Мно контроль варфарин: Контроль МНО (международного нормализованного отношения) при приеме варфарина

Контроль МНО (международного нормализованного отношения) при приеме варфарина

Критерием качества и безопасности терапии варфарином является международное нормализованное отношение (МНО). 

Что такое МНО

МНО — это анализ крови, позволяющий оценить эффективность лечения варфарином и его безопасность.

Раньше для контроля качества и безопасности терапии варфарином использовалось протромбиновое время (ПТВ), лабораторный показатель, характеризующий внешний путь свертывания крови, измеренный в секундах. Лабораторное исследование протромбинового времени проводилось путем добавления в плазму тканевого фактора, реагента получаемого из тканей животных.

Нормальный показатель протромбинового времени у здоровых людей, не принимающих варфарин, составляет 11-16 секунд.

Однако результат исследования протромбинового времени, полученный в разных лабораториях, было практически невозможным сравнить, т.

к. разница в реагентах была существенной.

Для решения проблемы со стандартизацией и сравнением показателей протромбинового времени из разных лабораторий решили использовать другой лабораторный показатель — протромбиновый индекс.

Протромбиновый индекс — это отношение времени свертывания исследуемой плазмы крови ко времени свертывания контрольной (или “нормальной”) плазмы. Этот показатель измеряется в процентах. Однако и это исследование сильно зависело от используемых реактивов, и сравнение показателей, полученных в разное время и/или в разных лабораториях, было некорректным. 

Варфарин. Инструкция по безопасному применению

Вам назначили варфарин. Это значит, что у вас заболевание, к…

Для окончательного решения проблемы было решено использовать другой показатель — Международное Нормализованное Отношение (МНО). Производители реагентов для оценки протромбинового времени указывают Международный Индекс Чувствительности (МИЧ).

Этот показатель как раз и позволяет стандартизировать полученные данные. Итак,

МНО = (ПТВ пациента/ПТВ норма) в степени МИЧ

Таким образом, единственным показателем, позволяющим корректно оценить внешний путь свертывания крови, на который влияет варфарин, является Международное Нормализованное Отношение (МНО).

Нормальные показатели международного нормализованного отношения (МНО)

Под нормой МНО мы подразумеваем показатель МНО у здорового человека, не принимающего препараты, влияющие на международное нормализованное отношение.

Норма МНО находится в диапазоне 0,85 — 1,3. Это соответствует протромбиновому времени в 11-16 секунд.

Уровень МНО ниже 0,5 соотносится с высоким риском тромбозов. Уровень МНО выше 5 связан с высоким риском кровотечений.

Как измерять МНО

Для измерения МНО вы можете обратиться в лабораторию, где проводят этот тест.

Так же есть альтернатива в виде портативного прибора CoaguChek для домашнего использования. Подробнее об измерении МНО в домашних условиях. 

Варфарин. Показания, подбор дозы, особенности приема.

Показанием к назначению варфарина являются заболевания и сос…

Контроль МНО на этапе подбора дозы варфарин

Вероятнее всего, перед назначением варфарина врач порекомендует сдать анализ крови (т.н. коагулограмма, в которую входит и МНО), после чего порекомендует начальную дозу препарата, обычно это 5 мг варфарина. Следующее измерение МНО обычно рекомендуется в диапазоне 3-7 дней. По полученному результату начальная доза варфарина может быть изменена. После каждого изменения дозы варфарина врач порекомендует провести очередной анализ крови на МНО для оценки эффективности и безопасности терапии. Контроль МНО проводится до достижении стабильных показателей данного анализа, укладывающихся в терапевтический диапазон.

Контроль МНО на фоне лечения варфарином

Дальнейший контроль уровня МНО зависит от стабильности его показателей, полученных в разное время. Обычная частота проверки показателей международного нормализованного отношения составляет от 2х недель до 3х месяцев. Чем более стабильные показатели, тем реже можно контролировать МНО.

Внеплановый контроль МНО

В ряде случаев необходим внеплановый контроль МНО. Обычно поводом для такого исследования является:

• Покупка препарата другого производителя. Препараты разных производителей, содержащие в одной таблетке одну и ту же дозу, могут отличаться по своим свойствам. Поэтому, при покупке варфарина производителя, отличного от ранее применяемого, необходимо вне планово проконтролировать МНО. Сроки, в которые желательно проверить МНО, обсудите со своим врачом. 
• Изменение (постоянное или временное) стереотипа питания. Обычно люди питаются достаточно однообразно, именно поэтому это и называется стереотипом питания. Но в некоторых случаях этот стереотип приходится менять. Чаще всего это случается в путешествиях, во время длительных праздников, предполагающих застолья, во время религиозных постов или при необходимости соблюдать ту или иную диету. Если Вы изменили принципы своего питания, обсудите со своим врачом необходимость внепланового контроля МНО. 

