Лечение крапивницы отзывы: Лечение крапивницы у взрослых в клинике Семейный доктор в Москве

Мифы и правда о крапивнице

Крапивница — это заболевание кожи. Для нее характерны высыпания, похожие на ожог крапивы, и зуд разной степени выраженности, часто сильный. Если высыпания продолжаются менее 6 недель — это острая крапивница. Более 6 недель — хроническая.

Миф. Крапивница может сопровождаться нарушением самочувствия, повышением температуры, кашлем, головной болью, высыпаниями во рту, отеками, болями в суставах, диареей, рвотой.

Правда. Такие симптомы могут быть проявлением системной аллергической реакции (при этом может быть и крапивница) или отдельных заболеваний.

Миф. Крапивница — это аллергия.

Правда. Заболевание связано с выделением иммунными (тучными) клетками кожи биологически активных (передающих сигналы от клетки к клетке) веществ под влиянием разных причин. Одной из причин может быть аллергия. В большинстве случаев проявление хронической крапивницы происходит без понятной внешней причины в результате воздействия аутоантител (антител к собственным белкам организма) на рецепторы клеток.

Миф. Крапивница возникает из-за наличия хронической инфекции и бактериальной аллергии, глистов, нарушений в работе ЖКТ, циркуляции токсинов в организме.

Правда. Самой частой причиной острой крапивницы являются вирусные инфекции (ОРВИ).

Крапивница может возникать при заражении глистами, но необходимости искать глисты у всех пациентов нет. Наш регион, по данным ВОЗ, не является эндемичным (заражение глистами в средней полосе России происходит нечасто). Поэтому при проявлении крапивницы обследование на глисты логично проводить после пребывания в регионах с высоким распространением глистных инвазий (Азия, Африка), при наличии других симптомов и характерных сдвигов в обычном анализе крове.

Предполагается, что может иметь значение инфекция ЖКТ H. pylori (бактерия, вызывающая язвы и эрозии желудка).

Связь крапивницы с другими заболеваниями или функциональными нарушениями ЖКТ не подтверждена. Тем более не имеет смысла искать и лечить некие неуловимые и никак не проявляющиеся состояния.
 
Циркуляция токсинов в организме — миф (нет никаких доказательных данных), соответственно и крапивница по этой причине возникать не может.
 
Хроническая крапивница или так называемые уртикароподобные высыпания (похожие на крапивницу) могут указывать на возникновение некоторых серьезных общих заболеваний.

Миф. Если у больного наблюдается высокая чувствительность организма к аллергенам, в таком случае у него может возникнуть хроническая рецидивирующая крапивница. Маркером высокой чувствительности могут быть антитела к вирусам Эпштейн-Барр и цитомегаловирусу.

Правда

. Аллергическая крапивница возникает остро при контакте с конкретным аллергеном. Таких аллергенов для одного пациента обычно немного. Это могут быть продукты (чаще рыба, орехи, яйца), укусы насекомых. Выявление в крови антител к вирусам говорит о том, что у человека состоялся контакт с вирусом и возникла защитная реакция иммунной системы. Антитела к вирусам не имеют отношения к аллергии и не влияют на выделение биологически активных веществ при крапивнице.

Миф. При крапивнице необходимо проводить всестороннее обследование.

Правда. При острой крапивнице в большинстве случаев обследование не требуется. При хронической крапивнице показаны конкретные исследования, но не полное обследование организма.

Миф. При острой форме крапивницы необходимо лечь в стационар, в противном случае выздоровление затянется, возникнут осложнения.

Правда. Показанием для госпитализации является тяжелое течение крапивницы, сочетание с отеками, бронхоспазмом или другими проявлениями анафилаксии (тяжелая аллергическая реакция), нарушение общего состояния.

Миф. При крапивнице необходимо соблюдать особую гипоаллергенную диету. При острой крапивнице запрещается употреблять даже ту еду, которая раньше хорошо воспринималась организмом. В период обострения реакцию человека на пищу сложно предсказать, поэтому необходимо щадящее меню или даже полное голодание.

Правда. Необходимо исключать только те продукты, на которые у человека имеется доказанная аллергия. Назначение диеты при хронической крапивнице является спорным. Польза диеты с исключением псевдоаллергенов или продуктов, содержащих гистамин, в лечении хронической крапивницы не была доказана исследованиями. Соблюдение таких диет вызывает значительные сложности и не поддерживается большинством современных клинических рекомендаций.

Миф. При крапивнице необходимо назначение кортикостероидных гормонов в таблетках или капельницах.

Правда. Показанием для назначения кортикостероидных гормонов является тяжелая крапивница, наличие отеков, бронхоспазма или других признаков анафилаксии. Такое лечение поможет снять тяжелые или угрожающие жизни симптомы, но не оказывает влияние на дальнейшее течение крапивницы.

Миф. Необходимо проводить очищение организма при помощи слабительных средств, клизм, сорбентов, мочегонных, гепатопротекторов и желчегонных средств, использовать гипосенсибилизирующие препараты, такие как тиосульфат натрия и глюконат кальция, восстанавливать микрофлору пробиотиками и пить витамины.

Правда. Все эти препараты не имеют доказанной эффективности, их действие предполагается через влияние на несуществующие механизмы. В соответствии с современными рекомендациями, лечение должно быть направлено на уменьшение высвобождения биологически активных веществ, в первую очередь — гистамина. Основной группой лекарств для лечения как острой, так и хронической крапивницы являются блокаторы рецепторов гистамина I типа (антигистаминные средства), возможно сочетание разных препаратов или увеличение дозы.

При недостаточном эффекте от использования антигистаминных средств в лечение добавляются антилейкотриеновые препараты, блокаторы рецепторов гистамина II типа. А при тяжелом течении — антитела к иммуноглоубулину Е (омализумаб) или иммуносупрессивная терапия циклоспорином.

Все мифы цитируются из русскоязычного интернета, правда — из международного консенсусного документа EAACI/GA2LEN/EDF/WAO и Федеральных клинических рекомендаций РОДВК.

Лечение крапивницы в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

Аллергологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Внимательный доктор. Он очень грамотно мне все рассказал и объяснил, как принимать лекарство.

Николай, 05 апреля 2021

О. М. Корчак была компетентна и отзывчива. Ответила на все вопросы, предложила лечение.

София, 02 апреля 2021

Доктор внимательный. Она ничего нового не рассказала нам о проблеме. Врач минуты 3 разговаривала по телефону во время приема.

Анна, 17 марта 2021

Доктор очень убедительный. Ольга Владимировна доходчиво мне объяснила о препаратах.

Галина, 01 марта 2021

Дарья Дмитриевна квалифицированный врач. Она проконсультировала, выслушала и ответила на все наши вопросы. Доктор так же назначила лечение, которое помогло. Мы довольны!

Наталья, 18 апреля 2020

Доктор профессионально подошёл к моему вопросу. Я доволен!

Александр, 13 января 2020

Врач очень хороший, доброжелательный и обходительный. Он грамотный в своем деле. Доктор со мной побеседовал, все доходчиво объяснил и посоветовал сделать УЗИ. Я благодарна этому специалисту!

Надежда, 12 апреля 2021

Врач очень быстро поставил диагноз, назначил лекарства и анализы. Он так же все понятно объяснил, если возникали вопросы. Я осталась довольна и поняла, что со мной не так и что нужно лечить.

Ольга, 06 апреля 2021

Врач компетентный, вежливый и общительный. Она провела осмотр ребёнка, опрос и выдала направления на сдачу анализов. Если потребуется, то в будущем обратимся к ней повторно!

Яна, 06 апреля 2021

Внимательный и коммуникабельный доктор. Он мне все грамотно рассказал, разъяснил, назначил анализы и прописал лечение. Я выбирала врача по отзывам.

Ирина, 31 марта 2021

Показать 10 отзывов из 1152

Лечение крапивницы в Уфе — 4 врача

Оплата приема происходит в клинике. Запись к врачу без комиссий и переплат.

Аллерголог, детский аллерголог, иммунолог

Стаж 46 лет

к.м.н.

В клинике

от 1 200₽

Запись на приём:

(347) 200-83-31

Медицинский центр «Медикал Он Груп»

Запись на приём

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Аллерголог, детский аллерголог, иммунолог, психолог

Стаж 6 лет

В клинике

от 1 100₽

Запись на приём:

(347) 200-82-74

Клиника «МД Плюс» на Жукова

Запись на приём

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Аллерголог, детский аллерголог, иммунолог, педиатр

Стаж 11 лет

В клинике

от 1 200₽

Запись на приём:

(347) 200-83-31

Медицинский центр «Медикал Он Груп»

Запись на приём

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Запись к врачу недоступна

Запись к врачу недоступна

Хирург, трансфузиолог, массажист, реабилитолог

Стаж 15 лет

1 категория

Клиника БГМУ (бывшая больница №6) Клиника «Семейный доктор»

Запись к врачу недоступна

Запись к врачу недоступна

Лечение хронической крапивницы: миссия – выполнима!

Хроническая крапивница — одно из самых непростых состояний, с которыми люди обращаются к врачу аллергологу. Для него характерны зудящиеся волдыри, возникающие едва ли не ежедневно, часто они сливаются друг с другом, образуя отечные зоны, и нередко болезнь длится годами…

Бремя крапивницы

В своей практике я часто убеждаюсь в том, что хроническая крапивница (ХК) — изнуряющий недуг, он тяжелым бременем ложится на плечи пациента и врача. Больной ограничен в своей повседневной активности, вынужден соблюдать массу запретов, не высыпается из-за зуда, не может есть любимую еду, заниматься любимым делом, носить одежду, которая нравится, выглядеть так, как мог бы… — этот список можно продолжать до бесконечности.

Для врача сложность проблемы состоит в многофакториальности заболевания, когда различные причины, по крупинкам собираясь , нарушают стабильность в организме его пациента, и коварная крапивница вновь и вновь рецидивирует.

Причин для возникновения крапивницы масса:

• самым частым провокатором выступает стресс (не только психо-эмоциональное напряжение, десинхронизация биоритмов, но и серьезная болезнь, физическая нагрузка, перегрев или напротив, низкая температура),
• раздражающие вещества (в составе пищи или наружно),
• обострение заболевания желудочно-кишечного тракта и патология печени,
• прием медикаментов,
• существующие очаги хронической инфекции (банальный кариес, хронический тонзиллит)….

Дело в том, что обычно устранение одного какого-либо фактора, вызывавшего волдыри ранее, не дает длительного облегчения, и симптомы продолжают мучить пациента. Оказалось, что сосредоточиваться на поиске причин высыпаний – это путь в тупик.

Выводы ученых

Ученые многих стран активно занимаются проблемой крапивницы, и в последнее время приходят к единому выводу: в 70-80 % случаев хронической крапивницы причина остается неясна, несмотря на долгое, дорогостоящее и объемное обследование. Главным направлением научной мысли в этой связи стал поиск максимально эффективных стратегий для лечения ХК. К сожалению, общепринятое лечение антигистаминными препаратами «четко по расписанию, ежедневно» оказывается неэффективным едва ли не у половины пациентов с ХК. Разочарование толкает страдальца от врача к врачу, из одной лаборатории в другую, но все это не дает желанного результата.

Изменение подхода к лечению

В 2014 году в арсенале российских врачей появился инновационный метод лечения ХК — анти- IgE терапия. Именно этот метод сегодня рассматривают во всем мире как терапию второй ступени ХК: если лечение стандартными (неседативными антигистаминными) препаратами не помогает дольше 4-6 недель, пора обсудить эффективность, безопасность и стоимость анти- IgE препарата — Омализумаб (Ксолар). Препарат уже хорошо известен аллергологам: более 15 лет он применяется в лечении атопической бронхиальной астмы тяжелого течения.

Как работает новое лекарство?

Антитела к IgE на клеточном уровне блокируют каскад реакций, приводящих к развитию крапивницы. Таким образом, мы не просто маскируем симптомы крапивницы, а останавливаем процессы, ее запускающие. На первом этапе лечения Омализумабом (Ксоларом) стандартную терапию – ежедневный прием антигистаминного средства – не прерывают.

Лечение Ксоларом заключается в введении подкожно в плечо 1 раз в 4 недели препарата: симптомы крапивницы угасают в течение первых двух недель, перестают беспокоить человека, после 2-3 введений мы выходим в состояние чистой и спокойной кожи.

Лечение продолжается еще хотя бы 6-9 месяцев (возможно, снижая дозу и удлиняя интервал между введениями антител), отменив регулярный прием антигистаминного средства. Длительность применения Ксолара определяет сама жизнь: столько, сколько понадобится.

В лечении ХК Ксолар разрешен с 12-летнего возраста. На сегодняшний день это единственная надежная и безопасная альтернатива постоянному приему антигистаминных препаратов, при этом со значительно более стойким эффектом и более удобным (редким!) применением.

Наш опыт – вам польза!

В Центре лечение ХК данным препаратом применяется с 2015 г., и мы рады видеть, что – с быстрым положительным эффектом! У моего пациента в течение 2-х недель после первого же введения Ксолара симптомы ХК снизились до минимальных высыпаний без зуда не более 2-3-х раз в неделю, не причиняющих никакого дискомфорта, а к третьему месяцу лечения высыпания прошли полностью. На сегодняшний день терапия длится более года, волдыри не возобновлялись.

Анти Ig E терапия препаратом Ксолар на сегодняшний день «палочка-выручалочка» врача аллерголога в лечении столь неприятного и сложного недуга как хроническая крапивница

Место антигистаминных препаратов в алгоритме лечения хронической крапивницы uMEDp

Статья посвящена оценке роли антигистаминных препаратов второго поколения в лечении хронической крапивницы. Проанализированы особенности режима их применения при данном заболевании. Особое внимание уделено новому представителю этой группы препаратов – биластину, характеризующемуся высокой эффективностью и безопасностью у пациентов с хронической крапивницей.

Таблица 1. Классификация хронической крапивницы

Таблица 2. Оценка тяжести крапивницы на основании UAS7

Сравнительная эффективность биластина и левоцетиризина при крапивнице (TSS: тяжесть зуда + количество волдырей + максимальный размер волдырей)

Введение

Хроническая крапивница (ХК) относится к этиологически гетерогенной группе заболеваний и состояний, объединенных основным симптомом и первичным кожным элементом – волдырем. ХК характеризуется развитием спонтанных или индуцированных зудящих уртикарных высыпаний с ангиоотеками или без них и продолжается свыше шести недель.

Распространенность ХК составляет 0,1–3% в популяции [1].

По данным опроса, проведенного в Германии, риск развития ХК на протяжении жизни составляет 1,8% [2].

Проблема ХК многогранна: заболевание существенно нарушает различные аспекты жизни пациента и ложится тяжелым бременем на систему здравоохранения и общество.

Дебют ХК возможен у пациентов любого возраста, но чаще заболевание поражает наиболее социально активную и трудоспособную часть населения в возрасте 20–40 лет [3]. Продолжительность заболевания в среднем составляет от года до пяти лет. У 14% больных наблюдаются периодические обострения свыше пяти лет.

Снижение качества жизни, обусловленное ХК, значительно больше или аналогично таковому при других дерматологических заболеваниях, включая псориаз, акне, атопический дерматит [2].

Согласно результатам ASSURE-CSU – первого международного наблюдательного исследования, посвященного оценке экономического и социального бремени ХК у пациентов с неадекватным контролем, заболевание существенно нарушает сон и повседневную активность, негативно отражается на профессиональной деятельности: временная нетрудоспособность имеет место более чем в 20% случаев, снижение производительности труда – в 27% [4]. Вместе с тем ХК – одно из самых дорогостоящих заболеваний, представляющих проблему как для системы здравоохранения в целом, так и для пациентов и их семей в частности. По данным фармакоэкономического анализа, прямые и непрямые затраты на лечение больного ХК в США в среднем достигают 2047 долл. в год [5].

Таким образом, проблема хронической крапивницы, несмотря на определенные достижения в ее изучении и терапии, остается актуальной для мирового и отечественного здравоохранения.

