Кесарево по пфанненштилю: Кесарево сечение в роддоме №8. Городская клиническая больница имени В.П. Демихова

Кесарево сечение в роддоме №8. Городская клиническая больница имени В.П. Демихова

Современная техника кесарева сечения состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см, либо производят поперечный разрез (по Джоэл-Кохану) на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком длиною 10-12 см.

Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении. Такой разрез имеет свои преимущества: обладает хорошим косметическим эффектом, что и объясняет широкое распространение этого вида вмешательства, ведь оба этих разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва.

Примечательным является то, что при повторном кесаревом сечении разрез на коже делается на месте предыдущего рубца с иссечением последнего. Такой разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешается вставать с постели в течение первых суток после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса и снижает риск тромбоза в послеоперационном периоде. За последние 10 лет техника кесарева сечения прогрессивно менялась.

Предпосылкой к этому послужили работы, доказывающие, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность образования спаек в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического (викрил, полигликолид) рассасывающегося шовного материала, в связи с чем, при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. У пациенток с однорядным швом на матке (по данным УЗИ) отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем при наложении двухрядного шва. Шов на матке и апоневрозе обрабатывают с помощью аргоноплазменной коагуляции (АПК).

Особенностью АПК является то, что активный электрод обдувается аргоном, ионизируется, между электродом и тканью образуется факел. В среде инертного газа аргона при температуре 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3 мм. При этом отсутствует эффект карбонизации–обугливания, так как нет прямого горения ткани, а также происходит прямое термическое воздействие на микробный агент. За счет АПК происходит активизация процессов заживления – в результате глубокого прогрева тканей: миометрий в области шва (на глубину 10–15 мм) и сокращение коллагеновых волокон за счет термообработки ткани. Применение АПК при кесаревом сечении позволяет уменьшить кровопотерю во время операции, улучшить качество жизни в послеоперационном периоде за счет снижения болевого синдрома и сокращения срока пребывания в стационаре.

Прямое антибактериальное воздействие позволяет отказаться от превентивной курсовой антибактериальной терапии, способствует заживлению операционной раны, снижает риск возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. Кроме того, достигается состоятельность рубца на матке, что позволяет увеличить процент последующих самопроизвольных родов. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить о кесаревом сечении по Штарку как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками.

К ним относятся:

• быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции;
• уменьшение кровопотери;
• снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;
• снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений;
• более ранняя выписка на 3-4 сутки после родов.

Продолжительность традиционного хирургического вмешательства составляет в среднем 40 минут, а в модификации Штарка – 22 минуты. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода, эта операция быстро завоевывает популярность. Дети, извлеченные после кесарева сечения по Штарку, имеют более устойчивую адаптацию, что позволяет в течение первых минут жизни приложить их к груди.

Лечение рубцов после кесарева сечения

Особенности формирования рубца после «кесарева сечения»

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). К сожалению, выполнив жизненно необходимую операцию, женщина сталкивается и с ее последствиями – эстетическими дефектами, которые могут вызывать ощутимый психологический дискомфорт. К ним относятся: наличие рубца и дефигурация – нарушение контуров тела той или иной степени выраженности. Первая из этих проблем связана с деформациями в области оперативного доступа, а вторая – с изменениями кожи живота (истончение, растяжки и т.д.).
 
Существует довольно много оперативных доступов при выполнении КС, среди которых наиболее распространены следующие три.
 
1. Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки).  Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком. Обычно, длина составляет 12-15 см. Главные достоинства доступа: быстрота и удобство. В связи с последними обстоятельствами этот доступ применяется, главным образом, в экстренных ситуациях, когда даже несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).

 
2. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. При этом, поперечный разрез выполняют на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Считается, что это тоже достаточно удобный и быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.
 
3. Лапаротомия по Пфанненштилю. При этом осуществляется поперечный разрез дугообразной формы выполняется по ходу кожной надлобковой складки.
 
В случае выполнения нижнесрединной лапаротомии у пациенток наиболее часто появляется повод обратиться к пластическому хирургу для устранения нежелательных последствий. При таком доступе возникает риск формирования грубого гипертрофического послеоперационного рубца (в периоде первого года после операции) на месте оперативного доступа, который сменяется атрофическим рубцом, доставляющим значительное беспокойство пациентке.
 
Уже само расположение линии разреза создает предпосылки для будущих эстетических дефектов. Находясь в «подвижной» зоне туловища и в поперченном (в отношении линий Ланжера) положении, т.н. «стыковая зона» находится в неблагоприятных условиях. Постоянные механические раздражения вызывают ответную воспалительную реакцию в участках кожи, окружающих каждый отдельный шов. Сам шов является вторичным раздражителем. Это заметно по уплотнению и покраснению кожи в участках наложения швов.
 
Т.н. «поперечные» доступы имеют лучший результат в силу того, механические воздействия (натяжение кожи) выражено в значительно меньшей степени. Именно это обстоятельство – правильный выбор места разреза обеспечивает наилучший косметический эффект и, как следствие, популярность этого вида вмешательства.
 
Оба поперечных разреза создают более благоприятные условия для формирования послеоперационного рубца (прочного и, одновременно негрубого). Продольный же рубец, расположенный поперек линий Ланжера, будет всегда грубым в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки – он растянется.
 
Лучший эстетический результат связан с выполнением доступа по Пфанненштилю. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым.

Выраженность развивающихся рубцовых деформаций зависит от комплекса общих и местных причин, включая состояние подкожно-жировой клетчатки и степени натяжения тканей после ушивания операционной раны.

Нехирургические способы лечения рубца после «кесарева сечения»

К нехирургическим способам коррекции рубцов относятся:

• Наружная терапия.
   
• Химические пилинги.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Инъекционные процедуры (колосто-, ботулинотерапия).
• Механические шлифовки.
• Лазерный фракционный фототермолиз.

Все эти методики направлены на выравнивание поверхности кожи и стимуляцию естественной регенерации тканей. Положительный эффект достигается после курса лечения.

Хирургическое иссечение рубца после «кесарева сечения»

Пластическая операция позволяет полностью или частично удалить сформировавшееся образование. С помощью этого метода можно уменьшить ширину рубца, скорректировать нарушения рельефа тканей и удалить возможные инородные частицы из ткани рубца. Рана ушивается специальной нитью из рассасывающегося или нерассасывающегося материала аккуратным и незаметным швом. Продолжительность операции зависит от сложности и размера рубца.
 
Важно понимать, что не всегда послеоперационный рубец можно иссечь полностью, в некоторых случаях для совершенного результата может потребоваться не одна операция.

Подготовка к операции

Операция по иссечению рубца может выполняться как под местной, так и под общей анестезией. В первом случае от пациента не требуется никакой специальной подготовки, во втором – необходимо сдать ряд клинических анализов и пройти ряд предоперационных обследований.

Реабилитация

После операции необходимо строго соблюдать предписания лечащего врача. Нарушение правил восстановительного периода может спровоцировать образование новых рубцов. Пациент должен защищать линию шва профилактическими средствами, которые предотвращают развитие рубцов (в частности, «Мепиформ» или «Дерматикс») и использовать бандаж в течение времени, предписанного хирургом.

Как можно дольше необходимо предохранять рубец от солнечного света, так как УФ-лучи могут спровоцировать стойкую гиперпигментацию. Спустя 1,5-2 месяца для лучшего результата пациенту может быть рекомендовано консервативное лечение или другие методики, используемые для коррекции рубцов.

 

Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия

В представленной лекции изложены имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины по каждому из этапов операции кесарева сечения. Показано, что в настоящее время доказанными преимуществами обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, зашивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление незашитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.

кесарево сечение

лапаротомия

разрез матки и извлечение плода

восстановление целости матки и передней брюшной стенки

техника операции

1. Niino Y. The increasing cesarean rate globally and what we can do about it. BioScience Trends. 2011; 5(4):139-150.
2. Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1970; 59 (4): 173-176.
3. Youssef N., Berrafato V., Mida M., Vitse M., Boulanger J.C. Evolution of the parietal incision in cesarean sections, Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1989;84(10):651-7.
4. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции кесарева сечения. М.:Миклош; 2007. 168 с.
5. Mathai M., Hofmeyr G.J. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
6. Hofmeyr G.J, Mathai M., Shah A.N., Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
7. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. М.; 1997. 285 c.

8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Буянова С.Н. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы, Акушерство и гинекология. 2012; 1: 4-8.
9. Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
10. Hillemanns H.G. Surgical technic of cesarean section, A preparatory cesarean section method primarily for saving the amnion. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988;48(1):20-8.
11. Anorlu R.I., Maholwana B., Hofmeyr G.J. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
12. Jacobs-Jokhan D., Hofmeyr G.J. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
13. Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения с применением специальной техники однорядного восстановления нижнего сегмента матки. Росс. вестн. акуш. гинек. 2001; 1:2 (4): 35-8.
14. Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И. и др. Использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении, Вестник Росс. асс. акуш. гинек. 1998; 1:75-76.
15. Bujold E., Bujold C., Hamilton E.F., Harel F, Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am. J. Obstet.Gynecol. 2002;186(6):1326-1330.
16. Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003).
17. Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
18. Ramsey P.S, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing caesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2005; 105: 967–73.
19. Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.

Баев Олег Радомирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий родильным отделением ФГБУ НЦАГиП
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. Телефон: 8(495)438-11-88. E-mail: [email protected]
Шмаков Роман Георгиевич, доктор медицинских наук, заведующий акушерским отделением ФГБУ НЦАГиП
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. E-mail: [email protected]
Приходько Андрей Михайлович, врач акушер-гинеколог родильного отделения ФГБУ НЦАГиП,
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. E-mail: [email protected]

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

    На предоперационном приеме Хирург-гинеколог подберет наиболее подходящий метод проведения операции, учитывая все факторы индивидуально  у каждой пациентки.

В настоящее время все большее количество беременностей заканчивается оперативным родорозрешением путей операции Кесарево сечение. В связи с этим увеличилась частота такой патологии,как несостоятельность рубца на матке.Избежать данного осложнения выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины, ее реакции на шовный материал, расположения матки и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения.

    Рубец на матке после кесарева сечения  может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет достаточную толщину и не содержит каких-либо полостей(ниш). Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш).    Надо лечить несостоятельный рубец на матке? Ответ зависит от дальнейших планов пациентки на деторождение, от беспокоящих ее симптомов. Решение принимается индивидуально в каждом отдельном случае!

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, вращение плаценты в область рубца.

Все эти состояния угрожают жизни пациентки и плода. Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали. Диагностика несостоятельности рубца на матке  сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.Все виды обследований для постановки данного диагноза Вы можете провести в нашем МЦ Парацельс в день обращения на прием хирурга-гинеколога!

     Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или частичный (истончение миометрия до 2 мм) дефект миометрия в виде ниши(углубления) в проекции рубца на матке. Так же характерна неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие грубой рубцовой ткани.     Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно точным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет  определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве.

     При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным вышеперечисленных  исследований показано выполнение диагностической гистероскопии. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают скудность сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о  преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.    Данная патология лечится только оперативным путем. Наиболее эффективен метод пластики рубца через лапаротомный доступ.     Лапаротомия  — оперативное вмешательство, при которой все манипуляции осуществляются  через разрез на передней брюшной стенке женщины.    Доступ при лапаротомии, может быть продольным и поперечным, решение о виде

лапаротомии принимается хирургом и зависит от многих факторов, таких как, сопутствующие заболевания, проведенные ранее оперативные вмешательства и наличие послеоперационного рубца у пациентки. 

