Рецидивирующая крапивница лечение: Хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке

Лечение хронической крапивницы

Крапивница – одно из самых распространенных кожных заболеваний.  По статистике болезнь проявляется у 10–35% населения хоть раз в жизни.  Хроническая крапивница поражает людей любого возраста.

Традиционно выделяют острую и хроническую формы крапивницы. Диагноз острой крапивницы предполагает продолжительность заболевания менее шести недель. Хроническая крапивница характеризуется возникновением ежедневно (или почти ежедневно) на протяжении более шести недель зудящих волдырей.

Осложниться крапивница может отеком Квинке, который проявляется в виде отека кожи, длится от нескольких часов до нескольких дней, при этом кожа становится белой, реже розоватого оттенка. Отек может быть где угодно как на руках и ногах. При отеке Квинке пациенты могут жаловаться на жжение в местах отечности.
Опасен Квинке тем что может развиваться на слизистой оболочке гортани, что, в свою очередь, может привести к серьезным осложнениям, таким, как стеноз и асфиксия. Поэтому мы всегда рекомендуем пациентам нашей клиники не откладывать лечение крапивницы, особенно хронической.

Причины заболевания хронической рецидивирующей крапивницей

В отличие от острой, хроническая крапивница, как правило – следствие иной болезни. Самыми частыми причинами ее развития являются:

• Эндокринные патологии;
• аутоиммунные заболевания;
• болезни желудочно-кишечного тракта ;
• вирусные гепатиты;
• хронические инфекции;
• наличие паразитов;
• онкогематологические заболевания.

Единственное исключение – идиопатическая крапивница. Ее специфика в том, что выявить причины ее развития не удается.

Из-за широкого спектра причин заболевания, спровоцировать приступ крапивницы может что угодно – от аллергена (пищи, лекарственных средств, пыли) до физиологических факторов (холод, тепло, надавливание на кожу).

Симптомы хронической рецидивирующей крапивницы

Это заболевание имеет весьма специфический симптом, который быстро его выдает – высыпания на коже, напоминающие волдыри. У рецидивирующей крапивницы они длятся до полугода, а потом проходят, чтобы через некоторое время вернуться вновь.

Ее клиника может включать и другие симптомы:

• слабость;
• головную, суставную и мышечную боль;
• повышенную температуру;
• расстройства желудочно-кишечного тракта – тошноту, рвоту, диарею.

Эти высыпания не только неэстетично выглядят, но и очень зудят, приводя к эмоциональному и физическому дискомфорту, нарушениям сна. На их месте могут возникать инфицированные ранки из-за расчесывания, особенно у ребенка, которому не объяснишь, что эти места нельзя трогать.

Так что если вы заметили у себя или своего ребенка ее симптомы – приглашаем вас в нашу клинику.

Диагностика хронической рецидивирующей крапивницы

Главная задача диагностики заболевания – выявить причины негативной реакции организма. Иногда для этого достаточно визуального обследования и беседы с больным, так как довольно часто высыпания возникают после контакта с конкретным раздражителем, который уже отметил сам человек. Но все равно мы проводим инструментальные исследования, чтобы поставить точный диагноз.

Диагностика хронической рецидивирующей крапивницы в нашей клинике может включать в себя:

• анализы крови – общий, биохимический, на инфекции и аутоантитела;
• анализы мочи и кала;
• ревматологические пробы;
• рентгенографию и УЗИ;
• кожные пробы.

Если это идиопатическая форма, то к ним добавляются и другие исследования, призванные выявить источник реакции.

Наши врачи проводят всестороннее обследование с помощью самого современного оборудования. Это позволяет нам свести к минимуму случаи идиопатической крапивницы. И даже если причины все-таки не были установлены, подобрать эффективные методы лечения, исходя из симптомов и результатов анализов.

Хроническая рецидивирующая крапивница способна причинить немало неприятностей взрослому, а что уже говорить, когда она развивается у ребенка. Обратившись в нашу клинику вы получите квалифицированную помощь в ее диагностике и лечении. Наши врачи готовы взяться за самые тяжелые случаи, ведь мы уверены, что со всеми из них можно справиться.

Давайте вновь сделаем вашу кожу чистой и здоровой – приходите в нашу Клинику иммунопатологии!

 

Лечение хронической рецидивирующей крапивницы

В нашей клинике мы ведем лечение хронической крапивницы сразу по нескольким направлениям:

• борьба с воспалением и купирование иных симптомов;
• устранение источника болезни;
• профилактические мероприятия, для снижения вероятности рецидива.

Антигистаминные и противовоспалительные препараты, диета и отказ от вредных привычек, укрепление иммунитета и наружные средства для снятия сыпи и зуда – сочетая все это, наши врачи, опираясь на опыт и инновационные достижения медицины, составляют оптимальную программу лечения хронической крапивницы.

Мы уверены, что только комплексный подход может дать долговременный результат и заставить болезнь отступить.

Клинико-иммунологические особенности хронической рецидивирующей крапивницы Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 616.514—07

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КРАПИВНИЦЫ

H.A. Сибгатуллина, Н.М. Рахматуллина, В.Б. Гервазиева

Казанский городской аллергологический центр при городской клинической больнице № 1

(главврач — Г.М. Сафин)

Крапивница занимает третье место в структуре аллергических заболеваний после бронхиальной астмы и лекарственной аллергии. Приблизительно 15—25 % населения болеют крапивницей или отеком Квинке по крайней мере один раз в жизни [2]. В отличие от острой, хроническая крапивница является, по существу, синдромным заболеванием, встречающимся в практике многих специалистов. Частота ее, согласно статистическим данным, ежегодно увеличивается, причем преимущественно среди лиц молодого трудоспособного возраста.

Характер клинической картины поражения кожи обусловлен особенностью сосудистой сети дермы, являющейся при крапивнице «шоковым органом». Крапивница характеризуется наличием волдыря, который сопровождается зудом и обладает так называемом «летучестью», то есть кожа в течение нескольких часов или минут принимает нормальный вид. Гистологический эквивалент классического «летучего» волдыря — это отек и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами и нейтрофи-лами эпидермиса и верхнего слоя дермы со сдав-лением вен и лимфатических сосудов.

Крапивница и отек Квинке могут развиваться вместе или раздельно. Если отек охватывает кожу и подкожные ткани, такое состояние определяется как ангионевротический отек, или отек Квинке. При крапивнице в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи. При отеке Квинке зуд выражен меньше, но боль и чувство жжения аналогичны. Крапивница может встречаться на любой части тела, в то время как отек Квинке — чаще на участках, богатых соединительной тканью, на лице, конечностях и гениталиях [5]. В отличие от других форм отека, симметричность его расположения отсутствует [2].

Ангиоэдема без крапивницы заслуживает отдельного внимания. Она может быть врожденной или приобретенной. Наследственная ангиоэдема -редкое состояние, вызываемое дефектом или уменьшением количества ингибитора С1-эстера-зы. Обычно, но не всегда имеется наследственный анамнез. Клинически ангиоэдема характеризуется рецидивирующим отеком при отсутствии крапивницы и зуда. Ее лечение заключается в восполнении ингибитора С1-эстеразы в периоде обострения и в профилактическом приеме низкой дозы андрогенов. Приобретенная форма часто вторична — она может быть аллергической реакцией на лекарственный препарат, например на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [17].

Существует много различных классификаций крапивницы, которые прежде всего отражают продолжительность и частоту ее возникновения. Так, выделяют остро протекающую и хроническую крапивницу. При острой признаки присутствуют менее 6 недель, тогда как хроническая длится более 6 недель. Кроме того, дифференцируют остро протекающую непрерывную и остро

протекающую прерывистую крапивницу, а также соответственно хроническую непрерывную и хроническую рецидивирующую формы [5]. Рассматриваются особые формы крапивницы: холи-нергическая, физическая, контактная, пигментная и крапивница-васкулит. В работах последних лет классификация крапивницы проводится на основе возможной этиологии и патогенеза заболевания с учетом иммунных механизмов его развития. Выделяют три основных варианта крапивницы: анафилактоидный, иммунологический, физический (механическая или дермографичес-кая, холодовая, тепловая, холинергическая, солнечная, контактная, вибрационная).Е-обусловленная немедленная реакция гиперчувствительности I типа, возникающая в ответ на взаимодействие с аллергеном [17]. Она наблюдается чаще у детей и пациентов молодого возраста, в отличие от хронической крапивницы, которая встречается преимущественно у женщин определенного возраста. Этиология острой крапивницы может быть очевидна, например, когда крапивница возникает после приема препарата или укуса насекомого [12].

Клиническая картина хронической крапивницы от острой не отличается, за исключением продолжительности. Патогенетические механизмы заболевания до конца не изучены, но известно, что первичной эффекторной клеткой является тучная. При активации тучные клетки выделяют медиаторы в экстрацеллюлярную жидкость. Отмечено повышение уровня гистамина в коже пациентов с хронической крапивницей, что

может служить одним из подтверждении гипотезы о роли тучных клеток [17]. ПервичныИ процесс дегрануляции последних приводит к расширению капилляров и увеличению венозного притока крови. Местная вазодилатация вызывается также кожнои антидромнои неиростимуля-циеИ, выделяется вещество Р, в результате возникает эритема. Возбуждение свободных нервных окончании приводит также к возникновению зуда и жжения.

Медиаторы тучных клеток могут быть освобождены в результате деиствия множества различных механизмов. Иммунологическая активация возможна в том случае, когда IgE-антитела, связанные с рецепторами на поверхности тучнои клетки, соединены с определенным аллергеном. Активация комплемента заканчивается образованием продуктов распада, так называемых анафи-лотоксинов, которые также способны активировать тучные клетки. Неиммунологическое выделение медиаторов может быть вызвано некоторыми лекарствами, включая опиаты и общие анестетики [18].

В развитии крапивницы придают значение гистамину, ацетилхолину, кининам, простаглан-динам, эозинофильному хемотаксическому фактору анафилаксии, которые образуются и накапливаются в организме, в частности в коже под влиянием разнообразных факторов. Гистамин -наиболее известныи из этих веществ, он обусловливает классическую триаду аллергическои реакции, состоящую из вазодилатации (эритема), увеличения сосудистоИ проницаемости (отек) и раздражения нервных окончании (зуд). Выброс медиаторов тучноИ клетки может вызвать воспаление, накопление и активацию других клеток, включая эозинофилы, неИтрофилы и, возможно, базофилы [13].

В отличие от простоты симптомов и диагностики, этиологическиИ фактор крапивницы часто трудно установить [2]. Один из причинных факторов — пищевоИ продукт, и это, как правило, связано с IgE-обусловленноИ реакциеИ гиперчувствительности при остроИ крапивнице. Имеются сообщения о пациентах с хроническоИ крапив-ницеИ и ангиоэдемоИ аллергии на пищевые добавки, включающие в состав бензоИную кислоту или тартразин. Отмечается, что высыпания часто вызываются пищевыми продуктами, однако идентифицировать определенныИ этиологическиИ агент трудно, поскольку в пищу обычно употребляют одновременно несколько продуктов. Недавно была описана связь хроническоИ крапивницы с консервантами. Ремиссия была достигнута при соблюдении диеты с исключением консервантов, содержащих бутилированныИ гидрокси-анизол и бутилированныИ гидрокситолуен [17].

О роли атопии при рецидивирующеИ крапивнице единого мнения не существует. Однако в клинике наиболее частыми причинно-значимыми в ее развитии могут быть пищевые, эпидер-мальные, бытовые и реже пыльцевые аллергены.

Часто причиноИ хроническоИ рецидивирую-щеИ крапивницы могут быть грибковые заболевания, которые сопровождаются гиперчувствительностью к грибкам типа Candida albicans, Pénicillium chrisogenum и др. Бактериальная сенсибилизация у больных хроническоИ рецидиви-рующеИ крапивницеИ и отеком Квинке возникает на фоне очагов хронических инфекциИ. Кож-но-аллергические пробы с бактериальными аллергенами у больных хроническоИ рецидивиру-ющеИ крапивницеИ и отеком Квинке развиваются по замедленному типу. Ведущая роль в сенси-

билизации организма при крапивнице принадлежит очагам инфекции, локализующимся чаще всего в дыхательных путях, ЛОР-органах, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), женской половой сфере. В частности, хронический тонзиллит может являться очагом постоянной аллергизации организма, проявляющейся рецидивами крапивницы. Удаление миндалин приводит к выздоровлению [5]. У больных хронической рецидивирующей крапивницей довольно часто выявляется патология со стороны ЖКТ. При обследовании в ЖКТ находят гемолизирующую кишечную палочку в 40% случаев, стафилококк — в 15%, стрептококк — в 11%. Приобретенная холодовая крапивница — один из частых и иногда тяжелых вариантов физической крапивницы. Она может быть классифицирована как первичная крапивница неизвестной этиологии или как вторичная крапивница, часто связываемая с инфекционными болезнями [9].

Обострения рецидивирующей крапивницы часто развиваются на фоне вирусных инфекций, которые диагностируют по клиническим проявлениям и данным иммунофлюоресценций как ОРВИ, герпес простой или сочетание ОРВИ и герпеса.-интерферона (реаферона).

В некоторых случаях крапивницу вызывают инвазии таких паразитов, как Lamblia intestinalis, Trichomonas hominis, Entamoeba histolytica, Plasmodium falciparum и Fasciola hepatica. Как известно, определенные глистные инвазии, вызванные прежде всего нематодами [5], играют стимулирующую роль в образовании IgE-опосредован-ного иммунного ответа.

Физическая крапивница может возникать немедленно после контакта с причинным фактором или быть отсроченной до нескольких часов. Этот вид составляет до 17% случаев хронической крапивницы, большинство форм проходят спонтанно. Дермографизм является одной из форм физической крапивницы, которая включает также вибрацию, давление, высокую температуру, холод, солнечную радиацию и контакт с водой [8]. Физическая крапивница может представлять классические уртикарные элементы или крошечные мономорфные высыпания, окруженные красным ободком, известные также, как холинергическая крапивница.

В 80% случаев антигенная природа хронической крапивницы не выяснена (аутоантигены, экзоантигены, их метаболиты, мультифакторы). Она встречается как у неатопических лиц, так и у лиц с персональным или наследственным анамнезом аллергического ринита, астмы и атопичес-кого дерматита. Поскольку у большинства больных хронической крапивницей не удается идентифицировать экзогенный аллерген как причину заболевания, многие исследователи cчитают, что в ее основе лежит аутоиммунный процесс [15, 19].

Некоторые исследователи сообщают, что лечение внутривенным иммуноглобулином или удаление аутоантител плазмаферезом может привести к клиническому выздоровлению. Этот ответ на иммуноглобулин в терапии хронической крапивницы и ассоциация с HLA DR4 явился основанием к рассмотрению гипотезы аутоиммун-

ного происхождения хронической идиопатичес-кой крапивницы у некоторых пациентов. Третьей концепцией, которая усиливает аргумент за ауто-иммунитет, выступает частое сочетание хронической крапивницы с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Среди 624 пациентов с хронической идиопатической крапивницей лабораторное подтверждение аутоиммунной патологии щитовидной железы получено у 90 (14%) человек по сравнению с ожидаемым числом менее 6% от общего населения. Следовательно, аутоиммунная патология щитовидной железы может быть связана с хронической крапивницей у некоторых эутиреоидных пациентов. Лечение гормонами щитовидной железы может способствовать клиническому разрешению крапивницы [17].

Базофилы и тучные клетки, а также их медиаторы играют основную роль в патогенезе некоторых иммунных и воспалительных нарушений. Человеческие базофилы и тучные клетки (FceRI + -клетки) могут быть активизированы через иммунологическое взаимодействие IgE — FceRI. FceRI-рецептор может быть активизирован при поперечном связывании Fab частями IgE и антигеном.Е-аутоан-тител являются у аллергических пациентов не-анафилактогенными, представляя таким образом возможный защитный механизм предотвращения связывания IgE с FceRI. АнтиFceRI-аутоантитела обнаруживаются у значительного числа пациентов с хронической крапивницей и, вероятно, c неаллергической астмой, а также аутоиммунными заболеваниями [10].

С недавнего времени обсуждается вопрос о том, что крапивница может вызываться аутоан-тителами различных видов, причем особенно интересны те из них, которые направлены к a-цепи высокоаффинного рецептора IgE. Открытие аутоиммунной природы заболевания у некоторых больных хронической рецидивирующей крапивницей объясняет тщетность поиска аллергена в окружающей среде. Известно, что связывание антигена с антигенспецифическим IgE на тучных клетках и базофилах вызывает дегрануляцию клеток, приводящую к высвобождению гистами-на и других вазоактивных медиаторов, которые, в свою очередь, обусловливают симптомы крапивницы [7].Е комплексы, связанные с

ЕсеШ [10].

Было продемонстрировано, что присутствие аутоантител против ЕсеШ1 является причиной выброса гистамина из базофилов и тучных клеток кожи при хронической крапивнице. Гиста-минвысвобождающая активность, обнаруженная

9. «Казанский мед. ж.», № 2.

129

в IgG-фракции, была нейтрализована при рекомбинации домена подгруппы FceRI. В этом исследовании блокада обеспечивалась моноклональным антителом (6F7), которое реагировало определенно с эпигоном a-FceRI [10].

37% IgG, изолированных от пациентов с хронической крапивницей, проявляли аутореактив-ность против FceRIa [7]. G.Marone et al. [10] очистили IgG-фракции из сывороток 8 пациентов с тяжелой хронической крапивницей. IgG-фракции от пациентов с хронической крапивницей инкубировали с тучными клетками, изолированными из кожи. В 4 из 8 сывороток был зафиксирован выброс гистамина (>20%) из человеческих тучных клеток кожи, 2 сыворотки вызывали выброс гистамина меньше 20%, а еще 2 были очевидно лишены гистаминосвобождающей активности in vitro. Кроме того, сыворотки, вызывающие выброс гистамина из базофилов in vitro, также приводили к положительной реакции при введении в кожу донора [10].

Внутрикожная инъекция аутогенной сыворотки провоцирует положительную реакцию у 60% пациентов. AнтиFceRI-аутоантитела были обнаружены у 23% пациентов с хронической крапивницей. Эти наблюдения важны по нескольким причинам. Во-первых, они демонстрируют, что приблизительно 50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей имеют аутоиммунные нарушения, характеризующиеся присутствием по крайней мере двух типов антител, направленных против различных эпитопов IgE-FceRI-сети.Е и блокируя FceRI [10].

По данным О’ Donnell et al. [11], группа больных с положительной аутогенной серологической кожной пробой и положительной реакцией выброса гистамина из базофилов имела самую вы раженную ассоциацию с D R B 1 * 0 4, DQB1*0301/2/4-гаплотипами. По их же данным, другая группа с положительной кожной пробой, но отрицательной реакцией выброса гистамина

имела менее выраженную ассоциацию с DRB1*04. Напротив, третья группа с отрицательной кожной пробой и отрицательной реакцией in vitro показала статистически незначимые различия [11].

Главный комплекс гистосовместимости (МНС) является маркером «своего» в течение онтогенеза Т-клетки и имеет значение в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний. HLA DRB 1*04 (DR4) и сопутствующие аллели DQB 1*0302 (DQ8) были повышены у пациентов с хронической идиопатической крапивницей по сравнению с таковыми у контрольной группы. HLA DRB1*15 (DR15) и сопутствующие аллели DQB 1*06 (DQ6) менее часто сопутствуют хронической идиопатической крапивнице. HLA DRB1*04 ассоциация наиболее часто встречалась у пациентов с хронической идиопатической крапивницей, чья сыворотка вызывала высвобождение гистамина in vivo и in vitro [11].

Анализ клинического течения крапивницы у различных больных показал, что пациенты с ауто-антителами имеют большее количество волдырей и более широкое их распространение, выраженный зуд и системные признаки, а также меньший уровень сывороточного IgE, чем пациенты, у которых эти аутоантитела отсутствуют. Таким образом, наличие аутоантител к IgE и его рецепторам указывает на отдельную группу пациентов с тяжелой хронической крапивницей [14]. Предполагается, что существуют и другие циркулирующие в сыворотке факторы, способные активировать базофилы или тучные клетки, идентифицировать которые пока не удалось [19].

Проводимые исследования показали, что некоторые больные с хронической крапивницей имеют высокий уровень антитиреоидных антител и соответственно клинические проявления заболеваний щитовидной железы. Некоторые исследователи отмечают возросшую частоту ассоциации заболеваемости тиреоидитом Хосимото с хронической крапивницей и отеком Квинке. В результате исследований у 11% пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей были обнаружены антитела к тиреоглобулину, а у 9% — к тиреоидным микросомальным фракциям. У большей части таких больных при наличии крапивницы лечение тиреоидными гормонами приводило к ремиссии основного заболевания и крапивницы [6]. Наблюдались случаи, когда у больных симптомы тиреоидита и крапивницы полностью исчезали после проведения тиреоид-эктомии. Антитиреоидные антитела являются индикатором аутоиммунной реакции, но их уровни не коррелируют с активностью кожного процесса. Однако снижение уровня тиреотропного гормона, вызванное лечением, коррелировало с благоприятным ответом крапивницы на лечение. Таким образом, некоторые авторы приходят к выводу, что изучать функциию щитовидной железы и определять уровни антитиреоидных антител следует всем пациентам с хронической рецидивирующей крапивницей.

Высказывается также суждение, что потенциальной причиной хронической крапивницы является гастрит, вызванный Helicobacter pylori [3], хотя некоторые исследователи отрицают эту связь [4, 9, 16]. Helicobacter pylori является причиной гастрита и язвенной болезни. Длительное персис-тирование его в организме может быть причиной хронической рецидивирующей крапивниы [20].

Helicobacter pylori — спиралевидная бактерия, выделенная Маршаллом и Уорреном из биоптата больного с антральным гастритом. Сейчас точно установлено, что Helicobacter pylori-инфекция

является одной из наиболее распространенных на земном шаре: им инфицированы 1,5 — 2 млрд жителей планеты. Этот микроорганизм является микроаэрофильной, грамотрицательной, окси-дазо- и каталазоположительной бактерией, продуцирующей много уреазы, которая играет важную роль в механизме ее повреждающего действия на гастродуоденальную слизистую оболочку. Являясь условно-патогенным микробом, Helicobacter pylori не проявляет своих патогенных свойств до тех пор, пока не нарушается равновесие в сбалансированной микроэкологической системе желудка, причем решающее значение в нарушении существующего равновесия принадлежит, вернее всего, макроорганизму, а не особым ульцерогенным штаммам Helicobacter pylori. Непосредственной причиной нарушения равновесия могут стать как эндогенные (наследственные, индивидуальные), так и экзогенные (токсико-химические, медикаментозные, алиментарные, психоэмоциональные и др.) факторы. Большинство исследователей в сыворотке обнаруживают IgG, хотя некоторые — IgA. Существуют исследования, выявляющие IgA в слюне. Имеется несколько типов иммунологических исследований для диагностики Helicobacter pylori инфекции. Наиболее доступен из них ферментный иммуносорбентный анализ (ELISA) [20].

При фиброгастродуоденоскопии у пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей и IgG-антителами к Helicobacter pylori был выявлен активный гастрит. Кроме того, у этих пациентов наблюдалось повышение уровня общего IgE, что позволило авторам исследования предположить наличие связи между инфекцией Helicobacter pylori и хронической крапивницей. В пользу этого предположения свидетельствует также тот факт, что при лечении гастрита и эра-дикации Helicobacter pylori антибактериальными препаратами у больных с рецидивирующими ур-тикарными высыпаниями эпизоды крапивницы исчезали [3]. Механизм возникновения крапивницы, то есть запуска аллергической реакции на протеин бактерии или воспалительные продукты, в настоящее время изучается.

