Отит лечение антибиотики у детей: Лечение антибиотиками при отите у детей :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

Острый средний отит у ребенка: лечение и симптомы

Лечение острого среднего отита у детей в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Острый средний отит — острое заболевание среднего уха. Составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха.

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий, самое сложное из которых : менингит, летальный исход, а также развитие тугоухости, что впоследствии может привести к задержке умственного развития.

Причины

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности естественного иммунитета, атопические заболевания, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также особенности анатомии ЛОР-органов у детей, которые влияют негативным образом на развитие отита. У детей, страдающих частыми отитами часто выявляется бактерионосительство. Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли атипичной внутриклеточной инфекции (Chlamydophila pneumoniae).

Клиника

В большинстве случаев отит развивается как осложнение воспаления в полости носа (насморка). Основные симптомы острого среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе и снижение слуха. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли. Дети грудного возраста хватаются за ушки, беспокойно спять, резко просыпаются с плачем ночью, отказываются от еды, а иногда единственным симптомом заболевания может быть повышение температуры тела до фебрильных (высоких) цифр. Исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина (изменение барабанной перепонки при осмотре) имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями.

В зависимости от характера течения заболевания и данных осмотра отит может быть катаральным (самая ранняя стадия), при скоплении жидкости в полости среднего уха (за барабанной перепонкой) — серозным, а при позднем обращении воспаление в ухе становится настолько выраженным, что происходит разрыв барабанной перепонки (перфорация) и из уха отделяется гнойный секрет.

Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки.

Диагностика острого среднего отита у детей

Осмотр врачом-оторинолариноглогом. Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют отоскопию и видеоотоскопию или исследование уха с помощью микроскопа. Применение эндоскопической техники существенно улучшает диагностические возможности: определение наличия жидкости в среднем ухе, выявление мелких перфораций барабанной перепонки, определение подвижности барабанной перепонки.

В качестве диагностики также проводится тимпанометрия для оценки состояния полости среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки. Для определения степени снижения слуха и исключения острой сенсоневральной тугоухости (при воспалении слухового нерва) целесообразно выполнить аудиометрию — проверка слуха на аппарате.

Лечение

Назначая лечение острого среднего отита у детей, важно учитывать общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, длительность заболевания. Большое внимание уделяется основной причине отита — воспалению в полости носа — ринит, аденоидит, синусит. При своевременно начатом лечении в большинстве случаев острый средний отит разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для острого среднего отита у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, когда заболевание вызвано вирусами. При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию.

Показания для назначения антибиотикотерапии

Препаратами выбора (в зависимости от состояния, характера предшествовавшей терапии, наличия аллергии к препаратам) являются антибиотики группы пенициллинов. Дозирование антибиотиков производится согласно тяжести процесса по весу ребенка. Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести, характера течения заболевания, сроков начала лечения.

В большинстве случаев острый средний отит у детей заканчивается выздоровлением. Средние сроки выздоровления 2-3 недели. Выздоровление подразумевает восстановление общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха.

На последнее обстоятельство, к сожалению, обращают внимание далеко не всегда ни родители ни врачи. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха. По разным данным около 20% детей затем страдают снижением слуха после несвоевременного и неполноценного лечения.

Отит у детей. Как избавить ребенка от страданий — Медицинский центр Здоровое Поколение (Днепр)

Отит – заболевание, вызванное воспалительным процессом в сложном органе слуха, состоящим из наружного, среднего и внутреннего уха.

Наружное ухо включает ушную раковину, барабанную перепонку и слуховой проход, соединяющий их. Среднее ухо состоит из полости, в которой находятся 3 косточки, передающие звук во внутреннее ухо.

В последнем звуковой сигнал трансформируется в нервный импульс и передается в мозг.

Очаг воспаления может локализоваться в любой из этих частей и в зависимости от места нахождения называться отитом наружного, среднего или внутреннего уха

.

Отит может протекать в двух формах: острой и хронической.

В зависимости от степени поражения различают катаральный и гнойный отит.

Дети чаще всего заболевают острым отитом среднего уха, как осложнением после перенесенных скарлатины, дифтерии, кори, гриппа и других респираторных заболеваний.

Острая форма отита может со временем перейти в хроническую, что грозит повреждением барабанной перепонки. Хронический отит, в отличие от острого, не вызывает болевых ощущений и повышения температуры. Опасность хронического отита в том, что возможно разрушение кости и распространение гнойного процесса во внутреннее ухо.

У детей упорный, вялотекущий характер имеет аллергический отит, вызванный отеком слизистой в ответ на действие аллергенного фактора. Он возникает на фоне аллергической астмы, вазомоторного ринита, экземы, дерматитов.

Слипчивый или спаечный отит среднего уха наблюдается у детей, часто страдающих от гнойного отита. Он может возникать и в случаях неправильного назначения антибиотиков при катаральном отите. Наличие жидкости, воспалительный процесс в слуховых трубах приводят к образованию рубцов и спаек, которые вызывают снижение слуха у ребенка.

Отчего возникает отит

Факторами, вызывающими отит наружного уха, могут быть хронические инфекционные заболевания, переохлаждение, снижение защитной функции организма, микротравмы при чистке слухового прохода, проникновение бактерий, авитаминоз.

Отит среднего уха вызывают кокковые и вирусные инфекции, попавшие за барабанную перепонку.

Отит может возникнуть как следствие перенесенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, а также аденоидных разрастаний.

Новорожденные могут заболеть отитом, если в процессе родов в ушки попадет околоплодная вода.Клиническая картина и диагностика отита

Каждый вид этого заболевания имеет свои характерные признаки. Наружный отит определяется покраснением и отечностью кожных покровов ушной раковины и слухового прохода, повышением температуры. При надавливании на козелок ребенок испытывает резкую боль.

Для катарального отита среднего уха характерны боль разной интенсивности и повышение температуры тела до 39°С. Маленькие дети проявляют беспокойство, плачут, мотают головой и трогают ухо руками.

Груднички отказываются от груди, так как испытывают боль при сосании. При гнойном отите из уха выделяются гнойные истечения, что может свидетельствовать о перфорации барабанной перепонки. У больных отитом наблюдается нарушение сна, потеря аппетита и общая слабость. Возможно резкое снижение слуха.

Все перечисленные признаки являются серьезным поводом для визита к отоларингологу.

Врач ЛОР сможет дифференцировать отит от других заболеваний со схожими симптомами.

При помощи отоскопа врач производит осмотр уха и выявляет место локализации воспалительного очага, а также характер поражения (катаральная или гнойная форма).

В зависимости от результатов осмотра назначается лечение.

Лечение отита у ребенка

Если отит вовремя диагностирован, лечение происходит быстро и не требует применения антибиотиков.

В схему лечения врач включает обезболивающие препараты (парацетамол и ибупрофрен).

Если разрыв барабанной перепонки еще не произошел, в ушки капают ушные капли (антисептики). Для снятия отека евстахиевой трубы в нос закапывают сосудосуживающие препараты.

Детям до 2 летнего возраста и в тяжелых случаях с угрозой осложнений назначаются антибактериальные препараты (амоксициклин).

Если в течение двух суток положительной динамики не наблюдается, врач назначает антибиотики другой группы.

Если у ребенка длительное время в ушке сохраняется жидкость, может возникнуть необходимость проведения тимпастонии. Эта процедура проводится под общим наркозом и заключается в установке вентиляционных трубочек в барабанную перепонку. Это поможет сохранить слух ребенку.

Чтобы не доводить ситуацию до таких крайних мер, родители должны вовремя обращаться к врачу.

Отоларингологи медицинского центра «Здоровое поколение» всегда рады помочь Вам и Вашему ребенку!

лечение и диагностика симптомов отита в Одессе

Причины отита

Анатомически ухо состоит из нескольких отделов, и воспаление может коснуться любого из них. Но чаще всего инфекция поражает среднее ухо и вызывает острый средний отит (ОСО).

Развитию патологического состояния способствует:

• переохлаждение;
• попадание в ухо воды (как морской, так и из бассейна) при купании;
• насморк – отит у ребенка или у взрослого развивается в качестве осложнения ринита;
• перепады давления, возникающие во время взлета/посадки самолета.

Болезнь часто поражает летом и в сезон отпусков, на теплых южных курортах. Отит у детей развивается на фоне кори и дифтерии, у взрослых проявляется в ринофарингитах, риносинуситах, аденоидитах и других ЛОР-патологиях.

ОСО склонен к переходу в хроническую фазу, при которой признаки отита становятся менее выраженными.

Отоларингологи выделяют три вида ЛОР-патологий:

• евстахиит. Возникает вследствие длительного сдавливания слухового прохода, нарушающего воздухообмен барабанной полости. В среднем ухе создается зона разряженного давления, перепонка втягивается внутрь. Постепенно в полости уха может накапливаться жидкость, служащая питательной средой для патогенов. К евстахииту обычно приводят хронические болезни носовой полости, а также искривление перегородки;
• экссудативный средний отит. Его отличительная черта – накопление в полости жидкости, вызывающей у больного чувство давления. Экссудативный отит у ребенка или взрослого обычно развивается на фоне ОРЗ, ослабивших иммунитет;
• острый гнойный средний отит. Форма патологии, при которой ушная полость наполняется гноем. Воспаление распространяется на внутреннюю часть уха и приводит к развитию осложнений, вплоть до менингита.

Клиническая картина отита состоит из пяти стадий:

1. Острый евстахиит: характеризуется воспалением евстахиевой трубы. Пациент ощущает снижение остроты восприятия, появляется гул с пораженной стороны, ощущение давления. Общее самочувствие при этом может не измениться или измениться незначительно, если нет сопутствующих заболеваний. Через три-четыре дня отит переходит во вторую стадию.
2. Острое катаральное воспаление: в ухе скапливается экссудат, пациент испытывает давление, появляется умеренная боль, возможно субфебрильное повышение температуры. При осмотре органа видно покраснение и отек тканей.
3. Гнойная доперформативная стадия: жидкости становится больше, в ней появляются скопления гноя. Воспаление усугубляется, усиливается боль в пораженном ухе, появляется слабость, спутанность сознания. На этом этапе опасно проникновение гноя в соседние ткани: например, во внутренние полости. При неполучении подходящего лечения высок риск осложнений: мастоидита, менингита, лабиринтита.
4. Постперформативная стадия. Перепонка лопается, гной поступает в проход, но при этом боль в ухе ослабевает.
5. Рубцевание. После истекания гнойного экссудата, перепонка постепенно затягивается и рубцуется. Общее самочувствие улучшается, но пациент продолжает слышать шумы, испытывать невыраженную болезненность в ухе.

Отит у детей и взрослых не обязательно проходит все пять стадий: при незамедлительном лечении ЛОР-заболевание проходит быстро, слух полностью восстанавливается, нет риска осложнений. Если патология длится более четырех недель, отоларингологи заключают, что острая фаза перешла в хроническую форму.

Лечение тубоотита у детей и взрослых в ЛОР клинике Москва

Лечение происходит естественным путем, в его основе лежит восстановление физиологических процессов. В носовую полость вводится фитоспрей (их у нас восемь), в результате чего наступает:

Процедуры абсолютно безболезненны, проводятся амбулаторно, со 100% положительным эффектом. Уже на первом приеме начинается восстановление слуха, устраняются заложенность и бульканье в ушах (в более запущенных случаях для этого требуется 3–4 посещения).

Вылечить туботит

Тубоотит — это последствие острого или хронического воспаления носоглотки. Эти осложнения выражаются в закупоривании слухового прохода. В ухе формируется отёк. Он препятствует вентиляции слухового канала и выведению слизи. Патология ведёт к формированию отрицательного давления в среднем ухе. Слизь превращается впоследствии в стойкий рубец. Рубец вызывает снижение слуха и постепенно переходит в неизлечимую тугоухость.

Специалисты нашей клиники разработали уникальный авторский метод лечения тубоотита у взрослых и маленьких пациентов. Основа методики – скрупулёзный мониторинг слизистой ЛОР-органов. Далее мы проводим аккуратную тщательную обработку поражённых участков.

Основа лечебного курса – ввод в полость носа фитодренажного состава в виде спрея. Спреи подразделяют на несколько видов в зависимости от возраста пациента и серьёзности патологии. Этот спрей:

• Стимулирует нервные окончания носоглотки
• Раскрывает слуховой проход
• Отводит скопившуюся жидкость от области отёка слизистой носа и слухового канала
• Восстанавливает проходимость евстахиевой трубы и слух
• Укрепляет иммунитет и устойчивость к ЛОР-заболеваниям

I этап лечения, применение фитоспрея, приводит к восстановлению слуха на 1-3 процедуре. Это безболезненная процедура. Её спокойно воспринимают даже 3-4-х летние дети.

II этап заключается в терапевтической профилактике заболеваний, ведущих к появлению тубоотита: ринитов, ларингитов, тонзиллитов.

Как лечить тубоотит

    Врачи нашей клиники окажут пациенту квалифицированную помощь в избавлении от тубоотита. За несколько сеансов у больного восстановится слух. К такому быстрому результату приводит спринцевание слуховой трубы фитодренажным составом. Препарат раскрывает ушной канал и отводит скопившуюся в ухе слизь.

Наша методика – это консервативное воздействие на органы слуха. Мы не применяем шунтирование барабанной перепонки и евстахиевой трубы, так как это довольно болезненно-длительная процедура с непредсказуемым результатом для пациента.

Тубоотит, он же евстахиит, приводит к закрытию слухового канала. Эта патология связана с проблемами с барабанной перепонкой. Заболевание имеет острую сезонную (гриппозную) форму или хроническую форму в виде катарального евстахиита.

Повторные воспалительные заболевания слухового канала приводят к тяжёлым последствиям: образованию рубца в евстахиевой трубе и появлению хронического отита. Разросшиеся аденоиды, полипы, воспалительные процессы на стенке слухового канала также приводят к появлению стойкого тубоотита.

Для тубоотита характерны симптомы прогрессирующей глухоты, бульканья в ухе и болезненного пощёлкивания из-за перепада давления в слуховом канале.

Тубоотит вызывают:

• Скарлатина и корь
• Риниты и ринофарингиты
• Аденоидит
• Деформация носовой перегородки и полипы

Медработники диагностируют тубоотит только на основании глубокого исследования органов слуха. Для выявления клинической картины течения болезни применяют методы аудиометрии и отоскопии.

