Лечение послеоперационных свищей: Лечение лигатурного свища

Лигатурный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

• Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
• Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
• Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
• Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

Лигатурный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

• Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
• Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
• Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
• Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

Лигатурный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

• Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
• Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
• Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
• Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

Лигатурный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

• Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
• Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
• Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
• Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

Лигатурный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

• Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
• Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
• Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
• Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

Послеоперационные свищи у собак. Ветеринарная клиника «Зоостатус»

Признаки послеоперационного свища
Лечение

Послеоперационные свищи возникают вследствие реакции организма собаки на инородные тела. Обычно таким провоцирующим фактором является шовный материал, поэтому послеоперационные свищи еще называют «лигатурными». Процесс образования свищей считается осложнением проведенной операции и встречается нередко.

Свищ представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или рубцовой тканью, который ведет от очага воспаления к поверхности кожи. По нему оттекает воспалительное отделяемое, которое и препятствует заживлению свища.

К появлению свищей обычно приводит использование нерассасывающегося шовного материала (чаще шелка), слишком толстых нитей, нестерильного материала, а также нарушения правил асептики при проведении хирургических операций.

В результате воспалительной реакции вокруг нити (лигатуры) она не подвергается инкапсуляции (вокруг нее не формируется оболочка из фиброзной ткани), на месте лигатуры формируется гранулема, затем абсцесс, который и вскрывается с образованием свища.

Признаки послеоперационного свища

Обычно диагностировать лигатурные свищи нетрудно.

Сначала на месте швов образуются бугорки, которые могут быть болезненными, горячими, затем в них образуются отверстия, через которые сочится гной. Отделяемое может быть достаточно обильным, оно раздражает кожу вокруг свища и приводит к развитию дерматита.

При осложнении вторичной инфекцией развивается общая интоксикация организма, что проявляется ухудшением состояния собаки, вялостью, повышением температуры тела. Собаки вылизывают область шва, что еще больше способствует повреждению кожи и распространению вторичной инфекции.

Лечение

До тех пор, пока в организме находится инородное тело, провоцирующее воспаление, заживление свища не происходит. Изредка лигатура с током жидкости мигрирует наружу самопроизвольно («выгнаивается»), но чаще всего требуется врачебное вмешательство.

Иногда лигатуры удается удалять через свищевой ход. В некоторых случаях требуется повторная операция с удалением старого рубца с лигатурами и наложение нового шва; либо иссечение незаживающего свища.

При присоединении вторичной инфекции назначаются системные антибиотики. В неосложненных случаях достаточно местных обработок антисептическими растворами и мазями.

Во всех случаях важно предотвратить разлизывание пораженной области. Для этого применяются послеоперационные попоны или защитные воротники.

Следует помнить, что собака после хирургического вмешательства требует заботы и внимания со стороны владельца. Регулярно осматривайте область шва, даже после снятия накожных швов. Иногда свищи образуются через несколько недель после операции. Покраснение шва, образование на нем бугров и шишек, выделения из шва – это повод для визита к ветеринарному врачу!

До осмотра нужно предотвратить разлизывание шва (попона или воротник) и поддерживать чистоту кожи вокруг шва для предотвращения ее воспаления и вторичного инфицирования.

(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных «Зоостатус».
Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37

Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

%PDF-1.3 % 1 0 obj > endobj 6 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > stream

Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

Воробьёв С. А.1.32007-01-08T14:11:29+05:002007-01-08T14:11:35+05:00 endstream endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > /ExtGState > /ColorSpace > /XObject 54 0 R >> endobj 11 0 obj > stream HV0,/x$wy @ڨRX @Ҹȟ{˗$Gゃ Ygv{;v㨅i1E F@?w7′[Zm=ŷ[+&Sb՝A=w0C~;us$% X0U»]gFkwэ+UCg]HW(l2HoTD&K+h_@CҲgDoG ƺA̼t:~bxVbw&lpRd>g(t*oDkS܆z+éc!=݆Y:GZ)͕»:b 3|]XjO6iUk/jTS.|aF6ֽLq]:KԽoAAB-j׽m{.7PYSrkaU1[J’|׊Y4K*rZb Ӳf۝6n/ui;wbel9NAaaH`

Послеоперационные кожно-кишечные свищи — хирургическое лечение

Введение

Кожно-кишечные свищи могут возникать в результате самых разных условий и обстоятельств. Уход за такими пациентами может быть довольно сложным, разочаровывающим и, в конечном итоге, полезным. Пациент с кожно-кишечным свищом ставит хирурга перед множеством проблем, и для успешного решения этих проблем необходимо знание соответствующей анатомии, физиологии и метаболизма.

Послеоперационные кожно-кишечные свищи, которым посвящен этот краткий обзор, составляют примерно 80% всех кожно-кишечных свищей.Остальные кожно-кишечные свищи могут возникать спонтанно в результате опухоли, облучения или воспаления.

Лечение пациентов с послеоперационными кожно-кишечными свищами требует понимания метаболических и анатомических нарушений. Для минимизации смертности пациентов с послеоперационными свищами необходима коррекция нарушений питания, объема и электролитов. Это должно быть сделано в дополнение к возмещению текущих потерь в этих областях. Недоедание легче предотвратить, чем исправить.После установления недоедание может быть трудно исправить, особенно при сопутствующем сепсисе, но недоедание и сепсис остаются основными причинами смерти пациентов со свищами.

Определение и классификация

В самом простом определении фистула — это сообщение между двумя эпителиализированными поверхностями. Свищи можно классифицировать по анатомическим, физиологическим или этиологическим критериям (). Необходимо определить анатомическое течение свища, поскольку оно может предложить этиологию свища и помочь в оценке вероятности самопроизвольного закрытия.Знание анатомии свища необходимо для планирования потенциальной оперативной стратегии по закрытию. Физиологическая классификация свищей основана на выделении (в мл в сутки). Свищи с высоким выходом (более 500 мл в день) чаще возникают из тонкой кишки. Свищи с низким выходом (менее 200 мл в день) чаще имеют толстокишечное происхождение. Знание анатомии и физиологии помогает врачу предвидеть и исправлять нарушения обмена веществ и жидкости. Этиология свища также может помочь в прогнозировании показателей спонтанного закрытия и смертности.Свищи, связанные со злокачественными новообразованиями, облучением или воспалительным заболеванием кишечника, реже закрываются самопроизвольно.

Послеоперационные свищи составляют 75–85% всех кожно-кишечных свищей. Хотя в свое время большинство свищей были спонтанными, эта доля сокращалась по мере улучшения доступа к медицинской помощи. Формирование послеоперационных свищей является наиболее распространенным после онкологических операций, операций при воспалительных заболеваниях кишечника или лизиса спаек.

Лечение

Целями лечения пациентов с кожно-кишечными свищами являются коррекция метаболического и пищевого дефицита, закрытие свища и восстановление целостности желудочно-кишечного тракта.Предполагаемый курс лечения можно разделить на пять перекрывающих друг друга, но последовательных фаз ().

Фаза 1: Распознавание и стабилизация

В этот начальный период устанавливается наличие кожно-кишечного свища. У пациента часто наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ и жидкости. Пациента сначала следует реанимировать для восполнения внутрисосудистого объема. Анемию, которая часто присутствует, следует корректировать путем переливания крови. Если у пациента гипоальбуминемия (менее 3 г / дл), следует рассмотреть возможность введения альбумина, так как это может улучшить функцию кишечника.Нередко пациенты также имеют внутрибрюшные абсцессы. Дренирование этих абсцессов следует проводить только после введения врачом водорастворимого контраста в абсцесс. Эти исследования могут дать анатомическую информацию, которую иначе невозможно получить. Компьютерное осевое томографическое сканирование также полезно для оценки брюшной полости на предмет наличия недренированных абсцессов. Поскольку дренирование абсцесса неизменно приводит к бактериемии, даже при покрытии антибиотиками, катетеризацию центральной вены следует отложить до 24 часов после этой процедуры.

Дренирование свища следует контролировать. Это обеспечивает точные записи суточного выхода фистулы, упрощает замену жидкости и электролитов, а TAP позволяет определить, закрывается ли фистула самопроизвольно, и помогает в уходе за раной. Последнее особенно важно, поскольку хирургическое закрытие намного проще при неповрежденной брюшной стенке без уплотнения. Простое заполнение фистулы мешком может привести к закрытию тракта на уровне кожи, в то время как кишечная утечка продолжается, что приводит к образованию абсцесса.Для контроля дренажа предпочтительно использовать отстойный катетер. Мы обнаружили, что использование мягкого латексного катетера, такого как нефростомическая трубка Робинсона, с внутривенным катетером 14 калибра, вставленным в трубку, который служит вентиляционным отверстием, работает хорошо.

Уход за кожей вокруг дренирующей фистулы также очень важен. Помимо механизма сбора дренажа, описанного выше, необходимо защищать и покров. Доступны несколько препаратов для уменьшения мацерации и разрушения кожи, включая цемент для илеостомии, порошок Karaya ^® , Stomadhesive ^® и глицерин.Успех хирургического лечения можно повысить, если предотвратить раздражение или суперинфекцию кожи, окружающей свищевой тракт.

После первоначальной стабилизации и реанимации адекватное внимание должно быть направлено на нутритивную поддержку. Многие пациенты с кожно-кишечными свищами гиперкатаболичны и постоянно теряют питательные вещества. Потребность в калориях может быть определена с помощью уравнения Харриса-Бенедикта, умножив его на фактор стресса, или с помощью косвенной калориметрии.Оба метода требуют коррекции в зависимости от активности пациента. Для восстановления синтеза белка необходимо достичь азотного равновесия. Потребность в белке колеблется от 1–1,5 грамма на килограмм в день для пациентов с фистулами с низким выходом, до 2,5 граммов на килограмм в день для некоторых пациентов с фистулами с высоким выходом. Потребность в жидкости может быть рассчитана на основе массы тела или площади поверхности тела и должна быть скорректирована с учетом ранее существовавшего дефицита и текущих потерь жидкости. При обеспечении адекватным питанием ранее истощенных пациентов витамины и микроэлементы также могут быстро истощаться, и пациенты с высокопроизводительными свищами должны получать почти вдвое больше рекомендованной США суточной нормы водорастворимых витаминов.Следует внимательно следить за уровнем электролитов в сыворотке, включая магний, и при необходимости назначать заместительную терапию. Дополнительные добавки цинка также могут быть необходимы при свищах с высоким выходом.