Таким образом, очевидно, что хроническая рецидивирующая крапивница является довольно сложным заболеванием и может вызываться различными этиологическими факторами. Для выявления этиологии крапивницы у конкретного пациента важную роль играют тщательно собранный анамнез, а также правильно и полно проведенное клинико-иммунологическое обследование. Тактика лечения должна определяться этиологическими и патогенетическими факторами заболевания, следовательно, необходимы дальнейшие исследования для более полного понимания этиологии и патогенеза хронической рецидивирующей крапивницы.

Под нашим наблюдением находились 88 пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей (ХРК) в возрасте от 18 до 63 лет, среди которых мужчин было 22 (25%), а женщин — 66 (75%). Длительность заболевания в группе составила 2,0 0,5 года. Всем больным проводили аутогенную серологическую кожную пробу (АСКП). При этом лечение антигистаминными препаратами прекращали по крайней мере за 48 часов до взятия крови. В сыворотке больных определяли содержание общего IgE и антител к тиреоглобу-лину (АТ-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) методом ИФА.

При введении аутосыворотки положительные результаты были получены у 36 (41%) пациентов. Значения общего IgE у больных ХРК находились в диапазоне от 25 до 880 кЕ/л. Повышенный уровень общего IgE обнаружен у 56,9% пациентов. Количественное иммуноферментное определение в сыворотках больных АТ-ТГ и АТ-ТПО показало, что примерно у трети больных оно повышено (соответственно 30,76% и 35,38%).

Ранее было доказано, что сыворотка пациентов с ХРК, дающая положительную АСКП, вызывает высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров. Выявленная активность связана с наличием аутоантител с функциональными свойствами анти-IgE и анти-FceRI. Однако проба на выброс гистамина является трудоемкой, поэтому АСКП может использоваться как прогностическое клиническое исследование, указывающее на присутствие функциональных антител к FceRI и/или IgE.

Антитиреоидные аутоантитела являются одним из индикаторов аутоиммунной реакции. Часто у пациентов с ХРК и высоким уровнем антитиреоидных антител имеются клинические проявления заболевания щитовидной железы. У большей части таких больных лечение тирео-идными гормонами приводит к ремиссии основного заболевания и крапивницы.

Таким образом, пациентам с ХРК с целью диагностики аутоиммунного варианта необходимы проведение АСКП и определение уровней аутоантител к гормонам и тканям щитовидной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суетина И .Л., Соколова Т .М. и др.// Вопр. мед. химии. — 1990. — № 6. — С. 56—59.

2. Alonso — Lebrero Е. // Allergol. -Imnunolpathol. -1999. — Vol. 27(2). — P. 71—73.

3. Bohmeyer I., Heller A. ei al.// Antrum Gastritis. -Hautarzt. — 1996. — Vol. 47(2). — 106—108.

4. Fiebiger Е, Hammerschmid F. ei al.//J. Clin. Invest. —

1998. — Vol. 101(1). — P. 243—251.

5. Henz B.M., Zuberbier Т., Grabbe I. Urticaria — Springer . — 1996.

6. Heymann W.R. //J. Am. Acad. Dermatol. — 1999. -Vol. 40. — P. 229—232.

I. Kinei J.P. // Ann. Rev. Immunol. — 1999. — Vol. 17. -P. 931—972.

8. Koniou-Fili K, Borici-Mari R. ei al.// Allergy. — 1997. -Vol. 504. — P. 513.

9. Kranke В., Mayr-Kanhauser S. Aberer W.// Contact Dermatitis. — 2001. — Vol. 44. — P. 57—58.

10. Marone G., Spadaro G., Palumbo C. ei al.//Clin. and Exper. Allergy. — 1999. — Vol. 29. — P. 17—27.

II. 0′ Donnell B.F., 0′ Neill C.M. ei al.// Brit. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140. — P. 853—858.

12. Part I: Acute urticaria / angioedema. Annals of Allergy, Asthma and Immunologi; Palamine, Dec 2000; Anonimous. — P.85—93.

13. Sabroe R.A., Francis D.M. ei al.// J. Aller. Clin. Immunol. — 1998. — Vol. 102. — P. 651—658.

14. Sabroe R.A., Poon Е. ei al.// J. Allerg.Clin. Immunol. —

1999. — Vol. 103. — P. 484—493.

15. Sabroe R.A, Seed P.T. ei al.//J. Am. Acad. Dermatol. -1999. — Vol. 40(3). — 443—450.

16. Schyder В, Helbling A. Pichler W.I.// Int. Arch. Immunol.— 1999. — Vol. 119. — P. 60—63.

11. Sharma J. K, Miller R //J. of Cutan. Med. and Surg.—1999. — Apr. — P.221—228.

18. Sussman G.L.// J. Cutane. Med. and Surg.— 2000. -Apr.- P.94—95.

19. Tong L.J., Balakrishan G.// J. Allerg. Clin. Immunol. -1997. — Vol. 99. — P. 461—465.

20. Viara D, Holion J, ei al. New immunological assays for the diagnosis Helicobacter pylon infection; Gut; London; Jul 1999; 5th Educational Training Work-shop in Helicobacter pylori. — P. 123—129.

Поступила 29.03.02.

Крапивница, отек Квинке…

21.09.2019

Крапивница, отек Квинке

Крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) широко распространены. Статистика утверждает, что их испытывал хотя бы один раз в жизни каждый пятый человек на Земле. Крапивница и отек Квинке могут встречаться порознь и сочетаться.

У нас есть товары, помогающие справиться и предотвратить это заболевание. Интернет-магазин «Доктор Аль» обладает огромной базой антиаллергенных и антиастматических товаров. Наш онлайн магазин работает с 2000 года и мы за это время помогли очень многим людям, страдающим от аллергии и астмы. Наши приборы проходят тщательное тестирование и обладают высокой эффективностью. Убедитесь в этом сами, ознакомившись с нашим каталогом товаров для здоровья, интернет-магазин «Доктор Аль» ждет своих покупателей. Если Вы в чем-то сомневаетесь или не можете определиться с выбором, наши высококвалифицированные специалисты-врачи всегда ответят на Ваш вопрос. Вы можете заказать обратный звонок (внизу экрана) и мы сразу Вам перезвоним или же свяжитесь с нами по телефону 8 (495) 950-53-53. Наши эксперты на связи.

Крапивница

Свое название это заболевание получило за свои характерные проявления: волдыри, как будто оставшиеся после ожога крапивой. Эти волдыри сопровождаются покраснением, отеком, кожным зудом. Возможно повышение температуры тела которое можно узнать с помощью термометров, слабость, недомогание, головная боль.

Крапивница может быть локализованной и генерализованной (т.е. поражать определенный участок кожи или распространяться по всему телу), острой и хронической. Это общее название группы заболеваний со сходными проявлениями, но разными механизмами развития. Она может быть симптомом самых разных заболеваний.

В зависимости от причины возникновения, говорят о физической (тепло, холод, давление, солнечная радиация), дермографической (или механической — в месте раздражения кожи, например, расчесами), лекарственную, пыльцевую и т.д. Когда причину найти не удается, крапивницу именуют идиопатической.

Но чаще всего используется классификация крапивницы по механизму развития (патогенезу): на аллергическую (пыльцевую, пищевую и т.д.) и неаллергическую. Выделяют наследственные формы (синдром Шнитлера, пигментная крапивница и системный мастоцитоз, дефицит одного из компонентов системы комплемента — С3b-активатора и др.).

Острая крапивница чаще всего имеет аллергическую природу, при хронической рецидивирующей редко выявляется связь с причинно-значимым аллергеном, и вообще установить какую-либо причину удается у 5-30% больных.

Отек Квинке

Ангионевротический отек, иначе отек Квинке или гигантская крапивница, отличается от обычной крапивницы лишь глубиной поражения кожи. Впервые он был описан в 1882 г. Отек значительных размеров чаще всего появляется в местах с рыхлой клетчаткой — на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов. В типичных случаях он бесследно исчезает через несколько часов (до 2-3 суток). Больные со среднетяжелыми и тяжелыми реакциями должны быть госпитализированы.

Выделяется особая форма: наследственный ангионевротический отек, связанный с недостаточностью С1-ингибитора. Чаще болеют мужчины, характерен семейный анамнез, развитие отека провоцируется микротравмами и стрессом. Часто развивается отек гортани. Лечится заболевание по другим принципам. Перед хирургическими вмешательствами необходимо принимать профилактические меры.

Причины возникновения

Острая крапивница часто является симптомом пищевой и лекарственной аллергии. Из пищевых продуктов наибольшее значение имеют яйца, арахис, соя, свинина, молоко, пшеница, говядина, курица, рыба, орехи, морепродукты. Кроме того, следует учитывать возможность перекрестных аллергических реакций пищевых продуктов с пыльцевыми аллергенами и латексным аллергеном. Из лекарств могут быть антибиотики (например, пенициллин), сульфаниламидные препараты, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, кодеин. Аспирин достаточно редко вызывает крапивницу, но часто при хронической крапивнице высыпание волдырей усиливается при приеме аспирина. Те же пациенты нередко принимают аспирин, когда высыпаний нет.

С возникновением крапивницы может быть связано также введение препаратов крови, рентгеноконтрастных веществ. Для отека Квинке характерна связь с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (распространенная группа препаратов для лечения сердечной недостаточности и гипертонической болезни; к ним относятся такие известные препараты, как капотен, ренитек, энап, престариум и др.), причем частой локализацией бывают язык и губы. Частой причиной крапивницы бывают ужаления перепончатокрылых насекомых.

Одной из причин крапивницы могут быть вирусные и паразитарные инфекции, в том числе лямблиоз, гепатит, глистные инвазии. У части больных крапивницей имеются проблемы со щитовидной железой. Не исключена связь хронической рецидивирующей крапивницы с особым микроорганизмом — Helicobacter pillory — который обитает в желудке и 12-перстной кишке при хроническом гастрите и язвенной болезни. Неспецифические провоцирующие факторы — лихорадка, употребление алкоголя, физическая нагрузка, тепло, эмоциональные факторы, менструации.

Одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов крапивницы, является гистамин. При введении гистамина внутрикожно возникает типичный элемент — волдырь. Зуд, отек кожи и слизистых, появление волдырей — типичные проявления его действия. Именно поэтому при лечении крапивницы так важны антигистаминные препараты. В развитии крапивницы играют роль и другие медиаторы. Основные задействованные типы клеток — лимфоциты, тучные клетки и эозинофилы.

Тепловая крапивница. Холодовая крапивница. Пигментная крапивница.

Холинергическая крапивница — одна из часто встречающихся форм заболевания. Она проявляется мелкоточечной, сильно зудящей волдырной сыпью на верхней части груди и шеи (может затем стать генерализованной), характеризуются выраженной краснотой. При этой форме крапивницы одного вида волдырей достаточно для установления диагноза. Часто появление такой реакции провоцирует горячий душ, физические упражнения и эмоциональные переживания.

У пациентов с приобретенной холодовой крапивницей пребывание в холодной воде может вызвать массивное высвобождение медиаторов. При этом у больного не исключено развитие шока, в результате которого он может утонуть. Но чаще всего волдыри при холодовой крапивнице появляются не в момент действия холода, а отсрочено.

Пигментная крапивница — частое проявление мастоцитоза (от слова «мастоцит» — тучная клетка). На коже больного появляются множественные пятна желтовато-коричневого или красновато-коричневого цвета, содержащие повышенное количество тучных клеток. Щелчок по коже в области пигментного пятна вызывает образование волдыря в пределах участка пигментации. При расчесывании пятна они также становятся волдырями.

Диагностика

Как и при всех заболеваниях, врач собирает анамнез (выясняет все, что уже случилось с Вами), далее осмотр и обязательные методы обследования, в том числе реакция Вассермана; рентген, аллергологические и иммунологические методы.

Обследование проводится тщательно, т.к. необходимо исключить самые различные заболевания. В том случае, когда анамнез или осмотр подразумевает возможность какой-либо инфекции, проводятся соответствующие исследования. Кроме того, упорное рецидивирование крапивницы может быть связано с наличием очагов инфекции: хронического тонзиллита, кариеса, холецистита, остеомиелита, патологией желудочно-кишечного тракта, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников), сывороточной болезнью, аутоиммунными заболеваниями, диспротеинемиями, саркоидозом и даже новообразованиями.

Возможности кожных проб при крапивнице ограничены из-за частых ложно-положительных и ложноотрицательных результатов. Дермографизм — противопоказание для кожного тестирования, т.к. приводит к ложноположительным реакциям. Характер аллергологического обследования определяется клинической ситуацией.

Причиной возникновения крапивницы и отека Квинке могут быть лекарственные препараты. За исключением пенициллина, чужеродных сывороток и инсулина, надежных тестов нет, и единственным надежным способом оценки причинной значимости лекарства служит его отмена.

Простейший метод диагностики холодовой крапивницы — холодовая проба. К предплечью на 4 минуты прикладывают кубик льда, затем 10 минут наблюдают. При положительном тесте образует типичный волдырь.
Холинергическую крапивницу можно подтвердить с помощью метахолинового кожного теста или погружением в горячую ванну (42о).
Вибрационную подтверждают, прикладывая к предплечью больного лабораторный вибратор на 4 минуты.

Дифференциальный диагноз: с чем можно спутать крапивницу и как отличить?

Достаточно сложно отличить хроническую крапивницу от уртикарного васкулита. Для этого нужно гистологическое исследование (изучение образца тканей). Сами волдыри более стойкие и оставляют после себя участок кровоизлияния. Часто васкулит сопровождается болью в суставах и мышщах, увеличением СОЭ, возможно поражение почек.

Основным отличительным признаком многоформной эритемы является полиморфность высыпаний (пятна, папулы, элементы-«мишени», пузыри и иногда волдыри). Они чаще бывают на конечностях и сопровождаются скорее жжением, чем зудом. Но для уточнения может понадобиться биопсия (взятие образца тканей).

Буллезный пемфингоид только при ограниченной форме и в ранней стадии может напоминать крапивницу, а потом образуются пузыри-буллы. В спорных случаях может помочь биопсия.

То же самое можно сказать и о герпетиформном дерматите: только ранние высыпания напоминают крапивницу. Они полиморфны, сопровождаются сильным зудом, сгруппированы и эволюционируют в везикулы и пустулы, а затем и вторичные элементы.

При хронической крапивнице во многих случаях (в общем, за исключением физической крапивницы и небольшого процента аллергической) обследование заканчивается диагнозом: идиопатическая крапивница, т.е. обследование не приводит к установлению причины крапивницы.

Опасны ли крапивница и отек Квинке?

Локальную крапивницу относят к легким аллергическим реакциям, генерализованную крапивницу и отек Квинке — к среднетяжелым и тяжелым. Особенно опасен отек в области лица, шеи, полости рта и гортани, поскольку это может привести к затруднению дыхания и даже смерти от удушья (при отсутствии должного и своевременного лечения).

По данным английского исследователя R. Сhampion, у 20% больных хронической крапивницей заболевание длится до 10 лет., спонтанная ремиссия хронической крапивницы наступает: у 50% больных в течение шести месяцев с момента дебюта заболевания; у 20% больных в течение трех лет с момента дебюта заболевания; у 20% в течение пяти лет с момента дебюта заболевания; у 2% в течение 25 лет с момента дебюта заболевания. Причем у каждого второго больного хронической крапивницей со спонтанной ремиссией в дальнейшем развивается по меньшей мере один рецидив заболевания.

Лечение.

Обучение пациента и устранение причинных и провоцирующих факторов.

Прежде всего, больной должен быть информирован о своем заболевании. Созданы образовательные программы, аллергошколы. Все пациенты должны иметь при себе «паспорт аллергологического больного» с указанием диагноза и рекомендаций.

Все больные крапивницей и отеком Квинке должны избегать приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, т.к. они вызывают обострение уже имеющейся крапивницы в 50% случаев. Также следует исключить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотен, энап, престариум и др.), т.к. велика вероятность развития отека Квинке. Необходимо избегать неспецифических триггеров, таких как горячая ванна или прием алкоголя.

Следует исключить причинный фактор и возможные триггеры, если их удалось установить. О способах устранения контакта с выявленными аллергенами при бытовой, эпидермальной, пыльцевой, клещевой, пищевой, профессиональной, лекарственной, инсектной, грибковой аллергии см. статьи на сайте. Если удалось установить «виновный» пищевой продукт, то он исключается из диеты. Но нередко при крапивнице имеют место псевдоаллергические реакции на естественные компоненты пищи и пищевые добавки. В таких случаях назначается диета с низким содержанием естественных и искусственных гистаминлибераторов (веществ, способствующих высвобождению гистамина). Если при острой крапивнице устранение причинного фактора приводит к разрешению проявлений через 24-48 часов, то при хронической крапивнице для улучшения состояния требуется 2-3 недели. Подробнее о диетах см. «Реакции на пищу и пищевая аллергия».

Следует избегать и таких факторов, как инсоляция при солнечной крапивнице (использование фотозащитных кремов с высоким уровнем защиты), ношения тяжестей при крапивнице, связанной с воздействием физических факторов, купания в холодной воде при холодовой крапивнице и т.д.

Пациентам с наследственным ангионевротическим отеком следует соблюдать особую осторожность при удалении зубов, наркозе с интубацией.

Медикаментозное лечение.

При острой крапивнице и отеке Квинке на первое место выходят мероприятия по быстрому купированию симптомов. Легкие реакции можно лечить только с использование антигистаминных препаратов. Быстрое развитие действия современных антигистаминных препаратов позволяет применять препараты второго и третьего поколения (о них чуть ниже), лишенных седативного эффекта. Нередко положительный эффект оказывают очистительные клизмы и применение энтеросорбентов (активированный уголь, полифепам, альгисорб, энтерос-гель, смекта).

Среднетяжелые и тяжелые реакции требуют применения помимо антигистаминных препаратов адреналина (0,1% раствор по 0,1-0,3 внутримышечно) для быстрого купирования симптомов, преднизолон внутривенно. Среднетяжелые и тяжелые аллергические реакции — показание к госпитализации, а затруднение дыхания, вызванное нарушением проходимости дыхательных путей — прямое показание.

Базисная терапия хронической крапивницы проводится антигистаминными препаратами. Клиническая эффективность их гораздо выше, когда они применяются профилактически, чем в момент интенсивных высыпаний. При этом применение «старых» антигистаминных препаратов ограничено: они вызывают сонливость, сухость во рту, угнетение нервной системы, сравнимое с действием алкоголя. Кроме того, их надо принимать несколько раз в день, а сам препарат менять каждые несколько дней, иначе эффект его исчезнет. Поэтому предпочтение отдается препаратам второго (такие как кестин, кларитин, семпрекс, зиртек и др.) и особенно третьего поколения (телфаст, эриус). При лечении хронической крапивницы часто требуются большие дозы, чем используются при лечении поллиноза. Привыкания, тахифилаксии, сонливости эти препараты не вызывают.

Противогистаминные препараты с мембраностабилизирующим действием (кетотифен) иногда применяются при псевдоаллергических механизмах развития заболевания.

При тяжелом течении и полной неэффективности антигистаминных применяются системные кортикостероиды короткими курсами (5-7 дней до достижения ремиссии с постепенным снижением дозы). Длительное назначение не рекомендуется из-за риска побочных эффектов, а также из-за возможности обострения при отмене гормонального лечения.

При тяжелом течении аутоиммунной хронической крапивницы требуется специальное лечение (плазмаферез, в/в иммуноглобулин, циклоспорин А), которое должно проводиться в условиях специализированных центров.
Принципиально иначе лечат наследственный ангионевротический отек. В остром периоде вводят свежую или свежезамороженную плазмы (замещение дефицита С1-ингибитора), внутривенно аминокапроновую кислоту. Также можно вводить даназол 800 мг/сут (или станозолол 12 мг/сут). При отеке в области лица и шеи дополнительно вводятся внутривенно фуросемид (лазикс), дексаметазон.

Лечение основного и сопутствующих заболеваний

Санация хронических очагов инфекции, лечение дисбактериоза, эндокринных и других заболеваний. Всех, о которых шла речь выше, в разделах причины и диагностика.

Предостережение

В рекомендации по лечению крапивницы включены методы, эффективность и безопасность которых доказана. В то же время рекламируется немало методов нетрадиционной медицины для лечения крапивницы и различных форм пищевой аллергии. Независимо от активности и степени самоуверенности их приверженцев, эффективность их не доказана или не выдержала проверки объективными методами. Но самое главное, некоторые из этих методов небезопасны для пациента. Если Вы все-таки намерены попробовать лечение нетрадиционным методом, по крайней мере, обсудите с Вашим врачом степень его безопасности.

Ознакомиться с перечнем товаров для аллергиков и астматиков Вы можете в нашем каталоге антиаллергенных товаров

При подготовке материала использована литература:
1. Лусс Л.В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении крапивницы. Русский Медицинский Журнал 2003, том 11, №5
2. Л. А. Горячкина, Н. М. Ненашева, Е. Ю. Борзова. Крапивница. Лечащий врач, 2003, №9.
3. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Перевод с английского под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г., 252-273

Хроническая спонтанная крапивница: новая информация по этиологии, диагностике и лечению | #04/17

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) — распространенное хроническое заболевание кожи с известной или неизвестной причиной, которое сопровождается возникновением волдырей и/или ангиоотеков в течение > 6 недель. Диагностика и лечение заболевания представляют сложности для некоторых врачей, особенно первичного звена и частной практики. В связи с этим для облегчения принятия решений при наблюдении больных ХСК рекомендуется использовать европейский согласительный документ. Он был пересмотрен в конце 2016 г. в Берлине на очередной конференции по крапивнице, на которой раз в четыре года собираются ведущие специалисты по этому заболеванию. Далее обсуждаются основные положения обновленных клинических рекомендаций, а также наиболее значимые и недавно опубликованные исследования по крапивнице.

Этиология

О причинах ХСК все еще известно немного. У большинства пациентов даже после углубленного обследования и сбора анамнеза не удается выявить заболевания или состояния, которые могут вызывать крапивницу. Считается, что у части пациентов в этиологии и патогенезе ХСК имеют значение аутоиммунные реакции. С помощью эпидемиологических критериев Хилла было показано, что аутоиммунные реакции 1-го типа (IgE-антитела против аутоаллергенов, «аутоаллергия») являются «возможной причиной» ХСК и 2-го типа (IgG-аутоантитела против IgE и высокоаффинных рецепторов к IgE на тучных клетках) — «высоковероятной причиной» ХСК.

Еще одним доказательством аутоиммунной природы ХСК является развитие у таких пациентов других аутоиммунных болезней. В исследовании Confino-Cohen и соавт., включавшем 12 778 пациентов с диагнозом «хроническая крапивница» и 10 714 пациентов контрольной группы, была выявлена связь между крапивницей и высоким риском появления аутоиммунного тиреоидита, системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита, целиакии и сахарного диабета 1-го типа. Многие заболевания были диагностированы в течение 10 лет после начала ХСК. Предполагается, что аутоиммунная патология, например СКВ, может быть напрямую связана с ХСК с помощью IgG- и IgE-опосредованной аутореактивности. В других публикациях допускается, что как ХСК, так и другие аутоиммунные нарушения у одного и того же пациента могут быть параллельными аутоиммунными проявлениями на фоне общего нарушения работы иммунной системы.

