke CI. Помогает ли оральный цинк заживлению хронических язв на ногах? Систематический обзор литературы. Arch Dermatol . 1998. 134 (12): 1556–1560.

35. Кранке П., Беннетт М, Рёкль-Видманн I, Дебус С. Гипербарическая кислородная терапия хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD004123.

36. Лок С, Пол С, Амблард П., и другие. Крем EMLA в качестве местного анестетика для повторной механической обработки венозных язв ног: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Am Acad Dermatol . 1999; 40 (2 pt 1): 208–213.

37. Фалабелла А.Ф., Карсон П., Иглштейн WH, Фаланга В. Безопасность и эффективность протеолитической мази при лечении хронических язв нижних конечностей. J Am Acad Dermatol . 1998. 39 (5 pt 1): 737–740.

38. Dumville JC, Достойный G, Бланд Дж. М., и другие., для команды VenUS II. Личиночная терапия язв на ногах (VenUS II): рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 2009; 338: b773.

39. Соареш, МО, Иглесиас CP, Бланд Дж. М., и другие., для команды VenUS II. Анализ экономической эффективности личиночной терапии язв голени. BMJ . 2009; 338: b825.

40. Робсон М.К., Купер Д.М., Аслам Р, и другие. Рекомендации по лечению венозных язв. Регенерация для восстановления ран . 2006. 14 (6): 649–662.

41.Джонс Дж. Э., Нельсон Э.А. Кожная пластика при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD001737.

42. Фаланга V, Марголис Д, Альварес О, и другие. Быстрое заживление венозных язв и отсутствие клинического отторжения с использованием эквивалента аллогенной культивированной кожи человека. Группа исследователей эквивалента кожи человека. Arch Dermatol . 1998. 134 (3): 293–300.

43. Barwell JR, Дэвис CE, Дьякон Дж. и другие.Сравнение хирургического вмешательства и компрессии с компрессией только при хронической венозной язве (исследование ESCHAR): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2004. 363 (9424): 1854–1859.

44. Tenbrook JA Jr, Яфрати MD, О’Доннелл Т.Ф. младший, и другие. Систематический обзор результатов хирургического лечения венозных заболеваний, включая субфасциальную эндоскопическую перфораторную операцию. J Vasc Surg . 2004. 39 (3): 583–589.

45.О’Мира С, Каллум Н.А., Нельсон Э.А. Компрессия при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (1): CD000265.

46. O’Meara S, Тирни Дж. Каллум N, и другие. Четырехслойная повязка в сравнении с короткой эластичной повязкой при венозных язвах ног: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с данными отдельных пациентов. BMJ . 2009; 338: b1344.

47.Каллум N, Нельсон Э.А., Флетчер А.В., Шелдон Т.А. Компрессионные повязки и чулки при венозных язвах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000265.

48. Таллман П., Muscare E, Карсон П., Иглштейн WH, Фаланга В. Начальная скорость заживления предполагает полное заживление венозных язв. Arch Dermatol . 1997. 133 (10): 1231–1234.

49. Дуглас WS, Симпсон NB. Рекомендации по лечению хронических венозных язв на ногах.Отчет многопрофильного семинара. Британская ассоциация дерматологов и исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей. Br J Dermatol . 1995. 132 (3): 446–452.

Венозная кожная язва | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое венозная язва кожи?

Кожная язва — это рана, которая развивается на коже. Венозная кожа Язва — это неглубокая рана, которая возникает, когда вены ног не возвращают кровь обратно к сердцу так, как должны.Это называется венозной недостаточностью. Посмотрите на картину нарушения кровотока, вызванного венозной недостаточностью.

Эти язвы обычно образуются по бокам голени, выше щиколотки и ниже икры. Посмотрите на изображение участков, пораженных венозными кожными язвами.

Венозные кожные язвы заживают медленно и часто возвращаются, если не принять меры для их предотвращения.