   В большинстве случаев, для проведения пластики рубца на матке используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю).    После вхождения в брюшную полость хирург-гинеколог проводит смотр и оценку внутренних органов, выделяет матку, оценивает рубец.

    Проводится полное или частичное иссечение несостоятельного рубца на матке в пределах здоровых тканей, при необходимости, разделение спаек.После  чего  восстанавливается стенка матки несколькими рядами швов. Для ушивания стенки матки используется рассасывающийся материал.

Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.

    После осмотра и очищения(санации) брюшной полости, контроля отсутствия кровотечения, инструменты удаляются.  Передняя брюшная стенка ушивается. Кожа ушивается внутрикожным, косметическим швом.  На сегодняшний день существует ряд специальных гелей, который хирург вводит в брюшную полость для профилактики спайкообразования

    Показания:

1. Частичная или полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке, у женщин, планирующих беременность.
2. Полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке с выраженными клиническими проявлениями.
3. Выраженный эндометриоз матки в области несостоятельного рубца.

   Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день! Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:

• кольпоскопия-12мес
• УЗИ органов  малого таза
• УЗИ почек, мочевого пузыря, забрюшинного пространства.
• УЗИ вен нижних конечностей — 3мес
• Мазок на флору, бактериологический  посев из цервикального канала -10дн
• онкоцитология с шейки матки — 6мес
• Общий анализ мочи-10 дн,
• Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
• Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
• Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
• Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, pH крови -10дн
• Коагулограмма — 10дн
• Группа Крови и резус фактор
• Флюрография — 6мес.
• Маммография -24мес (после 36 лет)
• УЗИ молочных желез (до 36 лет)-12мес
• Консультация  Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.

По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание:    Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.

Противопоказания:

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).После проведения оперативного лечения в Нашем МЦ Парацельс с 1х послеоперационных суток пациентки начинают физиолечение, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении и профилактирует образование спаек, приводит к полноценному заживлению рубца на матке.

Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия

В представленной лекции изложены имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины по каждому из этапов операции кесарева сечения. Показано, что в настоящее время доказанными преимуществами обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, зашивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление незашитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.

Кесарево сечение (КС) – одна из наиболее древних операций, имеющая длинную историю развития. В современном мире КС является наиболее частой абдоминальной операцией и тенденция роста ее частоты сохраняется. На 2007–2008 гг. в развитых странах наиболее высокая частота КС в Мексике (43,9%), Италии (39,8%), Южной Корее (35,3%) [1]. В США в этот период абдоминальное родоразрешение проведено в 31,8% случаев. В настоящее времяв России путем КС родоразрешается каждая пятая беременная.

При такой высокой частоте КС, данная операция должна сопровождаться отработанной, практически рутинной техникой, В то же время данные современной литературы указывают на значительное многообразие подходов к выполнению отдельных этапов этой операции не только в разных странах, но даже в соседних у чреждениях и, более того, нередко в стенах одного родильного дома.

Это многообразие указывает на незавершенность представлений о преимуществах и недостатках тех или иных методик. К настоящему моменту сложились определенные подходы к выбору техники КС, но насколько они верны, можно оценить только с позиций доказательных данных.

Основными техническими этапами родоразрешения путем КС являются лапаротомия, разрез матки и извлечение плода, восстановление целости матки и передней брюшной стенки.

Лапаротомия

При операции КС могут быть применены следующие виды лапаротомий: нижнесрединная, поперечная надлобковая по Пфанненштилю, Джоэл- Кохену, а также чрезмышечные по Черни или Мэйлард. Каждая лапаротомия обладает своими преимуществами и недостатками. При выборе вида лапаротомии следует опираться на следующие характеристики: адекватность доступа к области хирургического вмешательства, отсутствие препятствий для свободного излечения плода, возможность ревизии смежных органов.

Нижнесрединный разрез является к лассическим методом лапаротомии, который быстро обеспечивает хороший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза, а так же возможность ревизии органов верхней половины живота. По сравнению с надлобковым чревосечением по Пфанненштилю нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения. По данным S. Timonen и соавт. (1970) [2], при лапаротомии по Пфанненштилю в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рож дается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжительность которого превышает 8 минут, при надлобковом разрезе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии – в два раза реже (8%). Поэтому в экстренных ситуациях, когда необходимо срочное извлечение плода, обычно рекомендуют нижнесрединный разрез. В то же время N. Youssef и соавт. (1989) [3] на большом числе наблюдений (7216 КС, произведенных за 5 лет в 102 перинатальных центрах, государственных и частных институтах Франции) показали, что, несмотря на более длительное время от начала операции до извлечения плода при разрезе по Пфанненштилю, состояние новорожденного не зависело от типа лапаротомии.

Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаротомии являются короткое время от разреза кожи до разреза на матке, широкий доступ и легкость извлечения плода. Однако в послеоперационном периоде отмечается выраженная болезненность, более высокий риск формирования послеоперационных грыж, худшая косметичность, чем при поперечной надлобковой лапаротомии. Разрез по Пфанненштилю удлиняет времяоперации, чаще сопровождается формированием гематом, затрудненным выведением плода.

В настоящее время в развитых странах чаще применяют поперечный надлобковый разрез, в том числе у женщин с ожирением (риск осложнений в 12 раз ниже), Доля нижнесрединной лапаротомии составляет около 1%. Кроме того, с внедрением в акушерскую практику поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену такой критерий, как скорость вхождения в брюшную полость потерял свою актуальность [4]. При лапаротомии по Джоэл-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Данный вид лапаротомии сокращает время до извлечения плода в среднем на 3–4 мин. Кроме того, сокращается общая продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и частота лихорадки в послеоперационном периоде [5, 6].

Разрез на матке

Классический (корпоральный) разрез не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки, предоставляет широкое операционное окно, выполняется быстро и позволяет без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее…

Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике

Библиографическое описание:

Раимжанова, Н. Т. Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике / Н. Т. Раимжанова, Т. К. Мухитдинова, О. С. Юлдашева, Г. М. Ахмаджонова. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы II Междунар. науч. конф. (г. Москва, декабрь 2013 г.). — Т. 0. — Москва : Буки-Веди, 2013. — С. 43-45. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/118/4377/ (дата обращения: 11.04.2021).

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. Поскольку диссертационные работы представляют собой наиболее серьезные фундаментальные исследования, то их анализ позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы кесарева сечения. Серьезное внимание уделено оценке эффективности методики зашивания разреза на матке с использованием различных шовных материалов и уменьшению послеоперационных осложнений. Большой интерес уделяется особенности репаративных процессов в операционной paнe в зависимости от метода наложения шва и вида использованного шовного материала, а также патоморфологические особенности рубцов на матке после кесарева сечения [1]. Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М. В. Рыбин [5] представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:

Первый этап — лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

Второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа.

Третий этап — зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

Но проблема возрастания числа осложнений в послеоперационном периоде с увеличением частоты операций кесарева сечения в зависимости от методики лапаротомии остается актуальной [2,3,6].

В связи с этим целью настоящего исследования явилась ретроспективное изучение осложнений послеоперационного периода, истории родов женщин с кесаревым сечением в зависимости от метода лапаротомии.

Сбор клинического материала проводился в 2000–2013 гг. во 2 родильном комплексе г. Андижан. Исследуемый материал был разделен на две группы. Были исследованы 20 истории родов женщин с кесаревым сечением с корпоральным доступом и 30 по методу Джоэл-Кохена и 18 истории с самопроизвольными родами. У всех пациентов изучали состояние цитокинового профиля по уровню интерлейкинов IL — 1, 6 и ФНО-α иммуноферментным методом. Также исследовались уровень тромбоцитов, состояние системы коагуляции и УЗИ.

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003.

Результаты исследования и обсуждение

Серьезное внимание в выполненных диссертациях уделено оценке различных методов обследования родильниц после кесарева сечения. Отмечено, что большой интерес представляют современные методы исследования цитокинового профиля. С этой целью исследованы показатели провоспалительных цитокинов.

По данным М. Н. Нигматуллаевой частота эндометрита после кесарева сечения в среднем составляет 10–15 %, в зависимости от методики кесарева сечения этот показатель варьирует. Отмечено, что кесарево сечение на нижнематочном сегменте по Джоэлу-Кохену способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. Известно, что IL-1, IL-6 и ФНО-α являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко возрастает при острой или обострении хронических заболеваний. Повышение уровня интерлейкинов являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что у больных в послеоперационном периоде возрастает роль иммунного воспаления с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунных комплексов [2,7].

Уровень спонтанной продукции IL-1 клетками периферической крови у оперированных корпоральным методом был выше, чем во второй и третьей группах (табл. 1). Однако достоверное повышение содержания IL-1 в сыворотке крови более чем в 2,9 раза и в 5,3 раза отмечалось по сравнению со второй и с третьей группами обследованных.

Таблица 1

Продукция интерлейкинов в крови у женщин (пг/мл)

Показатель	1-группа n =30	2-группа n=20	3-группа n=18
ИЛ-1 пкг/мл	61,2+0,91*	180,74+4,02	33,98+0,55
ИЛ-6 пкг/мл	66,24+3,08*	71,4+2,3	45,82+0,51
ФНО-α пкг/мл	49,43+2,91*	70,56+3,15	48,71+0,46

*-достоверно Р<0,001 по отношению ко 2 и 3 группам.

Интересно, что спонтанная продукция IL-6 превышает показатели второй группы по сравнению с данными при самопроизвольных родах. Надо отметить большую вариабельность в синтезе мононуклеарами периферической крови изученных цитокинов. Выявлена отчетливая тенденция к повышению спонтанной продукции IL-1 и IL-6 при корпоральном методе операции.

Содержание ФНО-α в сыворотке крови больных, 2-группы была в 2,27 и 2,3 раза, чем в 1 и 3 группах.

Проведенные исследования подтверждают безопасность применения. Повышение уровня IL-1 и IL-6 являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что возможно возрастает роль иммунного воспаления, с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунного комплекса.

Результаты исследований послеоперационного периода показали, что кесарево сечение по методике Джоэл-Кохена способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. При этом отмечено сокращение времени от начала операции до извлечения плода, что имеет большое значение в ситуациях, требующих экстренного родоразрешения, и способствует снижению частоты наркозной депрессии у новорожденного. Использование новой модификации кесарева сечения имеет важное экономическое значение, обусловленное снижением частоты осложнений, сокращением затрат на операционное время, сокращением продолжительности операции, уменьшением потребности в шовном материале.

У женщин первой группы по данным УЗИ отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем женщин второй группы, при этом отмечается статистически достоверное уменьшение отека к 9-м суткам. Гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде при наложении однорядного шва в 4,7 раз меньше, чем во второй группе.

В диагностике послеоперационных заболеваний и оценке состояния послеоперационных швов на матке применяли методику ультразвукового исследования по Л. С. Логутовой [1,4,6] предлагает использовать метод биоконтрастной эхоскопии, отличие которой от общепринятого УЗИ состоит в дополнительном контрастировании стенки матки за счет введения в ее полость резинового баллона, заполняющегося 70–90 мл стерильной жидкости. Исследование осуществляется при наполненном мочевом пузыре.