Согласно нашим данным, распространенность ХСК и ХСК-подобных высыпаний выше у взрослых больных СКВ, чем у детей (0–27,5% против 0–12%). При этом важно, что у части больных СКВ волдыри могут быть проявлением уртикарного васкулита, для дифференциальной диагностики которого с ХСК требуется биопсия кожи.

Ассоциация ХСК и аутоиммунного тиреоидита обсуждается уже в течение многих лет. Silvares и соавт. выяснили, что у женщин с ХСК и аутоиммунным тиреодитом чаще наблюдается положительный ответ на тест с аутологичной сывороткой крови и более высокая экспрессия рецепторов к тиреотропину в коже, что предполагает патогенетическую связь между двумя заболеваниями.

Считается, что паразиты могут вызывать ХСК. В недавно опубликованном нами систематическом обзоре было показано, что симптомы крапивницы уменьшались или исчезали только у 1/3 больных, леченных противопаразитарными препаратами. При этом многие исследования, включенные в обзор, обладали слабым дизайном, имели небольшую выборку больных и не исключено, что у части из этих больных наступала спонтанная ремиссия ХСК. Поэтому пробное противопаразитарное лечение у больных ХСК не следует проводить при неподтвержденной паразитарной инвазии. С другой стороны, в случае клинически и лабораторно установленного наличия паразита соответствующее лечение может приводить к ремиссии крапивницы. Механизмы, объединяющие эти два заболевания, могут включать специ­фические IgE, Th3 иммунный ответ, активацию эозинофилов, комплемента и системы коагуляции.

IgE-опосредованная гиперчувствительность относительно редкая причина ХСК. Тем не менее аллергические болезни чаще встречаются у больных ХСК, чем в общей популяции. Например, в кросс-секционном исследовании распространенность астмы, атопического дерматита и аллергического ринита была статистически значимо выше в группе больных хронической крапивницей (n = 11271) по сравнению с группой контроля (n = 67217). С чем это связано — пока не ясно.

Диагностика

Оценка СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ) считается рутинным анализом, на который рекомендуется направлять всех больных хронической спонтанной крапивницей для исключения уртикарного васкулита и аутовоспалительных синдромов. Кроме того, есть доказательства, что СРБ может являться маркером тяжести течения ХСК и коррелирует с уровнем D-димера, маркером активации коагуляции. Связь между воспалением и коагуляцией у пациентов с ХСК активно обсуждается в последние годы. Например, показано, что высокие уровни D-димера, как и СРБ, не только наблюдаются у больных более активным заболеванием, но и указывают на недостаточную эффективность антигистаминных препаратов и циклоспорина. У больных ХСК назначение омализумаба (моноклональных анти-IgE-антител) приводило к снижению уровня D-димера, что допускает возможное действие препарата на коагуляционый каскад и деградацию фибрина у части больных.

Yilmaz и соавт. показали, что значения тяжести ХСК > 28 баллов, определяемые с помощью Urticaria Activity Score 7, являются фактором риска для более длительного течения крапивницы у детей.

Лечение

Обновленный согласительный документ предполагает четырехступенчатый подход к лечению ХСК (рис.). Антигистаминные препараты 2-го поколения в стандартных суточных дозах все также остаются препаратами выбора. При их неэффективности возможно увеличение дневной дозы в 2–4 раза (в России — «off-label»). Тем не менее, у около 15% пациентов они могут вызывать седативный эффект.

На третью ступень вынесен омализумаб. Tonacci и соавт. выполнили систематический обзор литературы и обнаружили, что доза препарата 300 мг каждые 4 недели является, по-видимому, наиболее эффективной с быстрым развитием эффекта у многих пациентов и безопасной даже у беременных. Интересно, что у части больных ХСК эффект от препарата наступает в течение нескольких дней после введения, а у части — в течение нескольких недель. Предполагается, что быстрый и отсроченный ответы на омализумаб могут быть связаны с аутоиммунными реакциями 1-го типа и 2-го типа соответственно. Например, Gericke и соавт. показали, что сывороточная аутореактивность, определяемая как положительный результат теста с аутологичной сывороткой и теста высвобождения гистамина из базофилов, может предсказывать более медленный ответ на омализумаб у больных 2-м типом аутоиммунных реакций.

На четвертой ступени остается циклоспорин А, который применяется «off-label» в дозах 2–5 мг/кг/сут на срок 2–3 месяца при неэффективности омализумаба. При назначении препарата следует следить за артериальным давлением, функцией почек, уровнем электролитов, липопротеидов и печеночных ферментов. Циклоспорин противопоказан больным артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.

Несмотря на высокую эффективность антигистаминных препаратов, омализумаба и циклоспорина все еще есть пациенты, которым они не помогают и/или вызывают значимые побочные эффекты. В настоящее время изучается эффективность и безопасность других иммуносупрессивных и биологических агентов для лечения ХСК. Наиболее перспективными видятся ритуксимаб (анти-CD20), ингибиторы фактора некроза опухоли, лигелизумаб* (анти-IgE), канакинумаб (анти-ИЛ-1), AZD1981 (антагонист простагландина D2) и GSK 2646264 (селективный ингибитор Syk). К другим лекарствам, которые могут иметь действие на патофизиологические мишени при ХСК, относятся антагонисты субстанции Р, ингибиторы С5а и его рецепторов, анти-ИЛ-4, анти-ИЛ-5 и анти-ИЛ-13 и препараты, которые ингибируют рецепторы тучных клеток.

Заключение

Хотя многие аспекты ХСК все еще изучены мало, тем не менее существуют высокоэффективные и безопасные препараты для симптоматического лечения этого заболевания. Изучение роли и значимости новых терапевтических мишеней может помочь в лучшем понимании этиологии и патогенеза ХСК.

Литература

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canonica G. W. et al. The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014; 69; 868–887.
2. Weller K., Viehmann K., Brautigam M., Krause K., Siebenhaar F., Zuberbier T. et al. Management of chronic spontaneous urticaria in real life — in accordance with the guidelines? A cross-sectional physician-based survey study // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27; 43–50.
3. Колхир П. В. Причины хронической крапивницы // Лечащий Врач. 2012; 10; 80–83.
4. Kolkhir P., Church M. K., Weller K., Metz M., Schmetzer O., Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know // J Allergy Clin Immunol. 2016.
5. Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V., Leshno M., Kimhi O., Goldberg A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study // J Allergy Clin Immunol. 2012; 129; 1307–1313.
6. Kolkhir P., Pogorelov D., Olisova O., Maurer M. Comorbidity and pathogenic links of chronic spontaneous urticaria and systemic lupus erythematosus — a systematic review // Clin Exp Allergy. 2016; 46; 275–287.
7. Bagnasco M., Minciullo P. L., Saraceno G. S., Gangemi S., Benvenga S. Urticaria and thyroid autoimmunity // Thyroid. 2011; 21; 401–410.
8. Pan X. F., Gu J. Q., Shan Z. Y. The prevalence of thyroid autoimmunity in patients with urticaria: a systematic review and meta-analysis // Endocrine. 2015; 48; 804–810.
9. Silvares M. R., Fortes M. R., Nascimento R. A., Padovani C. R., Miot H. A., Nogueira C. R. et al. Thyrotropin receptor gene expression in the association between chronic spontaneous urticaria and Hashimoto’s thyroiditis // Int J Dermatol. 2017.
10. Kolkhir P., Balakirski G., Merk H. F., Olisova O., Maurer M. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites — a systematic review // Allergy. 2016; 71; 308–322.
11. Augey F., Gunera-Saad N., Bensaid B., Nosbaum A., Berard F., Nicolas J. F. Chronic spontaneous urticaria is not an allergic disease // Eur J Dermatol. 2011; 21; 349–353.
12. Shalom G., Magen E., Dreiher J., Freud T., Bogen B., Comaneshter D. et al. Chronic Urticaria and Atopic Disorders: a Cross-sectional Study of 11,271 Patients // Br J Dermatol. 2017.
13. Kolkhir P., Andre F., Church M. K., Maurer M., Metz M. Potential blood biomarkers in chronic spontaneous urticaria // Clin Exp Allergy. 2017; 47; 19–36.
14. Yan S., Chen W., Su J., Chen M., Zhu W., Zhang J. et al. Association between C reactive protein and clinical characteristics in patients with chronic spontaneous urticaria // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2017; 42; 168–172.
15. Asero R. D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2013; 132; 983–986.
16. Asero R., Marzano A. V., Ferrucci S., Cugno M. D-Dimer Plasma Levels Parallel the Clinical Response to Omalizumab in Patients with Severe Chronic Spontaneous Urticaria // Int Arch Allergy Immunol. 2017; 172; 40–44.
17. Yilmaz E. A., Karaatmaca B., Cetinkaya P. G., Soyer O., Sekerel B. E., Sahiner U. M. The persistence of chronic spontaneous urticaria in childhood is associated with the urticaria activity score // Allergy Asthma Proc. 2017; 38; 136–142.
18. Сычев Д. А., Игнатьев И. В., Андреев Д. А., Пошукаева Л. Г., Колхир П. В., Жукова Э. Э. et al. Значение фармакогенетических исследований гликопротеина-Р для индивидуализации фармакотерапии дигоксином: новый подход к старой проблеме // Российский кардиологический журнал. 2006; 4; 64–68.
19. Tonacci A., Billeci L., Pioggia G., Navarra M., Gangemi S. Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic Urticaria: Systematic Review of the Literature // Pharmacotherapy. 2017.
20. Chang T. W., Chen C., Lin C. J., Metz M., Church M. K., Maurer M. The potential pharmacologic mechanisms of omalizumab in patients with chronic spontaneous urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2015; 135; 337–342.
21. Gericke J., Metz M., Ohanyan T., Weller K., Altrichter S., Skov P. S. et al. Serum autoreactivity predicts time to response to omalizumab therapy in chronic spontaneous urticaria // J Allergy Clin Immunol. 2017; 139; 1059–1061, e1051.
22. Greiwe J., Bernstein J. A. Therapy of antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria // Expert Rev Clin Immunol. 2016; 1–8.
23. Kocaturk E., Maurer M., Metz M., Grattan C. Looking forward to new targeted treatments for chronic spontaneous urticaria // 1 Clin Transl Allergy. 2017; 7; 1.

---

П. В. Колхир, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: [email protected]

---

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

Крапивница > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement

Спонтанная (идиопатическая) крапивница

является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.
Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:
—       центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
—       зуд, иногда ощущение жжения;
—       обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.
Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей  называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.
Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.
Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:
—       быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
—       чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
—       возможное отсутствие эритемы;
—       разрешение в срок до 72 часов.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные выше.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

возможные причины возникновения, симптомы и методы терапии

Крапивница представляет собой заболевание, при котором на коже возникают розово-красные волдыри и появляется зуд. Внешние проявления болезни очень схожи с реакцией на ожог крапивой, отсюда и название. Если говорить о распространённости заболевания, можно отметить, что им одинаково часто страдают взрослые и дети. Сыпь появляется быстро и так же быстро исчезает. Однако есть такое понятие, как рецидивирующая крапивница. В этом случае сыпь возникает постоянно и приводит к серьёзным последствиям. Человек доходит до полного изнеможения из-за вечного зуда и бессонницы.

Причины возникновения недуга

Крапивница (МКБ 10) — аллергическая реакция, которая появляется внезапно, в виде волдырей разных размеров и форм. Данное заболевание очень быстро распространяется. Внешние проявления связаны с тем, что повышается проницаемость сосудов и развивается отёчность.

У взрослых людей основной причиной возникновения крапивницы является наследственность, сопряжённая с различными аллергическими реакциями. Среди факторов, которые провоцируют возникновение заболевания, выделяют:

• непереносимость медикаментов, чаще всего антибиотиков, сывороток, ненаркотических анальгетиков;
• гормональные проблемы, болезни эндокринной системы, стрессы, скрытые инфекции;
• укусы насекомых, в большинстве случаев комаров и пчёл;
• интоксикацию организма;
• аллергию на продукты питания, например яйца, морепродукты, цитрусовые фрукты и т. д.;
• аллергию на бытовые средства или пыль;
• реакцию на переливание крови, операцию по пересадке органов.

Классификация крапивницы

Как и любое другое заболевание, крапивница подразделяется на несколько видов. Наиболее популярная классификация обозначает разделение в зависимости от клинической картины. Кроме этого, по патогенетической форме выделяют следующие типы крапивницы:

1. Аллергическая. Из названия понятно, что проявляется при помощи аллергенов.
2. Псевдоаллергическая. Здесь немного сложнее, потому что в образовании медиаторов не участвует иммунная система. Есть несколько подвидов:

• крапивница, возникающая на основе болезней желудочно-кишечного тракта, а также различных инфекций, вроде гепатита, брюшного тифа, малярии и т. д.;
• ответ организма на продолжительный приём лекарственных препаратов.

По клинике проявления различают три формы заболевания:

1. Острая крапивница. Самый распространённый случай. У пациента наблюдается общее недомогание, появляются волдыри и поднимается температура.
2. Рецидивирующая крапивница. Представляет собой следующую фазу острой формы. Сыпь поражает кожу в течение длительного периода — то исчезает, то появляется вновь.
3. Стойкая папулезная (хроническая крапивница). Этот вид болезни сопровождается постоянной сыпью. Причём она имеет тенденцию поражать новые участки кожи.

Симптомы крапивницы у детей

У ребёнка признаки заболевания немного отличаются от тех, которые наблюдаются у взрослого человека. Как определить начало болезни? Если говорить о детях, то в этом случае проявляется крапивница как зуд. Если у ребёнка начинает чесаться кожа, это первый признак появления сыпи. Позже появляются волдыри на разных участках кожи.

В детском возрасте крапивница возникает очень часто, поэтому родителям стоит внимательно следить за любыми отклонениями в самочувствии малышей. Сыпь часто сопровождается отёком глаз, рук, губ. Отёчность может сохраняться от двух часов до нескольких недель.

Если среди симптомов крапивницы у детей обнаруживаются сильные вздутия щёк, половых органов, языка, гортани, глаз или губ, то с большой долей вероятности возник отёк Квинке. Это, наверное, наиболее неприятный вариант течения болезни. В таком случае нужно вызвать скорую помощь и успокоить ребёнка.

Симптоматика у взрослых

Как и детей, у взрослых сначала появляется непреодолимый зуд. Проблема в том, что в связи со своей занятостью люди часто не обращают внимание на места, где что-то чешется. Только когда появятся волдыри на участках кожи, человек станет беспокоиться. Если возникают и развиваются отёки, волдыри могут менять цвет с красного на серовато-белый.

Симптомы крапивницы у взрослых выражаются довольно ярко. Волдыри по форме бывают овальные или круглые. Зачастую они срастаются между собой, образуя крупные бляшки. Стоит отметить, что образования могут появляться на любой части тела, однако наиболее опасными считаются волдыри в области половых органов и вокруг глаз.

В таких случаях воспаление достигает больших размеров, но быстро спадает. Также среди симптомов крапивницы у взрослых выделяют повышение температуры тела и потерю аппетита.

Ступени развития заболевания

Чаще всего крапивница образовывается в виде аллергии на что-либо. Основываясь на этом факте, выделяют следующие стадии болезни:

1. Иммунологическая. Сначала происходит контакт организма с раздражителем. Затем аллергены распространяются с током крови, а организм накапливает антитела.
2. Патохимическая. На этой стадии начинают появляться медиаторы. Если аллергия возникает впервые, они только образовываются, а если произошёл рецидив, то выделяются уже готовые.
3. Патофизиологическая. Здесь организм начинает реагировать на медиаторы. После того как их уровень в крови повышается, проявляются первые клинические признаки в виде волдырей.

Диагностика болезни

В отличие от многих других заболеваний, крапивницу на теле трудно спутать с чем-нибудь другим. Поэтому обычно диагностика заболевания не вызывает никаких сложностей. Если всё же врач сомневается, то он проводит дифференцирование с другими недугами.

Кроме этого, специалисты довольно часто рекомендуют пройти обследование для установления причины возникновения болезни, а также степени её тяжести. Дальнейшее лечение зависит от результатов исследований доктора. Рецидивирующая крапивница – одна из наиболее опасных форм, поэтому при обнаружении первых признаков нужно сразу записываться на приём к специалисту.

Традиционное лечение заболевания

Проходя обследование, назначенное врачом, пациент узнает причину аллергии. В большинстве случаев это какой-нибудь продукт питания. Первым делом необходимо исключить его из рациона. Если аллергия вызвана медикаментами, запрещается принимать данные препараты до конца жизни во избежание рецидивирующей крапивницы. Кроме этого, рекомендуется держаться подальше от пыли и шерсти домашних животных.

Если говорить о лекарствах, то врачи часто назначают:

• антигистаминные медикаменты, вроде «Лоратадина», «Зодака» или «Зиртека»;
• гистаглобулин — его нужно вводить подкожно, постепенно увеличивая дозу;
• тиосульфат натрия.
• «Кетотифен» при рецидивирующей крапивнице.

В каждом конкретном случае препараты выписываются разные, это зависит от многих факторов. Но практически всегда врачи рекомендуют диету с ограничением вредной пищи. Также нужно отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.

Лечение народными средствами

Стоит отметить, что с помощью таких мер невозможно полностью избавиться от крапивницы. Народные средства являются дополнительным способом борьбы с заболеванием. С их помощью можно также укрепить иммунитет.

Народная медицина рекомендует следующее:

• После того как уйдут волдыри, на коже останется сыпь. Её убирают при помощи обтирания отваром ромашки, крапивы и корня дуба.
• Этот способ выглядит как профилактика различных болезней, нужно натощак каждое утро съедать чайную ложку мёда.
• Для укрепления иммунитета и борьбы с крапивницей отлично подойдёт сок сельдерея. Его нужно пить четыре раза в сутки по одной чайной ложке.
• С такой же регулярностью можно употреблять настойку тысячелистника. В неё иногда добавляют спиртное в отношении 1 к 10, и принимают по 30 капель в день.
• Для борьбы с сыпью используют тёртый картофель. Его нужно наложить под плёнку и держать около получаса.
• Хорошее влияние на здоровье оказывает принятие ванн с добавлением чистотела, валерианы, зверобоя, душицы.
• Если у пациента нет аллергии на кориандр, то нужно использовать эту специю в приготовлении пищи, так как она отлично борется с симптомами заболевания.

Народное лечение крапивницы довольно эффективное. Однако нельзя забывать, что в любом случае нужно обратиться к врачу, а дальше действовать согласно его рекомендациям.

Последствия крапивницы

Как у детей, так и у взрослых наиболее опасной формой заболевания является отёк Квинке. У пациента образуется отёчность гортани. Дело в том, что это происходит стремительно и может привести к удушью.

Если у человека наблюдается сильная тошнота, теряется сознание, ощущается нехватка воздуха, следует незамедлительно вызывать скорую помощь. В это время необходимо оказать первую помощь больному, которая заключается в ведении антигистаминных препаратов внутримышечно. Люди, которые сильно расчёсывают участки кожи, поражённые крапивницей, часто страдают от грибковой инфекции. Кроме этого, нередко появляются гнойнички и фурункулы.

Профилактика крапивницы

Крапивница (МКБ 10) проявляется чаще всего в виде образования красных волдырей, которые невыносимо чешутся. Если такое появляется, не нужно медлить, следует сразу обратиться к врачу. Однако, чтобы этого не допустить, необходимо соблюдать следующие правила:

• стараться избегать любых контактов с аллергенами и раздражителями;
• соблюдать гипоаллергенную диету;
• следить за здоровьем, регулярно проходить медицинское обследование;
• укреплять иммунитет, полностью отказаться от вредных привычек.

Так как крапивница – нередкое явление, нельзя игнорировать меры профилактики. К сожалению, многие люди халатно относятся к своему здоровью, из-за чего появляются огромные проблемы. Острая форма заболевания может привести к серьёзным последствиям. Поэтому чтобы потом не лечить заболевание, не нужно допускать его развития.

История болезни хроническая рецидивирующая крапивница – Medaboutme.ru

История болезни по педиатрии. Рецидивирующая крапивница

В медицинских учебниках говорится, что история болезни по педиатрии рецидивирующая крапивница является признаком аллергической реакции, приводящей к появлению воспалительных высыпаний на коже. При этом опознать крапивницу легко по характерным симптомам болезни, представляющим собою волдыри, очень похожие на те, которые появляются после ожога крапивой. Откуда, собственно говоря, и пошло название болезни. В течение жизни каждый четвертый человек хотя бы раз сталкивается с проявлениями крапивницы. Но если болезнь обретает рецидивирующую форму, это может говорить о наличии в организме бактериальной инфекции: тонзиллита, синусита, кандидоза, хеликобактер пилори.

История болезни. Хроническая рецидивирующая крапивница

При описании истории болезни хронической рецидивирующей крапивницы необходимо принимать во внимание, что она может быть как симптомом аллергии, так и признаком неаллергической непереносимости того или иного вещества, регулярно поступающего в организм: искусственных красителей, ароматизаторов, консервантов. Некоторые из этих субстанций иногда встречаются и в свежих овощах или фруктах. Определенные медикаменты могут либо самостоятельно вызывать приступы крапивницы, либо ухудшать симптомы уже имеющейся болезни. Особенно опасны в этом плане обезболивающие препараты, такие как аспирин, ибупрофен или диклофенак. При этом реакция на препарат может проявиться в промежуток времени от 4 до 12 часов после его приема.

Крапивница при болезни печени

Печень – один из важнейших органов, отвечающих за состояние здоровья человека. Заболевания печени могут проявляться многими симптомами, крапивница – один из них. При этом на коже появляются типичные высыпания, сопровождаемые сильным зудом, и темные пятна, преимущественно на лице, вокруг носа, на внешней стороне рук. Лечение крапивницы при болезнях печени, в первую очередь, симптоматическое. Необходимо избавить пациента от мучительного зуда, достигнуть этого проще всего, как и при любых проявлениях симптомов аллергии, при помощи антигистаминных препаратов. Во избежание возникновения рецидивов, необходимо выяснить основную причину, провоцирующую появление крапивницы на коже, и попытаться устранить ее.

В любом случае, если крапивница возвращается вновь и вновь, без обращения за советом врача не обойтись. Если этого не сделать, а пытаться проводить лечение болезни самостоятельно, у больного способен возникнуть отек Квинке, представляющий угрозу для его жизни, после появления которого счет может идти на минуты.

ХРОНИЧЕСКАЯ УРТИКАРИЯ И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Abstract

Хроническая крапивница имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Тем не менее, несмотря на все наши усилия, в большинстве случаев причина не может быть найдена. Варианты лечения: первичная профилактика в виде предотвращения отягчающих факторов; консультирование; антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновых рецепторов; преднизолон; сульфасалазин и ряд иммунодепрессантов, таких как метотрексат, циклоспорин, омализумаб и т. д.

Ключевые слова: Крапивница , аутоиммунная крапивница , аутоантитела

Введение

Хроническая крапивница (CU) имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Пациент часто переходит от одного дерматолога к другому в поисках лечения. Несмотря на все усилия дерматолога, в большинстве случаев причину не удается найти. Около 30-50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей (CIU) имеют циркулирующие гистамин-высвобождающие аутоантитела к высокоаффинному рецептору IgE FcɛRI на базофилах и тучных клетках или, реже, антитела к IgE.Термин аутоиммунная крапивница все чаще используется для этой подгруппы пациентов. [1] Крапивница имеет широкое предлежание. Пшеница может появляться у одних людей почти ежедневно, а у других — периодически. Это может проявляться в виде рецидива после ремиссии крапивницы через несколько недель или нескольких недель. Морфология волдырей часто указывает на физическую крапивницу. Ангионевротический отек часто связан с КЯ. Глубокие отеки кожи при крапивнице замедленного действия могут вызвать замешательство у врача, когда дело доходит до дифференциации от ангионевротического отека.