Венозная кожная язва также называется застойной язвой голени.

Что вызывает кожные венозные язвы?

Венозные кожные язвы возникают из-за плохого кровообращения в ногах, например, из-за венозной недостаточности.В ваших венах есть односторонние клапаны, по которым кровь течет к сердцу. При венозной недостаточности клапаны повреждаются, и кровь скапливается в вене. Жидкость может вытекать из вены в окружающие ткани. Это может привести к разрушению тканей и язве.

Заблокированные вены также могут вызывать скопление жидкости, что приводит к этим язвам.

Некоторые вещи могут увеличить риск возникновения кожных венозных язв. К ним относятся:

Тромбоз глубоких вен, при котором в глубоких венах ног образуется тромб (тромб).
Ожирение.
Курение.
Недостаток физической активности.
Работа, требующая многочасового стояния.

Есть два других типа кожных язв, которые могут возникнуть на голени или ступнях. Они отличаются от кожных венозных язв.

Артериальные кожные язвы встречаются реже, чем венозные кожные язвы. Они случаются при заболевании артерий (иногда в сочетании с заболеванием вен).Эти язвы очень болезненны. Обычно они на пальцах ног и ступнях.
Невропатические кожные язвы также известны как диабетические невропатические язвы. Они возникают у людей, у которых ноги практически не чувствуют себя из-за диабетического повреждения нервов.

Каковы симптомы?

Первым признаком венозной кожной язвы является кожа, которая становится темно-красной или пурпурной на участке, где кровь вытекает из вены. Кожа также может стать толстой, сухой и зудящей.

Без лечения может образоваться язва. Язва может быть болезненной. У вас также могут быть опухшие и болезненные ноги.

Если рана инфицирована, инфекция может вызвать запах, и из раны может вытекать гной. Область вокруг раны также может быть более нежной и красной.

Позвоните своему врачу , когда вы впервые заметите признаки венозной кожной язвы, потому что вы можете предотвратить ее образование. Если образовалась язва, немедленно обратитесь за лечением, потому что новые и более мелкие язвы, как правило, заживают быстрее, чем более крупные.

Как диагностировать кожные венозные язвы?

Ваш врач диагностирует кожные венозные язвы, задав вопросы о вашем здоровье и посмотрев на ваши ноги. Ваш врач может также использовать дуплексный допплеровский ультразвук, чтобы выяснить, что вызывает язву. Этот тест показывает, насколько хорошо кровь движется по голени.

Ваш врач может использовать другие тесты для выявления проблем, связанных с венозными кожными язвами, или для повторного осмотра язвы, если она не заживает в течение нескольких недель после начала лечения.

Как к ним относятся?

Первый шаг — улучшение кровообращения. Для этого вы можете:

Как можно чаще поднимать ноги выше уровня сердца. Например, лягте, а затем подперните ноги подушками.
Носите компрессионные чулки или бинты. Это помогает предотвратить скопление крови в ногах.
Прогулка ежедневно. Ходьба улучшает кровообращение.

Чтобы помочь заживлению язвы, врач может также удалить мертвые ткани из раны (санация раны).

После заживления язвы продолжайте носить компрессионные чулки. Снимайте их только тогда, когда вы купаетесь и спите. Компрессионная терапия способствует циркуляции крови и предотвращает образование других язв.

Если ваша язва не заживает в течение нескольких месяцев, ваш врач может порекомендовать другое лечение, например:

Лекарство для ускорения заживления или избавления от инфекции (антибиотики).
Трансплантация кожи, которая может потребоваться при глубоких или трудно заживающих язвах.
Операция на венах, которая может предотвратить повторное появление язв.

Венозные язвы из варикозного расширения вен Признаки и методы лечения

Венозная язва, иногда называемая варикозной язвой, — это рана на ноге, которая возникает, когда по венам ног не циркулирует кровь обратно к сердцу. Кровь может скапливаться в венах, оказывая давление на кожу, что может вызвать образование открытой язвы.