По данным М. В. Рыбина [4,5,8], трансабдоминальное и трансцервикальное эхографическое исследование позволяет установить темпы инволюции матки после кесарева сечения. Эти методы расширяют возможности диагностики и прогнозирования исхода гнойно-инфекционных заболеваний после кесарева сечения с целью своевременного предупреждения развития осложнений.

Выводы:

1.         В послеоперационном периоде у женщин с кесаревым сечением, в зависимости от оперативного доступа, в крови увеличивается содержание провоспалительных цитокинов. Различия, в продукции цитокинов в зависимости от операции свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в пато- и иммуногенезе заболевания, особенно воспалительного характера.

2.         Имеет большое практическое значение определения оптимальной доли операции среди всех способов родоразрешения.

3.         Необходимо пересмотреть относительные показания к кесареву сечению, разработать тактику ведения родов у рожениц с рубцом на матке после перенесенной операции и определить оптимальную частоту родов через естественные родовые пути. В дальнейшей разработке нуждаются вопросы реабилитации родильниц после кесарева сечения, в частности родильниц, перенесших в послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения.

Литература.

1.                  Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. М., 1996. 48 с.

2.                  Матякубов Б. У., Ниязметов Р. Э. Влияние лимфостимулирующей лимфотропной терапии на показатели цитокинов у женщин с кесаревым сечением.//журнал теорит. и клин.медиц.-2012.-№ 1.С.84–85.

3.                  Негматуллаева В. Н., Ихтиярова Г. А., Каримова Н. Н. Клиническая эффективность профилактики септических осложнений после кесарево сечения.//Росс.вестн.акуш.-гин.-2007.-№ 2.- с.38–39.

4.                  Раджабова Ш.  Ш. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. Махачкала, 1997. 24 с.

5.                  Рыбин М. В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

6.                  Филонов С. М. Исход операций кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

7.                  Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. 49 с.

8.                  Шмаков Г. С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. М., 1997. 48 с.

Основные термины (генерируются автоматически): кесарево сечение, послеоперационный период, снижение частоты, группа, спонтанная продукция, воспалительный процесс, иммунное воспаление, однорядный шов, периферическая кровь, Серьезное внимание.

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Курцер М.А.

Статистика по Москве

В период времени с 1999 по 2015 годы, количество родов возросло в 2 раза. К концу 2016 года прогнозируется количество родов – 140 000. В 2015 году 51,4% из них – это роженицы младше 30 лет. 45,6% — 30-39 лет. 3% — 40 лет и старше.

Увеличивается частота повторных родов и снижается доля первородящих. На этом фоне возросло количество кесаревых сечений. За 2015 год, были прооперированы 33 918 женщин (25% от всех родов) (95 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия.

Возраст пациенток, родоразрешеных путем операции кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ в 2015 году

* До 20 лет – 2%.

* 21-25 лет – 10,9%.

* 26-30 лет – 32,7%.

* 31-35 лет – 33%.

* Старше 36 лет – 22%.

На сегодняшний день количество экстренных кесаревых сечений выше, чем плановых, но с учетом того, как быстро растет общее число кесаревых сечений, через несколько лет прогнозируется смещение этого соотношения.

Паритет родов при КС в 2015 году: первородящие 52,4%, повторнородящие 47,5%.

В Москве за 2015 год было прооперировано 32 662 женщины. Основными показаниями послужили следующие причины

Со стороны матери – 17 441 женщин (53,4%)

* Рубец на матке – 31,2%.

* Предлежание плаценты – 2,3%.

* Миома матки – 0,4%.

* Отягощенный акушерский анамнез – 8,1%. Одним из показаний является ЭКО, хотя все чаще такие пациентки рожают через естественные родовые пути (но пока это всего лишь 29-30%). В последние годы число родов после ЭКО увеличилось, но незначительно и не соответствует заявленной эффективности процедур ЭКО (частота наступления беременности) по статистике. Это вероятно связано с тем, что число наступивших беременностей не совпадает с числом родов, т.е. учитываются биохимические беременности. Вероятно, распределение квот на процедуры ЭКО с учетом возраста сделает эти процедуры более эффективными, т.е. увеличится число родов после ЭКО.

* Экстрагенитальная патология – 6,8%.

* Гестоз – 4,5%.

Наиболее распространенное показание – это наличие рубца на матке. Учитываются не только рубцы после операции кесарева сечения, но и после эндоскопических операций на матке. Были случаи разрыва матки по рубцу после иссечения ретроцервикального эндометриоза.

Со стороны плода – 26,4%

* Тазовое предлежание плода – 10,2%. Очень высок процент кесаревых сечений при тазовом предлежании, и наблюдается тенденция к дальнейшему росту КС у таких пациенток, что в дальнейшем может привести к потери навыков акушеров-гинеколов вести роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании.

* Острая гипоксия плода, сложный для акушера диашгноз, но учитывая отсутствие прямого доступа к плоду и невозможности точно оценить его состояния, определенный процент погрешности допускается во всем мире. Доля КС при острой гипоксии плода составила 9,8%.

* Задержка роста плода – 2,7%.

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 2,1%.

* Неправильное положение плода – 1%.

* Выпадение петель пуповины, мелких частей плода – 0,4%.

* Гемолитическая болезнь плода – 0,2%.

Интранатальные показания – 14,6%

* Аномалии родовой деятельности –11,4%. Из них в основном показанием явилась слабость родовой деятельности. За последние 40-50 лет продолжительность родов по данным литературы сократилась почти в 2 раза. Так, например, в 56 году продолжительность первого периода родов 16-20 часов, а в 2000 году уже 10-11 часов, что скорее всего, связано не с изменением физиологии женщины, а с неточным учетом родовой деятельности. Зарубежные источники дают продолжительность первого периода – 16 часов (при эпидуральной анестезии – дольше). По статистическим данным в Москве при родоактивации окситоцином, продолжительностью 4ч 50 мин в среднем, в 65% он оказывается неэффективным и женщину родоразрешают оперативным методом (преимущественно КС). Происходит ли это из-за неэффективности окситоцина или этот диагноз существует только на бумаге для обоснования необходимости проведения КС – вопрос открытый.

Частота дискоординации родовой деятельности среди причин кесарева сечения значительно ниже, но, возможно, это связано с ошибками при постановке диагноза.

Аномалии родовой деятельности – это резерв для снижения частоты КС. Чтобы это реализовать необходимо:

• правильная постановка диагноза (вернуться к партограмме Фридмана),
• удлинение периода ожидания при преждевременном излитии вод,
• своевременная диагностика слабости родовой деятельности (не более 2 часов),
• дозированное введение утеротоников с учетом массы тела,
• сочетание родоактивации с эпидуральной анестезией,
• своевременное КС при неэффективности родоактивации.

* Клинически узкий таз – 3,2%. При наличии несоответствий между размерами головки и таза, всегда развивается слабость родовых сил – матка истощается. Введение утеротоников может привести к механическому разрыву матки. Частота клинически узкого таза растет, как и частота рождения крупных детей. Вероятно, одной из причин рождения крупных детей может являться необоснованное назначение всем беременным витаминов и антикоагулянтов.

Важно правильно выставить диагноз и не упустить момент, когда можно безопасно прооперировать пациентку. Поскольку в этой ситуации, при полном раскрытии шейки матки существует высокий риск проведения разреза через свод влагалища, а не в нижнем сегменте матки.

Прочие – 5,6%

«Скомпрометированная матка» – рубец на матке

Критерии отбора пациенток на самопроизвольные роды с рубцом на матке после кесарева сечения

* Продолжительность между родами более 1 года.

* УЗ-признаки состоятельности рубца.

* МРТ – признаки состоятельности рубца.

* Акушерская ситуация (положение, предлежание и масса плода, расположение плаценты).

* Настрой пациентки.

Признаки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ

* Нормальная эхогенность и гомогенность тканей нижнего маточного сегмента.

* Отсутствие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности.

* Толщина нижнего сегмента матки от 3 до 5 мм.

Равномерный однородный нижний сегмент нормальной толщины с единичными соединительнотканными включениями по данным УЗИ считается состоятельным, что и подтверждается гистологическим исследованием – выявляется полноценная мышечная ткань. И, напротив, при гистологическом исследовании обнаруживается крупноочаговый фиброз у «звездчатых» неравномерных рубцов по данным УЗИ с участками выраженного утолщения и истончения.

Наличие ниши не является противопоказанием к беременности! Гораздо более важное значение имеет ее глубина, а не наличие. Если толщина матки между дном ниши и серозной оболочкой матки является достаточной, пациентка может беременеть без предварительной лапароскопической коррекции. В случае прикрепления плодного яйца в нише, можно ожидать врастания плаценты в рубец на матке, но на сегодня существует методика донного кесарева сечения, которая позволяет оперировать с минимальной кровопотерей в этих ситуациях.

В случае, если ниша глубокая и пациентке необходима операция, а она находится в позднем репродуктивном возрасте, ее необходимо направить на консультацию к репродуктологу для криоконсервации эмбрионов или ооцитов при необходимости.

Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ

В 2015 году – это 9,5% всех женщин с рубцом на матке. Количество таких родов постепенно увеличивается

Разрыв матки по рубцу

По официальным данным увеличения количества разрывов матки не отмечается, но, возможно, это связано с сокрытием истинных данных. За 2015 год было зафиксировано 38 разрывов матки.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества механических и увеличению числа гистопатических разрывов матки.

Большое значение имеет выбор метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке и техника предыдущего кесарева сечения. Нередко приходится сталкиваться с тем, что поперечный разрез проводится не в нижнем сегменте, где мышечные волокна пересекаются, а выше, что приводит к формированию несостоятельного рубца. Также некоторые доктора не проводят разрез по старому рубцу, что при 2-3 беременностях оставляет 2-3 рубца на теле матки, каждый из которых представляет угрозу врастания плаценты при последующей беременности.

Анестезия

В 2015 году в ЛПУ ДЗ г. Москвы: 2,6% комбинированный эндотрахеальный наркоз, 97,4% — регионарная анестезия. Важно помнить, что после эндотрахеального наркоза ребенок зачастую рождается в медикаментозной депрессии (без дыхания, рефлексов и тонуса), но это нельзя отнести к асфиксии.

Современные требования к абдоминальному доступу

* Бережное извлечение ребенка. Это самый важный момент, и, если есть сомнения в том, что при поперечном разрезе бережно извлечь ребенка не удастся (особенно при клинически узком тазе), необходимо провести нижнесрединную лапаротомию. Тяжелое состояние пациентки (а также уже наличие рубца по нижнесрединной линии) является абсолютным показанием к срединной лапаротомии.

* Оптимальный доступ к органам брюшной полости.

* Минимальная травматичность.

* Быстрота выполнения.

* Косметичность.

Нижнесрединная лапаротомия

Преимущества

* Быстрота выполнения.

* Лучший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза.

* Возможность продления вверх с обходом пупка слева.

* Безопасна для мышц, крупных сосудов и нервных окончаний.

Недостатки

* Возможность образования грыж передней брюшной стенки.

* Более тяжелое течение послеоперационного периода.

* Отсутствие косметического эффекта.

Показания

* Разрыв матки.