Последние десятилетия неоднократно пересматривались вопросы патогенеза, классификации, подходы к лечению и профилактике ХК. Эти изменения связаны прежде всего с накоплением и появлением новых научных данных, созданием современных препаратов, влияющих на иммунологическую природу заболевания. В 2015 г. были опубликованы Федеральные клинические рекомендации по лечению крапивницы, изданные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [6]. Изложенные в них основные подходы к ведению пациентов с хронической крапивницей соответствуют таковым международных согласительных документов. Международный консенсус по лечению крапивницы и ангиоотека впервые был принят в 2004 г. в ходе группового обсуждения на 2-м Международном совещании по определению тактики ведения пациентов с крапивницей и ангиоотеком. Это совместная инициатива секции дерматологии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Европейской глобальной сети аллергии и астмы (Global Allergy and Asthma European Network, GA²LEN), Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, EDF) и Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WАО). С 2008 по 2012 г. согласительный документ регулярно пересматривался и дополнялся. Последняя конференция по обсуждению и пересмотру международного руководства по крапивнице состоялась в декабре 2016 г. в Берлине. Принятый на этом заседании документ должен быть в ближайшее время опубликован в европейском аллергологическом журнале Allergy. В руководстве по ведению пациентов с ХК и ангиоотеком приведены определение и классификация заболевания с учетом последних научных достижений, перечислены факторы, провоцирующие его, проанализированы особенности патогенеза. Кроме того, в документе обозначены диагностические методики в отношении подтипов крапивницы и предложен алгоритм лечения. К сожалению, в реальной клинической практике врачи часто используют эмпирические подходы и не учитывают рекомендации российских и международных согласительных документов по лечению крапивницы и ангиоотека. Недостаточное информирование врачей общей практики и узких специалистов о причинах и особенностях течения данного заболевания приводит не только к ошибкам в терапии, но и резкому снижению комплаентности.

Еще в 2012 г. в классификации ХК появился термин «спонтанная хроническая крапивница», который пришел на смену термину «идиопатическая крапивница». Как известно, в большинстве случаев (66–93%) хронической крапивницы имеет место хроническая спонтанная крапивница (ХСК) [2]. Это новый термин, объединяющий всех пациентов с хронической идиопатической крапивницей (55%) или хронической аутоиммунной крапивницей (45%) [7].

Основным проявлением ХСК является ежедневное или практически ежедневное появление волдырей и/или ангиоотеков вследствие неизвестных стимулов (спонтанно), которые беспокоят пациента на протяжении свыше шести недель.

Волдырь представляет собой локальный отек сосочкового слоя дермы и характеризуется:

• ограниченным отеком кожи, разнообразными формами и размерами (окруженный зоной гиперемии), возникновением на любом участке кожи;
• в большинстве случаев кожным зудом;
• быстрым возникновением и полным разрешением в течение 24 часов (от нескольких минут до нескольких часов) без формирования вторичных элементов.

По данным ретроспективного анализа, проведенного в пяти странах Европы (Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания), с 2011 по 2013 г. частота заболеваемости ХСК составила 0,63% в популяции [8]. В современной классификации крапивницы также представлены индуцированная и другие формы ХК, развивающиеся после воздействия определенных стимулов (тепло, холод, физическая нагрузка и др.) (табл. 1).

Диагностика

Общий диагностический алгоритм для ХК, закрепленный в международных и российских рекомендациях, предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания и проведение объективного осмотра, по возможности – выявление и устранение всех триггерных факторов, провоцирующих клинические проявления заболевания. Роль рутинного лабораторного обследования ограниченна. Обратите внимание: не всегда следует углубляться в диагностический поиск причины заболевания, поскольку в 80–95% случаев он нерезультативен. Попытки выяснить этиологию крапивницы должны быть предприняты у лиц с длительным и/или тяжелым течением ХК. Важно информировать пациентов, что в большинстве случаев ХСК идентификация причин заболевания маловероятна. При указании в анамнезе на связь уртикарных высыпаний с различными триггерами рекомендуется выполнение провокационных тестов (воздействие холодовых стимулов при подозрении на холодовую крапивницу или применение дерматографометра для провокации симптоматического дермографизма). Это позволяет подтвердить релевантность и установить порог чувствительности у пациентов с физической/индуцированной формой ХК.

Рекомендованные диагностические тесты и шкалы могут помочь идентифицировать подтипы ХК и сузить дифференциально-диагностический поиск, а впоследствии подобрать адекватную терапию.

Оценка активности крапивницы

Цель лечения ХК – достижение значимого уменьшения выраженности симптомов (до полного исчезновения) при минимальном количестве побочных эффектов. Для объективной оценки результативности назначенной врачом терапии необходимо определить активность заболевания в начале лечения и во время следующих визитов. Для этой цели используется балльная система UAS7 (Urticaria Activity Score 7) (табл. 2) или индекс активности крапивницы для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. Необходимо учитывать, что степень тяжести заболевания может со временем меняться и требует регулярного пересмотра. Понятие «контроль» – это текущая оценка достижения целей лечения. UAS7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 часа в течение семи последовательных дней. Оценка активности крапивницы – обязательный инструмент для использования в реальной клинической практике, она удобна и для пациентов, и для врачей. При физической крапивнице необходимо учитывать прежде всего интенсивность наносимого стимула для реализации развития симптомов. Данная шкала не используется у пациентов с индуцированной/физической крапивницей.

Лечение

Подбор терапии при ХСК – задача чрезвычайно сложная. На выбор метода лечения влияет множество факторов, в том числе лицензионный статус лекарственных средств, их безопасность, клиническая картина и тяжесть заболевания, индивидуальный «портрет» болезни пациента.

Международное и федеральное руководства по крапивнице предлагают трехступенчатый подход к лечению ХСК [2, 6]. Препаратами первой линии остаются неседативные антигистаминные препараты (АГП) второго поколения. Они лишены побочных эффектов, присущих их предшественникам – АГП первого поколения, эффективно блокируют Н₁-рецепторы к гистамину и подавляют симптомы крапивницы: оказывают выраженное угнетающее действие на развитие воспалительной реакции, подавляя отек и гиперемию, при этом не связываясь с другими типами гистаминовых рецепторов.

В соответствии с Международным руководством по лечению крапивницы (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO management guideline), АГП первого поколения (седативные) не должны использоваться в качестве первоочередного лечения больных крапивницей. Исключением могут быть только ситуации, когда применение АГП второго поколения невозможно.

Лечение пациентов с ХК по-прежнему начинается с АГП в стандартных терапевтических дозах, продолжительность приема – до двух недель. Назначение лекарственного средства должно основываться на мнении врача/пациента. Чаще пациенту на выбор предлагаются два-три АГП второго поколения. Несмотря на то что аллергологи-иммунологи чаще других специалистов назначают АГП и лучше ознакомлены с их фармакологическими особенностями, вопросы возникают и у них. Иногда трудно понять, на чем основано применение того или иного АГП, какова оптимальная длительность их использования (обычно от пяти до десяти дней). Необоснованность выбора самого препарата, длительности его применения, неоправданная смена АГП в начале лечения у одного пациента наводят на мысль, что специалисты скорее основываются на спорадически выработанных предпочтениях, чем на результатах контролируемых исследований и рекомендациях, закрепленных в соответствующих согласительных документах [9].

При назначении АГП нужно учитывать, что различия в фармакодинамике воздействия на кожные реакции при крапивнице коррелируют с кинетикой связывания с Н₁-рецепторами. Так, препараты с высокой степенью аффинности к Н₁-рецепторам характеризуются более продолжительным взаимодействием с рецепторами, что обеспечивает длительность подавления кожных реакций – образования волдырей и гиперемии [10].

Основные фармакодинамические эффекты АГП изучали в сравнительных исследованиях на моделях in vivo гистамин-индуцированной и аллерген-индуцированной крапивницы у здоровых добровольцев и пациентов с атопией [11]. Результаты таких исследований позволяют оценить степень подавления препаратами образования волдырей и гиперемии (степень уменьшения площади в процентах), эквипотенциальные характеристики препаратов и разных доз, время начала действия и продолжительность действия разовой дозы, а также гомогенность или вариабельность эффекта в стандартизованных условиях модели. Тесты на моделях с гистамин-индуцированной крапивницей характеризуют эффективность АГП в ранней реакции, тогда как применение аллерген/антигенов в моделях крапивницы позволяет оценить эффективность препаратов при ранней и поздней реакции. В исследованиях на моделях крапивницы показаны преимущества цетиризина и его метаболита левоцетиризина наряду с фексофенадином. Лоратадин продемонстрировал минимальный эффект подавления кожной реакции. Подтверждены преимущества левоцетиризина и цетиризина в подавлении гистамин-индуцированной кожной реакции. Сравнительный ряд выглядит так: левоцетиризин > цетиризин > фексофенадин 180 мг = фексофенадин 120 мг > лоратадин = дезлоратадин [12, 13].

Результаты недавнего исследования по прогнозированию эффективности АГП при ХСК, основанному на начальной супрессии гистамин-индуцированного волдыря, показали равную эффективность и безопасность АГП второго поколения (цетиризин, биластин, фексофенадин, дезлоратадин, эбастин) [14]. Примечательно, что после увеличения дозы АГП второго поколения уровень контроля ХСК увеличился с 58,7 до 76,7%.

Как показывает практика, пациенты часто отказываются от ежедневного приема АГП и переходят на использование в режиме «по требованию». Между тем во всех руководствах пациентам с ХК рекомендуется принимать АГП второго поколения регулярно, в течение длительного времени, а не по требованию. В связи с этим, прежде чем говорить о недостаточном ответе на терапию на первом этапе и переходить ко второму, необходимо убедиться, что пациент принимает препарат в назначенной дозе и по рекомендованной схеме. На втором этапе терапии пациентам, не ответившим на стандартные дозы АГП, прогрессивно увеличивают дозу препарата до четырехкратной. Эксперты рекомендуют увеличивать дозу одного Н₁-АГП, а не комбинировать разные.

Опыт показывает, что примерно 50% пациентов с ХСК отвечают на стандартные дозы АГП, 10–25% больных – на высокие дозы. По данным специализированных клиник, свыше 96% больных ХСК нечувствительны к высокодозовой терапии АГП [2].

Установлено, что повышение дозы АГП способно улучшить контроль симптомов ХК. Этот подход рекомендован европейскими и российскими экспертами и широко распространен, несмотря на то что четырехкратная доза не одобрена для клинического применения ни для одного АГП, прежде всего из-за недостаточной доказательной базы в отношении безопасности высоких доз. Вместе с тем эффективность высоких доз АГП продемонстрирована в ряде клинических исследований и подтверждена реальной клинической практикой. 

Имеются предварительные данные о биластине – новом селективном H₁-АГП, принадлежащем к производным пиперидина. Стандартная рекомендуемая доза биластина – 20 мг однократно в сутки. Препарат несколько отличается от других представителей своего класса. В исследованиях in vitro показана высокая специфическая аффинность биластина к Н₁-рецепторам при очень низкой аффинности к другим рецепторам. По данному показателю биластин в три раза превосходит цетиризин и в пять раз – фексофенадин.

В двойном слепом клиническом исследовании (фаза I) однократную дозу с четырьмя перекрестными периодами назначали 21 добровольцу. Пациенты были разделены на группы плацебо, цетиризина 10 или 2,5, 5 мг, биластина 10 или 50 мг. Исследователи оценивали взаимосвязь между дозой биластина и ингибированием кожного ответа на гистамин (посредством оценки волдыря и очага гиперемии). Каждая доза биластина снижала количество гистамин-индуцированных волдырей в течение 1,5–12 часов и гиперемии в течение 4–24 часов после приема препарата. То есть реакция на фоне приема биластина была аналогичной или более выраженной, чем после приема цетиризина. Очевидного дозозависимого эффекта не наблюдалось, тем не менее на фоне приема препарата 20 и 50 мг отмечался более длительный эффект [15].

Фаза II исследования охватывала 222 пациента с ХК. Эффективность биластина в дозах 10, 20 и 30 мг в снижении появления папул и кожного зуда сравнивали с плацебо в контрольной группе. Статистически значимые различия наблюдались в трех терапевтических группах, принимавших биластин, по сравнению с группой плацебо. При этом дозозависимый эффект отсутствовал [16].

В двойном слепом контролируемом клиническом исследовании эффективность биластина сравнивали с таковой плацебо и левоцетиризина, которые пациенты принимали в течение 28 дней. Оценку проводили на основе данных дневников пациентов в отношении зуда, количества волдырей и их максимального размера. Симптомы стихали на второй день при использовании биластина 20 мг и левоцетиризина, результаты превышали таковые плацебо (рисунок) [17].

В другом пилотном исследовании сравнивали эффективность высоких доз АГП второго поколения у больных холодовой крапивницей. Биластин 80 мг продемонстрировал эффективность у пациентов с хронической холодовой крапивницей. Какие-либо нежелательные побочные эффекты, в том числе седативный, отсутствовали [18]. Это неудивительно, поскольку препарат обладает хорошей переносимостью и безопасностью.

Биластин практически не подвергается метаболизму (95% препарата выводится в неизмененном виде с мочой или фекалиями) и не взаимодействует с CYP 450, поэтому вероятность его вовлечения в лекарственные взаимодействия достаточно низкая. При нарушениях функции печени и почек коррекции дозы препарата не требуется. В исследованиях не зафиксированы кардиотоксичность даже при использовании повышенных доз препарата, влияние на психомоторную работоспособность при сочетанном приеме алкоголя, других депрессантов (например, лоразепама) [19, 20]. Биластин в дозе 40 мг/сут не влияет на вождение автомобиля [19].

Таким образом, применение биластина, в том числе в четырехкратных дозах, открывает новые перспективы в лечении пациентов с хронической крапивницей.

При назначении высоких доз АГП врач должен помнить, что данный алгоритм выходит за рамки инструкции. При необходимости такого лечения следует получить информированное согласие пациента, а также сделать запись в медицинских документах (истории болезни, амбулаторной карте больного) о показаниях к подобной терапии, основанных на заключении консилиума.

Третий этап ступенчатой терапии пациентов с хронической крапивницей включает помимо АГП второго поколения дополнительное лечение. Если изменение дозы АГП второго поколения не способствует значительному уменьшению выраженности симптомов ХСК (UAS ≤ 6) и/или вследствие побочных эффектов высоких доз препаратов, необходимых для достижения клинического улучшения, эта терапия неприемлема, следует рассмотреть вопрос о добавлении омализумаба. Омализумаб зарегистрирован для лечения пациентов с ХК, рефрактерной к АГП второго поколения.

При неэффективности омализумаба можно назначить альтернативные препараты: циклоспорин А, дапсон, колхицин, сульфасалазин либо антилейкотриеновые препараты. Среди зарегистрированных показаний к применению перечисленных препаратов ХК не значится. Поэтому подобная терапия также выходит за рамки инструкции, но в отличие от применения АГП второго поколения в четырехкратных дозах характеризуется недостаточной доказательной базой. При выборе соответствующей терапии нужно принимать во внимание преимущества и недостатки каждого препарата, особенность течения заболевания у конкретного пациента.

Международные рекомендации существенно ограничили роль системных глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении ХСК из-за развития тяжелых побочных эффектов при длительном применении. Во многих странах преднизолон не лицензирован для терапии ХК, его используют только при острых состояниях. Применение пероральных ГКС коротким курсом рекомендовано при тяжелых обострениях ХК.

Заключение

Несмотря на обширную научно-доказательную базу в отношении хронической крапивницы, ведение пациентов с данной нозологией остается трудной задачей и требует от врача высокого профессионализма. Назначая лечение в каждом конкретном случае, врач должен уметь выходить за рамки обычных стандартов.

АГП второго поколения, зачастую требующие длительного применения, являются основными базисными препаратами в терапии хронической крапивницы. Ярким представителем этой группы является биластин, продемонстрировавший в клинических исследованиях и реальной практике безопасность и эффективность в контроле над симптомами ХК.

Крапивница — симптомы, диагностика и лечение

Крапивница (urticaria) является одним из наиболее распространенных кожных заболеваний. По данным американских исследователей, у каждого пятого человека на Земле в течение жизни наблюдается как минимум один эпизод крапивницы, при этом в последние годы отмечается значительное увеличение заболеваемости, в особенности среди населения развитых стран.

Крапивница проявляется воспалительными зудящими высыпаниями на коже и/или ангиоотеком (отеком глубоких слоев кожи или слизистых), которые чаще всего регрессируют в течение 24 часов. У 33-67% пациентов с крапивницей наблюдается рецидивирующий ангиоотек. В 15% случаев ангиоотек может протекать изолированно, не сопровождаясь высыпаниями на коже.

Выделяют острую (продолжительностью менее 6 нед.) и хроническую (более 6 нед.) формы крапивницы, а также различные ее разновидности: холодовая, тепловая, аквагенная (при контакте с водой), крапивница от давления, спонтанный дермографизм и др.