Следует тщательно продумать способ питания. Скорость закрытия свища при энтеральном питании несколько ниже, чем при парентеральном, но там, где это возможно, предпочтительнее энтеральный путь, так как он имеет несколько реальных и теоретических преимуществ по сравнению с парентеральным путем. В общем, для использования этого пути должно быть не менее 48 дюймов кишечника проксимальнее или дистальнее свища.Даже если полная энтеральная нутриционная поддержка нецелесообразна, часть питания пациента все равно следует давать этим путем, поскольку преимущества, вероятно, будут получены, когда всего 20% потребностей в питании будет дано энтерально. После начала энтерального питания выход из свища может временно увеличиваться. Если диурез остается повышенным, следует уменьшить частоту зондового питания и назначить дополнительное парентеральное питание. В действительности, большинству пациентов необходим по крайней мере короткий период перекрытия парентерального и энтерального питания, поскольку для достижения калорийного и азотного баланса энтеральным путем требуется от пяти до десяти дней.

Недавние исследования начали изучать роль соматостатина в лечении свищей. Только консервативное лечение приводит к закрытию от 30 до 75% свищей, в зависимости от серии и критериев отбора. Похоже, что показатели закрытия при лечении соматостатином аналогичны, но продолжительность времени до закрытия может быть уменьшена.

Этап 2: Исследование

После стабилизации состояния пациента и созревания свищевого тракта анатомия свища должна быть исследована рентгенологически.Фистулограмма должна выполняться совместно старшим хирургом и старшим радиологом. Адекватная фистулограмма избавит от необходимости в других исследованиях желудочно-кишечного тракта, таких как последующее обследование тонкой кишки или бариевая клизма. Сейчас нужно ответить на несколько вопросов:

1.

Из какой области кишечника возникает свищ?

2.

Дефект стенки кишечника превышает 1 см?

3.

Кишечник полностью нарушен?

4.

Сообщается ли фистула с кишечником дистально?

5.

Отходит ли свищ от боковой стенки кишечника?

6.

Есть ли абсцесс, связанный со свищом, и если да, дренирует ли свищ в полость абсцесса?

7.

Прилегающая кишка повреждена, сужена или воспалена?

8.

Есть ли дистальная непроходимость?

9.

Какова длина свища?

Ответы на эти вопросы важны, поскольку они помогают идентифицировать свищи с анатомическими особенностями, которые с меньшей вероятностью закроются спонтанно, в том числе те, которые возникают из желудка, подвздошной кишки или тощей кишки на связке Трейца, а также свищи с трактом длиной менее 2 см, при дефектах стенки более 1 см, при полном разрыве стенки кишечника, при плохом качестве прилегающей кишки или при наличии большой полости абсцесса.

Этап 3: Решение

На этом этапе разрабатывается подход для достижения цели закрытия свища и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Хотя самопроизвольное закрытие — идеальный результат, это может произойти только у одной трети пациентов со сложными свищами. В дополнение к анатомическим характеристикам, рассмотренным выше, неблагоприятные факторы, связанные с закрытием свища, включают плохой нутритивный статус, наличие сепсиса, активную болезнь Крона, активную злокачественную опухоль, присутствие инородного тела, эпителизацию свищевого тракта и уровень трансферрина в сыворотке менее 200 миллиграммы на децилитр.Ожидаемый период времени для самопроизвольного закрытия, если оно вообще произойдет, зависит от анатомического расположения свища. Ожидается, что свищи пищевода и двенадцатиперстной кишки заживают в течение двух-четырех недель. Свищи толстой кишки могут зажить через 30-40 дней. Свищи тонкой кишки могут длиться от 40 до 60 дней.

Если в какой-либо момент присутствует неконтролируемый сепсис, следует срочно провести дренирование абсцесса или резекцию флегмоны, желательно с восстановлением непрерывности кишечника в это время.Точно так же пациенты с трансплантацией твердых органов также должны иметь относительно короткие периоды безоперационного лечения из-за иммуносупрессии и нарушения заживления ран. В противном случае период нутритивной поддержки и проба самопроизвольного закрытия может позволить заживить коже живота пациента, а также улучшить нутриционный статус и общее состояние пациента до операции.

Фаза 4: окончательная терапия

Если анатомические особенности свища не позволяют спонтанно закрыться или анатомически благоприятный свищ не закрылся в ожидаемые сроки (4–5 недель адекватного парентерального питания без сепсиса), пациент должен быть подготовлен для оперативного закрытия.В идеале при тщательном уходе за кожей и контроле дренажа фистулы брюшная стенка будет здоровой, что увеличивает возможность надежного закрытия брюшной полости. Пациента готовят к операции стандартным образом с применением внутрипросветных антибиотиков и механической подготовки кишечника. Прекращение энтерального питания перед операцией может уменьшить вздутие живота и способствовать его закрытию.

По возможности предпочтительно вводить брюшную полость через новый разрез. Затем выполняется рассечение, чтобы освободить кишечник от связки Трейца до прямой кишки.Следует освободить кишечник от всех спаек, чтобы убедиться в отсутствии непроходимости. Обычно это требует обширного вскрытия, тщательной техники и, нередко, много времени. Наибольшее закрытие и наименьшая частота осложнений может быть получена при резекции пораженного участка кишечника с анастомозом конец в конец. Остальные процедуры следует выполнять только в том случае, если это невозможно. Следует установить энтеральный доступ в послеоперационный период либо через гастростому, которая также может использоваться для декомпрессии желудка, либо через еюностомию с питанием, либо, предпочтительно, и то, и другое.

Одно обстоятельство, при котором не следует выполнять резекцию и анастомоз конец в конец, — это пациент с двенадцатиперстной кишкой. Удовлетворительное закрытие этих свищей может быть достигнуто с помощью процедуры обходного анастомоза, такой как гастроеюнуостомия.

В конце операции необходимо обеспечить надежное закрытие брюшной стенки. Если брюшная стенка повреждена, например, при частичном разрушении в результате сепсиса, следует проконсультироваться с пластическим хирургом для помощи в закрытии, и могут потребоваться лоскуты.

Фаза 5: Исцеление

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы пациент продолжал получать полноценную нутритивную поддержку. Необходимо обеспечить достаточное количество белка и калорий, чтобы максимально ускорить заживление и свести к минимуму осложнения. Хотя энтеральное питание может быть предпринято на ранних этапах послеоперационного периода, почти невозможно удовлетворить всю потребность пациента в питании этим путем. Таким образом, послеоперационный уход, скорее всего, будет включать парентеральное и энтеральное введение дополнительных препаратов.

После закрытия свища самопроизвольным или хирургическим путем пациенту необходимо будет возобновить пероральный прием. Это может быть особенно сложно для человека, который мало или совсем не принимал пероральный прием в течение 4-6 недель или более, и помощь диетолога и членов семьи пациента часто бывает полезной. Прекращение приема энтеральных и парентеральных пищевых добавок и переход на ночное зондовое питание может помочь повысить аппетит.

Послеоперационный кожно-кишечный свищ — хирургическое лечение

Введение

Кожно-кишечный свищ может возникнуть в результате самых разных условий и обстоятельств.Уход за такими пациентами может быть довольно сложным, разочаровывающим и, в конечном итоге, полезным. Пациент с кожно-кишечным свищом ставит хирурга перед множеством проблем, и для успешного решения этих проблем необходимо знание соответствующей анатомии, физиологии и метаболизма.

Послеоперационные кожно-кишечные свищи, которым посвящен этот краткий обзор, составляют примерно 80% всех кожно-кишечных свищей. Остальные кожно-кишечные свищи могут возникать спонтанно в результате опухоли, облучения или воспаления.

Лечение пациентов с послеоперационными кожно-кишечными свищами требует понимания метаболических и анатомических нарушений. Для минимизации смертности пациентов с послеоперационными свищами необходима коррекция нарушений питания, объема и электролитов. Это должно быть сделано в дополнение к возмещению текущих потерь в этих областях. Недоедание легче предотвратить, чем исправить. После установления недоедание может быть трудно исправить, особенно при сопутствующем сепсисе, но недоедание и сепсис остаются основными причинами смерти пациентов со свищами.

Определение и классификация

В самом простом определении фистула — это сообщение между двумя эпителиализированными поверхностями. Свищи можно классифицировать по анатомическим, физиологическим или этиологическим критериям (). Необходимо определить анатомическое течение свища, поскольку оно может предложить этиологию свища и помочь в оценке вероятности самопроизвольного закрытия. Знание анатомии свища необходимо для планирования потенциальной оперативной стратегии по закрытию. Физиологическая классификация свищей основана на выделении (в мл в сутки).Свищи с высоким выходом (более 500 мл в день) чаще возникают из тонкой кишки. Свищи с низким выходом (менее 200 мл в день) чаще имеют толстокишечное происхождение. Знание анатомии и физиологии помогает врачу предвидеть и исправлять нарушения обмена веществ и жидкости. Этиология свища также может помочь в прогнозировании показателей спонтанного закрытия и смертности. Свищи, связанные со злокачественными новообразованиями, облучением или воспалительным заболеванием кишечника, реже закрываются самопроизвольно.

Послеоперационные свищи составляют 75–85% всех кожно-кишечных свищей. Хотя в свое время большинство свищей были спонтанными, эта доля сокращалась по мере улучшения доступа к медицинской помощи. Формирование послеоперационных свищей является наиболее распространенным после онкологических операций, операций при воспалительных заболеваниях кишечника или лизиса спаек.

Лечение

Целями лечения пациентов с кожно-кишечными свищами являются коррекция метаболического и пищевого дефицита, закрытие свища и восстановление целостности желудочно-кишечного тракта.Предполагаемый курс лечения можно разделить на пять перекрывающих друг друга, но последовательных фаз ().