  Варфарин и питание

  Варфарин, являясь антагонистом витамина К, блокирует его син…

• Признаки кровотечения. Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные, черный стул, темная или красная моча, кровотечения из десен, сыпь или беспричинные синяки на коже, кашель с кровохарканьем — все эти симптомы могут быть поводом к внеплановому контролю МНО. Свяжитесь со своим врачом. 
• Погрешности в приеме варфарина. Если вы забыли принять варфарин в течении нескольких дней, следует связаться со своим врачом не только для обсуждения вопроса о внеплановом контроле международного нормализованного отношения, но и для возможной коррекции дозы препарата.  
• Травмы. Пациент, принимающий варфарин, при любой травме должен связаться со своим врачом для решения вопроса о дальнейших действиях. Это может быть как наблюдение в домашних условиях, так и внеплановый контроль МНО и даже госпитализация.  

Контроль за показателем МНО нужно повысить — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Специалистами отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России обобщены данные о контроле показателя уровня МНО (международное нормализованное отношение – один из показателей свертывающей системы крови, измеряемый при проведении анализа крови).

Анализ информации проводился в пяти российских городах (Москва, Рязань, Курск, Тула, Ярославль), включал в себя 817 пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, и  проходивших  лечение как амбулаторно, так и в стационарах и получавших антикоагулянтную терапию варфарином. Напомним, что именно по уровню МНО  определяется  эффективность лечения данным препаратом.

Показатель МНО контролировался у 74%-96% больных с фибрилляцией предсердий. Эти пациенты были включены в регистры пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, сочетанной сердечно-сосудистой патологией, фибрилляцией предсердий.

Полученные результаты, по мнению специалистов Центра, нельзя считать удовлетворительными. Так, целевые значения уровня МНО были достигнуты лишь в 26% — 39% случаев. И хотя контроль МНО у пациентов в условиях стационара был выше в 2,2-2,3 раза, чем до госпитализации, через 2 года после выписки из больницы лишь у 33% пациентов этот показатель соответствовал целевому уровню.

«В реальной медицинской практике контроль за показателем международного нормализованного отношения (МНО), частотой достижения целевых его значений и временем их нахождения в терапевтическом диапазоне у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне антикоагулянтного лечения варфарином в значительной части случаев не соблюдаются», — отмечают специалисты Центра.

Чем чаще достигаются целевые значения МНО у пациентов, принимающих варфарин, тем меньше риск развития у них кардиоэмболического инсульта и других тромбоэмболических осложнений. Поэтому в клинической практике очень важен вопрос контроля этого показателя у пациентов с фибрилляцией предсердий.

По мнению специалистов ФГБУ «НМИЦ ПМ», чтобы сделать контроль за этим показателем более эффективным, необходимо повышать приверженность к этому и врачей, и пациентов. Следует сделать более доступным данное исследование, усовершенствовать работу лабораторной службы, прежде всего, в поликлиниках, внедрять новые медицинские технологии, в частности, автоматические портативные анализаторы, в том числе с возможностью телекоммуникационной передачи данных. Соответствующие  рекомендации, подготовленные в Центре, были переданы врачам и организаторам здравоохранения в регионах.

 

СПРАВКА

МНО (международное нормализированное отношение), или INR (international normalized ratio) — это один из показателей свертывающей системы, измеряемый при проведении анализа крови. Анализ крови на МНО выполняется при предоперационном обследовании пациентов, для лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии и послеоперационных тромбозов глубоких вен, при приеме препаратов, разжижающих кровь. Эффективность лечения варфарином определяется именно по этому показателю в лаборатории путем взятия венозной крови в лаборатории, или в домашних условиях портативным прибором по капле крови из пальца.

Контроль варфарина у пациентов, переходящих на варфарин после терапии пероральными антикоагулянтами без витамина К (НОАК)

. 2018 ноябрь;46(4):461-465.

doi: 10.1007/s11239-018-1719-x.