Острая крапивница чаще вызывается лекарствами (антибиотики, анальгетики, сульфаниламидные препараты, витамины группы В и др.), пищевыми продуктами (наиболее часто орехи, рыба, морепродукты и т.д.), инфекциями или укусами насекомых.

Хроническая крапивница обычно развивается на фоне продолжительной сенсибилизации. Так, 20-30% всех случаев острой крапивницы, 91% из которых вызваны инфекцией, переходят в хроническую форму. Рецидивы заболевания, характеризующиеся появлением волдырей на различных участках кожного покрова, сменяются ремиссиями различной длительности. Нередко сопутствующий заболеванию мучительный зуд может сопровождаться бессонницей, невротическими расстройствами.

Большинство исследований указывают на то, что женщины страдают крапивницей в два раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет, т.е. на самый активный и важный для работающего человека период. По данным исследований в Германии, заболевание встречается чаще среди людей с высоким социально-экономическим уровнем и жителей больших городов.

Причинами хронической крапивницы могут быть различные факторы: ингаляционные и пищевые аллергены, инфекции желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, глистные и паразитарные инвазии, системные заболевания, патология щитовидной железы и т.д. В настоящее время разработаны международные стандарты диагностики различных форм крапивницы, которые используются врачами Европейского Медицинского Центра. Необходимо, однако, отметить, что, несмотря на значительный прогресс медицины в данной области, причину крапивницы удается установить не всегда.

Успех лечения крапивницы определяется в основном грамотно проведенным обследованием. Диагностика и лечение направлены на выявление и удаление причины, вызвавшей крапивницу. Так, при выявлении провоцирующих факторов (например, пищевые продукты) необходимо исключение их из диеты, при наличии инфекции, например, Helicobacter pylori — курс антибиотикотерапии, при патологии щитовидной железы — соответствующая коррекция ее функции и т.д. Разработаны и эффективно используются схемы ступенчатого лечения крапивницы.

Таким образом, проблема крапивницы является крайне актуальной, поскольку в значительной степени снижает качество жизни. Европейский Медицинский Центр располагает новейшими способами диагностики и лечения аллергозаболеваний, в т.ч. крапивницы, что позволяет оказывать высококачественную эффективную помощь нашим пациентам.

Лечение крапивницы в Санкт-Петербурге (СПб) в клинике Россимед

Уртикария (лат. urticaria) — это кожное заболевание, для которого характерно быстрое образование зудящих, плоско приподнятых бледно-розовых волдырей, имеющих сходство с ожогом от крапивы.

Сыпь может быть как самостоятельным ответом на раздражитель, так и являться одним из проявлений какого-либо заболевания.

Сегодня довольно часто диагностируется крапивница у детей. После двух лет сыпь зачастую связана с перенесенными инфекциями, вирусами, бактериями.

Симптомы и лечение данной патологии довольно неоднозначные. Связано это с тем, что под термином понимают целую группу заболеваний аллергического происхождения.

 

В клинике Россимед в Санкт-Петербурге опытные врачи проведут диагностику и назначат эффективное лечение. 

Виды

В медицине выделяют несколько типов уртикарии:

1. Солнечная. Фотосенсибилизаторы, которые находятся на эпидермисе, способствуют выработке гистамина. Большое их количество может спровоцировать болезни почек, щитовидной железы.
2. Холодовая.  Является результатом воздействия низких температур на кожу.
3. Аквагенная. Вода — не аллерген, но растворяет его на коже. В следствие чего начинается сыпь.  
4. Лекарственная. Ответ на прием медикаментов.  Весомое значение оказывает структура препарата, способ и кратность его введения, характер биологического действия.
5. Пищевая. Возникает как реакция после употребления продуктов. Высыпания болезненные, возможно повышение температуры, появление головных болей. Сыпь локализуется на любом участке (ступни, лицо, ладони).
6. Дермографическая. Пузырьки образуются после механического воздействия (ударов, растираний и проч.). Если провести ногтем по коже, то появившийся рубец быстро исчезает. Демографическую крапивницу провоцируют несколько факторов: ношение тесной одежды, тяжёлых сумок с ремнём через плечо, растирание кожи, расчёсывание после укусов насекомых.
7.  На фоне стресса. Данная патология носит название психогенной или нейрогенной крапивницы. Сопутствующими признаки является тремор конечностей, потеря аппетита, чувство тревоги. Развитию крапивницы на нервной почве способствует возбудимость организма, быстрая утомляемость, раздражительность.
8. Холинергическая. Возникает при воздействии высоких температур на кожу, стрессе, повышенном потоотделении.

Существует две формы заболевания:

1. Острая. Высыпания появляются внезапно, зудят. Длительность 2-3 дня с сопровождением температуры.
2. Хроническая представляет собой блуждающие пятна на разных участках тела. Они периодически зудят. Возникает сыпь из-за патологии почек, дисфункции желудочно-кишечного тракта, в период беременности.

Причины

Главный фактор, влияющий на появление волдырей, — это выброс в кровь большого количества гистамина, который образуется при контакте с аллергеном. Сыпь может возникнуть как при первичном, так и при многократном взаимодействии с раздражителем, когда концентрация антител весьма высока. Стенки капилляров увеличивают свою проницаемость, жидкость из сосудов пропотевает в дерму и образуется волдырь.

Причины крапивницы:

Поэтому людям, которые склонны к появлению аллергии и ранее подвергались крапивнице, следует перед процедурами местной анестезии и перед вакцинированием использовать антигистаминные препараты.

Симптомы

Каковы основные признаки крапивной сыпи?

1. Покраснение кожи
2. Появление волдырей
3. Слабость
4. Головокружение
5. Кожный зуд
6. Боль в суставах
7. Повышение температуры
8. Тошнота
9. Рвота
10. Озноб
11. Понос
12. Бессонница
13. Отечность кожи и слизистых.

Крапивница – это одно из самых часто встречающихся заболеваний. В общем, под определением подразумевается ряд отдельных недугов, характеризуемых различной по специфике природой возникновения, но проявляющихся одинаковым образом.

Диагностика

При посещении медицинского кабинета, врач назначает ряд мероприятий:

1. Общий анализ крови и мочи.
2. Кровь на ВИЧ и сифилис;
3. исследования на паразитов.

Постановка диагноза, как правило, не составляет труда. Иногда бывают сложности с выявлением аллергена. Ля этого требуются дополнительные лабораторные исследования — пробы для определения наличия в крови антител к возможным раздражителям.

Если сыпь носит периодический характер, то не следует медлить с визитом к врачу. Необходимость в диагностике и нюансы доктор определяет индивидуально. В дальнейшем пациент становится на диспансерный учет, чтобы специалист отслеживал течение патологии в динамике, выявил провоцирующие факторы и своевременно корректировал тактику терапии.

Лечение

Исцеление от крапивницы направлено, главным образом, на устранение симптоматики. Основная задача – это ограничить пациента от причины патологии, аллергена, чтобы в дальнейшем избежать таких осложнений, как отек Квинке, анафилактический шок.

Методика лечения подбирается врачом индивидуально, в зависимости от причин недомогания, его течения, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Если ситуация не решается антигистаминными медикаментами, специалист назначит курс гормональных средств для предотвращения серьёзных осложнений. Зачастую доктора выписывают различные сорбенты, мочегонные препараты, которые помогают вывести аллерген из организма, быстро справиться с болезнью. Иногда причиной появления крапивницы становится нервное перенапряжение, пациенту назначают различные успокоительные. Такие медикаменты могут оказывать влияние на управление транспортным средством. Поэтому во время их приёма следует воздержаться от дальних поездок, чрезмерных нагрузок.

Современная медицина предлагает медикаменты различного спектра действия:

• антигистамины,
• иммуномодуляторы,
• антидепрессанты.

Самостоятельный прием препаратов в данном случае исключен. Только специалист может грамотно назначить курс лечения.

Снять зуд и уменьшить воспаление можно, если смачивать волдыри слабыми растворами соли, соды, травяными, настоями, 2% салициловым спиртом, соком лимона. Все мероприятия должны проходить только под контролем врача.

Профилактика

Чтобы избежать появления крапивной сыпи, следует обратить внимание на:

1. Лекарства. Если вы сомневаетесь по поводу наличия аллергии на медикаменты, то лучше предварительно провести пробу.
2. Пища и добавки. Следите за своим питанием, по возможности исключите или максимально ограничьте потребление продуктов, вызывающих аллергическую реакцию.
3. Пыльца. Если вы уверены, что причиной высыпаний стали растения, то в период цветения принимайте антигистаминные препараты, носить одежду, прикрывающую максимально тело, используйте маски и респираторы-невидимки, которые фильтруют воздух, отсеивая инородные частицы.
4. Шерсть животных. Выход из данной ситуации – отдать животное. Это касается не только собак, кошек, попугаев, но и рыбок, корм которых также может вызвать крапивницу.
5. Бытовая химия. Обратите внимание на состав приобретаемых средств. На сегодняшний день существуют огромное разнообразие гипоаллергенных товаров: порошки, шампуни, крема, мыло и т.д. Но, даже покупая детскую продукцию, стоит внимательно изучайте состав.
6. Пыль. Регулярно проводите влажную уборку в помещение, по возможности, уберите ковры, книги, тяжелые шторы, мягкие игрушки. Периодически обращайтесь в химчистку, которая проведет профессиональную обработку изделий и избавит от пылевых клещей. 
7. Глистные инвазии. После улицы, посещения общественных мест, контакта с животными обязательно тщательно мойте руки с мылом. Исключите употребление немытых продуктов и сырой воды.
8. Укусы насекомых. Избегайте места с осиными гнёздами, ульями, муравьиным кучами. В теплое время идти используйте инсектициды.
9. Синтетические ткани. При выборе одежды уделяйте пристальное внимание её качеству. Отдайте предпочтение натуральным материалам (хлопок, лен, шелк).  Проверьте, красится ли одежда.  После покупки, обязательно постирайте вещи, так как при транспортировке осуществляется химическая обработка. Ношение нестираной одежды может привести и вовсе к отравлению.
10. Холодовая аллергия. Носите одежду и обувь по сезону, избегайте долгого пребывания на холоде.
11. Солнце. Оптимальное время нахождения 1-2 часа, в зависимости от фототипа человека. Следует также знать, что с 11.00 до 16.00 в летние периоды нужно избегать УФ лучей из-за повышенной радиоактивности.
12. Алкоголь. Если реакция в виде сыпи проявляется на какой-то пищевой краситель, то его нужно исключить из употребления. Если нет возможности выяснить причину, то лучше полностью ограничить спиртное.

отзывов пользователей Xolair о крапивнице на Drugs.com

Xolair имеет средний рейтинг 7,6 из 10 из 94 оценок для лечения крапивницы. 67% пользователей, просмотревших Xolair, сообщили о положительном эффекте, а 17% — об отрицательном.

Фильтр по условию Все состояния Астма, поддерживающая терапия (68) Полипы в носу, крапивница (103)

Обзор рейтингов Xolair

7.6 /10 средняя оценка

94 оценок из 100 пользовательских отзывов.

Сравните все 97 лекарств, используемых при лечении крапивницы.

10		44%
9		15%
8		9%
7		3%
6		7%
5		4%
4		1%
3		4%
2		1%
1		12%

Часто задаваемые вопросы

Дополнительные вопросы и ответы

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.

Узнать больше о крапивнице

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Подробнее о Xolair (омализумаб)

Потребительские ресурсы

Профессиональные ресурсы

Сопутствующие руководства по лечению

Выбор редактора: Хроническая спонтанная крапивница: обзор патологических механизмов, диагностики, клинического ведения и лечения

ВВЕДЕНИЕ

Крапивница — это распространенное заболевание, вызванное тучными клетками, характеризующееся волдырями и / или ангионевротическим отеком (рис. 1), определяемое как хроническое, когда симптомы возникают непрерывно или периодически в течение ≥6 недель, и как спонтанное, когда специфические раздражители, такие как термические агенты, вибрация, холинергические факторы, аквагенные факторы и замедленное давление были исключены как возможные триггеры. ¹ Когда симптомы длятся <6 недель, может быть поставлен диагноз острой крапивницы, а при выявлении вышеупомянутых триггеров ставится диагноз хронической индуцибельной крапивницы. ¹ Крапивница оказывает сильное влияние на качество жизни пациентов и ассоциируется с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами, метаболическим синдромом, ожирением и проблемами со сном. ^2-4 Пациенты могут также иметь сопутствующие клинические симптомы, такие как боль в суставах, головная боль и усталость, приливы, одышка, желудочно-кишечные симптомы и сердцебиение. ⁵ Распространенность острой крапивницы по оценкам в 2 раза выше, чем при хронической крапивнице. ¹ Примерно 50% случаев острой крапивницы являются идиопатическими (т.е. конкретный триггер не идентифицирован), и это состояние, называемое острой спонтанной крапивницей, может прогрессировать до хронической спонтанной крапивницы (CSU) до 36%. пациентов. ^6,7 Считается, что хроническая крапивница чаще встречается у взрослых с пиковым возрастом начала от 20 до 40 лет, и женщины поражаются вдвое чаще, чем мужчины. ^6,8 Однако два недавних исследования показали, что распространенность хронической крапивницы и CSU в педиатрической популяции аналогична таковой среди взрослого населения. ^9,10 Случаи крапивницы у детей и подростков могут лечить родители с помощью безрецептурных лекарств, что, возможно, может объяснить эту недооценку в различных исследованиях. ⁹

Средняя продолжительность хронической крапивницы составляет 3-5 лет ¹¹ , а ее распространенность оценивается как 0.5–5,0%, ¹² , в то время как CSU затрагивает примерно 0,5–1,0% населения мира. ¹³

Научный прогресс был достигнут в понимании патологических механизмов и методов лечения, особенно связанных с CSU. В текущем обзоре представлена ​​обновленная информация о патологических механизмах, диагностике, клиническом ведении и лечении CSU. В нем также уделяется внимание будущим последствиям применения лекарств нового поколения и их влиянию на клиническую практику.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Патогенез CSU сложен, и в качестве возможных триггеров было предложено множество различных факторов, включая инфекции, пищевую и лекарственную аллергию, а также генетические факторы, такие как аллели класса II лейкоцитарного антигена человека, связанные с аутоиммунитетом и каскадом коагуляции.Однако не было доказано, что эти предложенные триггеры являются причинным иммунологическим механизмом, который сегодня все еще остается неизвестным. ¹ Тем не менее, сильная связь обнаружена между CSU и основными аутоиммунными заболеваниями, включая аутоиммунные заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, целиакию, сахарный диабет I типа и системную красную волчанку, ¹⁴ , и есть доказательства, указывающие на то, что потенциальная аутоиммунная этиология у ≤50% пациентов с CSU. ¹⁵

При гистологическом исследовании волдыри и ангионевротический отек имеют признаки, общие для воспаления, включая вазодилатацию посткапиллярных венул, отек и клеточный инфильтрат, характеризующийся дегрануляцией тучных клеток и миграцией CD4 + Т-лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов. ¹⁶ Отек развивается в верхней и средней части дермы в виде волдырей, в то время как ангионевротический отек поражает подкожную или подслизистую ткань. ¹ Тучные клетки кожи играют ключевую роль в CSU, потому что их дегрануляция приводит к рецидиву гистамина; различные провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 и TNF-α; фактор активации тромбоцитов; фактор роста эндотелия сосудов; матричная металлопротеиназа-9; нейропептиды; и другие вазоактивные вещества. ⁵ Это стандартный воспалительный механизм, характерный для многих воспалительных заболеваний. ¹

В частности, связанный с CSU, некоторые авторы продемонстрировали, что повышающая регуляция молекул адгезии для эозинофильных клеток, в частности P-селектина, изменяет экспрессию цитокинов и микрососудистые изменения в неповрежденной коже, а также дополнительно изменяет обнаружение базофилов крови в пораженной коже, демонстрирующей подавленные рецепторы IgE. , ответственный за высвобождение гистамина и активацию его высвобождения IL-3. ^17-19

Рекрутирование базофилов в волдыри приводит к базопении крови. ²⁰ После успешного лечения ремиссия CSU была связана с увеличением количества базофилов в крови и гистаминовым ответом, запускаемым рецепторами IgE. ^20-22 Гистаминовый ответ, запускаемый рецептором IgE, также наблюдается во время лечения анти-IgE. ¹