Фаза 1: Распознавание и стабилизация

В этот начальный период устанавливается наличие кожно-кишечного свища. У пациента часто наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ и жидкости. Пациента сначала следует реанимировать для восполнения внутрисосудистого объема. Анемию, которая часто присутствует, следует корректировать путем переливания крови. Если у пациента гипоальбуминемия (менее 3 г / дл), следует рассмотреть возможность введения альбумина, так как это может улучшить функцию кишечника.Нередко пациенты также имеют внутрибрюшные абсцессы. Дренирование этих абсцессов следует проводить только после введения врачом водорастворимого контраста в абсцесс. Эти исследования могут дать анатомическую информацию, которую иначе невозможно получить. Компьютерное осевое томографическое сканирование также полезно для оценки брюшной полости на предмет наличия недренированных абсцессов. Поскольку дренирование абсцесса неизменно приводит к бактериемии, даже при покрытии антибиотиками, катетеризацию центральной вены следует отложить до 24 часов после этой процедуры.

Дренирование свища следует контролировать. Это обеспечивает точные записи суточного выхода фистулы, упрощает замену жидкости и электролитов, а TAP позволяет определить, закрывается ли фистула самопроизвольно, и помогает в уходе за раной. Последнее особенно важно, поскольку хирургическое закрытие намного проще при неповрежденной брюшной стенке без уплотнения. Простое заполнение фистулы мешком может привести к закрытию тракта на уровне кожи, в то время как кишечная утечка продолжается, что приводит к образованию абсцесса.Для контроля дренажа предпочтительно использовать отстойный катетер. Мы обнаружили, что использование мягкого латексного катетера, такого как нефростомическая трубка Робинсона, с внутривенным катетером 14 калибра, вставленным в трубку, который служит вентиляционным отверстием, работает хорошо.

Уход за кожей вокруг дренирующей фистулы также очень важен. Помимо механизма сбора дренажа, описанного выше, необходимо защищать и покров. Доступны несколько препаратов для уменьшения мацерации и разрушения кожи, включая цемент для илеостомии, порошок Karaya ^® , Stomadhesive ^® и глицерин.Успех хирургического лечения можно повысить, если предотвратить раздражение или суперинфекцию кожи, окружающей свищевой тракт.

После первоначальной стабилизации и реанимации адекватное внимание должно быть направлено на нутритивную поддержку. Многие пациенты с кожно-кишечными свищами гиперкатаболичны и постоянно теряют питательные вещества. Потребность в калориях может быть определена с помощью уравнения Харриса-Бенедикта, умножив его на фактор стресса, или с помощью косвенной калориметрии.Оба метода требуют коррекции в зависимости от активности пациента. Для восстановления синтеза белка необходимо достичь азотного равновесия. Потребность в белке колеблется от 1–1,5 грамма на килограмм в день для пациентов с фистулами с низким выходом, до 2,5 граммов на килограмм в день для некоторых пациентов с фистулами с высоким выходом. Потребность в жидкости может быть рассчитана на основе массы тела или площади поверхности тела и должна быть скорректирована с учетом ранее существовавшего дефицита и текущих потерь жидкости. При обеспечении адекватным питанием ранее истощенных пациентов витамины и микроэлементы также могут быстро истощаться, и пациенты с высокопроизводительными свищами должны получать почти вдвое больше рекомендованной США суточной нормы водорастворимых витаминов.Следует внимательно следить за уровнем электролитов в сыворотке, включая магний, и при необходимости назначать заместительную терапию. Дополнительные добавки цинка также могут быть необходимы при свищах с высоким выходом.

Следует тщательно продумать способ питания. Скорость закрытия свища при энтеральном питании несколько ниже, чем при парентеральном, но там, где это возможно, предпочтительнее энтеральный путь, так как он имеет несколько реальных и теоретических преимуществ по сравнению с парентеральным путем. В общем, для использования этого пути должно быть не менее 48 дюймов кишечника проксимальнее или дистальнее свища.Даже если полная энтеральная нутриционная поддержка нецелесообразна, часть питания пациента все равно следует давать этим путем, поскольку преимущества, вероятно, будут получены, когда всего 20% потребностей в питании будет дано энтерально. После начала энтерального питания выход из свища может временно увеличиваться. Если диурез остается повышенным, следует уменьшить частоту зондового питания и назначить дополнительное парентеральное питание. В действительности, большинству пациентов необходим по крайней мере короткий период перекрытия парентерального и энтерального питания, поскольку для достижения калорийного и азотного баланса энтеральным путем требуется от пяти до десяти дней.

Недавние исследования начали изучать роль соматостатина в лечении свищей. Только консервативное лечение приводит к закрытию от 30 до 75% свищей, в зависимости от серии и критериев отбора. Похоже, что показатели закрытия при лечении соматостатином аналогичны, но продолжительность времени до закрытия может быть уменьшена.

Этап 2: Исследование

После стабилизации состояния пациента и созревания свищевого тракта анатомия свища должна быть исследована рентгенологически.Фистулограмма должна выполняться совместно старшим хирургом и старшим радиологом. Адекватная фистулограмма избавит от необходимости в других исследованиях желудочно-кишечного тракта, таких как последующее обследование тонкой кишки или бариевая клизма. Сейчас нужно ответить на несколько вопросов:

1.

Из какой области кишечника возникает свищ?

2.

Дефект стенки кишечника превышает 1 см?

3.

Кишечник полностью нарушен?

4.

Сообщается ли фистула с кишечником дистально?

5.

Отходит ли свищ от боковой стенки кишечника?

6.

Есть ли абсцесс, связанный со свищом, и если да, дренирует ли свищ в полость абсцесса?

7.

Прилегающая кишка повреждена, сужена или воспалена?

8.

Есть ли дистальная непроходимость?

9.

Какова длина свища?

Ответы на эти вопросы важны, поскольку они помогают идентифицировать свищи с анатомическими особенностями, которые с меньшей вероятностью закроются спонтанно, в том числе те, которые возникают из желудка, подвздошной кишки или тощей кишки на связке Трейца, а также свищи с трактом длиной менее 2 см, при дефектах стенки более 1 см, при полном разрыве стенки кишечника, при плохом качестве прилегающей кишки или при наличии большой полости абсцесса.

Этап 3: Решение

На этом этапе разрабатывается подход для достижения цели закрытия свища и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Хотя самопроизвольное закрытие — идеальный результат, это может произойти только у одной трети пациентов со сложными свищами. В дополнение к анатомическим характеристикам, рассмотренным выше, неблагоприятные факторы, связанные с закрытием свища, включают плохой нутритивный статус, наличие сепсиса, активную болезнь Крона, активную злокачественную опухоль, присутствие инородного тела, эпителизацию свищевого тракта и уровень трансферрина в сыворотке менее 200 миллиграммы на децилитр.Ожидаемый период времени для самопроизвольного закрытия, если оно вообще произойдет, зависит от анатомического расположения свища. Ожидается, что свищи пищевода и двенадцатиперстной кишки заживают в течение двух-четырех недель. Свищи толстой кишки могут зажить через 30-40 дней. Свищи тонкой кишки могут длиться от 40 до 60 дней.

Если в какой-либо момент присутствует неконтролируемый сепсис, следует срочно провести дренирование абсцесса или резекцию флегмоны, желательно с восстановлением непрерывности кишечника в это время.Точно так же пациенты с трансплантацией твердых органов также должны иметь относительно короткие периоды безоперационного лечения из-за иммуносупрессии и нарушения заживления ран. В противном случае период нутритивной поддержки и проба самопроизвольного закрытия может позволить заживить коже живота пациента, а также улучшить нутриционный статус и общее состояние пациента до операции.

Фаза 4: окончательная терапия

Если анатомические особенности свища не позволяют спонтанно закрыться или анатомически благоприятный свищ не закрылся в ожидаемые сроки (4–5 недель адекватного парентерального питания без сепсиса), пациент должен быть подготовлен для оперативного закрытия.В идеале при тщательном уходе за кожей и контроле дренажа фистулы брюшная стенка будет здоровой, что увеличивает возможность надежного закрытия брюшной полости. Пациента готовят к операции стандартным образом с применением внутрипросветных антибиотиков и механической подготовки кишечника. Прекращение энтерального питания перед операцией может уменьшить вздутие живота и способствовать его закрытию.

По возможности предпочтительно вводить брюшную полость через новый разрез. Затем выполняется рассечение, чтобы освободить кишечник от связки Трейца до прямой кишки.Следует освободить кишечник от всех спаек, чтобы убедиться в отсутствии непроходимости. Обычно это требует обширного вскрытия, тщательной техники и, нередко, много времени. Наибольшее закрытие и наименьшая частота осложнений может быть получена при резекции пораженного участка кишечника с анастомозом конец в конец. Остальные процедуры следует выполнять только в том случае, если это невозможно. Следует установить энтеральный доступ в послеоперационный период либо через гастростому, которая также может использоваться для декомпрессии желудка, либо через еюностомию с питанием, либо, предпочтительно, и то, и другое.

Одно обстоятельство, при котором не следует выполнять резекцию и анастомоз конец в конец, — это пациент с двенадцатиперстной кишкой. Удовлетворительное закрытие этих свищей может быть достигнуто с помощью процедуры обходного анастомоза, такой как гастроеюнуостомия.

В конце операции необходимо обеспечить надежное закрытие брюшной стенки. Если брюшная стенка повреждена, например, при частичном разрушении в результате сепсиса, следует проконсультироваться с пластическим хирургом для помощи в закрытии, и могут потребоваться лоскуты.

Фаза 5: Исцеление

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы пациент продолжал получать полноценную нутритивную поддержку. Необходимо обеспечить достаточное количество белка и калорий, чтобы максимально ускорить заживление и свести к минимуму осложнения. Хотя энтеральное питание может быть предпринято на ранних этапах послеоперационного периода, почти невозможно удовлетворить всю потребность пациента в питании этим путем. Таким образом, послеоперационный уход, скорее всего, будет включать парентеральное и энтеральное введение дополнительных препаратов.