У многих пациентов, несмотря на обширные исследования, причина остается неясной. Термин идиопатический часто используется для обозначения этой категории. Сейчас известно, что аутоиммунитет является причиной ЯБ в 50% случаев. Аллергия, вероятно, не является причиной CU. С этим заболеванием часто связан только аутоиммунитет щитовидной железы. [2] Диетические псевдоаллергены могут усугубить существующий БЕ, аналогично, возможно, побочному эффекту нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). [3]

Инфекция как причина КЯ основана на серии неконтролируемых отчетов пациентов с абсцессами зубов.Кишечный паразитоз как причина ЯБ встречается редко в развитых странах. Одно исследование, проведенное в недавно построенном городе Нави Мумбаи, дало аналогичные результаты [4]. Другое исследование показало, что пациенты с пролонгированной крапивницей и пациенты с положительной кожной пробой на аутологичную сыворотку (ASST) сообщили о серьезном ухудшении качества жизни у индийских пациентов [5].

Отягчающие факторы

Есть ряд отягчающих факторов, которых можно избежать с помощью простых мер. Лечащий врач может определить то же самое, тщательно собрав анамнез.К ним относятся диета, наркотики, алкоголь, вирусные инфекции, местная жара и трение, а также психический стресс. [3]

В Индии диета часто рассматривается как причина любой кожной аллергии, и часто пациенты приходят к врачу со списком того, что им нельзя есть. Теперь мы знаем, что псевдоаллергены могут быть важной причиной у некоторых пациентов. [6] Псевдоаллергические реакции на добавки, природные салицилаты и ароматические соединения почти наверняка связаны с дозой. Мы не знаем, сколько нужно проглотить, чтобы спровоцировать приступ.В одном исследовании только 19% пациентов серьезно отреагировали на провокацию капсул, содержащих пищевые добавки и салициловую кислоту. [6]

Аспирин — наиболее распространенное лекарство от обострения крапивницы. Аспирин и другие НПВП могут ухудшить КЯ у 20–30% пациентов во время активной фазы, но, вероятно, не в стадии ремиссии [7].

Перегрев и местное давление на ремни и одежду усугубляют КЯ, и часто имеется частичное совпадение между физической крапивницей и КЯ.

Алкоголь может усугубить крапивницу за счет расширения сосудов.Повышенная регуляция цитокинов с ответом острой фазы, ведущая к временному состоянию повышенной высвобождаемости тучных клеток, является вероятным механизмом агаравации крапивницы во время вирусных инфекций. [3]

Лечение

Важно дать четкое объяснение того, что КЯ не вызывает аллергии, поскольку многие пациенты неизбежно убеждены, что причиной является диета. Важная информация для пациентов должна включать полезные веб-сайты и письменную информацию о болезни. План лечения должен включать лечение идентифицируемой причины, предотвращение отягчающих факторов, советы и письменную информацию о состоянии, а также испытание антигистаминных препаратов.Лосьоны для местного применения в виде лосьона с каламином, ментола с водным кремом и лосьона с кротамитоном являются полезными успокаивающими средствами при лечении.

Антигистаминные препараты

Это препараты первой линии для всех пациентов с КЯ. Классические h2-антигистаминные препараты с седативным эффектом в качестве побочного эффекта включают хлорфенирамин, гидроксизин и дифенгидрамин. Неседативные антигистаминные препараты второго поколения включают лоратадин, цетиризин, терфенадин и мизоластин. Производные h2-антигистамина второго поколения включают дезлоратадин, левоцетиризин и фексофенадин.Антигистаминные препараты h3 включают циметидин, ранитидин, фамотидин и низатадин.

Лечение обычно начинается с антигистаминных препаратов без седативного эффекта в дневное время и с седативных антигистаминных препаратов в ночное время. В лицензированной дозировке все антигистаминные препараты имеют одинаковую эффективность, и выбор между различными молекулами практически отсутствует. Обычно дозу антигистаминных препаратов, не вызывающих седативного эффекта, увеличивают вдвое или втрое, если пациенты не реагируют на стандартную дозировку. Антигистаминные препараты h3 могут быть добавлены, если пациенты жалуются на несварение желудка или повышенную кислотность.Комбинация часто помогает пациенту. Одно небольшое исследование показало, что фексофенадин лучше, чем дженерик левоцетиризина [8]. Многие пациенты не реагируют на эти комбинации, и на первый план выходит терапия второй линии. Одно исследование вторичного специализированного центра показало, что 40% пациентов не реагировали на антигистаминные препараты. [9]

Лечение второй линии

Доксепин является второй линией лечения, если антигистаминные препараты не действуют. Это трициклический антидепрессант. Дозировка составляет 10-25 мг с возможностью увеличения до 50 мг.Хорошо действует при приеме на ночь. Greene et al ., Показали его превосходство над дифенгидрамином. [10] Его основные побочные эффекты — сонливость, сухость во рту, металлический привкус, запор, задержка мочи, нечеткость зрения, сердцебиение и тахикардия.

Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Не работает при всех типах крапивницы. Он хорошо помогает при крапивнице, чувствительной к аспирину. [11] Исследование показало, что монотерапия монтелукастом неэффективна при CIU по сравнению с цетиризином.[12] Суточная доза составляет 10 мг перед сном. Нет никаких важных лекарственных взаимодействий.

Преднизолон обладает преобладающей глюкокортикоидной активностью и обычно используется для длительного подавления болезни. Исследования преднизолона и крапивницы немногочисленны. Их следует использовать осторожно и только в течение короткого периода времени из-за побочных эффектов. Преднизолон в дозе 20-30 мг в течение трех дней эффективен для купирования тяжелых приступов крапивницы и ангионевротического отека. Низкие дозировки через день могут использоваться у пациентов с КЯ, которые не реагируют на другие методы лечения.[13] Системные кортикостероиды действуют на нескольких уровнях, они подавляют образование антител, обладают сильным противовоспалительным действием и, кроме того, известно, что они снижают выработку факторов высвобождения гистамина. [14] Стероиды следует с осторожностью назначать пациентам с диабетом, гипертонией и остеопорозом.

Сульфасалазин — сульфонамид длительного действия, используемый для лечения язвенного колита, ревматоидного артрита и болезни Крона. Сообщается, что он полезен при стероид-зависимой БК.[15] Начальная доза составляет 1 г два раза в день. Анализ крови, пробы печени и почек следует проверять ежемесячно в течение трех месяцев и каждые три месяца. Побочные эффекты включают анемию, сыпь, эксфолиативный дерматит, невропатию и депрессию.

Лечение третьей линии

Метотрексат — правильный выбор в индийских условиях, где стоимость является важным фактором при выборе терапии. В Индии метотрексат потенциально может стать жизнеспособным вариантом для лечения резистентной аутоиммунной крапивницы (AIU), поскольку он экономичен, и у большинства дерматологов есть опыт его применения при псориазе.Метотрексат — это производное фолиевой кислоты, которое препятствует работе дигидрофолатредуктазы и продукции ДНК в активно делящихся клетках. Исследование показало, что метотрексат эффективен у пациентов с аутоиммунной крапивницей в дозе 2,5 мг перорально два раза в день в субботу и воскресенье каждую неделю. Перед началом приема метотрексата было получено информированное согласие. Кроме того, ежедневно назначали 10 мг цетиризина и 1,5 мг фолиевой кислоты. У всех четырех пациентов наблюдалась заметная ремиссия в виде уменьшения волдырей и зуда в течение одного месяца.[16] Наиболее важными побочными эффектами являются угнетение функции костного мозга и гепатит.

Циклоспорин — мощный ингибитор как клеточно-опосредованных, так и гуморальных реакций. Он подавляет высвобождение гистамина из базофилов и выработку фактора некроза опухоли α тучными клетками. Есть много сообщений об эффективности циклоспорина при крапивнице. [17,18]

Дозировка циклоспорина варьируется от 3-5 мг / кг в качестве начальной дозы и снижается в течение трех-четырех месяцев. Одно исследование показало, что длительное лечение циклоспорином полезно для поддержания ремиссии в тяжелых случаях КЯ.Это избавляет от необходимости в кортикостероидах и сопровождается легкими побочными эффектами [19]. Основные противопоказания — нарушение функции почек, неконтролируемое артериальное давление, активные серьезные инфекции и рак.

Омализумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина IgE, представляет собой уникальный терапевтический подход к лечению аллергических заболеваний. Этот агент действует как нейтрализующее антитело, связывая IgE в том же месте, что и высокоаффинный рецептор. Следовательно, предотвращается сенсибилизация IgE клеток, несущих высокоаффинные рецепторы.Ингибирование биологических эффектов IgE нацелено на раннюю фазу аллергического каскада до появления аллергических симптомов. [20] Имеются сообщения об эффективности омализумаба при CU. [21] Одно индийское исследование показало, что эта молекула эффективна у пациента, у которого циклоспорин не показал ответа. [22]

Bajaj et al ., Использовали аутологичную сывороточную терапию (AST) для двух групп пациентов с CIU (ASST-положительные и ASST-отрицательные) и обнаружили, что это эффективный терапевтический метод для снижения тяжести заболевания, а также антигистаминные препараты. требование.Это также предотвратило рецидив симптомов на срок до двух лет [23].

Внутривенный иммуноглобулин (0,4 г / кг в течение 5 дней) был эффективен для облегчения симптомов у пациентов с хроническим AIU и достижения отрицательного результата по ASST, а также для долгосрочной (> 3 лет) ремиссии. Сообщалось о полной стойкой ремиссии у пациентов, у которых в течение шести месяцев терапии наблюдался отрицательный результат по ASST [24]. Хотя точный механизм действия неизвестен, предполагается наличие антиидиотипических антител, способных подавлять аутоантитела IgE, в препарате внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).[25]

Было обнаружено, что плазмаферез полезен для небольшой группы пациентов с AIU за счет устранения функциональных аутоантител из системы. [26]

Микофенолятмофетил может быть ценным и безопасным лечением для пациентов с ЯБ, которые не реагируют на антигистаминные препараты и / или кортикостероиды и которым требуется агрессивное лечение для контроля симптомов болезни. [27]

Большинство вышеперечисленных методов лечения являются дорогостоящими и не могут использоваться в обычных условиях в Индии.

Таким образом, терапия метотрексатом и аутологичной сывороткой являются жизнеспособными вариантами при БЕ, не отвечающих на лечение первой и второй линии.

ХРОНИЧЕСКАЯ УРТИКАРИЯ И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Реферат

Хроническая крапивница имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Тем не менее, несмотря на все наши усилия, в большинстве случаев причина не может быть найдена. Варианты лечения: первичная профилактика в виде предотвращения отягчающих факторов; консультирование; антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновых рецепторов; преднизолон; сульфасалазин и ряд иммунодепрессантов, таких как метотрексат, циклоспорин, омализумаб и т. д.

Ключевые слова: Крапивница , аутоиммунная крапивница , аутоантитела

Введение

Хроническая крапивница (CU) имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Пациент часто переходит от одного дерматолога к другому в поисках лечения. Несмотря на все усилия дерматолога, в большинстве случаев причину не удается найти. Около 30-50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей (CIU) имеют циркулирующие гистамин-высвобождающие аутоантитела к высокоаффинному рецептору IgE FcɛRI на базофилах и тучных клетках или, реже, антитела к IgE.Термин аутоиммунная крапивница все чаще используется для этой подгруппы пациентов. [1] Крапивница имеет широкое предлежание. Пшеница может появляться у одних людей почти ежедневно, а у других — периодически. Это может проявляться в виде рецидива после ремиссии крапивницы через несколько недель или нескольких недель. Морфология волдырей часто указывает на физическую крапивницу. Ангионевротический отек часто связан с КЯ. Глубокие отеки кожи при крапивнице замедленного действия могут вызвать замешательство у врача, когда дело доходит до дифференциации от ангионевротического отека.

У многих пациентов, несмотря на обширные исследования, причина остается неясной. Термин идиопатический часто используется для обозначения этой категории. Сейчас известно, что аутоиммунитет является причиной ЯБ в 50% случаев. Аллергия, вероятно, не является причиной CU. С этим заболеванием часто связан только аутоиммунитет щитовидной железы. [2] Диетические псевдоаллергены могут усугубить существующий БЕ, аналогично, возможно, побочному эффекту нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). [3]

Инфекция как причина КЯ основана на серии неконтролируемых отчетов пациентов с абсцессами зубов.Кишечный паразитоз как причина ЯБ встречается редко в развитых странах. Одно исследование, проведенное в недавно построенном городе Нави Мумбаи, дало аналогичные результаты [4]. Другое исследование показало, что пациенты с пролонгированной крапивницей и пациенты с положительной кожной пробой на аутологичную сыворотку (ASST) сообщили о серьезном ухудшении качества жизни у индийских пациентов [5].

Отягчающие факторы

Есть ряд отягчающих факторов, которых можно избежать с помощью простых мер. Лечащий врач может определить то же самое, тщательно собрав анамнез.К ним относятся диета, наркотики, алкоголь, вирусные инфекции, местная жара и трение, а также психический стресс. [3]

В Индии диета часто рассматривается как причина любой кожной аллергии, и часто пациенты приходят к врачу со списком того, что им нельзя есть. Теперь мы знаем, что псевдоаллергены могут быть важной причиной у некоторых пациентов. [6] Псевдоаллергические реакции на добавки, природные салицилаты и ароматические соединения почти наверняка связаны с дозой. Мы не знаем, сколько нужно проглотить, чтобы спровоцировать приступ.В одном исследовании только 19% пациентов серьезно отреагировали на провокацию капсул, содержащих пищевые добавки и салициловую кислоту. [6]

Аспирин — наиболее распространенное лекарство от обострения крапивницы. Аспирин и другие НПВП могут ухудшить КЯ у 20–30% пациентов во время активной фазы, но, вероятно, не в стадии ремиссии [7].

Перегрев и местное давление на ремни и одежду усугубляют КЯ, и часто имеется частичное совпадение между физической крапивницей и КЯ.

Алкоголь может усугубить крапивницу за счет расширения сосудов.Повышенная регуляция цитокинов с ответом острой фазы, ведущая к временному состоянию повышенной высвобождаемости тучных клеток, является вероятным механизмом агаравации крапивницы во время вирусных инфекций. [3]

Лечение

Важно дать четкое объяснение того, что КЯ не вызывает аллергии, поскольку многие пациенты неизбежно убеждены, что причиной является диета. Важная информация для пациентов должна включать полезные веб-сайты и письменную информацию о болезни. План лечения должен включать лечение идентифицируемой причины, предотвращение отягчающих факторов, советы и письменную информацию о состоянии, а также испытание антигистаминных препаратов.Лосьоны для местного применения в виде лосьона с каламином, ментола с водным кремом и лосьона с кротамитоном являются полезными успокаивающими средствами при лечении.

Антигистаминные препараты

Это препараты первой линии для всех пациентов с КЯ. Классические h2-антигистаминные препараты с седативным эффектом в качестве побочного эффекта включают хлорфенирамин, гидроксизин и дифенгидрамин. Неседативные антигистаминные препараты второго поколения включают лоратадин, цетиризин, терфенадин и мизоластин. Производные h2-антигистамина второго поколения включают дезлоратадин, левоцетиризин и фексофенадин.Антигистаминные препараты h3 включают циметидин, ранитидин, фамотидин и низатадин.

Лечение обычно начинается с антигистаминных препаратов без седативного эффекта в дневное время и с седативных антигистаминных препаратов в ночное время. В лицензированной дозировке все антигистаминные препараты имеют одинаковую эффективность, и выбор между различными молекулами практически отсутствует. Обычно дозу антигистаминных препаратов, не вызывающих седативного эффекта, увеличивают вдвое или втрое, если пациенты не реагируют на стандартную дозировку. Антигистаминные препараты h3 могут быть добавлены, если пациенты жалуются на несварение желудка или повышенную кислотность.Комбинация часто помогает пациенту. Одно небольшое исследование показало, что фексофенадин лучше, чем дженерик левоцетиризина [8]. Многие пациенты не реагируют на эти комбинации, и на первый план выходит терапия второй линии. Одно исследование вторичного специализированного центра показало, что 40% пациентов не реагировали на антигистаминные препараты. [9]

Лечение второй линии

Доксепин является второй линией лечения, если антигистаминные препараты не действуют. Это трициклический антидепрессант. Дозировка составляет 10-25 мг с возможностью увеличения до 50 мг.Хорошо действует при приеме на ночь. Greene et al ., Показали его превосходство над дифенгидрамином. [10] Его основные побочные эффекты — сонливость, сухость во рту, металлический привкус, запор, задержка мочи, нечеткость зрения, сердцебиение и тахикардия.

Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Не работает при всех типах крапивницы. Он хорошо помогает при крапивнице, чувствительной к аспирину. [11] Исследование показало, что монотерапия монтелукастом неэффективна при CIU по сравнению с цетиризином.[12] Суточная доза составляет 10 мг перед сном. Нет никаких важных лекарственных взаимодействий.

Преднизолон обладает преобладающей глюкокортикоидной активностью и обычно используется для длительного подавления болезни. Исследования преднизолона и крапивницы немногочисленны. Их следует использовать осторожно и только в течение короткого периода времени из-за побочных эффектов. Преднизолон в дозе 20-30 мг в течение трех дней эффективен для купирования тяжелых приступов крапивницы и ангионевротического отека. Низкие дозировки через день могут использоваться у пациентов с КЯ, которые не реагируют на другие методы лечения.[13] Системные кортикостероиды действуют на нескольких уровнях, они подавляют образование антител, обладают сильным противовоспалительным действием и, кроме того, известно, что они снижают выработку факторов высвобождения гистамина. [14] Стероиды следует с осторожностью назначать пациентам с диабетом, гипертонией и остеопорозом.

Сульфасалазин — сульфонамид длительного действия, используемый для лечения язвенного колита, ревматоидного артрита и болезни Крона. Сообщается, что он полезен при стероид-зависимой БК.[15] Начальная доза составляет 1 г два раза в день. Анализ крови, пробы печени и почек следует проверять ежемесячно в течение трех месяцев и каждые три месяца. Побочные эффекты включают анемию, сыпь, эксфолиативный дерматит, невропатию и депрессию.

Лечение третьей линии

Метотрексат — правильный выбор в индийских условиях, где стоимость является важным фактором при выборе терапии. В Индии метотрексат потенциально может стать жизнеспособным вариантом для лечения резистентной аутоиммунной крапивницы (AIU), поскольку он экономичен, и у большинства дерматологов есть опыт его применения при псориазе.Метотрексат — это производное фолиевой кислоты, которое препятствует работе дигидрофолатредуктазы и продукции ДНК в активно делящихся клетках. Исследование показало, что метотрексат эффективен у пациентов с аутоиммунной крапивницей в дозе 2,5 мг перорально два раза в день в субботу и воскресенье каждую неделю. Перед началом приема метотрексата было получено информированное согласие. Кроме того, ежедневно назначали 10 мг цетиризина и 1,5 мг фолиевой кислоты. У всех четырех пациентов наблюдалась заметная ремиссия в виде уменьшения волдырей и зуда в течение одного месяца.[16] Наиболее важными побочными эффектами являются угнетение функции костного мозга и гепатит.

Циклоспорин — мощный ингибитор как клеточно-опосредованных, так и гуморальных реакций. Он подавляет высвобождение гистамина из базофилов и выработку фактора некроза опухоли α тучными клетками. Есть много сообщений об эффективности циклоспорина при крапивнице. [17,18]

Дозировка циклоспорина варьируется от 3-5 мг / кг в качестве начальной дозы и снижается в течение трех-четырех месяцев. Одно исследование показало, что длительное лечение циклоспорином полезно для поддержания ремиссии в тяжелых случаях КЯ.Это избавляет от необходимости в кортикостероидах и сопровождается легкими побочными эффектами [19]. Основные противопоказания — нарушение функции почек, неконтролируемое артериальное давление, активные серьезные инфекции и рак.

Омализумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина IgE, представляет собой уникальный терапевтический подход к лечению аллергических заболеваний. Этот агент действует как нейтрализующее антитело, связывая IgE в том же месте, что и высокоаффинный рецептор. Следовательно, предотвращается сенсибилизация IgE клеток, несущих высокоаффинные рецепторы.Ингибирование биологических эффектов IgE нацелено на раннюю фазу аллергического каскада до появления аллергических симптомов. [20] Имеются сообщения об эффективности омализумаба при CU. [21] Одно индийское исследование показало, что эта молекула эффективна у пациента, у которого циклоспорин не показал ответа. [22]

Bajaj et al ., Использовали аутологичную сывороточную терапию (AST) для двух групп пациентов с CIU (ASST-положительные и ASST-отрицательные) и обнаружили, что это эффективный терапевтический метод для снижения тяжести заболевания, а также антигистаминные препараты. требование.Это также предотвратило рецидив симптомов на срок до двух лет [23].

Внутривенный иммуноглобулин (0,4 г / кг в течение 5 дней) был эффективен для облегчения симптомов у пациентов с хроническим AIU и достижения отрицательного результата по ASST, а также для долгосрочной (> 3 лет) ремиссии. Сообщалось о полной стойкой ремиссии у пациентов, у которых в течение шести месяцев терапии наблюдался отрицательный результат по ASST [24]. Хотя точный механизм действия неизвестен, предполагается наличие антиидиотипических антител, способных подавлять аутоантитела IgE, в препарате внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).[25]

Было обнаружено, что плазмаферез полезен для небольшой группы пациентов с AIU за счет устранения функциональных аутоантител из системы. [26]

Микофенолятмофетил может быть ценным и безопасным лечением для пациентов с ЯБ, которые не реагируют на антигистаминные препараты и / или кортикостероиды и которым требуется агрессивное лечение для контроля симптомов болезни. [27]

Большинство вышеперечисленных методов лечения являются дорогостоящими и не могут использоваться в обычных условиях в Индии.

Таким образом, терапия метотрексатом и аутологичной сывороткой являются жизнеспособными вариантами при БЕ, не отвечающих на лечение первой и второй линии.

ХРОНИЧЕСКАЯ УРТИКАРИЯ И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Реферат

Хроническая крапивница имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Тем не менее, несмотря на все наши усилия, в большинстве случаев причина не может быть найдена. Варианты лечения: первичная профилактика в виде предотвращения отягчающих факторов; консультирование; антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновых рецепторов; преднизолон; сульфасалазин и ряд иммунодепрессантов, таких как метотрексат, циклоспорин, омализумаб и т. д.

Ключевые слова: Крапивница , аутоиммунная крапивница , аутоантитела

Введение

Хроническая крапивница (CU) имеет широкий спектр клинических проявлений и причин. Пациент часто переходит от одного дерматолога к другому в поисках лечения. Несмотря на все усилия дерматолога, в большинстве случаев причину не удается найти. Около 30-50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей (CIU) имеют циркулирующие гистамин-высвобождающие аутоантитела к высокоаффинному рецептору IgE FcɛRI на базофилах и тучных клетках или, реже, антитела к IgE.Термин аутоиммунная крапивница все чаще используется для этой подгруппы пациентов. [1] Крапивница имеет широкое предлежание. Пшеница может появляться у одних людей почти ежедневно, а у других — периодически. Это может проявляться в виде рецидива после ремиссии крапивницы через несколько недель или нескольких недель. Морфология волдырей часто указывает на физическую крапивницу. Ангионевротический отек часто связан с КЯ. Глубокие отеки кожи при крапивнице замедленного действия могут вызвать замешательство у врача, когда дело доходит до дифференциации от ангионевротического отека.