 

---

Вылечить экссудативный отит

Основа нашего метода лечения отитов – предварительное обследование пациента, выявление патологий ЛОР-органов всех уровней и последующая тщательная обработка поражённых участков.

Преимущества лечения экссудативного отита в нашей клинике

   Отоларингологи в нашей клинике в процессе лечения запускают естественные процессы восстановления функций носоглотки. В лечении участвуют восемь видов фитоспрея. Его свойства благотворно влияют на поражённые отитом участки.

В результате:

• Восстанавливается слух
• Дренируется скопившаяся в ухе жидкость
• Восстанавливаются нервные рецепторы контролирующие функцию слухового канала
• Запускаются местные иммуновостановительные процессы в среднем ухе

Поражённые экссудативным отитом ткани восстанавливаются под воздействием фитодренажа. Происходит полное восстановление функции слухового канала.

Как лечить экссудативный отит

   Основная процедура спринцевания фитоспреем абсолютно безболезненна для пациента. Весь комплекс лечения больной проходит амбулаторно. Эффективность восстановления органов слуха равна 100%. Уже первый сеанс приводит к ощутимому положительному результату: восстанавливается слух пациента, уходит болезненное бульканье в ухе. За 3-4 процедуры специалисты нашей клиники добиваются полного излечения экссудативного отита.

После экстренной помощи мы предлагаем больному пройти второй этап лечения. Он заключается в купировании причин отита. Как правило, это гипертрофические риниты, последствия тяжёлого тонзиллита. Эти заболевания ведут к нарушению проходимости слуховой трубы и среднего уха. Возникающие отёки вызывают частичное закрытие слухового канала. Эти воспаления не дают отходить скопившейся в ухе слизи. В результате возникает рубец, приводящий к частичной глухоте пациента.

 Традиционное лечение экссудативного отита

   Классические методики лечения этого заболевания травмируют пациента, через носовую полость вводится металлический катетеров который разворачивается в сторону слуховой трубы с последующим введением гормональных средств. Процедура кровавя и болезненная но чаще всего не дающая результата. В последствие больному предлагают разрез барабанной перепонки куда вставляться тефлоновая катушка через которую вводится те-же гормональные средства. Спустя 1.5-3 месяца катушку убирают, утолщенные края барабанной перепонки не рубцуются и у больного может развиться гнойный отит. Следующий недостаток методики является то что после удаление тефлоновой катушки барабанная перепонка может зарубцеваться и начинается рецидив заболевания. Ненавистная патология для врачей любого уровня.

Метод нашей клиники это любимая патология – лечится быстро, комфортно и без болезненно.

Симптомы отита

Первые проявления отита – болезненное воспаление наружного ушного прохода и внутренней части ушной раковины. Инфекционные заболевания (корь, ангина, грипп, ОРВИ) приводят к среднему отиту. При отсутствии своевременного лечения он приводит к хронической форме заболевания, снижению слуха и постоянным болям.

Победить болезнь важно на первых стадиях её проявления. Скорейшее обращение к нашим ЛОР-специалистам поможет избежать тяжёлых последствий отита. В противном случае пациент получает тяжёлое воспаление среднего уха, которое сопровождается стреляющей болью в ухе и проникновением гноя через повреждённую барабанную перепонку.

Перфорация барабанной перепонки зарастает при своевременном квалифицированном лечении. Но при отсутствии медицинской помощи гной скапливается в ухе. Это чревато попаданием гноя в полость черепной коробки. Как следствие, возникает опасность появления менингита – воспаления мозговой оболочки.

Экссудативный отит  – это не гнойное воспаление. При нём жидкость заполняет полость за барабанной перепонкой.

Отит опасен:

• Появлением тугоухости
• Развитием вторичного адгезивного (рубцового) среднего отита сформированием стойких рубцов на ушной ткани

Любой человек находится в группе риска возникновения экссудативного отита без каких-либо ограничений. Задача отоларинголога – оперативно выявить заболевание отоскопическим методом и провести квалифицированное лечение.

Эмпирическая терапия острого среднего отита у детей: режимы эмпирической терапии

Автор

Бренда Л. Натал, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, директор по моделированию, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Лечащий врач отделения неотложной медицины Университетской больницы Ньюарка

Бренда Л. Натал, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Томас Э. Херклайн, доктор медицины Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
Получил исследовательский грант от: Regeneron.

Ведение острого среднего отита | Педиатрия и здоровье детей

Настоящее заявление о позиции обновляет предыдущий документ, выпущенный в 1998 г. (1). Он основан на опубликованных данных и призван служить руководством для принятия обоснованных клинических решений. Настоящий документ не предназначен для детей с черепно-лицевыми аномалиями, иммунодефицитными состояниями или осложненным острым средним отитом (ОСО), а также для новорожденных младше восьми недель.

ПОЧЕМУ ДЕТИ ЗАБЫВАЮТ АОМ?

AOM чрезвычайно распространен у детей — фактически, у 75% детей есть хотя бы один эпизод к годовалому возрасту (2).Первичный дефект, приводящий к АОМ, — это дисфункция и обструкция евстахиевой трубы. По сравнению со взрослыми, дети предрасположены к АОМ, потому что их евстахиевы трубы короче, более горизонтальны и более склонны к обструкции увеличенными аденоидами (3,4). Кроме того, у детей раннего возраста часто встречаются вирусные инфекции и аллергии, которые могут вызывать воспаление евстахиевой трубы (5,6). Наконец, у детей (особенно с рецидивирующим средним отитом) может наблюдаться снижение уровня секреторного иммуноглобулина А — антитела, которое снижает прилипание бактерий к носоглотке (7).

При закупорке евстахиевой трубы происходят две вещи. Во-первых, нарушается мукоцилиарный клиренс, слизь задерживается в пространстве среднего уха (8). Во-вторых, резорбция газов в пространстве среднего уха создает перепад давления, похожий на вакуум, который вытягивает бактерии из носоглотки в пространство среднего уха. Попав в это пространство, бактерии могут размножаться и вызывать вторичную инфекцию. Таким образом, АОМ редко развивается без предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей, при этом АОМ обычно развивается через несколько дней после появления вирусных симптомов.

ВОЗМОЖНЫ ЛИ ДЕТИ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ЗА ЗЛО?

Основными факторами риска АОМ являются молодой возраст и посещение детских садов. Первое, вероятно, связано с анатомией евстахиевой трубы и низким уровнем секреторного иммуноглобулина А, а второе связано с повышенным воздействием вирусных инфекций в сочетании с повышенной частотой колонизации носоглотки патогенными бактериями. Другие факторы риска включают орофациальные аномалии (такие как волчья пасть), теснота в семье, воздействие сигаретного дыма, преждевременные роды, отказ от грудного вскармливания, иммунодефицит и положительный семейный анамнез среднего отита (9,10).Дети из числа коренных народов или инуитов также подвержены более высокому риску развития АОМ (11).

КАК СЛЕДУЕТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ AOM?

Чтобы правильно диагностировать АОМ, должна быть жидкость за барабанной перепонкой (выпот в среднем ухе), а также специфические признаки и симптомы воспаления среднего уха (таблица 1) (12–22), указывающие на то, что эта жидкость является гноем.

ТАБЛИЦА 1

Признаки или симптомы, которые должны присутствовать для постановки диагноза острого среднего отита

Признаки выпота в среднем ухе: Неподвижная барабанная перепонка (продемонстрированная пневматической инсуффляцией, тимпанограммой или акустической системой). рефлектометрия) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея) +/− Помутнение барабанной перепонки (не вторичное по отношению к рубцеванию) +/− Потеря костные ориентиры за барабанной перепонкой (в частности, потеря короткого или бокового отростка молоточка) +/− Видимый уровень жидкости в воздухе за барабанной перепонкой

Признаки воспаления среднего уха:

Острое начало симптомов:

Признаки среднего е ушной выпот: Неподвижная барабанная перепонка (что подтверждается пневматической инсуффляцией, тимпанограммой или акустической рефлектометрией) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея) + / — Помутнение барабанной перепонки (не вторично по отношению к рубцеванию) +/− Потеря костных ориентиров за барабанной перепонкой (в частности, потеря короткого или бокового отростка молоточка) +/− Видно уровень жидкости за барабанной перепонкой

Признаки воспаления среднего уха:

Острое начало симптомов:

ТАБЛИЦА 1

Признаки или симптомы, которые должны присутствовать, чтобы вызвать диагноз острый средний отит

Признаки выпота в среднем ухе: Иммоб барабанная перепонка подвздошной кишки (что подтверждается пневматической инсуффляцией, тимпанограммой или акустической рефлектометрией) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея) +/− Помутнение барабанной перепонки (не вторичное до рубцевания) +/− Потеря костных ориентиров за барабанной перепонкой (в частности, потеря короткого или бокового отростка молоточка) +/− Видимый уровень воздушной жидкости за барабанной перепонкой

Признаки воспаления среднего уха:

Острое начало симптомов:

Признаки выпота в среднем ухе: Неподвижная барабанная перепонка (как продемонстрировано пневматической инсуффляцией, тимпанограммой или акустической рефлектометрией) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в качестве результат разрыва барабанной перепонки (острая оторея) +/− Помутнение барабанной перепонки (не вторично по отношению к рубцеванию) +/− Утрата костных ориентиров за барабанной перепонкой (в частности, потеря короткого или боковой отросток молоточка) +/− Видимый уровень жидкости в воздухе за барабанной перепонкой

Признаки воспаления среднего уха:

Острое начало симптомов:

Если АОМ диагностируется на основании критериев, приведенных в таблице 1, показано ли противомикробное лечение?

Понимание этиологии острого выпота и воспаления среднего уха является ключом к ответу на этот вопрос.Вирусы играют важную роль в патогенезе AOM и могут быть прямой причиной спонтанного разрешения AOM, поскольку они были обнаружены в жидкости среднего уха в отсутствие бактерий (23). Однако исследования (24,25) с использованием тимпаноцентеза показывают, что бактерии присутствуют большую часть времени. Штаммы бактерий со временем менялись. До внедрения пневмококковой конъюгированной вакцины наиболее распространенными бактериями, выделенными из AOM, были Streptococcus pneumoniae (в среднем 42% случаев), Haemophilus influenzae (в среднем 31% случаев) и Moraxella catarrhalis (в среднем 16% случаев). кейсы) (26).Другие бактерии, такие как стрептококки группы А и золотистый стафилококк , , были редкими, как и полимикробные инфекции (27,28). После введения конъюгированной пневмококковой вакцины в американских исследованиях оценивали бактериальные изоляты вакцинированных детей младше двух лет с тяжелой или рефрактерной АОМ. Они обнаружили, что доля случаев AOM, вызванных S pneumoniae , снизилась с 48% до 31%, а доля случаев, вызванных нетипируемым H influenzae , увеличилась с 41% до 56% (29–31).

Несколько метаанализов (32–34) изучали роль противомикробных препаратов в лечении АОМ. Как и можно было предсказать в отношении того, что в первую очередь является бактериальной инфекцией, совокупные данные демонстрируют более быстрое исчезновение симптомов при использовании противомикробных препаратов. Однако эффект лечения противомикробными препаратами невелик — примерно 15 детей должны пройти курс лечения, чтобы у одного ребенка исчезли симптомы (клиническое излечение) через 48 часов (32). Исследования, которые привели к такому выводу, подверглись критике (35,36).Во-первых, в большинстве исследований диагноз АОМ был поставлен клинически, что предполагает возможность ошибочного диагноза, но то же самое относится к диагностике АОМ у канадских детей сегодня. Во-вторых, в качестве основного результата было выбрано клиническое излечение, а не бактериологическое излечение, из-за сложности выполнения тимпаноцентеза на начальном этапе и при последующем наблюдении. Дети с ранним бактериологическим излечением имеют меньший риск раннего рецидива АОМ с тем же организмом, но, похоже, примерно пяти детям необходимо достичь бактериологического излечения для предотвращения одного рецидива (37).Наконец, контрольной группе не всегда вводили плацебо. Несмотря на эту критику, в большинстве случаев происходит спонтанное разрешение. Не все дети с АОМ должны получать немедленное лечение противомикробными препаратами, и во многих случаях можно использовать осторожное выжидание с обезболиванием.

КОГДА УДОБНО ПРИНЯТЬ ВНИМАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД ОЖИДАНИЯ?

Если ребенок старше шести месяцев с легкими признаками и симптомами, наблюдение без применения противомикробных препаратов от 48 до 72 часов может быть вариантом, если можно гарантировать последующее наблюдение (таблица 2, рисунок 1) (38, 39).Шесть месяцев было выбрано в качестве нижнего возрастного предела, поскольку данные об этом подходе у детей младшего возраста ограничены, а тяжелое заболевание распознать труднее (40,41). Если используется подход с осторожным ожиданием, жизненно важно дать соответствующий совет по поводу анальгетиков, обычно выбирая парацетамол или ибупрофен. Рекомендуется либо вернуть семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, который можно будет заполнить по усмотрению родителей (отсроченный рецепт).Исследования (42,43) показали, что хотя разрешение симптомов может занять немного больше времени при осторожном ожидании, родители в целом удовлетворены этим вариантом, и только примерно одна треть этих детей в конечном итоге получает противомикробные препараты.