Нийоле Бернайтис ^{1 2} , Тони Бадрик ³ , Эндрю К. Дэйви ^{4 5} , Джулия Крилли ^{4 6} , Шайлендра Аноопкумар-Дьюки ^{4 5}

Принадлежности

• ¹ Quality Use of Medicines Network, Университет Гриффита, Саутпорт, Квинсленд, Австралия. [email protected].
• ² Факультет фармации и фармакологии, Университет Гриффита, кампус Голд-Кост, Саутпорт, Квинсленд, 4222, Австралия. [email protected].
• ³ Программы обеспечения качества Королевского колледжа патологов Австралии (RCPA), Сент-Леонардс, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ⁴ Quality Use of Medicines Network, Университет Гриффита, Саутпорт, Квинсленд, Австралия.
• ⁵ Школа фармации и фармакологии, Университет Гриффита, кампус Голд-Кост, Саутпорт, Квинсленд, 4222, Австралия.
• ⁶ Отделение неотложной медицинской помощи, Gold Coast Health, Саутпорт, Квинсленд, Австралия.

• PMID: 30076515
• DOI: 10.1007/s11239-018-1719-х

Нийоле Бернайтис и др. J Тромб Тромболизис. 2018 9 ноября0003

. 2018 ноябрь;46(4):461-465.

doi: 10.1007/s11239-018-1719-x.

Авторы

Нийоле Бернайтис ^{1 2} , Тони Бадрик ³ , Эндрю К. Дэйви ^{4 5} , Джулия Крилли ^{4 6}

, Шайлендра Анопкумар-Дьюки ^{4 5}

Принадлежности

• ¹ Quality Use of Medicines Network, Университет Гриффита, Саутпорт, Квинсленд, Австралия. [email protected].
• ² Факультет фармации и фармакологии, Университет Гриффита, кампус Голд-Кост, Саутпорт, Квинсленд, 4222, Австралия. [email protected].
• ³ Программы обеспечения качества Королевского колледжа патологов Австралии (RCPA), Сент-Леонардс, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ⁴ Quality Use of Medicines Network, Университет Гриффита, Саутпорт, Квинсленд, Австралия.
• ⁵ Школа фармации и фармакологии, Университет Гриффита, кампус Голд-Кост, Саутпорт, Квинсленд, 4222, Австралия.
• ⁶ Отделение неотложной медицинской помощи, Gold Coast Health, Саутпорт, Квинсленд, Австралия.

• PMID: 30076515
• DOI: 10.1007/s11239-018-1719-х

Абстрактный

Варфарин долгое время был наиболее широко назначаемым пероральным антикоагулянтом. Внедрение пероральных антикоагулянтов, не содержащих витамин К (НОАК), предоставило варианты антикоагулянтов, но также создало потенциальную проблему перехода с одного препарата на другой. Переход от НОАК к варфарину особенно проблематичен из-за задержки терапевтического эффекта и ограниченности реальных данных о влиянии на контроль варфарина. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить частоту переключения антикоагулянтов и влияние на контроль варфарина. Ретроспективные данные были собраны для пациентов в программе варфарина в Квинсленде, Австралия, которые вышли из программы для НОАК, а также для тех, кто вернулся к варфарину. Данные включали задокументированные причины изменений и результаты международного нормализованного отношения (МНО) с указанием времени в терапевтическом диапазоне (ВТР), рассчитанного как мера контроля варфарина. За 5 лет в общей сложности 3036 пациентов прекратили прием варфарина, чтобы начать прием НОАК, но 142 (4,7%) вернулись к варфарину. Большинство пациентов (60,6%) вернулись к варфарину в течение 6 месяцев после начала приема НОАК, при этом медиана терапевтического МНО составила 6 дней. Не было существенной разницы в контроле варфарина до перехода на НОАК и после возврата к варфарину (средний TTR 75%), но для достижения этого контроля требовались значительно более частые тесты и более низкие дозы. Переход с варфарина на НОАК приводит к тому, что терапевтический эффект достигается почти через неделю, а терапия варфарином может быть дополнительно осложнена необходимостью увеличения частоты тестирования. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения стратегий перехода, особенно с варфарина на НОАК, и минимизации потенциальных рисков для пациентов.

Ключевые слова: Антикоагулянт; международное нормализованное отношение; Варфарин.

Похожие статьи

• Использование пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, у пациентов с мерцательной аритмией: выводы из специализированной клиники мерцательной аритмии.

  Ли С.И., Сэйерс М., Лип Г.Ю., Лейн Д.А. Ли С.И. и др. Int J Clin Pract. 2015 ноябрь;69(11):1341-8. doi: 10.1111/ijcp.12712. Epub 2015 3 августа. Int J Clin Pract. 2015. PMID: 26234557

• Ассоциация внутримозгового кровоизлияния среди пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, по сравнению с антагонистами витамина К, с внутрибольничной смертностью.