У многих пациентов, несмотря на обширные исследования, причина остается неясной. Термин идиопатический часто используется для обозначения этой категории. Сейчас известно, что аутоиммунитет является причиной ЯБ в 50% случаев. Аллергия, вероятно, не является причиной CU. С этим заболеванием часто связан только аутоиммунитет щитовидной железы. [2] Диетические псевдоаллергены могут усугубить существующий БЕ, аналогично, возможно, побочному эффекту нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). [3]

Инфекция как причина КЯ основана на серии неконтролируемых отчетов пациентов с абсцессами зубов.Кишечный паразитоз как причина ЯБ встречается редко в развитых странах. Одно исследование, проведенное в недавно построенном городе Нави Мумбаи, дало аналогичные результаты [4]. Другое исследование показало, что пациенты с пролонгированной крапивницей и пациенты с положительной кожной пробой на аутологичную сыворотку (ASST) сообщили о серьезном ухудшении качества жизни у индийских пациентов [5].

Отягчающие факторы

Есть ряд отягчающих факторов, которых можно избежать с помощью простых мер. Лечащий врач может определить то же самое, тщательно собрав анамнез.К ним относятся диета, наркотики, алкоголь, вирусные инфекции, местная жара и трение, а также психический стресс. [3]

В Индии диета часто рассматривается как причина любой кожной аллергии, и часто пациенты приходят к врачу со списком того, что им нельзя есть. Теперь мы знаем, что псевдоаллергены могут быть важной причиной у некоторых пациентов. [6] Псевдоаллергические реакции на добавки, природные салицилаты и ароматические соединения почти наверняка связаны с дозой. Мы не знаем, сколько нужно проглотить, чтобы спровоцировать приступ.В одном исследовании только 19% пациентов серьезно отреагировали на провокацию капсул, содержащих пищевые добавки и салициловую кислоту. [6]

Аспирин — наиболее распространенное лекарство от обострения крапивницы. Аспирин и другие НПВП могут ухудшить КЯ у 20–30% пациентов во время активной фазы, но, вероятно, не в стадии ремиссии [7].

Перегрев и местное давление на ремни и одежду усугубляют КЯ, и часто имеется частичное совпадение между физической крапивницей и КЯ.

Алкоголь может усугубить крапивницу за счет расширения сосудов.Повышенная регуляция цитокинов с ответом острой фазы, ведущая к временному состоянию повышенной высвобождаемости тучных клеток, является вероятным механизмом агаравации крапивницы во время вирусных инфекций. [3]

Лечение

Важно дать четкое объяснение того, что КЯ не вызывает аллергии, поскольку многие пациенты неизбежно убеждены, что причиной является диета. Важная информация для пациентов должна включать полезные веб-сайты и письменную информацию о болезни. План лечения должен включать лечение идентифицируемой причины, предотвращение отягчающих факторов, советы и письменную информацию о состоянии, а также испытание антигистаминных препаратов.Лосьоны для местного применения в виде лосьона с каламином, ментола с водным кремом и лосьона с кротамитоном являются полезными успокаивающими средствами при лечении.

Антигистаминные препараты

Это препараты первой линии для всех пациентов с КЯ. Классические h2-антигистаминные препараты с седативным эффектом в качестве побочного эффекта включают хлорфенирамин, гидроксизин и дифенгидрамин. Неседативные антигистаминные препараты второго поколения включают лоратадин, цетиризин, терфенадин и мизоластин. Производные h2-антигистамина второго поколения включают дезлоратадин, левоцетиризин и фексофенадин.Антигистаминные препараты h3 включают циметидин, ранитидин, фамотидин и низатадин.

Лечение обычно начинается с антигистаминных препаратов без седативного эффекта в дневное время и с седативных антигистаминных препаратов в ночное время. В лицензированной дозировке все антигистаминные препараты имеют одинаковую эффективность, и выбор между различными молекулами практически отсутствует. Обычно дозу антигистаминных препаратов, не вызывающих седативного эффекта, увеличивают вдвое или втрое, если пациенты не реагируют на стандартную дозировку. Антигистаминные препараты h3 могут быть добавлены, если пациенты жалуются на несварение желудка или повышенную кислотность.Комбинация часто помогает пациенту. Одно небольшое исследование показало, что фексофенадин лучше, чем дженерик левоцетиризина [8]. Многие пациенты не реагируют на эти комбинации, и на первый план выходит терапия второй линии. Одно исследование вторичного специализированного центра показало, что 40% пациентов не реагировали на антигистаминные препараты. [9]

Лечение второй линии

Доксепин является второй линией лечения, если антигистаминные препараты не действуют. Это трициклический антидепрессант. Дозировка составляет 10-25 мг с возможностью увеличения до 50 мг.Хорошо действует при приеме на ночь. Greene et al ., Показали его превосходство над дифенгидрамином. [10] Его основные побочные эффекты — сонливость, сухость во рту, металлический привкус, запор, задержка мочи, нечеткость зрения, сердцебиение и тахикардия.

Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Не работает при всех типах крапивницы. Он хорошо помогает при крапивнице, чувствительной к аспирину. [11] Исследование показало, что монотерапия монтелукастом неэффективна при CIU по сравнению с цетиризином.[12] Суточная доза составляет 10 мг перед сном. Нет никаких важных лекарственных взаимодействий.

Преднизолон обладает преобладающей глюкокортикоидной активностью и обычно используется для длительного подавления болезни. Исследования преднизолона и крапивницы немногочисленны. Их следует использовать осторожно и только в течение короткого периода времени из-за побочных эффектов. Преднизолон в дозе 20-30 мг в течение трех дней эффективен для купирования тяжелых приступов крапивницы и ангионевротического отека. Низкие дозировки через день могут использоваться у пациентов с КЯ, которые не реагируют на другие методы лечения.[13] Системные кортикостероиды действуют на нескольких уровнях, они подавляют образование антител, обладают сильным противовоспалительным действием и, кроме того, известно, что они снижают выработку факторов высвобождения гистамина. [14] Стероиды следует с осторожностью назначать пациентам с диабетом, гипертонией и остеопорозом.

Сульфасалазин — сульфонамид длительного действия, используемый для лечения язвенного колита, ревматоидного артрита и болезни Крона. Сообщается, что он полезен при стероид-зависимой БК.[15] Начальная доза составляет 1 г два раза в день. Анализ крови, пробы печени и почек следует проверять ежемесячно в течение трех месяцев и каждые три месяца. Побочные эффекты включают анемию, сыпь, эксфолиативный дерматит, невропатию и депрессию.

Лечение третьей линии

Метотрексат — правильный выбор в индийских условиях, где стоимость является важным фактором при выборе терапии. В Индии метотрексат потенциально может стать жизнеспособным вариантом для лечения резистентной аутоиммунной крапивницы (AIU), поскольку он экономичен, и у большинства дерматологов есть опыт его применения при псориазе.Метотрексат — это производное фолиевой кислоты, которое препятствует работе дигидрофолатредуктазы и продукции ДНК в активно делящихся клетках. Исследование показало, что метотрексат эффективен у пациентов с аутоиммунной крапивницей в дозе 2,5 мг перорально два раза в день в субботу и воскресенье каждую неделю. Перед началом приема метотрексата было получено информированное согласие. Кроме того, ежедневно назначали 10 мг цетиризина и 1,5 мг фолиевой кислоты. У всех четырех пациентов наблюдалась заметная ремиссия в виде уменьшения волдырей и зуда в течение одного месяца.[16] Наиболее важными побочными эффектами являются угнетение функции костного мозга и гепатит.

Циклоспорин — мощный ингибитор как клеточно-опосредованных, так и гуморальных реакций. Он подавляет высвобождение гистамина из базофилов и выработку фактора некроза опухоли α тучными клетками. Есть много сообщений об эффективности циклоспорина при крапивнице. [17,18]

Дозировка циклоспорина варьируется от 3-5 мг / кг в качестве начальной дозы и снижается в течение трех-четырех месяцев. Одно исследование показало, что длительное лечение циклоспорином полезно для поддержания ремиссии в тяжелых случаях КЯ.Это избавляет от необходимости в кортикостероидах и сопровождается легкими побочными эффектами [19]. Основные противопоказания — нарушение функции почек, неконтролируемое артериальное давление, активные серьезные инфекции и рак.

Омализумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина IgE, представляет собой уникальный терапевтический подход к лечению аллергических заболеваний. Этот агент действует как нейтрализующее антитело, связывая IgE в том же месте, что и высокоаффинный рецептор. Следовательно, предотвращается сенсибилизация IgE клеток, несущих высокоаффинные рецепторы.Ингибирование биологических эффектов IgE нацелено на раннюю фазу аллергического каскада до появления аллергических симптомов. [20] Имеются сообщения об эффективности омализумаба при CU. [21] Одно индийское исследование показало, что эта молекула эффективна у пациента, у которого циклоспорин не показал ответа. [22]

Bajaj et al ., Использовали аутологичную сывороточную терапию (AST) для двух групп пациентов с CIU (ASST-положительные и ASST-отрицательные) и обнаружили, что это эффективный терапевтический метод для снижения тяжести заболевания, а также антигистаминные препараты. требование.Это также предотвратило рецидив симптомов на срок до двух лет [23].

Внутривенный иммуноглобулин (0,4 г / кг в течение 5 дней) был эффективен для облегчения симптомов у пациентов с хроническим AIU и достижения отрицательного результата по ASST, а также для долгосрочной (> 3 лет) ремиссии. Сообщалось о полной стойкой ремиссии у пациентов, у которых в течение шести месяцев терапии наблюдался отрицательный результат по ASST [24]. Хотя точный механизм действия неизвестен, предполагается наличие антиидиотипических антител, способных подавлять аутоантитела IgE, в препарате внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).[25]

Было обнаружено, что плазмаферез полезен для небольшой группы пациентов с AIU за счет устранения функциональных аутоантител из системы. [26]

Микофенолятмофетил может быть ценным и безопасным лечением для пациентов с ЯБ, которые не реагируют на антигистаминные препараты и / или кортикостероиды и которым требуется агрессивное лечение для контроля симптомов болезни. [27]

Большинство вышеперечисленных методов лечения являются дорогостоящими и не могут использоваться в обычных условиях в Индии.

Таким образом, терапия метотрексатом и аутологичной сывороткой являются жизнеспособными вариантами при БЕ, не отвечающих на лечение первой и второй линии.

Хроническая крапивница — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач проведет медицинский осмотр и задаст вам ряд вопросов, чтобы попытаться понять, что может быть причиной ваших признаков и симптомов. Он или она также может попросить вас вести дневник, чтобы отслеживать:

• Ваша деятельность
• Любые лекарства, лечебные травы или добавки, которые вы принимаете
• Что вы едите и пьете
• Где появляются ульи и сколько времени требуется рубцу, чтобы исчезнуть
• Появляется ли у ваших ульев болезненная опухоль

Если ваш физический осмотр и история болезни предполагают, что причиной крапивницы является основная проблема, ваш врач может назначить вам обследование, например анализы крови или кожные пробы.

Лечение

Ваш врач, скорее всего, порекомендует вам лечить симптомы домашними средствами, такими как антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта. Если меры по уходу за собой не помогли, поговорите со своим врачом о поиске рецептурного лекарства или комбинации лекарств, которые лучше всего подходят для вас. Обычно эффективное лечение можно найти.

Антигистаминные препараты

Ежедневный прием антигистаминных таблеток, не вызывающих сонливости, помогает блокировать высвобождение гистамина, вызывающее симптомы.У них мало побочных эффектов. Примеры включают:

• Лоратадин (Кларитин)
• Фексофенадин (Аллегра)
• Цетиризин (Зиртек)
• Дезлоратадин (Кларинекс)

Если антигистаминные препараты, не вызывающие сонливости, вам не помогают, ваш врач может увеличить дозу или попросить вас попробовать препараты, вызывающие сонливость и принимаемые перед сном. Примеры включают памоат гидроксизина (Вистарил) и доксепин (Зоналон).

Проконсультируйтесь с врачом перед приемом любого из этих лекарств, если вы беременны или кормите грудью, имеете хроническое заболевание или принимаете другие лекарства.

Другие лекарства

Если одни антигистаминные препараты не облегчают симптомы, могут помочь другие лекарства. Например:

• Блокаторы гистамина (H-2). Эти лекарства, также называемые антагонистами Н-2 рецепторов, вводятся или принимаются перорально. Примеры включают циметидин (Tagamet HB) и фамотидин (Pepcid).
• Противовоспалительные препараты. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон, могут уменьшить отек, покраснение и зуд.Как правило, они предназначены для краткосрочного контроля тяжелой крапивницы или ангионевротического отека, поскольку при длительном приеме могут вызвать серьезные побочные эффекты.
• Антидепрессанты. Трициклический антидепрессант доксепин (Зоналон), используемый в форме крема, может помочь уменьшить зуд. Этот препарат может вызвать головокружение и сонливость.
• Лекарства от астмы с антигистаминными средствами. Лекарства, которые препятствуют действию модификаторов лейкотриена, могут быть полезны при использовании с антигистаминными препаратами.Примерами являются монтелукаст (Singulair) и зафирлукаст (Accolate).
• Искусственные (моноклональные) антитела. Лекарство омализумаб (Ксолайр) очень эффективно против трудноизлечимых хронических ульев. Это инъекционное лекарство, которое обычно вводят один раз в месяц.
• Препараты, подавляющие иммунитет. Варианты включают циклоспорин (Генграф, Неорал и др.) И такролимус (Астаграфт XL, Програф, Протопик).

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Хроническая крапивница может продолжаться месяцами и годами. Они могут мешать сну, работе и другим занятиям. Следующие меры предосторожности могут помочь предотвратить или облегчить повторяющиеся кожные реакции хронической крапивницы:

• Носите свободную легкую одежду.
• Избегайте царапин и использования жесткого мыла.
• Смочите пораженный участок ванной, вентилятором, прохладной тканью, лосьоном или кремом от зуда.
• Ведите дневник, где и когда появляются ульи, что вы делали, что ели и так далее. Это может помочь вам и вашему врачу определить триггеры.
• Избегайте известных триггеров.
• Перед выходом на улицу нанесите солнцезащитный крем.

Подготовка к приему

Вы, вероятно, сначала посетите своего лечащего врача. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на кожных заболеваниях (дерматологу), или к специалисту по аллергии.

В случае хронической крапивницы некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
• Как долго продержатся эти ульи?
• Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Есть ли у этих методов лечения какие-либо побочные эффекты?
• Нужны ли мне лекарства, отпускаемые по рецепту, или я могу использовать лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения этого состояния?
• Есть ли у прописываемого вами лекарства непатентованная версия?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Совместимо ли рекомендованное вами лечение с этими состояниями?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам такие вопросы, как:

• Какие у вас симптомы и когда вы впервые начали их испытывать?
• Есть ли у вас ощущение стеснения в груди или горле, тошнота или затрудненное дыхание?
• Были ли у вас в последнее время вирусные или бактериальные инфекции?
• Какие лекарства, лечебные травы и пищевые добавки вы принимаете?
• Пробовали ли вы в последнее время какие-нибудь новые продукты?
• Вы переехали в новое место?
• Были ли у вас в семейном анамнезе крапивница или ангионевротический отек?
• Что может улучшить или ухудшить ваши симптомы?

успешного лечения упорной хронической идиопатической крапивницы сульфасалазином | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA дерматология

Фон Антигистаминные препараты являются стандартным лечением хронической идиопатической крапивницы (CIU).Для пациентов, у которых крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, возможности лечения ограничены. В течение предыдущего десятилетия было несколько сообщений о случаях, демонстрирующих успех терапии сульфасалазином. В этой статье мы представляем серию случаев, в которых оценивалась терапия сульфасалазином для не отвечающих на антигистаминные препараты CIU.

Наблюдения Девятнадцать пациентов с антигистаминно-невосприимчивыми CIU лечились сульфасалазином в период с 2002 по 2005 годы. Во время терапии сульфасалазином 14 пациентов (74%) сообщили о значительном улучшении, 4 пациента (21%) сообщили о минимальном улучшении, но не были удовлетворены облегчением своих симптомов и 1 пациент (5%) сообщил об ухудшении симптомов.Из 13 пациентов, которым для контроля крапивницы потребовались системные стероиды, все смогли уменьшить или прекратить прием стероидов во время терапии сульфасалазином. Хотя 7 пациентов (37%) имели побочные эффекты (например, тошноту, головную боль, легкую или преходящую лейкопению и трансаминит), которые, как считалось, были вызваны применением сульфасалазина, все они продолжали принимать препарат.

Выводы Эта серия случаев демонстрирует, что сульфасалазин может быть успешным и безопасным вариантом лечения для пациентов с CIU, которые не ответили должным образом на лечение антигистаминными препаратами.Сульфасалазин экономил стероиды у всех субъектов, страдающих стероидной зависимостью.

Хроническая идиопатическая крапивница (ХИУ) определяется как появление волдырей и кожного зуда, близких к ежедневному, продолжительностью не менее 6 недель без очевидной причины. Волдыри обычно проходят менее чем за 24 часа. Было подсчитано, что от 15% до 23% населения США будут испытывать острую или хроническую крапивницу в какой-то момент своей жизни, а распространенность CIU в течение всей жизни составляет примерно 0,5%. ^{1 -3} Хроническая идиопатическая крапивница чаще поражает женщин, чем мужчин (2: 1), чаще встречается у взрослого населения, ⁴ и связана с ангионевротическим отеком в 50–90% случаев. ^{5 , 6} Дискомфорт и негативные косметические последствия хронической крапивницы, а также неуловимый патогенез и отсутствие удовлетворительного контроля симптомов с помощью стандартных методов лечения могут очень расстраивать пациентов и медицинских работников.Также было подсчитано, что инвалидность у людей с CIU такая же, как у пациентов с трехсосудистой коронарной болезнью сердца. ⁷

Были предприняты большие усилия для определения патогенеза этого заболевания, причем две наиболее часто предлагаемые теории имеют инфекционное или аутоиммунное происхождение. Долгое время считалось, что инфекционные агенты играют определенную роль в развитии CIU, но окончательные доказательства все еще отсутствуют. Например, Helicobacter pylori был тщательно изучен как возможный возбудитель, особенно в отношении его способности вызывать образование аутоантител за счет иммуногенности его клеточной оболочки. ⁸ В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные о связи между эрадикацией H pylori и улучшением состояния крапивницы. ^{9 -12} Грибы, такие как Candida albicans и Malessezia furfur , также были замешаны. ^{13 , 14}

Совсем недавно были проведены исследования, которые показали, что примерно от 30% до 60% пациентов с CIU имеют аутоиммунный компонент. ^{15 -17} Анти-IgE-антитела и функциональные антитела против α-цепи высокоаффинного рецептора IgE, обнаруженного на тучных клетках, базофилах и антигенпрезентирующих клетках, были выделены из сыворотки пациентов с CIU. ^{18 -20} Роль, которую играет аутоиммунитет в CIU, также подтверждается ассоциацией CIU с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Аномальная функция щитовидной железы была обнаружена у 12–19% пациентов с CIU, ^{21 –23} с 2 исследованиями, демонстрирующими, что от 14% до 27% пациентов с CIU имеют аутоантитела к щитовидной железе по сравнению с 6% в общей популяции. ^{23 , 24}

В настоящее время стандартным лечением CIU являются антигистаминные препараты, которые, как правило, облегчают симптомы, а не излечивают. ^{25 , 26} С недавним появлением не вызывающих седативного эффекта или минимально седативных антагонистов рецептора H ₁ , некоторые пациенты с CIU обнаружили облегчение симптомов без побочного эффекта чрезмерной сонливости. К сожалению, есть пациенты, у которых крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, при этом в некоторых исследованиях сообщается о частоте неудач при терапии фексофенадина гидрохлоридом от 5% до 12%. ^{27 , 28} Для этих людей также применялись антагонисты рецепторов H ₂ , антагонисты лейкотриенов и системные кортикостероиды с различной степенью успеха. ^{29 , 30} Потенциальная роль аутоиммунного механизма по крайней мере в некоторых случаях CIU привела к использованию альтернативных методов лечения с упором на иммуномодуляцию. Например, недавние рандомизированные исследования продемонстрировали эффективность циклоспорина. ^{31 , 32} Были также небольшие неконтролируемые исследования, показывающие потенциальную пользу от дапсона ³³ и гидроксихлорохина, ³⁴ , и дополнительные отчеты о случаях показали многообещающие результаты с другими лекарствами, такими как метотрексат ^{35 , 36} и циклофосфамид. ³⁷ Несмотря на эти достижения, многие люди все еще страдают от резистентной к терапии CIU. Существует потребность в дальнейших исследованиях иммунорегуляторных агентов с более доброкачественными профилями побочных эффектов, которые могут эффективно уменьшать или устранять симптомы крапивницы и уменьшать потребность в системных стероидах.

За последнее десятилетие появились отдельные сообщения о случаях, демонстрирующих успешное облегчение симптомов с помощью сульфасалазина. ^{38 -40} Мы представляем обзор литературы и ретроспективный обзор нашего собственного институционального опыта применения сульфасалазина для лечения резистентных CIU.У 2 пациентов, принимавших сульфасалазин, мы также отметили функциональное изменение способности их базофилов высвобождать гистамин до и после лечения сульфасалазином, что совпало с клиническим улучшением (данные не показаны).

Ретроспективный обзор диаграммы

Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт 19 пациентов с диагнозом CIU, которые впоследствии получали сульфасалазин в Медицинском центре Джона Хопкинса Бэйвью, Балтимор, штат Мэриленд, с 2002 по 2005 год.Исследование было одобрено наблюдательным советом при Медицинских учреждениях Джона Хопкинса в Балтиморе. Диагноз CIU был основан на анамнезе и физикальном обследовании и подтвержден результатами биопсии кожи в 17 случаях (89%). У остальных 2 пациентов не было зарегистрировано никаких данных биопсии, и им был поставлен диагноз CIU исключительно на основании их болезни. Была получена следующая информация: длительность заболевания, ангионевротический отек в анамнезе, наличие аутоантител к щитовидной железе (антимикросомные и антитироглобиновые), функция щитовидной железы, дозировка сульфасалазина, субъективный клинический ответ на терапию сульфасалазином, побочные эффекты во время терапии сульфасалазином, методы лечения CIU, использованные до и после терапии сульфасалазином и результаты биопсии кожи.Перед началом терапии сульфасалазином выполняли базовый анализ крови, включая функциональные пробы почек и печени, полный подсчет клеток крови и определение тиреотропина, антимикросомных и антитироглобиновых антител. Ударная биопсия волдыря при крапивнице была выполнена для исключения других диагнозов, таких как крапивница, и для дальнейшей характеристики крапивницы как преобладающей лимфоцитов или нейтрофилов. Пациенты были проинформированы о возможных побочных эффектах сульфасалазина, включая головную боль, светочувствительность, желудочно-кишечные расстройства, аномалии печени и почек, лейкопению и обратимую олигоспермию.Терапию сульфасалазином начинали с дозировки 500 мг / сут и увеличивали на 500 мг каждую неделю до достижения удовлетворительного клинического ответа или до достижения суточной дозы от 2 до 4 г / сут. Во время увеличения дозы анализ крови повторяли еженедельно, а затем каждые 3 месяца после достижения окончательной дозировки.