Также было высказано предположение, что аутоиммунитет может иметь отношение к активации тучных клеток, особенно для некоторых типов иммунологических механизмов. ²³ Реакции гиперчувствительности подразделяются на четыре типа (I – IV) в соответствии с иммунологическими механизмами (классификация реакций гиперчувствительности Гелла и Кумбса). ²⁴ Гиперчувствительность I типа возникает из-за наличия аллергена, связывающего IgE, присутствующего на поверхности тучных клеток и базофилов. Эта связь вызывает дегрануляцию тучных клеток и базофилов и высвобождение медиаторов. Тип II опосредуется антителами, обычно IgG или IgM, которые связывают либо IgE, либо высокоаффинный рецептор IgE (FcεRI) на тучных клетках и базофилах, либо низкоаффинный рецептор IgE (FcεRII) на эозинофилах, что приводит к высвобождению вазоактивного медиатора. ²³

Каскад коагуляции также был выдвинут как возможный иммунологический механизм CSU. ²⁵ Фактически, было замечено, что некоторые субъекты CSU имеют высокие уровни D-димера, вторичные по отношению к активации каскада свертывания крови активированным тканевым фактором гиперэкспрессии эозинофилов и другими активированными факторами свертывания крови, которые усиливают высвобождение гистамина из тучные клетки и базофилы. ²⁶

Другой возможный иммунологический механизм, недавно изученный, — это эндокринные аномалии жировой ткани у пациентов с CSU с избыточной массой тела.Жировая ткань может приводить к выработке нескольких адипокинов, которые непосредственно нацелены на тучные клетки человека, а также играют роль в эндотелиальном воспалении, приводящем к образованию атеросклеротических бляшек. ²⁷ Известно, что хронические воспалительные кожные заболевания являются фактором риска метаболических синдромов, и пациенты с метаболическими синдромами и CSU обнаруживают высокие уровни протромбинового фрагмента 1 + 2, D-димера и воспалительных маркеров, таких как IL-6, IL- 1, TNF-α и С-реактивный белок. ²⁸

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

По данным Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), сети передового опыта, основанной Европейским союзом (ЕС), Глобальной европейской сети по аллергии и астме (GA²LEN), Европейского форума дерматологов (EDF) и Всемирной ассоциации аллергиков. Рекомендации по организации (WAO), диагностическое обследование начинается с истории болезни и физического осмотра пациента. ¹ Важно знать время начала, время, частоту, продолжительность симптомов, особенности заболевания (т. Е. Только волдыри или волдыри и ангионевротический отек), характеристики поражений (форма, размер, место, распределение, и характер рецидива), другие сопутствующие симптомы, семейный анамнез заболевания и ответ на предыдущие использованные методы лечения. ^1,12

Идентификация известных потенциальных причин и / или возможных триггеров (например, еда, лекарства, физические раздражители, инфекции, укусы насекомых и стрессовые ситуации) крапивницы имеет важное значение.Текущее предположение о лекарствах, особенно о нестероидных противовоспалительных средствах и ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента, также должно быть подтверждено, потому что эти препараты были связаны с обострением ранее существовавшего CSU. ¹ Избегание пищи с помощью исключающих диет не помогает при CSU, в то время как алкоголь следует избегать, поскольку он может значительно усугубить это состояние. ¹²

Директива EAACI / GA²LEN / EDF / WAO рекомендовала лабораторные тесты, такие как дифференциальный анализ крови, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок. ¹ Кроме того, необходимо иметь сопутствующие аутоиммунные заболевания, дисфункцию щитовидной железы, а также острые или хронические бактериальные (например, Helicobacter pylori ), вирусные (например, вирус гепатита), паразитарные (например, Anisakis simplex ) или грибковые инфекции. исследованы. ¹ Скрининг на опухолевые заболевания не рекомендуется, но при наличии атипичных признаков следует рассмотреть возможность оценки триптазы сыворотки, уровней комплемента и электрофореза белков сыворотки, а также выполнить биопсию кожи. ^1,12

Недавние исследования показали, что CSU в некоторых случаях может быть связан с повышенным ИМТ, ожирением, диабетом, гиперлипидемией (высокий уровень общего холестерина в сыворотке крови, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижение липопротеинов высокой плотности), артериальной гипертонией, метаболическим синдромом и подагра. ^28,29

Дифференциальный диагноз от других состояний, при которых могут возникать волдыри и ангионевротический отек, таких как анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, аутовоспалительные синдромы, пигментная крапивница, уртикарный васкулит или наследственный ангионевротический отек, ставится клинически.

Несколько биомаркеров были исследованы в связи с активностью CSU. В настоящее время кожный тест аутологичной сыворотки (ASST) и тест активации базофилов (BAT) являются наиболее общедоступными скрининговыми тестами на аутоантитела. ¹ ASST — это относительно простой in vivo неспецифический скрининговый тест, в котором аутологичная сыворотка вводится обратно в кожу пациента внутрикожно для оценки аутореактивности сыворотки, в основном из-за любого типа эндогенных провоспалительных или вызывающих волдыри факторов. ³⁰ Положительный ASST был связан с длительным заболеванием, которое плохо поддается стандартной терапии и связано с отсроченным ответом на омализумаб. ³¹ BAT представляет собой тест in vitro , который оценивает активацию гистамина или высвобождение маркеров активации донорских базофилов после стимуляции сывороткой пациентов CSU; ³² таким образом, он помогает совместно оценивать активность заболевания у пациентов с CSU, а отрицательный результат BAT коррелирует с лучшим ответом на омализумаб. ³³ Непрямая НДТ — безопасный и надежный диагностический инструмент, который также полезен при мониторинге лечения, однако обычно не используется в повседневной клинической практике. ^32,34-36 Другой тест, предложенный Asero et al. ³⁷ — кожный тест аутологичной плазмы (APST). Хотя APST не может рассматриваться как скрининговый тест для выявления аутоантител, высвобождающих гистамин, недавно было показано, что он имеет большую положительную прогностическую ценность, чем ASST, и коррелирует с положительными антинуклеарными антителами и ангионевротическим отеком. ³⁸

Более того, D-димер связан с активностью заболевания у пациентов с CSU из-за активации каскада свертывания и, по-видимому, является наиболее многообещающим биомаркером. ^25,26 Это наблюдение было подтверждено Колхиром и др., ³⁹ , которые предположили, что оценка не только D-димера, но также фибриногена, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов должна быть рассмотрена до начала лечения, потому что высокие уровни этих маркеров могут предсказывать неудовлетворительный терапевтический ответ.

Однако ни один из этих биомаркеров в настоящее время не используется в клинической практике. По-прежнему низкий уровень доказательств в поддержку доступных биомаркеров, вероятно, связан с широкой вариабельностью и неоднородностью данных, собранных в опубликованных исследованиях, которые часто показывают различия в методологии, дизайне, выборе групп пациентов и / или анализе данных.

CSU Ведение пациентов начинается с составления балльной оценки пациентов. ⁴⁰ Наиболее часто используемой системой оценки является 7-дневная оценка активности крапивницы (UAS7). ^1,40 UAS7 основан на самооценке пациентом основных признаков и симптомов крапивницы (волдыри: 0 = нет; 1 = умеренная [<20 волдырей / 24 ч]; 2 = умеренная [20–50 волдырей / 24] ч]; 3 = интенсивный [> 50 волдырей / 24 ч или большие сливающиеся участки волдырей] и зуд: 0 = нет, 1 = легкий [присутствует, но не вызывает беспокойства], 2 = умеренный [вызывает беспокойство, но не мешает сну]; 3 = тяжелая (достаточно неприятная, чтобы мешать нормальной повседневной активности или сну)) один раз в день в течение 1 недели.

UAS7 — это сумма результатов, полученных за период 7 последовательных дней, поэтому можно определить активность заболевания и, в конечном итоге, реакцию на лечение.Сумма баллов составляет 0–6 за каждый день, максимум 42 при суммировании за неделю. Кроме того, для пациентов с рецидивирующим ангионевротическим отеком в рекомендациях EAACI / GA²LEN / EDF / WAO также предлагается использовать шкалу активности ангионевротического отека (AAS). ¹ AAS состоит из пяти пунктов, касающихся характеристик ангионевротического отека, который произошел в предыдущие 24 часа. ⁴¹ Каждому полю ответа присваивается оценка от 0 до 3. Баллы за вопросы суммируются, чтобы получить ежедневный балл. Ежедневные оценки AAS можно суммировать, чтобы получить результаты за 7 дней, за 4 недели и за 12 недель. ⁴¹ Минимальный и максимальный возможные баллы по шкале AAS: 0–15 (ежедневно), 0–105, 0–420 и 0–1 260, соответственно.

Для оценки воздействия крапивницы на пациентов используется контрольный тест на крапивницу, который оценивает состояние пациента (пороговое значение для хорошо контролируемого заболевания составляет 12 из 16 возможных баллов), а также анкеты качества жизни для конкретных заболеваний (хроническая крапивница — Опросник качества жизни [CU-Q2oL] и ангионевротический отек — опросник качества жизни [AE-QoL]) также могут быть использованы. ^1,40

ЛЕЧЕНИЕ

Целью фармакологического лечения является полное облегчение симптомов. В рекомендациях EAACI / GA²LEN / EDF / WAO рекомендуется регулярный прием антигистаминных препаратов второго поколения, не вызывающих седативного эффекта, не нарушающих целостность рецепторов H2, в качестве симптоматического лечения первой линии при крапивнице из-за их хорошего профиля безопасности. ¹ По сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения эти антигистаминные препараты обладают большей рецепторной специфичностью, меньшим проникновением через гематоэнцефалический барьер и с меньшей вероятностью вызывают сонливость или психомоторные нарушения. ^10,42 Следовательно, следует избегать применения антигистаминных препаратов первого поколения из-за их седативных, ослабляющих и антихолинергических побочных эффектов, в то время как блокаторы h3-рецепторов не считаются полезными при лечении крапивницы. ⁴³

У лиц, не ответивших на лечение (взрослые или педиатрические пациенты), лечение второй линии представляет собой четырехкратное повышение дозы антигистаминных препаратов второго поколения, содержащих рецепторы h2. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, в частности монтелукаст, могут использоваться в качестве дополнения к терапии второй линии при резистентных к h2-антигистаминным препаратам CSU, но их применение не рекомендуется рекомендациями EAACI / GA²LEN / EDF / WAO. ¹

Для пациентов (в возрасте 12 лет и старше) с CSU, которые не ответили на четырехкратную стандартную дозу антигистаминных препаратов второго поколения h2-рецепторов, омализумаба, гуманизированного моноклонального анти-IgE-антитела, в качестве дополнительной терапии теперь рассматривается лечение третьей линии. Омализумаб был первым биологическим агентом, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для CSU. Доказано, что этот препарат очень эффективен и хорошо переносится пациентами с антигистаминно-резистентной ХСС. ¹ Омализумаб связывается со свободным IgE в области кристаллизующегося фрагмента (область Fc), предотвращая взаимодействие с рецептором FcεRI на тучных клетках и базофилах. Однако точные механизмы терапевтического воздействия этого препарата на CSU остаются неясными. Как 150, так и 300 мг омализумаба, вводимые подкожно каждые 4 недели, показали свою эффективность при рефрактерной CSU (лицензированная доза в Европе составляет 300 мг, а в США — 150 или 300 мг). ⁴⁰ Дозировка в настоящее время рекомендуется независимо от общего количества IgE в сыворотке или массы тела пациента.Вместо этого, только дозировка 300 мг каждые 4 недели оказалась эффективной в случае отека Квинке. ⁴⁴

Альтернативные дозировки (не по назначению) омализумаба успешно использовались при рефрактерной CSU и описаны в небольших сериях случаев: низкие дозы омализумаба (150 мг каждые 4 недели) для длительного лечения пациентов после начальной терапии и высокие дозы ( 450 или 600 мг каждые 4 недели) для лиц, не ответивших частично или не ответивших на лечение. ⁴⁰ Не ответившие на омализумаб пациенты считаются пациентами, у которых симптомы не контролировались после четырех доз омализумаба по 300 мг каждые 4 недели, потому что частота ответа аналогична плацебо после этого 16-недельного периода. ⁴⁵ На сегодняшний день стратегии или продолжительность терапии омализумабом после оптимизации контроля над заболеванием не нашли всеобщего согласия.

Всем пациентам с волдырями и ангионевротическим отеком в качестве дополнительного лечения может быть назначено введение кортикостероидов, в частности преднизона (дозировка 0,3–0,5 мг / кг / день), в течение ограниченного периода времени (обычно ≤10 дней).

Наконец, препаратом четвертой линии (если нет ответа на омализумаб в течение 6 месяцев или если состояние непереносимо) является циклоспорин А (CsA).CsA подавляет продукцию IL-2, IL-3, IL-4 и TNF-α в лимфоцитах и ​​ингибирует IgE-опосредованное высвобождение гистамина из тучных клеток. Высокие дозы CsA и длительное лечение связаны с такими побочными эффектами, как боль в животе, тошнота, рвота, парестезия, головная боль, гирсутизм, повышенный уровень креатинина в сыворотке и гипертония; однако эти эффекты исчезают после снижения дозы. ⁴⁶ Тем не менее, следует избегать применения CsA у пациентов с хроническим заболеванием почек или плохо контролируемой артериальной гипертензией.В небольших двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что CsA в дозе 3-5 мг / кг / день эффективен у пациентов с CSU, которые не адекватно реагируют на антигистаминные препараты. ^47,48 Во время лечения CsA, учитывая значительные побочные эффекты, следует регулярно контролировать артериальное давление, функцию почек и уровень циклоспорина в сыворотке. Упрощенный пошаговый алгоритм лечения CSU, адаптированный из рекомендаций EAACI / GA²LEN / EDF / WAO, представлен на Рисунке 2.

ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ (Таблица 1)

Фототерапия снижает количество кожных тучных клеток в поверхностной дерме, и она использовалась для лечения антигистаминно-резистентных кортикостероидозависимых CSU в сочетании с антигистаминными препаратами в течение периода от 1 до 3 месяцев, но опубликованные данные все еще ограничены. ^49,50 Недавно 50 пациентов со стероид-зависимой CSU были рандомизированы для получения либо узкополосной ультрафиолетовой B (NB-UVB), либо фототерапии псораленом и ультрафиолетом A в дополнение к лицензированным дозам антигистаминных препаратов в течение 90 дней. ⁵¹ Уменьшение симптомов сохранялось в обеих группах в течение 90-дневного периода наблюдения после лечения, но фототерапия NB-UVB оказалась статистически лучше, чем псорален плюс ультрафиолет А в разные моменты времени. Бишной и др. ⁵¹ предложил комбинацию антигистаминных препаратов с NB-UVB до лечения третьей линии омализумабом.

Внутривенный Ig (IVIg) успешно используется для лечения антигистаминно-рефрактерной CSU из-за его иммунорегуляторных эффектов. Его механизмы иммунной модуляции и противовоспалительного действия включают блокаду рецептора Fc (IVIg блокирует активность FcεRI на тучных клетках, что предотвращает связывание и дегрануляцию IgE), ингибирование отложения комплемента, усиление регуляторных Т-клеток, ингибирование или нейтрализацию цитокинов и рост факторы, ускоренный клиренс аутоантител, модуляция молекул адгезии и клеточных рецепторов и активация регуляторных макрофагов через рецептор FcγRIIb. ⁵² Однако из-за высокой стоимости, продолжительного времени инфузии и ограниченных данных об эффективности клиническое использование ИГВВ несколько ограничено, и следует рассмотреть альтернативные биологические агенты.

Было доказано, что у

пациентов с CSU повышенная регуляция TNF-α в пораженной и не поврежденной коже. ⁵³ Ингибиторы TNF-α (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб), как сообщается, эффективны при лечении CSU и могут быть терапевтическим вариантом для тех, кто не смог использовать другие альтернативные методы лечения. ^53,54 Однако до настоящего времени прямых исследований не проводилось, и эти препараты могут быть ограничены из-за повышенного риска инфекций, включая туберкулез и грибковые инфекции, а также повышенного риска лимфом и других злокачественных новообразований.

Ритуксимаб, химерное моноклональное антитело к CD20 мыши и человека, индуцирует истощение В-клеток путем нацеливания антигена CD20 на В-лимфоциты. Этот механизм приводит к ингибированию продукции аутоантител, и некоторые многообещающие результаты были продемонстрированы у пациентов с CSU; ⁵⁵ однако, учитывая отсутствие рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, ритуксимаб не лицензирован для лечения резистентных к антигистаминным препаратам CSU.