ТАБЛИЦА 2

Подход с осторожным ожиданием

Наблюдение от 48 до 72 часов без противомикробных препаратов целесообразно в следующих случаях: Ребенок старше шести месяцев У ребенка нет иммунодефицита , хроническое сердечное или легочное заболевание, анатомические аномалии головы или шеи или осложненный средний отит в анамнезе (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией), или синдром Дауна Болезнь не тяжелая — появляется оталгия быть умеренным, а температура ниже 39 ° C в отсутствие жаропонижающих средств Родители способны распознать признаки обострения болезни и могут легко получить медицинскую помощь, если состояние ребенка не улучшится Если состояние ребенка ухудшится или ухудшится не улучшаются в течение периода наблюдения, и первичный диагноз по-прежнему остается острым средним отитом, анти-m Необходимо начать микробную терапию. Иммунодефицит, хроническое заболевание сердца или легких, анатомические аномалии головы или шеи, или в анамнезе осложненный средний отит (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией), или синдром Дауна Болезнь не тяжелая — оталгия кажется легким, а температура ниже 39 ° C в отсутствие жаропонижающих средств Родители способны распознать признаки ухудшения состояния и могут легко получить медицинскую помощь, если состояние ребенка не улучшится Если состояние ребенка ухудшится или не улучшается в течение периода наблюдения, и первичным диагнозом по-прежнему является острый отит среды, необходимо начать противомикробную терапию

ТАБЛИЦА 2

Подход с осторожным ожиданием

Наблюдение в течение 48-72 часов без антимикробных препаратов целесообразно в следующих случаях: Ребенок старше шести лет месяцев У ребенка нет иммунодефицита, хронических сердечных или легочных заболеваний, анатомических аномалий головы или шеи, а также в анамнезе осложненного среднего отита (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией) или синдрома Дауна Болезнь не тяжелая — оталгия кажется легкой, а температура ниже 39 ° C в отсутствие жаропонижающих средств Родители способны распознать признаки ухудшения состояния и могут легко получить медицинскую помощь, если ребенок не улучшается Если в период наблюдения состояние ребенка ухудшается или не улучшается d, и первичный диагноз по-прежнему остается острым средним отитом, необходимо начать противомикробную терапию

Наблюдение от 48 до 72 часов без антимикробных препаратов целесообразно в следующих случаях: ребенок старше шести месяцев У ребенка нет иммунодефицита, хронических сердечных или легочных заболеваний, анатомических аномалий головы или шеи или в анамнезе осложненного среднего отита (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией) ) или синдром Дауна Болезнь не является тяжелой — оталгия кажется легкой, а температура ниже 39 ° C в отсутствие жаропонижающих средств Родители способны распознать признаки ухудшения болезни и могут легко получить доступ медицинская помощь, если состояние ребенка не улучшается Если состояние ребенка ухудшается или не улучшается во время обследования В период послеоперационного периода, а первичным диагнозом по-прежнему остается острый средний отит, необходимо начать антимикробную терапию

Рисунок 1)

Блок-схема подхода бдительного ожидания при остром среднем отите (AOM)

Рисунок 1)

Блок-схема подхода бдительного ожидания при остром среднем отите (AOM)

Бдительное ожидание вариант не подходит для детей с тяжелыми симптомами (кажущиеся токсичными, тяжелая оталгия и / или высокая температура [выше 39 ° C, перорально]) (44).Было обнаружено, что дети аборигенов часто страдают хроническим гнойным средним отитом, но неизвестно, увеличивает ли осторожное выжидание у этих детей риск этого осложнения (11,45). Тем не менее, было бы разумно назначать противомикробные препараты детям аборигенов раньше.

КАКОВЫ РИСКИ ОСЛОЖНЕНИЙ, ЕСЛИ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА ОТЛОЖЕНЫ ИЛИ НЕ ПРЕДПИСАНЫ ДЛЯ AOM?

Кажется интуитивно понятным, что раннее применение противомикробных препаратов снизит частоту серьезных осложнений АОМ, таких как мастоидит, менингит и внутричерепные абсцессы.В Нидерландах, где количество выписываемых противомикробных препаратов для лечения АОМ составляет приблизительно 30%, частота случаев педиатрического мастоидита была примерно вдвое выше, чем в странах, где количество выписанных рецептов превышало 90% (46). Тем не менее, учитывая редкость мастоидита, авторы подсчитали, что для предотвращения одного случая необходимо будет выписать не менее 2500 рецептов. Они также отмечают, что только около 25% случаев мастоидита требуют мастоидэктомии, и что примерно у половины детей с мастоидитом развивается это осложнение, несмотря на то, что ранее они принимали противомикробные препараты для лечения АОМ (47).Нет сопоставимых исследований по другим тяжелым гнойным осложнениям АОМ, но, опять же, кажется вероятным, что тысячи детей придется лечить, чтобы предотвратить одно осложнение.

Есть также риски, связанные с использованием противомикробных препаратов. Примерно у 20% детей развивается диарея, при этом такие осложнения, как синдром Стивенса-Джонсона или анафилаксия, возникают очень редко, но иногда опасны для жизни. Кроме того, развитие устойчивых к антибиотикам организмов в первую очередь обусловлено чрезмерным использованием антибиотиков.

КАК СОПРОТИВЛЕНИЕ ВЛИЯЕТ НА ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНОГО СРЕДСТВА?

S pneumoniae Устойчивость к противомикробным препаратам является проблемой в Канаде и во всем мире. Кроме того, АОМ, вызванный S pneumoniae , с наименьшей вероятностью разрешится спонтанно (спонтанно разрешается только 20% случаев по сравнению с 50% при использовании H influenzae ) (48). В некоторых случаях можно выявить детей из группы риска по инфекциям с устойчивостью к противомикробным препаратам S pneumoniae (49).Факторы риска включают детей младше двух лет, которые посещают детский сад (определяется как более 4 часов в неделю с как минимум двумя неродственными детьми), которые часто болеют средним отитом и / или недавно принимали противомикробные препараты (в течение последних трех месяцев), или кто не прошел первоначальную антимикробную терапию по поводу АОМ.

Другие организмы, связанные с АОМ, включают H influenzae и M catarrhalis . Почти все изоляты M catarrhalis и примерно четверть изолятов H influenzae продуцируют бета-лактамазы (50).Некоторые бета-лактамные противомикробные препараты по-прежнему эффективны против этих организмов, включая цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин с добавлением ингибитора бета-лактамазы (например, клавуланата). На активность кларитромицина или азитромицина не влияет наличие продукции бета-лактамаз.

КАКОЙ ПРОТИВОМИКРОБНЫЙ АГЕНТ В ПЕРВОЙ ВЫБОР ДЛЯ AOM?

Терапия первой линии у ребенка без аллергии на бета-лактам — амоксициллин (рис. 2).В рандомизированном исследовании не было показано, что ни один другой пероральный противомикробный препарат обладает более высокой эффективностью при АОМ. Этот препарат отлично проникает в среднее ухо (что может быть эффективным, несмотря на устойчивость in vitro), недорого и хорошо переносится, а также имеет относительно узкий антимикробный спектр (51). В адекватной дозе именно пероральный препарат, скорее всего, будет эффективен против пенициллин-резистентного S pneumoniae . Поскольку не всегда очевидно, есть ли у ребенка факторы риска резистентной S pneumoniae , мы рекомендуем врачам лечить амоксициллин в высоких дозах от 75 мг / кг / день до 90 мг / кг / день.В этой дозе препарат будет эффективен против штаммов с промежуточным уровнем пенициллина и, возможно, даже со штаммами с высокой устойчивостью к пенициллину.

Рисунок 2)

Блок-схема антимикробного лечения острого среднего отита (АОМ) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых). СТАВКА Дважды в день; ЛОР Ухо, нос и горло; им. внутримышечно; iv Внутривенно

Рис. 2)

Блок-схема антимикробного лечения острого среднего отита (АОМ) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых).СТАВКА Дважды в день; ЛОР Ухо, нос и горло; им. внутримышечно; iv Внутривенно

Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1 типа на амоксициллин или другой бета-лактамный антимикробный препарат (крапивница и / или системная анафилаксия), можно использовать макролид (кларитромицин или азитромицин). Если предыдущая реакция на амоксициллин не относится к типу 1, подходят цефалоспорины второго поколения (таблица 3) (52). Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1 типа на бета-лактамный противомикробный препарат и прием макролидов неэффективен, следует проконсультироваться с врачом-инфекционистом по поводу клиндамицина или хинолона.В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о направлении к отоларингологу для проведения тимпаноцентеза для определения этиологического агента и назначения терапии (53).

ТАБЛИЦА 3

Противомикробные средства для лечения острого среднего отита (AOM) *

Лечение первой линии (без аллергии на пенициллин):

Лечение второй линии: Цефпрозил — 30 мг / кг в день, разделенный дважды в день Цефуроксим аксетил — 30 мг / кг / день, разделенный дважды в день Цефтриаксон — 50 мг / кг внутримышечно (или внутривенно) x 1 доза Азитромицин — 10 мг / кг один раз в день x 1 доза, затем 5 мг / кг один раз в день x 4 дозы Кларитромицин — 15 мг / кг / день, разделенный дважды в день

Если начальная терапия не дает результатов (т. е. отсутствие симптоматического улучшения через два-три дня): Амоксициллин-клавуланат — 90 мг / кг / день амоксициллин, 6.Клавуланат 4 мг / кг / день, разделенный два раза в день в течение 10 дней † ‡ Если симптомы, связанные с АОМ, не исчезают с помощью амоксициллина / клавуланата, курс цефтриаксона 50 мг / кг / день внутримышечно (или внутривенно) один раз в день. можно рассмотреть возможность приема 3-х доз в день. В качестве альтернативы можно рассмотреть направление в отоларинголог для проведения тимпаноцентеза, чтобы определить этиологический агент и направить терапию

Лечение первой линии (без аллергии на пенициллин):

Вторая линия лечение: Цефпрозил — 30 мг / кг / день, разделенный дважды в день Цефуроксим аксетил — 30 мг / кг / день, разделенный дважды в день Цефтриаксон — 50 мг / кг внутримышечно (или внутривенно) x 1 доза Азитромицин — 10 мг / кг один раз в день x 1 доза, затем 5 мг / кг один раз в день x 4 дозы Кларитромицин — 15 мг / кг / день, разделенный два раза в день

Если начальная терапия неэффективна (то есть отсутствие улучшения симптомов через два-три дня): Амоксициллин-клавуланат — 90 мг / кг / день амоксициллин, 6.Клавуланат 4 мг / кг / день, разделенный два раза в день в течение 10 дней † ‡ Если симптомы, связанные с АОМ, не исчезают с помощью амоксициллина / клавуланата, курс цефтриаксона 50 мг / кг / день внутримышечно (или внутривенно) один раз в день. можно рассмотреть возможность приема 3-х доз в день. В качестве альтернативы можно рассмотреть направление к отоларингологу для тимпаноцентеза для определения этиологического агента и направления терапии

ТАБЛИЦА 3

Противомикробные средства для лечения острого среднего отита (AOM) *

Лечение первой линии ( нет аллергии на пенициллин):

Лечение второй линии: Цефпрозил — 30 мг / кг / день, разделенный два раза в день Цефуроксим аксетил — 30 мг / кг / день, разделенный два раза в день Цефтриаксон — 50 мг / кг внутримышечно (или внутривенно) x 1 доза Азитромицин — 10 мг / кг один раз в день x 1 доза, затем 5 мг / кг один раз в день x 4 дозы Кларитромицин — 15 мг / кг / день, разделенные два раза в день

Если начальная терапия не дает результатов (т. Е. Отсутствие симптоматического улучшения через два-три дня): Амоксициллин-клавуланат — 90 мг / кг / сут амоксициллин, 6.Клавуланат 4 мг / кг / день, разделенный два раза в день в течение 10 дней † ‡ Если симптомы, связанные с АОМ, не исчезают с помощью амоксициллина / клавуланата, курс цефтриаксона 50 мг / кг / день внутримышечно (или внутривенно) один раз в день. можно рассмотреть возможность приема 3-х доз в день. В качестве альтернативы можно рассмотреть направление в отоларинголог для проведения тимпаноцентеза, чтобы определить этиологический агент и направить терапию

Лечение первой линии (без аллергии на пенициллин):

Вторая линия лечение: Цефпрозил — 30 мг / кг / день, разделенный дважды в день Цефуроксим аксетил — 30 мг / кг / день, разделенный дважды в день Цефтриаксон — 50 мг / кг внутримышечно (или внутривенно) x 1 доза Азитромицин — 10 мг / кг один раз в день x 1 доза, затем 5 мг / кг один раз в день x 4 дозы Кларитромицин — 15 мг / кг / день, разделенный два раза в день

Если начальная терапия неэффективна (то есть отсутствие улучшения симптомов через два-три дня): Амоксициллин-клавуланат — 90 мг / кг / день амоксициллин, 6.Клавуланат 4 мг / кг / день, разделенный два раза в день в течение 10 дней † ‡ Если симптомы, связанные с АОМ, не исчезают с помощью амоксициллина / клавуланата, курс цефтриаксона 50 мг / кг / день внутримышечно (или внутривенно) один раз в день. можно рассмотреть возможность приема 3-х доз в день. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о направлении в отоларингологию для проведения тимпаноцентеза для определения этиологического агента и направления терапии.

ЕСЛИ СИМПТОМЫ НЕ УДАЛЯЮТСЯ, СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?

Симптомы должны улучшиться в течение одного-двух дней и исчезнуть в течение двух-трех дней после начала приема противомикробных препаратов.С другой стороны, выпот в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких месяцев, несмотря на клиническое и бактериологическое разрешение. Следовательно, наличие выпота в среднем ухе не требует смены противомикробных препаратов. Однако, если симптомы не улучшились через два дня, противомикробный препарат следует заменить на тот, который нацелен как на устойчивые к пенициллину S pneumoniae , так и на организмы, продуцирующие бета-лактамазу — два варианта — амоксициллин / клавуланат или цефтриаксон для парентерального введения (таблица 3) ( 54).

Амоксициллин / клавуланат следует рассчитывать из расчета 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6.4 мг / кг / день клавуланатного компонента, разделенных на два приема. Способы достижения этой дозы, которые требуют сочетания амоксициллина / клавуланата с амоксициллином, показаны в таблице 4. Препарат 14: 1 амоксициллина / клавуланата лицензирован в США, что позволяет использовать одно лекарство, но не пока доступен в Канаде (55).