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

* Геморрагический шок.

* Острая гипоксия плода.

* Клинически узкий таз.

* Миома матки больших размеров.

* Сочетание с хирургической патологией.

На сегодняшний день, 90% всех кесаревых сечений проводится по методике Джоэл-Кохена, которая позволяет практически не отсепаровывать верхний листок апоневроза и немного отделить нижний. Это дает возможность получить более широкое операционное поле и снизить вероятность повреждения кровеносных сосудов.

Лапаротомия по Джоэл-Кохену

Преимущества

* Быстрый доступ.

* Безопасность для сосудов (ветви срамных и подчревных сосудов).

* Снижение кровопотери.

Недостатки

* Косметический эффект ниже, чем у доступа по Пфанненштилю.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Преимущества

* Низкая вероятность образования послеоперационных грыж.

* Активность в послеоперационном периоде, что снижает вероятность тромботических осложнений.

* Безопасность для кишечника.

* Рассечение тканей в противоположных направлениях.

* Косметический эффект.

Недостатки

* Длительность разреза.

* Ограничение длины и ширины операционного поля.

* Трудности извлечения крупного ребенка.

* Высокая вероятность образования подапоневротических гематом.

* Нахождение послеоперационной раны в области естественной складки у пациенток с ожирением.

Мы используем модифицированную методику доступа при кесаревом сечении, когда разрез проводится ниже, чем по Джоэл-Кохену, но выше, чем по Пфанненштилю, что дает дополнительные преимущества.

Модифицированная методика кесарева сечения

* Ушивание матки со стороны ассистента на хирурга однорядным (иногда двурядным) непрерывным швом по Ривердену.

* Минимальное использование зажимов. Чем меньше травматизация тканей, чем меньше некротизация клеток, тем меньше вероятность послеоперационных септических осложнений.

* Отсутствие перитонизации, что также снижает травматизацию. Проводится дополнительный гемостаз и резорбция сукровичной жидкости.

* Сохранение анатомии. Швы не должны погружаться, это может привести к образованию гематометры и необходимости кюретажа.

* Положение пациентки. Рекомендуется извлекать ребенка в положении Фоулера. Это позволяет не изливаться околоплодной жидкости и ретроплацентарной крови в латеральные каналы, что дает возможность не использовать тупферы, оказывающие высокое травматичное действие, иногда большее, чем само оперативное вмешательство.

* Отсутствие изоляции органов брюшной полости.

* Обязательное прохождение цервикального канала.

* Отказ от кюретажа.

* Можно использовать специальные карманы вокруг операционного поля с добавлением цитрата и при большой кровопотере проводить реинфузию.

Миомэктомия при кесаревом сечении

При наличии узлов большого размера, можно сначала провести миомэктомию и уже затем извлечь ребенка.

Узлы больших размеров или субсерозные узлы не являются показанием для удаления матки.

В некоторых случаях, когда миома легко вылущивается с минимальным повреждением миометрия, дефект можно не ушивать.

Вопросы

Какие дозы окситоцина во время операции и в послеоперационном периоде Вы рекомендуете?

Окситоцин вводится уже только после ушивания матки. Я никогда не ввожу окситоцин внутриматочно, только внутривенно. Обычно 5 МЕ. В группе риска вводим Пабал (редко – 1-2 пациентки на 1000).

Оптимальной считается частота кесаревых сечений – 15%. При какой минимальной частоте на Ваш взгляд, начинает увеличиваться неонатальная смертность?

На этот вопрос очень сложно ответить, поскольку ни одно из учреждений Москвы не удерживает частоту 15%.

Линейная дугообразная грыжа, замаскированная под грыжу из разреза Пфанненштиля: описание случая и системный обзор литературы | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Мы сообщаем о редком случае 46-летней женщины через 2 недели после кесарева сечения с разрезом Pfannenstiel, которая обратилась в отделение неотложной помощи со значительной болью в животе, сопровождавшейся двумя эпизодами рвоты. После этого было проведено клиническое обследование и компьютерная томография брюшной полости, заподозрено висцеральная грыжа через разрез Пфанненштиля.Показания к хирургическому исследованию были ясны. Наконец, лапаротомия выявила грыжу дугообразной линии с грыжей тонкой кишки. После репозиции грыжевого мешка дефект был устранен, сетка не была установлена. Назначено лечение антибиотиками коамоксициллина в течение 1 недели во время выздоровления. Пациент выздоровел без происшествий и был выписан к 7-му послеоперационному дню.

ВВЕДЕНИЕ

Грыжа брюшной стенки — это аномальное выпячивание перитонеального мешка через мусколо-апоневротическое покрытие живота, при этом различные типы грыж могут быть классифицированы в зависимости от области грыжи.Чтобы понять патофизиологию грыж живота, необходимо знать анатомию брюшной стенки.

Влагалище прямой мышцы живота состоит из апоневрозов поперечной мышцы живота, наружных и внутренних косых мышц и завершается поперечной фасцией, которая содержит прямую мышцу живота. Влагалище состоит из переднего и заднего слоев: передний слой состоит из внешнего косого апоневроза, передней пластинки внутренне-косого апоневроза и в нижней четверти также из апоневроза поперечной мышцы живота.Задний слой состоит из задней пластинки внутренне-косого апоневроза, апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции в трех верхних четвертях и только из поперечной фасции в нижней четверти: между этими двумя областями проходит линия с нижняя вогнутость, называемая linea arcuata (LA). Восходящее выпячивание внутрибрюшинных структур над ЛП называется грыжей дугообразной линии (ЛАГ).

В этой области из-за недостаточности апоневротических волокон брюшная стенка состоит только из поперечной фасции: эта зона слабости является основным фактором, который может привести к развитию париетальной грыжи.Кроме того, при этой анатомической слабости любое состояние, повышающее внутрибрюшное давление, играет решающую роль в развитии грыж живота (например, запора, ожирения, хронической обструктивной болезни легких, беременности).

Распространенность ЛАГ неясна, основная причина в том, что большая часть ЛАГ протекает бессимптомно и остается неклассифицированной, диагноз часто является случайным или может быть ошибочно классифицирован другой грыжей живота [1].

В ограниченном количестве исследований в литературе описывается симптоматическая грыжа ЛП; нет исследований, сообщающих о факторах риска, связанных с ЛАГ, или четких описаний методов восстановления, и в целом в литературе не описаны случаи ЛАГ в период после кесарева сечения.

Мы стремились описать случай пациента с ущемленной левосторонней грыжей без некроза через 2 недели после кесарева сечения через разрез Пфанненштиля.

ДЕЛО

Мы сообщаем о случае 46-летней женщины с ожирением, поступившей в отделение неотложной помощи (ED) со значительной болью в животе, сопровождавшейся двумя эпизодами рвоты. За две недели до этого у пациентки родились двойня: первый родился естественным путем, а второй — путем кесарева сечения с разрезом по Пфанненштилю; Послеоперационное восстановление после родов протекало без осложнений.

Клиническое обследование в отделении неотложной помощи выявило умеренно растянутый живот в нижних квадрантах с регулярным испражнением. Пациентка была без лихорадки, у нее был эпизод рвоты в отделении неотложной помощи. Гинекологическое обследование не выявило изменений. Проведенные лабораторные исследования патологических значений не выявили. Клинически предполагалось наличие послеоперационной грыжи через Pfannenstiel, для исключения которой была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Это обследование показало грыжу тонкой кишки через поперечную фасцию и влагалище прямой мышцы живота без рентгенологических признаков ущемления.Заподозрено висцеральный грыжевой дефект на уровне разреза Пфанненштиля. Показания к хирургическому исследованию были ясны.

Открытая лапаротомия была выполнена через разрез Пфанненштиля: исследование не показало грыжевого дефекта в этой зоне; При обширной ревизии предбрюшинного пространства была выявлена ​​грыжа до разреза Пфанненштиля на нижней границе заднего слоя влагалища прямой мышцы живота, и потребовалась лапаротомия по средней линии. После точной ревизии была диагностирована грыжа под дугообразной линией.Грыжевой мешок вскрыли, и петли кишечника внутри были вправлены в брюшную полость без резекции. Произведена пластика грыжевого дефекта брюшной фасции прямым швом. Сетка не была размещена.

Пациент выздоровел без осложнений после лечения антибиотиками в начальный послеоперационный период. Ее кормили с хорошей переносимостью, и послеоперационная боль успешно купировалась классическим обезболивающим. Пациент может быть выписан к 7-м суткам послеоперационного периода.Последующее наблюдение через 2 недели после операции у ее акушера-гинеколога показало, что пациентка полностью выздоровела, без жалоб и на зажившую рану с минимальным рубцеванием.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы сообщаем о случае 46-летнего пациента, который обратился в отделение неотложной помощи через 2 недели после рождения двойни из-за боли в животе в нижних квадрантах, сопровождавшейся эпизодами рвоты. После завершения компьютерной томографии брюшной полости возникло подозрение на грыжу через разрез Пфанненштиля.Во время операции был диагностирован ЛАГ.

ЛАГ встречается редко, в литературе описано всего семь случаев ЛАГ, как описано Montgomery et al . в их обзоре 2012 г. [1].

Фактически, о распространенности ЛАГ в литературе сообщил только Кулиер с его ретроспективным исследованием 315 КТ брюшной полости у неотобранных бессимптомных пациентов: распространенность ЛАГ составляла 8,57%, хотя достигала 14,97% у мужчин и относительного Соотношение полов мужчина: женщина 12,5: 1 [2]. По словам Курьера, мужской пол, по-видимому, является фактором риска, связанным с ЛАГ.

Что касается распространенности, литература не инвестировала в изучение факторов риска ЛАГ.

За исключением мужского пола, учитываются только известные факторы, повышающие внутрибрюшное давление (например, запор, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, беременность), которые играют ключевую роль в развитии всех типов грыж живота.

Несмотря на то, что хорошо известным фактором риска развития грыж брюшной стенки является беременность, в литературе не сообщается о диагнозе ЛАГ после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, соответствующих нашему случаю.

Мы предполагаем, что низкий интерес литературы к ЛАГ объясняется ее низкой распространенностью, вероятно, из-за того, что ЛАГ часто не диагностируется, поскольку протекает бессимптомно.

А также тот фактор, что ЛАГ остается нераспознанным, поскольку в большинстве случаев он не оказывает клинического воздействия; следовательно, расследование не проводится. Мы находим аналогичные доказательства в анализе Coulier: в его ретроспективном исследовании 315 КТ брюшной полости у неотобранных бессимптомных пациентов: у 27 из них КТ брюшной полости случайно продемонстрировала ЛАГ [2].

Более того, даже если ЛАГ является симптоматическим, ее диагноз затруднен, и причина этого в том, что ее симптоматика специфична, и локализовать грыжу, используя только клиническое обследование, довольно сложно.

Важную роль, повышающую точность диагностики, могло бы сыграть использование радиологических исследований: УЗИ брюшной полости и особенно КТ брюшной полости.

Фактически, три из семи случаев, описанных в литературе, были правильно диагностированы с помощью компьютерной томографии.Согласовано и исследование Coulier, в котором он предоставляет убедительные доказательства того, что компьютерная томография помогает отличить диагноз ЛАГ у значительного числа пациентов, особенно у пожилых мужчин [2].