На основании субъективных отчетов пациенты были разделены на следующие группы: значительное или незначительное улучшение, отсутствие изменений или ухудшение после приема сульфасалазина.Пациенты со значительным улучшением имели как минимум 50% -ное уменьшение крапивницы в соответствии с субъективным отчетом об ответе с использованием шкалы тяжести симптомов от 1 до 10 или отчета о частоте симптомов. Один из пациентов со значительным улучшением был классифицирован как таковой на основании заявления в его медицинской карте о том, что во время терапии сульфасалазином его крапивница была «минимально симптоматической». Незначительное улучшение наблюдалось у тех, кто отметил минимальное уменьшение крапивницы, но был недостаточно удовлетворен для продолжения приема сульфасалазина.Любой, у кого не было значительного улучшения, считался неудачным в лечении. Пациенты, как правило, имели клинический ответ на сульфасалазин в течение 2–4 недель, но им требовался полный 8-недельный курс, прежде чем они были классифицированы как неэффективное лечение.

Был проведен компьютерный поиск в базе данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi), а также выполнен обзор справочного раздела каждого первичного источника. Выявлены все случаи хронической крапивницы, которые лечились сульфасалазином и описывались в англоязычной медицинской литературе в период с 1966 по 2005 годы.

Девятнадцать пациентов из Медицинского центра Джона Хопкинса Бэйвью были диагностированы как имеющие CIU и начали терапию сульфасалазином в период между 2002 и 2005 годами. Пятнадцать пациентов (79%) были женщинами, а средний возраст (± стандартное отклонение) составил 39 ± 3 года. Среднее значение ± стандартное отклонение продолжительности симптомов CIU до начала терапии сульфасалазином составляло 81 ± 25 месяцев при медиане 60 месяцев. Дозировка варьировала от 0,5 до 4 г / сут, при средней дозе ± стандартное отклонение 2 ± 0.16 г / сут. Четырнадцать пациентов (74%) имели ангионевротический отек в анамнезе, а из 16 пациентов с исследованиями щитовидной железы 6 (38%) имели доказательства аутоиммунитета щитовидной железы (таблица 1). Все 19 пациентов пробовали как минимум 2 различных антигистаминных препарата (включая седативный и неседативный). Согласно отчетам пациентов, они принимали столько антигистаминных препаратов, сколько могли переносить (с точки зрения побочных эффектов), и все еще не имели адекватного контроля над своими симптомами CIU.

Таблица 1.

Демографические данные индивидуального пациента и ответ на терапию сульфасалазином

Четырнадцать пациентов (74%) сообщили о значительном улучшении после приема сульфасалазина.Четыре пациента (21%) сообщили о незначительном улучшении, а 1 пациент (5%) почувствовал, что крапивница усилилась во время терапии сульфасалазином (таблица 2). Средняя максимальная доза терапии сульфасалазином составила 1,8 г / день для тех, у кого было значительное улучшение, и 2,6 г / день для тех, кто не прошел лечение. Неудача лечения не была связана с полом, этнической принадлежностью, продолжительностью симптомов CIU, характеристиками клеточного инфильтрата в образце биопсии, ангионевротическим отеком в анамнезе, уровнем тиреотропина, наличием антимикросомных или антитироглобиновых антител или предыдущим приемом стероидов.

Таблица 2.

Клинический ответ и побочные эффекты, связанные с терапией сульфасальзином

Тринадцати пациентам потребовалось прерывистое или длительное ежедневное лечение системными стероидами до начала терапии сульфасалазином для контроля их крапивницы. Из этих пациентов 9 не нуждались в применении стероидов во время лечения сульфасалазином, а другим 4 удалось снизить дозу стероидов в 3-4 раза. Одной пациентке, классифицированной как неэффективное лечение, действительно потребовались стероиды во время терапии сульфасалазином, тогда как ранее она не нуждалась ни в каких стероидах.

Шесть пациентов смогли полностью прекратить прием всех других лекарств от крапивницы, включая антигистаминные препараты и системные стероиды. Двое из вышеупомянутых пациентов отказались от сульфасалазина, а другой снизил дозу сульфасалазина на 50%, и все это без рецидива симптомов крапивницы. Терапия сульфасальзином была уменьшена в 3 других случаях, и у них развилась крапивница, что потребовало повторной инициации или увеличения дозировки.

О побочных эффектах, связанных с применением сульфасалазина, сообщили 7 пациентов (37%).Они варьировались от легкой головной боли и желудочно-кишечного дискомфорта до легкой лейкопении (количество лейкоцитов 3,7 × 10 ³ / мкл и 4,2 × 10 ³ / мкл) у 2 пациентов и повышенных уровней ферментов печени (аспартатаминотрансфераза / аланинаминотрансфераза, 54/75 МЕ / л) у 1 пациента. Все эти пациенты смогли продолжить прием сульфасалазина, а случаи лейкопении и повышения уровня ферментов печени разрешились спонтанно или со снижением дозы.

В литературе было несколько небольших сообщений об успешном лечении CIU сульфасалазином у 6 субъектов (5 мужчин и 1 женщина; средний возраст 39 лет.6 лет). У трех субъектов была диагностирована CIU, а у трех — крапивница, вызванная давлением. ^{38 -40} У всех 6 субъектов была диагностирована крапивница, резистентная к стандартному лечению антигистаминными препаратами, и всем требовалось лечение системными стероидами для контроля. Полное исчезновение крапивницы наблюдалось у всех пациентов после того, как они принимали сульфасалазин в течение от нескольких дней до нескольких недель. Дозировка сульфасалазина, необходимая для получения ответа, составляла от 2 до 4 г / сут, в среднем 3.2 г / сут. Все пациенты смогли прекратить прием кортикостероидов, но им потребовалась поддерживающая доза сульфасалазина (2-3 г / день). Крапивница обострилась у 3 пациентов, которые пытались снизить дозу ниже поддерживающей. Средний срок наблюдения составил 9 месяцев. Сообщений о побочных эффектах не поступало, и 50% пациентов, как сообщалось, проходили рутинный анализ крови во время лечения. Двое пациентов также получали добавки фолиевой кислоты (1 мг / сут) во время лечения. Таким образом, эти пациенты, как сообщалось, полностью избавились от крапивницы, смогли прекратить прием системных стероидов и не имели сообщений о побочных эффектах.

Сульфасалазин состоит из сульфапиридина, ковалентно связанного с 5-аминосалициловой кислотой. Известно, что сульфогруппа обладает антимикробными свойствами, тогда как салицилатный компонент действует как противовоспалительное средство. Несмотря на наши знания о структуре и активности сульфасалазина, мы плохо понимаем, как он оказывает терапевтическое действие при заболевании. Он наиболее широко используется при лечении воспалительных заболеваний кишечника (например, болезни Крона и язвенного колита), а также для лечения ревматоидного артрита, псориаза, анкилозирующего спондилита и других спондилоартропатий. ^{41 -46}

Мы сообщаем о том, что мы использовали сульфасалазин в течение предыдущих 3 лет для лечения 19 пациентов с CIU, которые не контролировались адекватно стандартной терапией. Мы классифицировали 14 пациентов (74%) как имеющих значительное улучшение после терапии сульфасалазином, и 6 пациентов смогли прекратить прием всех других препаратов для лечения CIU. Пять пациентов (26%) не были удовлетворены сульфасалазином и считались неэффективными, несмотря на то, что у 4 из них наблюдалось минимальное улучшение симптомов.Мы также обнаружили, что все 13 пациентов, которым ранее требовались системные стероиды для контроля CIU, смогли полностью прекратить или уменьшить прием стероидов во время терапии сульфасалазином.

Также стоит отметить, что пациенты в нашем исследовании имели демографические данные, отличные от пациентов из ранее описанных популяций CIU. В нашей когорте было большее соотношение женщин и мужчин (4: 1 против 2: 1) ⁴ и повышение аутоиммунитета щитовидной железы (38% против 14% -27%). ^{23 , 24} Хотя мы не смогли провести измерения качества жизни из-за ретроспективного характера этого исследования, вполне вероятно, что наша когорта представляет собой более тяжелую форму заболевания.Все пациенты, осматривавшиеся в клинике, были направлены на непокорную CIU, поскольку их крапивница не была адекватно купирована антигистаминными препаратами и другими стандартными методами лечения. Кроме того, более чем половине пациентов (68%) требовались системные стероиды, а средняя продолжительность CIU до начала терапии сульфасалазином составляла 81 месяц. Возможно, что принадлежность к женщине и наличие признаков аутоиммунитета к щитовидной железе может быть связано с более тяжелой формой CIU, поскольку как женщины, так и аутоиммунитет щитовидной железы были чрезмерно представлены в нашей когорте.

Наш период наблюдения варьировался от нескольких месяцев до 3 лет, и по этой причине у нас есть чрезвычайно изменчивые продольные данные о наших пациентах. Мы действительно знаем, что 6 пациентов со значительным улучшением смогли снизить дозу сульфасалазина. Двое из 6 пациентов смогли прекратить прием всех других лекарств от крапивницы, а затем успешно прекратили терапию сульфасалазином и избавились от крапивницы в течение от 3 до 13 месяцев. Еще двое смогли снизить дозу сульфасалазина и всех других лекарств от крапивницы в течение 4–12 месяцев, но затем у них развился рецидив.Последние 2 пациента снизили дозировку сульфасалазина с 2 г / день до 1 г / день, а у 1 развилось умеренное увеличение крапивницы.

Дозировка сульфасалазина для лечения различных воспалительных состояний широко варьируется от 2 до 6 г / сут. Первоначально мы установили нашу максимальную дозу на уровне 4 г / сут, но после того, как мы пролечили ряд пациентов, стало очевидно, что те, у кого не было улучшения при 2 г / сут, редко улучшались при более высоких дозах. Также сообщалось, что побочные эффекты чаще возникают при более высоких дозах, поэтому мы редко назначаем дозу выше 2 г / сут.Из пациентов, которые ответили на лечение, у большинства началось улучшение через несколько недель, хотя некоторым потребовалось около 1 месяца для любого заметного изменения симптомов.

Семь пациентов (37%) сообщили о побочных эффектах от использования сульфасалазина, включая желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту и легкую головную боль, а также лейкопению и повышение уровня ферментов печени. Об этих осложнениях сообщалось ранее, и все пациенты смогли продолжить прием сульфасалазина, хотя некоторые снизили дозу с 2 г / день до 1.5 г / сут. Кроме того, аномальные уровни ферментов печени и лейкопения исчезли при последующем обследовании. Из-за профиля побочных эффектов сульфасалазина и необходимого лабораторного мониторинга мы не предлагаем его в качестве средства первой линии при CIU. Вместо этого мы считаем, что терапия сульфасалазином наиболее эффективна, когда антигистаминные препараты и другие распространенные лекарства с более доброкачественным профилем побочных эффектов (например, антагонисты рецепторов H ₂ и антагонисты лейкотриенов) не контролируют адекватно симптомы.Исходя из текущего профиля риска и пользы, разумно попробовать терапию сульфасалазином вместо лечения такими лекарствами, как системные стероиды или циклоспорин. Из-за опасений по поводу назначения сульфасалазина пациентам, страдающим аллергией на сульфамиды, 1 пациент (не включенный в наш набор данных) был начат терапию олсалазином (максимальная доза 1,5 г / день). Следует отметить, что у нее также значительно улучшилась крапивница.

Нам известно, что ретроспективный характер нашей серии случаев действительно вносит определенные предубеждения, поскольку мы полагаемся на историю болезни пациента как на единственный источник информации.У нас не было возможности объективно измерить изменение заболевания во время терапии сульфасалазином, и мы не смогли стандартизировать последующее наблюдение для всех пациентов. Несмотря на эти проблемы, мы действительно считаем, что стероидсберегающие эффекты и впечатляющее снижение крапивницы, которое испытали большинство наших пациентов с довольно тяжелой и длительной непокорностью CIU, указывают на то, что сульфасалазин треапи следует рассматривать у пациентов с CIU, которые не адекватно реагировать на антигистаминные препараты.

Неясно, как сульфасалазин способен уменьшать и даже устранять CIU, но изучение предложенных причин CIU может помочь выяснить механизм действия, оказываемого сульфасалазином. В целом, не было достаточно доказательств, чтобы твердо установить причинно-следственную связь между любым инфекционным агентом и CIU, ⁴⁷ , но если бы такая связь была, сульфасалазин мог бы уменьшить крапивницу, по крайней мере частично, благодаря своим антимикробным свойствам. .Интересно, что сульфасалазин также эффективен при лечении других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника. Хотя мы не знаем, есть ли у наших пациентов аутоиммунная причина их крапивницы, возможно, что терапия сульфасалазином борется с аутоиммунными процессами, которые приводят к CIU.

Считается, что помимо потенциального аутоиммунного компонента и / или инфекционного патогенеза, базофилы и тучные клетки играют роль в CIU.В недавней публикации сообщается о различиях в сигнальных молекулах FcεRI в базофилах и тучных клетках пациентов с CIU, которые могут иметь решающее значение для развития крапивницы. ⁴⁸ В 1990-х годах Ли и Ким ⁴⁹ продемонстрировали снижение высвобождения гистамина в тучных клетках брюшины крыс при лечении сульфасалазином. Аналогичные исследования тучных клеток и базофилов человека показали обратное, т. Е. Сульфасалазин усиливает индуцированное IgE высвобождение гистамина. ^{50 , 51} Интересно, что метаболит сульфасалазина, 5-аминосалициловая кислота, вызывал снижение индуцированного IgE высвобождения гистамина в базофилах и тучных клетках человека. ⁵⁰ Хотя неясно, как это изменение функции базофилов и тучных клеток влияет на представление CIU, мы полагаем, что возможно, что клиническое улучшение, наблюдаемое при терапии сульфасалазином, может быть связано с отчетливым фенотипическим изменением способности высвобождать гистамин. базофилов и / или тучных клеток.

Хроническая идиопатическая крапивница продолжает беспокоить многих пациентов. Поэтому мы должны искать новые методы лечения и оценивать потенциальные причины этого заболевания.Таким образом, мы полагаем, что результаты, о которых мы сообщаем, позволяют предположить, что терапия сульфасалазином может быть эффективным и безопасным лечением для пациентов с упорными CIU. Его способность улучшать симптомы у большинства наших пациентов и значительно сокращать системное использование стероидов указывает на то, что его следует учитывать, когда стандартные методы лечения терпят неудачу. Мы также считаем, что наши первоначальные результаты требуют дальнейших исследований, чтобы лучше прояснить эффективность сульфасалазина в лечении CIU и помочь прояснить механизм действия сульфасалазина у пациентов с CIU.

Для корреспонденции: Лиза А. Бек, доктор медицины, кафедра дерматологии, Рочестерский университет, 601 Элмвуд-авеню, почтовый ящик 697, Рочестер, штат Нью-Йорк 14642 ([email protected]).

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Принята к публикации: 31 марта 2006 г.

Вклад авторов: Доктор Бек имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : МакГирт и Бек. Сбор данных : МакГирт, Васагар, Гобер, Сайни и Бек. Анализ и интерпретация данных : МакГирт, Васагар, Гобер, Сайни и Бек. Составление рукописи : МакГирт, Сайни и Бек. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : МакГирт, Сайни и Бек. Статистический анализ : МакГирт и Бек. Получено финансирование : Сайни и Бек. Административная, техническая и материальная поддержка : МакГирт. Кураторская работа : Бек.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано грантами AI50024 (д-р Бек) и AI01564 (д-р Saini) от Национальных институтов здравоохранения, Бетесда, штат Мэриленд,

2.Шелдон Дж. М. Мэтьюз KPLovell Р.Г. Досадная проблема крапивницы: современные концепции этиологии и лечения. J Allergy 1954; 25525-560PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Сиббальд RGCheema А.С.Лозинский ATarlo S Хроническая крапивница: оценка роли физических, иммунологических и других факторов. Int J Dermatol 1991; 30381-386PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Sabroe RASeed PTFrancis DMBarr ПКМчерный AKGreaves MW Хроническая идиопатическая крапивница: сравнение клинических особенностей пациентов с аутоантителами против FcepsilonRI или анти-IgE и без них. J Am Acad Dermatol 1999; 40443-450PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Чемпион RHRoberts SOCarpenter RGRoger JH Крапивница и ангионевротический отек: обзор 554 пациентов. Br J Dermatol 1969; 81588-597PubMedGoogle ScholarCrossref 7.O’Donnell BFLawlor Ф.Симпсон JMorgan MGreaves MW Влияние хронической крапивницы на качество жизни. Br J Dermatol 1997; 136197-201PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Наголенники MW Хроническая идиопатическая крапивница и H pylori : не является прямой причиной, но может ли быть связь? ACI Int 2001; 1323-26Google Scholar 9.Федерман Д.Г.Кирснер RSMoriarty JPConcato J Эффект антибактериальной терапии у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori и страдающих хронической крапивницей. J Am Acad Dermatol 2003; 49861-864PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Gaig PGarcia-Ortega PEnrique EPapo MQuer JCRichard C Эффективность эрадикации инфекции Helicobacter pylori у пациентов с хронической крапивницей: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30255-258PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Hook-Nikanne JVarjonen EHarvima RJKosunen TU Связана ли инфекция Helicobacter pylori с хронической крапивницей? Acta Derm Venereol 2000; 80425-426PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Moreira ARodrigues JDelgado LFonseca JVaz M Связана ли инфекция Helicobacter pylori с хронической идиопатической крапивницей? Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31209-214PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Серрано H Повышенная чувствительность к « Candida albicans » и другим грибам у пациентов с хронической крапивницей [на испанском языке]. Allergol Immunopathol (Madr) 1975; 3289-298PubMedGoogle Scholar14.Tang XPZeng KChen GHBi LYFan LZShao CF Исследование ассоциации Malassezia furfur с хронической крапивницей среди экипажей судов [на китайском языке]. Ди И Цзюнь Йи Да Сюэ Сюэ Бао 2003; 23870-872PubMedGoogle Scholar15.Fiebiger EMaurer DHolub ЧАС и другие. Сывороточные аутоантитела IgG, направленные против альфа-цепи Fc-эпсилон RI: селективный маркер и патогенетический фактор для отдельной подгруппы пациентов с хронической крапивницей? J Clin Invest 1995; 962606-2612PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Тонг LJBalakrishnan ГКочан JPKinet JPKaplan А.П. Оценка аутоиммунитета у больных хронической крапивницей. J Allergy Clin Immunol 1997; 99461-465PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Zweiman BValenzano Маткинс PC Модуляция активности высвобождения гистамина в сыворотке при хронической идиопатической крапивнице. Immunopharmacology 1998; 39225-234PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Niimi NFrancis Д.М.Кермани F и другие. Активация кожных тучных клеток аутоантителами против высокоаффинного рецептора IgE при хронической крапивнице. J Invest Dermatol 1996; 1061001-1006PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Скрыть М.Фрэнсис DMGrattan CEHakimi JKochan JPGreaves MW Аутоантитела против высокоаффинного рецептора IgE как причина высвобождения гистамина при хронической крапивнице. N Engl J Med 1993; 3281599-1604PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Kandeel AAZeid MHelm TLillie MADonahue EAmbrus JL Jr. Оценка хронической крапивницы у пациентов с тиреоидитом Хашимото. J Clin Immunol 2001; 21335-347PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Turktas IGokcora Н.Демирсой SCakir Нормально E Связь хронической крапивницы и ангионевротического отека с аутоиммунным тиреоидитом. Int J Dermatol 1997; 36187-190PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Заули Д.Грасси ABallardini GContestabile Цукини SBianchi FB Аутоиммунитет щитовидной железы при хронической идиопатической крапивнице: значение для терапии. Am J Clin Dermatol 2002; 3525-528 PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Leznoff ASussman GL Синдром идиопатической хронической крапивницы и ангионевротического отека с аутоиммунитетом щитовидной железы: исследование 90 пациентов. J Allergy Clin Immunol 1989; 8466-71PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Каплан А.П. Хроническая крапивница — новые концепции патогенеза и лечения. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2263-264PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Kulthanan К.Гритиярангсан Пситакалин C и другие. Многоцентровое исследование эффективности и безопасности фексофенадина 60 мг два раза в день у 108 тайских пациентов с хронической идиопатической крапивницей. J Med Assoc Thai 2001; 84153-159PubMedGoogle Scholar28.Vena GACassano NFilieri MFilotico RD’Argento VCoviello C Фексофенадин при хронической идиопатической крапивнице: клиническая и иммуногистохимическая оценка. Int J Immunopathol Pharmacol 2002; 15217-224PubMedGoogle Scholar29.Sanada Станака Т.Камэёси YHide M Эффективность монтелукаста для лечения антигистаминно-резистентной хронической крапивницы. Arch Dermatol Res 2005; 297134-138PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Grattan Генеральный директор’Donnell BFFrancis DM и другие. Рандомизированное двойное слепое исследование циклоспорина при хронической «идиопатической» крапивнице. Br J Dermatol 2000; 143365-372PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Ди Джоаккино Мди Стефано FCavallucci E и другие. Лечение хронической идиопатической крапивницы и положительный результат кожной пробы аутологичной сыворотки циклоспорином: клиническая и иммунологическая оценка. Allergy Asthma Proc 2003; 24285-290PubMedGoogle Scholar33.Cassano ND’Argento VFilotico RVena GA Низкие дозы дапсона при хронической идиопатической крапивнице: предварительные результаты открытого исследования. Acta Derm Venereol 2005; 85254-255PubMedGoogle Scholar 34.Ривз GEBoyle MJBonfield JDobson Пловенталь M Влияние терапии гидроксихлорохином на хроническую крапивницу: исследование и оценка хронической аутоиммунной крапивницы. Intern Med J 2004; 34182-186PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Gach Джесабро RAGreaves MWЧерный AK Метотрексат-чувствительная хроническая идиопатическая крапивница: сообщение о двух случаях. Br J Dermatol 2001; 145340-343PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Бернштейн ЯГаррамон SMLower Е.Г. Успешное лечение аутоиммунной хронической идиопатической крапивницы с помощью внутривенного введения циклофосфамида. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89212-214PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Jaffer AM Сульфасалазин в лечении кортикостероид-зависимой хронической идиопатической крапивницы. J Allergy Clin Immunol 1991; 88964-965PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Hartmann Хани NHinrichs RHunzelmann Н.С.Шарффеттер-Кочанек K Успешное лечение сульфасалазином тяжелой хронической идиопатической крапивницы, связанной с крапивницей от давления. Acta Derm Venereol 2001; 8171PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Engler RJSquire EBenson P Хроническая терапия сульфасалазином в лечении крапивницы отсроченного давления и отека Квинке. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74155-159PubMedGoogle Scholar41.Dougados MBoumier PAmor B Сульфазалазин при анкилозирующем спондилите: двойное слепое контролируемое исследование с участием 60 пациентов. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293911-914PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Уиллоуби CPCowan REGould SRMachell RJStewart JB. Двойное слепое сравнение олсалазина и сульфасалазина при активном язвенном колите. Scand J Gastroenterol Suppl 1988; 14840-44PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Pinals RSKaplan SBLawson JGHepburn B Сульфасалазин при ревматоидном артрите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum 1986; 291427-1434PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Саммерс RWSwitz DMSessions JT Младший и другие. Национальное совместное исследование болезни Крона: результаты медикаментозного лечения. Гастроэнтерология 1979; 77847-869PubMedGoogle Scholar45.Gupta AKEllis CNSiegel MT и другие. Сульфасалазин помогает при псориазе: двойной слепой анализ. Arch Dermatol 1990; 126487-493PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Dougados Мвам дер Линден SLeirisalo-Repo M и другие.Сульфасалазин в лечении спондилоартропатии: рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum 1995; 38618-627PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Kozel MMSabroe RA Хроническая крапивница: этиология, лечение, текущие и будущие варианты лечения. Наркотики 2004; 642515-2536PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Vonakis BMSaini SS Базофилы и тучные клетки при хронической идиопатической крапивнице. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5270-276PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Лиса CCMoore В.Клихтенштейн LM Модуляция высвобождения медиатора из тучных клеток кишечника человека сульфасалазином и 5-аминосалициловой кислотой. Dig Dis Sci 1991; 36179-184PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Barrett К.Э. Ташоф TLMetcalfe DD Ингибирование IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток сульфасалазином. Eur J Pharmacol 1985; 107279-281PubMedGoogle ScholarCrossref

Обновление лечения хронической крапивницы

Этиологические и патофизиологические аспекты, которые необходимо учитывать при лечении хронической крапивницы

Большое количество факторов может спровоцировать появление крапивницы и / или ангионевротического отека, включая физические раздражители (холод, тепло, давление , вибрация, ультрафиолетовый свет), лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, опиоиды), инфекции (Helicobacter pylori, кишечные паразиты), пищевые продукты, гипокомплементемия и аутоиммунные расстройства.На сегодняшний день, в отличие от уртикарного васкулита, связи между крапивницей и злокачественными новообразованиями не выявлено. Из-за отсутствия консенсуса по определению причинных критериев между авторами существуют заметные различия в отношении определения этиологических факторов, влияющих на хроническую спонтанную крапивницу. В некоторых сериях этиологический фактор выявляется от 40% до 50% случаев. Следует избегать традиционного термина «хроническая идиопатическая крапивница» или использовать его только для тех случаев, в которых невозможно определить этиологический фактор.1–5

Основной эффекторной клеткой, производящей волдырь, является тучная клетка кожи, которая после активации подвергается дегрануляции с высвобождением гистамина и других вазоактивных и провоспалительных медиаторов. Потенциальные активаторы тучных клеток включают опиоиды, иммуноглобулин (Ig) E (тучные клетки имеют высокоаффинный рецептор IgE [FC ?? RI] на своих клеточных мембранах), факторы комплемента (C5A) и вещество P. После активации тучные клетки высвобождают гранулы, которые в основном содержат гистамин, хотя присутствуют и другие медиаторы воспаления, такие как фактор активации тромбоцитов (PAF), фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин (IL) 3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), простагландин (PG) D-2 и лейкотриены (LT) (LTC4, LTD4, LTEA).Гистамин, TNF и IL-8 также стимулируют молекулы адгезии эндотелия, которые способствуют миграции эозинофилов, моноцитов и нейтрофилов из кровотока в кожу.3,4 Недавно было высказано предположение, что тромбин может играть роль в патогенезе хронической крапивницы. (CU), поскольку было обнаружено, что эта молекула увеличивает проницаемость сосудов, действует на путь комплемента и способствует дегрануляции тучных клеток.6

Хроническая форма крапивницы (волдыри и / или ангионевротический отек, продолжающийся более 6 недель) это кожное заболевание с распространенностью среди населения от 0 до 0.1% и 3% .7 Многие пациенты с КЯ сообщают о значительном снижении качества жизни в результате зуда, нарушений сна, утомляемости, социальной изоляции и эмоциональных расстройств; его влияние на качество жизни сравнимо с влиянием, которое испытывают пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца. 8,9 Хроническая спонтанная крапивница составляет около 70% всех случаев КЯ и может сохраняться в течение нескольких лет.