ТАБЛИЦА 4

Таблица дозировки амоксициллина-клавуланата плюс амоксициллин для достижения 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6.4 мг / кг / день клавуланатного компонента при остром среднем отите, при котором начальная антимикробная терапия оказалась неэффективной *

Лекарственное средство .	Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата .	Добавляемая доза амоксициллина .
Суспензия клавулина-125F, суспензия клавулина-250F, суспензия Apo-Amoxi Clav 125 мг, суспензия Apo-Amoxi Clav 250 мг, таблетки клавулина-500F или таблетки Apo-Amoxi Clav 500 мг (составы 4: 1)	25 мг / кг / день	65 мг / кг / день
Суспензия клавулина 200 или суспензия клавулина 400, таблетка клавулина 875 мг или таблетка Apo-Amoxi Clav 875 мг (составы 7: 1)	45 мг / кг / день	45 мг / кг / день
Клавулин 250 таблетка или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетка (составы 2: 1)	12.5 мг / кг / день	77,5 мг / кг / день
Составы 14: 1 (еще не лицензированы в Канаде)	90 мг / кг / день	Нет

Лекарственное средство .	Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата .	Добавляемая доза амоксициллина .
Суспензия клавулина-125F, суспензия клавулина-250F, суспензия Apo-Amoxi Clav 125 мг, суспензия Apo-Amoxi Clav 250 мг, таблетки клавулина-500F или таблетки Apo-Amoxi Clav 500 мг (составы 4: 1)	25 мг / кг / день	65 мг / кг / день
Суспензия клавулина 200 или суспензия клавулина 400, таблетка клавулина 875 мг или таблетка Apo-Amoxi Clav 875 мг (составы 7: 1)	45 мг / кг / день	45 мг / кг / день
Клавулин 250 таблетка или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетка (составы 2: 1)	12.5 мг / кг / день	77,5 мг / кг / день
Составы 14: 1 (еще не лицензированы в Канаде)	90 мг / кг / день	Нет

ТАБЛИЦА 4

Таблица дозирования для амоксициллин-клавуланат плюс амоксициллин для достижения 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6,4 мг / кг / день клавуланатного компонента при остром среднем отите, который не прошел начальную противомикробную терапию *

Лекарственное средство .	Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата .	Добавляемая доза амоксициллина .
Суспензия клавулина-125F, суспензия клавулина-250F, суспензия Apo-Amoxi Clav 125 мг, суспензия Apo-Amoxi Clav 250 мг, таблетки клавулина-500F или таблетки Apo-Amoxi Clav 500 мг (составы 4: 1)	25 мг / кг / день	65 мг / кг / день
Суспензия клавулина 200 или суспензия клавулина 400, таблетка клавулина 875 мг или таблетка Apo-Amoxi Clav 875 мг (составы 7: 1)	45 мг / кг / день	45 мг / кг / день
Клавулин 250 таблетка или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетка (составы 2: 1)	12.5 мг / кг / день	77,5 мг / кг / день
Составы 14: 1 (еще не лицензированы в Канаде)	90 мг / кг / день	Нет

Лекарственное средство .	Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата .	Добавляемая доза амоксициллина .
Суспензия клавулина-125F, суспензия клавулина-250F, суспензия Apo-Amoxi Clav 125 мг, суспензия Apo-Amoxi Clav 250 мг, таблетки клавулина-500F или таблетки Apo-Amoxi Clav 500 мг (составы 4: 1)	25 мг / кг / день	65 мг / кг / день
Суспензия клавулина 200 или суспензия клавулина 400, таблетка клавулина 875 мг или таблетка Apo-Amoxi Clav 875 мг (составы 7: 1)	45 мг / кг / день	45 мг / кг / день
Клавулин 250 таблетка или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетка (составы 2: 1)	12.5 мг / кг / день	77,5 мг / кг / день
Составы 14: 1 (еще не лицензированы в Канаде)	90 мг / кг / день	Нет

ЧТО ТАКОЕ ПОДХОДЯЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ АОМ?

Пять дней противомикробного лечения амоксициллином или цефалоспоринами второго поколения по меньшей мере так же эффективны, как 10 дней терапии у детей старше двух лет с неосложненной АОМ (56,57).

ГАРАНТИРУЮТ ЛИ НЕКОТОРЫЕ ДЕТИ 10-ДНЕВНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ ДЛЯ AOM?

Десятидневные курсы лечения антимикробными препаратами подходят для детей младше двух лет, детей с частыми рецидивирующими АОМ или средним отитом с перфорацией барабанной перепонки, а также для детей, которым не удалось принять первоначальный антимикробный препарат, поскольку у этих детей повышен риск неэффективности лечения. (Исключениями из этого правила являются азитромицин, для которого пятидневный курс является максимальным, и цефтриаксон, для которого обычно назначают одну дозу в неосложненных случаях и три дозы в случаях, когда начальная терапия неэффективна) (58–65).Преимущество более длительного курса лечения может частично быть связано с тем, что ребенок находится в «профилактическом» состоянии, если у него или нее разовьется новая инфекция верхних дыхательных путей в течение 10 дней после постановки диагноза АОМ. Однако, если в период с 5 по 10 день у ребенка развиваются побочные эффекты, связанные с противомикробными препаратами, разумно прекратить прием противомикробных препаратов, а не назначать альтернативный противомикробный препарат.

ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ РОДИТЕЛИ, ЧТОБЫ СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ СВОИМИ РЕБЕНКАМИ АОМ?

Родители могут снизить риск развития АОМ у своего ребенка, применяя методы, снижающие вероятность заражения вирусными инфекциями дыхательных путей, или предотвращая другие факторы, способствующие воспалению евстахиевой трубы:

• Соблюдая простые гигиенические правила, такие как гигиена рук (после обработки выделений из дыхательных путей, выделений из носа или использованных салфеток) с обычным мылом или дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе, может оказать положительное влияние на здоровье семей в немедицинских условиях (66).

• Исключительно грудное вскармливание по крайней мере до трехмесячного возраста снижает частоту АОМ, и этот эффект сохраняется через 4–12 месяцев после прекращения грудного вскармливания (67–69). Это снижение, вероятно, будет вторичным по отношению к иммуноглобулинам и другим компонентам грудного молока, которые повышают иммунитет младенцев к патогенам (70). Это сокращение также может быть вторичным по отношению к отсутствию кормления из бутылочки. Когда ребенка кормят из бутылочки (особенно если бутылочка подпирается), отрицательное давление внутри бутылочки заставляет ребенка чрезмерно сосать и создавать отрицательное давление в евстахиевой трубе, создавая основу для АОМ.Этого не происходит при кормлении грудью или при использовании полностью вентилируемых бутылочек (71).

• Использование соски у детей младше трех лет увеличивает риск рецидива среднего отита на 25%. Риск, по-видимому, связан с частотой использования (72,73).

• Ограничение воздействия детских садов на очень маленьких детей снижает риск инфекции верхних дыхательных путей и, следовательно, АОМ. Риск коррелирует с количеством контактов с другими детьми, а не с абсолютным числом детей, зачисленных в центр, и наиболее высок в первый год жизни (74).

• Поощряйте поставщиков услуг по уходу за детьми разрабатывать и внедрять процедуры гигиены рук, а также игрушек и очистки окружающей среды. В исследовании (75) с участием 60 детских дошкольных учреждений, в которых особое внимание уделялось гигиене рук, очистке окружающей среды и более частой стирке игрушек и постельного белья, было отмечено снижение инфекций верхних дыхательных путей у детей младше трех лет на 26%.

• Не курить. Курение матери в течение первого года жизни является значительным фактором риска рецидива среднего отита, особенно у младенцев с низкой массой тела при рождении (76).

КАКИЕ ВАКЦИНЫ ПРЕДЛАГАЮТ ЗАЩИТУ ОТ АОМ?

Использование вакцины против гриппа настоятельно рекомендуется для здоровых детей старше шести месяцев, а также для их родителей и опекунов (77–79). Грипп играет важную роль в патогенезе AOM, и было показано, что убитая вакцина против гриппа обеспечивает некоторую защиту от AOM у детей ясельного возраста (80–82). Несмотря на то, что живая аттенуированная интраназальная вакцина еще не доступна в Канаде, она показала высокую эффективность (от 94% до 98%) в профилактике гриппозависимого АОМ у детей в возрасте от 15 до 71 месяца (83,84).

Пневмококковая конъюгированная вакцина является частью обычного расписания для всех канадских детей. Эта вакцина имеет ограниченную эффективность против AOM, потому что только семь серотипов пневмококка содержатся в текущей вакцине, и появляется все больше доказательств «болезни замещения» невакцинными серотипами (85,86). Предварительные исследования предстоящих конъюгированных пневмококковых вакцин показывают больший эффект против АОМ. Они содержат больше серотипов пневмококков, и некоторые из них конъюгированы с носителями, такими как белок D из H influenzae , и, таким образом, эффективны в предотвращении AOM от пневмококков и нетипируемого H influenzae (87,88).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Уровни доказательности, представленные в рекомендациях, были описаны с использованием критериев оценки доказательств, изложенных Канадской целевой группой по профилактической медицинской помощи (89).

• Чтобы правильно диагностировать АОМ, должны быть признаки выпота в среднем ухе, воспаления среднего уха и острое начало симптомов. Признаки выпота в среднем ухе могут включать неподвижную барабанную перепонку с помутнением или без него, потерю костных ориентиров или разрыв барабанной перепонки с жидкостью в наружном слуховом проходе.Признаки воспаления среднего уха включают вздутие и изменение цвета барабанной перепонки. Симптомы АОМ включают быстрое начало боли в ушах или необъяснимую раздражительность у довербального ребенка (AII-2).

• Для здоровых в остальном детей старше шести месяцев без черепно-лицевых аномалий, у которых есть легкие клинические признаки и симптомы, возможно наблюдение в течение 48-72 часов, если можно гарантировать последующее наблюдение (BI). Необходимо дать совет относительно анальгетиков.Рекомендуется либо вернуть семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, которые они могут заполнить по своему усмотрению (отсроченный рецепт).

• Если принято решение о лечении антимикробными препаратами, амоксициллин в высоких дозах (от 75 мг / кг / день до 90 мг / кг / день) является первым выбором для терапии АОМ (AI / AII). Пятидневный курс подходит для большинства детей старше двух лет, а 10-дневный курс предназначен для детей младшего возраста (AI) или для детей с осложненным или часто повторяющимся AOM (AIII).

• Родители должны быть осведомлены о факторах, которые могут увеличить риск АОМ у их детей (BII – III).

• Вакцина против гриппа (AII) и пневмококковая конъюгированная вакцина (AI) должны предлагаться всем детям соответствующего возраста.

ССЫЛКИ

1.

Канадское педиатрическое общество, Комитет по инфекционным заболеваниям и иммунизации

[Главный автор: Д. Спирт]. Ведение антибиотиков при остром среднем отите

,

Педиатр, детское здоровье

,

1998

, vol.

3

(стр.

265

—

7

) 2.,,.

Средний отит: назад к основам

,

Pediatr Inf Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

1105

—

12

) 3 ..

Средний отит

,

Prim Care

,

1990

, vol.

17

(стр.

267

—

87

) 4.,,.

Факторы, предрасполагающие к среднему отиту с выпотом у детей раннего возраста

,

Adv Otorhinolaryngol

,

1988

, vol.

40

(стр.

65

—

9

) 5.,,, Et al.

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей и осложнения отита у детей раннего возраста

,

Clin Infect Dis

,

2008

, vol.

46

(стр.

815

—

23

) 6.,,,.

Временные отношения для простудных заболеваний и среднего отита в парах братьев и сестер

,

Pediatr Infect Dis J

,

2007

, vol.

26

(стр.

778

—

81

) 7.,.

Средний отит с выпотом и носоглотки. Бактериологическое и иммунологическое исследование

,

Acta Otolaryngol Suppl

,

1988

, vol.

454

(стр.

214

—

7

) 8.,,,,,.

Вирусная респираторная инфекция у школьников: влияние на давление в среднем ухе

,

Педиатрия

,

2002

, vol.

109

(стр.

826

—

32

) 9.,.

Проспективное эпидемиологическое исследование секреторного среднего отита у детей раннего возраста, связанное с окружающей средой в помещении

,

ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec

,

1987

, vol.

49

(стр.

253

—

8

) 10.,,,,,.

Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита

,

J Pediatr

,

1992

, vol.

120

(стр.

856

—

62

) 11 ..

Средний отит: здоровье и социальные последствия для аборигенной молодежи на севере Канады

,

Int J Circumpolar Health

,

2005

, vol.

64

(стр.

5

—

15

) 12.,,.

Миринготомия при остром среднем отите. Контролируемое исследование

,

JAMA

,

1966

, vol.

197

(стр.

849

—

53

) 13.,.

Средний отит с выпотом у детей: перспектива педиатрического отделения

,

Pediatr Ann

,

2000

, vol.

29

(стр.

623

—

9

) 14.,,,.

Острый средний отит: к более точному определению

,

Clin Pediatr (Phila)

,

1981

, vol.

20

(стр.

549

—

54

) 15.,,, Et al.

Рецидивирующий острый средний отит, возникший в течение одного месяца после завершения антибактериальной терапии: связь с исходным возбудителем

,

Pediatr Infect Dis J

,

2003

, vol.

22

(стр.

209

—

16

) 16.,,,,,.

Оценка доказательств ведения острого среднего отита: II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований

,

Педиатрия

,

2001

, vol.

108

(стр.

248

—

54

) 17 ..

ЗАВЕРШЕННЫЙ экзамен на отит

,

Contemp Pediatr

,

1997

, vol.

14

(стр.

93

—

101

) 18.,,,.

Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. Значение различных отоскопических находок

,

Int J Pediatr Otolaryngol

,

1989

, vol.

17

(стр.

37

—

49

) 19 ..

Отоскопия для диагностики среднего отита

,

Pediatr Inf Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

540

—

3

) 20.,,,,.

Средний отит — принципы разумного использования противомикробных препаратов

,

Педиатрия

,

1998

, vol.

101

Доп.

(стр.

165

—

71

) 21.,.

Оценка точности отоскопистов в отношении выпота в среднем ухе. Остоскопическая валидация

,

Am J Dis Child

,

1992

, vol.

146

(стр.

433

—

5

) 22.,.

Протокол обучения отоларнгологов-ординаторов головы и шеи по пневматической отоскопии

,

Int J Pediatr Otorhinolaryngol

,

1997

, vol.

40

(стр.

125

—

31

) 23.,,.

Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе во время острого среднего отита

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

340

(стр.

260

—

4

) 24.,.

Вирусно-бактериальное взаимодействие при остром среднем отите

,

Pediatr Infect Dis J

,

1994

, vol.

13

(стр.

1047

—

9

) 25.,,,.

Вирусы при остром среднем отите: все больше доказательств клинической значимости

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

425

—

7

) 26 ..

Изменяющиеся изменения патогенов среднего отита: актуальность для организации управляемого медицинского обслуживания

,

Am J Manag Care

,

2005

, vol.

11

(стр.

S192

—

201

) 27..

Микробиология среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1989

, vol.

8

(стр.

S18

—

20

) 28.,,.

Десятилетний обзор возбудителей среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

S7

—

11

) 29.,,, Et al.

Вакцинация всего сообщества гептавалентным пневмококковым конъюгатом значительно изменяет микробиологию острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

2004

, vol.

23

(стр.

829

—

33

) 30.,.

Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995–2003 гг.

,

Pediatr Infect Dis J

,

2004

, vol.

23

(стр.

824

—

8

) 31 ..

Современное состояние острого среднего отита: микробиология и распространенность в результате широкого использования гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины

,

Clin Ther

,

2006

, vol.

28

(стр.

118

—

23

) 32.,,, И др.

Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

355

—

67

) 33.,,,,,.

Оценка доказательств ведения острого среднего отита: I. Роль противомикробных препаратов в лечении неосложненного острого среднего отита

,

Педиатрия

,

2001

, vol.

108

(стр.

239

—

47

) 34.,,,.

Антибиотики при остром среднем отите у детей

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD000219

35.,.

Недостатки в дизайне и проведении клинических исследований острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

2002

, vol.

21

(стр.

894

—

902

) 36 ..

Острый средний отит, антибиотики, дети и дизайн клинических исследований

,

Pediatr Infect Dis J

,

2002

, vol.

21

(стр.

891

—

3

) 37.,,, Et al.

Сохранение патогенов, несмотря на клиническое улучшение при лечении острого среднего отита антибиотиками, связано с клиническим и бактериологическим рецидивом

,

Pediatr Infect Dis J

,

2008

, vol.

27

(стр.

296

—

301

) 38.,,,.

Бдительное ожидание острого среднего отита: готовы ли родители и врачи?

,

Педиатрия

,

2005

, т.

115

(стр.

1466

—

73

) 39.,,, Et al.

Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков под защитой

,

Педиатрия

,

2003

, vol.

112

(стр.

527

—

31

) 40.,,,,.

Острый отит. Стандарт NHG (eerste herziening)

,

Huisarts Wet

,

1999

, vol.

42

(стр.

362

—

366

) 41.

Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита

Диагностика и лечение острого среднего отита

,

Педиатрия

,

2004

, vol.

113

(стр.

1451

—

65

) 42.,,,,,.

Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей

,

BMJ

,

2001

, vol.

322

(стр.

336

—

42

) 43.,,, Et al.

Нетяжелый острый средний отит: клиническое испытание, сравнивающее результаты настороженного ожидания и немедленного лечения антибиотиками

,

Pediatrics

,

2005

, vol.

115

(стр.

1455

—

65

) 44.,,, Et al.

Амоксициллин или миринготомия или оба препарата при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования

,

Pediatrics

,

1991

, vol.

87

(стр.

466

—

74

) 45.,,, Et al.

Обзор острого среднего отита у детей австралийских аборигенов, живущих в отдаленных общинах

,

Vaccine

,

2007

, vol.

25

(стр.

2389

—

93

) 46.,,,.

Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь с схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите?

,

Pediatr Infect Dis J

,

2001

, vol.

20

(стр.

140

—

4

) 47 ..

Антибиотики и мастоидит

,

Pediatr Infect Dis J

,

2001

, vol.

20

(стр.

1012

—

3

) 48 ..

Клинические последствия устойчивости к антибиотикам для лечения острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

1084

—

9

) 49.,,,,,.

Факторы риска инвазивного пневмококкового заболевания у детей: популяционное исследование случай-контроль в Северной Америке

,

Pediatrics

,

1999

, vol.

103

стр.

E28

50.,,,,.

Исследовательская группа CROSS

Устойчивость к противомикробным препаратам у Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, изолятов дыхательных путей: результаты Канадского исследования чувствительности респираторных организмов, 1997–2002 гг.

,

Antimicrob Agents

, 2003 vol.

47

(стр.

1875

—

81

) 51.,,, Et al.

Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой резистентности — отчет Терапевтической рабочей группы Streptococcus pneumoniae

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1

—

9

) 52.,,,.

Цефпрозил в сравнении с высокими дозами амоксициллина / клавуланата у детей с острым средним отитом

,

Clin Ther

,

2001

, vol.

23

(стр.

193

—

204

) 53 ..

Острый средний отит: Часть II. Лечение в эпоху растущей устойчивости к антибиотикам

,

Am Fam Physician

,

2000

, vol.

61

(стр.

2410

—

6

) 54.,,,.

Лечение острого среднего отита согласованные рекомендации

,

Clin Pediatr (Phila)

,

2002

, vol.

41

(стр.

373

—

90

) 55.,,.

Амоксициллин / клавулановая кислота: обзор его использования в лечении педиатрических пациентов с острым средним отитом

,

Drugs

,

2003

, vol.

63

(стр.

311

—

40

) 56.,,.

Сравнение пятидневного и десятидневного лечения острого среднего отита цефпрозилом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1997

, vol.

16

(стр.

283

—

6

) 57.,,, Et al.

Лечение острого среднего отита сокращенным курсом противомикробных препаратов: метаанализ

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

1736

—

42

) 58.,,,.

Острый средний отит: кому необходимо наблюдение после лечения?

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

143

—

7

) 59.,,,,.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в течение которого 5 дней в сравнении с 10-дневной антибактериальной терапией острого среднего отита у детей раннего возраста

,

J Pediatr

,

1998

, vol.

133

(стр.

634

—

9

) 60.,,,.

Пять дней против десяти дней лечения острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1988

, vol.

7

(стр.

14

—

23

) 61.,,,,.

Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи амоксициллина в сравнении с плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

(стр.

350

—

4

) 62.,.

Сокращенный курс антимикробной терапии острого среднего отита

,

Paediatr Drugs

,

2003

, vol.

5

(стр.

133

—

40

) 63., , , и другие.

Пять дней против десяти антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста

,

Pediatri Infect Dis J

,

2000

, vol.

19

(стр.

458

—

63

) 64 ..

Краткосрочное противомикробное лечение острого среднего отита: не лучшее для младенцев и детей раннего возраста

,

JAMA

,

1997

, vol.

278

(стр.

1640

—

2

) 65.,,,,,.

Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита

,

Otolaryngol Head Neck Surg

,

2001

, vol.

124

(стр.

381

—

7

) 66.,,,.

Влияние антибактериальных средств для уборки дома и мытья рук на симптомы инфекционных заболеваний: рандомизированное двойное слепое исследование

,

Ann Intern Med

,

2004

, vol.

140

(стр.

321

—

9

) 67.,,, Et al.

Проспективное когортное исследование грудного вскармливания и среднего отита у шведских младенцев

,

Pediatr Infect Dis J

,

1994

, vol.

13

(стр.

183

—

8

) 68.,,,,,.

Исключительное грудное вскармливание в течение минимум 4 месяцев защищает от среднего отита

,

Педиатрия

,

1993

, vol.

91

(стр.

867

—

72

) 69.,,,,.

Исключительное грудное вскармливание защищает от бактериальной колонизации и воздействия среднего отита в дневное время

,

Педиатрия

,

1997

, vol.

100

стр.

Е7

70.,,.

Средний отит

,

eMedicine

,

2008

71.,.

О физике детской бутылочки для кормления и последствиях среднего уха: Заболевания уха у младенцев могут быть связаны с кормлением из бутылочки

,

Int J Pediatr Otorhinolaryngol

,

2000

, vol.

54

(стр.

13

—

20

) 72.,.

Вызывает ли использование пустышки ушные инфекции у детей младшего возраста?

,

Br J Community Nurs

,

2002

, vol.

7

(стр.

206

—

11

) 73.,,.

Пустышка увеличивает риск рецидива острого среднего отита у детей в детских садах

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

96

(стр.

884

—

8

) 74.,,,,,.

Связь практики кормления младенцев, воздействия сигаретного дыма и группового ухода за детьми с началом и продолжительностью отита с излинием в первые два года жизни

,

J Pediatr

,

1993

, vol.

123

(стр.

702

—

11

) 75.,,.

Влияние усиленных правил гигиены на пропуски занятий по причине инфекционных заболеваний среди детей в детских дошкольных учреждениях в Хельсинки

,

Инфекция

,

2004

, vol.

32

(стр.

2

—

7

) 76.,,,,,.

Пассивное курение и средний отит в первый год жизни. Group Health Medical Associates

,

Педиатрия

,

1995

, т.

95

(стр.

670

—

7

) 77.

Агентство общественного здравоохранения Канады

Канадское руководство по иммунизации, седьмое издание — 2006 г.

78.

Национальный консультативный комитет по иммунизации

Заявление о вакцинации против гриппа на сезон 2008–2009 гг.

,

CCDR

,

2008

, vol.

34

стр.

ACS-3

79.

Американская академия педиатрии, Комитет по инфекционным заболеваниям

Снижение бремени гриппа у детей

,

Педиатрия

,

2002

, vol.

110

(стр.

1246

—

52

) 80.,,,,,.

Вакцинация против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей

,

Am J Dis Child

,

1991

, vol.

145

(стр.

445

—

8

) 81.,,,.

Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев в дневных стационарах

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1995

, vol.

149

(стр.

1113

—

7

) 82., , , и другие.

Эффективность инактивированной вакцины против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2003

, vol.

290

(стр.

1608

—

16

) 83.,.

Безопасность, эффективность и действенность адаптированной к холоду живой аттенуированной трехвалентной интраназальной вакцины против гриппа у взрослых и детей

,

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci

,

2001

, vol.

356

(стр.

1947

—

51

) 84.,.

Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной противогриппозной вакцины, вводимой интраназально

,

Pediatr Infect Dis J

,

2000

, vol.

19

(стр.

S66

—

71

) 85.,,, Et al.

Влияние пневмококковой вакцины на качество жизни детей с рецидивирующим острым средним отитом: рандомизированное контролируемое исследование

,

Педиатрия

,

2005

, vol.

115

(стр.

273

—

9

) 86.,,,,,.

Пневмококковые вакцины для профилактики среднего отита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD001480

87.,,, et al.

Безопасность 11-валентной пневмококковой вакцины, конъюгированной с нетипируемым Haemophilus influenzae -производным белком D, в первые 2 года жизни и иммуногенность совместно вводимой шестивалентной дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша, гепатита B, инактивированного вируса полиомиелита , Haemophilus influenzae типа B и контрольные вакцины против гепатита A

,

Vaccine

,

2008

, vol.

26

(стр.

4563

—

70

) 88.,.

Достижения пневмококковых вакцин: преимущества для младенцев и детей

,

Лекарства

,

2005

, т.

65

(стр.

229

—

55

) 89.

Канадская целевая группа по профилактической медицинской помощи

Новые оценки рекомендаций Канадской целевой группы по профилактической медицинской помощи

,

CMAJ

,

2003

, vol.

169

(стр.

207

—

8

)

© 2009 Канадское педиатрическое общество.Все права защищены

У детей с острым средним отитом 5-дневный курс …: Доказательная практика

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутреннее / Лечебное делоВнутреннее / Лечебное отделениеБиблиотечные науки Уход за матерью и детьмиМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / Перинатальный Неонатальный / Перинатальный уход ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная Онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Хирургия травмТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или медицинского факультета Магистратура или 4-летнего академического университета Общественный колледж Правительство Другое

Продолжительность лечения острого среднего отита: есть ли причина, по которой у нас десять пальцев? | AAP Journal Blogs

Это исследование, в котором сравнивали 10 дней и 5 дней лечения антибиотиками при остром среднем отите (AOM), привело к некоторым неожиданным выводам и множеству тем для обсуждения дизайна исследования.Читать дальше.

Источник : Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Укороченное противомикробное лечение острого среднего отита у детей раннего возраста. N Engl J Med. 2016; 375 (25): 2446-2456 ; DOI: 10.1056 / NEJMoa1606043. См. Комментарий доктора Ребекки Брейди к AAP Grand Rounds (требуется подписка).

Обычно я стараюсь делать комментарии в блогах краткими, в первую очередь, пытаясь контролировать свое желание описать все, что я считаю интересным в данной статье.Я буду придерживаться этой цели здесь, но все же надеюсь упомянуть 3 ключевые особенности, а также очень важное предостережение.

Это исследование было одним из немногих исследований детских инфекционных заболеваний, в котором пытались дать более точный ответ об оптимальной продолжительности лечения антибиотиками. Большинство исследований просто сравнивают один антибиотик с другим; трудно получить финансирование для исследований, направленных на уточнение продолжительности лечения. Однако здесь группа исследователей просто намеревалась сравнить лечение АОМ с 5-дневным курсом антибиотиков по сравнению с 10-дневным.Конечно, опытные педиатры знают, что с ушными инфекциями у детей нет ничего простого, и дизайн исследования очень важен для получения достоверных выводов. В исследовании сделан вывод о том, что для детей в возрасте 6–23 месяцев с АОМ в группе 5-дневной терапии амоксициллин / клавуланатом был явно худший результат по сравнению с теми, кто получал 10 дней амоксициллина / клавуланата.

Давайте подробнее рассмотрим некоторые ключевые особенности.

1. Определение исследуемой популяции

Одной из самых сложных проблем при исследовании среднего отита является обеспечение того, чтобы все участники действительно имели АОМ.Лучшие исследования ушных инфекций обучают всех клиницистов-исследователей единообразно оценивать свои отоскопические результаты, и это исследование сделало именно это. В приложении к статье есть несколько примеров. Фактически, в Университете Питтсбурга, где было начато это исследование, есть несколько хороших учебных модулей , которые вы, возможно, захотите проверить.

2. Блочная рандомизация

В этом исследовании участники рандомизировали на 10 дней приема амоксициллина / клавуланата по сравнению с 5 днями приема антибиотиков плюс 5 дней плацебо блоками по 4.Это очень важная особенность при изучении любого состояния, для которого риск или тип инфекции могут изменяться в течение периода исследования. В этом случае, например, пик респираторного респираторного вируса во время включения в исследование может привести к включению ряда пациентов со средним отитом RSV. Если случайно строка рандомизации содержала концентрированное распределение пациентов в 10-дневную группу, это могло бы изменить выводы исследования, поскольку продолжительность лечения антибиотиками не должна иметь большого влияния на неэффективность лечения вирусного среднего отита.Рандомизация блоками по 4, где рандомизация повторяется для каждых 4 пациентов, предотвращает появление таких длинных строк.

3. Испытание не меньшей эффективности

Мы говорили об этом до на этих страницах. Это позволяет исследователям ограничить стоимость исследований за счет включения меньшего количества пациентов, но это компромисс, поскольку размер выборки может быть недостаточно большим, чтобы продемонстрировать истинную неполноценность одного лечения по сравнению с другим. Для этого исследования AOM исследователи решили, что они позволят снизить уровень ответа до 10% (с использованием крайнего значения 95% доверительного интервала) в 5-дневной группе лечения и все же заявить, что он не хуже, что означает « ОК ». использование (по мнению исследователей).Учитывая, что неэффективность лечения АОМ в этой возрастной группе составляет около 15%, они сказали, что согласны с частотой неудач до 25%. Однако они обнаружили, что 5-дневная группа была значительно хуже: частота отказов 34% по сравнению с показателем отказов 16% в 10-дневной группе. Таким образом, даже несмотря на то, что это было исследование не меньшей эффективности, исследование обнаружило статистически значимую степень неполноценности, то есть 5-дневный режим хуже, чем 10-дневный, для интересующего результата.