  Инохара Т., Сянь И., Лян Л., Мацуака Р.А., Сэвер Дж.Л., Смит Э.Е., Швамм Л.Х., Ривз М.Дж., Эрнандес А.Ф., Бхатт Д.Л., Петерсон Э.Д., Фонароу Г.К. Инохара Т. и др. ДЖАМА. 2018 6 февраля; 319(5):463-473. дои: 10.1001/jama.2017.21917. ДЖАМА. 2018. PMID: 29372247 Бесплатная статья ЧВК.

• Тяжесть и функциональный исход у пациентов с кардиоэмболическим инсультом, развившимся во время лечения пероральными антикоагулянтами, не являющимися антагонистами витамина К.

  Томита Х., Хагии Дж., Метоки Н., Сайто С., Широто Х., Хитоми Х., Камада Т., Сейно С., Такахаши К., Сасаки С., Ясуджима М., Окумура К. Томита Х. и др. J Инсульт Цереброваскулярная дис. 2015 июнь;24(6):1430-7. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.03.004. Epub 2015 2 апр. J Инсульт Цереброваскулярная дис. 2015. PMID: 25843224

• Новые оральные антикоагулянты на практике: фармакологические и практические соображения.

  Ван Ю, Баджорек Б. Ван Ю и др. Am J Cardiovasc Drugs. 2014 июнь; 14 (3): 175-89. doi: 10.1007/s40256-013-0061-0. Am J Cardiovasc Drugs. 2014. PMID: 24452600 Обзор.

• Зачем переходить с варфарина на НОАК?

  Вердеккиа П., Анджели Ф., Аита А., Бартолини С., Ребольди Г. Вердеккиа П. и др. Стажер Emerg Med. 2016 апр; 11 (3): 289-93. doi: 10.1007/s11739-016-1411-0. Epub 2016 14 марта. Стажер Emerg Med. 2016. PMID: 26972708 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Шкала SAMe-TT ₂ R ₂ позволяет прогнозировать контроль над варфарином у населения Австралии с фибрилляцией предсердий.

  Бернайтис Н. , Кларк Г., Кохья С., Леонг С., Аноопкумар-Дьюки С. Бернайтис Н. и соавт. Дж. Клин Мед. 20 июня 2019 г .; 8 (6): 882. дои: 10.3390/jcm8060882. Дж. Клин Мед. 2019. PMID: 31226834 Бесплатная статья ЧВК.

• Ожидания от лечения, удобство и удовлетворенность лечением антикоагулянтами: восприятие пациентов в юго-восточном Квинсленде, Австралия.

  Госпос Дж., Бернайтис Н. Госпос Дж. и др. Дж. Клин Мед. 201917 июня; 8(6):863. дои: 10.3390/jcm8060863. Дж. Клин Мед. 2019. PMID: 31212944 Бесплатная статья ЧВК.

использованная литература

1. 1. Тромб Хемост. 1993 март 1; 69 (3): 236-9 — пабмед
2. 1. Intern Med J. 2014 Jun; 44 (6): 525-36 — пабмед
3. 1. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 июль; 6 (4): 470-8 — пабмед
4. 1. Intern Med J. 2016 Aug; 46 (8): 925-31 — пабмед
5. 1. J Am Coll Кардиол. 2014 12 августа; 64 (6): 576-84 — пабмед

термины MeSH

вещества

Как управлять терапией варфарином

Aust Prescr. 2015 апрель; 38(2): 44–48.

Опубликовано в Интернете 1 апреля 2015 г. doi: 10.18773/austprescr.2015.016

, ^{1 , 2} , ^{1 , 2} , ¹ и ³

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Дополнительные материалы

Длительное лечение варфарином рекомендуется пациентам с мерцательной аритмией с риском инсульта и пациентам с рецидивирующим венозным тромбозом или протезами клапанов сердца.

Обучение пациента перед началом приема варфарина относительно признаков и симптомов кровотечения, влияния диеты, возможных взаимодействий с лекарственными средствами и действий, которые необходимо предпринять в случае пропуска дозы, имеет решающее значение для успешного применения.

Системы оценки, такие как шкала CHADS ₂ , используются для определения того, подходят ли пациенты с фибрилляцией предсердий для лечения варфарином. Для быстрого достижения стабильной антикоагулянтной терапии используйте возрастной протокол для начала приема варфарина.

Требуется регулярный контроль антикоагулянтного эффекта. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты, которые проводят самоконтроль с помощью тестирования по месту оказания медицинской помощи, имеют лучшие результаты, чем другие пациенты.