Венозные язвы обычно образуются по бокам голени, выше щиколотки и ниже икры.Они медленно заживают и часто возвращаются. Без надлежащего лечения они могут стать больше и вызвать дополнительные проблемы с ногами.

Baptist Health известен передовыми, превосходными методами диагностики, ведения и лечения пациентов с венозными язвами. Лечение венозных язв, также известных как варикозная болезнь, может быть сложным, и в Baptist Health есть команда сертифицированных сосудистых хирургов, которые специализируются на лечении артериальной и венозной патологии. Это включает в себя медицинское обслуживание, экспертную диагностику, минимально инвазивные методы лечения (часто в офисе) и уход за раной.

Вы по достоинству оцените своевременные встречи и внимательное отношение к вашим заботам в позитивной и дружеской атмосфере. Здесь у вас есть доступ к самой комплексной, многопрофильной команде специалистов в регионе и к инновационным методам лечения, в том числе к многим из них, доступным только в рамках специализированных клинических испытаний. Мы всячески стараемся продемонстрировать высочайшую заботу о тех, кто доверяет нам свое здоровье.

Признаки и симптомы венозной язвы

Венозная язва (варикозная язва) Симптомы включают:

Пятна темно-красного или фиолетового цвета на коже, которые могут быть толстыми, сухими и зудящими
Опухшие и болезненные ноги
Мелкая красная язва с неровными краями, которая также может иметь прозрачный, желтый или кровавый дренаж

Диагностика венозной язвы

Если есть подозрение на венозную язву, ваш врач проведет полный медицинский осмотр, включая проверку артериального давления в руке и лодыжке.Точный диагноз — основа хорошего лечения язвы. Диагноз обычно ставится на основании описания того, как возникла язва, и результатов физикального обследования. Дополнительные тесты могут включать:

Тест лодыжечно-плечевого индекса: Во время этого теста манжеты для измерения артериального давления надеваются на руки и лодыжки. Портативное ультразвуковое устройство или «Доплер» используется для прослушивания кровотока и измерения кровяного давления. Это помогает врачам понять, снижается ли приток крови к голеням и ступням.

Ультразвук: Ультразвуковое устройство может измерять кровяное давление в различных точках вашей руки или ноги, что поможет врачу определить, есть ли у вас какие-либо закупорки и как быстро кровь течет по вашим артериям в голени.

Кроме того, следует обследовать язвы на наличие инфекции. Посев раны может быть использован, чтобы определить, нужны ли антибиотики. Кроме того, эти тесты также могут быть использованы:

Визуальные тесты: Рентген, магнитно-резонансная томография (МРТ) или сканирование костей могут помочь выявить инфекцию костей и определить, требуется ли операция для удаления всей инфекции.

Причины венозной язвы

Венозные язвы возникают по нескольким причинам, обычно это факторы образа жизни или результаты. К венозным язвам могут привести:

Ожирение
Курение
Длительное стояние или сидение

Факторы риска

Факторы риска, которые могут способствовать развитию венозных язв, включают:

Возраст: По мере того, как вы становитесь старше, ваши вены теряют эластичность, а клапаны в венах становятся слабыми, что приводит к венозным язвам.
Женщина: Венозные язвы развиваются у женщин чаще, чем у мужчин.
Тромбоз глубоких вен: Сгустки крови, образующиеся в глубоких венах ног, могут вызывать венозные язвы.
Семейный анамнез: Венозные язвы могут быть наследственными.
Беременность: Беременность иногда может вызывать давление в нижних конечностях, что может привести к венозным язвам.
Варикозное расширение вен: Варикозное расширение вен может увеличить риск развития венозных язв.
Венозная недостаточность: Когда в венах ног не может циркулировать кровь должным образом, кровь скапливается в ногах и может вызвать венозные язвы.