Будущие терапевтические возможности, которые в настоящее время исследуются, включают биологические препараты нового поколения. Лигелизумаб, гуманизированное моноклональное антитело IgG1κ, нацеленное на домен третьей константной области тяжелой цепи IgE, по функциям сходен с омализумабом, но было доказано, что он связывает свободный IgE с большей аффинностью. ⁵⁶ Исследование фазы IIB по подбору дозы ⁵⁷ оценивало эффективность и безопасность этого препарата по сравнению с плацебо и омализумабом, показывая полный контроль симптомов у более высокого процента пациентов, получавших терапию лигелизумабом в дозе 72 мг или 240 мг. ⁵⁸ В настоящее время расширенное исследование ⁵⁹ изучает долгосрочную безопасность этого препарата у пациентов CSU, которые завершили исследование, оставались в периоде наблюдения не менее 32 недель и имели активное заболевание (UAS7≥ 12).

Другим гуманизированным моноклональным антителом IgG1 является квилизумаб, который нацелен на первичный сегмент M1 экспрессируемого мембраной IgE, что приводит к уменьшению IgE-переключаемых B-клеток и плазмобластов. Эффект продолжался до 6 месяцев после завершения терапии, ⁶⁰ , однако дальнейшая разработка этого препарата была прекращена.

Другие агенты в настоящее время проходят клинические испытания. Тирозинкиназа Bruton представляет собой нерецепторную тирозинкиназу, которая передает сигналы, важные для развития B-клеток, и ее генетическая делеция вызывает иммунодефицит B-клеток. ⁶¹ Хотя роль В-клеток при крапивнице не совсем понятна, считается, что ингибиторы тирозинкиназы брутона потенциально могут играть роль в лечении рефрактерной CSU. GDC-0853, ингибитор тирозинкиназы брутона, в настоящее время исследуется в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом пилотном исследовании фазы IIA ⁶² , в котором оценивается эффективность, безопасность и фармакодинамика этого препарата по сравнению с плацебо. у лиц с антигистаминно-резистентной CSU.

Тирозинкиназа селезенки активирует факторы транскрипции, которые ответственны за синтез и дегрануляцию провоспалительных медиаторов, и ее экспрессия увеличивается у некоторых подгрупп пациентов, пораженных CSU. ^63-65 GSK2646264, местный ингибитор тирозинкиназы селезенки, в настоящее время тестируется в рандомизированном двойном слепом, однократном и повторном восходящем исследовании с целью определения его эффективности у пациентов с CSU и холодовой крапивницей. ⁶⁶

Ингибирование IL-1β может изменить клиническое течение уртикарных поражений у пациентов, пораженных CSU, и в настоящее время проводятся различные исследования, чтобы выяснить роль ингибиторов IL-1 в CSU. ⁶⁷ Канакинумаб, полностью человеческое антитело против IL-1β, в настоящее время исследуется в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом одноцентровом исследовании фазы II, в котором оценивается использование этого препарата по сравнению с плацебо у пациентов с CSU. ⁶⁸ Наконец, ингибирование молекулы, гомологичной рецептору хемоаттрактанта, экспрессируемой на клетках T _H 2, может снизить частоту и тяжесть уртикарных поражений из-за ее противовоспалительных свойств. Эозинофилы пациентов CSU сверхэкспрессируют этот рецептор простагландина D2. ⁶⁹ Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование фазы IIA оценивает эффективность AZD1981, антагониста рецептора простагландина D2, как потенциального терапевтического варианта при CSU. ⁷⁰

Необходимы дальнейшие исследования для определения стратегий профилактики и симптоматического лечения CSU, определения наилучшего лечения и разработки новых лекарств. Более того, исследование новых терапевтических целей может помочь лучше понять этиопатогенез заболевания.

ВЫВОДЫ

В настоящее время существует низкий уровень доказательств точного патологического механизма в CSU, и в результате клинические и диагностические показания в последнее время не изменились. Варианты лечения нового поколения должны появиться в ближайшем будущем и кажутся многообещающими. В будущих исследованиях следует изучить индивидуализированное лечение с рекомендованными дозировками с учетом тяжести заболевания и реакции на лечение.

Реальный опыт применения омализумаба для лечения хронической крапивницы

Реферат

Предпосылки

Доказательства показали, что омализумаб, подкожное моноклональное антитело против IgE, очень эффективно для лечения хронической крапивницы.

Цель

Оценить омализумаб в дозе 150 мг / мес при тяжелой, трудно поддающейся лечению хронической крапивнице в реальных условиях.

Методы

В этом проспективном открытом исследовании оценивалась эффективность 150 мг омализумаба при тяжелой крапивнице, определяемой по 7-дневному баллу активности крапивницы (UAS-7) выше 30, анамнезу перорального приема глюкокортикоидов и субоптимальному ответу на лечение. предыдущие процедуры. Были включены две подгруппы пациентов из разных центров (Торонто и Квебек, Канада).Первичной оценкой эффективности было изменение UAS-7 по сравнению с исходным уровнем. Количественная оценка лекарств оценивала использование других лекарств от крапивницы.

Результаты

Было включено 68 пациентов: 61 с хронической спонтанной крапивницей, 6 с холодовой крапивницей и 1 с крапивницей васкулитом. Пациенты наблюдались до 25 месяцев. В Торонто средний показатель UAS-7 снизился с 32,2 на исходном уровне до 5,7 после последнего лечения омализумабом. Семьдесят девять процентов достигли полной ремиссии во время терапии омализумабом (UAS-7 0) и 6 (18%) показали улучшение, но так и не достигли полной ремиссии.Наиболее распространенные интервалы поддерживающей дозировки составляли от 1 до 3 месяцев. В Квебеке с исходного уровня до 18 месяцев средний показатель UAS-7 снизился с 24,4 до 2,2, а количественная оценка лекарств снизилась с 13,3 до 3,0. У всех 6 пациентов с холодовой крапивницей симптомы исчезли, и их тест на переносимость холодовой стимуляции значительно снизился.

Заключение

Омализумаб 150 мг оказался эффективным у трудно поддающихся лечению пациентов с тяжелой хронической крапивницей, резистентной к рекомендованным методам лечения, которым обычно требовался преднизон.Омализумаб вызывал длительный положительный ответ и хорошо переносился без побочных эффектов.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотр аннотации

Авторские права © 2014 Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при хронической крапивнице: систематический обзор | Аллергия, астма и клиническая иммунология

Методы

Наша цель состояла в том, чтобы включить рандомизированные контролируемые испытания (включая перекрестные исследования) на пациентах с хронической крапивницей, получавших только LTRA или в комбинации с антигистаминными препаратами, по сравнению с плацебо или только антигистаминными препаратами.Мы не включали физическую крапивницу, поскольку считается, что она отличается патофизиологически [2]. Мы провели поиск публикаций на английском языке в MEDLINE, EMBASE, LILACS, Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), Web of Science и SCOPUS SciVerse, используя поисковые запросы «montelukast» OR »* lukast» OR «zafirlukast» OR «leukotriene» И «крапивница» в заголовке, аннотации, ключевых словах или теме без ограничений по датам. Списки литературы были импортированы в ENDNOTE X5®, и дубликаты были удалены.Два рецензента независимо друг от друга оценили выдержки из всех найденных публикаций и выбранных исследований, которые могли предоставить соответствующие данные. Были получены полные тексты выбранных публикаций, и два рецензента независимо прочитали полные тексты. Средняя разница использовалась в качестве меры воздействия, а 95% доверительный интервал принимался за уровень значимости.

Наши результаты поиска были следующими: комбинированный поиск MEDLINE и EMBASE = 103, Web of Science = 220, Scopus SciVerse = 846, CENTRAL = 31, LILACS = 217.После фильтрации мы выявили 13 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), которые предоставили соответствующие данные, и все они были включены в систематический обзор. Два исследования, в которых оценивалась роль LTRA в лечении крапивницы от давления, были исключены. Другое исследование, в котором оценивалась роль LTRA в гиперчувствительности к пищевым добавкам, было исключено, оставив 10 испытаний для окончательного анализа. Мы получили полные тексты в 9, а другой был опубликован только в абстрактной форме [12].

Результаты

В отдельных исследованиях сравнивались LTRA и .плацебо, LTRA против . антигистаминные препараты и комбинированная терапия (LTRA плюс антигистаминные препараты) против . только антигистаминные препараты. Изученные показатели результатов сильно различались; они включали различные типы баллов, отмеченные либо исследователем, либо пациентом, касающиеся клинического улучшения крапивницы, зуда, количества крапивниц, размера самых больших ульев, влияния на повседневную деятельность и сон. Общая оценка симптомов (TSS) [13, 14], оценка активности крапивницы (UAS) [15], использование спасательных препаратов и визуальная аналоговая шкала рассматривались как результаты общего улучшения (Таблица 1).Переносимость и безопасность лечения оценивали на основании симптоматики и изменений лабораторных показателей. Гетерогенность исследований была слишком высокой для выполнения объединения данных и достоверного метаанализа. Не было исследований, оценивающих роль LTRA в ангионевротическом отеке как таковом.

Таблица 1 Обобщение эффектов LTRA во всех исследованиях

LTRA по сравнению с плацебо

Di Lorenzo et al. [13] провели хорошо спланированное РКИ с участием 160 взрослых (возраст 18–69 лет) пациентов с хронической идиопатической крапивницей, сравнивая четыре параллельные группы, получавшие дезлоратадин 5 мг в день, дезлоратадин 5 мг в день плюс монтелукаст 10 мг в день, монтелукаст 10 мг в день, и плацебо.Пациенты с лекарственной или пищевой крапивницей, физической крапивницей и крапивницей-васкулитом были исключены. Лечение проводилось в течение 6 недель с оценкой через 3 и 6 недель и через 2 недели после завершения лечения. Симптомы оценивались ежедневно с использованием рефлексивной и мгновенной оценки. Комплаентность была лучше у пациентов, рандомизированных для приема дезлоратадина. На основании мгновенной оценки монтелукаст превосходил плацебо по нескольким критериям исхода, таким как TSS (p = 0,005) и количество крапивниц (p = 0.001), хотя зуд и размер самых больших ульев не выявили значительных различий. На основании рефлексивной оценки не было различий в влиянии на сон и использовании препаратов экстренной помощи (пероральный лоратидин) с монтелукастом, однако было показано улучшение в отношении нарушения повседневной активности (p = 0,002). Все побочные эффекты были умеренными.

Erbagci et al. [16] сравнивали монтелукаста в дозе 10 мг в день и плацебо в одном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании (n = 30).В этом исследовании пациенты использовали антигистаминный препарат цетиризин «по мере необходимости». Каждый вариант лечения длился 6 недель с периодом вымывания 2 недели. Все пациенты завершили исследование. В группе монтелукаста наблюдалось значительное улучшение показателей UAS и недельного количества антигистаминных препаратов. Не сообщалось о каких-либо значительных побочных эффектах, связанных с применением монтелукаста, и профиль переносимости был таким же, как и для плацебо. У пяти пациенток развилась преходящая легкая головная боль.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование было проведено Riemers et al.[17] сравнивали зафирлукаст 20 мг в день с плацебо (n = 52). Ни один из показателей исхода не оценивается ни пациентом (оценка зуда, оценка количества волдырей, оценка нарушения сна, оценка нарушения повседневной активности и оценка потребности в спасательных препаратах), ни врачом (интенсивность эритемы, количество волдырей, протяженность волосков и размера волдырей) показали статистически значимые различия в обеих группах. Не наблюдалось значительного улучшения при приеме зафирлукаста, даже когда рассматривалась подгруппа пациентов с симптомами, усугубляющимися давлением, НПВП или аспирином.Это контрастирует с другими исследованиями, в которых LTRA продемонстрировала преимущества при крапивнице под прямым давлением [18] и крапивнице, вызванной пищевыми добавками или аспирином [19]. Тем не менее, лечение зафирлукастом переносилось хорошо, без клинических побочных эффектов или значительных изменений лабораторных показателей.

Agcaoili et al. [12] в рандомизированном двойном слепом исследовании, опубликованном только в абстрактной форме, сравнивали монтелукаст с плацебо у 29 пациентов с хронической крапивницей. Критерии оценки заключались в различии UAS и среднего показателя качества жизни от исходного уровня на второй и четвертой неделе лечения; Общий результат определялся как частота успеха или неудачи.UAS значительно улучшился через две недели, а оценка качества жизни показала тенденцию к улучшению. Через две недели показатели успеха были выше при приеме монтелукаста.

LTRA плюс антигистамин против одного антигистамина

Bagenstose et al. [20] провели двойное слепое плацебо-контролируемое испытание, чтобы оценить пользу дополнительного LTRA, сравнивая цетризин 10 мг в день плюс зафирлукаст 20 мг два раза в день и . цетиризин 10 мг в день плюс плацебо в течение трех недель (n = 86).В исследование были включены только пациенты с неоптимальным ответом на антигистаминную терапию. Пациент и врач оценивали эффективность лечения с помощью шкалы эффективности лечения (TES), а количество и размер поражений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивали при каждом еженедельном посещении в течение 3 недель. Показатели по ВАШ, оцениваемые как пациентами, так и врачами, были значительно ниже в группе цетризина плюс LTRA. Ни в одной из групп не было значительных побочных эффектов или изменений в лабораторных результатах.

В исследовании Ди Лоренцо также сравнивали комбинированную терапию и .монотерапия антигистамином, как упомянуто выше; Комбинированная терапия не давала значительных преимуществ по сравнению с монотерапией дезлоратадином.

Перекрестное двойное слепое исследование 24 пациентов с хронической крапивницей, симптомы которых не были адекватно купированы антигистаминными препаратами, было проведено Kosnik et al. [15] сравнивали монтелукаста 10 мг в день с плацебо в дополнение к обычной антигистаминной терапии пациентов. Каждая группа лечения продолжалась в течение 2 недель с 7-дневным периодом вымывания между ними.Между периодами применения плацебо и монтелукаста не было значимой разницы в общих симптомах и оценке лекарств. Анализ подгрупп из 5 пациентов с тяжелыми симптомами показал пользу монтелукаста при использовании внутренней шкалы тяжести (рассчитанной путем суммирования баллов по зуду, количеству волдырей и баллам нарушений сна); это преимущество не было продемонстрировано при использовании проверенного UAS.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено Nettis et al.[14] с участием 81 пациента, 5 из которых прекратили лечение, в результате чего оцениваемая популяция составила 76. Пациенты были рандомизированы для получения дезлоратадина 5 мг в день плюс плацебо, дезлоратадина 5 мг в день плюс монтелукаст 10 мг в день или плацебо только в течение шести недель. Это исследование продемонстрировало большую пользу от комбинации дезлоратадина и монтелукаста по сравнению с одним дезлоратадином в уменьшении зуда, количества и размера волдырей, качества жизни и ВАШ. Увеличение количества отдельных эпизодов крапивницы не показало существенной разницы между двумя группами.При использовании LTRA не наблюдалось значительных клинических, биохимических или электрокардиографических побочных эффектов. Исследование было хорошо проведено, риск систематической ошибки был низким, с четкими деталями ослепления и минимальными потерями для последующего наблюдения.

Wan et al. [21] провели простое слепое рандомизированное контролируемое исследование 120 пациентов с впервые диагностированной хронической крапивницей. После периода вымывания в течение 1 недели пациенты были рандомизированы на четыре группы: гидроксизин 25 мг перорально + цетиризин 5 мг два раза в день, гидроксизин перорально 25 мг + фамотидин 20 мг два раза в день, гидроксизин перорально 25 мг два раза в день + монтелукаст 5 мг дважды ежедневно и пероральное плацебо два раза в день.Показатель выбывания среди тех, кто получал плацебо, был высоким, поскольку пациенты не испытали положительного эффекта (13 из 30). Для оценки результатов использовались UAS и визуальная аналоговая шкала. Эффективность комбинации антигистаминного препарата и LTRA была сравнима с лечением двойной антигистаминной терапией и превосходила плацебо. Основная трудность интерпретации этого исследования с клинической точки зрения заключается в том, что сравнение проводилось с двойной антигистаминной терапией.

Антагонист лейкотриена в сравнении с антигистамином

Четыре исследования предоставили непосредственные данные, сравнивающие LTRA и антигистаминных препарата [13, 19, 22, 23]. Исследование Di Lorenzo et al. [13] включили это сравнение и показали, что дезлоратадин имел значительно большую эффективность по сравнению с монтелукастом в отношении TSS (средняя разница 1,66, 95% ДИ 1,28–1,05), зуда (разница в среднем 0,7, 95% ДИ-0,74- -0,66. ), количество ульев (средняя разница -0,21 95% ДИ -0,27- -0,16), размер самых больших ульев (средняя разница -0,24 95% ДИ -0,29- -0,19) по отражательной оценке. Аналогичным образом, при мгновенной оценке влияния на сон и использования препаратов экстренной помощи было показано, что дезлоратадин превосходит монтелукаст, хотя это преимущество не было продемонстрировано в отношении влияния на повседневную деятельность.