Несмотря на то, что визуализация вносит вклад, она остается сложной и сложной задачей для диагностики ЛАГ: действительно, даже с помощью радиологических исследований, ЛАГ ошибочно диагностируется как другие патологии брюшной стенки, особенно как спигелевы грыжи.

Фон Мейенфельдт и др. . сообщили о двух случаях ЛАГ: первый случай был у 53-летнего мужчины с левосторонней парамедианной выпуклостью брюшной стенки, которая была неправильно интерпретирована как спигелиева грыжа во время ультразвукового (УЗИ) исследования.Диагноз скорректирован в ЛАГ при лапароскопии. Второй случай — 41-летний мужчина с левосторонней парамедианной выпуклостью живота на уровне пупка. Поскольку американское обследование оказалось безрезультатным, была проведена компьютерная томография, которая ошибочно диагностировала ЛАГ как спигелевую грыжу. Диагноз левой ЛАГ был исправлен только при лапароскопии [3].

Также в нашем случае компьютерная томография вызвала неправильный диагноз послеоперационной грыжи рубца Пфанненштиля, и правильный диагноз был установлен только в операционной.

ЛАГ — недооцененная патология и трудная для диагностики, хотя и настоятельно рекомендуется, радиолог не смог сделать значимые выводы с помощью компьютерной томографии, как в нашем случае. Это подчеркивает возможность пропущенного ЛАГ при визуализации и показывает важность хотя бы рассмотрения ЛАГ при дифференциальной диагностике острой боли в животе, особенно с такими факторами риска, как беременность или послеродовой период.

ССЫЛКИ

1

Montgomery

A

,

Petersson

U

,

Austrums

E

.

Грыжа дугообразной линии: оперативное лечение и обзор литературы

.

Грыжа

2012

;

17

:

391

—

6

,2

Coulier

B

.

Многодетекторная компьютерная томография — признаки дугообразной грыжи (дугообразная линия Дугласа) и дугообразной грыжи

.

Операционная радиол. Анат

2007

;

29

:

397

—

403

.3

Фон Мейенфельдт

EM

,

van Keulen

EM

,

Eerenberg

JP

,

Hendriks

Грыжа дугообразной линии: отчет о двух случаях

.

Грыжа

2010

;

15

:

229

—

31

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор 2017.

Это статья в открытом доступе Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), что разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Рубцовый эндометриоз после кесарева сечения: описание 198 случаев и обзор литературы | BMC Women’s Health

CSE — это необычное ятрогенное заболевание, вызванное имплантацией эндометрия в разрез во время кесарева сечения. В настоящем исследовании мы исследуем 198 случаев КСЭ в течение 13 лет, предоставляя подробную информацию, которая помогает нам лучше понять клинические характеристики этого редкого состояния.

Было предложено несколько теорий патогенеза AWE, таких как теория имплантации, теория целомической метаплазии и теория лимфатического или гематогенного распространения [8, 19]. Как наиболее распространенный тип AWE, CSE лучше всего объясняется теорией ятрогенной прямой имплантации. Во время кесарева сечения ткань эндометрия засевается в рану. При соответствующем поступлении питательных веществ и гормональных стимулов эти клетки эндометрия выживают и размножаются, что в конечном итоге приводит к CSE.В настоящем исследовании большинство эндометриом располагалось в углу рубца разреза: 83,0% в рубцах после разреза Пфанненштиля и 84,2% в рубцах после вертикального разреза по средней линии. В другом большом ретроспективном исследовании, проведенном Yan Ding et al., Были получены аналогичные результаты [20]. В их исследовании 77,1% эндометриом располагались в углах рубцов. Вероятно, это связано с тем, что клетки эндометрия менее легко удаляются из углов разрезов во время КС. Таким образом, наши данные также подтверждают теорию имплантации ятрогенных клеток.Однако сама по себе теория имплантации не может полностью объяснить патогенез CSE, учитывая низкую частоту CSE. Остаточное загрязнение раны клетками эндометрия во время КС происходит часто и иногда неизбежно, но КСЭ встречается редко. Наследственная предрасположенность может способствовать развитию CSE [21].

CS — одна из самых распространенных хирургических процедур, выполняемых женщинам во всем мире. Разрез Пфанненштиля и вертикальный разрез по средней линии — два наиболее часто используемых разреза кожи живота.Вертикальный разрез по средней линии имеет преимущества быстрого входа в брюшную полость и меньшего кровотечения, но имеет более высокий риск послеоперационной грыжи и приводит к менее эстетичному рубцу. И наоборот, разрез Pfannenstiel имеет более низкий риск возникновения послеоперационной грыжи и приводит к лучшей косметической привлекательности. Однако разрез Пфанненштиля обычно включает в себя большее количество рассечений, и потеря крови после рассечения может быть больше [22].

CSE — осложнение операции кесарева сечения. К сожалению, связь между типом разреза CS и патогенезом CSE до сих пор неизвестна.Разрез Пфанненштиля — это наиболее часто встречающийся тип CSE; однако из-за редкости заболевания и необходимости патологического подтверждения диагноза трудно оценить распространенность КСЭ в популяции для различных типов разрезов [19, 20]. Demiral et al. предположили, что разрезы Pfannenstiel представляют более высокий риск CSE, чем разрезы по средней линии, но без достаточных доказательств [23]. В этом исследовании латентный период CSE составил 31,6 ± 23,9 месяца, что сопоставимо с данными других исследований [19, 24].Однако при сравнении латентного периода CSE у пациентов с разрезами Pfannenstiel и пациентов с вертикальными разрезами по средней линии мы наблюдали значительно меньшую латентность в разрезах Pfannenstiel (24,0 против 33,0 месяцев, P = 0,006) (Таблица 3). Другими словами, CSE у пациентов с разрезами Pfannenstiel возникал раньше, чем у пациентов с вертикальными разрезами. Это указывает на то, что по сравнению с вертикальным разрезом разрез Пфанненштиля может быть более благоприятным для имплантации и пролиферации остаточных клеток эндометрия.Мы предлагаем две возможные причины благоприятной роли разреза Пфанненштиля. Во-первых, разрез Pfannenstiel включает более широкие плоскости рассечения и большее количество щелей, что затрудняет ирригацию тканей и вызывает гораздо большее заражение эндометриальными клетками [22]. Вторая причина — больший запас питательных веществ. Из-за продольного рисунка брюшных сосудов и большого рассечения во время разреза Пфанненштиля отсекается больше капилляров, чем при вертикальном разрезе, что приводит к большей кровопотере.Клеткам эндометрия требуется адекватное кровоснабжение, чтобы выжить в их эктопических участках, и ангиогенез играет важную роль в патогенезе эндометриоза [25]. Следовательно, большая кровопотеря в разрезе Пфанненштиля обеспечит относительно богатую питательную среду для имплантации и роста остаточных клеток эндометрия, способствуя возникновению CSE. В соответствии с этим объяснением, у всех 11 пациентов в этом исследовании с множественными эндометриомами были разрезы Пфанненштиля. Эти результаты исследования показывают, что разрез Pfannenstiel, вероятно, несет в себе более высокий риск CSE, чем вертикальный разрез по средней линии.Еще один интересный результат этого исследования заключается в том, что более глубокое расположение эндометриомы коррелирует с более длительными периодами задержки. Вероятно, это связано с тем, что более глубокие эндометриомы нельзя было легко заметить.

Хотя CSE — редкое явление, оно проявляется в виде болезненного подкожного образования и обычно беспокоит пациента в течение нескольких лет. Кроме того, CSE может претерпевать злокачественные изменения, которые быстро приводят к летальному исходу и имеют выживаемость только 57% [14]. Следовательно, необходимо принять меры для предотвращения или уменьшения возникновения CSE.На основе теории имплантации мы предлагаем ряд мер: тщательная промывка и орошение перед закрытием; использование отдельных игл для закрытия матки и брюшной полости; и отказ от губки для очистки полости эндометрия после родов. Продление периода грудного вскармливания для задержки менструации также было предложено для предотвращения CSE, но без научного подтверждения [21]. В нашем исследовании 83,3% (174/209) эндометриом рубца располагались в угловых местах раны.Поэтому перед ушиванием рану брюшной полости следует тщательно промыть физиологическим раствором, особенно угловые участки. Кроме того, эндометриомы чаще встречались в поверхностных частях брюшной стенки, то есть 12/209 (5,7%) присутствовали в жировом слое и 135/209 (64,6%) между жировым слоем и слоем фасции, что составляло 70,3%. тотальных эндометриом. Поэтому тщательная промывка и орошение жирового слоя и фасциального слоя во время закрытия имеет решающее значение.

Всем пациентам в нашем исследовании было выполнено хирургическое удаление для лечения CSE.Как правило, хирургическое лечение дает наилучшие возможности как для постановки окончательного диагноза, так и для лечения CSE. Медикаментозная терапия имеет невысокий процент успеха, связана с побочными эффектами.

Как ретроспективное исследование, некоторых ограничений в этом исследовании избежать не удалось. Например, в данных о процедурах CS не хватало таких деталей, как слои закрытия, тип шовного материала и продолжительность операции. Эти факторы также могут повлиять на возникновение CSE. Для решения этих вопросов в будущем потребуются дальнейшие исследования.

% PDF-1.7 % 262 0 объект > эндобдж xref 262 83 0000000016 00000 н. 0000002708 00000 н. 0000003007 00000 н. 0000003043 00000 н. 0000003126 00000 н. 0000003200 00000 н. 0000003232 00000 н. 0000003326 00000 н. 0000003353 00000 п. 0000003454 00000 н. 0000004035 00000 н. 0000004177 00000 п. 0000004433 00000 н. 0000004960 00000 н. 0000005339 00000 н. 0000005815 00000 н. 0000006281 00000 п. 0000006318 00000 н. 0000006877 00000 н. 0000006991 00000 н. 0000007246 00000 н. 0000007515 00000 н. 0000008351 00000 п. 0000008483 00000 н. 0000008732 00000 н. 0000009356 00000 п. 0000009994 00000 н. 0000010021 00000 п. 0000010658 00000 п. 0000010770 00000 п. 0000011717 00000 п. 0000012559 00000 п. 0000012965 00000 п. 0000013586 00000 п. 0000014221 00000 п. 0000014475 00000 п. 0000014733 00000 п. 0000015145 00000 п. 0000016017 00000 п. 0000016149 00000 п. 0000016743 00000 п. 0000016770 00000 п. 0000017773 00000 п. 0000018545 00000 п. 0000019377 00000 п. 0000020097 00000 н. 0000022747 00000 п. 0000022817 00000 п. 0000022937 00000 п. 0000053974 00000 п. 0000054242 00000 п. 0000054703 00000 п. 0000092544 00000 п. 0000092640 00000 п. 0000123852 00000 н. 0000124115 00000 н. 0000163018 00000 н. 0000163088 00000 н. 0000194196 00000 н. 0000214940 00000 н. 0000245247 00000 н. 0000269360 00000 н. 0000269889 00000 н. 0000269959 00000 н. 0000270055 00000 н. 0000294156 00000 н. 0000294439 00000 н. 0000294733 00000 н. 0000294760 00000 н. 0000295168 00000 н. 0000295530 00000 н. 0000295557 00000 н. 0000295925 00000 н. 0000296057 00000 н. 0000296441 00000 н. 0000296885 00000 н. 0000297278 00000 н. 0000297671 00000 н. 0000298082 00000 н. 0000298478 00000 н. 0000303144 00000 п. 0000314011 00000 н. 0000001956 00000 н. трейлер ] / Назад 664377 >> startxref 0 %% EOF 344 0 объект > поток hb«b`8 S ̀

Кесарево сечение — Показания — Классификация

A C кесарево сечение — это доставка ребенка через хирургический разрез в брюшной полости и матке.