Предостережение:

Проблема с этим и многими другими исследованиями заключается в том, как определяется результат.Первичным результатом этого исследования была клиническая неудача, определяемая как «… ухудшение симптомов или отоскопических признаков инфекции (в первую очередь, выпуклость барабанной перепонки) или отсутствие полного или почти полного исчезновения симптомов и признаков, связанных с острым заболеванием. средний отит к концу лечения ». Мне потребовалось время, чтобы разгадать это и подумать о том, что это значит. Ясно, что ребенок может считаться неудачником, даже если он чувствует себя полностью здоровым; у них могли быть просто некоторые отоскопические находки, которые не были полностью решены.Все неудачи были устранены, так что это было важным клиническим решением. Пытаясь проанализировать это дальше, я наткнулся на комментарий от 1 из пионеров доказательной медицины, Пола Глаззиу. Пожалуйста, посмотрите ссылку. После тщательного изучения таблиц данных из статьи он смог построить график, показывающий, что для компонента клинической неудачи, связанного с проверенной системой оценки того, как на самом деле чувствовал себя ребенок, разница не впечатляла. В этом свете выводы исследования менее однозначны.Я по-прежнему буду рекомендовать стандартные 10 дней терапии для детей младшего возраста с АОМ, но я с меньшей вероятностью осуждаю тех, кто предпочитает 5 дней, особенно если к этому времени у ребенка исчезнут симптомы.

Я поддерживаю рекомендацию д-ра Глазиу о том, что редакторы журнала должны настаивать на ясном и простом представлении основных результатов — предпочтительно в графическом формате. Без этого авторы и редакторы будут продолжать вносить значительный ущерб в исследованиях и создавать пробелы между исследованиями и упражняться.»

Клинические рекомендации по лечению острого среднего отита у детей: систематический обзор и оценка европейских национальных рекомендаций

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Методология включает использование комплексной трехсторонней стратегии поиска без языка ограничения для определения руководств по всей Европе, использование стандартизированного и международно признанного инструмента оценки руководств (AGREE II), оценка уровня доказательности и силы рекомендаций, а также оценка того, является ли рациональное использование антибиотиков ключевой мерой для снижения устойчивости к противомикробным препаратам ( AMR).

• Обзор сфокусирован только на АОМ без осложнений; Рекомендации по лечению сложного среднего отита, требующего участия специалиста-отоларинголога, не были включены. Другим ограничением является рассмотрение вопроса о том, использовали ли разработчики руководств специфические для страны образцы УПП для оценки того, основаны ли рекомендации по антибиотикам на данных по УПП. Тем не менее, характерные особенности УПП в каждой стране часто весьма неоднородны.

Введение

Острый средний отит (ОСАО) — одна из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте1 2; примерно у 60% детей к 4 годам был хотя бы один эпизод.3 Это также одна из наиболее часто цитируемых причин назначения антибиотиков детям в возрасте до 3 лет, 4 5 на их долю приходится 14% всех назначений антибиотиков детям в Великобритании. AOM, 7 8, это обычно считается бактериальным осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей.9

Обоснование назначения антибиотиков включает контроль симптомов10 и предотвращение редких, но серьезных осложнений, включая мастоидит и менингит.11 Однако исследования показывают, что до 80% случаев разрешаются спонтанно без антибиотиков, 12, 13 и антибиотики связаны с риском побочных эффектов, включая рвоту, диарею и сыпь.13 14 Кроме того, неправильное использование антибиотиков было определено как один из ключевых факторов устойчивости к антибиотикам — глобальный приоритет здравоохранения15–17. Новые исследования также продемонстрировали, что более длительные курсы антибиотиков могут привести к более высокому риску развития устойчивости. Таким образом, предоставление четких указаний по надлежащему применению антибиотиков с точки зрения показаний, выбора и продолжительности считается важным для снижения устойчивости к антибиотикам.18

В целях поощрения рационального использования антибиотиков ВОЗ рекомендует разработать руководящие принципы лечения и мониторинг местной устойчивости к антибиотикам для информирования при выборе антибиотиков.19 Национальные руководящие принципы для лечения АОМ первой линии могут играть жизненно важную роль в рациональном использовании антибиотиков. 20 Насколько нам известно, систематического обзора качества и содержания национальных руководств по лечению АОМ не проводилось. Целью этого систематического обзора было описание европейских руководств по АОМ у детей с целью оценки их методологического качества, описание их доказательной силы рекомендаций (SoR) и оценка того, включают ли они учет рационального использования антибиотиков.

Методология

Чтобы обеспечить всесторонний обзор одобренных на национальном уровне руководств, мы использовали трехсторонний подход, который включал (1) систематический поиск в базе данных; (2) поиск на веб-сайтах европейских национальных обществ и (3) консультации экспертов.

Сначала был проведен систематический поиск в базах данных с использованием Medline, Embase, Cochrane library, Guidelines International Network и Trip Medical Database с апреля 2017 года по февраль 2018 года. Условия поиска представляли собой комбинацию синонимов для (1) острого среднего отита и ( 2) рекомендации.Рекомендации включались, если они соответствовали следующим критериям отбора: (1) они относились к ведению простого АОМ, исключая ведение случаев хронического или сложного среднего отита, требующего участия специалиста отоларинголога; (2) они были национальными рекомендациями или одобрены национальным медицинским обществом из страны Европейского Союза (ЕС) или Европейской зоны свободной торговли (EFTA) и (3) опубликованы с 2000 года по настоящее время. Рекомендации Американской ассоциации педиатров (AAP) 21 и ВОЗ22 также были включены для сравнения, поскольку они широко признаны и используются во всем мире.В поиск были включены все европейские языки. Первоначальный обзор названий и аннотаций был выполнен одним рецензентом (HS). Кроме того, библиографии всех руководств были изучены для определения дополнительных соответствующих ресурсов (HS). Во-вторых, вручную проводился поиск на веб-сайтах национальных педиатрических ассоциаций, перечисленных Европейской педиатрической ассоциацией / Союзом национальных европейских педиатрических обществ и ассоциаций (HS). Наконец, мы связались с сетью педиатрических партнеров по всей Европе (RN, SY, JED и HS), чтобы проверить, являются ли указанные руководства самыми современными и широко используемыми, а в случаях, когда нам не удалось найти какие-либо рекомендации, мы можем связаться с нами. помочь в их получении.Выбор условий поиска и окончательный отбор полнотекстовых руководств был выполнен двумя рецензентами (HS и JED) (см. Дополнительные файлы 1 и 2 в Интернете). Если было найдено несколько национальных руководств, они были включены после обсуждения между партнерами-педиатрами и рецензентами (HS и JED), которые считались наиболее актуальными, всеобъемлющими и более широко используемыми в клинической практике. Данные были извлечены с помощью таблиц, составленных исследовательской группой.

Участие пациентов и общественности

Этот систематический обзор был проведен без участия пациентов.

Оценка качества рекомендаций

Инструмент AGREE II использовался независимо двумя рецензентами (HS и JED) для определения качества каждого национального руководства.23 Это стандартизированный инструмент, который оценивает методологическую основу разработки рекомендаций. Оцениваются шесть областей: (1) сфера действия и цель, (2) участие заинтересованных сторон, (3) строгость разработки, включая доказательную базу, (4) ясность изложения, (5) применимость и (6) редакционная независимость.Домены оценивались по шкале от 1 до 7; любая оценка, которая варьировалась более чем на 3 из 7, обсуждалась и пересматривалась, если это было сочтено разумным.

Уровень доказательности и SoR

Национальные шкалы уровней доказательности (LoE) и SoR были преобразованы в LoE и SoR Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) (см. Дополнительные онлайн-файлы 3 и 4). Однако неоднородность оценочных систем означала, что значимое сравнение было трудным. Поэтому, чтобы сравнить LoE между руководствами, мы рассмотрели: (1) использовались ли в руководствах национальная / международная шкала доказательств, (2) оценивались ли принципы соотношения риска и вреда, (3) оценивались ли сильные и слабые стороны доказательств и ( 4) были ли доказательства связаны с SoR.Чтобы обеспечить более значимое сравнение между рекомендациями, мы использовали наши баллы по AGREE II пунктов 11, 9 и 12 для вышеуказанных (2), (3) и (4), соответственно. Мы преобразовали SoR в три категории: высшая, средняя и самая низкая оценка, показанные затенением результатов в таблицах (таблицы 1 и 2).

Таблица 1

Сила рекомендаций в поддержку подхода немедленного или бдительного ожидания к назначению антибиотиков в европейских руководствах, AAP и ВОЗ

Таблица 2

Показания для рассмотрения немедленного лечения антибиотиками в европейских руководствах и AAP

Контроль над антибиотиками

Поскольку мы не смогли найти стандартную систему баллов для оценки того, включает ли клиническое руководство учет рационального использования антибиотиков, мы основали нашу методологию на исследовании Элиаса и др. .24 Таким образом, мы предложили шесть принципов, которые демонстрируют рассмотрение рационального использования антибиотиков на основе единодушного мнения авторов. Принципы включают включение в рекомендации (1) диагностических критериев; (2) критерии для начала антибактериальной терапии; (3) дозировка; (4) способ введения; (5) какой процент рекомендаций по антибиотикам был основан на типах резистентности в конкретной стране (т. Е. Если два из трех рекомендованных антибиотиков подтверждались данными о резистентности к антибиотикам для конкретной страны, 67% были назначены) и (6) были ли рекомендации, рекомендующие амоксициллин или амоксициллин -клавулановая кислота, рекомендации по дозировке основаны на данных о резистентности в конкретной стране.Эти два антибиотика были выбраны потому, что в отличие от других антибиотиков, для преодоления резистентных штаммов рекомендуется более высокая дозировка.25

Результаты

Обзор существующих руководств

В результате поиска было найдено 7340 записей (рисунок 1). Из них было получено 19 рекомендаций. Национальные руководства были получены из 17 из 32 европейских стран26–42 (53%) (рис. 2) и 2 неевропейских стран / организаций (США и ВОЗ). Большинство из них были из Западной Европы и Скандинавии.Целевой аудиторией полученных руководств были в основном врачи общей практики и педиатры, хотя в некоторые из них входили медсестры и / или фельдшеры. Примечательно, что в 4 из 17 европейских руководств четко указано, что они основаны на своих выводах на других национальных руководствах, в том числе на рекомендациях Американской педиатрической академии, Французского агентства по обеспечению безопасности и гигиены труда (в настоящее время известное как Национальное агентство безопасности). des Produits de Santé) и Британской шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN).

Рисунок 1

Блок-схема систематического обзора PRISMA

Рисунок 2

Европейские рекомендации AOM (ведущая группа и год публикации).

Диагностические критерии

Следует отметить, что 15 из 17 (88%) европейских руководств описывают признаки и симптомы для диагностики АОМ (см. Дополнительный онлайн-файл 5), при этом они имеют значительное сходство. Двенадцать из 17 (71%) использовали строгую комбинацию трех диагностических критериев: (1) острое начало симптомов (например, оталгия, лихорадка), (2) признаки выпота в среднем ухе (например, выпуклость барабанной перепонки (TM). ТМ или отореи при осмотре) и (3) воспаление ТМ при осмотре.

Отоскопия

Инструменты для обследования, включая стандартную отоскопию, рекомендованы 15 из 17 (88%) европейских руководств (см. Дополнительный онлайн-файл 6). Также были рекомендованы пневматическая отоскопия (9/15; 60%) и тимпанометрия (7/15; 50%).

Дополнительные исследования

Стандартные лабораторные или рентгенологические исследования не рекомендованы в руководствах (см. Дополнительный файл 7 в Интернете). Примечательно, что 9 из 17 (53%) руководств содержали конкретные указания для проведения исследований.Восемь из 9 (89%) посоветовали рассмотреть вариант посева ME с помощью тимпаноцентеза, чаще всего при неэффективности лечения (6/9; 67%) и таких осложнениях, как мастоидит (4/9; 44%). В трех рекомендациях (3/9; 33%) обсуждались методы визуализации, такие как КТ головного мозга при исследовании вторичного мастоидита.

Подход к введению антибиотиков

Существовало два подхода к введению антибиотиков: осторожное ожидание и немедленное назначение антибиотиков (таблица 1).Пятнадцать из 17 (88%) европейских руководств рекомендовали подход с осторожным ожиданием, при котором клиницистов поощряли назначать антибиотики, если симптомы сохраняются в течение 1-3 дней или в случае какого-либо клинического ухудшения. Перфорация ТМ / оторея (14/15; 93%) и тяжесть симптомов (13/15; 87%) были наиболее частыми показаниями для немедленного назначения антибиотиков (таблица 2). Руководства ВОЗ рекомендовали всем детям с подтвержденным АОМ назначать антибиотики.

Антибактериальная терапия первой линии

Следует отметить, что 14 из 17 (82%) европейских руководств рекомендовали пероральный амоксициллин в качестве варианта лечения первой линии (рисунок 3), из которых 7/14 (50%) рекомендовали высокие дозы (75–90 мг / кг / день) и 5/14 (36%) в низкой дозе (30–60 мг / кг / день).Стратификация на высокие или низкие дозы амоксициллина для детей в британском руководстве SIGN зависит от веса; в ирландских руководящих принципах не указывается доза. Все скандинавские страны (например, Дания, Швеция и Норвегия), за исключением Финляндии, включили пероральный пенициллин V 24–75 мг / кг / день в качестве препарата первой линии (см. Дополнительный файл 8 в Интернете).

Рисунок 3

Обычные антибиотики первого ряда: начало, выбор, продолжительность и сила рекомендации.

Неудача лечения и аллергия на пенициллин: альтернативные методы лечения антибиотиками

В случае неудачи лечения перорально / внутривенно амоксициллин-клавулановая кислота (11/15; 73%) и внутривенно / внутримышечно цефтриаксон (8/15; 53%) были чаще всего рекомендуются антибиотики.В случае аллергии на пенициллин рекомендации рекомендовали пероральный кларитромицин (8/16; 50%) или пероральный триметоприм – сульфаметоксазол (6/16; 38%) (см. Дополнительный файл 8 в Интернете).