Nettis et al. [23] сравнивали монтелукаст с фексофенадином у пациентов с CIU в двойном слепом исследовании с участием 15 пациентов в группе монтелукаста и 12 пациентов в группе фексофенадина. Общая оценка симптомов была хуже в группе фексофенадина по сравнению с группой монтелукаста. Однако сокращение времени симптоматического профиля было одинаковым в обеих группах.

Godse [22] сравнил монтелукаст с цетризином у пациентов с CIU в рандомизированном исследовании с участием 20 пациентов. Конечным результатом было улучшение UAS и тяжести зуда через одну и две недели после начала терапии.Результаты с монтелукастом были неутешительными: 8 из 10 пациентов в группе монтелукаста сообщили об усилении зуда и повышении UAS; 2 пациента были потеряны для наблюдения. Исследование пришлось прекратить через 7 дней из-за того, что пациенты нуждались в приеме лекарств (например, цетризина).

Успешное лечение непокорных хронической идиопатической крапивницы С сульфасалазин | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA дерматология

Фон Антигистаминные препараты являются стандартным лечением хронической идиопатической крапивницы (CIU).Для пациентов, у которых крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, возможности лечения ограничены. В течение предыдущего десятилетия было несколько сообщений о случаях, демонстрирующих успех терапии сульфасалазином. В этой статье мы представляем серию случаев, в которых оценивалась терапия сульфасалазином для не отвечающих на антигистаминные препараты CIU.

Наблюдения Девятнадцать пациентов с антигистаминно-невосприимчивыми CIU лечились сульфасалазином в период с 2002 по 2005 годы. Во время терапии сульфасалазином 14 пациентов (74%) сообщили о значительном улучшении, 4 пациента (21%) сообщили о минимальном улучшении, но не были удовлетворены облегчением своих симптомов и 1 пациент (5%) сообщил об ухудшении симптомов.Из 13 пациентов, которым для контроля крапивницы потребовались системные стероиды, все смогли уменьшить или прекратить прием стероидов во время терапии сульфасалазином. Хотя 7 пациентов (37%) имели побочные эффекты (например, тошноту, головную боль, легкую или преходящую лейкопению и трансаминит), которые, как считалось, были вызваны применением сульфасалазина, все они продолжали принимать препарат.

Выводы Эта серия случаев демонстрирует, что сульфасалазин может быть успешным и безопасным вариантом лечения для пациентов с CIU, которые не ответили должным образом на лечение антигистаминными препаратами.Сульфасалазин экономил стероиды у всех субъектов, страдающих стероидной зависимостью.

Хроническая идиопатическая крапивница (ХИУ) определяется как появление волдырей и кожного зуда в течение не менее 6 недель без очевидной причины почти ежедневно. Волдыри обычно проходят менее чем за 24 часа. Было подсчитано, что от 15% до 23% населения США будут испытывать острую или хроническую крапивницу в какой-то момент своей жизни, а распространенность CIU в течение всей жизни составляет примерно 0,5%. ^{1 -3} Хроническая идиопатическая крапивница чаще поражает женщин, чем мужчин (2: 1), чаще встречается у взрослого населения, ⁴ и связана с ангионевротическим отеком в 50–90% случаев. ^{5 , 6} Дискомфорт и негативные косметические последствия хронической крапивницы, а также неуловимый патогенез и отсутствие удовлетворительного контроля симптомов с помощью стандартных методов лечения могут очень расстраивать пациентов и медицинских работников.Также было подсчитано, что инвалидность, которой страдают пациенты с CIU, равна инвалидности, наблюдаемой при болезни трехсосудистой коронарной артерии. ⁷

Были предприняты большие усилия для определения патогенеза этого заболевания, причем две наиболее часто предлагаемые теории имеют инфекционное или аутоиммунное происхождение. Долгое время считалось, что инфекционные агенты играют определенную роль в развитии CIU, но окончательных доказательств нет. Например, Helicobacter pylori был тщательно изучен как возможный возбудитель, особенно в отношении его способности вызывать образование аутоантител за счет иммуногенности его клеточной оболочки. ⁸ В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные о связи между эрадикацией H pylori и улучшением состояния крапивницы. ^{9 -12} Грибы, такие как Candida albicans и Malessezia furfur , также были замешаны. ^{13 , 14}

Совсем недавно были проведены исследования, которые показали, что примерно от 30% до 60% пациентов с CIU имеют аутоиммунный компонент. ^{15 -17} Анти-IgE-антитела и функциональные антитела против α-цепи высокоаффинного рецептора IgE, обнаруженного на тучных клетках, базофилах и антигенпрезентирующих клетках, были выделены из сыворотки пациентов с CIU. ^{18 -20} Роль, которую играет аутоиммунитет в CIU, также подтверждается ассоциацией CIU с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Аномальная функция щитовидной железы была обнаружена у 12% — 19% пациентов с CIU, ^{21 -23} с 2 исследованиями, демонстрирующими, что от 14% до 27% пациентов с CIU имеют аутоантитела к щитовидной железе по сравнению с 6% в общей популяции. ^{23 , 24}

В настоящее время стандартным лечением CIU являются антигистаминные препараты, которые обычно действуют путем облегчения симптомов, а не излечения. ^{25 , 26} С недавним появлением неседативных или минимально седативных антагонистов рецептора H ₁ , некоторые пациенты с CIU обнаружили облегчение симптомов без побочного эффекта чрезмерной сонливости. К сожалению, есть пациенты, у которых крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, при этом в некоторых исследованиях сообщается о частоте неудач при терапии фексофенадина гидрохлоридом от 5% до 12%. ^{27 , 28} Для этих людей также применялись антагонисты рецепторов H ₂ , антагонисты лейкотриенов и системные кортикостероиды с различной степенью успеха. ^{29 , 30} Потенциальная роль аутоиммунного механизма по крайней мере в некоторых случаях CIU привела к использованию альтернативных методов лечения, направленных на иммуномодуляцию. Например, недавние рандомизированные исследования продемонстрировали эффективность циклоспорина. ^{31 , 32} Были также небольшие неконтролируемые исследования, показывающие потенциальную пользу от дапсона ³³ и гидроксихлорохина, ³⁴ , и дополнительные отчеты о случаях показали многообещающие результаты с другими лекарствами, такими как метотрексат ^{35 , 36} и циклофосфамид. ³⁷ Несмотря на эти достижения, многие люди все еще страдают от резистентной к терапии CIU. Существует потребность в дальнейших исследованиях иммунорегуляторных агентов с более доброкачественными профилями побочных эффектов, которые могут эффективно уменьшать или устранять симптомы крапивницы и уменьшать потребность в системных стероидах.

За последнее десятилетие появились отдельные сообщения о случаях, демонстрирующих успешное облегчение симптомов с помощью сульфасалазина. ^{38 -40} Мы представляем обзор литературы и ретроспективный обзор нашего собственного институционального опыта применения сульфасалазина для лечения резистентных CIU.У 2 пациентов, принимавших сульфасалазин, мы также отметили функциональное изменение способности их базофилов высвобождать гистамин до и после лечения сульфасалазином, что совпало с клиническим улучшением (данные не показаны).

Ретроспективный обзор диаграммы

Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт 19 пациентов с диагнозом CIU, которые впоследствии получали сульфасалазин в Медицинском центре Джона Хопкинса Бэйвью, Балтимор, Мэриленд, с 2002 по 2005 год.Исследование было одобрено наблюдательным советом Медицинских учреждений Джона Хопкинса в Балтиморе. Диагноз CIU был основан на анамнезе и физикальном обследовании и подтвержден результатами биопсии кожи в 17 случаях (89%). У остальных 2 пациентов не было зарегистрировано никаких данных биопсии, и им был поставлен диагноз CIU исключительно на основании их болезни. Была получена следующая информация: длительность заболевания, ангионевротический отек в анамнезе, наличие аутоантител к щитовидной железе (антимикросомные и антитироглобиновые), функция щитовидной железы, дозировка сульфасалазина, субъективный клинический ответ на терапию сульфасалазином, побочные эффекты во время терапии сульфасалазином, методы лечения CIU, использованные до и после терапии сульфасалазином и результаты биопсии кожи.Перед началом терапии сульфасалазином выполняли базовый анализ крови, включая функциональные пробы почек и печени, полный подсчет клеток крови и определение тиреотропина, антимикросомных и антитироглобиновых антител. Для исключения других диагнозов, таких как крапивный васкулит, и для дальнейшей характеристики крапивницы как преобладающей лимфоцитов или нейтрофилов была проведена пункционная биопсия волдыря при крапивнице. Пациенты были проинформированы о возможных побочных эффектах сульфасалазина, включая головную боль, светочувствительность, желудочно-кишечные расстройства, аномалии печени и почек, лейкопению и обратимую олигоспермию.Терапию сульфасалазином начинали с дозировки 500 мг / сут и увеличивали на 500 мг каждую неделю до достижения удовлетворительного клинического ответа или до достижения суточной дозы от 2 до 4 г / сут. Во время увеличения дозы анализ крови повторяли еженедельно, а затем каждые 3 месяца после достижения окончательной дозировки.

На основании субъективных отчетов пациенты были разделены на следующие группы: значительное или незначительное улучшение, отсутствие изменений или ухудшение после приема сульфасалазина.Пациенты со значительным улучшением имели как минимум 50% -ное уменьшение крапивницы в соответствии с субъективным отчетом об ответе с использованием шкалы тяжести симптомов от 1 до 10 или отчета о частоте симптомов. Один из пациентов со значительным улучшением был классифицирован как таковой на основании заявления в его медицинской карте о том, что во время терапии сульфасалазином его крапивница была «минимально симптоматической». Незначительное улучшение наблюдалось у тех, кто отметил минимальное уменьшение крапивницы, но был недостаточно удовлетворен для продолжения приема сульфасалазина.Любой, у кого не было значительного улучшения, считался неудачным в лечении. Пациенты, как правило, имели клинический ответ на сульфасалазин в течение 2–4 недель, но им требовался полный 8-недельный курс, прежде чем они были классифицированы как неэффективное лечение.

Был проведен компьютерный поиск в базе данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi), а также выполнен обзор справочного раздела каждого первичного источника. Выявлены все случаи хронической крапивницы, которые лечились сульфасалазином и описывались в англоязычной медицинской литературе в период с 1966 по 2005 годы.

Девятнадцати пациентам из Медицинского центра Джона Хопкинса Бэйвью был поставлен диагноз CIU, и они начали терапию сульфасалазином в период между 2002 и 2005 годами. Пятнадцать пациентов (79%) были женщинами, а средний возраст (± стандартное отклонение) составил 39 ± 3 года. Среднее значение ± стандартное отклонение продолжительности симптомов CIU до начала терапии сульфасалазином составляло 81 ± 25 месяцев при медиане 60 месяцев. Дозировка варьировалась от 0,5 до 4 г / сут, при средней дозе ± стандартное отклонение 2 ± 0.16 г / сут. Четырнадцать пациентов (74%) имели ангионевротический отек в анамнезе, а из 16 пациентов с исследованиями щитовидной железы 6 (38%) имели доказательства аутоиммунитета щитовидной железы (таблица 1). Все 19 пациентов пробовали как минимум 2 различных антигистаминных препарата (включая седативный и неседативный). Согласно отчетам пациентов, они принимали столько антигистаминных препаратов, сколько могли переносить (с точки зрения побочных эффектов), и все еще не имели адекватного контроля над своими симптомами CIU.

Таблица 1.

Демографические данные индивидуального пациента и ответ на терапию сульфасалазином

Четырнадцать пациентов (74%) сообщили о значительном улучшении после приема сульфасалазина.Четыре пациента (21%) сообщили о незначительном улучшении, а 1 пациент (5%) почувствовал, что крапивница усилилась во время терапии сульфасалазином (таблица 2). Средняя максимальная доза терапии сульфасалазином составляла 1,8 г / день для тех, у кого было значительное улучшение, и 2,6 г / день для тех, кто не прошел лечение. Неудача лечения не была связана с полом, этнической принадлежностью, продолжительностью симптомов CIU, характеристиками клеточного инфильтрата в образце биопсии, ангионевротическим отеком в анамнезе, уровнем тиреотропина, наличием антимикросомных или антитироглобиновых антител или предыдущим приемом стероидов.

Таблица 2.

Клинический ответ и побочные эффекты, связанные с терапией сульфасальзином

Тринадцати пациентам потребовалось прерывистое или длительное ежедневное лечение системными стероидами перед началом терапии сульфасалазином для контроля их крапивницы. Из этих пациентов 9 не нуждались в применении стероидов во время лечения сульфасалазином, а другим 4 удалось снизить дозу стероидов в 3-4 раза. Одной пациентке, классифицированной как неэффективное лечение, все же потребовались стероиды во время терапии сульфасалазином, тогда как раньше они не требовались.

Шесть пациентов смогли полностью прекратить прием всех других лекарств от крапивницы, включая антигистаминные препараты и системные стероиды. Двое из вышеупомянутых пациентов прекратили прием сульфасалазина, а другой снизил дозу сульфасалазина на 50%, и все это без рецидива симптомов крапивницы. Терапия сульфасальзином была уменьшена в 3 других случаях, и у них развилась крапивница, что потребовало повторной инициации или увеличения дозировки.

О побочных эффектах, связанных с применением сульфасалазина, сообщили 7 пациентов (37%).Они варьировались от легкой головной боли и желудочно-кишечного дискомфорта до легкой лейкопении (количество лейкоцитов 3,7 × 10 ³ / мкл и 4,2 × 10 ³ / мкл) у 2 пациентов и повышенных уровней ферментов печени (аспартатаминотрансфераза / аланинаминотрансфераза, 54/75 МЕ / л) у 1 пациента. Все эти пациенты смогли продолжить прием сульфасалазина, а случаи лейкопении и повышения уровня печеночных ферментов разрешились спонтанно или со снижением дозы.

В литературе есть несколько небольших описаний случаев, в которых цитируется успешное лечение CIU сульфасалазином у 6 субъектов (5 мужчин и 1 женщина; средний возраст 39 лет.6 лет). У трех субъектов была диагностирована CIU, а у трех — крапивница, вызванная давлением. ^{38 -40} У всех 6 субъектов была диагностирована крапивница, резистентная к стандартному лечению антигистаминными препаратами, и всем требовалось лечение системными стероидами для контроля. Полное исчезновение крапивницы наблюдалось у всех пациентов после того, как они принимали сульфасалазин в течение от нескольких дней до нескольких недель. Дозировка сульфасалазина, необходимая для ответа, варьировала от 2 до 4 г / сут, в среднем 3.2 г / сут. Все пациенты смогли прекратить прием кортикостероидов, но им потребовалась поддерживающая доза сульфасалазина (2-3 г / день). Крапивница обострилась у 3 пациентов, которые пытались снизить дозу ниже поддерживающей. Средний срок наблюдения составил 9 месяцев. О побочных эффектах не сообщалось, и 50% пациентов, как сообщалось, прошли рутинный анализ крови во время лечения. Двое пациентов также получали добавки фолиевой кислоты (1 мг / сут) во время лечения. Таким образом, эти пациенты, как сообщалось, полностью избавились от крапивницы, смогли прекратить прием системных стероидов и не имели сообщений о побочных эффектах.

Сульфасалазин состоит из сульфапиридина, ковалентно связанного с 5-аминосалициловой кислотой. Известно, что сульфогруппа обладает антимикробными свойствами, тогда как салицилатный компонент действует как противовоспалительный агент. Несмотря на наши знания о структуре и активности сульфасалазина, мы плохо понимаем, как он оказывает терапевтическое действие при заболевании. Он наиболее широко используется при лечении воспалительных заболеваний кишечника (например, болезни Крона и язвенного колита), а также для лечения ревматоидного артрита, псориаза, анкилозирующего спондилита и других спондилоартропатий. ^{41 -46}

Мы сообщаем о том, что мы использовали сульфасалазин в течение предыдущих 3 лет для лечения 19 пациентов с CIU, которые не контролировались адекватно стандартной терапией. Мы классифицировали 14 пациентов (74%) как имеющих значительное улучшение после терапии сульфасалазином, и 6 пациентов смогли прекратить прием всех других препаратов для лечения CIU. Пять пациентов (26%) не были удовлетворены сульфасалазином и считались неэффективными, несмотря на то, что у 4 из них наблюдалось минимальное улучшение симптомов.Мы также обнаружили, что все 13 пациентов, которым ранее требовались системные стероиды для контроля CIU, смогли полностью прекратить или уменьшить прием стероидов во время терапии сульфасалазином.