После закрытия свища самопроизвольным или хирургическим путем пациенту необходимо будет возобновить пероральный прием. Это может быть особенно сложно для человека, который мало или совсем не принимал пероральный прием в течение 4-6 недель или более, и помощь диетолога и членов семьи пациента часто бывает полезной. Прекращение приема энтеральных и парентеральных пищевых добавок и переход на ночное зондовое питание может помочь повысить аппетит.

Послеоперационные кожно-кишечные свищи: результаты лечения у 23 последовательных пациентов

https: // doi.org / 10.1016 / j.amsu.2021.102413Получить права и контент

Основные моменты

•

Послеоперационный свищ ECF является одним из сложных и неприятных послеоперационных осложнений.

•

Строгое соблюдение протокола SOWATS и мультидисциплинарного подхода может привести к лучшим результатам.

•

Разумный период консервативного лечения имеет решающее значение для улучшения общего состояния пациентов.

•

Оперативная коррекция обычно требуется при проксимальном высоком выходе и сложных свищах.

Реферат

Предпосылки

Около 75% –85% кожно-кишечных свищей остаются послеоперационными. Такие свищи по-прежнему являются катастрофическим и неприятным осложнением для хирурга и пациента, и их лечение остается одной из основных проблем и дилемм в общей хирургической практике. Строгое соблюдение рекомендаций по лечению в соответствии с протоколом SOWATS может привести к лучшим результатам.

Целью

данного исследования была оценка результатов лечения 23 пациентов с послеоперационными кожно-кишечными свищами.

Методы

В исследование были включены 23 последовательных пациента с послеоперационными кожно-кишечными свищами в течение периода исследования. Эти свищи были классифицированы анатомически и физиологически. Были изучены прогностические факторы спонтанного закрытия, результаты лечения и факторы смертности.

Результаты

Полное закрытие свищей выполнено у 16 ​​пациентов (69,6%). Самопроизвольное закрытие после успешного консервативного лечения наблюдалось у 4 пациентов (17.4%). Среднее время между развитием свища и самопроизвольным закрытием составило 32 дня (от 12 до 66 дней). Из 19 пациентов, перенесших корректирующую операцию, закрытие было достигнуто у 12 пациентов (52,2%), таким образом, показатель успешности операции составил 63,2%. Хирургическое вмешательство проводилось в среднем через 28 дней (от 18 до 42 дней) с момента постановки диагноза фистулы. Пять пациентов с высоким выходом (21,7%) умерли из-за сепсиса, тяжелого недоедания и органной недостаточности.

Заключение

Соблюдение стандартизированного протокола и мультидисциплинарного подхода к пациентам с кожно-кишечными свищами может привести к хорошим результатам.Разумный период консервативного лечения всегда необходим для оптимизации общего состояния пациента и самопроизвольного закрытия свища. Оперативная коррекция обычно требуется при проксимальном высоком выходе и сложных свищах. Сложность свищей, сепсиса, сточных вод с высоким выходом и сопутствующих заболеваний являются основными факторами, влияющими на скорость заживления и смертность от свищей.

Ключевые слова

Кожно-кишечный свищ

Послеоперационный

Протокол SOWATS

Менеджмент

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2021 Автор.Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Кожно-кишечные свищи: взгляд на причины и лечение

Успешное лечение ЭКФ сопряжено со сложными физиологическими, механическими и анатомическими проблемами. Часто это длительный, многоэтапный процесс [7]. Успешный результат с коэффициентом закрытия до 85% требует мультидисциплинарного подхода с использованием знаний и навыков не только хирурга, но и медсестер по ранам и стомам, специальной группы поддержки питания, интенсивной терапии и ухода за общим этажом, физиотерапии и эрготерапии, медицинские социальные работники, службы обезболивания, психиатрии, паллиативной помощи и службы духовной поддержки.

Идентификация

Диагностика свища обычно связана с распознаванием кишечного содержимого, вытекающего из раны. Это может быть подтверждено использованием рентгенографических исследований, показывающих экстравазацию энтерального контраста. Тем не менее, высокий индекс подозрения на кишечные нарушения у пациента, перенесшего абдоминальную операцию с медленным «отклонением от траектории» в раннем послеоперационном периоде, может привести к более раннему выявлению и вмешательству до возникновения сепсиса и органной недостаточности.

Реанимация

Целью этого этапа лечения является восстановление внутрисосудистого объема и оптимизация кислородной способности [11]. Основная цель должна состоять в том, чтобы восполнить объем, потерянный снаружи через фистулу или открытый живот, а также внутри через третий промежуток. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерной реанимации, которая может привести к синдрому брюшной полости, а также к осложнениям со стороны анастомоза. Важное значение имеет установка мочевого катетера для тщательного мониторинга диуреза как руководства к адекватному восполнению жидкости.Для гемодинамического мониторинга может потребоваться перевод в отделение интенсивной терапии и установка центрального венозного катетера, особенно при подозрении на сепсис. Часто необходимы энергичная замена электролитов и разумное переливание крови.

Борьба с сепсисом

Сепсис является основным источником заболеваемости и смертности в этой популяции пациентов. Следовательно, его лечение должно быть приоритетным и происходить одновременно с реанимационными мероприятиями. КТ или УЗИ могут выявить внутрибрюшные абсцессы, требующие дренирования [2, 3 •, 4–9].Дренажи могут быть помещены и культуры получены чрескожно под визуальным контролем или оперативно. В ситуациях со значительным продолжающимся проливом или неполной декомпрессией абсцесса может быть рассмотрена оперативная «трактотомия» вдоль существующих дренажей с установкой больших ирригационных дренажей или открытый хирургический дренаж с проксимальным отводом или без него. В настоящее время следует избегать попыток окончательного ремонта. После декомпрессии абсцесса в дренажи следует ввести водорастворимый контраст, чтобы очертить анатомию свища [9, 11].

В начале сепсиса следует назначить антибиотики широкого спектра действия и посылать посевы из всех возможных источников инфекции. Затем антибиотики должны быть адаптированы к данным посева и зарезервированы для пациентов с признаками продолжающегося сепсиса, с особым вниманием к случаям с грибковыми инфекциями [11]. Неизбирательное применение антибиотиков у пациентов с внеклеточной лихорадкой приводит к отбору высокорезистентных патогенов, которые могут привести к неизлечимым обширным инфекциям, и этого следует избегать.

Электролиты и питание

После того, как сепсис был взят под контроль, необходимо удовлетворить потребности пациента в питании. Эта группа пациентов чрезвычайно катаболична. Традиционной отправной точкой было уравнение Харриса-Бенедикта, но в последнее время использование косвенной калориметрии позволило оценить респираторный коэффициент и баланс макроэлементов [11, 27]. Использование парентерального питания классически было хорошо зарекомендовавшей себя частью лечения ЭКФ [18].Независимо от того, используется ли оно независимо или в сочетании с энтеральным питанием, учреждение парентерального питания может помочь удовлетворить потребности пациента в питании, одновременно позволяя минимизировать кишечный ток через свищ. После расчета исходных потребностей решающее значение имеет постоянная клиническая оценка с соответствующей корректировкой, основанной на клиническом течении болезни. Как правило, пациентам с ECF требуется 25–32 ккал / кг / день с соотношением калорий к азоту от 150 до 200: 1 и потреблением белка 1.5 г / кг / день с учетом поправок на метаболический стресс и потери от свищей [11, 27]. Следует избегать перекармливания, чтобы свести к минимуму гипергликемию, задержку жидкости, гиперкарбию, липогенез и холестаз печени.

В то время как снижение кровотока через кишечный тракт (и, следовательно, выход свища) может быть связано с увеличением неоперативного закрытия, энтеральное питание является важным фактором предотвращения сепсиса за счет улучшения синтеза белка в печени и поддержания целостности слизистого барьера. оптимизация иммунной и гормональной функции кишечника [11, 28].Этого можно достичь с помощью энтерального введения всего 20% калорий. Свищи с низким выходом могут позволить принимать пероральные или желудочные энтеральные добавки, в то время как «питание через фистулу» возможно, если фистула достаточно проксимальна, чтобы обеспечить абсорбцию в тонкой кишке не менее пяти футов при отсутствии дистальной обструкции. Следует иметь в виду, что целью энтерального питания у пациентов с внеклеточной сердечной недостаточностью является улучшение питания и повышение иммунитета слизистых оболочек, а не закрытие свищей.

Было изучено использование энтерального или парентерального приема глутамина у тяжелобольных хирургических пациентов, и в литературе показано снижение частоты инфекций, но не смертности [27, 29, 30].

Пристальное внимание следует уделять уровням витаминов и микроэлементов, так как они часто недостаточны при исчезновении свищей [11]. Некоторые авторы выступают за двукратное превышение дневной нормы микроэлементов, цинка и витамина С [11, 27, 31]. Недоедание было связано с более высоким риском рецидива и смертности как при оперативном, так и при консервативном лечении [3 •, 7, 9, 26].

Контроль выхода, уход за раной и защита кожи

Сдерживание выхода свища и защита кожи должны быть введены сразу после постановки диагноза, поскольку это уменьшит местное раздражение кожи и воспаление, боль и инфекцию. Квалифицированная медсестра по уходу за ранами и стомой вносит большой вклад в уход за пациентом. В то время как свищи с низким выходом можно контролировать с помощью простой абсорбирующей повязки, сложные свищи часто требуют передовых методов, включая защитные кремы, порошки и герметики для защиты кожи от самопереваривания, а также мосты для изоляции свищей, топографические улучшения и сложные системы образования карманов. с дренажем отстойника или без него (рис.1).

Рис. 1

Контроль дренажа фистулы и защита кожи с использованием передовых методов образования мешочков: дренирование полости абсцесса и фистулы отстойником, заделка раны и изоляция стоматологического свища и широкая защита кожи с помощью индивидуальных кожных барьеров и герметиков

Улучшение периоперационного ухода и более широкое использование хирургических методов борьбы с повреждениями привело к увеличению числа пациентов с EAF, что составляет до 25% случаев в недавних исследованиях [19].Считается, что частота EAF составляет 5–19% у пациентов, перенесших лапаротомию для контроля повреждений и проживших достаточно долго, чтобы развить осложнения [25, 27, 32–34]. Эти пациенты создают уникальный набор проблем с защитой кожи, потерей жидкости и вовлечением окружающего кишечника в условиях уже существовавшего критического заболевания. (Рис. 2).