Ключевые слова: антикоагулянты, МНО, услуги по месту оказания медицинской помощи, варфарин

Варфарин рекомендуется для профилактики системной эмболии, инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий, и венозной тромбоэмболии (). ¹ Его использование ограничено несколькими факторами, включая узкий терапевтический диапазон, а также взаимодействия между лекарствами и продуктами питания. Кровотечение, особенно в условиях чрезмерной антикоагулянтной терапии, является серьезной проблемой.

Таблица 1

Показания, цели и продолжительность терапии варфарином ¹

Открыть в отдельном окне

Решение о начале терапии варфарином требует оценки его вреда и пользы для каждого пациента. Эта оценка должна учитывать медицинский, социальный, диетический и лекарственный анамнез пациента, уровень образования и приверженность предыдущей терапии. ² Хотя риск падений играет определенную роль в оценке вреда и пользы, опубликованные данные показывают, что склонность к падению не является важным фактором при принятии этого решения. ³ Необходимо обучить пациента перед началом приема варфарина. Это включает в себя информирование их о признаках и симптомах кровотечения, влиянии диеты, возможных взаимодействиях с лекарствами и действиях, которые необходимо предпринять в случае пропуска дозы.

Безопасность и эффективность варфарина в решающей степени зависят от поддержания МНО в пределах целевого диапазона. Пациенты должны согласиться проходить регулярные анализы крови во время лечения.

У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий решение о начале лечения варфарином должно основываться на шкале CHADS ₂ . При этом по 1 баллу присваивается застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше и сахарный диабет, а также 2 балла за предшествующий ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. ¹

Шкала CHADS ₂ надежно идентифицирует пациентов с промежуточным и высоким риском инсульта, но менее надежно идентифицирует пациентов с действительно низким риском. ⁴ Антикоагулянтная терапия варфарином рекомендуется, если показатель CHADS ₂ ≥2, и ее следует рассмотреть, если показатель равен 1. Европейское общество кардиологов дает более полную оценку факторов риска инсульта. Он лучше выявляет пациентов с фибрилляцией предсердий «действительно низкого риска» и в настоящее время предпочтительнее, чем CHADS ₂ . Таблица 2

Шкала HAS-BLED () ⁵ была разработана для определения риска кровотечения. Баллы варьируются от 0 до 9. Баллы ≥3 указывают на высокий риск кровотечения, необходимость осторожного ведения и регулярного осмотра пациента. Мы не намерены использовать показатели HAS-BLED для исключения варфарина, а для того, чтобы позволить клиницисту определить факторы риска кровотечения и скорректировать те из них, которые можно модифицировать. ⁶

Реакция пациента на варфарин обусловлена, главным образом, генетической изменчивостью печеночного клиренса и воздействием витамина К. Диета, возраст и доза также влияют на антикоагулянтный эффект. Оценка ответа осложняется задержкой на 2–3 дня до того, как МНО будет отражать любые изменения дозы варфарина.

Начало приема варфарина

В начале приема варфарина важно измерить исходное МНО. Если он составляет 1,4 или выше, без варфарина следует оценить функцию печени и состояние питания, а также получить консультацию специалиста относительно пригодности пациента для антикоагулянтной терапии варфарином.

Варфарин обычно начинают с нагрузочных доз. Протокол нагрузки варфарином Феннерти, опубликованный в 1984 г., был эффективен в тестируемой относительно молодой популяции, но впоследствии было показано, что он вызывает значительную избыточную антикоагуляцию у пожилых людей. ^{7 , 8} Другой протокол, основанный на протоколе Феннерти, снижал нагрузочную дозу с возрастом. Этот протокол с поправкой на возраст () ⁹ рекомендует начальную дозу 10 мг для пациентов в возрасте 50 лет и младше, уменьшая до 6 мг для пациентов старше 80 лет.

Таблица 3

Протокол с поправкой на возраст для начала приема варфарина ⁹

Открыть в отдельном окне

Протокол с поправкой на возраст превосходил протокол Феннерти и эмпирическое назначение. ⁸ Пациенты быстрее достигли стабильного МНО, у них было меньше результатов выше 4,0 в начальной фазе и меньшее количество доз было отложено из-за быстрого роста МНО. ^{8 , 9}

Варфарин можно безопасно начинать в условиях сообщества, но следует использовать общепризнанный протокол запуска. Даже предположительно «безопасная» начальная доза 5 мг представляет собой большую нагрузочную дозу для пациента, которому требуется поддерживающая доза всего 1-2 мг, и может привести к выраженной избыточной антикоагуляции через несколько дней, если не контролировать МНО. Как правило, наблюдается значительное изменение МНО на третий или четвертый день после начала приема варфарина, независимо от того, соблюдается ли протокол начала лечения или используется «безопасная» доза 5 мг.