Было показано, что примерно у трети пациентов с хронической спонтанной крапивницей наблюдается положительный ответ на внутрикожную инъекцию собственной сыворотки (аутореактивность сыворотки) в кожном тесте аутологичной сыворотки (ASST).Однако только у небольшой части этих пациентов обнаруживаются антитела к FC ?? RI или к аутологичному IgE (аутоиммунитет). Хроническая аутоиммунная крапивница составляет от 30% до 50% всех случаев КЯ.

При хронической аутоиммунной крапивнице кожные тучные клетки становятся постоянно активированными из-за присутствия функциональных антител IgG к альфа-субъединице FC ?? RI (30% -50%) или непосредственно к IgE тучных клеток (5%). -10%). Базофилы также экспрессируют FC ?? RI, и поэтому снижение уровня базофилов обычно выявляется у пациентов с хронической аутоиммунной крапивницей.Способность сыворотки пациента вызывать дегрануляцию здоровых базофилов может быть продемонстрирована путем обнаружения функциональных антител in vitro. Недавно сообщалось, что антитела IgE к тиропероксидазе также могут вызывать дегрануляцию тучных клеток. Считается также, что дегрануляция тучных клеток индуцируется классическим путем комплемента, в частности фактором C5A, который, помимо благоприятствования дегрануляции тучных клеток и базофилов, участвует в хемотаксисе для рекрутирования нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.Антитиреоидные антитела обнаруживаются в 25% случаев хронической аутоиммунной крапивницы (в отличие от 6% среди населения в целом), и эта форма крапивницы часто связана с такими заболеваниями, как тиреоидит Хашимото и, реже, с болезнью Грейвса; Сообщалось также о его связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет и витилиго.

Общие основы лечения хронической крапивницы Общие меры

При лечении крапивницы важно избегать возможных неспецифических триггеров или отягчающих факторов, таких как тепло, стресс, алкоголь и некоторые лекарственные препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, НПВП, ангиотензинпревращающий фермент ( АПФ) (особенно если крапивница проявляется ангионевротическим отеком с волдырями или без них) и кодеина.Могут применяться охлаждающие противозудные лосьоны, такие как каламин или 1% ментол в водном креме. 2,3,10,11

Фармакологическое лечение

Лечение CU можно классифицировать в зависимости от их различных функциональных эффектов. Большинство лекарств модулируют способность тучных клеток подвергаться дегрануляции и высвобождать свои медиаторы. В эту группу входят определенные антигистаминные препараты, кортикостероиды, циклоспорин A (CsA), такролимус, метотрексат и фототерапия. Лекарства, обычно используемые при лечении ЯБ, действуют путем блокирования рецепторов и модуляции медиаторов, которые, расположенные на нервных волокнах и кровеносных сосудах, вызывают зуд, расширение сосудов и хемотаксис.Эти препараты являются наиболее широко используемыми при лечении КЯ и включают антигистаминные препараты (агенты, блокирующие h2 и h3), антилейкотриены и дапсон. Некоторые препараты действуют до активации эффекторной клетки или тучной клетки. В эту группу входят омализумаб (моноклональные антитела, способные связывать IgE), плазмаферез и внутривенные иммуноглобулины (таблица 1).

Антигистаминные препараты

Гистамин играет ключевую роль в формировании типичного поражения крапивницы. Было замечено, что пациенты с ЯК имеют более высокие локальные уровни гистамина, чем здоровые люди, как в пораженной коже, так и в здоровой коже.12 В коже есть 4 типа гистаминовых рецепторов: рецепторы h2, обнаруженные в основном в эндотелии, гладких мышцах и центральной нервной системе; рецепторы h3, расположенные также на париетальных клетках пищеварительного тракта; рецепторы h4, присутствующие в центральной нервной системе и на гладких мышцах бронхов; и рецепторы h5, обнаруженные на дендритных клетках кожи, а также в тимусе, селезенке, тонкой кишке и толстой кишке, которые в настоящее время являются предметом терапевтических исследований. Антигистаминные препараты эффективны при лечении крапивницы из-за их антагонизма к рецепторам h2.

Антигистаминные препараты используются для лечения КЯ более 60 лет и продолжают оставаться препаратом первого выбора. Большинство симптомов крапивницы являются результатом действия гистамина на рецепторы h2, расположенные на эндотелиальных клетках (волдыри) и на окончаниях чувствительных нервов (зуд). Антигистаминные препараты действуют на эндотелий посткапиллярных венул, уменьшая экстравазацию и образование волдырей, а также на афферентные нервные волокна С кожи, уменьшая зуд. Кроме того, действие антигистаминных препаратов на кожные аксональные рефлексы снижает эритему.Многие из антигистаминных препаратов обладают противовоспалительной активностью, поскольку они снижают уровни предварительно сформированных или вновь образованных медиаторов цитокинов и молекул клеточной адгезии, что приводит к уменьшению набора воспалительных клеток (лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов). Эти действия происходят в основном за счет двух механизмов: стабилизации мембран базофилов и тучных клеток с помощью h2-антигистаминов и ингибирования цитоплазматических факторов транскрипции, таких как ядерный фактор каппа-B.13

Антигистаминные препараты можно классифицировать как анти-h2, анти-h3, анти-h4 и анти-h5 в зависимости от рецепторов, на которые они действуют.Антигистаминные препараты, которые в настоящее время используются для лечения БК, представляют собой h2-антигистаминные препараты первого поколения, h2-антигистаминные препараты второго поколения и h3-антигистаминные препараты.

Н2-антигистаминные препараты первого поколения уже много лет используются для лечения ЯБ и других аллергических заболеваний. Они обладают антихолинергическим действием и проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая седативный эффект. Эти побочные эффекты могут ограничивать приверженность к лечению, и поэтому такие препараты обычно применяются в случаях, когда симптомы зуда возникают в основном ночью (мешает засыпанию), а также у пациентов, которые не реагируют на антигистаминные препараты второго поколения.К H2-антигистаминным препаратам первого поколения относятся гидроксизин, дифенгидрамин, ципрогептадин и дексхлорфенирамин (таблица 2).

Эффективность H2-антигистаминных препаратов второго поколения также была продемонстрирована при симптоматическом лечении крапивницы. Некоторые из них, такие как рупатадин, даже обладают большим сродством к связыванию с рецепторами гистамина, чем h2-антигистаминные препараты первого поколения.14 Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывают седативных эффектов, и они обычно не имеют побочных антихолинергических эффектов.Это единственное лечение с уровнем доказательности 1 и рекомендацией уровня А. Н2-антигистаминные препараты второго поколения в настоящее время являются препаратами выбора для лечения КЯ. Однако симптомы сохраняются у значительной части пациентов, несмотря на лечение антигистаминными препаратами в рекомендуемых дозах. В недавнем исследовании, проведенном Maurer et al., От 5 до 50% пациентов с ЯБ не ответили на рекомендуемые дозы антигистаминных препаратов, вероятно, потому, что эти дозы основаны на лечении других аллергических заболеваний, таких как сезонный ринит.Для лиц, не ответивших на лечение, было предложено увеличить дозу антигистаминного препарата до 4 раз по сравнению с рекомендуемой дозой. Другие медиаторы, выделяемые тучными клетками, такие как цитокины, эйкозаноиды, протеазы и PAF, участвуют в образовании волдырей у пациентов с CU.15 Недавно было обнаружено, что PAF может вызывать дегрануляцию тучных клеток in vitro. Авторы этой статьи смогли изучить специфические характеристики волдыря, вызванного PAF, у здоровых добровольцев; в этом контексте волдырь развивался независимо от дегрануляции тучных клеток.17

Два сильнодействующих h2-антигистаминных препарата второго поколения, терфенадин и астемизол, были сняты с продажи из-за появления побочных эффектов со стороны сердца (желудочковая аритмия — torsade de pointes). С тех пор и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и Европейское агентство по лекарственным средствам требуют проведения исследований кардиотоксичности при разработке любого нового антигистаминного препарата.

Было проведено множество клинических испытаний для сравнения различных антигистаминных препаратов второго поколения друг с другом и с плацебо.Не было обнаружено статистически значимых различий в отношении контроля симптомов, профиля безопасности или качества жизни.13,18–22 Описание h2-антигистаминных препаратов второго поколения приводится ниже.

Акривастин

Акривастин имеет короткий период полувыведения, поэтому его следует вводить 3 раза в день (другие антигистаминные препараты обычно рекомендуются один раз в день). Обладает быстрым началом действия. Акривастин выводится с мочой в неизмененном виде, поэтому его следует избегать у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.23

Цетиризин

Цетиризин является активным метаболитом гидроксизина и поэтому может оказывать седативное действие, особенно в высоких дозах. Цетиризин очень быстро достигает максимальной концентрации в плазме, что может быть важным клиническим преимуществом из-за его быстрой биодоступности. Он оказывает противоаллергическое действие на медиаторы воспаления, выделяемые тучными клетками, особенно в высоких дозах. При тяжелой почечной недостаточности следует избегать применения цетиризина. 24

Левоцетиризин

Левоцетиризин является активным энантиомером цетиризина.Он более эффективен.13 Он обладает более высокой эффективностью, чем другие антигистаминные препараты, для подавления волдыря и эритемы после внутрикожной инъекции гистамина.25

Лоратадин

Лоратадин подвергается первичному метаболизму в печени, где он превращается в свое активное вещество. молекула дезлоратадин. Он обладает противоаллергическими свойствами. 26

Дезлоратадин

Дезлоратадин является активным метаболитом лоратадина, поэтому он более эффективен. У него более длительный период полувыведения, чем у лоратадина (27 часов), поэтому его прием необходимо прекратить за 6 дней до проведения кожных тестов.Он селективно и с высоким сродством связывается с рецепторами h2. Дезлоратадин также обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием, поскольку действует на цитокины и молекулы клеточной адгезии. Он ингибирует другие медиаторы, участвующие в появлении волдырей, включая цитокины IL-4, IL-13, IL-6, TNF и GM-CSF, хемокины, такие как IL-8 и RANTES (регулируются при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются), а также молекулы адгезии, такие как Р-селектин и молекула межклеточной адгезии (ICAM) 1. Он снижает хемотаксис и активацию эозинофилов in vitro.27,28 И дезлоратадин, и лоратадин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Мизоластин

Мизоластин противопоказан при клинически значимых сердечных заболеваниях, так как может вызвать удлинение интервала QT. Его нельзя назначать одновременно с препаратами, которые ингибируют метаболизм в печени через путь цитохрома P450 (включая макролидные антибиотики и имидазольные противогрибковые препараты) или с потенциально аритмогенными препаратами (включая трициклические антидепрессанты, такие как доксепин).Его использование противопоказано при печеночной недостаточности.

Эбастин

Эбастин — h2-антигистамин второго поколения со структурой на основе оксопиперидина. Он подвергается метаболизму первого прохождения в печени; его активная форма — карабастин. В основном выводится с мочой. Эбастин вызывает дозозависимое ингибирование высвобождения гистамина тучными клетками кожи. Он действует на рецепторы h2, а также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками22,29. Обычная доза 10 мг должна быть скорректирована для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.

Рупатадин

Рупатадин — новый антигистаминный препарат второго поколения с длительным периодом полувыведения. Это двойной антагонист периферических рецепторов h2 и PAF. Рупатадин конкурентно ингибирует индуцированную PAF агрегацию тромбоцитов in vitro, хотя и в меньшей степени, чем его специфический антагонист. Рупатадин также обладает противовоспалительными свойствами: он подавляет хемотаксис эозинофилов in vivo и in vitro, подавляет синтез воспалительных цитокинов активированными Т-лимфоцитами in vitro и препятствует кожной дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина и других цитокинов.14,15,22,30,31 Показан для лечения ЯБ и аллергического ринита. Обычная доза — 10 мг. Доля пациентов с ЯБ, которые реагируют на рупатадин, значительно возрастает, если доза увеличивается вдвое до 20 мг. Это безопасный и хорошо переносимый препарат.

Фексофенадин

Фексофенадин — мощный антигистаминный препарат, избирательный в отношении периферических рецепторов H2. Это эффективный препарат для лечения как БК, так и аллергического ринита32 (Таблица 3).

Существуют разногласия относительно роли h3-антигистаминных препаратов в лечении CU.Кожные кровеносные сосуды имеют рецепторы как h2, так и h3, и активация любого типа вызывает образование волдырей и эритемы, хотя активация рецепторов h3 имеет ограниченный зудящий эффект. Эффективность комбинаций h2-антигистаминов с h3-антигистаминами оценивалась в ряде исследований, и сообщалось о возможном синергическом эффекте. Однако эта связь не представляется оправданной для лечения БК, поскольку не было показано, что эффективность значительно лучше.К h3-антигистаминным препаратам относятся циметидин, ранитидин, низатидин и фамотидин.13,18

Особые ситуации2–4,10,11,13,18,23 Беременность и кормление грудью

По возможности следует избегать использования любых препаратов, включая антигистаминные. во время беременности, особенно в первом триместре. Антигистаминные препараты относятся к категориям беременности B и C. Антигистаминные препараты второго поколения сертралин и лоратадин относятся к категории B (нет данных о повреждении плода во время беременности). Из-за большого накопленного опыта обычно рекомендуется назначение h2-антигистаминных препаратов первого поколения, таких как хлорфенирамин.Если необходимо использовать антигистаминные препараты во время грудного вскармливания, еще раз рекомендуются цетиризин и лоратадин в минимально возможных дозах.

Детство

Все антигистаминные препараты можно применять детям старше 12 лет. Цетиризин, лоратадин и дезлоратадин разрешены для лечения КЯ у детей старше 2 лет.

Почечная и печеночная недостаточность

Антигистаминные препараты, которые выделяются в основном с мочой, — это цетиризин (60%) и левоцетиризин (85%). Выведение с мочой других антигистаминных препаратов второго поколения составляет лишь порядка 10–20%.Метаболизм большинства этих препаратов обычно включает метаболизм первого прохождения в печени через цитохром Р-450 или путь CYP, за исключением цетиризина, левоцетиризина, фексофенадина и дезлоратадина. В любом случае рекомендуется снижение дозы всех h2-антигистаминных препаратов второго поколения пациентам с тяжелыми заболеваниями почек или печени.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и, в частности, доксепин, широко используются для лечения БК из-за их мощного h2- и h3-антигистаминного действия.Однако их использование ограничено их седативными и антихолинергическими эффектами, которые усиливаются употреблением алкоголя, а также относительным риском сердечных аритмий, вторичных по отношению к удлинению интервала QT. Применение на ночь обычно рекомендуется из-за их седативного эффекта, и они особенно полезны у пациентов с сопутствующей депрессией. Доксепин используется в дозах 10-30 мг для лечения 13,18

Антилейкотриенов

. Наиболее широко используемым антилейкотриеном является монтелукаст, антагонист лейкотриеновых рецепторов, который применялся при лечении астмы и крапивницы.Доказательств его эффективности при монотерапии очень мало. 2,3,10,33,34 Эти препараты можно комбинировать с антигистаминными препаратами при устойчивой к лечению крапивнице. Хотя реакция на эти препараты не очень предсказуема, есть исследования, которые предполагают, что монтелукаст может быть эффективным при лечении аутоиммунной крапивницы, крапивницы отсроченного давления и крапивницы, осложненной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты или пищевых красителей, но имеет отсутствие или почти отсутствие продемонстрированной эффективности при хронической идиопатической крапивнице.Монтелукаст использовался для лечения эозинофильной крапивницы (эозинофильный инфильтрат, присутствующий при биопсии кожи), поскольку активированные эозинофилы индуцируют синтез эозаноидных медиаторов, образующихся из арахидоновой кислоты и лейкотриенов, особенно LTC4, LTD4 и LTE3. Лейкотриены действуют, привлекая клетки к участкам воспаления и тем самым усиливая воспалительный ответ.

Кортикостероиды

Контролируемых исследований использования кортикостероидов для лечения крапивницы или ангионевротического отека не проводилось, но они, как правило, считаются эффективными (рекомендация степени D).Их следует назначать короткими циклами и с постепенным уменьшением дозы для лечения тяжелых обострений КЯ, особенно когда состояние связано с ангионевротическим отеком, из-за риска вторичной респираторной недостаточности. Их также можно назначать, когда возникают трудности с контролем симптомов с помощью антигистаминных препаратов в монотерапии или когда требуется более быстрое клиническое улучшение. Кортикостероиды также использовались для лечения уртикарного васкулита. Следует вводить минимальную эффективную дозу и избегать длительного лечения, чтобы избежать их побочных эффектов.Местные кортикостероиды не должны использоваться в д.е. 2

Циклоспорин A

CsA — ингибитор кальциневрина, белка с фосфатазной активностью, который позволяет ядерному фактору Т-клеток проходить из цитоплазмы в ядро ​​с экспрессией гена IL-2. который активирует Т-клетки и стимулирует секрецию интерферона-γ и GM-CSF. Таким образом, CsA действует, блокируя синтез IL-2, вызывая состояние клеточной и гуморальной иммуносупрессии.35,36 Основными побочными эффектами CsA являются нейротоксичность и системная гипертензия (Таблица 4).При лечении БК CsA показан пациентам с тяжелой формой БК с положительным результатом ASST и отсутствием реакции на антигистаминные препараты. Он используется в дозах 3-5 мг / кг / сут в течение минимум 2 месяцев. Оптимальная доза и продолжительность лечения еще не определены, и у нас нет критериев для прогнозирования ответа.37 Ответы наблюдались у пациентов с хронической спонтанной крапивницей (без признаков функциональных антител, таким образом, ASST отрицательный), хотя это не так. Это хорошо описано в литературе, и эффекты лечения менее предсказуемы, чем у пациентов с хронической аутоиммунной крапивницей.38

Такролимус

Такролимус успешно применялся для лечения кортикостероид-зависимой КЕ в дозах 0,5–2 мг / кг / сут в 2 суточных дозах. Он действует, подавляя Т-лимфоциты и уменьшая высвобождение воспалительных цитокинов.39

Микофенолат мофетил

Микофенолят мофетил — это иммуномодулятор, который действует путем ингибирования синтеза ДНК в лимфоцитах. Это обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (присутствует исключительно в лимфоцитах и ​​участвует в синтезе пуринов).При CU микофенолятмофетил подавляет выработку антител к высокоаффинному рецептору IgE или самому IgE. Он также снижает экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках и подавляет миграцию лимфоцитов к коже.40 Как при аутоиммунной, так и при идиопатической БК микофенолятмофетил оказался эффективным в уменьшении зуда, продолжительности эпизода и количества волдырей. , а также количество эпизодов крапивницы или ангионевротического отека. В некоторых случаях сообщалось о полной ремиссии.Микофенолят мофетил применялся в дозах 500 мг / 12 ч в течение 2–4 недель. Это безопасный препарат с небольшими побочными эффектами, которые в основном действуют на желудочно-кишечный тракт в дозах, используемых для лечения КЯ, и со временем они могут улучшиться.41

Циклофосфамид

Сообщалось о хороших результатах при внутривенном введении циклофосфамида; у некоторых пациентов с кортикостероидной крапивницей достигнута полная ремиссия.42

Метотрексат

Метотрексат может быть полезен в некоторых случаях в качестве кортикостероидсберегающего препарата у пациентов с кортикостероид-зависимой КЯ.Он используется в дозах 10-15 мг в неделю.43 Ответ, по-видимому, не связан с присутствием или отсутствием антител в сыворотке. Считается, что этот ответ более тесно связан с его противовоспалительным действием, чем с его иммунодепрессивным действием, и поэтому он столь же успешен при лечении хронической идиопатической крапивницы, как и при хронической аутоиммунной крапивнице.

Ингибиторы фактора некроза опухоли

В литературе мало опубликовано о лечении CU ингибиторами TNF.Magerl et al. (44) описали случай пациента с псориазом и отсроченным давлением CU, у которого лечение этанерцептом привело к быстрому и стойкому улучшению.