Оценка качества: баллы AGREE II

Все рекомендации были оценены с использованием критериев AGREE II (таблица 3). В четырех из семи областей (например, 2, 3, 5 и 6) европейские руководящие принципы получили средний балл ≤41%, в то время как только два домена (например, 1 и 4) набрали более 63% (см. Дополнительный онлайн-файл 9a, b.

Таблица 3

Показатели AGREE II (%) европейских руководств, рекомендаций AAP и ВОЗ

LoE и SoR

Следует отметить, что 10 из 17 европейских руководств (59%) основаны на достоверности доказательств (т.е. разнообразие методологий (таблица 4).Единственный перекрестный переход произошел между Польшей и Испанией, в которой использовалась методология Американского общества инфекционистов. Оценка качества теста по шкале AGREE II варьировалась, и примерно половина европейских рекомендаций (8/17; 47%) набрала ≤4 баллов по всем пунктам. SoR часто основывался на дизайне исследования (т. Е. Множественных рандомизированных контролируемых испытаниях), но для некоторых он был основан на более субъективных оценках (т. Е. «Хорошо проведенных исследованиях»).

Таблица 4

Уровень доказательности в рекомендациях AOM

Контроль над антибиотиками

В большинстве руководств представлены диагностические критерии для AOM, спецификации относительно того, когда начинать прием антибиотиков, путь введения и продолжительность лечения (таблица 5).Однако менее половины указали на характерные особенности УПП для конкретной страны, а четыре (24%) включили как данные по УПП для конкретной страны, так и указанные уровни устойчивости к амоксициллину / амоксициллин-клавулановой кислоте для определения местного выбора.

Таблица 5

Рекомендации по использованию антибиотиков и AOM

Обсуждение

Примерно в половине из 32 стран ЕС / EFTA есть рекомендации AOM. Диагноз АОМ был основан на схожих признаках и симптомах. Тимпаноцентез обычно проводился в случае неэффективности лечения.Подавляющее большинство европейских руководств призывают к осторожному и выжидательному подходу к антибактериальной терапии, при этом наиболее частыми показаниями к лечению являются перфорация ТМ и тяжесть симптомов. Амоксициллин был наиболее часто рекомендованным антибиотиком первого ряда, но с различиями в рекомендуемой продолжительности и дозировке. Наша оценка качества показала низкий средний балл по AGREE II ≤41% в большинстве областей. Менее 60% руководств использовали национальную или международную систему оценки LoE для поддержки рекомендаций.Менее половины руководящих принципов касались специфических для страны моделей УПП.

Сильные стороны нашего исследования включают полноту нашей трехкомпонентной стратегии поиска, использование AGREE II, международно признанного инструмента оценки рекомендаций и оценку того, какие LoE и SoR использовались. Наш анализ также включал качественную оценку того, учитывалась ли необходимость рационального использования антибиотиков при разработке руководящих принципов на основе пяти критериев. Чтобы дать общее представление о том, учитывались ли данные об УПП, одним из критериев было то, ссылаются ли рекомендации по антибиотикам на данные об УПП на национальном уровне.Однако недостатком этого является то, что в каждой стране часто наблюдается значительная неоднородность паттернов УПП, поэтому в идеале руководства должны рекомендовать адаптировать выбор антибиотика к имеющимся местным данным по УПП. Еще одним ограничением является то, что мы делаем упор на простую АОМ и исключение рекомендаций по сложным случаям, требующим участия специалиста-отоларинголога.

Ранее опубликованные работы продемонстрировали общий консенсус в критериях диагностики АОМ, и что период осторожного ожидания был стандартом лечения в Европе; Амоксициллин также оказался наиболее рекомендуемым антибиотиком.43–45 По сравнению с этими исследованиями, наша работа была направлена ​​на сравнение дополнительных аспектов управления АОМ в Европе, включая оценку их качества, сравнение LoE и SoR и оценку включения в них данных по УПП по конкретной стране. Zeng и др. также использовали баллы AGREE II для оценки качества рекомендаций по инфекциям верхних дыхательных путей, включая три руководства AOM из Японии, США и Великобритании.46 Мы отмечаем расхождение> 10 баллов в двух из шести областей между Zeng et al. al и себя для рекомендаций UK SIGN и US AAP AOM.Это может указывать на межпользовательскую изменчивость в оценке AGREE II.47 Элиас и др. провели оценку глобальных рекомендаций по инфекционным заболеваниям и обнаружили, что местные образцы УПП учитывались в 50–75% рекомендаций, что аналогично нашим результатам.

Разработка клинических руководств в соответствии с высокими стандартами критериев AGREE II требует значительных ресурсов, и это может быть одной из причин, по которой мы не определили никаких руководств из некоторых стран. Многие рекомендации в этом исследовании получили низкие баллы по AGREE II.Многие из ресурсоемких начальных шагов в разработке руководств являются универсальными, например, определение целей, клинических вопросов, целевых групп пациентов и конечных пользователей и разработка всеобъемлющей стратегии поиска для выявления соответствующих доказательств из литературы, процесса оценки доказательства, способ однозначного представления рекомендаций и стратегии для успешного выполнения руководящих принципов. Воспроизведение этого процесса в каждой стране для достижения аналогичных выводов не кажется необходимым и эффективным, и может иметь смысл, чтобы эти или некоторые из этих процессов были предприняты основной группой экспертов со всей Европы.Это уже относится к другим медицинским специальностям, например, Европейская объединенная рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предоставляет руководящие принципы, которые можно использовать по всей Европе.48 Централизованно разработанные руководящие принципы затем могут быть адаптированы в каждой стране для рекомендаций, таких как выбор антибиотиков. , который зависит от местных паттернов УПП и охвата иммунизацией против основных патогенов, вызывающих АОМ. Это подразумевает внедрение надежных эпидемиологических и стандартизованных систем эпидемиологического надзора за УПП в каждой стране, что в настоящее время осуществляется при поддержке международных инициатив, таких как Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний, 49 и Глобальная система ВОЗ по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам.50 Другими аспектами, которые могут привести к адаптации к местным условиям, могут быть местные способы оказания помощи, а также предпочтения пользователей и пациентов. Такой подход позволит разработать руководства более высокого качества и лучше адаптирован к местным условиям, а также может способствовать сокращению распространения УПП.

Заключение

Обзор руководящих принципов показывает основные сходства в рекомендациях руководства AOM по всей Европе. Существующие европейские руководства получили низкую оценку в большинстве областей AGREE II, включая вопросы, связанные с тем, как собирались и оценивались доказательства.Рассмотрение специфических для страны моделей устойчивости к антибиотикам представляется ограниченным. Централизованно разработанные руководящие принципы, адаптированные к местным путям оказания помощи, предпочтениям пользователей и пациентов, а также к местным моделям устойчивости к противомикробным препаратам, могут предоставить более целенаправленные рекомендации, сократить ненужное введение антибиотиков и помочь уменьшить распространение устойчивости к антибиотикам.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Майка Левина и наших коллег из консорциума PERFORM, Young ESPID и всех наших знакомых, которые помогли нам в получении национальных рекомендаций: Даниэла Клобасса (Австрия), Яна Вербакеля (Бельгия), Джанета Елчич (Хорватия), Стефани Менику (Кипр), Линда Алдерсон (Чехия), Иван Пейчл (Чехия), Анна Туркова (Чехия), Рикке Йоргенсен (Дания), Юри Линди Педерсен (Дания), Инга Иваскевичене (Эстония), Пия Йоги (Эстония), Ирья Лутсар (Эстония), Эда Тамм (Эстония), Эса Корпи (Финляндия), Ниина Валтанен (Финляндия), Ромен Басмачи (Франция), Жан Кристоф Мерсье (Франция), Кристоф Бидлингмайер (Германия), Ульрих фон Бот (Германия), Флориан Готе (Германия), Йоханна Кроне (Германия), Константинос Каклеас (Греция), Валтир Тор (Исландия), Мейв Келлехер (Ирландия), Сильвия Брессан (Италия), Даце Завадска (Латвия), Симона Сабулите (Литва), Арман Бивер (Люксембург), Симон Аттард-Монтальто (Солод а), Дэвид Пейс (Мальта), Ингебьорг Фагерли (Норвегия), Арне Мартин Слоцве (Норвегия), Магдалена Марчиньска (Польша), Мария Покорска-Упевак (Польша), Кацпер Точиловски (Польша), Каролина Коста (Португалия), Ирина Бранеску (Румыния), Диана Молдован (Румыния), Ласло Ковач (Словакия), Кети Винчек (Словения), Пабло Обандо Пачеко (Испания), Ирина Риверо (Испания), Фредерико Маритинон Торрес (Испания), Джаннос Орфанос (Швеция), Филипп Агьеман (Швейцария), Гермиона Лайалл (Великобритания) и Элизабет Уиттакер (Великобритания).

Острый средний отит у детей. Информация об ушной инфекции. Пациент

Средний отит (ОМ) — очень частая проблема в общей врачебной практике. Он описывает два состояния, которые являются частью континуума заболевания: острый средний отит (AOM) и средний отит с выпотом (OME). Оба заболевания возникают в основном в детстве, и оба могут быть вызваны бактериальной или вирусной инфекцией.

Спектр среднего отита

^[1]

Средний отит (ОМ) — это общий термин для группы сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо.Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения — важные причины предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах ^[2] .

Существуют различные подтипы ОМ. К ним относятся AOM, OME, хронический гнойный средний отит (CSOM), мастоидит и холестеатома. Обычно их описывают как отдельные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения.ОМ можно рассматривать как континуум / спектр заболеваний:

• ОМ — это острое воспаление среднего уха, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтип АОМ — острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе. Примерно в 5% случаев перфорируется барабанная перепонка.
• OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно проходящим AOM. При отсутствии признаков и симптомов острого воспаления за интактной барабанной перепонкой происходит излияние клейкой жидкости.
• CSOM — это давнее гнойное воспаление среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой.
• Мастоидит — это острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушных клеток, возникающее, когда инфекция АОМ распространяется из среднего уха.
• Холестеатома возникает, когда ороговевший плоский эпителий (кожа) присутствует в среднем ухе в результате ретракции барабанной перепонки.

Большинство детей с АОМ страдают самоизлечивающимся заболеванием, и многие не обращаются к врачу.У некоторых из них будут повторяющиеся или хронические проблемы, и им может потребоваться направление.

Патофизиология

Инфекционные организмы достигают среднего уха через носоглотку. Дети особенно уязвимы для переноса организмов из носоглотки в ухо. По мере того, как дети становятся больше, угол между евстахиевой трубой и стенкой глотки становится более острым, так что кашель или чихание имеют тенденцию закрывать ее. У маленьких детей менее острый угол способствует передаче инфицированного материала через трубку к среднему уху.В некоторых исследованиях было обнаружено, что лучшая функция евстахиевой трубы (с точки зрения активного раскрытия мышц) является защитной ^{[3, 4]} .

• В большинстве случаев АОМ можно рассматривать как осложнение предшествующей или сопутствующей инфекции верхних дыхательных путей ^[5] .
• Наиболее распространенными бактериальными патогенами являются Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes .
• Посев жидкости, полученной из среднего уха, выявляет болезнетворные бактерии до 70% случаев. S. pneumoniae и H. influenzae вместе составляют 60-80% из них.
• С момента внедрения пневмококковой вакцины наиболее распространенный патоген может измениться с S. pneumoniae на H. influenzae .
• Бактериальные патогены не могут быть изолированы из жидкости среднего уха примерно в 30% случаев АОМ ^[5] .
• Наиболее распространенными вирусными патогенами являются респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и риновирус.

Эпидемиология

• Более двух третей детей испытают один или несколько приступов АОМ к 3 годам, а около половины — более трех эпизодов ^[6] :
• Пик заболеваемости — 6 лет. -15 месяцев и уменьшается с возрастом.Реже встречается в школьном возрасте.
• Более 75% эпизодов происходят у детей в возрасте до 10 лет.
• Средний отит чаще возникает зимой, чем летом, так как обычно связан с простудой ^[7] .
• У мальчиков встречается немного чаще, чем у девочек.
• AOM — особая проблема в развивающихся странах. Обзор литературы 2012 года показал, что ежегодная заболеваемость АОМ в мире составляет около 10% — более 700 миллионов случаев в год и около половины среди детей младше 5 лет ^[8] .
• Заболеваемость варьируется более чем в десять раз между странами с высоким и низким доходом. Из них хронический гнойный средний отит развивается примерно у 5% ^[8] .
• По оценкам авторов, 33 из 10 миллионов умирают от осложнений ОМ, большинство из них — младенцы в возрасте до 12 месяцев в развивающихся странах ^[8] .

Факторы риска

К факторам риска относятся:

• Младший возраст.
• Мужской пол.
• Курение в хозяйстве.
• Ясли / уход за детьми.
• Смесь для кормления — грудное вскармливание в течение трех месяцев и старше оказывает защитное действие.
• Черепно-лицевые аномалии — например, синдром Дауна, волчья пасть.

Кроме того, повторяющийся AOM связан с:

• Ранний первый эпизод.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Использование пустышки.
• Зимний сезон.
• Кормление лежа на спине.

Презентация

Симптомы

АОМ обычно проявляется острым началом симптомов:

• Боль (дети младшего возраста могут тянуть за ухо).
• Недомогание.
• Раздражительность, плач, плохое питание, возбужденное состояние.
• Лихорадка.
• Насморк / ринорея.
• Рвота.

Признаки

При осмотре можно выявить:

• Высокая температура (фебрильные судороги могут быть связаны с повышением температуры при АОМ).
• Красная, желтая или мутная барабанная перепонка.
• Выпячивание барабанной перепонки.
• Уровень жидкости и воздуха за барабанной перепонкой.
• Выделение из слухового прохода вследствие перфорации барабанной перепонки — это может полностью скрыть обзор.
• Ушная раковина может быть красной.

У детей младше 6 месяцев могут проявляться неспецифические симптомы. У них также может быть сопутствующее заболевание, такое как бронхиолит, и барабанная перепонка может быть трудно увидеть: она часто находится в наклонном положении, и слуховой проход имеет тенденцию сжиматься.

Перфорация барабанной перепонки часто снимает боль.Кричащий и расстроенный ребенок может очень быстро успокоиться — и тогда из уха начнет выделяться зеленый гной.

Дифференциальный диагноз

Список дифференциальных диагнозов довольно длинный; однако тщательный сбор анамнеза и осмотр должны четко различать их.