Когда это возможно, предпочтительнее назначать одну таблетку варфарина, чтобы дозы были кратны одной таблетке. ¹⁰ Пациенты должны принимать варфарин один раз в день в одно и то же время вечером, с определением МНО утром. МНО следует измерять ежедневно в течение первых пяти дней.

Поддерживающая терапия

Если у пациента два последовательных значения МНО находятся в целевом диапазоне, МНО можно измерять с увеличивающимися интервалами в зависимости от его стабильности. Как только доза и МНО стабилизируются, пациенты обычно могут хорошо контролироваться с помощью 4–6-недельного тестирования, но некоторым пациентам потребуется более частое тестирование. Коррекция дозы не требуется при незначительных колебаниях МНО, если результат остается в пределах целевого диапазона пациента.

При корректировке поддерживающих доз для высоких или низких значений МНО важно думать о корректировке дозы как о процентном изменении. Существует разумная линейная зависимость между дозой и реакцией МНО во время поддерживающего дозирования, поэтому увеличение дозы на 10 % приведет к увеличению МНО примерно на 10 %. ¹¹ Увеличение на 1 мг является серьезной корректировкой для пациента, обычно получающего 2 мг в день (50% корректировка), и приведет к значительному изменению МНО, но не для пациента, получающего 10 мг в день (10% корректировка). приводит пример изменения дозы, которое может потребоваться для поддержания МНО в пределах целевого диапазона 2-3.

Таблица 4

Предлагаемые изменения дозы для поддержания МНО в пределах целевого диапазона 2–3

Открыть в отдельном окне

При МНО ≥5 следуйте рекомендациям, принятым в Австралии. ¹² Во всех случаях МНО вне допустимого диапазона следует рассмотреть возможные причины изменения МНО, чтобы определить, являются ли они обратимыми. Например, если МНО было повышено антибиотиками, можно ожидать его снижения по окончании курса. Это может быть учтено в требованиях к дозированию и мониторингу.

Варфарин подвергается многочисленным взаимодействиям, включая:

• диета – например, свекла, печень, зеленые листовые овощи (снижение МНО)

• препараты, которые могут повышать МНО – макролидные антибиотики, имидазольные противогрибковые препараты, сульфаметоксазол/триметоприм, амиодар , статины, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты

• потеря или набор веса

• избыточный алкоголь.

Риск кровотечения сводится к минимуму за счет регулярного контроля МНО и понимания пациентом действия варфарина и того, как распознавать признаки кровотечения. Пациенты должны проверять свое МНО после любых изменений дозы, добавления любых потенциально взаимодействующих препаратов или изменений в диете.

Для предотвращения выхода МНО за пределы целевого диапазона:

• учитывать потенциальное взаимодействие варфарина с лекарственными препаратами

• подождите не менее 48 часов перед тестированием МНО после любого изменения дозы, так как более раннее тестирование не будет отражать полный ответ на дозу корректировка

• если МНО дрейфует ниже целевого уровня, избегайте чрезмерного увеличения дозы

• постоянно обучайте пациентов.

Хотя кровотечение может возникнуть в пределах целевого диапазона, риск увеличивается с ростом МНО. Повышенное МНО от 4,5 до 10, не связанное с кровотечением или высоким риском кровотечения, можно безопасно контролировать путем отмены варфарина и тщательного мониторинга МНО. Витамин К ₁ можно вводить перорально или внутривенно, чтобы обратить действие варфарина у пациентов с МНО выше 10 или у пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения. У пациентов без активного кровотечения важно избегать чрезмерного лечения, так как это затруднит восстановление контроля над МНО. Начальная внутривенная доза витамина К, вероятно, не должна превышать 0,5–1 мг. Если требуется немедленная реверсия, протромбиновый комплекс предпочтительнее свежезамороженной плазмы. ¹²

Подходы к ведению пациентов, принимающих варфарин, включают:

• обычный уход со стороны врача общей практики

• самоконтроль пациента

• программа лабораторного ухода.