В западных странах частота кесарева сечения быстро увеличилась за последнее десятилетие. Причина этого многофакторна, но отчасти связана с увеличением числа судебно-медицинских дел , , наряду с более широким доступом к здравоохранению, необходимому оборудованию и экспертным знаниям.

В этой статье мы рассмотрим классификацию кесарева сечения, его показания и схему оперативного вмешательства.

Классификация

Кесарево сечение можно классифицировать как « факультативное » (плановое) или « экстренное ».

Неотложная помощь Кесарево сечение можно разделить на три категории в зависимости от их срочности. Это необходимо для того, чтобы дети рождались своевременно в соответствии с потребностями их самих или их матери.

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует, чтобы при вызове отделения категории 1 ребенок родился в течение 30 минут (хотя в некоторых отделениях ожидается 20 минут). Для разделов Категории 2 не существует общепринятого времени, но обычные стандарты аудита составляют от 60 до 75 минут.

Экстренное кесарево сечение чаще всего используется при отсутствии прогресса в родах или при подозрении на / подтвержденном компромиссе плода.

Категория	Описание
1	Непосредственная угроза жизни женщины или плода
2	Компромисс со стороны матери или плода, не представляющий непосредственной угрозы для жизни
3	Нет компромисса со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды
4	Факультативный — доставка в соответствии с требованиями женщины или персонала

Показания

Плановое или плановое или плановое кесарево сечение «» выполняется по разным показаниям.Ниже перечислены наиболее распространенные, но это не исчерпывающий список:

• Тазовое предлежание (в срок) — запланированное кесарево сечение при тазовом предлежании в срок значительно увеличилось со времени «доношенного тазового предлежания» [Lancet, 2000].
• Другие неправильные представления — например, неустойчивая ложь (предлежание, которое колеблется от косого, головного, поперечного и т. д.), поперечное или косое.
• Twin p regnancy — когда первый близнец не является головным предлежанием.
• Состояние здоровья матери (например, кардиомиопатия) — роды могут быть опасны для матери.
• Нарушение плода (например, ограничение роста на ранней стадии и / или аномальные допплерографии плода) — считается, что плод не справляется с родами.
• Трансмиссивное заболевание (например, плохо контролируемый ВИЧ).
• Первичный генитальный герпес (вирус простого герпеса) в третьем триместре — так как не было времени для выработки и передачи материнских антител к ВПГ, чтобы проникнуть через плаценту и защитить ребенка.
• Placenta praevia — «Низкорасположенная плацента», где плацента покрывает или достигает внутреннего зева шейки матки.
• Сахарный диабет у матери у ребенка с предполагаемой массой плода> 4,5 кг.
• Большая дистоция плеча в анамнезе .
• Предыдущий 3 ^rd /4 ^th разрыв промежности при наличии у пациента симптомов — после обсуждения с пациентом и соответствующей оценки.
• Запрос матери — охватывает множество причин, от предыдущих травматических родов до «материнского выбора». Это решение принимается после мультидисциплинарного подхода, включая консультацию акушерки-специалиста.

Элективное кесарево сечение обычно планируют после 39 недель беременности, чтобы уменьшить респираторный дистресс у новорожденных, известный как временное тахипноэ у новорожденных.

Для тех, у кого необходимо ускорить роды до 39 недель беременности, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов матери.Это стимулирует выработку сурфактанта в легких плода.

Рис. 1. Различные типы предлежания. Язвенное предлежание при родах является показанием для кесарева сечения. [/ Caption]

Театральная процедура

Предоперационная

Перед кесаревым сечением необходимо выполнить ряд основных шагов:

• Необходимо провести полный анализ крови (FBC) и «Группировать и сохранить» (G&S).
  • Средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет примерно 500–1000 мл, в зависимости от многих факторов, особенно от срочности операции.
• Антагонист h3-рецептора должен быть назначен — например, Ранитидин +/- метоклопрамид (противорвотное средство, ускоряющее опорожнение желудка).
  • Беременные женщины, которым проводят кесарево сечение, подвергаются риску развития синдрома Мендельсона (аспирация желудочного содержимого в легкие), что приводит к химическому пневмониту. Это происходит из-за давления беременной матки на содержимое желудка.
• Для каждой женщины необходимо рассчитать балл риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) .
  • Антитромбоэмболические чулки +/- низкомолекулярный гепарин должен быть назначен при необходимости.

Анестезия

Большинство кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией — обычно это эпидуральная или спинальная анестезия.

Иногда требуется общий наркоз . Это может быть связано с противопоказанием матери к регионарной анестезии, неспособностью региональной анестезии достичь требуемой блокады или, что более часто, из-за опасений по поводу благополучия плода и необходимости как можно скорее ускорить роды (часто в случае сечений Категории 1) .

Рис. 2. Эпидуральная анестезия часто используется при плановом кесаревом сечении. [/ caption]

Порядок действий

Женщина располагается с левым боковым наклоном на 15 ° — для снижения риска гипотонии в положении лежа на спине из-за аортокавальной компрессии.

Постоянный катетер Фолея вставляется, когда анестетик готов, чтобы опорожнить мочевой пузырь и снизить риск повреждения мочевого пузыря во время процедуры.

Затем кожа обрабатывается с использованием антисептического раствора и вводится антибиотиков непосредственно перед разрезом «нож по коже».

Есть несколько способов выполнить кесарево сечение, но ниже приводится стандартная техника:

• Кожный разрез обычно выполняется либо с помощью Pfannenstiel, либо Joel-Cohen — это оба поперечных разреза кожи нижней части живота.
• Резкое или тупое рассечение брюшной полости производится в несколько слоев:
  • Кожа,
  • Фасция Кампера (поверхностный жировой слой подкожной клетчатки)
  • Фасция Скарпы (глубокий перепончатый слой подкожной клетчатки)
  • Влагалище прямой мышцы живота (передние и задние листья латерально, сливаются медиально)
  • Прямая мышца,
  • Брюшина брюшная (париетальная)
  • показывает беременную матку.
• Затем висцеральная брюшина , покрывающая нижний сегмент матки, разрезается и толкается вниз для отражения мочевого пузыря, который втягивается ретрактором Дуайена.
• Разрез матки делается на нижнем сегменте матки ниже линии отражения брюшины. Это поперечный криволинейный разрез, расширенный цифровым способом. Затем ребенок рождается в головной / тазовый отдел с давлением на дно матки со стороны ассистента.
  • Разрез Де Ли (нижняя вертикаль) может потребоваться, если нижний разрез матки сформирован плохо (редко).
• Окситоцин 5iu вводится внутривенно анестезиологом, чтобы помочь доставке плаценты путем контролируемого тракции хирурга за пуповину.
• Полость матки остается пустой, а затем закрывается двумя слоями. Затем закрывается оболочка прямой мышцы живота, а затем кожа (либо непрерывными / узловыми швами, либо скобами).

Послеоперационный

После кесарева сечения наблюдений, заносятся в таблицу раннего предупреждения, и отслеживаются лохии (на каждую вагинальную кровопотерю после родов).

Ранняя мобилизация , прием пищи и питья и удаление катетера рекомендуется для ускорения выздоровления.

[старт-клинический]

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

У женщин, перенесших одно кесарево сечение, при любых последующих беременностях следует проконсультироваться относительно риска вагинальных родов:

• Запланированный VBAC связан с одним из 200 (0,5%) риском разрыва маточного рубца.
• Риск перинатальной смерти низок и сопоставим с риском роженицы первого ребенка.
• Существует небольшой повышенный риск возникновения предлежания плаценты +/- прирост при будущих беременностях и спаек таза.
• Успешность плановой VBAC составляет 72–75%, однако она достигает 85–90% у женщин, которые ранее перенесли роды через естественные родовые пути.
• Всем женщинам, подвергающимся VBAC, во время родов необходимо проводить постоянный электронный мониторинг плода, поскольку изменение частоты сердечных сокращений плода может быть первым признаком надвигающегося разрыва рубца.
• Риск разрыва рубца выше при родах, которые усиливаются или индуцируются простагландинами или окситоцином.

[окончание клинической]

Осложнения

Первичное кесарево сечение снижает риск травм и боли в промежности, недержания мочи и анального канала, выпадения матки и влагалища, поздних мертворождений и ранних неонатальных инфекций (по сравнению с вагинальными родами).

Однако это связано с немедленными, промежуточными и поздними осложнениями, которые перечислены ниже:

Стадия	Осложнения
Немедленно	Послеродовое кровотечение (> 1000 мл) Гематома раны (увеличивается у пациентов с большим ИМТ / диабетом / иммуносупрессией) Кровоизлияние в брюшную полость Травма мочевого пузыря / кишечника (чаще встречается у пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции) Неонатальный: преходящее тахипноэ новорожденного разрывов плода (риск 1-2%, выше при предыдущем разрыве мембраны)
Промежуточный	Инфекция: Инфекция мочевыводящих путей эндометрит респираторный (повышенный риск при использовании общей анестезии) Венозная тромбоэмболия
Поздно	Травма мочевыводящих путей (свищ) Субфертильность (есть задержка зачатия по сравнению с женщинами, родившимися естественным путем) Сожаление и другие негативные психологические последствия Разрыв / растяжение шрама при следующих родах (VBAC) Предлежание плаценты / срастание Кесарево сечение, внематочная беременность

Обезболивающая эффективность инфильтрации через разрез Pfannenstiel ропивакаином 7.5 мг / мл для кесарева сечения

Справочная информация . Боль после кесарева сечения частично связана с разрезом по Пфанненштилю, который может быть пропитан растворами местных анестетиков. Методы . Двойное слепое рандомизированное контрольное исследование было разработано для оценки анальгетической эффективности раствора ропивакаина 7,5 мг / мл по сравнению с контрольной группой в двух группах по 144 роженицы в каждой группе, которым было выполнено кесарево сечение под спинальной анестезией: группа R (группа ропивакаина) и группа C (контрольная группа).Все роженицы также получали спинномозговой суфентанил (2,5 г). Результатов . Инфильтрация ропивакаином через разрез Пфанненштиля для кесарева сечения до закрытия раны приводит к снижению общего потребления анальгетиков на 30% (348 550 мг для группы R по сравнению с 504 426 мг для группы C с), особенно опиоидов, в первые 24 часа, но также значительно увеличивает временной интервал до первого запроса на анальгетик (4 ч 20 мин 2 ч 26 для группы R по сравнению с 2 ч 42 1 ч 30 для группы C).Значения P для двух групп составляли: для парацетамола, для кетопрофена и P для налбуфина, что было наиболее значимым. Существенной разницы в пороге ВАШ в двух сериях нет. Заключение . Этот метод может внести свой вклад в программу ранней реабилитации секционных матерей с более ранней выпиской из послеродового отделения.