• Наружный отит (OE).
• ОМЕ — жидкость в среднем ухе без воспаления.
• Только инфекция дыхательных путей (может наблюдаться легкое покраснение барабанной перепонки)
• Отмеченная боль (особенно от зубов).
• Герпетическая инфекция уха.
• Инородное тело во внешнем канале.
• Боль в височно-нижнечелюстном суставе.
• Травма.
• Хронический гнойный средний отит (стойкое воспаление и выделения через перфорированную барабанную перепонку более двух недель).
• Холестеатома.
• Буллезный мирингит (редко — вызывается микоплазменной пневмонией, вызывающей буллезные красные пузыри на барабанной перепонке. Обычно проходит в течение нескольких дней).

Часто у нездоровых детей барабанная перепонка слегка красная, но при АОМ она очень красная.

Расследования

• Обычно расследования не требуется.
• Посев выделений из уха может быть показан при хронической или рецидивирующей перфорации или при наличии люверсов.
• При подозрении на хроническую потерю слуха следует провести аудиометрию; однако не во время острой инфекции.
• При подозрении на осложнения могут потребоваться КТ или МРТ.

Управление

^[9]

Примечание редактора

Май 2018 г. — Д-р Хейли Уилласи рекомендует последнее руководство Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE), касающееся назначения противомикробных препаратов при среднем отите ^[10] .Это рекомендует, чтобы детям, которые системно очень плохо себя чувствуют, имеют симптомы и признаки более серьезного заболевания или подвержены более высокому риску осложнений, следует немедленно предложить рецепт и совет антибиотиков. Детей и молодых людей следует направлять в больницу, если у них острый средний отит, связанный с тяжелой системной инфекцией, или есть острые осложнения, включая мастоидит, менингит, внутричерепной абсцесс, тромбоз синуса или паралич лицевого нерва.

Большинство случаев АОМ разрешается спонтанно.Без специального лечения симптомы улучшаются в течение 24 часов у 60% детей и исчезают в течение трех дней у 80% детей. Хотя во всех случаях следует назначать адекватную анальгезию, антибиотики следует избегать в случаях легкой и средней степени тяжести, а также при диагностической неопределенности у пациентов в возрасте 2 лет и младше ^[11] .

Принять для немедленного обследования

• Дети до 3 месяцев с температурой 38 ° C и выше.
• Дети с подозрением на острые осложнения АОМ, такие как менингит, мастоидит или паралич лицевого нерва.

Рассмотрите возможность приема

• Детей, которые системно очень плохо себя чувствуют.
• Детский возраст до 3-х месяцев.
• Детский возраст 3-6 месяцев с температурой 39 ° С и выше.

Для всех остальных людей с АОМ

• Для лечения боли и лихорадки используйте парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Если ребенок по-прежнему обеспокоен, подумайте о переключении на другого агента. Не давайте оба агента одновременно.
• Рассмотрите возможность чередования парацетамола и ибупрофена только в том случае, если дистресс сохраняется или повторяется до того, как назначена следующая доза.
• Для большинства детей следует придерживаться стратегии отказа от назначения антибиотиков или отсроченного назначения антибиотиков:
• Стратегия отсутствия назначения антибиотиков — убедить в том, что антибиотики могут незначительно повлиять на симптомы, но могут иметь побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам .
• Стратегия отсроченного назначения антибиотиков — предоставление отсроченного назначения антибиотиков.Сообщите, что следует начать прием антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов или если в любое время наблюдается значительное ухудшение.
• Для обеих стратегий советуем пересмотреть, если состояние ухудшается или если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов.

Предложите немедленный рецепт антибиотика

• Детям, которые системно нездоровы, но не нуждаются в госпитализации.
• Тем, кто подвержен высокому риску осложнений из-за серьезных заболеваний сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечных заболеваний; или с ослабленным иммунитетом.
• Тем, у кого симптомы продолжались четыре дня и более и не улучшались.

В зависимости от степени тяжести, рассмотрите возможность немедленного назначения антибиотиков.

• Детям младше 2 лет с двусторонней АОМ.
• Детям любого возраста с перфорацией и / или выделениями из слухового прохода.

Если требуется антибиотик

• Назначить пятидневный курс амоксициллина.
• Детям, страдающим аллергией на пенициллин, назначают пятидневный курс эритромицина или кларитромицина ^[9] .

Другие методы лечения

• Антигистаминные препараты, противоотечные средства и эхинацея бесполезны ^[12] .
• Теплый компресс на пораженное ухо может помочь уменьшить боль.

Если эпизод АОМ не улучшается или ухудшается

• Пересмотреть и повторно обследовать
• Принять для немедленного педиатрического обследования детей младше 3 месяцев с температурой 38 ° C или выше.
• Принять для немедленного обследования детей с подозрением на острые осложнения АОМ (например, менингит, мастоидит).
• Рассмотрите возможность приема детей с системным очень плохим самочувствием и детей в возрасте 3–6 месяцев с температурой 39 ° C и выше.
• Исключите другие причины воспаления среднего уха.
• Если госпитализация или направление не нужны и человек не принимал антибиотик:
• Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
• Детям, страдающим аллергией на пенициллин, назначают пятидневный курс кларитромицина или эритромицина.
• Если госпитализация или направление не требуются и ребенок принимал антибиотики первой линии, предложите антибиотики второй линии:
• Назначьте пятидневный курс коамоксиклава.
• Если у вас аллергия на пенициллин, ознакомьтесь с местными правилами.
• Если симптомы не исчезнут, несмотря на два курса антибиотиков, обратитесь за консультацией к ЛОР-специалисту.

Лечение рецидива АОМ

• Рассмотрите возможность направления к ЛОР-специалисту, особенно если:
• У ребенка черепно-лицевая аномалия.
• Рецидивирующие эпизоды очень тревожны или связаны с осложнениями.
• У детей с выделениями или перфорацией симптомы не исчезли в течение трех недель.
• У детей был рецидив АОМ (более трех эпизодов за шесть месяцев или более четырех за один год).
• Дети с нарушением слуха после АОМ. Если в возрасте до 3 лет с ОМЕ, двусторонним выпотом и легкой потерей слуха без проблем с речью, языком или развитием, сначала наблюдайте.В противном случае обратитесь к рассмотрению прокладок.
  
• Дети старше 3 лет, у них развился ОМЕ, или у них есть языковые или поведенческие проблемы. Им может быть полезно хирургическое вмешательство, такое как установка втулок, и их следует направить для получения заключения специалиста ^[13] .
• Если направление не требуется:
• Управляйте острыми эпизодами так же, как и при первичном обращении.
• У людей с люверсами и острыми выделениями:
• Рассмотрите возможность взятия мазка из уха для посева и чувствительности.
• Лечите как при первичном обращении или обратитесь за советом к ЛОР-специалисту.

Не начинайте длительную профилактическую антибиотикотерапию в первичной медико-санитарной помощи.

Осложнения

• Большинство случаев АОМ разрешается спонтанно без каких-либо последствий.
• Перфорация барабанной перепонки встречается довольно часто: может развиться хронический гнойный средний отит.
• Лабиринтит, менингит, внутричерепной сепсис или паралич лицевого нерва очень редки и встречаются менее чем у 1 из 1000.
• Рецидивирующие эпизоды могут привести к рубцеванию барабанной перепонки с постоянным нарушением слуха, хронической перфорацией и отореей, холестеатомой или мастоидитом.
• У маленького ребенка с высокой температурой есть риск фебрильных судорог. Более подробно это обсуждается в отдельной статье.
• Редкие осложнения:
• Петрозит.
• Острый некротический отит,
• Отитическая гидроцефалия (гидроцефалия, связанная с АОМ, обычно сопровождается тромбозом бокового синуса, но точная патофизиология неясна).
• Субарахноидальный абсцесс.
• Субдуральный абсцесс.
• Тромбоз сигмовидного синуса.
• Редко могут возникнуть системные осложнения, в том числе:

Прогноз

За исключением нескольких вышеперечисленных осложнений, обычно полное излечение проходит через несколько дней.

Профилактика

При рецидиве (три или более острых инфекций расщелины среднего уха в течение шести месяцев или не менее четырех эпизодов в год) стратегии управления состоянием включают оценку и изменение факторов риска, где это возможно , повторные курсы антибиотиков при каждой новой инфекции и антибиотикопрофилактика.Последнее не следует начинать без консультации специалиста (из-за опасений по поводу устойчивости к антибиотикам).

Советовать взрослым пациентам и родителям детей-пациентов избегать пассивного курения. Маленьким детям не рекомендуется использовать пустышки и кормить их на спине. Убедитесь, что дети прошли полный курс вакцинации от пневмококка в рамках календаря плановой иммунизации детей ^[6] .

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что введение втулок приводит к меньшему количеству эпизодов АОМ в первые шесть месяцев.Превалирующий совет — обратиться за этой опцией, если этого потребуют родители.

Детские ушные инфекции: антибиотики против ожидания

6 июня 2005 г. — Американские врачи обычно лечат детские инфекции среднего уха — средний отит — с помощью антибиотиков. Это может измениться, показывают новые исследования.

Первое исследование, клиническое испытание, показывает, что немедленное лечение антибиотиками приводит к уменьшению симптомов в первые 10 дней. Но простое наблюдение и ожидание, чтобы увидеть, ухудшится ли инфекция, тоже помогло — и это сократило использование антибиотиков на две трети.Через 30 дней после первого визита к врачу показатель излечения в группах немедленного лечения и бдительного ожидания был таким же.

Во втором исследовании участвовали родители и врачи в шести общинах Массачусетса. Около трети родителей заявили, что были бы довольны лечением среднего отита своих детей, если бы их врачи посоветовали смотреть и ждать. Но 40% сказали, что это неудовлетворительно. Между тем, 38% врачей заявили, что никогда не наблюдали и не ожидали от среднего отита. Только 6% заявили, что использовали это большую часть времени, в то время как 39% сообщили, что использовали их время от времени.

Оба исследования опубликованы в июньском выпуске Pediatrics .

Могут ли ушные инфекции просто пройти?

В большинстве случаев средний отит проходит сам по себе. Но за этим нужно очень внимательно следить. Это потому, что причиной отита является скопление жидкости в среднем ухе ребенка. Эта жидкость дает микробам — бактериям — шанс расти в опасном месте.

Стандартным лечением в США является немедленное лечение детей антибиотиками. Кажется, что это почти всегда работает, потому что у детей проясняются уши.Но часто это бывает и без лечения. Фактически, две трети детей в исследовании Pediatrics поправились без антибиотиков.

Врачи и родители опасаются, что простая боль в ухе перерастет в серьезную инфекцию. Вот почему так много людей предпочитают раннее лечение. Однако есть и обратная сторона. Шестьдесят процентов рецептов детских антибиотиков предназначены для лечения среднего отита. Такое массовое использование антибиотиков ведет к ответной атаке микробов. Плохие насекомые становятся устойчивыми к антибиотикам.Это означает, что в будущем эффективное лечение будет сложнее и дороже.

Могут ли врачи действительно сократить лечение антибиотиками при среднем отите? Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей уже сделали первый шаг. В прошлом году они опубликовали рекомендации по лечению, дающие врачам возможность наблюдать и ждать, пока не появятся нетяжелые случаи среднего отита — только легкая боль в ушах и отсутствие высокой температуры — у детей от 2 лет и старше.

Но действительно ли работают наблюдение и ожидание? И даже если бы это было так, действительно ли родители и врачи приняли бы стратегию наблюдения и ожидания, чтобы увидеть, вылечится ли ушная инфекция сама по себе?

Немедленное лечение антибиотиками и осторожное ожидание

Дэвид МакКормик, доктор медицины, из Медицинского отделения Техасского университета, Галвестон, провел исследование 223 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с нетяжелым средним отитом. У детей были симптомы инфекции среднего уха, в ухе была жидкость, но серьезной инфекции не было.

Половина детей получала антибиотики — 10 дней амоксициллина два раза в день. Вторую половину отправили домой, а их родителям сказали подождать, пока их детям не станет лучше. Если они этого не сделали, они вернулись на лечение антибиотиками.

В первые 12 дней дети из экспериментальной группы имели тенденцию быстрее преодолевать свои симптомы. Им нужно было меньше доз обезболивающих. Однако у этих детей также было больше шансов стать носителем устойчивых к лекарствам микробов. И раннее лечение не спасло некоторых из этих детей от рецидива среднего отита в течение 30 дней.

К 30 дню частота излечения в обеих группах была почти одинаковой: 77% в группе немедленного лечения и 76% в группе ожидания и наблюдения. Родители были одинаково довольны каждой формой лечения как через 12, так и через 30 дней.

Важно отметить, что 66% дежурных детей не нуждались в лечении антибиотиками.

Исследователи определили ключевые факторы, заставляющие работать стратегию ожидания:

• Врачи должны оценивать степень тяжести среднего отита.
• Врачи должны информировать родителей о рисках нелеченого среднего отита и о рисках чрезмерного назначения антибиотиков.
• Симптомы среднего отита следует лечить.
• Родители должны иметь доступ к последующему уходу.
• При необходимости должны быть доступны эффективные антибиотики.

Бдительное ожидание: кто бы это сделал?

Готово ли бдительное ожидание к прайм-тайм в США? Исследователь из Гарварда Джонатан Финкельштейн, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения и его коллеги отмечают, что некоторые эксперты не считают это хорошей идеей, несмотря на новые рекомендации по лечению.

Чтобы узнать, действительно ли просмотр и ожидание могут работать для U.S. Дети со средним отитом, команда Финкельштейна спросила более 2000 родителей и 160 врачей, что они думают о том, чтобы отложить лечение антибиотиками. Их выводы:

• 38% родителей говорят, что они были бы довольны или чрезвычайно довольны бдительным ожиданием.
• 40% родителей говорят, что они были бы недовольны или крайне недовольны бдительным ожиданием.
• 38% врачей говорят, что никогда или почти никогда не прибегают к бдительному ожиданию.
• 39% врачей говорят, что они «изредка» стараются выжидать.
• 17% врачей говорят, что они «иногда» пробуют бдительное ожидание.
• 6% врачей говорят, что большую часть времени рекомендуют осторожное ожидание.

Для родителей результаты очевидны.

«Мнения родителей в Сообщество, вероятно, изменится, поскольку опыт успешного лечения острого среднего отита без антибиотиков становится все более распространенным », — пишут Финкельштейн и его коллеги.

Для врачей это не так ясно. Хотя есть преимущества для всего сообщества, такие как снижение устойчивости к антибиотикам , бдительное ожидание не является большим преимуществом для отдельного пациента.