Также стоит отметить, что пациенты в нашем исследовании имели демографические данные, отличные от пациентов из ранее описанных популяций CIU. В нашей когорте было большее соотношение женщин и мужчин (4: 1 против 2: 1) ⁴ и повышение аутоиммунитета щитовидной железы (38% против 14% -27%). ^{23 , 24} Хотя мы не смогли провести измерения качества жизни из-за ретроспективного характера этого исследования, вполне вероятно, что наша когорта представляет собой более тяжелую форму заболевания.Все пациенты, осматривавшиеся в клинике, были направлены на непокорную CIU, поскольку их крапивница не была адекватно купирована антигистаминными препаратами и другими стандартными методами лечения. Кроме того, более половины пациентов (68%) нуждались в системных стероидах, а средняя продолжительность CIU до начала терапии сульфасалазином составляла 81 месяц. Возможно, что принадлежность к женщине и наличие признаков аутоиммунитета к щитовидной железе может быть связано с более тяжелой формой CIU, поскольку как женщины, так и аутоиммунитет щитовидной железы были чрезмерно представлены в нашей когорте.

Период наблюдения варьировался от нескольких месяцев до 3 лет, и по этой причине у нас есть чрезвычайно изменчивые продольные данные о наших пациентах. Мы действительно знаем, что 6 пациентов со значительным улучшением смогли снизить дозу сульфасалазина. Двое из 6 пациентов смогли прекратить прием всех других лекарств от крапивницы, а затем успешно прекратили терапию сульфасалазином и избавились от крапивницы в течение от 3 до 13 месяцев. Еще двое смогли снизить дозу сульфасалазина и всех других лекарств от крапивницы в течение 4–12 месяцев, но затем у них развился рецидив.Последние 2 пациента снизили дозу сульфасалазина с 2 г / день до 1 г / день, а у 1 развилось умеренное увеличение крапивницы.

Дозировка сульфасалазина для лечения различных воспалительных состояний широко варьируется от 2 до 6 г / сут. Первоначально мы установили нашу максимальную дозу на уровне 4 г / день, но после того, как мы пролечили ряд пациентов, стало очевидно, что у тех, у кого не было улучшения при 2 г / день, редко улучшалось при более высоких дозах. Также сообщалось, что побочные эффекты чаще возникают при более высоких дозах, поэтому мы редко назначаем дозу выше 2 г / сут.Из пациентов, которые ответили на лечение, у большинства началось улучшение через несколько недель, хотя некоторым потребовалось около 1 месяца для любого заметного изменения симптомов.

Семь пациентов (37%) сообщили о побочных эффектах от использования сульфасалазина, включая желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту и легкую головную боль, а также лейкопению и повышение уровня ферментов печени. Об этих осложнениях сообщалось ранее, и все пациенты смогли продолжить прием сульфасалазина, хотя некоторые снизили дозу с 2 г / день до 1.5 г / сут. Кроме того, аномальные уровни ферментов печени и лейкопения исчезли при последующем обследовании. Из-за профиля побочных эффектов сульфасалазина и необходимого лабораторного мониторинга мы не предлагаем его в качестве препарата первой линии при CIU. Напротив, мы считаем, что терапия сульфасалазином наиболее эффективна, когда антигистаминные препараты и другие распространенные лекарства с более доброкачественным профилем побочных эффектов (например, антагонисты рецепторов H ₂ и антагонисты лейкотриенов) не контролируют адекватно симптомы.Исходя из текущего профиля риска и пользы, разумно попробовать терапию сульфасалазином вместо лечения такими лекарствами, как системные стероиды или циклоспорин. Из-за опасений по поводу назначения сульфасалазина пациентам, страдающим аллергией на сульфамиды, 1 пациент (не включенный в наш набор данных) был начат терапию олсалазином (максимальная доза 1,5 г / день). Следует отметить, что у нее также значительно улучшилась крапивница.

Нам известно, что ретроспективный характер нашей серии случаев действительно вносит определенные предубеждения, поскольку мы полагаемся на историю болезни пациента как на единственный источник информации.У нас не было возможности объективно измерить изменение заболевания во время терапии сульфасалазином, и мы не смогли стандартизировать последующее наблюдение для всех пациентов. Несмотря на эти проблемы, мы действительно считаем, что стероидсберегающие эффекты и впечатляющее снижение крапивницы, которое испытали большинство наших пациентов с довольно тяжелой и длительной непокорностью CIU, указывают на то, что сульфасалазин треапи следует рассматривать у пациентов с CIU, которые не адекватно реагировать на антигистаминные препараты.

Неясно, как сульфасалазин способен уменьшать и даже устранять CIU, но изучение предложенных причин CIU может помочь выяснить механизм действия, оказываемого сульфасалазином. В целом, недостаточно доказательств, чтобы твердо установить причинно-следственную связь между каким-либо инфекционным агентом и CIU, ⁴⁷ , но если бы такая связь была, сульфасалазин мог бы уменьшить крапивницу, по крайней мере частично, благодаря своим антимикробным свойствам. .Интересно, что сульфасалазин также эффективен при лечении других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника. Хотя мы не знаем, есть ли у наших пациентов аутоиммунная причина их крапивницы, возможно, что терапия сульфасалазином борется с аутоиммунными процессами, которые приводят к CIU.

Считается, что помимо потенциального аутоиммунного компонента и / или инфекционного патогенеза, базофилы и тучные клетки играют роль в CIU.В недавней публикации сообщается о различиях в сигнальных молекулах FcεRI в базофилах и тучных клетках пациентов с CIU, которые могут иметь решающее значение для развития крапивницы. ⁴⁸ В 1990-х годах Ли и Ким ⁴⁹ продемонстрировали снижение высвобождения гистамина в тучных клетках брюшины крыс при лечении сульфасалазином. Подобные исследования тучных клеток и базофилов человека показали обратное, т. Е. Сульфасалазин усиливает индуцированное IgE высвобождение гистамина. ^{50 , 51} Интересно, что метаболит сульфасалазина, 5-аминосалициловая кислота, вызывал снижение IgE-индуцированного высвобождения гистамина в базофилах и тучных клетках человека. ⁵⁰ Хотя неясно, как это изменение в функции базофилов и тучных клеток влияет на представление CIU, мы полагаем, что возможно, что клиническое улучшение, наблюдаемое при терапии сульфасалазином, может быть связано с отчетливым фенотипическим изменением способности высвобождать гистамин. базофилов и / или тучных клеток.

Хроническая идиопатическая крапивница продолжает беспокоить многих пациентов. Поэтому мы должны искать новые методы лечения и оценивать потенциальные причины этого заболевания.Таким образом, мы полагаем, что результаты, о которых мы сообщаем, позволяют предположить, что терапия сульфасалазином может быть эффективным и безопасным лечением для пациентов с упорными CIU. Его способность улучшать симптомы у большинства наших пациентов и значительно сокращать системное использование стероидов указывает на то, что его следует учитывать, когда стандартные методы лечения не работают. Мы также считаем, что наши первоначальные результаты требуют дальнейших исследований, чтобы лучше прояснить эффективность сульфасалазина в лечении CIU и помочь прояснить механизм действия сульфасалазина у пациентов с CIU.

Для корреспонденции: Лиза А. Бек, доктор медицины, кафедра дерматологии, Рочестерский университет, 601 Элмвуд-авеню, почтовый ящик 697, Рочестер, штат Нью-Йорк 14642 ([email protected]).

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Принята к публикации: 31 марта 2006 г.

Вклад авторов: Доктор Бек имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : МакГирт и Бек. Сбор данных : МакГирт, Васагар, Гобер, Сайни и Бек. Анализ и интерпретация данных : МакГирт, Васагар, Гобер, Сайни и Бек. Составление рукописи : МакГирт, Сайни и Бек. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : МакГирт, Сайни и Бек. Статистический анализ : МакГирт и Бек. Получено финансирование : Сайни и Бек. Административная, техническая и материальная поддержка : МакГирт. Кураторская работа : Бек.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано грантами AI50024 (д-р Бек) и AI01564 (д-р Saini) от Национальных институтов здравоохранения, Бетесда, штат Мэриленд,

2.Шелдон Дж. М. Мэтьюз KPLovell Р.Г. Досадная проблема крапивницы: современные концепции этиологии и лечения. J Allergy 1954; 25525-560PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Сиббальд RGCheema А.С.Лозинский ATarlo S Хроническая крапивница: оценка роли физических, иммунологических и других факторов. Int J Dermatol 1991; 30381-386PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Sabroe RASeed PTFrancis DMBarr ПКМчерный AKGreaves MW Хроническая идиопатическая крапивница: сравнение клинических характеристик пациентов с аутоантителами против FcepsilonRI или анти-IgE и без них. J Am Acad Dermatol 1999; 40443-450PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Чемпион RHRoberts SOCarpenter RGRoger JH Крапивница и ангионевротический отек: обзор 554 пациентов. Br J Dermatol 1969; 81588-597PubMedGoogle ScholarCrossref 7.O’Donnell BFLawlor Ф.Симпсон JMorgan MGreaves MW Влияние хронической крапивницы на качество жизни. Br J Dermatol 1997; 136197-201PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Наголенники MW Хроническая идиопатическая крапивница и H pylori : не является прямой причиной, но может ли быть связь? ACI Int 2001; 1323-26Google Scholar 9.Федерман Д.Г.Кирснер RSMoriarty JPConcato J Эффект антибактериальной терапии у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori и страдающих хронической крапивницей. J Am Acad Dermatol 2003; 49861-864PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Gaig PGarcia-Ortega PEnrique EPapo MQuer JCRichard C Эффективность эрадикации инфекции Helicobacter pylori у пациентов с хронической крапивницей: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30255-258PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Hook-Nikanne JVarjonen EHarvima RJKosunen TU Связана ли инфекция Helicobacter pylori с хронической крапивницей? Acta Derm Venereol 2000; 80425-426PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Moreira ARodrigues JDelgado LFonseca JVaz M Связана ли инфекция Helicobacter pylori с хронической идиопатической крапивницей? Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31209-214PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Серрано H Повышенная чувствительность к « Candida albicans » и другим грибам у пациентов с хронической крапивницей [на испанском языке]. Allergol Immunopathol (Madr) 1975; 3289-298PubMedGoogle Scholar14.Tang XPZeng KChen GHBi LYFan LZShao CF Исследование ассоциации Malassezia furfur с хронической крапивницей среди экипажей судов [на китайском языке]. Ди И Цзюнь Йи Да Сюэ Сюэ Бао 2003; 23870-872PubMedGoogle Scholar15.Fiebiger EMaurer DHolub ЧАС и другие. Сывороточные аутоантитела IgG, направленные против альфа-цепи Fc-эпсилон RI: селективный маркер и патогенетический фактор для отдельной подгруппы пациентов с хронической крапивницей? J Clin Invest 1995; 962606-2612PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Тонг LJBalakrishnan ГКочан JPKinet JPKaplan А.П. Оценка аутоиммунитета у больных хронической крапивницей. J Allergy Clin Immunol 1997; 99461-465PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Цвейман BValenzano Маткинс PC Модуляция активности высвобождения гистамина в сыворотке при хронической идиопатической крапивнице. Immunopharmacology 1998; 39225-234PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Niimi NFrancis Д.М.Кермани F и другие. Активация кожных тучных клеток аутоантителами против высокоаффинного рецептора IgE при хронической крапивнице. J Invest Dermatol 1996; 1061001-1006PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Скрыть М.Фрэнсис DMGrattan CEHakimi JKochan JPGreaves MW Аутоантитела против высокоаффинного рецептора IgE как причина высвобождения гистамина при хронической крапивнице. N Engl J Med 1993; 3281599-1604PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Kandeel AAZeid MHelm TLillie MADonahue EAmbrus JL Jr. Оценка хронической крапивницы у пациентов с тиреоидитом Хашимото. J Clin Immunol 2001; 21335-347PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Turktas IGokcora Н.Демирсой SCakir Нормально E Связь хронической крапивницы и ангионевротического отека с аутоиммунным тиреоидитом. Int J Dermatol 1997; 36187-190PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Заули Д.Грасси ABallardini GContestabile Цукини SBianchi FB Аутоиммунитет щитовидной железы при хронической идиопатической крапивнице: значение для терапии. Am J Clin Dermatol 2002; 3525-528 PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Leznoff ASussman GL Синдром идиопатической хронической крапивницы и ангионевротического отека с аутоиммунитетом щитовидной железы: исследование 90 пациентов. J Allergy Clin Immunol 1989; 8466-71PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Каплан А.П. Хроническая крапивница — новые концепции патогенеза и лечения. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2263-264PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Kulthanan К.Гритиярангсан Пситакалин C и другие. Многоцентровое исследование эффективности и безопасности фексофенадина 60 мг два раза в день у 108 тайских пациентов с хронической идиопатической крапивницей. J Med Assoc Thai 2001; 84153-159PubMedGoogle Scholar28.Vena GACassano NFilieri MFilotico RD’Argento VCoviello C Фексофенадин при хронической идиопатической крапивнице: клиническая и иммуногистохимическая оценка. Int J Immunopathol Pharmacol 2002; 15217-224PubMedGoogle Scholar29.Sanada Станака Т.Камэёси YHide M Эффективность монтелукаста для лечения антигистаминно-резистентной хронической крапивницы. Arch Dermatol Res 2005; 297134-138PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Grattan Генеральный директор’Donnell BFFrancis DM и другие. Рандомизированное двойное слепое исследование циклоспорина при хронической «идиопатической» крапивнице. Br J Dermatol 2000; 143365-372PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Ди Джоаккино Мди Стефано FCavallucci E и другие. Лечение хронической идиопатической крапивницы и положительный результат кожной пробы аутологичной сыворотки циклоспорином: клиническая и иммунологическая оценка. Allergy Asthma Proc 2003; 24285-290PubMedGoogle Scholar33.Cassano ND’Argento VFilotico RVena GA Низкие дозы дапсона при хронической идиопатической крапивнице: предварительные результаты открытого исследования. Acta Derm Venereol 2005; 85254-255PubMedGoogle Scholar 34.Ривз GEBoyle MJBonfield JDobson Пловенталь M Влияние терапии гидроксихлорохином на хроническую крапивницу: исследование и оценка хронической аутоиммунной крапивницы. Intern Med J 2004; 34182-186PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Gach Джесабро RAGreaves MWЧерный AK Метотрексат-чувствительная хроническая идиопатическая крапивница: сообщение о двух случаях. Br J Dermatol 2001; 145340-343PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Бернштейн ЯГаррамон SMLower Е.Г. Успешное лечение аутоиммунной хронической идиопатической крапивницы внутривенным циклофосфамидом. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89212-214PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Jaffer AM Сульфасалазин в лечении кортикостероид-зависимой хронической идиопатической крапивницы. J Allergy Clin Immunol 1991; 88964-965PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Hartmann Хани NHinrichs RHunzelmann Н.С.Шарффеттер-Кочанек K Успешное лечение сульфасалазином тяжелой хронической идиопатической крапивницы, связанной с крапивницей от давления. Acta Derm Venereol 2001; 8171PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Engler RJSquire EBenson P Хроническая терапия сульфасалазином в лечении крапивницы отсроченного давления и ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74155-159PubMedGoogle Scholar41.Dougados MBoumier PAmor B Сульфазалазин при анкилозирующем спондилите: двойное слепое контролируемое исследование с участием 60 пациентов. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293911-914PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Уиллоуби CPCowan REGould SRMachell RJStewart JB. Двойное слепое сравнение олсалазина и сульфасалазина при активном язвенном колите. Scand J Gastroenterol Suppl 1988; 14840-44PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Pinals RSKaplan SBLawson JGHepburn B Сульфасалазин при ревматоидном артрите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum 1986; 291427-1434PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Саммерс RWSwitz DMSessions JT Младший и другие. Национальное совместное исследование болезни Крона: результаты медикаментозного лечения. Гастроэнтерология 1979; 77847-869PubMedGoogle Scholar45.Gupta AKEllis CNSiegel MT и другие. Сульфасалазин помогает при псориазе: двойной слепой анализ. Arch Dermatol 1990; 126487-493PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Dougados Мвам дер Линден SLeirisalo-Repo M и другие.Сульфасалазин в лечении спондилоартропатии: рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum 1995; 38618-627PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Kozel MMSabroe RA Хроническая крапивница: этиология, лечение, текущие и будущие варианты лечения. Наркотики 2004; 642515-2536PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Vonakis BMSaini SS Базофилы и тучные клетки при хронической идиопатической крапивнице. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5270-276PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Лиса CCMoore В.Клихтенштейн LM Модуляция высвобождения медиатора из тучных клеток кишечника человека сульфасалазином и 5-аминосалициловой кислотой. Dig Dis Sci 1991; 36179-184PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Barrett К.Э. Ташоф TLMetcalfe DD Ингибирование IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток сульфасалазином. Eur J Pharmacol 1985; 107279-281PubMedGoogle ScholarCrossref

История болезни и обзор литературы

Крапивница характеризуется воспаленным зудом или жгучими красными пятнами или волдырями, которые напоминают крапивницу, но сохраняются более 24 часов.Это часто идиопатическое заболевание, но иногда оно связано с коллаген-сосудистым заболеванием, особенно с системной красной волчанкой. Варианты лечения включают пероральные антигистаминные препараты, пероральные кортикостероиды, дапсон, колхицин или гидроксихлорохин. Мы описываем пациента мужского пола с уртикарным васкулитом, который получал убедительные результаты в лечении омализумабом (анти-IgE), и даем обзор предыдущих отчетов о пациентах с крапивным васкулитом, получавших омализумаб.