Антикоагулянтные клиники координируют и оптимизируют проведение антикоагулянтной терапии, обеспечивая специализированный мониторинг и управление. Пациенты, лечившиеся в антикоагулянтных клиниках, проводят больше времени в терапевтическом диапазоне (50,4% против 35%). У них также наблюдаются менее значительные кровотечения (8,1% против 35%), большие или фатальные кровотечения (1,6% против 3,9%).%) или тромбоэмболических осложнений (3,3% против 11,8%). ¹³ В общей практике должно быть возможно, чтобы пациенты находились в пределах терапевтического диапазона в 60% случаев.

В некоторых центрах используется компьютерное дозирование варфарина. ¹⁴ Это помогает быстрее достичь стабильного состояния антикоагуляции и увеличивает общий процент времени в целевом диапазоне, потенциально снижая частоту тестирования. Он также снижает риск кровотечений и тромбоэмболических осложнений и более экономичен, чем ручное дозирование с использованием клинической оценки. ¹⁵

Определение МНО по месту оказания медицинской помощи может проводиться в условиях общей практики, в других местах, например в аптеках, или самим пациентом (так называемый самоконтроль). Эти подходы более удобны для пациентов, чем посещение антикоагулянтной клиники в патологоанатомическом кабинете или в стационаре.

Удобство самоконтроля можно распространить и на модель самоуправления. Пациенты используют алгоритмы для определения необходимых корректировок дозы после измерения МНО. ¹⁶ Доказательства поддерживают практику самоконтроля, с самоконтролем или без него, но важным предварительным условием является способность пациента правильно, компетентно и безопасно использовать устройства для тестирования. ¹⁷

В систематические обзоры и метаанализы был включен ряд рандомизированных контролируемых исследований по самоконтролю и самоконтролю. ^{16 , 18 — 20} В трех систематических обзорах результаты самоконтроля и самоконтроля были аналогичны результатам обычного лечения в больнице. У пациентов, проводивших самоконтроль, наблюдалось значительное снижение частоты тромбоэмболических осложнений и смертности, а также большее время пребывания в целевом диапазоне по сравнению с теми, кто не проводил самоконтроль. ^{18 — 20} Дальнейший систематический обзор 22 рандомизированных контролируемых испытаний показал аналогичные результаты, включая снижение смертности на 26%. ²¹ Недавний метаанализ также показал, что у пациентов, которые вели самоконтроль, был снижен риск тромбоэмболических осложнений. ¹⁶

В нескольких исследованиях сравнивали определение МНО по месту оказания помощи врачами общей практики с лабораторными исследованиями. Систематический обзор включал три исследования, но ни одно из них не показало улучшения доли пациентов в пределах целевого диапазона. ²²

Австралийское исследование по месту оказания медицинской помощи в общей практике включало определение МНО, а также другие тесты. Хотя он показал улучшение гликированного гемоглобина (HbA1c) и некоторых профилей липидов, такого улучшения не было у пациентов, получавших антикоагулянты. ²³

Имеются данные о плохом понимании тестирования МНО, включая терапевтические рекомендации, среди врачей и врачей общей практики в нескольких странах, включая Австралию. ²⁴ Остается возможность того, что улучшение исходов, достигнутое при самоконтроле, может быть связано с тем, что пациенты более последовательно следуют терапевтическим рекомендациям, особенно если они управляют своими дозами с помощью программных алгоритмов.

Варфарин может быть сложным препаратом для лечения, но при правильном применении он может быть эффективным для предотвращения системной эмболии, инсульта, связанного с мерцательной аритмией, и венозной тромбоэмболии. Регулярный мониторинг и хорошее обучение пациентов важны для успешного лечения.

Эта статья предназначена для повышения квалификации фармацевтов.

Нажмите здесь для просмотра. ^{(124K, pdf)}

Конфликт интересов: не заявлено

1. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ; Панель антитромботической терапии и профилактики тромбоза Американского колледжа врачей-пульмонологов. Краткое содержание: Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд. Руководство по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей, основанное на фактических данных. Сундук 2012;141(Прил.2):7С-47С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Jaffer A, Bragg L. Практические советы по дозировке варфарина и мониторингу. Клив Клин Джей Мед 2003;70:361-71. [PubMed] [Академия Google]

3. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Выбор антитромботической терапии для пожилых пациентов с мерцательной аритмией, подверженных риску падений. Arch Intern Med 1999;159:677-85. [PubMed] [Google Scholar]

4. Олесен Дж. Б., Торп-Педерсен С., Хансен М. Л., Лип Г. Я. Значение шкалы CHA2DS2-VASc для уточнения стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий с оценкой CHADS2 0–1: общенациональное когортное исследование. Тромб Хемост 2012;107:1172-9. [PubMed] [Академия Google]

5. Лейн Д.А., Лип Г.Ю. Использование показателей CHA(2)DS(2)-VASc и HAS-BLED для помощи в принятии решения о тромбопрофилактике при неклапанной фибрилляции предсердий. Тираж 2012;126:860-5. [PubMed] [Google Scholar]

6. Amerena JV, Walters TE, Mirzaee S, Kalman JM. Обновленная информация о лечении мерцательной аритмии. Мед Дж Ауст 2013;199:592-7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Fennerty A, Dolben J, Thomas P, Backhouse G, Bentley DP, Campbell IA, et al. Гибкий режим индукционной дозы варфарина и прогнозирование поддерживающей дозы. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:1268-70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Roberts GW, Druskeit T, Jorgensen LE, Wing LM, Gallus AS, Miller C, et al. Сравнение скорректированного по возрасту протокола нагрузки варфарином с эмпирическим дозированием и протоколом Феннерти. Aust N Z J Med 1999;29:731-6. [PubMed] [Google Scholar]

9. Roberts GW, Helboe T, Nielsen CB, Gallus AS, Jensen I, Cosh DG, et al. Оценка протокола начала приема варфарина с поправкой на возраст. Энн Фармакотер 2003; 37:799-803. [PubMed] [Академия Google]

10. Консультативный комитет по руководящим принципам и протоколам. Терапия варфарином. Британская Колумбия, Канада: Министерство здравоохранения Британской Колумбии; 2010. www.bcguidelines.ca/guideline_warfarin_management.html [цитировано 3 марта 2015 г.]

11. Holford NH. Клиническая фармакокинетика и фармакодинамика варфарина. Понимание зависимости доза-эффект. Клин Фармакокинет 1986; 11:483-504. [PubMed] [Google Scholar]

12. Тран Х.А., Чунилал С.Д., Харпер П.Л., Тран Х., Вуд Э.М., Галлус А.С., Австралийское общество тромбоза и гемостаза (ASTH). Обновление согласованных рекомендаций по отмене варфарина. Мед Дж Ауст 2013;198:198-9. [PubMed] [Google Scholar]

13. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Сравнение антикоагулянтной клиники с обычной медицинской помощью: антикоагулянтный контроль, исходы для пациентов и затраты на здравоохранение. Arch Intern Med 1998; 158:1641-7. [PubMed] [Google Scholar]

14. Райт Д.Ф., Даффулл С.Б. Байесовский метод индивидуализации дозы варфарина. Клин Фармакокинет 2013;52:59-68. [PubMed] [Google Scholar]

15. Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, et al. Руководство по пероральной антикоагулянтной терапии варфарином — четвертое издание. Бр Дж. Гематол 2011; 154:311-24. [PubMed] [Академия Google]

16. Хенеган С., Уорд А., Перера Р., Бэнкхед С., Фуллер А., Стивенс Р. и др. Сотрудничество испытателей самоконтроля. Самоконтроль приема пероральных антикоагулянтов: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов. Ланцет 2012;379:322-34. [PubMed] [Google Scholar]

17. Самоконтроль пациентов, принимающих варфарин? Медицина на основе Evid 2010;15:161-4. [PubMed] [Google Scholar]

18. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Самоконтроль приема пероральных антикоагулянтов: систематический обзор и метаанализ. Ланцет 2006;367:404-11. [PubMed] [Академия Google]

19. Кристенсен Т.Д., Йонсен С.П., Хьортдал В.Е., Хасенкам Дж.М. Самоконтроль пероральной антикоагулянтной терапии: систематический обзор и метаанализ. Инт Джей Кардиол 2007;118:54-61. [PubMed] [Google Scholar]

20. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, et al. Самоконтроль и самоконтроль приема пероральных антикоагулянтов. Системная версия базы данных Cochrane 2010;4:CD003839. [PubMed] [Google Scholar]

21. Bloomfield HE, Krause A, Greer N, Taylor BC, MacDonald R, Rutks I, et al. Метаанализ: влияние самоконтроля пациента и самостоятельного лечения длительной антикоагулянтной терапии на основные клинические исходы. Энн Интерн Мед 2011;154:472-82. [PubMed] [Академия Google]

22. Гиаламас А., Сент-Джон А., Лоуренс К.О., Бубнер Т.К., Управляющий комитет PoCT. Тестирование по месту оказания помощи пациентам с диабетом, гиперлипидемией или нарушениями свертывания крови в условиях общей практики: систематический обзор.