Профилактика

Хотя вы не можете предотвратить определенные риски венозных язв, вы можете предпринять шаги, чтобы снизить свои шансы на развитие этого состояния:

Не кури: Если вы курите, спросите своего врача о программах и стратегиях, которые помогут вам бросить курить.

Контроль высокого кровяного давления и холестерина: Соблюдайте здоровую диету, занимайтесь спортом и принимайте лекарства в соответствии с предписаниями.

Управляйте своим диабетом: Если у вас диабет, держите уровень сахара в крови под строгим контролем.

Поддерживайте здоровый вес: Соблюдайте диету с низким содержанием жиров и сахара с высоким содержанием фруктов и овощей и регулярно занимайтесь спортом, чтобы поддерживать стабильный вес.

Носите компрессионные чулки: Людям с хронической венозной недостаточностью следует носить компрессионные чулки ежедневно.

Не сидите и не стойте в течение длительного времени: Делайте регулярные перерывы, чтобы ходить и растягиваться.

Прогноз венозной язвы

При правильном лечении большинство венозных язв заживают в течение трех-четырех месяцев.

Лечение и восстановление

Лечение венозных язв включает контроль высокого давления в венах ног и лечение язвы.

Контроль давления в венах ног

Сдерживание отека необходимо пациентам с венозными язвами. Поднятие ног на уровне сердца или выше, несколько раз в течение дня и во время сна, может помочь уменьшить отек.На ноги часто накладывают компрессионные бинты или бинты. Их можно менять несколько раз в день или нечасто, например, раз в неделю, в зависимости от количества жидкости, вытекающей из язвы. Когда язва уменьшится или почти зажила, можно порекомендовать эластичные компрессионные чулки. Компрессионные чулки подходят по размеру ног и обычно надеваются утром и носятся в течение дня. Пациентам с сильным отеком может быть назначен венозный насос.

Лечение язвы

Первым шагом в лечении венозной язвы является удаление всех омертвевших тканей вокруг язвы, а затем наложение специальной повязки для ускорения заживления.Повязку нужно будет менять примерно раз в неделю. Иногда поверх повязки надевают компрессионный чулок. Первые несколько недель с наложением давящей повязки на язву обычно болезненны. Ваш врач назначит соответствующее болеутоляющее. По мере заживления язвы боль уменьшится.

Хирургия

Пациентам, у которых появились плохо заживающие язвы по сравнению с их варикозным расширением вен, требуется более сложный уход и лечение ран. Новые варианты лечения варикозного расширения вен являются минимально инвазивными, требуют минимальной анестезии и безопасно выполняются в амбулаторных хирургических центрах или кабинетах врачей.Выбор лечения зависит от группы вен, вызывающих симптомы, и может включать:

Эндовенозная абляция: Эту процедуру можно проводить амбулаторно. Катетер вводится в большую или малую подкожную вену. После того, как обезболивающее лекарство вводится в кожу вдоль обрабатываемой области вены, вена нагревается радиоволнами или лазером. Этот процесс нагрева или абляции занимает менее 10 минут. Кровь, которая собиралась в обработанной поверхностной вене, естественным образом перенаправляется в систему глубоких вен.Пациенты испытывают почти немедленное облегчение. Пациентам рекомендуется ходить сразу после процедуры. Боль, которая редко бывает сильной, купируется противовоспалительными препаратами, такими как ибупрофен. Контрольный визит в течение недели после процедуры проверит наличие каких-либо тромбов, и могут быть прописаны лекарства для борьбы с тромбами.
Амбулаторная флебэктомия: Эту процедуру по лечению варикозного расширения вен можно проводить как в офисе, так и амбулаторно. Пациентов просят постоять в течение нескольких минут, чтобы вены заполнились, и врач отмечает вены, которые необходимо удалить.После того, как вены отмечены и подтверждены пациентом, обезболивающее лекарство вводится в кожу по ходу вен, подлежащих лечению. На коже делаются очень маленькие надрезы или надрезы, а вены удаляются с помощью небольшого крючка. Эти разрезы настолько малы, что не требуется наложение швов. На ногу накладывается повязка, и пациенты могут ходить сразу после процедуры. Большинству пациентов не требуются обезболивающие, но если они есть, то достаточно противовоспалительных препаратов.Пациенты могут вернуться к работе в течение дня или около того, в зависимости от объема флебэктомии.
Склеротерапия: Эту процедуру по лечению варикозного расширения вен можно проводить как в офисе, так и амбулаторно. Меньшие вены вводятся с помощью крошечной иглы, содержащей жидкость, которая склерозирует или закрывает вену. Это лечение не требует анестезии или обезболивающих. С помощью этой процедуры лучше всего лечить более мелкие вены (также известные как сосудистые звездочки).