Фототерапия

Фототерапия уменьшает количество кожных тучных клеток в поверхностной дерме.45 Она использовалась для лечения идиопатической ЯБ и симптоматического дермографизма. УФ-А, УФ-В или узкополосный УФ-В можно использовать в течение от 1 до 3 месяцев. Узкополосный УФ-B дает хорошие результаты в качестве адъювантной терапии в сочетании с антигистаминными препаратами.В некоторых случаях наблюдалась долгосрочная эффективность (до 3 месяцев после окончания лечения ).46

Внутривенный иммуноглобулин

Показаниями для внутривенного введения иммуноглобулина, одобренными Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, являются первичный иммунодефицит, вторичный иммунодефицит, болезнь Кавасаки, и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.47 В CU внутривенный иммуноглобулин использовался в основном при хронической аутоиммунной крапивнице, резистентной к другим видам лечения. О’Донелл и др. 48 лечили 10 пациентов с тяжелой хронической аутоиммунной крапивницей внутривенным введением иммуноглобулина в дозах 400 мг / кг / сут в течение 5 дней, добившись клинического улучшения у 9 из них — у 3 из этих пациентов наблюдалось длительное лечение. улучшение.Также сообщалось о хорошем ответе у некоторых пациентов с крапивницей замедленного действия и солнечной крапивницей.49 Механизм действия полностью не изучен, но было высказано предположение, что внутривенный иммуноглобулин может содержать антиидиотипические антитела, которые конкурируют с эндогенным IgG за h2. рецепторы, блокирующие выброс гистамина. Насыщение рецепторов Fc иммуноглобулином предотвращает связывание IgE с тучными клетками кожи и, таким образом, ингибирует высвобождение гистамина и появление волдырей.Неизвестно, почему эффект сохраняется с течением времени. Стоимость лечения высока, и у него повышенная заболеваемость. Контролируемых исследований нет.

Плазмаферез

Плазмаферез — это метод экстракорпоральной очистки крови, заключающийся в отделении плазмы от клеточных компонентов крови с целью удаления патогенных элементов, вызывающих заболевание; в случае CU эти элементы представляют собой высвобождающие гистамин антитела. Плазмаферез применялся в случаях резистентной к лечению БЕ50, хотя контролируемых клинических испытаний не проводилось.Стоимость плазмафереза ​​высока и есть потенциальные осложнения. Рецидивы — обычное явление. При монотерапии плазмафереза ​​недостаточно для предотвращения повторного накопления гистамин-высвобождающих антител, и его следует использовать в сочетании с иммунодепрессантами.

Омализумаб

Омализумаб представляет собой гуманизированное рекомбинантное моноклональное антитело, которое специфически связывается с C3 ?? домен тяжелой цепи IgE, сайт, который связывается с высокоаффинными рецепторами IgE на поверхности тучных клеток и базофилов.В настоящее время он разрешен для использования только при тяжелой аллергической астме.51

Существует 2 типа рецепторов IgE52: рецептор FC ?? RI, присутствующий на тучных клетках, базофилах, моноцитах, эозинофилах и клетках Лангерганса; и рецепторы с низким сродством (FC ?? RII / CD23), участвующие в презентации антигена (FC ?? RII на B-лимфоцитах) и в регуляции синтеза IgE. Омализумаб снижает уровни свободно циркулирующего IgE и, во-вторых, снижает плотность рецепторов IgE на базофилах и тучных клетках кожи, предотвращая их активацию и дегрануляцию, вызванную антителами.IgE может модулировать уровень экспрессии собственных рецепторов с высоким и низким сродством. Когда IgE связывается с FC ?? RI на тучных клетках и базофилах, он определяет уровни экспрессии поверхностных рецепторов, так что более высокая концентрация IgE увеличит плотность его рецепторов (и, следовательно, реактивность тучных клеток и базофилов) , в то время как более низкая концентрация снизит плотность рецепторов. Когда IgE связывается с FC ?? RI, происходит взаимодействие между C3-доменом IgE и α-цепью рецептора.52-57 Омализумаб может также снижать количество аутоантител к IgE-антитиропероксидазе, вызывая ингибирование дегрануляции тучных клеток за счет снижения плотности рецепторов IgE на их поверхности (отрицательная обратная связь) .57

Было замечено, что омализумаб не действует. успешен только при лечении хронической аутоиммунной крапивницы, но он также может иметь значение при хронической идиопатической крапивнице (ASST-отрицательное заболевание без высвобождения гистамина базофилами in vitro). Этот эффект может быть связан с прямым действием на тучные клетки, эозинофилы или базофилы даже в отсутствие аутоантител.Другое возможное объяснение состоит в том, что омализумаб может предотвращать FC-RI-зависимую секрецию цитокинов и хемокинов посредством некоторых, пока неизвестных стимулов. Хороший ответ наблюдался при физической крапивнице (солнечная крапивница, тепловая крапивница, холодовая крапивница, крапивница с отсроченным давлением и холинергическая крапивница), хотя у нас есть только отдельные сообщения о случаях, и необходимо большее количество исследований для оценки ее потенциальной эффективности.58 –63

При лечении тяжелой аллергической астмы омализумаб вводят подкожно в дозах от 75 до 375 мг, в зависимости от массы тела и уровней IgE в крови.В недавнем исследовании Saini et al .64 явное улучшение показателя активности крапивницы 7 (UAS7) по сравнению с исходным уровнем наблюдалось через 4 недели после однократного приема 300 или 600 мг омализумаба, и лечение было более успешным, чем плацебо. , с быстрым проявлением эффекта (первая неделя). Однако статистически значимой разницы по сравнению с плацебо при дозе 75 мг не наблюдалось. Принимая во внимание, что необходимо подождать до 16 недель, чтобы наблюдать ответ после лечения аллергической астмы, было высказано предположение, что омализумаб может оказывать влияние не только на IgE, но и непосредственно на тучные клетки.

В нескольких исследованиях было обнаружено, что омализумаб снижает UAS и потребность в спасательных препаратах, а также увеличивает терапевтический ответ и улучшает качество жизни пациентов с CU.52 Описанные побочные эффекты в основном легкие (ринофарингит, диарея). , головная боль, местные симптомы в месте инъекции), хотя в отдельных случаях они могут быть более серьезными (анафилаксия).

Другие методы лечения Нифедипин

Результаты использования нифедипина для лечения крапивницы противоречивы.Сообщалось, что он эффективен для уменьшения зуда и образования волдырей у пациентов с ЯК в сочетании с высокими дозами антигистаминных препаратов.65 Однако в других исследованиях было обнаружено, что нифедипин мало влияет на КЕ.11 Нифедипин действует, изменяя поступление кальция в организм. в тучные клетки кожи. Это лекарство может быть рекомендовано пациентам с системной гипертензией, особенно тем, кто принимает ингибиторы АПФ.

Антикоагуляция и антифибринолиз

У некоторых пациентов с ЯБ было обнаружено повышение уровня тромбина из-за активации каскада свертывания по внешнему пути, а также наблюдались признаки фибринолиза с повышенными уровнями D-димера в плазме.Это происходило в более тяжелых случаях КЯ с более слабым ответом на лечение первой линии антигистаминными препаратами.66–69 Было высказано предположение, что тромбин может увеличивать проницаемость сосудов, активируя дегрануляцию тучных клеток и каскад комплемента в отсутствие С3. Активация каскада свертывания крови у этих пациентов связана с более слабым ответом на лечение антигистаминными препаратами в утвержденных дозах. Уровни D-димера могут служить маркером для идентификации этой группы пациентов с хронической идиопатической крапивницей.У этих пациентов может быть полезным комбинированное лечение антикоагулянтом (гепарин) и антифибринолитиком (транексамовая кислота), поскольку эта ситуация влияет на подгруппу пациентов, у которых мы блокируем механизм активации воспаления.70

Дапсон

Дапсон ( 4-49-диаминодифенилсульфон) представляет собой производное сульфона, которое обладает противомикробным и противовоспалительным действием и в течение многих лет используется для лечения широкого спектра кожных заболеваний с нейтрофильными дермальными инфильтратами, включая крапивницу, болезнь Бехчета и гангренозную пиодермию.Дапсон сам по себе или в сочетании с другими препаратами считается терапевтическим вариантом лечения крапивницы. Иногда поступали сообщения об улучшении хронической идиопатической крапивницы и крапивницы отсроченного давления.71

Колхицин

Колхицин широко используется для лечения гетерогенной группы кожных заболеваний, обычно характеризующихся наличием нейтрофильных дермальных инфильтратов, включая псориаз. , лейкоцитокластический васкулит и уртикарный васкулит.Колхицин ограничивает хемотаксическую и фагоцитарную активность нейтрофилов и подавляет функцию лейкоцитов за счет увеличения уровней циклического аденозинмонофосфата в цитоплазме и ингибирования дегрануляции лизосом.72,73 Повышенные уровни циклического аденозинмонофосфата высвобождают простагландин E, который подавляет функцию лейкоцитов. Oka et al.74 продемонстрировали, что колхицин вызывает деполимеризацию микротрубочек, критических для дегрануляции тучных клеток. Ингибирующий эффект колхицина при крапивнице может быть обусловлен двойным эффектом: хемотаксической блокадой нейтрофилов и уменьшением дегрануляции тучных клеток.Иногда его применяли у пациентов с уртикарным васкулитом.

Сульфасалазин

Сульфасалазин относится к группе антифолатных препаратов и в течение многих лет используется для лечения воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита. Его основные побочные эффекты — токсичность для печени, нейротоксичность и миелотоксичность. Механизм действия сульфасалазина при КЕ неизвестен. Это может повлиять на высвобождение гистамина, опосредованное IgE, и снизить активность простагландин-синтетазы. Это может быть полезно как лекарство, сберегающее кортикостероиды.75 Есть несколько контролируемых исследований по его использованию в CU.

Гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин применялся для лечения синдрома гипокомплементемического уртикарного васкулита.76

Рекомендации Европейских руководств

Ведение и лечение пациентов с ЯЯ сложны. По этой причине были составлены согласованные руководящие принципы, основанные на научных данных и мнениях экспертов по ведению этого заболевания. Два существующих руководства по ведению CU — это «Рекомендации BSACI по лечению хронической крапивницы и ангио-отека», разработанные Британским обществом аллергии и клинической иммунологии2 (BSACI) и опубликованные в журнале Clinical and Experimental Allergy в 2007 году. и европейские рекомендации EAACI / GA2LEN / EDF / WAO, опубликованные в журнале Allergy в 2009 году.10 Европейские руководящие принципы являются результатом консенсуса, достигнутого дискуссионной группой на Третьем международном консенсусном совещании по крапивнице в 2008 году отделом дерматологии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Глобальной европейской сетью по аллергии и астме ( GA2LEN), Европейского дерматологического форума (EDF) и Всемирной организации аллергии (WAO).

Основное различие между двумя руководящими принципами в алгоритме лечения КЯ заключается в том, что британские руководящие принципы продолжают рекомендовать использование седативных антигистаминных препаратов в ночное время, если неседативные антигистаминные препараты не были эффективны даже в высоких дозах, тогда как европейские руководящие принципы не рекомендуют эти препараты в любом случае2,10 (рис.1 и 2).

В ноябре 2012 года в Берлине на четвертой консенсусной встрече по обновлению рекомендаций по хронической спонтанной крапивнице были внесены определенные изменения в алгоритм лечения CU. Поскольку алгоритм включал только те варианты лечения, которые поддерживаются высоким уровнем рекомендаций, использование дапсона и h3-антигистаминных препаратов было прекращено. Ввиду неэффективности использования неседативных h2-антигистаминных препаратов в утвержденных дозах было рекомендовано повышение этой дозы до 4 раз.Омализумаб, циклоспорин А и антилейкотриены продолжают оставаться препаратами второй линии. Эти препараты используются в дополнение к h2-антигистаминным препаратам. Тем не менее, рекомендуется прочитать все рекомендации, поскольку использование других терапевтических возможностей, которые не фигурируют в алгоритме, не отвергается для некоторых пациентов (рис. 3).

Этическое раскрытие информации Защита людей и животных

Авторы заявляют, что в рамках этого исследования на людях или животных не проводились эксперименты.

Конфиденциальность данных

Авторы заявляют, что в этой статье не раскрываются личные данные пациентов.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие

Авторы заявляют, что в этой статье не раскрываются личные данные пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Лечение CIU — когда следует рассматривать XOLAIR® (омализумаб)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

XOLAIR противопоказан пациентам с тяжелой реакцией гиперчувствительности на XOLAIR или любой ингредиент XOLAIR.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Анафилаксия
Сообщалось о возникновении анафилаксии после введения XOLAIR в премаркетинговых клинических испытаниях и в спонтанных постмаркетинговых отчетах. В предмаркетинговых клинических испытаниях у пациентов с астмой анафилаксия была зарегистрирована у 3 из 3507 (0,1%) пациентов. Анафилаксия произошла при первой дозе XOLAIR у двух пациентов и после четвертой дозы у одного пациента. Время до начала анафилаксии составляло 90 минут после введения у двух пациентов и 2 часа после введения у одного пациента.

Исследование случай-контроль показало, что среди пользователей XOLAIR пациенты с анафилаксией, вызванной приемом пищи, лекарств или другими причинами в анамнезе, подвергались повышенному риску анафилаксии, связанной с XOLAIR, по сравнению с пациентами, не имевшими анафилаксии в анамнезе.

В спонтанных постмаркетинговых отчетах частота анафилаксии, связанная с использованием XOLAIR, оценивалась как минимум 0,2% пациентов, исходя из предполагаемого воздействия около 57 300 пациентов с июня 2003 года по декабрь 2006 года.Сообщается, что примерно от 60% до 70% случаев анафилаксии возникают при приеме первых трех доз XOLAIR, а дополнительные случаи возникают спорадически после приема третьей дозы.

Инициируйте XOLAIR только в медицинских учреждениях, оборудованных для лечения анафилаксии, которая может быть опасной для жизни. Внимательно наблюдайте за пациентами в течение соответствующего периода времени после приема XOLAIR, принимая во внимание время до начала анафилаксии, наблюдаемое в премаркетинговых клинических испытаниях и спонтанных постмаркетинговых отчетах.Сообщите пациентам о признаках и симптомах анафилаксии и попросите их немедленно обратиться за медицинской помощью в случае появления признаков или симптомов.

После того, как терапия XOLAIR установлена, введение предварительно заполненного шприца XOLAIR пациентом или лицом, осуществляющим уход, за пределами медицинского учреждения может быть целесообразным для отдельных пациентов. Отбор пациентов, определяемый врачом по согласованию с пациентом, должен учитывать характер событий анафилаксии, наблюдаемых в премаркетинговых клинических испытаниях и постмаркетинговых спонтанных отчетах, а также индивидуальные факторы риска пациента (например,грамм. анафилаксия в анамнезе), способность распознавать признаки и симптомы анафилаксии и способность выполнять подкожные инъекции с помощью предварительно заполненного шприца XOLAIR с надлежащей техникой в ​​соответствии с предписанным режимом дозирования и инструкциями по применению.

Прекратите прием XOLAIR у пациентов с тяжелой реакцией гиперчувствительности.

Злокачественные новообразования
Злокачественные новообразования наблюдались у 20 из 4127 (0,5%) пациентов, получавших XOLAIR, по сравнению с 5 из 2236 (0.2%) контрольные пациенты в клинических исследованиях взрослых и подростков (≥12 лет) с астмой и другими аллергическими расстройствами. Наблюдаемые злокачественные новообразования у пациентов, получавших XOLAIR, были различных типов: груди, немеланомной кожи, предстательной железы, меланомы и околоушной железы возникали более одного раза, а пять других типов возникали каждый раз. Большинство пациентов наблюдались менее 1 года. Влияние более длительного воздействия XOLAIR или его применения на пациентов с повышенным риском злокачественных новообразований (например, пожилые люди, курильщики) неизвестно.

Последующее 5-летнее обсервационное исследование 5007 получавших XOLAIR и 2829 не получавших XOLAIR подростков и взрослых пациентов с умеренной и тяжелой персистирующей астмой и положительной реакцией кожных проб или реактивностью in vitro на постоянный аэроаллерген показало, что частота встречаемости первичные злокачественные новообразования (на 1000 пациенто-лет) были одинаковыми в обеих группах (12,3 против 13,0 соответственно). Ограничения исследования, которые включают дизайн обсервационного исследования, предвзятость, введенную при включении пациентов, ранее подвергавшихся воздействию XOLAIR (88%), включение пациентов (56%), в то время как критериями исключения из исследования были рак в анамнезе или предраковое состояние, а также высокий частота прекращения исследования (44%) не позволяет окончательно исключить риск злокачественного новообразования с помощью XOLAIR.

Симптомы острой астмы и ухудшающееся заболевание
Не было показано, что XOLAIR уменьшает острое облегчение обострений астмы. Не используйте XOLAIR для лечения острого бронхоспазма или астматического статуса. Пациентам следует обратиться за медицинской помощью, если их астма остается неконтролируемой или ухудшается после начала лечения XOLAIR.

Снижение уровня кортикостероидов
Не прекращайте сразу после начала терапии XOLAIR для лечения астмы или полипов носа системные или ингаляционные кортикостероиды.Уменьшайте кортикостероиды постепенно под непосредственным наблюдением врача. У пациентов с CIU использование XOLAIR в комбинации с кортикостероидами не оценивалось.

Эозинофильные состояния
В редких случаях пациенты с астмой, получающие терапию XOLAIR, могут иметь серьезную системную эозинофилию, иногда проявляющуюся клиническими признаками васкулита, совместимого с синдромом Черга-Стросса. Эти события обычно, но не всегда, были связаны с сокращением приема пероральных кортикостероидов.Врачи должны быть внимательны к эозинофилии, васкулитной сыпи, ухудшению легочных симптомов, сердечным осложнениям и / или невропатии, присутствующим у их пациентов. Причинно-следственная связь между XOLAIR и этими основными состояниями не установлена.

Лихорадка, артралгия и сыпь
При использовании после одобрения некоторые пациенты испытали совокупность признаков и симптомов, включая артрит / артралгию, сыпь, лихорадку и лимфаденопатию с началом от 1 до 5 дней после первого или последующих инъекции XOLAIR.Эти признаки и симптомы возобновились после введения дополнительных доз у некоторых пациентов. Врачи должны прекратить прием XOLAIR, если у пациента развивается это сочетание признаков и симптомов.

Паразитарная (гельминтная) инфекция
Наблюдение за пациентами с высоким риском геогельминтной инфекции во время терапии XOLAIR. Недостаточно данных для определения продолжительности мониторинга, необходимого для геогельминтных инфекций после прекращения лечения XOLAIR.

Лабораторные тесты
Из-за образования комплексов XOLAIR: IgE, общий сывороточный уровень IgE увеличивается после введения XOLAIR и может оставаться повышенным в течение 1 года после прекращения приема XOLAIR.Не используйте уровни общего IgE в сыворотке, полученные менее чем через 1 год после прекращения приема, для повторной оценки режима дозирования для пациентов с астмой или носовыми полипами, поскольку эти уровни могут не отражать устойчивые уровни свободного IgE.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Астма
У пациентов в возрасте ≥12 лет наиболее частыми побочными реакциями (на ≥1% чаще у пациентов, получавших XOLAIR) были: артралгия (8%), боль (общая) (7%), нога боль (4%), усталость (3%), головокружение (3%), перелом (2%), боль в руке (2%), зуд (2%), дерматит (2%) и боль в ухе (2%).У педиатрических пациентов в возрасте от 6 до <12 лет наиболее часто наблюдаемыми побочными реакциями (на ≥3% чаще у педиатрических пациентов, принимающих XOLAIR) были: назофарингит, головная боль, гипертермия, боль в верхней части живота, стрептококковый фарингит, средний отит, вирусный гастроэнтерит. , укус членистоногих и носовое кровотечение.

Носовые полипы
Наиболее частые побочные реакции (частота ≥3% у пациентов, получавших XOLAIR и чаще, чем плацебо) включали: головную боль (8,1%), реакцию в месте инъекции (5.2%), артралгия (3,0%), боль в верхней части живота (3,0%) и головокружение (3,0%).

Хроническая идиопатическая крапивница
Наиболее частые побочные реакции (≥2% пациентов, получавших XOLAIR и более частые, чем в группе плацебо) для XOLAIR 150 мг и 300 мг, соответственно, включали: головную боль (12%, 6%), назофарингит ( 9%, 7%), артралгия (3%, 3%), вирусные инфекции верхних дыхательных путей (2%, 1%), тошнота (1%, 3%), синусит (1%, 5%), инфекции верхних дыхательных путей (1%, 3%) и кашель (1%, 2%).

Реакции в месте инъекции

Астма
У взрослых и подростков, страдающих астмой, реакции в месте инъекции любой степени тяжести возникали у 45% пациентов, получавших XOLAIR, по сравнению с 43% у пациентов, получавших плацебо. Тяжелые реакции в месте инъекции возникали чаще у пациентов, получавших XOLAIR, по сравнению с пациентами в группе плацебо (12% против 9%, соответственно). Типы реакций в месте инъекции в исследованиях астмы включали: синяки, покраснение, тепло, жжение, покалывание, зуд, образование ульев, боль, уплотнения, образование и воспаление.

Носовые полипы
Реакции в месте инъекции возникали у 5,2% пациентов, получавших XOLAIR, по сравнению с 1,5% у пациентов, получавших плацебо. Реакции в месте инъекции были от легкой до умеренной степени тяжести, и ни одна из них не привела к прекращению исследования.

Хроническая идиопатическая крапивница
Реакции в месте инъекции любой степени тяжести наблюдались у большего числа пациентов, получавших XOLAIR (11 пациентов [2,7%] в дозе 300 мг, 1 пациент [0,6%] в дозе 150 мг) по сравнению с 2 пациентами, получавшими плацебо (0 .8%). Типы реакций в месте инъекции включали: отек, эритему, боль, синяки, зуд, кровотечение и крапивницу. Ни одно из событий не привело к прекращению исследования или прерыванию лечения.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события из клинических исследований у пациентов с астмой
5-летнее обсервационное исследование было проведено у 5007 пациентов, получавших XOLAIR, и 2829 пациентов, не получавших XOLAIR, в возрасте ≥12 лет с умеренной и тяжелой персистирующей астмой и положительная реакция кожной пробы на постоянный аэроаллерген для оценки долгосрочной безопасности XOLAIR, включая риск злокачественных новообразований.Сходный процент пациентов в обеих когортах были нынешними (5%) или бывшими курильщиками (29%). Пациенты имели средний возраст 45 лет и наблюдались в среднем 3,7 года. У большего числа пациентов, получавших XOLAIR, была диагностирована тяжелая астма (50%) по сравнению с пациентами, не получавшими XOLAIR (23%). Более высокая частота (на 1000 пациенто-лет) общих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных серьезных нежелательных явлений (SAE) наблюдалась у пациентов, получавших XOLAIR (13,4), по сравнению с пациентами, не получавшими XOLAIR (8.1). Увеличение частоты наблюдалось для транзиторной ишемической атаки (0,7 против 0,1), инфаркта миокарда (2,1 против 0,8), легочной гипертензии (0,5 против 0), тромбоэмболии легочной артерии / венозного тромбоза (3,2 против 1,5) и нестабильной стенокардии (2,2 против 1,4). , в то время как наблюдаемые показатели ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти были одинаковыми в обеих исследуемых когортах. Результаты предполагают потенциальный повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у пациентов, получавших XOLAIR, однако дизайн обсервационного исследования, включение пациентов, ранее получавших XOLAIR (88% в среднем за 8 месяцев), исходный дисбаланс факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. между группами лечения, неспособность скорректировать неизмеренные факторы риска и высокий процент прекращения исследования (44%) ограничивают возможность количественной оценки величины риска.

Беременность
Данных об использовании XOLAIR у беременных женщин недостаточно для информирования о риске, связанном с приемом лекарств.