1. Введение

Крапивница — разновидность кожного васкулита.Отдельные поражения проявляются в виде воспаленного зуда или жгучих красных пятен или волдырей, которые напоминают крапивницу, но сохраняются более 24 часов. Гистопатологически уртикарный васкулит представляет собой лейкоцитокластический васкулит с периваскулярным смешанным инфильтратом лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, а также отложениями фибрина. Уртикарный васкулит классифицируется как нормокомплементемический или гипокомплементемический в зависимости от уровня белка комплемента в крови. Хотя оба подтипа связаны с типичными симптомами, такими как ангионевротический отек, боль в груди или животе, лихорадка и боль в суставах, симптомы более выражены при гипокомплементарной форме, которая связана с системной красной волчанкой.Большинство случаев уртикарного васкулита являются идиопатическими [1, 2].

Для лечения уртикарного васкулита рекомендуются пероральные антигистаминные препараты и системные иммунодепрессанты, такие как пероральные кортикостероиды, дапсон, колхицин или гидроксихлорохин. Хотя пероральные антигистаминные препараты могут быть полезны для облегчения симптомов зуда и легких кожных заболеваний без системного поражения, большинству пациентов потребуется курс пероральных кортикостероидов для контроля обострения кожных или системных симптомов.Пациенты с гипокомплементемическим уртикарным васкулитом с системной красной волчанкой или без нее могут иметь более благоприятный ответ на дапсон, но механизм действия дапсона плохо изучен, и имеется несколько побочных эффектов, таких как гемолиз, сильная головная боль и агранулоцитоз. Моноклональные антитела, такие как омализумаб (анти-IgE), также были предложены для лечения уртикарного васкулита [3]. Эффективное лечение уртикарного васкулита крайне необходимо, поскольку крапивница отрицательно влияет на качество жизни.

Омализумаб — гуманизированное моноклональное антитело против IgE, которое недавно было одобрено для лечения хронической крапивницы. Исследования показали, что омализумаб значительно снижает активность и симптомы хронической крапивницы. Кроме того, омализумаб снижает потребность в дополнительных лекарствах и улучшает качество жизни. Исследования клинических фаз II и III пришли к выводу, что идеальная доза омализумаба для лечения хронической крапивницы составляет 300 мг подкожно. вводится один раз в четыре недели [4–6].

Здесь мы описываем пациента мужского пола с уртикарным васкулитом, который лечился омализумабом с убедительными результатами. Кроме того, мы рассматриваем предыдущие отчеты о пациентах с крапивным васкулитом, получавших омализумаб.

2. Описание клинического случая

Пациентом был 68-летний мужчина, у которого в июне 2014 г. неожиданно развились тяжелые, жгучие кожные высыпания, клинически типичные для уртикарного васкулита, на туловище, проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Сыпь состояла из эритематозные и фиолетовые, слегка экхимотические инфильтрованные кольцевидные волдыри, длящиеся более 24 часов, которые разрешились легкой поствоспалительной гиперпигментацией.У пациента не было ангионевротического отека и внекожных проявлений, таких как лихорадка, артралгия, лимфаденопатия, увеит или серозит. Незадолго до появления симптомов у него была инфекция пальца ноги, и он получил короткий курс пенициллина. У пациента в анамнезе ранее был рак толстой кишки, по поводу которого он перенес операцию в 2008 году. Кроме того, в 2012 году ему была сделана полная операция по замене коленного сустава из-за артрита, но у него не было другой предыдущей истории ревматических или коллаген-сосудистых заболеваний. В 2013 году у него был базально-клеточный рак лба.Обычные анализы крови, включая антицитоплазматические антитела и антиядерные антитела, были нормальными, но у него была немного повышенная секреция белка с мочой. Биопсия кожи выявила лейкоцитокластический васкулит с периваскулярными инфильтратами, в основном нейтрофилами (рис. 1).

Пациент принимал преднизолон внутрь в дозе 37,5 мг один раз в день в течение одной недели, и наблюдалось улучшение. Затем пациенту посоветовали снизить дозировку преднизолона до 25 мг в день в течение трех дней, а затем до 12.5 мг в день в течение одной недели, а затем постепенно снижайте дозу преднизолона. Через три месяца у пациента возник рецидив кожной сыпи, и затем его лечили дапсоном по 50 мг два раза в день в течение одного месяца, но без значительного улучшения. В декабре 2014 г. пациент был переведен на омализумаб в дозе 300 мг п / к. один раз в четыре недели, и уже через месяц наблюдалась полная ремиссия крапивного васкулита и симптомов. К июлю 2015 года пациент все еще получает омализумаб в дозе 300 мг / сек.c. каждые четыре недели с устойчивой ремиссией и без явных побочных эффектов. Пациент не получал пероральные антигистаминные препараты на протяжении всего заболевания.

3. Обсуждение

Исследования клинической фазы показали, что омализумаб безопасен и снижает активность заболевания у пациентов с хронической крапивницей [5, 6]. Хотя проспективных клинических исследований омализумаба при уртикарном васкулите не проводилось, в нескольких отчетах о случаях было показано, что омализумаб также может быть полезным при этом показании (таблица 1).Отчет о болезни Del Pozo et al. описал пациентку с системной красной волчанкой и крапивницей васкулитом. Она лечилась пероральными антигистаминными препаратами, пероральными кортикостероидами и азатиоприном без улучшения. Затем ей назначили омализумаб в зависимости от веса и уровня IgE, который показал значительное улучшение по мере исчезновения ее поражений [3]. Другой случай, сделанный Varricchi et al. описал пациентку с астмой, синдромом Чарджа-Стросса и уртикарным васкулитом. У нее также не было симптоматического улучшения при лечении пероральными антигистаминными препаратами, пероральными кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, такими как азатиоприн и циклоспорин.Затем ей назначили омализумаб 300 мг п / к. каждые две недели в качестве дополнения к антигистаминным препаратам, пероральным кортикостероидам и иммунодепрессантам. Через 6 месяцев лечения пациентка отметила значительное улучшение своего состояния [7]. В отчете о клиническом случае в Испании с участием трех пациенток с хронической спонтанной крапивницей с аутоиммунными компонентами и компонентами давления и васкулитом также сообщается об успешном лечении омализумабом [8]. Наконец, открытое исследование Sussman et al. пациентов с хронической крапивницей, включая одного пациента с крапивным васкулитом, отметили, что омализумаб был достаточным средством лечения для пациентов, включенных в исследование [9].Ни один из пациентов, включенных в эти тематические исследования, не испытал серьезных побочных эффектов во время лечения.

Автор Год Случай Доза омализумаба Эффект омализумаба Дель Посо и др. [3] 2012 Женщина, 51 год, с СКВ и уртикарным васкулитом. Нет улучшения при приеме пероральных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и азатиоприна. Неизвестно: на основе веса и IgE. Значительное улучшение. Поражения исчезли.Нет крапивницы и боли Varricchi et al. [7] 2012 Женщина, 44 года, астма, синдром Черга-Стросса и крапивница. Нет улучшения при приеме пероральных кортикостероидов, антигистаминных препаратов, азатиоприна и циклоспорина 300 мг п / к. каждые две недели Значительное улучшение симптомов Díez et al. [8] 2013 Три женщины с хронической спонтанной крапивницей с аутоиммунными компонентами и компонентами давления, а также васкулитом.Нет улучшения при приеме антигистаминных препаратов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и циклоспорина 150 мг п / к. каждые четыре недели (два пациента) и 300 мг п / к. каждые четыре недели (один пациент) Спад симптомов у всех трех пациентов Sussman et al. [9] 2014 Один пациент, пол и возраст неизвестны, с уртикарным васкулитом 150 мг п / к. каждые четыре недели Спускание симптомов.Подробности не приводятся. Симптомы чаще проявляются жжением, чем зудом, и исчезают при гиперпигментации [1]. Несколько клинических исследований показали, что омализумаб оказывает сильное влияние на хроническую крапивницу [5, 6], и хотя омализумаб не является препаратом выбора для лечения крапивного васкулита, он, по-видимому, оказывает положительное влияние на пациентов с крапивным васкулитом, как описано здесь и ранее. опубликовал отчеты о случаях.Однако механизмы действия омализумаба при уртикарном васкулите частично остаются нерешенными. В частности, неизвестно, эффективен ли омализумаб против как нормокомплементемических, так и гипокомплементарных васкулитов, вызванных крапивницей. Мы не измеряли уровень комплемента в крови нашего пациента. 4. Заключение Наш отчет об успешном лечении уртикарного васкулита омализумабом важен, поскольку многие пациенты с крапивным васкулитом не могут быть успешно вылечены или испытывают значительные побочные эффекты стандартного лечения.Тем не менее, клинические испытания с большим количеством пациентов с крапивным васкулитом, которые сравнивают стандартное лечение с омализумабом, являются оправданными. Конфликт интересов Саймон Фрэнсис Томсен — член консультативного совета и спикер компании Novartis. Авторские права Авторские права © 2015 Мисба Нашила Газанфар и Саймон Фрэнсис Томсен. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Хроническая крапивница — Диагностика и лечение Диагноз Ваш врач проведет медицинский осмотр и задаст вам ряд вопросов, чтобы попытаться понять, что может быть причиной ваших признаков и симптомов. Он или она также может попросить вас вести дневник, чтобы отслеживать: Ваша деятельность Любые лекарства, лечебные травы или добавки, которые вы принимаете Что вы едите и пьете Где появляются ульи и сколько времени требуется рубцу, чтобы исчезнуть Появляется ли у вас болезненная опухоль у ульев Если ваш физический осмотр и история болезни предполагают, что причиной крапивницы является основная проблема, ваш врач может назначить вам обследование, например анализы крови или кожные пробы. Лечение Ваш врач, скорее всего, порекомендует вам лечить симптомы домашними средствами, такими как антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта. Если меры по уходу за собой не помогают, поговорите со своим врачом о поиске рецептурного лекарства или комбинации лекарств, которые лучше всего подходят для вас. Обычно эффективное лечение можно найти. Антигистаминные препараты Ежедневный прием антигистаминных таблеток, не вызывающих сонливости, помогает блокировать высвобождение гистамина, вызывающее симптомы.У них мало побочных эффектов. Примеры включают: Лоратадин (Кларитин) Фексофенадин (Аллегра) Цетиризин (Зиртек) Дезлоратадин (Кларинекс) Если антигистаминные препараты, не вызывающие сонливости, вам не помогают, ваш врач может увеличить дозу или попросить вас попробовать препараты, вызывающие сонливость и принимаемые перед сном. Примеры включают памоат гидроксизина (Вистарил) и доксепин (Зоналон). Проконсультируйтесь с врачом перед приемом любого из этих лекарств, если вы беременны или кормите грудью, имеете хроническое заболевание или принимаете другие лекарства. Другие лекарства Если одни антигистаминные препараты не облегчают симптомы, могут помочь другие лекарства. Например: Блокаторы гистамина (H-2). Эти лекарства, также называемые антагонистами Н-2 рецепторов, вводятся путем инъекций или принимаются перорально. Примеры включают циметидин (Tagamet HB) и фамотидин (Pepcid). Противовоспалительные препараты. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон, могут уменьшить отек, покраснение и зуд.Обычно они используются для краткосрочного контроля тяжелой крапивницы или ангионевротического отека, поскольку при длительном приеме могут вызвать серьезные побочные эффекты. Антидепрессанты. Трициклический антидепрессант доксепин (Зоналон), используемый в форме крема, может помочь уменьшить зуд. Этот препарат может вызвать головокружение и сонливость. Лекарства от астмы с антигистаминными средствами. Лекарства, которые препятствуют действию модификаторов лейкотриена, могут быть полезны при использовании с антигистаминными препаратами.Примерами являются монтелукаст (Singulair) и зафирлукаст (Accolate). Искусственные (моноклональные) антитела. Препарат омализумаб (Ксолайр) очень эффективен против трудноизлечимых хронических ульев. Это инъекционное лекарство, которое обычно вводят один раз в месяц. Иммунодепрессанты. Варианты включают циклоспорин (Генграф, Неорал и другие) и такролимус (Astagraft XL, Prograf, Protopic). Клинические испытания Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния. Образ жизни и домашние средства Хроническая крапивница может продолжаться месяцами и годами. Они могут мешать сну, работе и другим занятиям. Следующие меры предосторожности могут помочь предотвратить или облегчить повторяющиеся кожные реакции хронической крапивницы: Носите свободную легкую одежду. Не царапайте и не используйте жесткое мыло. Смочите пораженный участок ванной, вентилятором, прохладной тканью, лосьоном или кремом от зуда. Ведите дневник, когда и где возникают ульи, что вы делали, что ели и так далее. Это может помочь вам и вашему врачу определить триггеры. Избегайте известных триггеров. Нанесите солнцезащитный крем перед выходом на улицу. Подготовка к приему Вы, вероятно, сначала посетите своего лечащего врача. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на кожных заболеваниях (дерматологу), или к специалисту по аллергии. В случае хронической крапивницы некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают: Что, вероятно, вызывает мои симптомы? Как долго продержатся эти ульи? Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки? Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете? Есть ли у этих методов лечения какие-либо побочные эффекты? Нужны ли мне лекарства, отпускаемые по рецепту, или я могу использовать лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения этого состояния? Есть ли у прописываемого вами лекарства непатентованная версия? У меня другие проблемы со здоровьем.Совместимо ли рекомендованное вами лечение с этими состояниями? Чего ожидать от врача Ваш врач, скорее всего, задаст вам такие вопросы, как: Какие у вас симптомы и когда вы впервые начали их испытывать? У вас есть ощущение стеснения в груди или горле, тошнота или затрудненное дыхание? Были ли у вас в последнее время вирусные или бактериальные инфекции? Какие лекарства, лечебные травы и пищевые добавки вы принимаете? Пробовали ли вы в последнее время какие-нибудь новые продукты? Вы переехали в новое место? Были ли у вас в семейном анамнезе крапивница или ангионевротический отек? Что может улучшить или ухудшить ваши симптомы? . Previous Post Дерматит лекарственный лечение: Лекарственный дерматит: лечение, симптомы, причины, профилактика – Лекарственный дерматит: симптомы, диагностика, лечение Next Post Как заваривать семена: Как правильно заваривать семена льна. Лечебные свойства – как употреблять правильно, как заваривать льняное семя, использовать в лечебных целях, для похудения и желудка Следующие записи Разное Ожоги от солнца: ПРОФИЛАКТИКА СОЛНЕЧНЫХ ОЖОГОВ Разное Совместимость продуктов раздельное питание: Раздельное питание, таблица совместимости продуктов Разное Можно ли после пилинга делать маску: Уход за кожей после пилинга, глубокой очистки. Совет косметолога Марины Марковой Разное Мастопатия фиброзно кистозная признаки: Лечение мастопатии — симптомы и причины фиброзно-кистозной мастопатии Разное Руки ноги рот инфекция: Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром «рука-нога-рот») — Симптомы, диагностика и лечение Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт