Пигментный невус конъюнктивы код по мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Невус кожи код по мкб 10

Включены:

• морфологические коды M872-M879 с кодом характера новообразования /0
• невус:

• БДУ
• голубой [синий]
• волосяной
• пигментный

Анального отдела:

Кожи перианальной области

Кожи грудной железы

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Особенности пигментного невуса (родинки), его виды и лечение

Пигментный невус – это патология кожного покрова. Многие люди сталкивались с таким заболеванием. В основном оно имеет доброкачественный характер.

Невус способен локализоваться в разных частях тела. Он может проявиться даже возле глаз, на половых органах, во рту. Что же это такое? Какие причины возникновения этой проблемы?

10 причин, почему появляется пигментный невус

Пигментный невус (входит в МКБ-10) представляет собой пятнышко или узелковое образование на коже, которое имеет коричневый оттенок. Точные причины его появления неизвестны.

Считается, что предрасположенность к меланоцитному невусу генетически заложена внутриутробно. Его возникновение провоцирует влияние различных факторов::

• генетическая предрасположенность;
• влияние радиации;
• систематическое воздействие ультрафиолетовых лучей на кожный покров женщины, которая вынашивает плод;
• использование пероральных контрацептивов перед зачатием;
• употребление гормональных лекарств, когда женщина находится в положении;
• гормональные сбои, которые происходят в организме будущей мамы;
• ежедневное употребление продуктов с большим содержанием красителей, консервантов и других вредных веществ;
• злоупотребление алкогольных напитков, курение женщины за несколько лет до зачатия;
• инфекционные болезни половых органов, мочевыводящих путей хронического характера;
• наличие венерических патологий.

Симптомы

Встречаются разные невусы. Такие образования могут быть папулезными, узловатыми, напоминать пятно или бородавку.

Они бывают светло-коричневыми или доходят до черного цвета. Также они отличаются друг от друга поверхностью. В некоторых случаях на них начинают расти волоски.

Эти образования могут быть разного размера: до 1,5 см или превышать 20 см. Встречаются и множественные образования на теле, но такое случается редко.

Существует множество типов пигментных невусов, но некоторые из них встречаются чаще в медицинской практике. Ниже представлен их список.

Классификация болезни согласно МКБ

В медицине существует международная классификация болезней (МКБ). Она включает в себя все заболевания, каждой патологии приписан свой шифр. Пигментный невус по МКБ-10 имеет определенные коды.

Существует такая классификация пигментного невуса:

1. Меланоформный. По МКБ присвоен класс под номером D22, сюда вошли невусы с локализацией на веке, щеке и иных зонах лица, волосяной части головы, теле, ногах и руках.
2. Неопухолевый. По МКБ присвоен код I78.1.
3. Неопухолевый врожденный. Этому виду приписывается код Q82.5.

В свою очередь меланоформный вид делится еще на классы, учитывая область локализации. К примеру, пигментный невус конъюнктивы по мкб-10 будет иметь код D22.1, а образованию в области уха присвоен код D22.2.

Вопрос — ответ

Чем отличается обычная родинка от данного образования (невуса)?

Статьи по теме

Меланоформный (меланоцитарный) невус или родимое пятно — это доброкачественное образование кожи, которое характеризуется скоплением в дерме меланоцитов, пигментных клеток. В статье памятка по диагностике заболевания, а также необходимая информация для пациентов.

Внимание к невусам связано со сравнительно высокой частотой перерождения таких новообразований в меланому — одну из самых злокачественных опухолей человека.

На сегодняшний день известно, что практически каждый второй случай меланомы возникает в результате озлокачествления МН.

Это связано, вероятно, с определенными генетическими факторами, а также избыточным воздействием на кожу ультрафиолетовых лучей.

Невус: МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней, у новообразования невус код по МКБ-10 у взрослых и детей одинаковый: D22.

Разница в шифре относится лишь к локализации новообразования: например, D22.0 — МН губы, а D22.2 — МН уха.

Таким образом, например, пигментный невус код по МКБ-10 имеет такой же, как голубой или волосяной.

Отсуствует в МКБ-10 невус папилломатозный, он относится к группе невусов БДУ (без дополнительного уточннения) и тоже имеет код D22.

Причины появления меланоформных невусов

Большинство МН являются приобретенными новообразованиями (за исключением группы врожденных, которые появляются уже внутриутробно).

Помимо генетических и наследственных факторов, большую роль в возникновении родимых пятен играет фототип кожи и воздействие на нее ультрафиолетового облучения.

К появлению более склонны люди с фототипами кожи I и II, то есть с белой кожей, которая легко подвержена солнечным ожогам и с трудом загорает или не загорает вообще.

Уже однократный солнечный ожог у светлокожего человека может привести к появлению пигментации на коже, повторные ожоги солнечными лучами практически гарантированно вызывают появление МН.

Классификация

В зависимости от расположения участка скопления меланоцитов относительно слоев кожи, выделяют три основных типа приобретенных МН:

• пограничный — невусные клетки расположены на границе эпидермиса и дермы;
• смешанный — образование располагается в пограничном слое, но при этом уходит вглубь дермы;
• внутридермальный — скопление меланоцитов расположено в дерме.

Также выделяют особые формы: голубой (синий) — отличается специфическим оттенком пятна, волосяной — на поверхности образования растут волосы, папилломатозный (бородавчатый) — приподнятое над кожей образование, невус Сеттона — пятно, окруженное кольцом депигментированной кожи.

Существует невус радужки — пятно на радужной оболочки глаза и невус Оты — пятна в области иннервации тройничного нерва.

✔ Группировка по стадиям меланомы кожи, таблица в Системе Консилиум

Скачать документ сейчас

Клиника

Пограничный МН проявляется небольшим, 1-5мм, пятном на коже с равномерной окраской варьирующей от светло- до темно-коричневого оттенка.

Форма МН чаще всего округлая, границы пятна четкие, поверхность гладкая. Смешанный МН выглядит как папула до 10 мм, умеренно выдающаяся над поверхностью кожи.

Внутридермальное образование возвышается над поверхностью кожи, имеет папилломатозную или купообразную форму, может иметь ножку или широкое основание.

Чаще всего на поверхности растут волосы, окраска может варьировать от светло-коричневой до черной.

Смешанные и внутридермальные МН на ладонной поверхности кистей и подошвенной части стоп не возвышаются над поверхностью кожи.

Количество невусов на поверхности тела человека постепенно нарастает, достигая максимума в период полового созревания, после 50 лет начинается уменьшение интенсивности пигментации образований и их исчезновение.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Меланомоопасные невусы

К данной группе относятся врожденные и диспластические образования. Первые возникают внутриутробно, могут быть различных размеров, вплоть до гигантских.

Клинически такой невус представляет собой пятно от светло- до темно-коричневого цвета, округлой или неправильной форму, немного приподнятое над уровнем кожи, как правило, покрытое волосами.

Невусные клетки обнаруживаются не только в дерме, но и в придатках кожи, нервных и мышечных волокнах, стенках капилляров, костной ткани.

Диспластические невусы характеризуются атипичной пролиферацией невусных клеток, как правило, имеют генетические предпосылки для возникновения и носят семейный характер.

Клинически такое образование проявляется пятном с отдельными приподнятыми участками, большого размера (более 15мм), неравномерной окраской и нечеткими краями.

Диагностика

Трудность диагностики заключается в том, что некоторые невусы легко преобразуются в меланому и важно выявить наличие перерождения как можно раньше.

С этой целью проводится дерматоскопия, а при необходимости — его биопсия. Оптимальным методом биопсии для невусов менее 15 мм в диаметре считается эксцизионная, в ходе которой МН иссекается в пределах здоровой ткани и направляется на гистологическое исследование.

При крупных врожденных проводится частичная биопсия. Поверхностная биопсия при МН неинформативна, так как с ее помощью невозможно определить глубину распространения образования.

✔ Как сообщить пациенту об ошибке врача и не навредить клинике. В журнале «Заместитель главного врача» универсальный алгоритм и комплект документов.

Лечение

Как правило, приобретенный МН никакого лечения не требует. Однако в некоторых случаях есть необходимость в хирургическом удалении.

Показания к операции могут быть следующие:

• косметический фактор — если МН расположен на лице или открытом участке тела;
• расположение МН в месте, где самоконтроль за состоянием образования затруднен;
• расположение невуса в месте, где он часто травмируется одеждой;
• признаки атипии и/или атипичной эволюции МН;
• наличие невуса с высоким риском злокачественного перерождения;
• наличие акрального невуса, образования под ногтем или в области конъюнктивы — считается, что невус такой локализации чаще перерождаются в меланому.

Признаки злокачественного перерождения

Существует ряд признаков, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу, пройти обследование и, при подтверждении перехода МН в меланому, немедленно начать лечение.

Основным настораживающим признаком является быстрый рост образования.

Также должны насторожить:

• изменение цвета МН, появление неравномерности окраски;
• появление изъязвлений, кровоточивость;
• болезненность при прикосновении;
• выпадение волос с поверхности невуса (если ранее они там росли).

Особенности хирургического лечения

Удаление новообразования обязательно должно быть полным — при нерадикальном лечении пигментный невус может рецидивировать с непредсказуемым исходом.

После иссечения обязательно проводится гистологическое исследование ткани невуса, поэтому применение ряда современных методов удаления (лазер, деструкция жидким азотом, коагуляция и пр) недопустимо — они не позволяют провести гистологию удаленных тканей.

Гигантские врожденные невусы следует удалять как можно раньше, как правило, после иссечения таких образований применяются методы пластической хирургии для закрытия полученного дефекта кожи.

Также рекомендуется удаление до 12-летнего возраста больного врожденных невусов небольшого размера, но имеющих необычную форму или окраску.

Диспластические невусы также удаляют сразу после того, как будет поставлен такой диагноз.

%d0%bd%d0%b5%d0%b2%d1%83%d1%81%20%d0%bc%d0%b5%d0%bb%d0%b0%d0%bd%d0%be%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%bd%d1%8b%d0%b9 — с русского на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

Все языкиАнглийскийНемецкийНорвежскийКитайскийИвритФранцузскийУкраинскийИтальянскийПортугальскийВенгерскийТурецкийПольскийДатскийЛатинскийИспанскийСловенскийГреческийЛатышскийФинскийПерсидскийНидерландскийШведскийЯпонскийЭстонскийТаджикскийАрабскийКазахскийТатарскийЧеченскийКарачаевскийСловацкийБелорусскийЧешскийАрмянскийАзербайджанскийУзбекскийШорскийРусскийЭсперантоКрымскотатарскийСуахилиЛитовскийТайскийОсетинскийАдыгейскийЯкутскийАйнский языкЦерковнославянский (Старославянский)ИсландскийИндонезийскийАварскийМонгольскийИдишИнгушскийЭрзянскийКорейскийИжорскийМарийскийМокшанскийУдмурдскийВодскийВепсскийАлтайскийЧувашскийКумыкскийТуркменскийУйгурскийУрумскийЭвенкийскийБашкирскийБаскский

Невус внутридермальный код по мкб 10

• 01 Август
• 0 просмотров
• 0 рейтинг

Включены:

• морфологические коды M872-M879 с кодом характера новообразования /0
• невус:

• БДУ
• голубой [синий]
• волосяной
• пигментный

Анального отдела:

Кожи перианальной области

Кожи грудной железы

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Краткое описание

Невусы (родинки, родимые пятна) — гамартомоподобные пороки развития кожи, могут развиваться как из элементов эпидермиса, так и собственно дермы (соединительной ткани, сосудистых элементов или меланоцитов). Невусы — пигментированные образования, как правило, выступают над поверхностью кожи. Родинки имеются практически у каждого человека, они могут быть врождёнными или возникать на протяжении всей жизни, особенно в пубертатном периоде, у женщин во время беременности, гормональных дисфункций. Клиническая картина характеризуется чрезвычайным разнообразием числа, размеров, морфологического типа и степени пигментации отдельных элементов — пятен, узелков, бляшек — вплоть до субтотального поражения кожного покрова при так называемых гигантских невусах. Крупными врождёнными невусами считают элементы >20 см или занимающие 2,5% поверхности тела, они рассматриваются как фактор риска малигнизации.

• Эпидермальные невусы (бородавчатые или по типу родинок) обнаруживаются чаще при рождении, хотя могут развиваться и в детском возрасте (очень редко у взрослых). Внешне могут быть похожи на папилломы (вирусного генеза), но обычно представлены большими линейными бляшками или массивом мелких папул. Эпидермальные невусы чаще бессимптомные. Малигнизация наблюдается редко, за исключением невусов сальных желёз (в 5% случаев возникает базалиома). Гистологически характеризуются акантозом и гиперкератозом. Для невуса сальных желёз характерно также наличие большого числа сальных и апокриновых желёз. Клеточная атипия не наблюдается. Лечение, в основном, с косметической целью. Профилактическое удаление невуса сальных желёз выполняется из – за клинических проявлений (на нём не растут волосы), а не опасности малигнизации.

• Дермальные невусы •• Соединительнотканные невусы преимущественно врождённые, представлены чаще плотными, одиночными папулами и бляшками телесного цвета. Количество волосяных фолликулов в них может быть значительным («свиная кожа»). Этот вариант невусов является идиопатическим и не связан с другими заболеваниями, за исключением «шагреневой кожи» при туберозном склерозе. Гистологически состоят из плотных конгломератов коллагеновых и эластических волокон. Прогностически безопасны и удаляются исключительно по косметическим показаниям •• Сосудистые невусы (гемангиомы) — выстланные эндотелием сосудистые образования, в основном капиллярные, но могут встречаться и кавернозные структуры, особенно в крупных невусах. Типичными считаются 3 клинических типа: клубничный невус, вишнёвый невус и кавернозная гемангиома. Клубничный невус и кавернозные гемангиомы чаще подвергаются спонтанной регрессии, а вишнёвый невус продолжает расти на протяжении жизни. Оперативное лечение проводится по косметическим показаниям, при функциональных нарушениях (локализация в зоне конъюнктивы, губ) или тромбозе вишнёвого невуса (из – за подозрения на малигнизацию) •• Меланоцитарные невусы отличаются наибольшей клинической важностью, учитывая необходимость дифференциальной диагностики с меланомой •• Патогистология. Невусные клетки располагаются в виде гнёздных скоплений различного размера и конфигурации в дерме, субэпидермально и между клеточными комплексами. Иногда скопления приобретают диффузный характер и располагаются очень близко к эпидермису вдоль базальной мембраны, при этом отмечаются атрофические изменения эпидермиса. Клетки крупные, различной формы и величины, с чётко видимым ядром, иногда несколькими гиперхромными ядрами, расположенными в виде «розеток» или комковатых скоплений. В некоторых элементах форма клеток веретеновидная, что придаёт невусу сходство с нейрофибромой. Содержание пигмента может быть различным. В «молодых» невусах стромальный компонент выражен слабо, со временем соединительнотканная строма начинает преобладать, такой невус рассматривают как «фиброэпителиальный». Локализация невусных клеток среди базальных кератиноцитов и в зоне базальной мембраны без её нарушения характерна для пограничного невуса, а в сочетании с внутридермальным компонентом — для смешанного невуса.

Клинические виды невусов
• Базальноклеточный невус — наследственное заболевание (109400, 601309, ген BCNS, 9q22.3, Â) — характеризуется (обычно доброкачественными) поражениями кожи век, носа, щёк, шеи, верхней челюсти, выглядит как папула телесного цвета, без признаков эрозирования, гистологически не отличается от базальноклеточного рака.
• Бородавчатый невус — поражение эпидермиса, имеющее цвет кожи (или темнее), похожее на бородавку, часто линейное, появляющееся при рождении или в раннем детском возрасте; может быть разных размеров и локализации, единичным или множественным « невус веррукозный.
• Волосатый невус — родинка, покрытая большим количеством растущих волос.
• Гигантский пигментный невус — большой врождённый, с выраженным оволосением, пигментированный невус с преимущественной локализацией на нижних конечностях « пигментно – волосяной невус.

• Голубой невус представляет собой папулу или бляшку на широком основании, различного оттенка серо голубого цвета. Гистологически в дерме находят скопления отростчатых меланоцитов с высоким содержанием пигмента, располагающиеся параллельно эпидермису, что и обусловливает оптический эффект голубизны при падении лучей видимого спектра « Ядассона–Тише невус.
• Интрадермальный невус — невус с локализацией гнёзд меланоцитов в дерме, а не на границе между эпидермисом и дермой.
• Ито невус — пигментация участка кожи, иннервируемого латеральными ветвями надключичного нерва и латеральным кожным нервом плеча; беспорядочно лежащие в дерме невусные клетки.

• Клубничный невус — небольшой сосудистый невус, сходный по размеру, форме и цвету с клубникой — ярко – красное солитарное образование губчатой плотности. Наблюдается у 3% новорождённых и часто спонтанно облитерируется к 6 – 7 годам жизни. « кавернозная гемангиома « кавернома « пещеристая гемангиома.
• Односторонний невус — врождённый линейный невус, который располагается по ходу нерва либо на одной стороне тела, либо на части конечности также с одной стороны  невус линейный.
• Ота невус (окулодермальный меланоз) — пигментация кожи в зоне иннервации тройничного нерва и конъюнктивы глаза в виде синевато – серых пятен; встречается в Азии, чаще у женщин. Лечение косметическое.
• Невус тёмно – синий глазнично – верхнечелюстной.

• Пограничный невус — невус, состоящий из гнёзд невусных клеток вблизи базального слоя, границы эпидермиса и дермы, выглядит как маленькая, слегка возвышающаяся, плоская, без оволосения, пигментированная (тёмно – коричневая или чёрная) опухоль  эпидермо – дермальный невус.
• Приобретённый невус — меланоцитарный невус, который не обнаруживается в первое время после рождения, но появляется в детском возрасте или у взрослых.
• Пылающий невус (пятно портвейна) — большой васкуляризованный невус, имеющий пурпурную окраску, обычно расположен на голове и шее. В отличие от других сосудистых невусов, в этом случае не наблюдается пролиферации большого количества сосудистых элементов, а отмечается расширение нормального числа сосудов кожи. С прогрессированием размера сосудов, появляется выпячивание и изменение цвета невуса с розового до пурпурно – красного. См. также Стёрджа–Уэбера синдром в приложении к этой статье.
• Сальный невус (Ядассона) — врождённая гиперплазия сальных желёз с папиллярным акантозом эпидермиса.
• С густыми курчавыми волосами невус — врождённые очаги роста спирально закрученных волос в волосистой части головы « ограниченная [симметричная] аллотрихия.

• Синдром атипического невуса (МКБ–10: D22 Меланоформный невус; *155600, #155601 [мутация гена CDKN2A ингибитора 2А циклин зависимой киназы, OMIM 600160.0001]) — наследуемое заболевание (Â)) выраженного семейного характера. Распространённость: в США до 5% общей популяции, в конце 90 – х годов зарегистрировано около 40 тыс семейных случаев и 4,6 млн спорадических форм. Синоним: диспластический меланоцитарный невус •• Клиническая картина. Обычно пятнистые элементы, но встречаются папулёзные, бляшковидные с центральной папулой или микропапулами, овальной или неправильной формы, иногда с отростками, размером 5 мм и более, с мелкофестончатым чётким контуром, разной интенсивности коричневого цвета (вплоть до чёрного), с эритематозным венчиком по периферии •• Патогистология. Общепринятых критериев диагностики диспластического невуса не существует. Архитектоника диспластического невуса предполагает неравномерную гиперплазию эпидермальных отростков с гипертрофией концевых отделов. Ячейки меланоцитов соседних выростов часто соединяются. Среди эпидермальных меланоцитов отмечается спектр цитологических изменений: от умеренного плеоморфизма до явной атипии. Выраженная степень последней может трактоваться как меланома in situ.
• Синдром красно – голубого пузырчатого невуса (*112200, Â)). Пузыревидные гемангиомы кожи, особенно туловища и верхних конечностей, ночная боль, регионарный гипергидроз, кровоточащие желудочно – кишечные гемангиомы, ангиоматозный гигантизм, медуллобластома мозжечка.

• Слизистой оболочки губчатый белый невус — врождённый кератоз слизистых, проявляющийся утолщённой белой губчатой складкой слизистой оболочки полости рта.
• Сосудистый невус — врождённое неравномерное окрашивание кожи красного цвета из – за разрастания кожных капилляров « невус сосудистый « гемангиома.
• Шпитца (Спитц) невус — доброкачественная ювенильная меланома (см. далее Ювенильный невус).
• Эластический Левандовского невус — скопления гладких или бугристых папул цвета слоновой кости или телесного цвета, встречаются симметрично на туловище и конечностях « коллагенозный невус.

• Ювенильный невус •• Веретеноклеточный и/или эпителиоидно клеточный невус (ювенильная меланома, доброкачественная ювенильная меланома, невус Спитц) — доброкачественный меланоцитарный невус, как правило, приобретённый, имеющий характерное гистологическое строение, отличное от меланоцитарных невусов других типов. Первоначально полагали, что возникает преимущественно у детей, но в настоящее время показано, что ювенильный невус чаще (до 60%) встречается у взрослых •• Клиническая картина. Обычно экзофитное образование полушаровидной формы, реже — плоское; плотной эластической консистенции, с чёткими границами; цвет — от светло красного до тёмно коричневого, иногда чёрного; поверхность гладкая или папилломатозная •• Патогистология. По своей архитектонике невус может быть пограничным, смешанным (наиболее часто), внутридермальным. По клеточному составу может быть веретеновидным, эпителиоидно клеточным и чаще смешанным. Содержание пигмента в меланоцитах вариабельно. Характерно наличие эозинофильных скоплений — фрагментов базальной мембраны (так называемые тельца Камино). Веретенообразные меланоциты вытянутой формы с удлинённым ядром и крупным эозинофильным ядрышком. В эпидермисе меланоциты имеют длинные цитоплазматические отростки и формируют крупные эллипсовидные гнёзда, длинная ось которых обычно перпендикулярна к поверхности кожи. В дерме веретеновидные клетки чаще расположены параллельно друг другу в виде пучков или тяжей. Полигональные или округлые эпителиоидные клетки с обильной мелкозернистой, сетчатой или вакуолизированной цитоплазмой. Часто встречаются гигантские многоядерные клетки.

Лечение

Лечение показано при диспластических, узловатых и гигантских пигментированных невусах из – за их возможной малигнизации • Показания к иссечению любого пигментированного образования •• Изменение цвета, размера, формы и консистенции •• Болевой синдром •• Регионарная лимфаденопатия • Дальнейшую терапию после эксцизионной биопсии с участком здоровой кожи назначают, исходя из результатов гистологического исследования и локализации образования.

МКБ-10 • D22 Меланоформный невус • I78.1 Невус неопухолевый • Q82.5 Врождённый неопухолевый невус

Приложение. Стёрджа–Уэбера синдром (185300) относят к факоматозам, характерна триада: врождённая кожная ангиома (пылающий невус), обычно по ходу тройничного нерва, чаще односторонняя; гомолатеральная менингеальная ангиома с кальцинозом и неврологическими признаками; ангиомы сосудистой оболочки глаза, часто с вторичной глаукомой; при неполных формах возможны любые два или более признаков, иногда с ангиомами другой локализации « энцефалотригеминальный ангиоматоз « Стёрджа–Уэбера болезнь « невоидная аменция.

Пигментный невус – это образование на коже, которое может сформироваться на любой части тела. Нередко его обнаруживают возле глаза, во рту или на половых органах. Чтобы понять, с каким видом пятна пришлось столкнуться и как с ним бороться, стоит рассмотреть причины и симптомы этого заболевания.

Причины появления пигментного невуса

Доброкачественное образование на коже имеет вид пятна или узелков коричневого оттенка. Врачи не могут установить точные причины его появления. Но существует ряд факторов, провоцирующих возникновение меланоцитного пятна, это:

• наследственность;
• воздействие радиоактивных излучений, ультрафиолета;
• применение оральных контрацептивов перед планированием зачатия;
• прием гормональных лекарств;
• гормональный дисбаланс;
• частое употребление продукции с красителями и консервантами;
• чрезмерное употребление алкоголя и курение;
• хронические инфекционные заболевания органов мочеполовой системы;
• венерические болезни.

Симптоматическая картина

По внешнему виду невус может быть узловатым, папулезным, пятнистым или в виде бородавки. Окрас образования – от светло-коричневого до черного. Также имеются отличия по поверхности. Нередко на родинке растут волосы.

Размер образования 1,5-20 см. В исключительных случаях на теле человека обнаруживаются множественные родинки.

Клинические проявления могут быть разными. Внутрикожный тип родинки отличается четкими границами и мягкостью. Также может формироваться бородавчатый вид без пигментации. Как правило, такие образования возникают в 10-30 лет.

Любой вид пигментного невуса может возникать на любой части тела. Тем не менее, эпидермальные родинки чаще появляются в области сальных желез, а именно на голове или лице.

Невус Ота в основном формируется в области верхней челюсти или на щеках.

Пограничный вид невуса может обнаруживаться на туловище, ладонях или ступнях. Иногда происходит распространение на наружные половые органы. Размер и цвет образований постепенно меняется.

При дифференциации новообразования у пациента врач обращает внимание на такие пункты:

• месторасположение;
• четкость или размытость границ;
• растут ли на родинке волоски;
• окрас образования;
• в каком возрасте появилось;
• растет ли родинка и как изменяется;
• наличие других подобных образований на теле.

Разновидности пигментных невусов

Такие кожные образования могут отличаться по внешнему виду, области расположения и другим признакам.

Виды пигментных пятен:

1. Пограничный невоклеточный невус поражает верхние слои кожи. Это образование может быть врожденным или появиться под воздействием каких-либо факторов. Пятно чаще образуется у парней и детей. Основное место локализации – ладони и стопы. При рассматривании пятна под микроскопом можно заметить скопление невоцитов. Существует риск перерождения таких образований в злокачественную форму. По внешнему виду такой невус плоский и не большой. При увеличении в размерах родинки стоит сразу обратиться к специалисту.
2. Невус внутридермальный. Это образование в народе называют родинкой или родимым пятном. Оно может быть любой формы и цвета. К характерным признакам такого образования стоит отнести легкую выпуклость над поверхностью кожи.
3. Невус, напоминающий бляшку или бородавку, которая заметно выступает над поверхностью кожи. Это образование формируется в верхнем или среднем кожном слое. Эти «бородавки» синтезируют меланин, поэтому окрашены темным цветом. Родинка приобретает светлый окрас, если невоциты располагаются намного глубже.
4. Невус баллонообразный – это редкий случай. Отличительной особенностью является наличие огромных клеток, содержащих светлый оттенок цитоплазмы. Рассматривая кожный дефект под микроскопом, видно емкости раздутой формы. Своим видом они напоминают баллоны.
5. Галоневус – это темное пятно, окруженное светлой кожей. Иногда такой дефект пропадает сам по себе, при этом на его месте остается беспигментный невус. Часто такое образование обнаруживается на спине у детей и молодых людей. Вокруг родинки заметна пигментация кожи, которая возникает на фоне борьбы иммунной системы с новоцитами. Спустя некоторое время это пятно может исчезнуть.
6. Невус врожденной формы бывает больших размеров и может образоваться на любом участке тела, в том числе и на голове. По другому его называют депигментированный невус. Под воздействием определенных факторов, это образование может перерасти в злокачественную форму.
7. Невус веретеноклеточный часто формируется на лице. Отличительной чертой такой патологии является образование узелка плоской или выпуклой формы. На его поверхности могут появиться сосочки, называемые папилломатозом. Такой дефект может быть розового или желтого цвета. На области кожи вокруг родинки хорошо просматриваются сосуды.
8. Невус голубой (монгольское пятно). Такое образование формируется в среднем слое дермы. Так как новоциты находятся глубоко, пятно становится синим. Подобные родимые пятна образуются на разных областях тела, они одиночные, круглой формы, имеют четкие границы. Образования могут быть плоскими или немного возвышаться над поверхностью кожи.
9. Невус конъюнктивы не опасен для здоровья. Такое пятно обнаруживается на глазе. Оно может возникнуть не только на слизистой, но и на сосудистой оболочке глаза. Для диагностики патологии достаточно сходить на прием к офтальмологу. Меланоцитарное образование имеет вид простой родинки, которая может расти или иметь исходные размеры. К негативным последствиям относится снижение остроты зрения. Устранить проблему можно с помощью лазерного метода лечения.

Классификация по МКБ-10

В международной классификации болезней пигментному невусу отведен свой шифр. В зависимости от характера образования, код заболевания может отличаться:

• меланоформный невус характеризуется кодом Д22. В эту классификацию входят родинки, расположенные на щеках, глазах, голове, теле, руках и на ногах;
• неопухолевый невус классифицируется по коду 178.1,а врожденной формы указывается по коду Q82.5.

Несмотря на это подразделение по МКБ-10, меланоформное образование делится на классы в зависимости от места расположения. Например, невус конъюнктивы определяется как Д22.1, а на ухе обозначается как Д22.2 и т. д.

С какими осложнениями можно столкнуться

Основное осложнение, которое может случиться, это перерождение родинки в опухоль злокачественного характера. Но не все подобные образования могут так изменяться. Пристально нужно следить за развитием меланомоопасных родинок.

Несмотря на это, под воздействием определенных факторов безобидная на первый взгляд родинка может причинить вред организму. Это часто случается в результате ее травмирования или самопроизвольного удаления.

Начало перерождения родинки обнаруживают по таким признакам:

• образование стремительно увеличивается в размерах;
• родинка болит или чешется;
• меняется ее окрас;
• изменяется поверхностный слой;
• ранее четкие границы становятся размытыми;
• невус кровоточит.

Озлокачествление может случиться в любом возрасте, поэтому при появлении подозрительных пятен стоит сразу обратиться к специалисту.

Способы лечения пигментного невуса

В зависимости от вида невуса выбирается тот или иной метод лечения.

Хирургическое лечение

Для удаления пигментного невуса пациенту делают местное обездоливание, удаляют его и закрывают рану, стягивая кожу вокруг бывшего образования. Иногда не обходится без дополнительных разрезов и перемещения фрагмента кожи.

Если подлежит иссечению невус крупных размеров, то его удаление может осуществляться под общей анестезией. В таких случаях целесообразна пересадка кожи с иных частей тела. Преимуществом является полное удаление пигментных клеток, даже тех, которые расположены глубоко.

Радиоволновое лечение

Такой метод терапии схож с предыдущим, только операция проводится без крови.

Для устранения невуса применяют электрокоагулятор. После его использования ранка покрывается корочкой. Этим инструментом также осуществляют забор материала для исследования.

Лечение лазером

Это способ иссечения применяют только для устранения определенных видов невуса. В процессе манипуляции стараются удалить все клетки пигментации, которые могут располагаться на разной глубине.

Иссечение пигментных невусов лазером считается эффективной процедурой, так как устраняется косметический дефект и обеспечивается профилактика меланомы.

С помощью скальпеля из подозрительных участков кожи берут образец ткани для гистологического исследования.

Электрокоагуляция

Этот метод удаления невуса считается устаревшим и применяется в редких случаях.

В результате процедуры обжигаются здоровые участки кожи, после чего раны долго заживают и на их месте образуются грубые рубцы.

Криодеструкция

Данная терапия применима не для всех видов пигментных пятен. Их обработка осуществляется с помощью жидкого азота. Удалить невус полностью удается лишь после нескольких сеансов. Пациенты должны быть готовы к появлению отечности и волдырей.

Профилактика перерождения родинки

В норме пигментное образование не угрожает человеческой жизни. Но под воздействием определенных условий оно может стать злокачественным. Чтобы этого не допустить, необходимо придерживаться основных профилактических правил:

1. Перед уличной прогулкой наносить на тело солнцезащитное средство.
2. Остерегаться прямых лучей солнца. При возможности носить защищающую одежду.
3. Не посещать солярий, не выдергивать волосы и не пользоваться агрессивными косметическими средствами.
4. Стараться не травмировать родинку.
5. При наличии изменений проконсультироваться с врачом.

Только опытный специалист сможет определить, опасен ли пигментный невус. И решение по удалению образования он принимает после полного обследования пациента на предмет озлокачествления.

Ekzemat — Всё о Кожных Заболеваниях

0

С наступления первых теплых дней лета и до первых заморозков поздней осени всюду на полянах, на обочинах дорог, в садах, лесах и парках встречается белоснежные

0

Тюбаж печени представляет собой комплекс лечебных мероприятий, проводимых при осуществлении промывки печени, желчного пузыря и протоков.

0

D. caninum вызывает дипилидиоз — зоонозный биогельминтоз, характеризующийся аллергизацией организма и нарушением функций пищеварительного тракта.

0

Состав Тыквеола Состав частично зависит от формы выпуска: В каждом флаконе масла (100 мл) находится комплекс биологически активных веществ, выделенных

0

Отзывы о свечах Тыквеол при простатите могут многое рассказать об этом эффективном средстве против воспаления простаты. Обычные люди пишут, что лечение

0

Лантус и Туджео относятся к группе гипогликемических средств, представляют собой аналоги инсулина длительного действия. Выпускаются в форме раствора для

0

Диагноз «сахарный диабет» вынуждает придерживаться строгих рамок при выборе продуктов питания. Это касается не только жирной и высококалорийной пищи.

0

В последнее время врачи многих стран мира рекомендуют висеть на турник при остеохондрозе не только пациентам, но и всем остальным людям, в целях профилактики.

0

Анализ болевого синдрома показал, что боль локализованную в правом подреберье, ощущают в разное время до 1/3 взрослого населения. У 90% людей причиной

0

Анамнестические данные собираются у пострадавших детей и у присутствовавших очевидцев. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, чтобы иметь представление

Пигментные поражения конъюнктивы: диагностика и лечение

Авторы: Фуад Ф.Э. Сайяд, доктор медицины, и Кэрол Л. Карп, доктор медицины
Под редакцией Ингрид У. Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Шарон Фекрат, доктор медицины

Скачать PDF

Пигментные поражения, возникающие из конъюнктивы, включают невус, меланоз, связанный с цветом лица (CAM), первичный приобретенный меланоз (PAM) и злокачественную меланому. ^1,2 Все эти поражения возникают из меланоцитов. Однако ряд других поражений имеют похожий внешний вид, но другой источник, например отложения пигмента от серебра и железа.

Эти поражения необходимо дифференцировать. Например, недиагностированная меланома может быть смертельной. В этом обзоре представлен обзор проявления и лечения меланоцитарных пигментных поражений конъюнктивы.

История болезни. Пациентов следует спросить о следующем: 1) их возраст, когда они впервые заметили поражение, 2) их история пребывания на солнце, 3) их личный или семейный анамнез рака кожи и 4) любые недавно отмеченные изменения во внешнем виде поражение.

Зачет. Такие характеристики, как цвет, толщина и расположение поражения, важны для прогноза. Поражения бульбарной конъюнктивы более часты и очевидны; они также легче обнаруживаются пациентом, чем те, что находятся в своде. Ключевым моментом является тщательное обследование конъюнктивы с помощью щелевой лампы, так как легко не заметить небольшое поражение в своде или предплюсне. Всегда отводите веки.

Что касается визуализации, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвук использовались для оценки различных поражений переднего сегмента. ³ ОКТ может быть особенно полезным для дифференциации амеланотической меланомы от плоскоклеточной неоплазии поверхности глаза (OSSN). При ОССН эпителий утолщен, и происходит резкий переход от нормальной зоны к гиперрефлективному утолщенному эпителию. При меланоме эпителий обычно тонкий и присутствует субэпителиальное поражение. Ультразвук можно использовать для оценки глубины поражения и склеральной инвазии.

Презентация. Невусы составляют более 50 процентов поражений конъюнктивы и являются наиболее доброкачественными из пигментных поражений.Обычно невусы появляются в детстве. Конъюнктивальные невусы очень похожи на невусы кожи и делятся на соединительные, сложные и субэпителиальные. Обычно они располагаются на межпальпебральной конъюнктиве, рядом с лимбом, и остаются относительно неподвижными на протяжении всей жизни.

Невусы конъюнктивы могут сначала проявляться как непигментированная масса на сидячем месте, а затем становиться темнее, особенно в период полового созревания или беременности. Это увеличение пигментации может вводить в заблуждение, так как может создать ложное впечатление, что поражение растет.При осмотре с помощью щелевой лампы большинство невусов имеют кистозный вид.

Менеджмент. Nevi следует регулярно контролировать. Когда они стабильны, это обычно раз в год, но при необходимости обследования могут проводиться и чаще. Для исходных целей при первом посещении необходимо сделать снимок с помощью щелевой лампы. Если невус увеличивается или увеличивается кровоснабжение, рекомендуется быстрое обследование. Поражение следует удалить, если оно изменилось в цвете или увеличилось в размерах.Невусы могут измениться во время беременности или полового созревания, но в остальном должны оставаться стабильными.

(щелкните, чтобы развернуть)

Презентация. CAM, также известный как расовый меланоз, является доброкачественным поражением, обнаруживаемым среди лиц с темной пигментацией.

Обычно наблюдается вокруг лимба. При осмотре пигментация кажется плоской и некистозной. Он может сильно покрывать конъюнктиву и с возрастом увеличиваться в размерах; в отличие от невусов и ПАМ, он обычно двусторонний. ¹

Менеджмент. Хотя CAM не прогрессирует до меланомы, у темнопигментированных людей могут развиться меланомы, поэтому рекомендуется ежегодное наблюдение.

Презентация. PAM чаще всего наблюдается у светлокожих людей среднего и старшего возраста. При осмотре с помощью щелевой лампы видна плоская односторонняя пятнистая область пигментации от золотисто-желтого до коричневого цвета.Осмотр роговицы также может выявить пигмент.

PAM почти всегда односторонний. Важен возраст, в котором впервые была замечена пигментация; если он обнаружен в молодом возрасте, скорее всего, это невус. Кроме того, клиническое обследование может отличить ПАМ от невусов. Невусы обычно представлены кистами и хорошо очерчены. Они часто толще, чем PAM, так как имеют эпителиальный и субэпителиальный компонент. ПАМ, с другой стороны, представляет собой диффузное интраэпителиальное заболевание, поэтому оно выглядит как тонкий слой пигмента и обычно плохо ограничивается.

PAM с атипией может прогрессировать до злокачественной меланомы, тогда как PAM без атипии теоретически не несет риска. Эта дифференциация требует гистологического анализа. ⁴

Менеджмент. Если поражение небольшое (занимает 1 или 2 часа), рекомендуется ежегодное наблюдение, если не отмечено изменений. Если наблюдается узловатость, утолщение или васкуляризация поражения, рекомендуется полная эксцизионная резекция. Для умеренного размера PAM (от 2 до 5 часов), поражения должны быть иссечены, а края обработаны криотерапией (см. «Хирургия» ниже).При больших поражениях (занимающих более 5-6 часов) следует удалить утолщенные или подозрительные участки. Кроме того, показана биопсия с разрезом по всем квадрантам, даже для клинически не затронутых областей.

В редких случаях ПАМ может возникать без пигментации. Дальнейшее лечение зависит от гистологического диагноза. Средние и большие поражения лечатся более агрессивно, так как риск конверсии меланомы напрямую зависит от площади пигментных поражений. ⁵

Хирургия. Иссечение с криотерапией является предпочтительным методом лечения ПАМ с атипией. Поражение удаляют с краем без опухоли от 4 до 5 мм. К краям конъюнктивы применяется криотерапия с двойным замораживанием и медленным оттаиванием. Если пигментация распространяется на роговицу, мы рекомендуем интраоперационно в течение одной минуты применять абсолютный спирт, а затем проводить эпителиэктомию.

При диффузном заболевании, которое невозможно удалить, может применяться криотерапия или местная химиотерапия. Криотерапия с двойным замораживанием и медленным оттаиванием, методика, применяемая на краях иссечения, также может использоваться в случаях, когда пигментация не может быть удалена, например, диффузный пигмент на конъюнктиве предплюсны.Местная химиотерапия не используется в качестве первичной терапии пигментных поражений. Однако его можно использовать в послеоперационном периоде, когда поражение настолько обширно, что его невозможно удалить. Наиболее часто используемым лекарством для местного применения является митомицин C 0,02% или 0,04%. Типичный цикл — это лечение четыре раза в день в течение одной недели, за которым следует пауза на одну-две недели, а затем еще один цикл лечения. Используются пробки для точек, а роговица лечится на предмет токсичности с помощью искусственных слез и местных стероидов.

Весь цикл лечение-пауза-лечение повторяется до исчезновения пигмента. Обычно для этого требуется два-три цикла.

Презентация. Пациенты обычно в возрасте от 60 до 70 лет имеют узелковое образование, возникающее либо de novo, либо из невуса, либо из PAM с атипией. ⁵ Чаще всего эти опухоли локализуются в лимбе, но они также могут появляться в грудных клетках, предплюсне и своде. Нелимбальные местоположения предвещают худший прогноз.Может наблюдаться приподнятая масса, часто сопровождаемая фидерными судами.

Менеджмент. При подозрении на злокачественную меланому следует избегать послеоперационной биопсии, чтобы предотвратить посев опухоли. Массу иссекают сухим способом без прикосновения ⁶ с зоной запаса прочности от 4 до 6 мм. После иссечения к конъюнктивальным краям и лимбу применяется криотерапия с двойным замораживанием и медленным оттаиванием. Алкоголь используется в эпителии роговицы для очистки аномальных клеток. Мы используем склерэктомию, когда опухоль прикрепляется к склере, и применяем прижигание и криотерапию к основанию поражения.Чистые инструменты используют амниотический трансплантат или первичное закрытие дефекта. Гистопатология помогает определить прогноз. Биопсию сторожевого узла следует рассматривать при поражениях размером более 2 мм или при наличии факторов высокого риска при гистопатологии.

Прогноз. Происхождение поражения является критическим фактором: меланома de novo, как правило, имеет наихудший прогноз. ⁵ Другие факторы, указывающие на плохую выживаемость, включают пожилой возраст, мужской пол, небелую расу и опухоли с узелками или изъязвлениями.Местный рецидив является обычным явлением и может составлять 45 процентов через пять лет и 59 процентов через 10 лет. Смертность от меланомы составляет от 5 до 17 процентов в пять лет и от 9 до 35 процентов в десять лет, в зависимости от предшествующего поражения. ⁵

___________________________

1 Щиты CL, Щиты JA. Сурв офтальмол . 2004; 49 (1): 3-24.

2 Oellers P, Karp CL. Ocul Surf . 2012; 10 (4): 251-263.

3 Bianciotto C et al. Офтальмология .2011; 118 (7): 1297-1302.

4 Jakobiec FA et al. Офтальмология . 1989; 96 (2): 147-166.

5 Shields CL et al. Офтальмология . 2011; 118 (2): 389-395.

6 Шилдс CL et al. Ам Дж. Офтальмол . 2001; 132 (4): 576-578.

___________________________

Доктор Сайяд — научный сотрудник, а Доктор Карп — профессор офтальмологии; оба находятся в отделении офтальмологии Глазного института им. Баскома Палмера.Авторы не заявляют о личных финансовых интересах.

Лечение пигментных поражений конъюнктивы

Обзор Кэрол Л. Шилдс, доктор медицины

Когда дело доходит до пигментных поражений конъюнктивы, знание того, как лечить невусы, первичный приобретенный меланоз (PAM) и меланому, может значительно улучшить выживаемость пациентов, сказала Кэрол. Л. Шилдс, доктор медицины. Меланома конъюнктивы встречается относительно редко, около 0,43 на миллион человек, ¹ , и эта опухоль может быть фатальной.

Невус конъюнктивы имеет тенденцию быть пигментированным и бессимптомным с низким риском трансформации в меланому, где-то менее 1%, — сказал доктор Шилдс, содиректор онкологической службы Глазной больницы Уиллса и профессор офтальмологии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии. . ПАМ, как правило, возникает у европеоидов, почти всегда односторонний и несет вероятность меланомы от 10% до 30%.

«Мы любим это убирать — мы не хотим видеть меланому», — сказала она.

Хотя меланома конъюнктивы встречается относительно редко, эта опухоль может быть фатальной.Клиницисты должны искать молекулярные биомаркеры у всех пациентов для выявления меланомы высокого риска, потому что есть лекарства для биомаркеров. (Изображения любезно предоставлены Кэрол Л. Шилдс, MD)

PAM считается сильным предшественником меланомы конъюнктивы. Доктор Шилдс отметил, что если у пациента появляется меланома, существует риск вторжения в заднюю часть орбиты с вероятностью от 60% до 70% метастазирования и, в конечном итоге, смерти от меланомы.

Невус конъюнктивы

Невус конъюнктивы

«Не игнорируйте пигментное поражение,» д-р.Посоветовал Шилдс.

В педиатрических случаях диагноз почти всегда невус.

Однако у некоторых пациентов среднего возраста пигментное поражение может быть невусом или чем-то более подозрительным, например, ПАМ или меланомой. Этих пациентов следует направить к онкологу-офтальмологу для лечения.

Невус конъюнктивы начинается на стыке эпителия и стромы, обычно как врожденное родимое пятно, которое становится видимым в первое десятилетие жизни.

«Одним из отличительных признаков невусов конъюнктивы является наличие кист внутри очага поражения, наблюдаемых примерно в 65% случаев», — сказал Шилдс. «Невусы могут быть пигментированными или непигментированными, а непигментированные поражения часто маскируются под другие состояния, такие как эписклерит, склерит и лимфоидные опухоли.

«Кисты не являются патогномоничными для невусов», — добавила она. «Их можно найти с другими опухолями, такими как мукоэпидермоидная плоскоклеточная неоплазия или лимфангиома / лимфангиэктазия».

По словам доктора Шилдса, большинство невусов конъюнктивы возникают на бульбарной конъюнктиве прямо у лимба в 3 или 9 часов.

«Довольно редко можно увидеть невус в своде, предплюсне или роговице», — сказала она.

Рассмотрите возможность PAM, если есть пигментные поражения в этих областях, — посоветовала она.

Около 15% невусов конъюнктивы встречаются в области карункула, и эти невусы имеют тонкие волоски из волосистой части тела, выходящие через невус.

«Имейте в виду, что меланома в карункуле может возникнуть, и это опасное место, потому что она имеет тенденцию глубоко разрастаться до того, как ее обнаруживают», — сказал доктор Шилдс.

Существует несколько типов невусов, включая гигантский невус и голубой невус.Гигантские невусы занимают по крайней мере один квадрант на поверхности глазного яблока — меланома считается только на основании размера. В идеале они должны быть полностью резецированы.

Синий невус имеет тенденцию быть глубоким до теноновой фасции с серо-черным оттенком.

«Несмотря на доброкачественность, темный цвет придает подозрительный вид и может напоминать глубокую меланому», — сказала она. «Откройте крышку и проверьте предплюсну, чтобы исключить ПАМ предплюсны или меланому».

В целом, исследования показывают, что 1 из 300 невусов конъюнктивы разовьется в меланому.

PAM, Melanoma

PAM

PAM выглядит как плоская веснушка, обычно односторонняя и начинается в базальном слое эпителия как меланома in situ. Иногда его можно обнаружить у лиц не европеоидной расы, что также создает риск меланомы у этих пациентов.

PAM плоский и не имеет кист, но скорость трансформации PAM в меланому через 10 лет составляет около 12%. В одном ретроспективном обзоре 382 последовательных пациентов, ² меланом возникли в результате PAM в 74% случаев.

«Нам нужно победить ПАМ, чтобы предотвратить меланому», — сказала она. Существуют подсказки для определения того, какой случай PAM может превратиться в меланому — наиболее важным фактором является размер PAM.

«Каждый час увеличивает риск трансформации в меланому в 1,7 раза», — сказал доктор Шилдс. Например, у пациента с 7 часовыми часами риск трансформации в 12 раз выше, чем у пациента с 1 часовым часом.

Меланома

Меланома конъюнктивы в США растет.- сказал Шилдс.

«Это увеличение в основном связано с истощением озонового слоя и чрезмерным пребыванием на солнце», — сказала она. «Самый высокий показатель у мужчин».

В США ежегодно регистрируется около 200 случаев, а риск метастазирования составляет около 25% к 10 годам. Меланома обычно выглядит пигментированной, но может оставаться непигментированной и скрываться месяцами.

В одном исследовании, в течение 5 лет (10 лет), смерть от меланомы наступала в 5% (9%) при меланоме, возникшей из-за ПАМ, в 0% (9%) при меланоме, возникшей из-за невуса, и была значительно хуже при возникновении de novo 17% (35%), p <0.001). ²

Лечение меланомы «это больше, чем удаление шишки на поверхности глаза», — сказала она.

Он включает в себя точную хирургическую резекцию для достижения чистых краев и избежания прямых манипуляций с опухолью (метод «без прикосновения»), криотерапию окружающих PAM и реконструкцию с помощью лоскутов и трансплантатов.

Первая операция, несомненно, самая важная для минимизации посева опухоли. Пациенты с меланомой конъюнктивы должны лечиться в опытном центре, чтобы избежать рецидива опухоли и метастазирования,- предложил Шилдс.

Новая информация о меланоме конъюнктивы включает такие опухолевые биомаркеры, как BRAF, TERT и PTEN. Эти маркеры могут быть мутированы при меланоме и предоставлять информацию о риске метастазирования. В настоящее время врачи назначают целевую терапию с использованием антибиотиков, которая может улучшить прогноз. ³

«Мы ищем молекулярные биомаркеры у всех пациентов для выявления меланомы высокого риска, потому что у нас есть лекарства для биомаркеров», — сказала она. «Это похоже на лечение меланомы кожи.”

Одно исследование показало, что 40% пациентов с меланомой конъюнктивы имеют мутацию BRAF, что предполагает плохой прогноз. ^4,5
TERT также является промоторной мутацией для меланомы и выживаемости при меланоме, а пациенты с мутациями TERT имеют низкие показатели выживаемости. ⁶

PTEN обнаруживается при нескольких видах рака и может подвергаться мутации при меланоме конъюнктивы.

С другой стороны, доктор Шилдс отметил, что доступны лекарства против BRAF, в том числе вемурафениб и дабрафениб, которые «выслеживают мутации BRAF и уничтожают опухоль».”

Ссылки

Ссылки

1. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Меланома конъюнктивы: растет ли она в США? Am J Ophthalmol. 2003; 135: 800-806.

2. Шилдс К.Л., Марковиц Дж. С., Белинский И. и др. Меланома конъюнктивы: исходы основаны на опухолевом происхождении в 382 последовательных случаях. Офтальмология. 2011; 118: 389-395.

3. Шилдс К.Л., Чиен Дж.Л., Суракиатчанукул Т., Сиуфи К., Лалли С.Е., Шилдс Дж.А. Опухоли конъюнктивы: обзор клинических характеристик, рисков, биомаркеров и исходов — J.Лекция Дональда М. Гасса. Asia-Pac J Ophthlamol. 2017; 6: 109-120.

4. Ларсен А.С., Дамке С.М., Даль С. и др. Ретроспективный обзор проявления, лечения и исходов меланомы конъюнктивы, а также исследование особенностей, связанных с мутациями BRAF. JAMA Ophthalmol. 2015; 133: 1295-1303.

5. Larsen AC, Dahl C., Dahmcke CM, et al. Мутации BRAF при меланоме конъюнктивы: исследование заболеваемости, клинико-патологических особенностей, прогноза и парных предраковых поражений.Acta Ophthalmol. 2016; 94: 463-470.

6. Нагоре Э., Хайденрайх Б., Рачаконда С. и др. Мутации промотора TERT в выживаемости меланомы. Int J Cancer. 2016; 139: 75-84.

Кэрол Л. Шилдс, MD

E: [email protected] или [email protected]

Эта статья была адаптирована из презентации доктора Шилдса во время Дня специализации роговицы на встрече 2016 г. Американская академия офтальмологии. Доктор Шилдс — консультант Aura Biosciences.

Пигментные поражения конъюнктивы

Пожалуйста, войдите, чтобы просмотреть изображение, или присоединитесь к Колледжу сегодня.

Этиология

Пигментные поражения конъюнктивы включают целый спектр доброкачественных, предраковых и злокачественных меланоцитарных состояний:

Меланоз

• Гипермеланоз (т.е. перепроизводство меланина нормальными меланоцитами)
  • расовый меланоз
  • вторичный меланоз (различные причины, в том числе: глазной
    болезнь [e.грамм. перилимбальная пигментация у весенних
    кератоконъюнктивит], частные системные заболевания или как
    побочная реакция на препарат)
• Первичный приобретенный меланоз (PAM), также известный как конъюнктивальная меланоцитарная интраэпителиальная неоплазия (C-MIN)
  • с «атипией» (аномалиями клеточной структуры) или без нее, классифицируемой в соответствии с цитоморфологией, плотностью меланоцитов и распространяющейся на поверхностные слои эпителия. Тяжелое заболевание представляет собой меланому in situ (т.е. ограничены эпителием)
• Врожденный меланоцитоз
  • гиперпигментация эписклеры в результате перенаселения меланоцитов, также встречающаяся в сосудистой оболочке и коже (т. Е. Невус Ота). Предрасполагает к меланоме.

Naevus

• наиболее частое пигментное поражение конъюнктивы: 52% пигментных поражений глаз
• врожденные или приобретенные
• кластер невусных клеток в эпителии конъюнктивы, обычно простирающийся до собственной субстанции.Часто присутствуют кисты.

Меланома

• редкая злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов, расположенных среди
  базальные клетки эпителия конъюнктивы, в невусе, PAM с
  атипия, или возникшая спонтанно
• 2-5% злокачественных новообразований глаз, заболеваемость 0,2-0,8 на миллион в
  Кавказское население
• может возникать как на открытых, так и на солнечных участках конъюнктивы
• метастазы в регионарные лимфатические узлы и системные, особенно при поражении карункула и / или небульбарной конъюнктивы

Системные расстройства и лекарственные препараты редко связаны с пигментацией конъюнктивы, но включают:

• Болезнь Аддисона (недостаточность надпочечников)
• алькаптонурия (врожденная недостаточность ферментов)
• лекарственных средств (хлорпромазин, адреналин для местного применения и др.)

Предрасполагающие факторы

Эпителиальный меланоз часто встречается у темнокожих людей.
ПАМ обычно поражает пожилых людей с белой кожей (редко — темнокожих)
Меланома чаще встречается у людей со светлой кожей и голубыми глазами, крайне редко у темнокожих рас. Пик презентаций в середине пятидесятых

Симптомы

Бессимптомное течение, кроме косметической проблемы

Знаки

Этнический меланоз

Двусторонняя, асимметричная, плоская, внутриэпителиальная (свободно перемещается по склере), пятнистая, коричневая пигментация, наиболее выраженная в глазной апертуре, особенно в области лимба или там, где передние цилиарные артерии перфорируют склеру, развивается в первые годы (статичность в зрелом возрасте)

PAM / C-MIN

Односторонний, любая часть конъюнктивы (включая предплюсну или свод), плоский, интраэпителиальный (свободно перемещается по склере), единичные или множественные, нечеткие участки, от светло- до темно-коричневого цвета, без кистозных пространств, часто обширные, могут быть стабильными или могут изменяться ( увеличить, уменьшить, затемнить или осветлить)

Врожденный меланоцитоз (окулодермальный меланоцитоз)

• окуляр
  Мультифокальный, серо-голубой или серо-голубой, субэпителиальный (не перемещается свободно по склере)
• кожный
  Пятнистый, от синего до фиолетового, изменение цвета кожи вокруг глаз

Naevus

Одиночный, резко очерченный, плоский или слегка приподнятый, внутриэпителиальный (свободно перемещается по склере).Приурочен к межпальпебральной зоне (очень редко в конъюнктиве глазного дна или свода), чаще всего прилегает к лимбу, но не касается его (реже в складке, карункуле, краю века). NB: пигментное поражение, охватывающее периферическую роговицу, очень подозрительно и должно рассматриваться как злокачественная меланома. Проявляется во второй или третьей декаде, когда невус становится пигментированным. Цвет варьируется от темно-коричневого до розового до едва уловимого пигмента. Часто содержит кистозные пространства. Очень редко васкуляризация или воспаление

Меланома

Любое пигментное возвышение конъюнктивы, особенно в сочетании с
ПАМ следует рассматривать как меланому.Меланома может повлиять на
любая часть конъюнктивы или грудинки. Узловатая, хорошо васкуляризованная масса с большими питающими сосудами конъюнктивы, прикрепленная к подлежащей склере (оценить степень фиксации под местной анестезией). Может быть пигментированным или непигментированным (наблюдаются амеланотические или минимально пигментированные поражения
в 19% случаев), узловые, диффузные или смешанные. Клинико-патологические особенности, в значительной степени связанные с неблагоприятным прогнозом, включают внебульбарное расположение, поражение соседних тканевых структур, толщина опухоли более 2 мм и местный рецидив опухоли

Дифференциальный диагноз

Интраэпителиальная плоскоклеточная неоплазия конъюнктивы (i.е. carcinoma in situ) может напоминать амеланотическую меланому
Синий невус: редкое врожденное глубоко пигментированное меланоцитарное поражение, которое может напоминать ПАМ или меланому

Управление оптометристом

Практикующие врачи должны осознавать свои ограничения и, при необходимости, обращаться за дополнительной консультацией или направлять пациента в другое место

Немедикаментозная

Общие рекомендации по защите глаз от УФ-излучения
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Этнический меланоз
Не имеет потенциала злокачественного новообразования и не требует лечения
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

PAM / C-MIN
Иногда имеет потенциал развития злокачественных новообразований (до 13%) — обратитесь для оценки, которая требует биопсии для выявления атипии
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Врожденный меланоцитоз глаз
Имеет потенциал злокачественности — обратитесь.
Связан со злокачественной меланомой пораженной кожи, глазницы и увеального тракта (требуется фундоскопия с расширением зрачка).
Также ассоциируется с гиперпигментацией в других частях глаза, включая трабекулу (требуется регулярный мониторинг глаукомы)
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Naevus
Обычно не требует лечения, но очень редко прогрессирует до злокачественной меланомы.Посоветуйте пациенту сообщить о любом увеличении в размере, возвышении или цвете. Проверяйте через 6 месяцев, а затем каждые 12 месяцев, если поражение не изменилось. Если возможно, фото-документ
(УРОВЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Меланома
Срочно обратитесь (потенциально опасно для зрения и жизни).
Распространяется путем местного распространения и распространения через лимфатическую систему (проверьте предаурикулярные и подчелюстные лимфатические узлы)
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Фармакологический

Нет

Категория управления

B1: Обычное направление к офтальмологу

• PAM / C-MIN
• Naevus, особенно если поражена небульбарная конъюнктива
• Врожденный меланоцитоз глаз

B2 (изменено): Облегчение / паллиатив: обычно без направления к офтальмологу

A3: срочное (в течение недели) направление к офтальмологу

Возможное ведение офтальмолога

PAM требует нескольких биопсий для выявления гистопатологических характеристик, которые позволяют прогнозировать инвазивную меланому.
Анализы на злокачественные новообразования и иссечение при необходимости

Меланома обычно лечится путем хирургического иссечения en bloc с адъювантной терапией, такой как: митомицин C, лучевая терапия, местная химиотерапия.

Более чем у 50% развивается местный рецидив опухоли, при этом 20% требуют экзентерации орбиты и 20-30% развиваются фатальные метастазы.

Доказательная база

Damato B, Coupland SE. Лечение меланомы конъюнктивы. Эксперт Rev Anticancer Ther 2009; 9: 1227-1239

Harooni H, Schoenfield LR, Singh AD.Современная оценка меланоцитарных опухолей конъюнктивы: классификация и лечение. Будущее Онкол. 2011; 7 (3): 435-46

Ларсен AC. Злокачественная меланома конъюнктивы в Дании: эпидемиология, лечение и прогноз с особым акцентом на онкогенез и генетический профиль. Acta Ophthalmol. 2016; 94 Тезис 1: 1-27

Левек Л., Де Поттер П., Джамарт Дж. Невусы конъюнктивы, Клинические особенности и терапевтические результаты. Офтальмология 2010; 117 (1): 35-40

Rivolta C, Royer-Bertrand B, Rimoldi D et al.Сигнатура УФ-излучения при меланоме конъюнктивы; от солнечного излучения нужно защищать не только кожу. Дж. Хам Джин. 2016; 61: 361-2

Сайед-Ахмед И., Мурильо Дж. К., Монсальве П., Уллоа Дж. П., Фернандес М. П., Вонг Дж. И др. Голубые невусы глазной поверхности: клиническая характеристика, патологические особенности и клиническое течение. Офтальмология. 2018; 125 (8): 1189-1198

Шилдкрот Ю., Уилсон М.В. Меланома конъюнктивы: подводные камни и дилеммы в лечении. Curr Opin Ophthalmol. 2010 сен; 21 (5): 380-6

Сводка на простом языке

Конъюнктива (прозрачная кожа над белком глаза) иногда приобретает коричневый цвет.Классифицируется по причине:

Гипермеланоз: меланоциты (клетки тела, вырабатывающие темный пигмент меланин) подвергаются перепроизводству. Это может быть нормальная расовая характеристика или может быть вызвано заболеванием других частей тела.

Первичный приобретенный меланоз: развивается необычно большое количество меланоцитов. Это редко встречается у темнокожих рас и имеет тенденцию поражать людей старшего возраста с белой кожей.

Врожденный меланоцитоз: похож, но присутствует от рождения.

Невус, коричневое пятно на конъюнктиве, может присутствовать с рождения или может возникнуть позже. Это наиболее распространенное из всех пигментных поражений конъюнктивы. Обычно он не растет и не распространяется.

Иногда невус превращается в инвазивную меланому, также известную как злокачественная меланома, которая может распространяться на другие части тела. Это особенно касается людей со светлой кожей и очень редко встречается у темнокожих людей.

Есть также некоторые необычные генерализованные заболевания, которые могут вызывать изменение цвета конъюнктивы.Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, также могут вызывать аналогичный эффект.

В зависимости от характера пигментного поражения оптометристы могут сами следить за состоянием или обращаться к офтальмологу в плановом порядке или срочно. Легкий этнический меланоз не требует направления.

Офтальмолог проведет тесты, чтобы определить состояние пациента. Меланома обычно лечится хирургическим путем и дополнительной медикаментозной терапией. Требуется тщательное наблюдение.

Пигментные поражения конъюнктивы
Версия 9
Дата поиска 19.06.20
Дата ревизии 18.12.20
Дата публикации 21.06.21
Дата отзыва 18.06.22

Посмотреть еще Рекомендации по клиническому управлению

Гистопатологические и молекулярные особенности глубокопроникающего невуса конъюнктивального хряща — FullText — глазная онкология и патология 2020, Vol. 6, №4

Абстрактные

Мы описываем первое проявление глубокопроникающего невуса (ДПН) на слезном мясе.Это поражение было замечено у 18-летней женщины с кровоизлиянием в виде давней пигментной массы на карункуле. Гистология показала комбинированное меланоцитарное новообразование, состоящее из двух разных меланоцитарных компонентов. Дифференциальный диагноз, основанный на гистологическом исследовании, был обычным меланоцитарным невусом, невусом Шпица или комбинированным меланоцитарным невусом. На молекулярном уровне один из компонентов выявил мутацию в гене CTNNB1 , кодирующем белок β-катенин, в то время как оба компонента содержали мутацию BRAF V600E без молекулярных признаков злокачественного меланоцитарного поражения.Это представление DPN слезного мясца подчеркивает сходство грудного дерева с кожей.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Установленные факты

• Уже известный факт 1: Глубокий проникающий невус (DPN) является хорошо установленным гистопатологическим и отличным от молекулярного подтипом невуса кожи.

• Уже известный факт 2: Перекрывающиеся клинические и гистопатологические признаки могут затруднить различение доброкачественных меланоцитарных образований от злокачественных.

Novel Insights

• Новая информация 1. Для постановки правильного диагноза может потребоваться молекулярный анализ; в этом случае DPN был подтвержден наличием мутации β-катенина с исключением молекулярных аномалий, обнаруженных при меланоме.

• Новая информация 2: Представление DPN слезного мясца подчеркивает сходство грудного дерева с кожей.

Введение

Поражения, расположенные в слёзном карункуле, встречаются редко, и дифференциальный диагноз включает множество различных объектов, потому что карункул содержит как кожу, так и элементы конъюнктивы.Хотя большинство поражений в этом месте являются доброкачественными [1, 2], перекрывающиеся клинические и гистопатологические особенности затрудняют различение доброкачественных образований от их злокачественных аналогов [2-4]. Следовательно, для адекватного лечения необходимы тщательное гистологическое исследование и дополнительные диагностические методы.

История болезни

18-летняя женщина европеоидной расы была направлена ​​в Роттердамскую офтальмологическую больницу, Роттердам, Нидерланды, из-за кровоточащей опухоли хряща.В анамнезе у нее была гиперпигментация медиального угла правого глаза не менее 6 лет. При клиническом осмотре карункул правого глаза показал 4-миллиметровую стебельчатую слегка асимметричную куполообразную пигментированную гиперемическую массу с коркой и крупными сосудами на ножке (рис. 1а). Зрение было 1,20 для обоих глаз с внутриглазным давлением в правом и левом глазу 16 мм рт. Ст. И 11 мм рт. Ст. Соответственно. Как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам поражение было удалено. В клинический дифференциальный диагноз были включены пигментная папиллома, меланоцитарный невус, меланома, пиогенная гранулема и онкоцитома.

Рис. 1.

Макроскопический вид, H&E и иммуногистохимическое окрашивание DPN. Фотография демонстрирует 4-миллиметровое слегка асимметричное куполообразное пигментное поражение, расположенное на карункуле ( a ). Окрашивание H&E показывает как невоидный компонент (верхняя часть), так и эпителиоидный компонент (нижняя часть) при увеличении 5 × ( b ) и 20 × ( b ), причем черная и красная стрелка демонстрируют невоидный компонент и эпителиоидный компонент соответственно.Эпителиоидный компонент расположен в компактных клеточных гнездах с большой пыльной цитоплазмой и небольшим, слегка неправильной формы ядром. Эти гнезда показывают некоторую пигментацию. Напротив, невоидный компонент состоит из рыхлых кластеров клеток со скудной амфофильной цитоплазмой и небольшим гиперхроматическим ядром. Иммуногистохимическое окрашивание показывает отсутствие ядерной экспрессии β-катенина (увеличение 10 ×, с увеличением 40 × в верхнем правом углу; d ), сильную ядерную экспрессию в эпителиоидном компоненте и отсутствие или слабую экспрессию циклина D1. в более глубоких частях невоидного компонента (увеличение 5 ×, с увеличением 40 × в верхнем правом углу; e ) и темное окрашивание эпителиоидного компонента в отличие от невоидного компонента при окрашивании HMB-45 ( увеличение 5 ×; f ).Оба компонента демонстрируют иммуногистохимическую экспрессию BRAF V600E (увеличение 10 ×; г, ).

Гистологическое исследование показало папилломатозное, частично пигментированное меланоцитарное поражение с соединительным, а также стромальным компонентом. Поражение состояло из двух разных компонентов: один из которых имел более невоидный характер, с клетками со скудной амфофильной цитоплазмой и небольшим гиперхроматическим ядром, а другой компонент имел более эпителиоидную морфологию, с клетками с большой пыльной цитоплазмой и маленьким, Ядра слегка неправильной формы, расположенные в гнездах и пучках (рис.1б, в). Кроме того, было обнаружено перифолликулярное расширение. Явной цитологической атипии не было, но в стромальной части поражения наблюдалась одна митотическая фигура. Обычный невоидный компонент показал созревание, в отличие от эпителиоидного компонента. Кроме того, были замечены ассоциированные меланофаги. С помощью иммуногистохимии оба компонента показали диффузную экспрессию мелана A. HMB-45 показал потерю экспрессии в невоидном компоненте, в то время как экспрессия осталась в эпителиоидном компоненте (рис.1е). Оба компонента показали положительную реакцию на BRAF V600E (рис. 1g) и отсутствие потери экспрессии BAP1 или p16. Окрашивание на β-катенин (рис. 1d) показало, в основном в эпителиоидном компоненте и в меньшей степени в невоидном компоненте как в верхней, так и в нижней части поражения, обширную цитоплазматическую и мембранную экспрессию, но отсутствие ядерной экспрессии. . Кроме того, Cyclin D1 (рис. 1e) показал сильное ядерное окрашивание в эпителиоидном компоненте с отсутствием или слабым окрашиванием в глубоких частях невоидного компонента.Гибридизация с тройной флуоресценцией in situ не выявила аномалий для CCND1 , MYB и RREB1 .

Два компонента поражения были выделены из фиксированного формалином материала, залитого парафином, и проанализированы отдельно для молекулярного анализа. Оба компонента показали мутацию в экзоне 15 BRAF : c.1799 T> A; p.V600E, используя специфичную для мутаций ПЦР. Кроме того, целевой анализ секвенирования следующего поколения подтвердил эту мутацию BRAF и выявил мутацию в экзоне 3: c CTNNB1 .134 С> Т; p.S45F в эпителиоидном компоненте в отличие от обычного невоидного компонента (рис. 2). Не было мутаций промотора GNA11, GNAQ, GNAS, HRAS, NRAS, APC, MAP2K1 и TERT , и не было потери CDKN2A . Никаких дополнительных вариаций количества копий по массиву SNP не обнаружено. В целом эти данные согласуются с глубоко проникающим невусом (ДПН).

Рис. 2.

Целевое секвенирование следующего поколения, касающееся мутаций в гене BRAF и CTNNB1 .Целевой анализ секвенирования следующего поколения выявил миссенс-мутацию в гене BRAF , включающую замену в кодоне 600 (NM_004333; c.1799 T> A), что привело к замене аминокислоты валина (V) на глутаминовую кислоту (E ) (p.V600E) как в невоидном компоненте, так и в эпителиоидном компоненте ( a , c соответственно). В отличие от невоидного компонента ( b ), эпителиоидный компонент ( d ) также содержал миссенс-мутацию в гене CTNNB1 , кодирующем белок β-катенин, содержащем замену в кодоне 45 (NM_001098209; c.134 C> T), что приводит к замене аминокислоты серина (S) на фенилаланин (F) (p.S45F). Ссылка, ссылка; seq, последовательность; гребешок комбинированный; F, вперед; R, реверс; Cov, покрытие .

Обсуждение / Заключение

Поражения, расположенные на слёзном карункуле, редки, 10% составляют (пред) злокачественные образования. Более 40% поражений, присутствующих на карункуле, пигментированы [2]. Хотя большинство пигментных поражений представляют собой обычные меланоцитарные невусы [1, 2], (пред) злокачественные меланоцитарные поражения требуют особого внимания.Отличить доброкачественные образования от злокачественных образований может быть очень сложно [2–4] как с клинической, так и с гистологической точки зрения из-за различных наложений друг на друга. Карункул состоит как из кожи, так и конъюнктивальных элементов. Следовательно, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать поражения обоих типов тканей. На коже меланоцитарные поражения включают широкий дифференциальный диагноз, включая обычный меланоцитарный невус [5], голубой невус, невус Шпица, ДПН и меланому.[5, 6]. Различие между меланомой и DPN может быть очень сложным, поскольку оба могут иметь общие тревожные особенности, включая цитологическую атипию, митотические фигуры в более глубоких частях поражения и отсутствие созревания. Кроме того, DPN может показывать периневральное расширение. Однако, в отличие от меланомы, при ДПН рецидивы редки [4], и эти поражения редко показывают злокачественную трансформацию [4, 7]. Это подчеркивает необходимость дополнительных методов, включая иммуногистохимию и молекулярный анализ, для дальнейшей характеристики.

Текущее поражение содержало два разных компонента с присутствием митотической фигуры в стромальной части поражения и один из компонентов, не созревших, без потери интенсивности окрашивания при окрашивании HMB-45 в сторону более глубоких частей поражения. Помимо этих тревожных особенностей, оба компонента содержат мутацию BRAF , которая может встречаться как в коже, так и в меланоме конъюнктивы [7, 8]. С этой точки зрения представляет интерес β-catenin с прямой транскрипционной мишенью cyclin D1 [9], который играет важную роль как в пути MAPK [7], так и в пути Wnt [3].Мутация β-катенина отсутствует в обычных невусах, но присутствует в DPN [7]. Хотя эта мутация также обнаруживается в ДПН-подобной меланоме, и кожа, и меланома конъюнктивы содержат мутаций TERT [7, 10]. Более того, (DPN-подобные) меланомы кожи, как сообщается, также содержат мутации TP53 и BAP1 , а также двуаллельную потерю CDKN2A , в отличие от DPN без злокачественного поведения [7]. Поскольку в нашем случае эти мутации не обнаружены, диагноз ДПН подтверждается.

В заключение, это первое описание, включая молекулярную характеристику, ДПН, расположенного на слезном мясе. Из-за уникального состава мясного дерева существует широкий дифференциальный диагноз в отношении пигментных поражений. Поскольку эти поражения может быть очень трудно различить только клиническим и гистологическим исследованием, для постановки правильного диагноза может потребоваться дополнительный молекулярный анализ. Кроме того, это первое представление DPN слезного мясца подчеркивает сходство мясистого сустава с кожей.

Благодарность

Благодарю J. Giang, MD, за ее преданность делу. Спасибо F. Groenendijk, MD, PhD, за его помощь в молекулярном анализе.

Заявление об этике

Это исследование было проведено с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и «Кодексом поведения по ответственному использованию человеческих тканей и медицинских исследований», который применяется к медицинским исследованиям в Нидерландах.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Данный анализ проводился в рамках плановой диагностики. Никаких дополнительных источников финансирования не потребовалось.

Вклад авторов

Все авторы сотрудничали в сборе и интерпретации данных, критически рассмотрели рукопись и согласились опубликовать окончательную версию.

Список литературы

1. Леви Дж., Ильсар М., Декель Й., Малый А., Пер Дж.Поражения мясного ореха: описание 42 случаев и обзор литературы. Глаз (Лонд). 2009 Май; 23 (5): 1004–18.
2. Verdijk RM, Luschyk T, Weijtens O, Van den Bosch W., Paridaens D. Обзор гистопатологических и клинических характеристик поражений хряща; уроки из серии ретроспективных случаев за 25 лет, дополненные обширным обзором литературы.Доступно по адресу: demo.webmicroscope.net/Handouts/HO_93_Handout_ESP_2013_Ophthalmic_Pathology_Verdijk.pdf
3. Редди Х.С., Кин С.Д., Чанг Ш., Цзян-Амади А., Чимино П.Дж.. Иммуногистохимическое профилирование, включая бета-катенин, при меланоцитарных поражениях конъюнктивы. Опыт Мол Патол. 2017 Апрель; 102 (2): 198–202.
4. Лузар Б., Калонье Э. Глубокий проникающий невус: обзор. Arch Pathol Lab Med. 2011 Март; 135 (3): 321–6.
5. de la Fouchardière A, Caillot C, Jacquemus J, Durieux E, Houlier A, Haddad V и др.Экспрессия β-катенина в ядре отличает глубоко проникающие невусы от других кожных меланоцитарных опухолей. Арка Вирхова. 2019 Май; 474 (5): 539–50.
6. Бендер Р.П., Макгиннисс MJ, Эсмей П., Веласкес Э.Ф., Рейманн Д.Д. Выявление мутаций HRAS и отсутствие мутаций GNAQ или GNA11 в глубоко проникающих невусах.Мод Pathol. 2013 Октябрь; 26 (10): 1320–8.
7. Yeh I, Lang UE, Durieux E, Tee MK, Jorapur A, Shain AH и др. Комбинированная активация пути киназы MAP и передачи сигналов β-катенина вызывает глубоко проникающие невусы. Nat Commun. 2017 Сен; 8 (1): 644.
8. Cao J, Heijkants RC, Jochemsen AG, Dogrusöz M, de Lange MJ, van der Velden PA и др.Нацеливание на пути MAPK и AKT при меланоме конъюнктивы демонстрирует потенциальный синергизм. Oncotarget. Июль 2016; 8 (35): 58021–36.
9. Штутман М., Журинский Дж., Симха И., Альбанезе С., Д’Амико М., Пестелл Р. и др. Ген циклина D1 является мишенью пути бета-катенин / LEF-1. Proc Natl Acad Sci USA.1999 Май; 96 (10): 5522–7.
10. Купманс А.Е., Обер К., Дуббинк Х.Дж., Паридаенс Д., Наус Н.С., Белунек С. и др .; Роттердамская группа по изучению меланомы глаза. Распространенность и последствия мутации промотора TERT в увеальной и конъюнктивальной меланоме, а также в доброкачественных и предраковых меланоцитарных поражениях конъюнктивы.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2014 август; 55 (9): 6024–30.

Автор Контакты

Роберт М. Вердейк

Отделение патологии, Erasmus MC — Университетский медицинский центр

Dr. Molewaterplein 40, PO Box 2040

NL – 3015 GE Роттердам (Нидерланды)

E-Mail [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 31 июля 2019 г.
Дата принятия: 21 ноября 2019 г.
Опубликована онлайн: 28 января 2020 г.
Дата выпуска: август 2020 г.

Количество страниц для печати: 4
Количество рисунков: 2
Количество столов: 0

ISSN: 2296-4681 (печатный)
eISSN: 2296-4657 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/OOP

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Как документировать и закодировать удаление повреждений

Q: Есть ли у кодов удаления поражений общий период, и можем ли мы подать заявку на посещение офиса в день удаления?
A: Удаление очагов поражения является незначительной процедурой и требует либо 0, либо 10 дней после операции. Поскольку это второстепенные процедуры, посещение офиса обычно сопровождается удалением поражения, если ваша документация не включает отдельно идентифицируемую услугу, поддерживающую использование модификатора -25 для посещения офиса.

Q: Как лучше всего задокументировать процедуру?
A: Лучше всего иметь отдельный оперативный отчет для процедуры.Он должен содержать показания к процедуре, описание процедуры и инструкции по выписке. Четко задокументированное согласие, письменное или устное, на процедуру также должно быть в медицинской карте.

Q: В чем разница между тремя кодами CPT, описывающими удаление халязиона?
A: Различные коды различают количество удалений, расположение халазии и необходимость общей анестезии или госпитализации.Для одиночного халязиона код CPT 67800; если на одном веке удалено более одного, используйте CPT 67801; если их несколько, расположенных на разных веках, используйте 67805. CPT 67808 зарезервирован для иссечения под общей анестезией и / или требует госпитализации и используется независимо от того, удаляются ли в этих условиях один или несколько халазий. Это чаще используется для педиатрических пациентов.

Q: Уместно ли использовать CPT 67840, удаление поражения века (кроме халязиона) без закрытия или с простым прямым закрытием, для всех поражений век?
A: No.Руководство по CPT содержит инструкции в начале раздела для иссечений / разрушений чуть выше CPT 67800. В нем говорится: «Коды для удаления поражений включают не только кожу (например, края век, предплюсну и / или конъюнктиву глазного дна»). Примечания к процедуре с описанием операции должны описывать удаление не только кожи, чтобы поддержать использование этого кода.

Q: Если 67840 не подходит и удаление поражений выполняется только на коже, какие коды следует учитывать?
A : Серия кодов 11xxx относится к покровной системе.В частности, 1144x лечит доброкачественные поражения лица, ушей, век, носа и губ. Коды CPT 1164x используются для злокачественных поражений тех же областей. Диапазон кодов от 11440 до 11446 и от 11640 до 11646 различается в зависимости от размера удаления. Дескрипторы CPT содержат измерения в сантиметрах. Например, CPT 11441 описывает поражение размером от 0,6 до 1,0 см.

Q: Как рассчитывается размер иссечения?
A: При измерении удаления для выбора соответствующего кода CPT измерьте само поражение по его наибольшему клиническому диаметру и краю, необходимому для выполнения полного удаления.Укажите размер в примечании к процедуре.

Q: Если хирург не уверен в гистологии кожного поражения и отправляет образец на патологию, можно ли его закодировать и зарегистрировать в день оказания услуги?
A: Не рекомендуем. Без отчета о патологии вы не сможете точно выбрать код CPT для удаления. Эти утверждения следует отложить до тех пор, пока не будет возвращен отчет о патологии и пока не будет выбран код из серии 1144x или серии 1164x.

Q: В чем разница между эксцизионной биопсией и биопсией?
A: Обычно биопсия показывает, что часть поражения удалена и отправлена ​​в отдел патологии для оценки. Они кодируются как 67810, если это больше, чем просто кожа. Однако, если поражение целиком удаляется и отправляется на патологию, и это больше, чем просто кожа, вы соответствуете критериям удаления поражения, 67840.

Q: Возмещает ли Medicare удаление доброкачественных образований?
A: Может быть.Немногие подрядчики Medicare публикуют местные правила по удалению поражений, чтобы предоставить рекомендации по покрытию. WPS, подрядчик Medicare в нескольких штатах Среднего Запада, публикует определение местного покрытия, в котором говорится:

«Медицинские показания. Могут быть случаи, когда удаление доброкачественных образований кожи целесообразно с медицинской точки зрения. Таким образом, Medicare будет рассматривать их удаление как необходимое с медицинской точки зрения, а не косметическое средство, если одно или несколько из следующих условий присутствуют и четко задокументированы в медицинской карте:

Поражение имеет одну или несколько из следующих характеристик: кровотечение, зуд. , боль; изменение внешнего вида (покраснение или пигментное изменение), недавнее увеличение, увеличение количества; или
1.Поражение имеет физические признаки воспаления, например гной, отек, эритему; или
2. Поражение закрывает отверстие; или
3. Поражение клинически ограничивает зрение; или
4. Существует клиническая неопределенность в отношении вероятного диагноза, особенно когда злокачественная опухоль является реалистичным соображением, основанным на внешнем виде поражения; или
5. Предыдущая биопсия предполагает или указывает на злокачественное новообразование; или
6. Повреждение находится в анатомической области, подверженной рецидивирующей травме, и имеется документация о такой травме.

В нем далее говорится: «Заявление о« раздраженном поражении кожи »в медицинской карте не является достаточным основанием для удаления поражения, когда оно используется исключительно для ссылки на жалобу пациента или результаты физического обследования врача».

Q: Оплачивается ли отдельно закрытие раны или перенос смежных тканей?
A: Простое закрытие включено в коды исключения. Счет за промежуточное или сложное закрытие может быть выставлен отдельно. CPT предписывает использовать только код переноса соседней ткани (от 14000 до 14302), если он выполняется одновременно с удалением поражения.Удаление включено.

Q: Возмещают ли сторонние плательщики расходы за удаление скин-тегов?
A: Редко. Удаление тегов кожи, CPT 11200, обычно считается косметическим, и пациент несет финансовую ответственность. В случае регулярной программы Medicare практика должна обеспечивать предварительное уведомление получателя о неполучении страхового покрытия (ABN), информирующее пациента о неполучении страхового покрытия и ответственности пациента. Если покрытие не определено, претензию можно подать с модификатором -GA; если косметический, претензия может быть подана с модификатором -GY.Финансовый отказ также требуется для планов Medicare Advantage и коммерческого страхования, но узнайте у плательщика информацию о процессе и требованиях.

Q: Следует ли учитывать дополнительные коды офтальмологических операций?
A: Да. В зависимости от сложности снятия и ремонта могут применяться коды из раздела от 67930 до 67975.

Г-жа МакКьюн — вице-президент Corcoran Consulting Group. Свяжитесь с ней по адресу [email protected].

Изучение пигментных поражений конъюнктивы in vivo с помощью конфокальной микроскопии — полный текст

Меланома конъюнктивы является потенциально летальным новообразованием со средней 10-летней смертностью 30% и 15-летней смертностью 45%.Это заболевание встречается в основном у белого населения, с редкими сообщениями у чернокожих и других небелых групп населения. Недавние исследования показали, что, как и меланома кожи, заболеваемость меланомой конъюнктивы увеличивается.

Злокачественная меланома конъюнктивы (ЗМ) в настоящее время также диагностируется на основании клинических данных путем наблюдения за ростом предполагаемых поражений через регулярные промежутки времени. К сожалению, простое обследование с помощью щелевой лампы в настоящее время является единственным клиническим диагностическим визуальным инструментом, доступным в медицинской практике, и ранняя диагностика ММ с помощью щелевой лампы все еще довольно неудовлетворительна.Кроме того, диагноз инвазивной ММ конъюнктивы в настоящее время устанавливается с помощью эксцизионной биопсии конъюнктивы и определяется инвазией атипичных опухолевых клеток в нижележащую собственную субстанцию ​​конъюнктивы, особенно при потере созревания. Что касается лечения злокачественной меланомы, то, к сожалению, обширный горизонтальный и даже вертикальный рост этого новообразования не всегда поддается простому удалению, ведущему к экзентерации. В качестве альтернативы сохранению зрения местное иссечение с криотерапией стало методом выбора.Долгосрочное наблюдение показало, что часты местные рецидивы. Совсем недавно местная химиотерапия митомицином C (MMC) использовалась для лечения случаев обширного PAM с атипией, поскольку пигментированный край используется в качестве ориентира для большинства консервативных методов лечения, край опухоли может быть пропущен.

Рецидивирующая ММ конъюнктивы часто представляет собой амеланотическую массу и может быть ошибочно принята за пиогенную гранулему у пациента, у которого ранее было несколько иссечений ММ конъюнктивы, даже если исходная опухоль могла быть пигментирована.Из-за отсутствия пигмента эти опухоли могут оставаться нераспознанными и постепенно увеличиваться, особенно если у пациента ранее была операция и рубцы на конъюнктиве. Кроме того, края опухоли рецидивирующей амеланотической ММ конъюнктивы могут быть нечеткими. Эти факторы могут привести к задержке распознавания и ненужной необходимости в дополнительных действиях. Несмотря на эти радикальные процедуры, которые обычно приводят к потере зрения или зрения, у этих пациентов была низкая выживаемость, что позволяет предположить, что метастазы уже произошли во время лечения.Это подтверждает, что степень заболевания на момент постановки диагноза является наиболее важным фактором, определяющим исход. Рецидив ММ конъюнктивы составляет 26% через 5 лет и 51% через 10 лет.

мм конъюнктивы представляет собой одну из самых серьезных проблем при раннем или превентивном обнаружении. В то время как хирургическое удаление на ранних стадиях развития опухоли почти всегда излечивает, отсроченное распознавание подвергает пациента риску деструктивного роста и смерти, как только опухоль прогрессирует до способности к метастазированию.Точная диагностика пигментных поражений конъюнктивы, таких как невусы, первичный и вторичный приобретенный меланоз и ММ, представляет собой проблему как для офтальмолога, так и для патолога. Клинически невозможно различить ПАМ с атипией и без нее. Возможность обнаружения ранней ММ по-прежнему имеет первостепенное значение в наших усилиях по сокращению смертей, связанных с этим злокачественным новообразованием. Внедрение и использование технологий визуализации in vivo в клинической практике повысит нашу способность обнаруживать ММ, пока этот рак находится на ранних стадиях и излечим.Кроме того, точная оценка терапевтического ответа опухоли имеет решающее значение для оценки результатов химиотерапии у пациентов и в клинических испытаниях. Реакция опухоли также является руководством для клинициста, пациента или исследователя. Ранний и точный прогноз отсутствия ответа позволит раньше перейти к лечению второй линии, тем самым избавив пациента от ненужной токсичности, психологической заболеваемости и отсрочки начала эффективного лечения. Это очень немногие переменные, которые исследователи, как клиницисты, могут контролировать в отношении лечения ММ конъюнктивы.Тем не менее, раннее обнаружение, техника и время операции могут быть окончательными после рецидива опухоли, необходимости экзентерации орбиты, метастазирования опухоли и смерти пациента. Этот неинвазивный метод визуализации, который сейчас доступен для клинических исследований, может помочь в раннем обнаружении и предотвращении вышеупомянутых проблем.

Меланома глаза — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Frenkel S, Rosenne H, Briscoe D, et al. Долгосрочные выжившие после увеальной меланомы: измерение качества их жизни.Acta Ophthalmol. 2018; [Epub перед печатью]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29369538

Blasi MA, Pagliara MM, Lanza A, et al. Фотодинамическая терапия в глазной онкологии. Биомедицина. 2018; 6: E17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414877

Mahendraraj K, Shrestha S, Lau CSM, Chamberlain RS. Окулярная меланома — когда вы видели одну, вы не видели их всех: исследование клинических исходов из базы данных «Эпидемиология, эпидемиология и конечные результаты» (SEER) (1973-2012). Clin Ophthalmol.2017; 11: 153-160. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5221652/

Фаркуар Н., Тортон С., Coupland SE и др. Паттерны экспрессии белка BAP1 дают представление о прогностическом значении и биологии увеальной меланомы. J Pathol Clin Res. 2017; 4: 26-38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5783957/

Yavuzyigitoglu S, Drabarek W., Smith KN, et al. Корреляция статуса мутации гена с профилем числа копий в увеальной меланоме. Офтальмология. 2017; 124: 573-575.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27916271

Кранц Б.А., Дэйв Н., Комацубара К.М., Марр Б.П., Карвахал Р.Д. Увеальная меланома: эпидемиология, этиология и лечение основного заболевания. Clin Ophthalmol. 2017; 11: 279-289. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5298817/

Robertson AG, Shih J, Yau C, et al. Интегративный анализ определяет четыре молекулярных и клинических подгруппы увеальной меланомы. Раковая клетка. 2017; 32: 204-220. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28810145

Rose AM, Luthert PJ, Jayasena CN, Verity DH, Rose GE.Первичная меланома орбиты: клинические проявления, лечение и отдаленные результаты для 13 пациентов. Фасад Онкол. 2017; 7: 316. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5741819/

Шнайдер Б., Ридель К., Живов А. и др. Частые, но еще не зарегистрированные мутации GNAQ и GNA11 обнаруживаются в увеальных меланомах. Pathol Oncol Res. 2017; [Epub перед печатью]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29209985

Vidoris AAC, Maia A, Lowen M, et al. Результаты первичной эндорезекции меланомы хориоидеи.Int J Retina Vitreous. 2017; 3: 42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5674241/

Gupta MP, Lane AM, DeAngelis MM, et al. Клиническая характеристика увеальной меланомы у пациентов с мутациями BAP1 зародышевой линии. JAMA Ophthalmol. 2015; 133: 881887. https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/22

Йованович П., Михайлович М., Джорджевич-Йочич Дж. и др. Меланома глаза: обзор текущего состояния. Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6: 1230-1244. https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693189/

ИНТЕРНЕТ
Carvajal RD. Лечение метастатической увеальной меланомы. UpToDate, Inc., 15 декабря 2017 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/management-of-metastatic-uveal-melanoma По состоянию на 9 июля 2018 г.

Harbour JW, Shih HA. Начальное лечение увеальной меланомы и меланомы конъюнктивы. UpToDate, Inc., январь 2018 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.