Рис. 2

EAF note 2 зачатка устьичных свищей и большая площадь грануляционной ткани с частично успешным кожным трансплантатом разделенной толщины

Повязки с отрицательным давлением — относительно недавняя разработка в лечении сложных ран.Их преимущество заключается в том, что они способны защитить кожу у пациентов со сложными свищами, для которых недостаточно простых устройств [2, 21, 35] (рис. 3, 4). Хотя несколько авторов опубликовали небольшую серию статей об использовании устройств VAC для защиты кожи, стимулирования контрактуры раны или закрытия свища [2, 27, 36–38], возникла обеспокоенность по поводу того, что эти устройства действительно могут вызвать развитие рецидива ЭКФ с повышенной сопутствующей летальностью [6, 39, 40]. Кроме того, в серии исследований использования устройств VAC в качестве временного закрытия брюшной полости у пациентов, перенесших лапаротомию для предотвращения повреждений, Bee et al.обнаружили, что, хотя это и не является статистически значимым, образование свищей было больше в группе, получавшей VAC, чем при использовании полиглактиновой сетки [41]. Учитывая опасения, что терапия отрицательным давлением может вызвать повреждение кишечника и привести к образованию свищей, авторы советуют с осторожностью использовать ее и рекомендуют вставлять слой материала между кишечником и губкой устройства при его использовании.

Рис. 3

Два изолированных зачатка свища, окруженные повязкой на рану с отрицательным давлением

Фиг.4

Окончательное высыпание изолированных зачатков свища

Какая бы изолирующая система ни использовалась, она должна обеспечивать мобильность и комфорт пациента. Он должен быть защищенным от запаха, относительно незаметным и, если возможно, его можно применять и ремонтировать медперсоналом общего профиля, пациентом или его семьей. Очень желательна система, которая может оставаться на месте не менее 72 часов и поддается доработке или ремонту. Хорошо поддерживаемая система сдерживания может смягчить некоторые из неизбежных психологических и социальных последствий, влияющих на этих пациентов.

Соматостатин и его аналог длительного действия октреотид были изучены на предмет их роли в уменьшении оттока из свищей. Литература подтверждает, что они связаны со сниженным выходом и сокращением времени до закрытия в очень благоприятных фистулах, которые, скорее всего, предназначены для закрытия без хирургического вмешательства [2, 11, 42], но не обязательно увеличивают частоту неоперационного закрытия [43–46 ]. Некоторые исследования документально подтверждают полезность свищей с более высоким выходом, чтобы свести к минимуму потерю жидкости и электролитов и защитить кожу.Авторы этих исследований рекомендуют испытать октреотид у отдельных пациентов и продолжить терапию, если в течение 3 дней наблюдается значительное уменьшение объема фистулы [2]. Проблемы, связанные с использованием октреотида, включают возможное неблагоприятное воздействие на иммунную функцию [47], а также снижение перфузии в внутреннем и воротном кровотоке, ухудшение холестаза [48], не говоря уже о стоимости.

Интерес к применению инфликсимаба у пациентов с ECF вызван сообщениями об успешном лечении перианальных свищей у пациентов с IBD [49, 50].Роль еще предстоит определить, поскольку эти исследования были небольшими и нерандомизированными. Полезность этой стратегии лечения у типичных пациентов с ECF будет ограничена тем фактом, что ее не следует использовать при продолжающихся инфекциях [11]. Подавление кислоты с помощью h3-блокаторов и ингибиторов протонной помпы может помочь в предотвращении стрессовых язв и уменьшении выхода свищей, но не было показано, что увеличивает скорость закрытия. [11].

Сообщалось об использовании фибринового клея для закрытия свищей с низким выходом в небольших сериях, иногда применяемых в серийных инъекциях по усмотрению хирурга [2, 51–53].Хотя результаты в значительной степени неутешительны, кажется, что есть некоторая полезность для тщательно отобранных пациентов с благоприятной анатомией и физиологией свищей [2]. Следует отметить, что этот метод лечения сопряжен с риском аллергической реакции, передачи прионов и воздушной эмболии при введении под давлением [43].

Биологические «пробки для свищей» с некоторым успехом применялись при аноректальных свищах. Существует мало доказательств того, что эти готовые заглушки имеют какое-либо значение для закупоривания и закрытия кожно-кишечных свищей.Авторы имеют некоторый опыт работы с индивидуальными биологическими пробками для свищей, которые подбираются для каждого случая на основе трехмерного рентгенографического анализа свищевого тракта. Результаты пока неутешительные.

Радиографическое исследование

После стабилизации состояния пациента можно выполнить рентгенографическое исследование свища для определения его анатомии и характеристик. Хорошо выполненная водорастворимая «фистулограмма» через небольшие катетеры, интубирующие все отверстия свищей старшим радиологом в присутствии лечащего хирурга, может предоставить массу информации.Он будет определять источник фистулы, длину и ход ее тракта, наличие или отсутствие непрерывности кишечника, воспаление или стриктуру кишечника, наличие дистальной непроходимости и характеристики связанных полостей абсцесса. Клизмы с водорастворимым контрастом через прямую кишку и любую стому исключают грубую непроходимость толстой кишки или дистального отдела тонкой кишки, не обнаруженную в других исследованиях. КТ-сканирование также может визуализировать полости абсцесса, определить местную среду, окружающую свищ, и показать дефекты брюшной стенки, а также состояние мускулатуры брюшной стенки.МРТ полезна для пациентов, у которых свищи вызваны злокачественными новообразованиями или болезнью Крона, и помогает определить ранее существовавший укороченный кишечник. Исследования передней кишки желудочно-кишечного тракта играют важную роль в оценке свищей, связанных с пищеводом, желудком или двенадцатиперстной кишкой.

Окончательное лечение

В результате исследований может стать ясно, какие свищи обладают характеристиками, благоприятными для самопроизвольного закрытия. Тем не менее, почти у всех пациентов проводится пробная безоперационная терапия продолжительностью не менее 4 недель.Это испытание состоит из нулевого или минимального перорального приема, полного парентерального питания (с октреотидом или без него) и механической обработки ран. Пациентам с очень дистальными свищами или свищами с низким выходом можно разрешить есть или, по крайней мере, принимать пищевые добавки. В идеале описанные выше меры должны позволить закрыть свищ примерно за 4–6 недель. В случае успеха диета расширяется, и нутритивная поддержка постепенно прекращается, а затем прекращается, когда пациент потребляет не менее 70% своей потребности в белке и калориях.90% свищей, которым суждено закрываться самопроизвольно, закрываются в течение этого периода [7, 43]. В действительности это происходит только примерно в 30% свищей [8, 54 •, 55]. Если после 4 недель безоперационного лечения снижение диафрагмы и закрытие свища не отмечается или если свищ рецидивирует после возобновления перорального приема, неоперативное исследование считается неудачным, и следует приступить к планированию оперативного вмешательства. [11]. Решение о продолжении оперативного вмешательства требует рассмотрения вероятности закрытия на основании характеристик свища, физиологического и нутритивного статуса пациента, технической осуществимости и времени с момента последней операции [3, 11, 24].

Время операции имеет решающее значение. Вмешательство до разрешения сепсиса, облитерирующего перитонита или недоедания обречено на неудачу и может оказаться фатальным. Облитерирующий перитонит — это развитие плотных сосудистых спаек, образующихся в результате внутрибрюшного воспаления [55, 56, 57]. Считается, что у нормальных послеоперационных пациентов это проходит примерно через 6 недель, но у пациентов с фистулой может потребоваться до 12 месяцев [24]. Мягкий, гибкий живот, а не твердый, «древесный» живот и свободное движение пальца хирурга во всех направлениях с оцифровкой стомы или свищевого тракта предполагают, что в брюшную полость легче войти и рассечь.Lynch et al. [58] рекомендуют выждать 12–36 месяцев перед попыткой оперативного ремонта. Напротив, опыт авторов с такими длительными задержками показывает, что повышенный риск инфекций кровотока, связанных с центральной линией, и холестатического поражения печени, среди прочего, противодействует положительному эффекту. В серии исследований, проведенных в собственном учреждении автора, отсрочка хирургической коррекции более чем на 1 год увеличивала риск рецидива фистулы после оперативного вмешательства в два раза [3 •].В других исследованиях также было обнаружено увеличение частоты рецидивов при длительном ожидании между постановкой диагноза и операцией [5]. Многие эксперты рекомендуют подождать 4–6 месяцев с момента выявления свища, и это практика, которой придерживаются авторы [3 •, 11]. Как только потенциальная дата операции определена, лучше всего продолжить нутритивную поддержку и реабилитацию в домашних условиях. Предпринимаются попытки энтерального питания через рот и / или путем кормления свищей, но его можно ограничить из-за повышенного выхода из свища в первом случае и механических осложнений во втором.Сложные карманные системы, особенно те, которые включают аспирацию, могут быть практически невозможны в домашних условиях и часто требуют стационарного пребывания в больнице или учреждении длительного ухода до тех пор, пока не наступит время окончательного закрытия.

Окончательное хирургическое закрытие

Целью хирургического лечения свищей является восстановление целостности желудочно-кишечного тракта и покрытие мягкими тканями внутрибрюшного содержимого с закрытием брюшной стенки. Эти операции обычно носят длительный, изнурительный характер, требуя терпения и скрупулезной техники.Пациент, его семья и хирургическая бригада должны соответствующим образом подготовиться. Необходимо тщательно обсудить с пациентом и его семьей процедуру, ее продолжительность, ожидаемые результаты, возможные осложнения (включая рецидивы) и длительный характер послеоперационного восстановления. Случай следует обсудить с наркозом и зарезервировать койку в отделении интенсивной терапии. Следует провести подготовку кишечника, зарезервировать продукты крови и назначить соответствующую профилактику антибиотиками.

В общем, шаги следующие.

Надрез следует делать через «девственную ткань» или над печенью, если это возможно.Это делается для того, чтобы свести к минимуму риск повреждения петель кишечника, прикрепленных к брюшной стенке, при входе в брюшную полость. Разрез следует планировать с учетом дефекта, связанного со свищом, и необходимости реконструкции брюшной стенки (рис. 5, 6).

Рис. 5

Множественные зачатки устьичных свищей в сложной энтероатмосферной фистуле с большим дефектом брюшной стенки

Рис. 6

Электропитание брюшной полости через девственную территорию с разрезом над ложем из ДСП.Обратите внимание на печень у основания апикальной части раны

.

Затем следует обширный и тщательный лизис спаек. Следует лизировать все спайки на брюшной стенке и межпетлевые спайки от связки Трейца до прямой кишки. Эта часть операции сама по себе может занять несколько часов и должна выполняться с большой осторожностью. Любые энтеротомии или серозные повреждения следует тщательно и кропотливо лечить.

После мобилизации всего кишечника следующим шагом является изоляция «острова свищей» и резекция несущего свищ сегмента кишечника с последующим первичным анастомозом (рис.7, 8). Хотя анастомоз можно сшить вручную в 2 слоя или сшить скобами, авторы считают, что в этих уникальных случаях сшитые вручную анастомозы с меньшей вероятностью будут протекать или кровоточить после операции. Одно исследование подтверждает это мнение [5], и оно также поддерживается в обсуждениях с другими экспертами в этой области. Многие исследования продемонстрировали более высокую частоту рецидивов, когда хирургическая коррекция включает зашивание свища по сравнению с резекцией с использованием первичного анастомоза [4, 18, 54 •]. Некоторые рекомендуют поэтапные подходы, включающие резекцию фистулы, несущей кишечник, без анастомоза или проксимального отклонения анастомоза, чтобы уменьшить рецидив фистулы, но подвергают пациента риску дополнительной хирургии [59].

Рис. 7

Создание «острова свищей»

Рис.8

Резекция фистулы несущих сегментов тонкой кишки

Закрытие брюшной стенки и покрытие мягкими тканями имеют первостепенное значение для успеха операции и должны быть тщательно спланированы [3, 11, 24, 60]. После резекции «острова свища» часто возникают очень большие мышечные дефекты, что делает невозможным первичное фасциальное закрытие. Использование постоянной сетки не рекомендуется в свете того факта, что операционное поле после удаления свища загрязнено по определению, и ее установка приводит к инфекции и повторной фистулизации [60].Существует множество вариантов мобилизации фасциальных слоев брюшной стенки для преодоления разрыва, таких как разделение компонентов или ушивание по Абрамсону, но хирурги часто сталкиваются с дефектами, слишком большими для того, чтобы их можно было покрыть этими методами [60]. В последнее время появление биологических сеток казалось многообещающим ответом на эту проблему. Эти сетки рекламировались как более устойчивые к инфекциям, поэтому их можно использовать в зараженном поле. Появились некоторые исследования, предполагающие, что использование только этих сеток может привести к инфекции и повторной фистулизации, тогда как использование полиглактиновой сетки было связано с более низкой частотой повторной фистулизации, но с ожидаемой поздней послеоперационной грыжей [12, 61] .

Авторы этой статьи используют композитную реконструкцию, состоящую из 4-слойного слоя вкладки из полиглактиновой сетки над кишечником в качестве «нео-сальника», за которым следует пластырь «раздува» из биологической сетки свиньи с первичной аппроксимацией мышц. по возможности поверх сетки. Мышечное сближение облегчается за счет использования разделения компонентов, если это возможно. Подкожные и субфасциальные пространства широко дренированы. Эта реконструкция может быть выполнена в большинстве случаев, но не без значительных проблем.Частота раневых осложнений колеблется от 25 до 50% и может быть даже выше у пациентов с ожирением. Частота ранней послеоперационной грыжи составляет 20–30%, а дальнейшая потеря целостности живота происходит с течением времени из-за истончения мускулатуры после разделения компонентов и растяжения биологической сетки с плохим образованием коллагена. Парастомальная грыжа является обычным явлением, если требуется стома.

В некоторых случаях рецидивирующих или упорных свищей требуется дополнительное покрытие мягких тканей. В учреждениях, где есть услуги пластической и реконструктивной хирургии, можно применить междисциплинарный подход к реконструкции брюшной стенки, чтобы мобилизовать здоровые ткани из других областей тела и покрыть линии швов здоровой тканью с хорошей перфузией [54 •].Лоскуты на ножке, такие как боковой лоскут бедра, основанный на боковой огибающей бедренной артерии или лоскут Latissimus Dorsii, можно использовать в сочетании с разделением компонентов и биологической сеткой для закрытия чрезвычайно больших дефектов брюшной стенки и получения приемлемых косметических результатов.

Послеоперационное восстановление

Как и при любой операции, тщательный и всесторонний уход оптимизирует результат. Большинство этих пациентов должны быть помещены в отделение интенсивной терапии для гемодинамического и легочного мониторинга.Авторы примерно в 25% случаев наблюдали синдром системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде, особенно после долгого утомительного вскрытия. Агрессивная ранняя целенаправленная терапия для поддержания максимальной доставки кислорода может снизить частоту полиорганной дисфункции и смертность. Постоянная нутритивная поддержка обеспечивает достаточное количество азота и калорий для заживления анастомоза и закрытия брюшной стенки. Послеоперационная кишечная непроходимость часто затягивается, поэтому полное парентеральное питание необходимо до тех пор, пока пациент не сможет потреблять перорально или переносить через зонд 75% расчетной потребности в энергии.Высокие дозы витамина С и цинка продолжают способствовать заживлению. Раннее трофическое энтеральное кормление до появления адекватных звуков кишечника или отхождения стула и газов не назначается этой уникальной группе пациентов. При использовании энтерального питания через зонд рекомендуется использовать формулы элементарного или полуэлементного дипептида, поскольку в некоторых случаях кишечник может стать атрофичным из-за неиспользования. Пероральный прием глутамина может улучшить восстановление целостности слизистой оболочки кишечника. Значительная послеоперационная анемия может нарушить заживление анастомоза и брюшной стенки.Наконец, послеоперационная системная антибиотикотерапия продолжается в течение 72 часов при закрытии простых свищей при незначительном заражении, примерно до 10 дней в более сложных ситуациях, когда заражение больше. Конечно, за этим нет никакой науки, за исключением того, что эти пациенты часто имеют иммуносупрессию и что послеоперационный сепсис любого типа увеличивает частоту рецидивов свищей.

Результаты

Как отмечалось ранее, общая смертность от кожно-кишечных свищей составляет от 10 до 30%.Медикаментозное лечение ЭКФ приводит к спонтанному закрытию примерно у 30% пациентов в большинстве серий. Большинству пациентов в конечном итоге требуется окончательное хирургическое закрытие, которое приводит к 30-дневной операционной смертности 3–5% и 1-летней смертности 7–19% от осложнений, связанных со свищами. Серии с более высокими показателями смертности обычно включают более крупные подгруппы пациентов с более сложными свищами. Успешность операции по закрытию свища и сохранению его закрытого состояния составляет 75–89%. В частности, после окончательного хирургического вмешательства простые свищи повторяются только в 5% случаев, в то время как сложные свищи повторяются до 30% случаев в большинстве серий.Факторы, помимо сложности, связанные с рецидивом свищей после окончательного хирургического закрытия, различаются в зависимости от серии. Этиологические факторы, такие как ВЗК, злокачественные новообразования, радиация, а также травма с последующим развитием энтероатмосферной фистулы, связаны с увеличением рецидивов [5, 62, 63 •]. Другие факторы риска рецидива также включают сопутствующие заболевания до операции, такие как заболевание печени, портальная гипертензия, сердечно-легочные заболевания, хроническая почечная недостаточность, прием стероидов и предоперационный синдром короткой кишки, а также послеоперационные осложнения, такие как дыхательная недостаточность. , инфекции области хирургического вмешательства и анемия, требующая переливания [3 •, 63 •].Неколонические свищи, свищи с высоким выходом и свищи, леченные нерезективными методами, также чаще рецидивировали [5, 19].

Инструкции по послеоперационной хирургии абсцесса / фистулы — Пол Э. Савока

ИНСТРУКЦИИ ПО ВЫПИСКЕ ПОСЛЕ ФИСТУЛОТОМИИ

ПОЛ Э. САВОКА, MD, FACS, FASCRS

Анальный свищ — это аномальный канал или туннельная хроническая инфекция, которая начинается внутри заднего прохода и заканчивается снаружи на коже вокруг заднего прохода. Его развитие обычно является результатом перенесенной анальной инфекции или абсцесса.Около 50% людей с анальным абсцессом в конечном итоге получают свищ. Большинство свищей короткие и поверхностные, и их лучше всего лечить, просто открывая весь туннель и оставляя его открытым для постепенного заживления. Иногда у пациента может быть сложный свищ с множеством ходов, или туннель может проходить через значительную часть мышцы сфинктера. По этой причине хирургическое лечение должно быть индивидуальным для каждого конкретного пациента в зависимости от расположения и анатомии свища. Часто хирург не может гарантировать, что именно нужно будет сделать, до тех пор, пока не будет проведено обследование под наркозом во время операции.Важно понимать, что оперативная процедура может меняться в зависимости от того, что обнаруживается во время операции. Иногда для лечения свища требуется более одной операции.

Во время простой фистулотомии тракт открывают и оставляют для заживления. Иногда используют швы, чтобы сузить рану, но не закрыть ее полностью. Если решено, что свищ слишком глубокий или находится в плохом положении, чтобы открыть его полностью, может быть вставлен небольшой дренаж, называемый сетоном. Ваш хирург объяснит, как с этим справиться в будущем.

Инструкции по выписке:
После фистулотомии вы можете испытывать легкую или умеренную боль или дискомфорт в области прямой кишки. Вы также можете испытывать запор, затрудненное мочеиспускание и, возможно, ректальное кровотечение. Ниже приведены некоторые общие рекомендации по правильному уходу после процедуры.

Уход на дому:
Небольшое кровотечение является обычным явлением после ректальной операции. Чтобы нижнее белье оставалось чистым, поверх анального отверстия можно надеть гигиеническую салфетку или марлю.Когда больше нет кровотечения или выделений, нет необходимости держать подушечку на месте. При длительном или обильном кровотечении с отхождением сгустков немедленно позвоните в офис.

Затрудненное мочеиспускание после фистулотомии является необычным, но может возникать из-за спазма мочевого сфинктера, вызванного болью во время операции. Сдерживание боли и расслабление сфинктера обычно позволяет мочеиспусканию. Примите прописанное вам обезболивающее и примите теплые сидячие ванны — либо в ванне, либо в сидячей ванне.Во время замачивания попытайтесь расслабить мочевой пузырь и помочиться в воду. Если вы не можете помочиться в первые восемь часов после операции, сообщите об этом в кабинет врача. В нерабочее время обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или центр неотложной помощи. Катетер мочевого пузыря будет установлен и останется на месте в течение 2 дней, вы можете позвонить в офис, чтобы удалить катетер. После того, как вы начали мочиться, после операции пейте много воды и фруктовых соков (например, сливового сока).

Вам выпишут рецепт на обезболивающее.Следуйте инструкциям врача по приему этого лекарства. Если через день или два боль утихнет, попробуйте использовать простой тайленол, чтобы уменьшить остаточный дискомфорт. Чтобы избежать расстройства желудка, принимайте обезболивающие в соответствии с предписаниями во время еды в желудке.

Принимайте эти препараты точно в соответствии с указаниями. Никогда не принимайте больше рекомендованной дозы и не принимайте препараты чаще, чем указано. Если лекарства не действуют, позвоните в офис за советом. Не делитесь этими или другими рецептурными препаратами с другими, потому что препарат может совершенно по-разному влиять на человека, которому он не был назначен.

Некоторые люди испытывают сонливость, головокружение, головокружение или ложное чувство благополучия после приема опиоидных анальгетиков. Любой, кто принимает эти препараты, не должен водить машину, пользоваться механизмами или делать что-либо еще, что может быть опасно, пока они не узнают, как препарат на них действует. Тошнота и рвота — частые побочные эффекты, особенно когда вы впервые начинаете принимать лекарство. Если эти симптомы не исчезнут после нескольких первых доз, проконсультируйтесь с врачом, назначившим лекарство.Побочные эффекты могут включать: головокружение, дурноту, тошноту, седативный эффект, рвоту. Если эти побочные эффекты возникают, может помочь, если вы лягте после приема лекарства.

• Избегайте физических нагрузок в течение 1 недели после процедуры.
• Принимайте сидячие ванны (посидите 15-20 минут в теплой воде) три раза в день и после каждого опорожнения кишечника в течение первых нескольких дней.
• Если вам давали мазь для местного применения, наносите ее на кожу заднего прохода и немного в анальный канал 2–3 раза в день.
• Не беспокойтесь, если во время выздоровления у вас появятся кровотечения, выделения или зуд. Это нормально.
• Избегайте запоров.
  • Принимайте Benefiber или другой продукт подорожника (Метамуцил, Цитруцел, Консил и т. Д.) По одной чайной ложке два раза в день. Также дважды в день принимайте смягчитель стула, например Colace или Surfak.
  • Если к утру четвертого дня после операции у вас не было опорожнения кишечника, сделайте две быстрые клизмы с интервалом в 1 час (смажьте кончик клизмы вазелином и осторожно вставьте).Если результата нет, выпейте одну бутылку цитрата магния, которую можно купить в любой аптеке. После первого испражнения вы должны опорожняться не реже, чем через день. Если прошло 2 дня без дефекации, примите унцию молока магнезии. Если нет результата, повторите через 6 часов.
  • Следует избегать использования сухой туалетной бумаги. После дефекации используйте влажные салфетки Kleenex, ватные диски или салфетки Tuck, чтобы очистить себя, или, если возможно, примите теплую ванну.
  • Если вам выписали мазь по рецепту, наносите ее два или три раза в день на край анального отверстия.
• Придерживайтесь обычной диеты, включая много свежих фруктов и овощей. Выпивайте 6-8 стаканов воды в день.
• Позвоните в офис, если ваша температура превышает 101 градус.

Последующее наблюдение
Запишитесь на повторный прием по указанию наших сотрудников. Первое наблюдение обычно происходит через 3 недели после операции, но если сетон был установлен, хирург может захотеть увидеть вас раньше.

Долгосрочный исход анального свища — ретроспективное исследование

В этом долгосрочном исследовании изучалась частота закрытия, частота рецидивов и частота повторных операций при лечении анального свища в сочетании с различными хирургическими методами через 2 года.Хирургические методы включали в себя фистулотомию, лоскут для продвижения слизистой оболочки, пробку от анальной фистулы и резку в общей сложности 93 операции. Семьдесят процентов выполненных операций составляли фистулотомию (n = 65), 14% лоскутов продвижения слизистой оболочки (n = 13), 8% пробок анального свища (n = 7) и 8% операций резания сеток (n = 8). Средний срок наблюдения составил 80 месяцев (от 2 до 157 месяцев), заживление было достигнуто у 85% при общей частоте рецидивов 15%.

В группе фистулотомии из 65 операций частота рецидивов составила 12%, что является удивительно высоким показателем по сравнению с данными литературы ^6,7,8 .Как упоминалось выше, почти треть операций по фистулотомии (n = 18) была выполнена при высоком уровне свищей с частотой рецидивов в этой подгруппе 28% (5/18). Более того, в 80% тех свищей с высокой высотой фистул, которые лечили с помощью фистулотомии, предоперационное лечение сетоном не проводилось. В группе фистулотомии без вовлечения сфинктера (низкие свищи) частота рецидивов составила 6%. Большинство этих операций проводились в остром периоде инфицированных аноректальных свищей в то время, когда имелся абсцесс.Несмотря на то, что определенное лечение основного свища в острых условиях является спорным из-за повышенного риска недержания кала, эта стратегия показывает снижение частоты рецидивов по сравнению с одним абсцессом-дренированием ²⁷ . Несмотря на этот вывод метаанализа рандомизированных клинических исследований Quah et al ., в нашей клинике мы увидели, что решение о первичной фистулотомии при высокой анальной фистуле без использования сетонного дренажа имело худшие результаты в отношении частоты рецидивов.Причина такой высокой частоты рецидивов после фистулотомии при высокой фистуле в нашей больнице может быть вызвана либо тем фактом, что эндоанальное ультразвуковое исследование обычно не выполнялось при операции по поводу острого инфицированного аноректального свища, поэтому некоторые более сложные свищи могли быть ошибочно приняты за простые, или из-за того, что в большинстве случаев фистулотомии при высоких фистулах не проводилось кондиционирования постановки перед операцией по назначению лечения. Несмотря на столь неожиданно высокую частоту рецидивов, ни один пациент не страдал послеоперационным недержанием кала.В связи с характером ретроспективных исследований в целом, мы не всегда могли гарантировать, что первичная спинктеропластика была сделана при фистулотомии высоких свищей, но это отражало показатель недержания Векснера, равный 0.

В случае операции лоскута по продвижению слизистой оболочки, результаты показывают, что частота рецидивов составляет 23%, что снова соответствует существующей литературе, предполагающей широкий диапазон частоты рецидивов от 2 до 32% ^12,13,14,16 . Однако в большинстве опубликованных исследований период наблюдения составлял менее 24 месяцев.Только несколько исследований показывают более длительный период наблюдения, первое из которых было проведено в 2006 году Der Haagen et al . ⁷ со сроком наблюдения 72 мес. Кумулятивная частота рецидивов составила 22% через 12 месяцев, 44% через 24 месяца и 63% в периоды 48 и 72 месяцев. Было показано, что частота рецидивов увеличилась вдвое на втором году периода наблюдения и выросла до 4 ^-го года. После 4 ^-го года авторы не увидели никаких повторений.В нашей серии частота рецидивов была ниже, если принять во внимание средний период наблюдения 80,2 месяца. Другое исследование Миталаса и др. . которые имели еще более длительный период наблюдения, в среднем 92 месяца, показали, что начальная скорость заживления составила 68% после лоскута слизистой оболочки без значительного изменения частоты рецидивов с течением времени ¹² .

Некоторые группы сравнивают частоту повторения различных методик операции выдвижения лоскута. Описаны многообещающие результаты с частотой рецидивов только 10% для техники лоскута на всю толщину стенки по сравнению с лоскутом продвижения слизистой оболочки, который показывает частоту рецидивов 40%.Хотя показатели недержания кала и загрязнения, как правило, выше в группах полной толщины ²⁸ . В нашем исследовании мы использовали оба типа техники выдвижения лоскута и не разделяли их. Тем не менее, мы сообщаем о 0% случаев недержания кала и загрязнения.

Результаты группы пробок анального свища показали частоту рецидивов 42% и, следовательно, находятся в том же диапазоне, что и в существующей литературе ^14,16,17,18 . Опубликованные данные имеют широкий диапазон, а в некоторых исследованиях даже сообщается о значительно более высокой частоте рецидивов.Например, Safar и др. . сообщили о частоте рецидивов 86,1% при среднем последующем наблюдении в течение 4 месяцев в своем ретроспективном исследовании пациентов, получавших пробку от анальной фистулы по поводу сложных анальных свищей ²⁹ . Авторы объясняют высокую частоту неудач послеоперационной инфекцией и, следовательно, смещением пробки. В нашей серии послеоперационных инфекций зарегистрировано не было. Другое рандомизированное контрольное исследование Ortiz et al . был даже преждевременно прерван через 1 год из-за рецидива свища у 12 из 15 пациентов, получавших пробку от анальной фистулы ¹⁶ .Как обсуждалось ранее, в нашем исследовании не всегда использовалось интраоперационное ультразвуковое исследование, используемое для дальнейшей оценки свища, и, следовательно, более сложные свищи, то есть как с транссфинктерным, так и с межсфинктерным курсом, возможно, не были правильно диагностированы, что могло бы помочь в выборе оптимального метода. лечения свищей. Видя высокую частоту рецидивов после закупорки анального свища, можно усомниться в истинной эффективности этого метода. Если мы вернемся к золотым правилам лечения анальных свищей, которые заключаются в высокой скорости заживления при низком уровне недержания мочи, и учтем, что пробка анальной фистулы — это метод сохранения сфинктера, используемый при сложных свищах, частота рецидивов в 42% может быть более приемлемой. для техники, которую так легко выполнять, и ее многократное использование не приводит к более высокому уровню недержания мочи.

В группе рубочно-сеточных операций из 8 процедур рецидива не зафиксировано. Кроме того, послеоперационного недержания кала и загрязнений не наблюдалось. Опять же, этот результат довольно удивителен, если учесть, что метод срезания-сетона является очень старым методом лечения свищей и больше не используется многими проктологами из-за высокой частоты недержания кала, достигающей 63%, о которой сообщалось в некоторых странах. учеба ^15,21,22 . Напротив, наше исследование показало высокую скорость заживления без недержания мочи.Аналогичные выводы, сделанные в нашем исследовании с высокой скоростью заживления и низкой частотой недержания кала, были также продемонстрированы Солиманом и его коллегами, где они изучали частоту рецидивов, скорость заживления и осложнения после лечения методом разрезания у 81 пациента с транссфинктерной анальной фистулой криптогландулярного происхождения ³⁰ . Они сообщили о скорости выздоровления 86% с частотой рецидивов 7%, из которых половина из них были истинными рецидивами, а половина — свищами de novo. В нашем исследовании 75% операций по срезанию сеток проводились при транссфинктерных или высоких свищах, где обычно предпочтительны более сложные методы, такие как операции по продвижению лоскута или другие более современные процедуры.Эти методы считаются процедурами по сохранению сфинктера, хотя и не всегда успешными. Кроме того, более современные методы часто не дают убедительных результатов с течением времени и становятся доступными более длительные периоды наблюдения. Кроме того, некоторые современные методы требуют дорогостоящих материалов, таких как использование пробки анального свища, тогда как при методе разрезания и насаживания используется только простой шов, и его можно затянуть в амбулаторной клинике без использования дополнительных анестетиков. В нашем исследовании послеоперационное воздержание у пациентов измерялось с использованием шкалы недержания кала по шкале Векснера вместо объективного обследования, такого как анальная манометрия или эндоанальное ультразвуковое исследование.Невзвешенные инструменты с простыми числовыми значениями степени серьезности, такими как оценка Векснера, очень субъективны. С другой стороны, взвешенные инструменты фокусируются на ответах, которые умножаются на вес, отражающий серьезность, и затем может быть рассчитан балл. В нашем исследовании у нас не было никакой информации или объективного измерения предоперационного статуса удержания мочи. Более того, большинство операций было выполнено 10 лет назад, в то время, когда специализированные обследования, такие как аноректальная манометрия и эндоанальное ультразвуковое исследование, не выполнялись в нашей больнице в обычном порядке, тем более в условиях неотложной помощи при остром воспалении или сепсисе.Кроме того, значительное число пациентов переехали, и их невозможно было проконтролировать до клинического обследования, поэтому единственным вариантом было наблюдение по телефону. Даже в этом случае мы считаем, что оценка недержания кала по Векснеру отражает общий статус удержания кала у пациентов и качество их жизни.

В 2 ^и квартале 2019 года было опубликовано долгожданное исследование FIAT (Fistula-in-ano Trial) Национальной службы здравоохранения (NHS). Джейн Д.Г. и др. .провели рандомизированное проспективное многоцентровое клиническое исследование с участием 304 пациентов, страдающих транссфинктерной анальной фистулой с поражением более 33% сфинктерного комплекса ³¹ , сравнивая пробку анальной фистулы с другими широко используемыми хирургическими методами. Первую группу участников лечили пробкой от анальной фистулы, а второй группе участников лечили хирургической техникой, которую хирург посчитал подходящей. Во второй руке хирурги могли выбирать между фистулотомией, резанием сетона, выдвижением лоскута или ЛИФТОМ.Первичной конечной точкой было качество жизни по шкале качества жизни при фекальном недержании (FIQoL). Исцеление, недержание кала, осложнения, повторная операция и рентабельность также оценивались как вторичные конечные точки. Он проходил в Соединенном Королевстве в период с мая 2011 года по март 2016 года. Результаты не показали различий в качестве жизни между двумя группами за 12-месячный период наблюдения. Скорость заживления составила 54% в руке с пробкой для фистулы и 55% в руке, которую предпочел хирург. Единственное различие, наблюдаемое между двумя группами, заключалось в том, что пациенты, которых лечили пробкой со свищом, имели более высокие показатели неожиданной боли в течение 6-недельного наблюдения.Кроме того, лечение пробкой анального свища было более дорогостоящим и лишь незначительно улучшило качество жизни пациентов. Недержание кала регистрировали через 6 недель, через 6 месяцев и 12 месяцев с использованием шкалы недержания St Mark. Исходные показатели недержания мочи имели тенденцию быть выше в группе предпочтений хирурга, чем в группе с пробкой свищей, но с аналогичными стандартными отклонениями. Интересно, что результаты сравнения показателей недержания мочи не показали существенных различий в средних показателях недержания мочи между двумя группами.Что касается недержания кала, следует отметить следующее: Анализ подгрупп также показал, что ни одно лечение не было лучше другого. Это означает, что у 47 пациентов, которых лечили с помощью режущей сеточки, не наблюдалось повышенных показателей недержания мочи по сравнению с пациентами, получавшими лечение другими методами или с пробкой от анальной фистулы.

Недавний метаанализ показал, что частота рецидивов после операции по поводу анальной фистулы колеблется от 2,5% до 57,1%. ³² . В том же метаанализе наиболее важными факторами риска рецидива были выявлены: высокий трансфинктерный свищ, невыявленное внутреннее отверстие, лечение свища только сетонным дренажом, наличие подковообразного абсцесса, наличие более одного свища. и предшествующая анальная хирургия.Согласно имеющимся данным, истинная частота рецидивов для каждой хирургической техники становится более очевидной после более длительных периодов наблюдения. Таким образом, с более короткими периодами наблюдения мы можем упустить истинную частоту рецидивов определенного метода. Как обсуждалось ранее, это становится очевидным, особенно в исследованиях более современных методов, таких как пробка анального свища, фибриновый клей или процедуры LIFT, тогда как многообещающие результаты показаны в короткие периоды наблюдения, и чем дольше период наблюдения, тем больше разочарование результаты становятся с еще более высокой частотой рецидивов по сравнению с хорошо зарекомендовавшими себя стандартными методами.Например, Ky и др. . сообщили о краткосрочном успехе закупорки анального свища более 80% через 3-8 недель, со снижением до 55% при последующем наблюдении в течение 6,5 месяцев ³³ . Ретроспективное исследование Chung et. al проанализировал скорость заживления после различных процедур анальной фистулы у 232 пациентов с высокими или транссфинктерными свищами. Средний период наблюдения составил 3 месяца и показал, что пробка анальной фистулы и выдвижной лоскут после этого периода имеют схожую скорость заживления ³⁴ , тогда как Christoforidis et.al сообщил об успешности лечения в 63% в группе с использованием лоскута заднего прохода по сравнению с 32% в группе с пробкой от анального свища после среднего периода наблюдения 56 месяцев для продвигающего лоскута и 14 месяцев для пробки от анального свища ¹⁴ .

В целом снижение частоты рецидивов и защита мышц сфинктера — два золотых правила при лечении анальных свищей. Эти два правила необходимо учитывать при выборе подходящей хирургической техники, особенно для транссфинктерных свищей, где лечение более сложное и частота недержания мочи выше.

После стольких лет развития хирургических процедур во всех областях и в проктологии, лечение анальной фистулы по-прежнему остается проблемой для современного хирурга. Помимо традиционных процедур, таких как фистулотомия, разрезание и продвижение лоскута, описаны многие новые методы сохранения сфинктера, которые обещают более низкий риск недержания мочи даже после повторных операций, но демонстрируют более низкие показатели заживления при более длительном периоде наблюдения ^14,17 . Поэтому, особенно при высоких свищах, даже если идеальная хирургическая техника еще не известна, хирург должен учитывать это и проинформировать пациента об этом; В случае рецидива возможна повторная операция с использованием техники сохранения сфинктера с относительно низким риском недержания кала.

В заключение, несмотря на все существующие на сегодняшний день операции по поводу анальной фистулы, оптимальная техника с низкой частотой рецидивов и гарантированной безопасностью для анального сфинктера все еще отсутствует. Даже для менее требовательного метода фистулотомии большое значение имеют установочное кондиционирование и интраоперационная эндоанальная ультрасонография, и их всегда следует учитывать при лечении высоких свищей. Согласно нашим многообещающим результатам для техники вырезания-сетона, правильное использование этой техники с учетом недостатков действительно может быть полезной операцией с хорошими результатами даже при недержании кала.Следовательно, его следует дополнительно оценить или пересмотреть в проспективном исследовании.

Ограничения

В нашем исследовании есть несколько недостатков. Это ретроспективное исследование, поэтому к выводам следует подходить с осторожностью. Количество пациентов ограничено, и в исследовании сравниваются несколько процедур, таким образом, количество в каждой подгруппе становится еще меньше, особенно в подгруппах, которым подвергаются тампоны анального свища или режущие сеточки, которые существенно меньше, чем в двух других подгруппах.Частично это можно объяснить тем фактом, что резка-сетон считается устаревшей техникой и поэтому обычно не выполнялась. Пробка анального свища была довольно новой техникой во время лечения пациентов и выполнялась в основном опытными колоректальными хирургами. По алгоритму принятия решений не было единого мнения. Некоторые операции были выполнены резидентами, а некоторые — консультантами со специализацией в области проктологии или без нее. Кроме того, что касается недержания кала, нет информации о недержании мочи у пациентов до лечения анальной фистулы, и нет до- или послеоперационной визуализации для оценки мышц сфинктера с использованием взвешенных инструментов, таких как аноректальная манометрия, эндоанальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография. изображения.Послеоперационная оценка недержания кала проводилась либо во время клинического наблюдения, либо в ходе телефонного интервью. Не было письменного опросника ни по недержанию кала, ни по качеству жизни.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

.