Изменение образа жизни

Многие пациенты с венозными язвами или подверженные риску развития венозных язв могут уменьшить симптомы и снизить свой риск, бросив курить, увеличив физическую нагрузку и придерживаясь здоровой диеты с низким содержанием жиров и натрия, а также избегая длительного сидения и стояния. периоды времени.

Осложнения

Венозная язва может привести к множеству серьезных проблем со здоровьем, в том числе:

Потеря подвижности: Венозная язва может быть болезненной и ограничивать активность, что ухудшает состояние.

Инфекция: Венозные язвы легко могут инфицироваться. Если инфекцию не лечить, это может привести к заражению крови или инфицированию кости.

Эффективность аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, при лечении хронических длительно незаживающих язв ног

Введение

Хроническая длительно незаживающая язва ног определяется как «потеря кожи и подкожной клетчатки на ноге или ступне, заживление которой занимает более 6 недель. ». Хроническое изъязвление голени, в том числе стопы, — частое заболевание, вызывающее боль, социальный дискомфорт и требующее значительных затрат.^[1] Документально подтверждено, что распространенность язв на ногах колеблется от 0,18% до 1%. ^[2] Тремя основными причинами язв нижних конечностей являются венозные, артериальные и невропатические.

Хронические длительно незаживающие язвы не имеют необходимых факторов роста (GF) и, следовательно, плохо заживают. Обычные рекомбинантные продукты GF, включая бекаплермин (рекомбинантный GF, полученный из тромбоцитов), были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения хронических ран. Однако лекарство находится в жидкой форме и поэтому легко растворяется после нанесения на рану.Кроме того, это дорого и недоступно в развивающихся странах, таких как Индия. ^[3]

Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), ускоряет заживление ран за счет ускорения процесса заживления, присутствие которых играет важную роль в модуляции рекрутирования мезенхимальных клеток, пролиферации и синтеза внеклеточного матрикса в процессе заживления. ^[4] Аутологичная PRP — это безопасный, простой и экономичный метод, дающий хорошие результаты в лечении хронических длительно незаживающих язв.PRP стал прорывом в стимуляции и ускорении заживления костей и мягких тканей. Он представляет собой относительно новую биотехнологию, которая сегодня является частью растущего интереса к тканевой инженерии и клеточной терапии.

Методы

Целью этого исследования было оценить эффективность PRP в лечении хронических язв голеней. Это было нерандомизированное, неконтролируемое исследование, проводившееся с января 2011 года по сентябрь 2012 года в больнице третичного уровня в Бангалоре. Этическое разрешение было получено перед началом исследования от Комитета по этическому разрешению.В исследование были включены 24 пациента с 33 длительно незаживающими язвами различной этиологии. Критерии включения: язвы продолжительностью более 6 недель. Были исключены пациенты с нарушением свертываемости крови, неконтролируемым уровнем сахара и язвами с активной инфекцией и несостоятельностью сафенофеморального соединения. Был записан подробный анамнез, включая имя, возраст, пол, адрес, контактный номер, род занятий и историю приема лекарств. Пациенты были тщательно обследованы, и размер язвы (длина, ширина и ширина) был измерен методом «циферблата», описанным Sussman, с использованием аппликатора и линейки с ватным наконечником.

В условиях асептики было взято 20 мл венозной крови и добавлено в пробирку, содержащую кислую цитратную декстрозу в соотношении 9: 1 (кровь: кислая цитратная декстроза). Его центрифугировали при 5000 об / мин в течение 15 минут для отделения красных кровяных телец от тромбоцитов и плазмы. ^[5] Затем собирали нижнюю часть плазмы и снова центрифугировали при 2000 об / мин в течение 5 мин. Нижний слой около 1,5 мл собирали и добавляли 10% хлорид кальция для активации PRP (0,3 мл на 1 мл PRP).^[6] Активированный PRP был нанесен на рану после надлежащей хирургической обработки раны и одет в неабсорбирующую повязку. После активации PRP хлоридом кальция его следует сразу же нанести на рану, так как 70% GF высвобождаются в течение десяти минут и 90% — в течение одного часа. Следовательно, мы должны активировать PRP непосредственно перед использованием, а не заранее, чтобы избежать потери GF. Поскольку PRP может синтезировать дополнительные количества GF в течение примерно 8 дней до истощения, применение PRP повторяли еженедельно.Через 1 неделю повязку сняли физиологическим раствором и оценили улучшение. Процедуру повторяли один раз в неделю в течение 6 недель. Площадь раны рассчитывалась по формуле для эллипса: длина × ширина × 0,7854 (эллипс ближе к форме раны, чем квадрат или прямоугольник, которые можно описать простой длиной × шириной). Использование эллипса для расчета размеров раны использовалось в рандомизированных контролируемых исследованиях в литературе по заживлению ран. ^[7] Объем был рассчитан по формуле (длина × ширина × 0.7854) × глубина.

Результат лечения определялся как процентное улучшение площади и объема язвы.

Результаты

Двадцать четыре пациента с 33 длительно незаживающими язвами различной этиологии лечились с помощью PAR с недельными интервалами максимум 6 процедур. Средний возраст пациентов составил 42,5 года (стандартное отклонение [SD] 12,48) [Таблица 1]. Из 33 язв было 19 (57,75%) венозных язв, 7 (21,2%) травматических язв, 2 (6%) гангренозных язв пиодермии, 2 (6%) диабетических язв, 2 (6%) трофических язв и 1 ( 3%) васкулитная язва [Рисунок 1].Длительность язв варьировала от 2 месяцев до 1 года, в среднем 4,75 месяца [Таблица 2]. Средняя продолжительность заживления язв составила 5,6 недели (стандартное отклонение 3,23). Исходные средняя площадь и объем язвы составляли 10,93 см ² (стандартное отклонение 7,791) и 5,1 см ³ (стандартное отклонение 4,3). Окончательная средняя площадь и объем язвы через 6 недель составили 1,3 см ² (SD 2,72) и 0,4 см ³ (SD 1,27). Показана тенденция к снижению суммы язв и их объема [Рисунки 2 и 3].Средний процент улучшения площади и объема язв составил 91,7% (стандартное отклонение 18,4%) и 95% (стандартное отклонение 14%) соответственно [Таблицы 3 и 4]. Доверительный интервал показан в Таблице 5. Значение P было установлено менее 0,05, и, следовательно, результаты были признаны значимыми. Примерно 100% улучшение площади было замечено в 25 (76%) язвах, а 100% улучшение объема наблюдалось в 24 (73%) язвах в конце 6-го лечения [Рисунки 4 и 5]. Побочных эффектов не было.Показаны фотографии до и после терапии PAR [Рисунки 6-11]. Мы также отметили уменьшение боли и выделений в течение 1 недели из-за противовоспалительных свойств PAR, который содержит лейкоциты. О побочных эффектах не сообщалось.

912 919 912 912 –40

Возрастная группа (лет)	Количество пациентов	Процентное соотношение
<20	0	0
21–30	720	3	12.5
41–50	5	21
51–60	9	37,5
> 60	0	0		всего

Таблица 2
Длительность язвы
Продолжительность язвы (мес.) Количество язв Процент
<3 620 912 620 912 –6 21 64
6–9 3 9
9–12 3 9
Итого 100 912 Таблица 100 912 3
Процентное улучшение площади язвы к концу 6-го сеанса
Процентное улучшение площади язвы к концу 6-го сеанса Количество язв rs В процентах
<60 3 10
61–70 0 0
71–80 41220 41220 4 90 0 0
91–100 26 78
Таблица 4
Процентное увеличение объема в конце 6-го сеанса
0 0
Процентное увеличение объема в конце 6-го сидения Количество язв Процент
<60 2 6
61–70 0 0
81–90 3 10
91–100 28 84
Рисунок 1.Различные причины язвы. PG: pyoderma gangrenosum
Рисунок 2. Сумма средней площади язв от исходного уровня до последнего посещения
Рисунок 3. Сумма среднего объема язв от исходного уровня до последнего посещения
Рисунок 4. Процентное улучшение площади язв
Рисунок 5. Процент увеличения объема язв
Рисунок 6. 24-битная (истинного цвета) травматическая язва продолжительностью 2 месяца, заживающая после двух сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы
Рисунок 7.24-битная (истинного цвета) венозная язва продолжительностью 6 месяцев, зажила после трех сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы
Рисунок 8. 24-битная (истинная цветная) трофическая язва продолжительностью 3 месяца, зажила в течение 2 недель
Рисунок 9. 24-битная (истинная) язва цвет) травматическая язва продолжительностью 4 месяца, зажившая после трех сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы
Рисунок 10. 24-битная (истинного цвета) травматическая язва, заживающая после одного сеанса обогащенной тромбоцитами плазмы
Рисунок 11. 24-битная (истинная цветная) венозная язва длительностью 7 месяцев, зажил после шести сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы
Обсуждение
Хронические раны сопряжены с большими затратами и болезненностью для пациентов и общества.Эти раны встречаются во всех медицинских учреждениях и представляют собой серьезную проблему для медицинских работников. Хронические длительно незаживающие язвы часто трудно поддаются лечению. Обычные методы лечения, такие как повязки, хирургическая обработка раны и даже пересадка кожи, не могут обеспечить удовлетворительного заживления, поскольку эти методы лечения не могут обеспечить необходимые GF для модуляции процесса заживления. ^[8]
В 1986 году Knighton et al. ^[9] показали, что ускоренная эпителизация грануляционной ткани, ведущая к полному заживлению хронических незаживающих язв, достижима с использованием аутологичных факторов тромбоцитов.Это была первая клиническая демонстрация того, что факторы местного действия, полученные из аутологичной крови, способствуют заживлению хронических кожных язв. В этом исследовании время до 100% заживления после начала действия факторов заживления ран, полученных из тромбоцитов (PDWHF), составляло 7,5 ± 6,5 недель. Была прямая корреляция между началом терапии PDWHF и 100% заживлением. Возраст пациентов и расположение язв не оказали статистически значимого влияния на заживление ран, стимулированное PDWHF.
Плазма, богатая тромбоцитами, ускоряет заживление ран, способствуя процессу заживления, вторичному по отношению к своим GF.К ним относятся GF, полученный из тромбоцитов (αα, ββ и αβ), GF фибробластов, GF эндотелия сосудов, GF эпидермиса, инсулиноподобный GF и трансформирующий GF. Эти GF стимулируют рекрутирование мезенхимальных клеток, пролиферацию, дегенерацию внеклеточного матрикса и дифференцировку клеток для регенерации тканей. Эти факторы высвобождаются из α-гранул в ответ на активацию тромбоцитов индукторами агрегации тромбоцитов. ^[10]
Таблица 5 Значение
CI и P , которое свидетельствует о значимости результатов
124 012 012 92019 92019 92019 0,739 CI42–3,74
Исходный уровень 1-й визит 2-й визит 3-й визит 4-й визит 5 6-й визит Заключительный визит
Участок 10.98 8,42 6,24 4,57 3,06 2,02 1,36 1,13
P значение 92019 92019 92019 92019 <0,0001 <0,0001
CI −1,11–6,14 1,05–8,33 2,95–9,76 4,71–11.03 5,88–11,94 6,59–12,55 6,93–12,76
Объем 5,19 3,53 2,19 1,26 0,73 0,73 0,73 P значение 0,1160 0,0020 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001
90 −1209 1,14–4,84 2,23–5,62 2,83–6,08 3,18–6,36 3,38–6,54 3,21–6,38
Противовоспалительные факторы также играют роль в PRP. заживление ран из-за наличия лейкоцитов, которые находятся на высоком уровне в PRP. ^[8]
Помимо GF, тромбоциты выделяют множество других веществ (например, фибронектин, витронектин и сфингозин-1-фосфат), которые важны для заживления ран.Преимущество PRP перед использованием доставки одного рекомбинантного человеческого GF заключается в высвобождении множества GF и дифференцировке факторов при активации тромбоцитов. ^[11]
В литературе нет стандартного метода приготовления PRP. Согласно Марксу, чтобы действительно сконцентрировать тромбоциты из аутокрови, устройство должно использовать технику двойного центрифугирования. ^[12] Независимо от скорости центрифугирования или времени центрифугирования, одно вращение не может должным образом сконцентрировать тромбоциты, потому что эритроциты будут мешать их тонкому разделению.^[4]
Исследование, проведенное Frykberg et al. ^[13] на 49 пациентах с 65 длительно незаживающими язвами показали, что 63 из 65 язв отреагировали уменьшением площади, объема и подрывом язв в среднем за 2,8 недели с 3,2 обработками.
Steenvoorde et al. ^[14] провел исследование на 12 пациентах с 13 ранами, показав, что для 7 из 13 ран требовалось более 1 нанесения, при среднем количестве 2,2 нанесений и среднем периоде лечения 4.2 недели.
Kakudo et al. ^[15] пролечил пять случаев неизлечимой кожной язвы с помощью аутологичной PRP, из которых три язвы полностью зажили в течение 4 недель, а эпителизация раны произошла в среднем в течение 6,6 недель.
В нашем исследовании 24 пациента с 33 язвами лечили PRP, и средняя продолжительность заживления язв составила 5,6 недели (SD 3,23). Также мы заметили уменьшение боли.
Хронические раны — частая проблема в развивающихся странах.Поскольку эти раны не имеют необходимых GF для заживления, они часто трудно заживают и часто осложняются суперинфекцией. PRP содержит различные GF, необходимые для заживления ран. Кроме того, высокая концентрация лейкоцитов, присутствующих в PRP, также помогает предотвратить инфекции.
Previous Post
Ветрянка передается: Ветряная оспа и риск заражения ветряной оспой
Next Post
От диареи для детей суспензия: Энтерофурил — средство для лечения кишечной инфекции, поноса и диареи
Следующие записи
Разное
Тяжесть в желудке и боли после еды: Тяжесть в желудке после еды — причины, симптомы, лечение
Разное
Видеть свадьбу свою: К чему снится свадьба: сонник, приснилась своя свадьба, свадьба во сне .ru
Разное
Сок с калины: полезные свойства и противопоказания (возможный вред), область применения и способы приема – польза и вред, как принимать для здоровья, рецепты народной медицины, калина в кулинарии
Разное
Мать родиона газманова: Ирина Газманова, первая жена Олега Газманова: биография, где сейчас
Разное
Локти сохнут и чешутся: Врач рассказала, о чем предупреждает сухая кожа на локтях — Российская газета
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Рубрики

© 2012 - 2025 Магазин Мебели 72
Карта Сайта