1. Введение

Число операций кесарева сечения в европейских странах постепенно увеличивается с целью улучшения прогноза для плода; около 20% родов осуществляются при кесаревом сечении [1, 2].Кесарево сечение обычно вызывает умеренную или сильную боль продолжительностью 48 часов [3–5]. Опиоиды обычно используются для облегчения послеоперационной боли после кесарева сечения либо путем интратекального введения перед разрезом, либо парентеральным введением после операции.

Добавление опиоидов интратекально продлевает действие спинномозговой анестезии и снижает требуемую дозу местного анестетика, тем самым уменьшая гемодинамические эффекты, вредные для плода. Однако для получения обезболивания хорошего качества и длительного действия необходимо использовать более высокие дозы опиоидов.Но риск таких осложнений, как угнетение дыхания, задержка мочи, зуд, тошнота и рвота, может помешать пациенту чувствовать себя комфортно [6–9].

С другой стороны, неопиоидные системные анальгетики недостаточно эффективны, чтобы обеспечить эффективное обезболивание после кесарева сечения [10, 11]. Другие методы послеоперационной анальгезии, такие как эпидуральный морфин или местные анестетики, также имеют ограничения, поскольку требуют длительного клинического наблюдения.

Целью данного исследования является изучение качества обезболивания, обеспечиваемого инфильтрацией раствора 7.5 мг / мл ропивакаина в разрезе Пфанненштиля для кесарева сечения путем анализа общего потребления анальгетиков как опиоидных, так и неопиоидных препаратов в первые 24 часа после операции, чтобы показать, приводит ли инфильтрация ропивакаина к снижению потребности в послеоперационных обезболивающих.

2. Методы

Всего в это проспективное двойное слепое рандомизированное контрольное исследование было включено двести восемьдесят восемь беременных по шкале ASA 1, перенесших плановое кесарево сечение под спинальной анестезией.Роженицы были исключены из исследования, если у них была экстренная процедура, или если процедура проводилась под общей или эпидуральной анестезией, или если у них были противопоказания к введению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Исследование получило одобрение этического комитета, и роженицы были включены после письменного информированного согласия. Роженицы были случайным образом разделены на две группы: группу R (группа ропивакаина) и группу C (контрольная группа). Рандомизация проводилась с использованием распределения случайных чисел и запечатанных конвертов, и каждая группа состояла из ста сорока четырех рожениц.

Спинальная анестезия проводилась в L3-L4 8–10 мг раствора гипербарического бупивакаина 5 мг / мл, в зависимости от роста пациента (8 мг для пациентов размером от 1 м 50 до 1 м 59, 9 мг для пациенты от 1 м 60 до 1 м 69 и 10 мг для пациентов выше 1 м 70). Введение суфентанила 2,5 г было стандартизовано для всех пациентов.

Мочевой катетер систематически вводился перед кесаревым сечением и оставался на месте на 24 часа.

Все кесарево сечение выполняли с использованием разреза Пфанненштиля с отверстием брюшины.Перед закрытием кожи в группе R была выполнена инфильтрация 30 мл ропивакаина 7,5 мг / мл (225 мг): 10 мл для апоневроза и 10 мл подкожно на каждый из верхнего и нижнего края разреза с использованием шприца на 30 мл. и подкожная игла 23 G. Это проникновение в три отдельные части было выбрано для стандартизации практики и уменьшения различий, связанных с операторами, поскольку в операциях участвовали шесть хирургов. Группа C не получила инфильтрации до закрытия кожи.

В обеих группах дальнейшее послеоперационное обезболивание проводилось в палате для восстановления или в послеродовой палате, когда оценка боли, систематически оцениваемая каждые 2 часа и при каждом запросе пациента на обезболивание, составляла 4 балла по ВАШ.

Первоначально, когда пациенты жаловались на боль, вводили 1 г парацетамола внутривенно, а затем повторяли каждые 6 часов в течение 24 часов . Внутривенный кетопрофен в дозе 3 мг / кг вводился вторично каждые восемь-двенадцать часов, когда пациенты требовали дальнейшего обезболивания и если ВАШ 4, а также когда введение парацетамола было неэффективным. Если этого режима было недостаточно, назначали 15–20 мг налбуфина внутривенно в течение одного часа каждые 6 часов.

3.Статистика

Исходя из нашего предыдущего опыта (и данных в литературе), мы подсчитали, что необходимо количество ста сорока четырех пациентов в каждой группе, предполагая значительную разницу в 30% или более в потреблении системных анальгетиков с типом I. погрешность 0,05 и степень 0,9. Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для версии социальных наук (SPSS для Windows, выпуск 10.0; SPSS, Чикаго, Иллинойс). Был использован тест Колмогорова-Смирнова, и были исследованы стратифицированные графики распределения для проверки нормальности распределения непрерывных переменных.Исходные характеристики (возраст, пол, продолжительность операции, продолжительность анестезии, баллы по шкале ASA, вес, рост и ИМТ) и задержка перед приемом обезболивающего препарата сравнивались между группами лечения с использованием двухфакторного дисперсионного анализа или точного теста Фишера. Число пациентов, получавших экстренные анальгетики с фиксированным интервалом, анализировали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа и post hoc сравнений в разное время с использованием коррекции ошибок типа I Бонферрони для множественных сравнений. Данные были выражены как среднее стандартное отклонение.Уровень значимости был установлен на. В ходе исследования не проводился промежуточный адаптивный анализ.

4. Результаты

Роженицы в двух группах были сопоставимы по демографическим характеристикам и баллам по ВАШ (Таблица 1). Все включенные пациенты завершили исследование.

11 11 9020 31.7 ± 5,5 возраст (год) рост (см) вес до беременности (кг) BMI VAS 159,7 ± 6,8 66,6 ± 14,1 25 ± 6 5,2 ± 1,6 Контрольная группа 32,25 ± 5,4 161,4 ± 6,2 67,0 ± 14,9 5 ± 1,4 .22 .06 .41 .12 .10 Несущественное NS NS NS 9020 NS NS NS 9020

Сравнительный анализ был проведен между двумя группами для каждого типа вводимого анальгетика, принимая за точку отсчета момент проведения спинномозговой анестезии, запрос анальгетиков и баллы по ВАШ двухчасовых блоков, общий расход для каждого типа анальгетиков и для всех трех типов анальгетиков в целом (таблицы 2 и 3 и рисунок 1).

0 2: 2 143000 4: 0 5,7 9020 0 9020 Группа ропивакаина Контрольная группа Тип анальгетика Количество пациентов Анальгетики в среднем за 24 часа 9020 Количество пациентов Анальгетики за 24 часа (мг) Среднее значение по ВАШ Стандартное отклонение Доза 1 144 144 000 5.2 2: 26 144 144000 5 2: 42 Парацетамол Доза 2 127 127 000 5.6 5,6 2:55 Доза 3 52 52 000 5,5 5: 06 124 124 000 5,5 Доза 4 4 4000 4 1: 34 65 65 000 5.4 2: 36 ИТОГО X 327 000 5,0 2: 50 X 476 000 Доза 1 139 13 900 5,7 3: 58 143 14300 5,8 3: 22 7300 5.6 0: 26 125 12500 5,9 3:49 Доза 3 1 100 5 0: 00 1 5,5 6: 12 ИТОГО X 21 300 5 1: 48 X 27 800 Доза 1 114 180 6.2 4: 34 141 250 6 17: 26 Налбуфин Доза 2 32 50 6,1 4: 6,1 5:48 Доза 3 1 20 7 0: 00 81 132 5,7 5: 41202 0 0 0:00 16 24 5 11: 22 ВСЕГО X X X 626 5.7 10: 04 ВСЕГО 144 348550 5,6 3: 01 144 504 426 504 426

902 9022 Группа ропивакаина Контрольная группа 5 NS Средний интервал времени до первого запроса на анальгетик (часы) 04: 20 02: 42 .001 Стандартное отклонение 02: 01 30 Потребление анальгетиков (мг) 348550 504 426 .001

Первоначальная доза, запрошенная для внутривенных инъекций, составляет процентную долю от первого ребенка идентичны в двух группах.Процент пациентов, получавших парацетамол, был значительно меньше при втором и третьем приеме в группе ропивакаина. Процент пациентов, получавших кетопрофен, был также ниже в группе ропивакаина при втором и третьем приеме, а также процент пациентов, которым потребовался налбуфин через соответствующие интервалы (рисунки 2 и 3).

В обеих группах медсестра, отвечающая за каждого пациента, наблюдала за вентиляцией, наличием тошноты и рвоты, паралитической кишечной непроходимости и зуда в течение первых 24 часов после операции и записывала свои результаты в диаграмму.

Самопроизвольная вентиляция, контролируемая пульсоксиметром в течение первых 6 часов после операции, не выявила никаких признаков послеоперационного угнетения дыхания. Не было зарегистрировано ни одного случая тошноты или рвоты в первые 24 часа, ни во время голодания, ни после повторного введения пищи, через 8 часов после операции, что хорошо переносилось всеми пациентами. Медперсонал не зарегистрировал никаких признаков вздутия живота или отсутствия кишечного транзита. Пациенты не сообщали о случаях кожного зуда.

Мочевой катетер был удален на 24-й час после операции, и нормальная функция мочевого пузыря восстановилась без задержки мочи среди 288 пациентов в нашем исследовании.

5. Обсуждение

В этом исследовании показано, что инфильтрация после хирургического разреза ропивакаином 7,5 мг / мл значительно увеличивает на 2 часа и 26 минут безболезненный интервал после кесарева сечения и снижает потребность в обезболивающих на 30% (рисунки 1, 2 и 3).

Предыдущие исследования продемонстрировали, что инфильтрация местного анестетика была эффективной после париетальных операций, таких как пластика паховой грыжи [12–16].

В 1998 году Moiniche et al. опубликовали серию из пяти исследований, посвященных послеоперационной местной анестезии для обезболивания после операций на брюшной полости [17]. Все эти исследования показали, что оценка боли снижалась с уменьшением ВАШ примерно на 25–50 мм.

В трех исследованиях оценка боли была снижена после операции с 1 до максимум 4 часов. В исследовании, проведенном Sinclair et al., Оценка боли снизилась в первые 24 часа, но не с 24-го до 48-го часа [18].В исследовании Tverskoy et al. Оценка боли снижалась до 48-го часа после операции [19]. В четырех исследованиях, в которых оценивался временной интервал от инфильтрации до первого запроса на анальгетики, продолжительность обезболивания была значительно увеличена на 2-7 часов. После этого Тверской и др. использовали фиксированный режим обезболивания в своем дизайне исследования, но в четырех других исследованиях было обнаружено значительное снижение (примерно 50%) дополнительного потребления анальгетиков по сравнению с контрольной группой.

Другие исследования ранее продемонстрировали, что послеоперационная инфильтрация эффективна после кесарева сечения [20, 21]. Кроме того, этот метод безопасен, поскольку несколько исследований продемонстрировали, что концентрация ропивакаина в плазме остается ниже токсического порога при условии, что доза ограничена менее 300 мг [15, 22].

Кто-то может возразить, что спинальный суфентанил и / или морфин могут обеспечить эффективное обезболивание без необходимости использования альтернативных методов, таких как инфильтрация брюшной стенки.Однако водорастворимость морфина приводит к его длительному присутствию в спинномозговой жидкости с эффектами от 18 до 24 часов. Он медленно проникает в спинной мозг и спинной рог [23, 24], поэтому существует риск замедленного угнетения дыхания из-за распространения в головной мозг, а также других побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и зуд [6, 7, 25]. Спинальные опиоиды не только вызывают побочные эффекты, но и в приемлемом диапазоне доз не могут гарантировать 24-часовую анальгезию [26, 27].Проникновение местных анестетиков в хирургический разрез позволяет нам использовать более низкую дозу интратекального морфина и тем самым ограничивать его побочные эффекты. По этой причине мы использовали суфентанил в дозе 2,5 г, несмотря на меньшую продолжительность его действия по сравнению с морфином или фентанилом.

С 80-х годов прошлого века морфин применялся для эпидуральной инъекции после кесарева сечения в дозах от 2 до 8 мг [28, 29]. Однако эпидуральное введение морфина часто приводит к зуду, тошноте и рвоте даже в дозах 1,25 мг [28–30].Угнетение дыхания является наиболее опасным осложнением, частота которого пропорциональна введенной дозе. В исследовании Writer et al. в 1985 г. угнетение дыхания наблюдалось у 7% пациентов, получавших 5 мг морфина эпидуральным путем, что требовало длительного мониторинга вентиляции до 24 часов после инъекции [31]. Некоторые больницы не могут обеспечить такое наблюдение, поэтому использование этого метода ограничено.

Метод PCEA с низкой дозой ропивакаина ограничивает подвижность пациента из-за обременения используемых аппаратов, и поэтому в нашей практике это не предпочтительный метод.

Блок ТАР доступен не всем анестезиологам, так как он требует инициации и опыта в этой технике. Его использование также ограничено из-за риска внутрибрюшинной инъекции или поражения внутрибрюшных органов, как описано Farooq и Carey [32], а также Jankovic et al. [33]. TAP-блок с эхонаведением обеспечивает большую безопасность, но требует наличия эхографа в акушерской операционной.

С начала 90-х годов было проведено множество исследований качества послеоперационной анальгезии, получаемой с помощью непрерывных инфузий, инстилляций и, в последнее время, инфильтрации ропивакаина в хирургические раны [34–36].Эти новые методы привели к лучшему качеству обезболивания и значительному снижению потребления системных анальгетиков в первые 24 часа после операции.

Инцизионная инфильтрация также имеет ограниченную продолжительность действия (менее 5 часов), но после этого способствует снижению потребности в системных анальгетиках. Тем не менее, этот результат предполагает, что непрерывная париетальная инфильтрация может быть адаптирована для увеличения продолжительности обезболивания на весь болезненный послеоперационный период.Использование этого обезболивающего не приводит к увеличению расхождения раны или инфицированию.

С другой стороны, постоянное введение местного анестетика в хирургическую рану может быть более ограничительным, поскольку повязки необходимо менять чаще из-за вытекания раствора анестетика из раны.

Многочисленные исследования показали анальгетическую эффективность инфильтрации ропивакаина в хирургическую рану без передозировки, сердечно-сосудистой или неврологической токсичности [36-40].Однако пиковая концентрация в крови пропорциональна введенной дозе и концентрации используемого раствора, как показали Wulf et al. в 1999 г. в своем исследовании блокады подвздошно-пахового нерва с использованием различных концентраций ропивакаина: 0,2%, 0,5% или 0,75% в хирургии грыжесечения [22].

Что касается токсичности ропивакаина, то эпилептогенный порог у человека неизвестен. У здоровых добровольцев после внутривенного вливания ропивакаина неврологические симптомы появляются при концентрациях 4300 ± 600 нг / мл (3 400–5 300 нг / мл).Пик достигается через 13–15 минут инфузии, в то время как он достигается через 20 минут при эпидуральной анальгезии и через 21 (± 9) минуту после блокады межреберного нерва.

Из всех представленных здесь методов послеоперационного обезболивания, инфильтрация ропивакаина в разрез Pfannenstiel представляет технику лучше всего приспособлены к нашей практике, из-за своей бесспорной эффективности и простоты и легкости реализации всех наших акушеров. Это способствует ранней подвижности пациентов, начиная с 6-8-го послеоперационного часа, что позволяет матерям, подвергшимся секционированию, раньше посещать своих младенцев в случае преждевременных родов, когда новорожденные часто находятся в отделениях интенсивной терапии.Таким образом, контакт между матерью и ребенком может быть установлен раньше, и это способствует их психологическому благополучию.

Ранняя подвижность приводит к более быстрой кишечной активности и, следовательно, к более быстрому пероральному приему жидкостей и твердых веществ . В нашей больнице все пациенты, перенесшие плановое кесарево сечение и не имеющие кровотечений или осложнений с пищеварением, получают питание через 8 часов после операции.

6. Заключение

Послеоперационная инфильтрация хирургического разреза при кесаревом сечении ропивакаином 7.5 мг / мл обеспечивает эффективное обезболивание в течение нескольких часов и снижает потребление системных анальгетиков. Этот метод можно рассматривать как неотъемлемую часть протокола обезболивания у пациентов, которым запланировано кесарево сечение. Его цель — обеспечить оптимальное обезболивание с минимальными побочными эффектами, не мешая отношениям матери и ребенка, обеспечивая грудное вскармливание и способствуя послеоперационной реабилитации.

Наше исследование не показало хирургических послеоперационных осложнений, связанных с этой методикой.

Начиная с этого исследования, протокол применялся всеми членами акушерской бригады для всех кесарева сечения, выполняемых под спинальной или общей анестезией, за исключением случаев противопоказаний к использованию местных анестетиков.

Закрытие кожи разрезом по Пфанненштилю при кесаревом сечении нижнего сегмента; Сравнение исхода ран при прерывистой и подкожной методиках

Оригинальные статьи

Авторов:

Д.Л. В. Дасанаяке,

Медицинский факультет Университета Рухуна, Луизиана

О D. L. W.

Отделение акушерства и гинекологии

X закрыть

А. К. Джодхи,

Открытый университет Шри-Ланки, LK

О А.К.

Кафедра сестринского дела факультета естественных наук,

X закрыть

K.U.G.A Roomadu,

Открытый университет Шри-Ланки, LK

О K.U.G.A

Кафедра сестринского дела факультета естественных наук,

X закрыть

ГРАММ.К. Р. Саумья

Открытый университет Шри-Ланки, LK

О Г. К. Р.

Кафедра сестринского дела, факультет естественных наук

X закрыть

Аннотация

Введение: Кесарево сечение — это самая распространенная хирургическая процедура, выполняемая в мире.Подавляющее большинство процедур выполняется через разрез Пфанненштиля. Для аппроксимации кожи при кесаревом сечении используются различные методы и материалы. У каждого метода есть свои достоинства и недостатки. Целью исследования было сравнить исход хирургической раны и удовлетворенность женщин, перенесших закрытие разреза по методу Пфанненштиля с прерывистым и подкожным наложением швов при кесаревом сечении.
Методы: Проспективное сравнение было проведено среди 400 женщин, соответствующих возрасту и индексу массы тела, которым впервые было выполнено кесарево сечение нижнего сегмента.Стандартное кесарево сечение нижнего сегмента было выполнено с назначением прерывистого и подкожного ушивания раны для 200 женщин в каждой группе после сопоставления по ИМТ и возрасту. Две группы сравнивали по раневым осложнениям, послеоперационной боли и общей удовлетворенности результатом.
Результаты: Не было статистически значимых различий между группами по исходным характеристикам (возраст, ИМТ и категория кесарева сечения). По визуально-аналоговой шкале 91% женщин сообщили о наличии умеренной или сильной боли в прерванной группе по сравнению с 80% в субкутикулярной группе (p <0.05). Раневые осложнения присутствовали в 8% прерванной группе по сравнению с 3% в подкожной группе (p <0,001). Шестьдесят четыре процента женщин были удовлетворены субкутикулярным методом по сравнению с 28% прерывистым методом (p <0,001).
Выводы: У женщин, которым был проведен подкожный шов, меньше послеоперационная боль, лучший исход ран и большее удовлетворение по сравнению с прерывистым наложением швов.

Как цитировать: Дасанаяке, Д.Л.В., Джодхи, А.К., Роомаду, К.У.Г.А. и Saumya, G.K.R., 2020. Закрытие кожи разрезом по Пфанненштилю при кесаревом сечении нижнего сегмента; сравнение исхода ран при прерывистой и подкожной методиках. Медицинский журнал Галле , 25 (1), стр.7–11. DOI: http://doi.org/10.4038/gmj.v25i1.8010

Опубликован в 10 апр 2020.

Экспертная оценка

Загрузки

PDF (EN)

ПРАЙМ PubMed | Частота инфицирования матерей после кесарева сечения при помощи разреза Пфанненштиля или Джоэля-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование

Citation

Dumas, Anne Marie, et al.«Уровни материнской инфекции после кесарева сечения по Пфанненштилю или разрезу Джоэла-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, vol. 147, нет. 2, 2009, с. 139-43.

Дюма А.М., Жирар Р., Айзак Л. и др. Частота инфицирования матерей после кесарева сечения по разрезу Пфанненштиля или Джоэля-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2009; 147 (2): 139-43.

Дюма, А.М., Жирар, Р., Айзак, Л., Кайя-Валле, Э., Тиссо-Герра, Ф., Винсент-Булетро, ​​А., и Берланд, М. (2009). Частота инфицирования матерей после кесарева сечения по разрезу Пфанненштиля или Джоэля-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии , 147 (2), 139-43. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2009.08.001

Дюма AM и др. Частота материнских инфекций после кесарева сечения при помощи разрезов Пфанненштиля или Джоэля-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 147 (2): 139-43. PubMed PMID: 19864051.

TY — JOUR T1 — Частота инфицирования матерей после кесарева сечения при помощи разрезов Пфанненштиля или Джоэля-Коэна: многоцентровое эпиднадзорное исследование. AU — Дюма, Энн Мари, AU — Жирар, Рафаэль, AU — Айзак, Луи, Австралия — Кайя-Валле, Эммануэль, AU — Tissot-Guerraz, Françoise, AU — Винсент-Булетро, ​​Аньес, AU — Берляндия, Мишель, 1 год — 2009/10/27 / PY — 2008/02/01 / получено PY — 2008/06/18 / исправлено PY — 2009/08/04 / принято PY — 2009/10/30 / entrez PY — 2009/10/30 / pubmed PY — 2010/1/21 / medline СП — 139 EP — 43 JF — Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии JO — Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ВЛ — 147 ИС — 2 N2 — ЦЕЛЬ: Наша цель состояла в том, чтобы оценить уровень внутрибольничной инфекции у матери в соответствии с техникой разреза, использованной для кесарева сечения, в рутинном наблюдательном исследовании.ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: это было проспективное исследование 5123 кесарева сечения (43,2% по Джоэлю-Коэну, 56,8% по разрезу Пфанненштиля) в 35 родильных домах (сеть Mater Sud Est). Были собраны данные о переменных стандартного наблюдения, продолжительности операции и трех дополнительных переменных (ручное удаление плаценты, экстериоризация матки и / или очистка теменно-колического желоба). Для выявления независимых факторов риска инфицирования использовался множественный логистический регрессионный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ: Общая частота внутрибольничных инфекций и эндометрита была выше для разрезов Джоэла-Коэна, чем при разрезах Пфанненштиля (4.